So sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán không xâm hại trong bệnh sỏi đường mật chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --- NGUYỄN VIỆT THÀNH SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH L

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

NGUYỄN VIỆT THÀNH

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009

-

NGUYỄN VIỆT THÀNH

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH

Chuyên ngành: NGOẠI GAN MẬT

Mã số: 62.72.07.03

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS NGUYỄN THẾ HIỆP

2 PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

NGUYỄN VIỆT THÀNH

CLVT: chụp cắt lớp vi tính

CMQD: chụp đường mật xuyên gan qua da

NSMTND: nội soi mật tụy ngược dòng

OMC: ống mật chủ

PT: phân thùy

SA: siêu âm

SG: sỏi đường mật trong gan

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

FSE: fast-spin echo

GE: gradient echo

HASTE: half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo MIP: maxium intensity projection postprocessing

RARE: rapid acquisition with relaxation enhancement

SSFSE: single-shot fast spin echo

SS-RARE: single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement

sequences hoặc single-shot rapid acquisition with refocus echoes sequences

TSE: turbo spin-echo

Conventional body coil: bộ phận thu tín hiệu qui ước

Coronal oblique scan: cắt chếch theo mặt phẳng trán

Gradient echo sequences: chuỗi xung dội có khuynh độ

Heavily T2-weighted MR sequences: chuỗi xung thiên T2

Heavily T1-weighted MR sequences: chuỗi xung thiên T1

Heavily T1-weighted images: hình thiên T1

Heavily T2-weighted images: hình thiên T2

Multislices thin-slab MRCP: kỹ thuật CHTĐM nhiều lớp cắt mỏng

Radiofrequency pulse: sóng có tần số rađiô

Single-shot thick slab MRCP: kỹ thuật CHTĐM lát cắt dầy

Single-shot RARE: xung đơn phát RARE

Volume-averaging effects: hiệu ứng trung bình thể tích

3.1 Nhóm sỏi đường mật theo vị trí 49 3.2 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA,

CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 51 3.3 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi đường

mật chính

52

3.4 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC của SA, CLVT,

CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 56 3.9 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi gan

3.10 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi gan trái của SA, CLVT,

CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

57

3.11 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi gan

trái

58

3.12 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi ống gan của SA, CLVT,

CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 59 3.13 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi ống

3.14 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy gan của SA,

CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

61

3.15 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân

thùy

62

3.16 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy trước của SA,

CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 62 3.17 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân

3.18 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy sau của SA,

CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

64

3.20 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy bên của SA,

CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 65 3.21 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân

3.22 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi phân thùy giữa của SA,

CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

67

3.23 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi phân

thùy giữa

68

3.24 So sánh tỷ lệ vị trí sỏi trong gan của SA, CLVT, CHTĐM

và tiêu chuẩn vàng 68 3.25 So sánh tỷ lệ vị trí sỏi đường mật chính giữa SA, CLVT,

CHTĐM và tiêu chuẩn vàng 69

3.26 Sự đồng thuận của các bác sĩ hình ảnh trong chẩn đoán sỏi

đường mật chính

71

3.27 So sánh kết quả của SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi

OMC với tiêu chuẩn vàng ở nhóm có tiền sử mổ và không

có tiền sử mổ

72

3.28 Giá trị của SA, CLTV, CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC

ở nhóm có tiền sử mổ và không có tiền sử mổ

73

3.29 So sánh kết quả của SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi

OMC đoạn cuối với tiêu chuẩn vàng

CHTĐM

78

3.36 So sánh kết quả chẩn đoán sỏi OMC của mô hình kết hợp

hai lần SA, SA với CLVT, SA với CHTĐM với tiêu chuẩn

vàng

79

3.37 So sánh kết quả chẩn đoán SG của mô hình kết hợp hai lần

SA, SA và CLVT, SA và CHTĐM với tiêu chuẩn vàng

80

gan

3.41 So sánh kết quả của CHTĐM trong chẩn đoán hẹp ống mật

phân thùy với tiêu chuẩn vàng

3.44 So sánh kết quả của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán

dãn đường mật trong gan với tiêu chuẩn vàng 87

3.45 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán dãn đường

mật trong gan

87

3.46 Tỷ lệ các loại hình thái đường mật của SG theo phân lọai

của Tsunoda

88

3.47 Đối chiếu việc điều trị thật sự với sự hướng dẫn điều trị

theo kết quả chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA,

CLVT, CHTĐM

92

4.48 So sánh giá trị chẩn đoán sỏi phân thùy trên CHTĐM của

tôi với Park

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Biểu đồ phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu 48 3.2 Biểu đồ phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu 48

Số Hình Tên Hình Trang

1.1 Hình thiên T1 qui ước - cắt ngang qua gan 23 1.2 Hình thiên T2 qui ước - cắt ngang qua gan 23 1.3 Hình ảnh cây đường mật với lát cắt dầy 24 1.4 Hình cây đường mật với các lớp cắt mỏng 24 1.5 So sánh giữa hình chụp cây đường mật lát cắt dầy và

cây đường mật được tạo hình bằng kỹ thuật MIP 25 1.6 Sơ đồ các loại hẹp đường mật theo Matsumoto 28 1.7 Phân chia gan theo Healey và Schroy 30 1.8 Phân chia gan theo Couinaud 30 1.9 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 31 1.10 Sơ đồ giải phẫu đường mật bình thường 34 1.11 Mẫu gan cho thấy hình cây đường mật bình thường 35 2.12 Hình khuyết tín hiệu của viên sỏi trên CHTĐM 40 2.13 Hình hẹp đường mật trong gan trên CHTĐM 40 2.14 Hình sỏi đường mật chính trên SA 41 2.15 Hình sỏi đường mật chính trên CLVT 42 4.16 Hình sỏi OMC trên SA 94 4.17 Ung thư đường mật trong gan 99 4.18 Hơi đường mật trong gan trên CLVT 101 4.19 Vị trí sỏi trong các phân thùy ở gan trái trên CLVT 103 4.20 Vị trí sỏi trong các phân thùy ở gan phải trên CLVT 104 4.21 Hình cắt dầy cho thấy toàn thể cây đường mật 107 4.22 Hình cắt mỏng cho thấy một phần của cây đường mật 107 4.23 Hình cắt ngang của cộng hưởng từ qui ước 108 4.24 Hình cắt đứng ngang của cộng hưởng từ qui ước 108 4.25 Sỏi nhỏ trên CHTĐM 109 4.26 Sỏi nhỏ và stent OMC trên CHTĐM 110 4.27 Sỏi bùn OMC trên CHTĐM 111 4.28 Hình khuyết nhiều cạnh của sỏi đường mật chính trên 112

CHTĐM 4.32 Hẹp loại I theo Matsumoto 121 4.33 Hẹp loại I theo Matsumoto- đối chiếu với nội soi 122 4.34 Hẹp loại II, III theo Matsumoto 123 4.35 Hẹp loại IVa, IVb, IVc theo Matsumoto 124 4.36 Các loại hẹp không có trong phân loại của Matsumoto 126 4.37 SA phát hiện dãn đường mật trong gan 132 4.38 Lấy sỏi OMC qua NSMTND 133 4.39 CHTĐM hướng dẫn chiến lược lấy sỏi trong gan 134 4.40 CHTĐM phát hiện xơ teo và sỏi phân thùy bên 137

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt, danh mục đối chiếu thuật ngữ anh-việt

Danh mục các bảng, các biểu đồ

Danh mục các hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật chính 3

1.2 Kỹ thuật chụp CHTĐM 16

1.3 Sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan 25

1.4 Giải phẫu đường mật trong gan 29

1.5 Thành phần hóa học của sỏi mật 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Cỡ mẫu 36

2.4 Các bước tiến hình 37

2.5 Kỹ thuật SA, CLVT, CHTĐM 38

2.6 Kết quả của SA, CLVT, CHTĐM 39

2.7 Kiểm chứng kết quả 42

2.8 Thu thập số liệu 44

2.9 Xử lý số liệu 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 46

3.2 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong phát hiện sỏi đường mật chính 51

3.3 Giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong chẩn đoán vị trí sỏi phân thùy gan 60

3.6 Chẩn đoán hẹp và dãn đường mật trong gan 82

3.7 Chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA, CLVT, CHTĐM theo khả năng có sỏi của các nhóm bệnh nhân 89

3.8 Điều trị sỏi đường mật chính 91

Chương 4: BÀN LUẬN 94

4.1 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính của SA 94

4.2 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính của CLVT 98

4.3 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật chính của CHTĐM 105

4.4 Giá trị chẩn đoán hẹp đường mật trong gan của CHTĐM 117

4.5 Chỉ định thực hiện của SA, CLVT, CHTĐM 127

4.6 Vai trò hướng dẫn điều trị của của SA, CLVT, CHTĐM 131

KẾT LUẬN 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1

MỞ ĐẦU

Sỏi mật là bệnh thường gặp của hệ gan mật Tỷ lệ mắc sỏi đường mật ở Mỹ là 10%, ở các nước Châu Phi là 5% [17] Ở nước ta, hai cuộc điều tra cộng đồng được thực hiện năm 2004 ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nam cho thấy tỷ lệ sỏi mật nói chung là 6,11% ở thành thị và 3,32% ở nông thôn [17] Thống kê tại các bệnh viện cũng cho con số rất lớn về bệnh sỏi mật Ở bệnh viện Việt Đức, trong 23 năm (1976-1998) có 5773 trường hợp (TH) sỏi mật được điều trị, trung bình 252 ca/năm, những năm gần đây từ 1995 đến 1998: 482- 489 ca/năm [8] Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1980 đến 1990, có 709 TH sỏi mật được phẫu thuật, trung bình 71 ca/năm [17] Bệnh viện Bình Dân báo cáo 530 ca sỏi mật/năm (1992-1994) Cần Thơ 5 năm (1995-1999) có 2128 ca, mỗi năm 426 ca [16]

Tuy có sự thay đổi về tỷ lệ sỏi mật, sỏi đường mật chính vẫn còn là bệnh thường gặp, khó điều trị, diễãn tiến nặng, nguy hiểm hơn sỏi túi mật nhiều mà việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ dàng [3],[15] Việc điều trị sỏi đường mật chính ở nước ta còn nhiều khó khăn, phức tạp, khó hết sỏi và dễ tái phát, nhất là SG vì bệnh thường kết hợp với hẹp đường mật trong gan [6],[10],[20],[29],[119],[121],[141] Ở Đông Nam Á cũng như tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi sót trong gan có thể lên đến 25% hay 75,7% [1],[10],[18],[21],[25],[28],[76], [99] Đây là nguyên nhân của viêm đường mật tái phát, hẹp đường mật, áp xe, xơ gan và ung thư đường mật Để tránh các biến chứng do sót sỏi, điều trị sỏi đường mật chính phải đạt được mục tiêu là lấy hết

sỏi và loại bỏ ứ mật để ngăn ngừa bệnh tái phát [119],[121],[141] Như vậy cần

chẩn đoán chính xác về vị trí, số lượng sỏi ở đường mật trong và ngoài gan, về các thương tổn đi kèm như dãn- hẹp đường mật, teo các phân thùy gan và các bất thường giải phẫu đường mật để giúp cho thầy thuốc chọn lựa phương pháp

điều trị thích hợp [119] Trong hơn hai thập kỷ qua, các phương pháp chẩn đoán

mới không ngừng ra đời và thay thế dần vai trò của X quang đường mật Hiện

các kỹ thuật không xâm hại được nghiên cứu nhiều và ưa thích hơn Tuy nhiên, việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật tối ưu vẫn còn bàn cãi Ở Việt Nam, siêu âm (SA) là phương tiện được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán sỏi mật vàđược nghiên cứu rất nhiều [14],[17],[19],[21],[23],[24].[31] Tuy nhiên,

SA bỏ sót nhiều trường hợp có sỏi Trong những năm gần đây, đã có báo cáo nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) trong chẩn đoán sỏi đường mật [4],[16],[17],[26] Phương tiện chẩn đoán nào giữa CLVT và CHTĐM nên được dùng khi SA không phát hiện sỏi thay vì sử dụng các phương pháp xâm hại sẵn có hiện nay (chụp mật tụy nội soi ngược dòng, chụp mật xuyên gan qua da…)? Các phương pháp xâm hại chỉ nên dùng với mục đích điều trị? Tôi hy vọng sẽ giải đáp được câu hỏi trên qua nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán không xâm hại như SA, CLVT, CHTĐM và đưa ra được các chỉ định thực hiện hợp lý nhất trong hoàn cảnh thực tế ở Việt Nam

Công trình nghiên cứu của tôi nhằm những mục tiêu sau:

1 Xác định các giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong việc phát hiện sỏi, chẩn đoán vị trí của sỏi đường mật trong và ngoài gan, trong việc chẩn đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi

2 So sánh các giá trị của SA, CLVT, CHTĐM trong việc trong việc phát hiện sỏi, chẩn đoán vị trí của sỏi đường mật trong và ngoài gan, chẩn đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi

3 Đề xuất chỉ định của SA, CLVT, CHTĐM trong việc chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan

3

1.1 Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật chính

Chẩn đoán hình ảnh đường mật đã có sự thay đổi ngoạn mục trong hơn

hai thập kỷ qua Với sự tiến bộ của các phương pháp không xâm hại, SA và

CLVT đã trở thành các phương tiện chẩn đoán phổ biến được dùng để phát hiện và theo dõi bệnh đường mật [35][70],[75],[89],[97]

1.1.1 Siêu âm

Từ khi được ứng dụng trong y khoa vào thập niên 70 của thế kỷ XX, SA

đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới với những ưu điểm như không xâm hại,

thực hiện dễ và nhanh chóng, giá thành thấp, có thể tiến hành ở ngay giường bệnh, an toàn cho phụ nữ có thai và trẻ em [42],[69] Ở nước ta, SA bắt đầu được dùng trong lâm sàng từ đầu thập niên 1980 Đến nay, SA vẫn là phương tiện được chọn lựa đầu tiên trong chẩn đoán sỏi đường mật chính [15],[53]

Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy nhược điểm chính của SA là độ nhạy thay đổi nhiều từ 20% đến 90% trong chẩn đoán sỏi OMC [17],[19],[28],[31],[65],[72],[117] Với thế hệ máy SA tĩnh có độ phân giải thấp,

đa số hồi cứu đầu thập niên 1980 cho thấy SA có độ nhạy thấp từ 11% đến 33% [55],[65],[97] Với các máy SA có hình ảnh động (thời gian thực), độ nhạy của

SA đã được cải thiện đáng kể (80,5% -82%) qua những nghiên cứu về sau (Laing 1986 [96], Lindsell 1990 [101], Tandon 1987 [145]) Sự cải thiện này được Laing [96], Cronan [55] giải thích như sau: máy SA với thời gian thực cho hình ảnh có độ phân giải cao giúp các bác sĩ dễ khảo sát OMChơn, đầu dò tần

số cao hội tụ ở ống mật làm tăng phát hiện bóng lưng của sỏi, sự cảnh giác của

các bác sĩ SA trong việc dò tìm sỏi OMC

Theo Gandolfi [65], Cervantes [43], nhiều báo cáo gần đây (1994-2001) cho thấy dù có sự cải tiến kỹ thuật, độ nhạy SA vẫn còn thấp (25%-68%) Điều này chứng tỏ còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến độ nhạy của SA như kinh

nghiệm của người đọc, kích thước và vị trí viên sỏi, tình trạng dãn đường mật

Hơn nữa SA cũng khó phân biệt giữa hơi đường mật và sỏi SA bị hạn chế ở BN mập, khi ruột trướng hơi, có sẹo mổ cũ hoặc ống dẫn lưu Ở nước ta, độ nhạy của SA trong phát hiện sỏi OMC cũng thay đổi qua các nghiên cứu [12],[17],[19], [21],[31] Các nghiên cứu của Vũ Quang Ngọ [31] tại bệnh viện

103, Đỗ Kim Sơn tại bệnh viện Việt Đức [8], Nguyễn Đình Hối [17] tại bệnh viện Đại học Y Dược có độ nhạy lần lượt là 80%, 90% và 90,6% Tuy nhiên, báo cáo của Nguyễn Thiện Khánh [19], Bùi Văn LệnhvàNguyễn Đình Hối[17] có độ nhạy thấp hơn, lần lượt là 69,4%, 64,8% Một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 194 BN ở bệnh viện Việt Đức cho biết độ nhạy với sỏi đường mật chính ngoài gan của SA là 95,9% nhờ có máy SA thế hệ mới và SA trong mổ [12]

Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán SG rất khác nhau

giữa các nghiên cứu từ 13% đến 90% [44],[74],[92],[100],[114] Tương tự như

trong sỏi OMC, độ nhạy của SA thay đổi là do SA phụ thuộc nhiều yếu tố nêu trên, trong đó hai yếu tố chính yếu là tiêu chuẩn chẩn đoán SG và kinh nghiệm của bác sĩ hình ảnh Trên SA, sỏi thường có hình tăng âm so với nhu mô gan nhưng sỏi có thể có đồng phản âm với nhu mô gan [44] Sỏi có thể có bóng lưng hoặc không Nói chung, 95% SG có tăng âm và bóng lưng [100] Như vậy nếu chọn tiêu chuẩn chẩn đoán SG phải có bóng lưng thì sẽ bỏ sót một ít sỏi không có bóng lưng (khoảng 5%) Ngược lại, nếu không dùng tiêu chuẩn có bóng lưng thì có thể lầm sỏi với thương tổn canxi hóa nằm trong nhu mô gan Ống mật dãn bao quanh viên sỏi hoặc dãn ở trên dòng là đặc điểm giúp phân biệt giữa SG với thương tổn canxi hóa trong nhu mô gan Lim [100] đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SG gồm hình tăng âm nằm trong ống mật trong gan dãn hoặc tăng âm có

5

bóng lưng nằm trong nhu mô gan Aùp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Lim và với các bác sĩ có kinh nghiệm, các tác giả Chau [46], Lim [100], Ohto [108] báo cáo độ nhạy cao của SA (85%-90%) Tuy nhiên, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm có đủ ba đặc điểm là tăng âm, bóng lưng, ống mật dãn, Itai [75] báo cáo độ

nhạy của SA không vượt quá 68%

Như vậy SA có độ nhạy thay đổi và thấp nên bỏ sót nhiều sỏi Cần thêm phương pháp chẩn đoán khác khi SA không phát hiện sỏi [53] Sự chọn lựa phương pháp khảo sát tùy thuộc vào phương tiện chẩn đoán sẵn có tại cơ sở điều trị và người ta thích chọn phương pháp ít xâm hại như CLVT, CHTĐM hoặc SA qua nội soi [53]

1.1.2 Cắt lớp vi tính

CLVT được ứng dụng trong y khoa trong những năm 70 như SA nhưng có

ưu điểm là ít phụ thuộc vào bác sĩ hình ảnh Ở nước ta, do chi phí cao nên CLVT chưa được dùng nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật vì vậy chúng ta chưa có nhiều kinh nghiệm [15] Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và cộng sự [17] cho thấy CLVT có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi OMC lần lượt là 90,3% và 98% và trong chẩn đoán SG lần lượt là 96,1% và 90,9% Tuy nhiên, theo các nghiên cứu khác, độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán sỏi OMC thay đổi từ 23% đến 90% [35],[36],[77],[117],[118],[125],[139],[144] và độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán SG từ 63% đến 81% [44],[53]

Độ nhạy CLVT thay đổi qua các nghiên cứu là do sự khác nhau về thành phần canxi, kích thước của viên sỏi, tình trạng dãn đường mật, tiêu chuẩn được dùng để chẩn đoán sỏi, kinh nghiệm và kỹ thuật chụp CLVT, mẫu nghiên cứu được chọn [35],[36],[44],[77],[113]

- Về mặt kỹ thuật, so với CLVT qui ước, CLVT xoắn ốc (cải tiến từ 1 đến 64

hàng đầu dò như hiện nay) có độ chính xác được cải thiện đáng kể nhờ độ phân giải tốt hơn, lớp cắt mỏng hơn, thực hiện nhanh hơn [35],[42]

Neitlich [113] nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên trên 51 BN để đánh giá hiệu quả của CLVT xoắn ốc không cản quang trong chẩn đoán sỏi OMC Kết quả cho thấy một qui trình thực hiện CLVT tỉ mỉ với các lát cắt mỏng (3-5 mm) và chồng lấp lên nhau ở vùng giữa chỗ dãn và không dãn của OMC sẽ làm tăng phát hiện sỏi OMC Tác giảbáo cáo độ chính xác 94%, độ đặc hiệu 97%, độ nhạy 88% Không sử dụng thuốc cản quang dạng uống cũng làm tăng phát hiện sỏi kẹt trong bóng Vater vì sỏi không bị đậm độ cao của thuốc cản quang che khuất [36] Hiện nay, hình ảnh của đường mật được tái tạo với thế hệ máy CLVT đa lớp có thể có ích trong việc phát hiện sỏi OMC Tuy nhiên, sỏi nhỏ đậm độ thấp (ít canxi) vẫn bị bỏ sót với kỹ thuật này [89] Để tăng việc nhìn thấy sỏi ít canxi, các tác giả [89],[139],[144],[151] đề nghị sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch để chụp đường mật (độ nhạy cao hơn CVLT không cản

quang và tương đương với độ nhạy của CHTĐM, p<0,05) Tuy nhiên kỹ thuật

này bị hạn chế trong tắc mật và thuốc cản quang có thể che khuất sỏi nhỏ [72]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi OMC:

 Độ nhạy (76%) trong nghiên cứu sỏi OMC của Baron [35] thấp hơn các nghiên cứu trước (90% theo Jeffrey [77], Mitchell [110]) Nguyên nhân là

do Baron chỉ dùng dấu hiệu hình bia (dấu hiệu trực tiếp) để chẩn đoán sỏi, trong khi các tác giả khác dùng thêm nhiều dấu hiệu phụ Hình bia là sự hiện diện của vòng tròn đậm độ cao trong lòng OMC được dịch mật bao quanh (dịch mật có đậm độ tương đương với nước) Tuy hình bia có thể gặp trong ung thư của nhú Vater, đây là dấu hiệu tối ưu nhất để chẩn đoán sỏi OMC với độ nhạy, đặc hiệu

và chính xác lần lượt là 71%, 98% và 88% [35]

7

 Jeffrey[77] chỉ nghiên cứu trên BN có sỏi OMC và sử dụng các tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán sỏi (cắt cụt OMC, viền đậm độ cao, các vùng tăng đậm độ rải rác trong lòng OMC) nên làm tăng độ nhạy của CLVT Nghiên cứu trên cả BN tắc mật do ung thư và sỏi, Baron [35] nhận thấy các dấu hiệu này không đặc hiệu cho sỏi Nếu tác giả sử dụng thêm các tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán sỏi thì độ nhạy trong nghiên cứu là 92% tương đương với nghiên cứu của Jeffrey Tuy nhiên độ đặc hiệu và chính xác sẽ giảm vì các dấu hiệu này thường gặp ở BN không sỏi

- Như vậy, phát hiện sỏi trên CLVT phụ thuộc nhiều vào thành phần canxi

trong viên sỏi CLVT phát hiện dễ dàng sỏi sắc tố mật (có nhiều canxi) nhưng

lại bỏ sót sỏi cholesterol (ít canxi) [89],[125] Sự khác nhau về tỷ lệ các loại sỏi

giải thích độ nhạy khác nhau của CLVT giữa các nghiên cứu Nghiên cứu của

Soto [139] cho thấy độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán sỏi OMC là 69% Kết quả này do tỷ lệ sỏi sắc tố mật (calcium bilirubinate) trong nghiên cứu của Soto chỉ có 26% (6/26) Jeffrey [77] báo cáo độ nhạy của CLVT là 90%, tuy nhiên nghiên cứu của Jeffrey có tỷ lệ sỏi sắc tố mật cao một cách bất thường (13/21, 62%)

- Ngoài ra, CLVT cũng bỏ sót các viên sỏi nhỏ, các viên sỏi nằm trong ống mật dãn ít hoặc không dãn hoặc sỏi bị kẹt chặt trong ống mật và có đậm độ bằng với nhu mô gan [75]

Khi so sánh vai trò của SA và CLVT, các nghiên cứu nhận thấy: SA và CLVT đều có vai trò sàng lọc ban đầu ở BN có triệu chứng nghi ngờ sỏi đường mật chính [36],[70],[75],[87],[93] Việc chỉ định sử dụng SA hoặc CLVT tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng [36],[93],[100],[114] mặc dù SA thường được ưa thích hơn [134]

 SA và CLVT có độ chính xác tương đương nhau trong chẩn đoán tắc mật Tuy nhiên, SA ít tin cậy hơn khi chẩn đoán vị trí tắc (60%-92%) và nguyên

nhân tắc mật (39%-71%) so với CLVT CLVT chẩn đoán được vị trí tắc trong 97% và nguyên nhân tắc trong 94% [70],[95],[97]

 Khi bệnh nhân có cơn đau quặn gan điển hình gợi ý nhiều đến bệnh đường mật cấp như sỏi OMC chẳng hạn, SA thường được chỉ định đầu tiên vì

SA nhạy hơn CLVT (86% so với 29%) [70]

 Khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa-máu chưa chỉ rõ tạng cần khảo sát, ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiều nguyên nhân đau bụng cấp thì CLVT được ưa thích hơn SA [36],[70]

Trong việc chẩn đoán vị trí sỏi đường mật:

 CLVT nhạy hơn SA trong việc phát hiện sỏi OMC [43],[70]

 Độ nhạy của CLVT có thể tương đương hoặc thấp hơn SA trong chẩn đoán SG [53],[100],[114], đặc biệt trong trường hợp có nhiều sỏi cholesterol Trái lại Chan [44] nhận thấy CLVT nhạy hơn SA, nhất là trong các trường hợp sỏi tái phát sau mổ, sỏi bùn, sỏi không định hình; hoặc khi có hơi đườngmật; hoặc khi bệnh nhân có sẹo mổ cũ, có clip hoặc có ống dẫn lưu

 Giới hạn lớn của SA và CLVT là khó xác định chính xác vị trí SG, rất khó phát hiện hẹp đường mật đi kèm với sỏi vì đoạn hẹp thường ngắn, không cung cấp thông tin về giải phẫu như X quang đường mật [44],[53],[92],[141] Tuy nhiên, CLVTù có thể giúp phân biệt giữa sỏi và hơi đường mật tốt hơn SA

Tóm lại, hiện nay SA, CLVT đã dần dần thay thế X quang đường mật trong vai trò phát hiện sỏi đường mật chính X quang đường mật được dùng khi

SA hoặc CLVT không phát hiện sỏi [45] hoặc khi cần chẩn chính xác vị trí sỏi trong gan và phát hiện hẹp đường mật để chọn phương pháp điều trị thích hợp [89],[113]

9

1.1.3 X quang đường mật

1.1.3.1 Chụp mật tụy nội soi ngược dòng (nội soi mật tụy ngược dòng, NSMTND): Kỹ thuật này, được McCune báo cáo đầu tiên năm 1986, thường

được dùng để chẩn đoán ở BN nghi ngờ sỏi OMC nhưng không phát hiện trên

SA hoặc CLVT [41] Trong thời gian dàøi, NSMTND là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi và chẩn đoán phân biệt bệnh đường mật [68]mặc dù phương pháp này có thể bỏ sót sỏi nhỏ [43] Với sự phát triển của cắt cơ vòng, dùng rọ lấy sỏi, đặt stent, NSMTND còn cho phép thực hiện điều trị trong khi đang nội soi chẩn đoán [11]

Ban đầu, NSMTND cũng được dùng để chẩn đoán SG vì cung cấp thông tin về vị trí sỏi và hẹp đường mật Tuy nhiên, trít hẹp đường mật trong gan hoặc sỏi kẹt cản trở việc hiện hình toàn bộ đường mật trong gan [121] Hơn nữa, một số bệnh nhân SG đã được mổ nối mật ruột làm cho chỉ định của NSMTND bị giới hạn Ngoài ra, để nhìn thấy rõ các ống mật trong gan trên chỗ hẹp đòi hỏi phải bơm mạnh thuốc và việc dẫn lưu không hết chất cản quang có thể tạo nên đợt nhiễm trùng mật cấp [87] Tuy vậy, trong trường hợp SG kết hợp với sỏi OMC, NSMTND có thể được chỉ định để lấy sỏi OMC giúp giải quyết tình trạng nhiễm trùng do tắc nghẽn trước khi điều trị SG

Mặc dù hình ảnh đường mật của NSMTND có độ phân giải cao, đây là phương tiện xâm hại, tốn thời gian và đắt tiền NSMTND có biến chứng là 1%-13% và tử vong là 0,2%-4% [11],[72],[127],[148] Lê Quang Quốc Aùnh [11] ở bệnh viện Bình Dân, trong 4 năm (1994-1997) đã thực hiện 294 lần NSMTND, báo cáo tỷ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 6,3%, 0,4% Biến chứng xuất hiện nhiều hơn ở BN không sỏi và khi có cắt cơ vòng Các biến chứng quan trọng gồm nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, thủng dạ dày-tá tràng, xuất

huyết [11],[17],[63] Ngoài ra, hẹp cơ vòng muộn cũng đã được báo cáo với tỷ lệ 10%-33% [148] Hơn nữa, nhiều tác giả [40],[41],[96],[103]thấy rằng có tới 40%-70% trường hợp không phát hiện sỏi OMC qua NSMTND nếu dựa vào các tiêu chuẩn chỉ điểm cổ điển như vàng da, viêm tụy cấp, viêm đường mật, tăng bilirubin, dãn OMC trên SA Đây là con số không thể chấp nhận được vì làm tăng chi phí điều trị, tai biến và tử vong Do đó NSMTND không phải là phương pháp chẩn đoán lý tưởng và không nên được chỉ định khi không cần thiết [124],[132] Ngoài ra, phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều vào người thực hiện với tỷ lệ thất bại từ 3% đến 10% [153]

1.1.3.2 Chụp đường mật xuyên gan qua da (CMQD)

CMQD được Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, sau đó được sử dụng ở nhiều bệnh viện trong nước với tỷ lệ thành công từ 86% đến 91% và biến chứng từ 2% đến 8% [16] Từ khi Tsuchia (1969) dùng kim thật nhỏ và nhất là kim Chiba nhỏ mềm dẻo dễ uốn để chụp đường mật thì phương pháp này trở nên đơn giản, ít nguy hiểm và có hiệu quả cao

CMQD thường được chỉ định trong chẩn đoán SG Đây là phương pháp tốt nhất để xác định sự hiện diện, số lượng và vị trí sỏi trong gan, với hình ảnh đường mật rất rõ do độ cản quang giữa thuốc được bơm trực tiếp vào đường mật và của hòn sỏi rất khác nhau [14],[18],[82],[12] Theo kết quả của bệnh viện Chợ Rẫy, độ nhạy của CMQD trong chẩn đoán SG là 100% (21/21 BN) [18] CMQD còn giúp tạo đường hầm để lấy sỏi, xác định vị trí và mức độ hẹp của đường mật trong gan [1],[2],[121] Trong nhiễm trùng đường mật nặng do sỏi OMC, CMQD là một phương pháp giải áp đường mật khẩn cấp rất hiệu quả

Do những ưu điểm như trên, CMQD thường được dùng làm tiêu chuẩn vàng để so sánh với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới trong bệnh sỏi

11

trong gan Tuy nhiên, giống như NSMTND, CMQD đôi khi không làm hiện hình

hết đường mật do tắc vì hẹp đường mật hoặc sỏi kẹt [87],[121],[146] nên dễ bỏ sót sỏi Tỷ lệ không hiện hình đầy đủ đường mật trong gan là 53% [121] Tỷ lệ thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào người thực hiện, vào tình trạng dãn của ống mật và số lượng kim chọc dò vào đường mật Có thể phải thực hiện nhiều kim chọc dò hoặc kết hợp CMQD và NSMTND để khảo sát toàn bộ đường mật [141] Đây là phương pháp xâm hại, có tỷ lệ biến chứng là 1-10% và tỷ lệ tử vong là 0-12% Tai biến nặng có thể gặp là chảy máu, rò mật vào ổ bụng, viêm phúc mạc mật, trào dịch mật vào máu có thể gây sốc nhiễm trùng, rò động mạch gan-tĩnh mạch cửa, tràn mật màng phổi

1.1.4 Chụp cộng hưởng từ đường mật

Các nghiên cứu Phương Tây tập trung nghiên cứu so sánh vai trò của CHTĐM với NSMTND trong chẩn đoán sỏi OMC ở nhóm BN sỏi túi mật có triệu chứng Trước đây, NSMTND thường được chỉ định để loại trừ hoặc xác định sỏi OMC ở những BN nghi ngờ sỏi mà không phát hiện trên SA hoặc CLVT Sự ra đời của CHTĐM đã làm người ta phải đánh giá lại cách chẩn đoán sỏi OMC Để CHTĐM được chấp nhận như là phương pháp thay thế thì ít nhất độ nhạy và đặc hiệu của CHTĐM trong phát hiện sỏi phải bằng với NSMTND

Qua tham khảo y văn, ta thấy giá trị của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC thay đổi nhiều với độ nhạy là 57%-100%, độ đặc hiệu là 73%-100%, độ chính xác là 89-100% [33],[37],[53],[62],[69],[81],[82],[86],[103],[153], giá trị tiên đoán dương là 82%-100% và giá trị tiên đoán âm là 94%-100% [41],[53],[122] Sở dĩ giá trị của CHTĐM thay đổi vì phụ thuộc vào kỹ thuật, tình trạng dãn đường mật và tỷ lệ sỏi nhỏ (kích thước < 5-6 mm) trong các nghiên cứu

Ban đầu, với chuỗi xung FSE và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh còn ít kinh nghiệm, nên CHTĐM phát hiện sỏi OMC với độ nhạy là 57%-88% [38],[56], [61],[64],[86], độ đặc hiệu là 73%-98% [38],[51],[61],[64] Các yếu tố kỹ thuật như dùng chuỗi xung FSE với kỹ thuật không nín thở, dùng bộ phận thu tín hiệu qui ước, tạo hình cây đường mật bằng kỹ thuật MIP đã tạo nên hình ảnh đường mật của CHTĐM có độ phân giải không cao nên bỏ sót nhiều sỏi nhỏ Thậy vậy, độ nhạy của CHTĐM trong việc phát hiện sỏi nhỏ (< 5mm) là 33%-60% [40],[163] so với độ nhạy trong việc phát hiện sỏi trên 5mm là 100% [40]

Nhiều tiến bộ kỹ thuật được áp dụng nhằm cải tiến độ phân giải của CHTĐM và hạn chế tối đa các nhiễu ảnh do cử động, do đó tăng độ nhạy của CHTĐM [56],[63] Với việc áp dụng chuỗi xung HASTE, sử dụng kỹ thuật nín thở và bộ phận thu tín hiệu bề mặt, CHTĐM có thể phát hiện sỏi nhỏ cỡ 2mm trong đường mật dãn và sỏi 3 mm trong đường mật không dãn [63] Nghiên cứu của Fulcher [63] cho thấy độ nhạy của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi nhỏ < 5mm là 93,3% Với việc cải tiến kỹ thuật, ta có thể loại bỏ các yếu tố như sỏi nhỏ và đường mật không dãn ảnh hưởng đến độ nhạy của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC [38],[61],[104],[127]

Như vậy, với cải tiến kỹ thuật và kinh nghiệm ngày càng nhiều của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, những nghiên cứu mù-tiền cứu gần đây cho thấy CHTĐM có độ nhạy là 90%-100% [34],[51],[56],[80],[82],[86],[105],[138], [139],[154], độ đặc hiệu là 92%-100% [51],[63],[81],[82],[105],[124],[140], [148],[154], độ chính xác là 97% [82],[154], giá trị tiên đoán dương là 93% -100%, giá trị tiên đoán âm là 98% -100% [136],[140],[148] Do đó, nhiều báo cáo đã xác nhận độ nhạy, đặc hiệu và chính xác của CHTĐM tương đương với các giá trị tương ứng của NSMTND [34],[38],[41],[51],[53],[63],[78],[105],

13

[122],[126], [127],[138],[147],[154] Thật vậy, Mark [107] xem xét 10 công trình chẩn đoán sỏi OMC trên 834 BN thì thấy CHTĐM và NSMTND tương đương nhau với độ nhạy và đặc hiệu đều hơn 90%

Tuy chẩn đoán chính xác sỏi OMC [63],[126],[127],[128] nhưng vẫn còn các ý kiến khác nhau về vai trò của CHTĐM [41],[56],[63],[64],[90],[91],[101], [153] Nghiên cứu yếu tố tiên đoán sỏi OMC dựa trên triệu chứng lâm sàng và bất thường sinh hóa cho thấy chúng thiếu tính đặc hiệu (độ đặc hiệu 40%-75%) [58],[103] Do đó nếu dựa vào các chỉ số này để chỉ định NSMTND thì sẽ có tỷ lệ NSMTND âm tính cao (40%-75%) [43],[56],[58],[104],[148] Hiện nay đa số các tác giả đồng ý cần phải giảm sử dụng NSMTND trong chẩn đoán [122],[153] Như vậy cần môït phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác để chọn lọc các BN có sỏi OMC cần thực hiện NSMTND và qua đó hạn chế các tai biến của NSMTND [103]

Các phương tiệân không xâm hại sẵn có như SA, CLVT không đáp ứng được vì độ nhạy thấp và thay đổi nhiều [35],[63],[153] CHTĐM là phương pháp chẩn đoán không xâm hại tương đương với NSMTND, hơn hẳn SA và CLVT trong việc phát hiện và loại trừ bệnh, do đó CHTĐM rất thích hợp cho vai trò sàng lọc nêu trên [38],[63],[124],[127],[128],[140] Với việc xuất hiện CHTĐM, vai trò của NSMTND đã chuyển từ chẩn đoán và điều trị sang điều trị đơn thuần Nghiên cứu của Boraschi [41] cho thấy việc thực hiện CHTĐM trước mổ sỏi túi mật có thể tiên đoán được sỏi OMC trong 95% BN và loại trừ sỏi OMC trong 93% BN Như vậy, ta thấy có hai quan điểm:

- Một số tác giả chủ trương dùng CHTĐM để thay thế vai trò SA hoặc CLVT trong sàng lọc bệnh [34],[40],[56],[58],[63],[78],[86],[103]

- Tuy nhiên, CHTĐM có khuyết điểm chính là phương pháp chẩn đoán đơn thuần Khi CHTĐM phát hiện sỏi OMC thì phải thực hiện NSMTND để lấy sỏi Vì vậy, tính đến giá thành và hiệu quả của CHTĐM, một số tác giả [41],[56],[63],[90],[91],[153]chủ trương cần chọn lựa BN để thực hiện CHTĐM:

 Khi sỏi OMC được chứng minh rõ ràng bằng các chẩn đoán hình ảnh là SA hoặc CLVT, CHTĐM không được sử dụng trước khi làm NSMTND vì đa số những BN này cần thực hiện NSMTND lấy sỏi [91],[103],[164]

 Trong các trường hợp nghi sỏi OMC dựa trên lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá nhưng SA hoặc CLVT chỉ phát hiện có dãn OMC, lựa chọn giữa CHTĐM và NSMTND cần được cân nhắc [90],[105],[153] Người ta thường chia những BN sỏi túi mật nghi ngờ có sỏi OMC thành ba nhóm theo khả năng có sỏi:

 Nhóm BN có nguy cơ cao [56],[90],[103]: nên thực hiện ngay NSMTND [40],[63],[64],[90],[91],[103],[105] Nhóm này có tỷ lệ sỏi được phát hiện là 86,5%-92,6% [58],[90]

 Nhóm BN có nguy cơ trung bình [103]: nên thực hiện CHTĐM để chọn lọc

ra BN có sỏi cần thực hiện NSMTND [41],[56],[63],[87],[91],[103],[105] Tỷ lệ sỏi được phát hiện ở nhóm này là 32,4% [100]

 Nhóm BN có nguy cơ thấp: không cần khảo sát tìm sỏi trước mổ bằng CHTĐM mà chỉ chụp hình đường mật trong mổ để truy tìm sỏi OMC[86],[103]

Các nghiên cứu CHTĐM về SG không nhiều, chủ yếu của các tác giả ở

Châu Á, với đa số là hồi cứu và có số lượng BN tương đối nhỏ [119],[121],[141]

15

Nghiên cứu cho thấy CHTĐM tốt hơn SA, CLVT trong việc phát hiện sỏi,

chẩn đoán vị trí sỏi và chẩn đoán hẹp ống mật trong gan CHTĐM có thể khảo

sát các ống mật trên và dưới chỗ tắc, trong khi X quang đường mật thường không nhìn thấy hết đường mật do tắc vì hẹp hoặc sỏi kẹt Ưu điểm lớn nhất của CHTĐM so với X quang đường mật là không xâm hại, an toàn, không phụ thuộc vào người thực hiện và không cần nội soi cũng như không tạo nhiễm trùng đường mật [85],[87],[119] Do làm hiện hình đường mật tốt hơn nên CHTĐM có độ nhạy (97%-98%) cao hơn hẳn độ nhạy (45%-57%) của NSMTND trong chẩn đoán SG [99],[132] (p < 0.01)

Tóm lại, qua các nghiên cứu trong y văn về các phương tiện chẩn đoán sỏi đường mật chính chúng ta thấy:

- Các công trình ở nước ngoài nghiên cứu tập trung vào sỏi OMC Ít các công trình nghiên cứu về SG

- Các công trình nghiên cứu trong nước về sỏi đường mật chính chỉ nghiên cứu riêng lẻ về SA, CLVT hoặc CHTĐM

- Chưa có công trình trong và ngoài nước nào so sánh cả ba phương pháp chẩn đoán không xâm hại là SA, CLVT và CHTĐM

Do đó nghiên cứu so sánh cả ba phương pháp không xâm hại gồm SA, CLVT, CHTĐM trong bệnh sỏi đường mật chính là mục đích chính của công trình nghiên cứu này

1.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật

1.2.1 Lịch sử

Chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong y học đầu thập niên 80 với tên gọi ban đầu là cộng hưởng từ hạt nhân vì các tín hiệu tạo hình ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân nguyên tử Hydrogen trong các mô cơ thể Thật ra kỹ thuật cộng hưởng từ được Bloch và Purcell mô tả năm 1946 [135] như là phương pháp phân tích hóa học Jasper Jackson (1967) [135] thí nghiệm chụp cộng hưởng từ trên động vật sống Sau đó, Damadian (1972), Lauterbur (1973) áp dụng nguyên tắc

cơ bản của kỹ thuật này để tạo nên hình ảnh trên người [135] Từ năm

1978-1979, cộng hưởng từ được chính thức đưa vào chẩn đoán các bệnh trong não và cho tới những năm 80-83 mới được áp dụng rộng rãi trong y học

1.2.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật

1.2.2.1 Nguyên lý cơ bản

Mỗi prôtôn mang điện đều có chuyển động quay quanh trục của nó gọi là spin và tạo ra từ trường có vectơ mômen từ với hướng nhất định Khi không có từ trường mạnh bên ngoài, các vectơ mômen từ của các prôtôn hyđrô sắp xếp

phân tán, không theo hướng nhất định, tổng các vectơ từ triệt tiêu nhau

Khi hạt nhân được đặt trong một từ trường ngoài Bo, prôtôn tiếp tục quay quanh trục theo hai hướng cùng chiều hoặc ngược chiều với hướng của từ trường

Bo Tổngcủa các vectơ từ gọi là vectơ từ hóa dọc (vectơ Mz)

Khi ta phát các xung có tần số rađiô thì prôtôn tiếp nhận năng lượng và đổi hướng mômen từ Hiện tượng này gọi là cộng hưởng Khi đó, một phần vectơ từ hóa dọc bị triệt tiêu Vectơ từ hóa dọc (Mz) bị đẩy theo hướng ngang so với từ trường (mặt phẳng XY) để tạo nên vectơ từ hóa ngang (xung có tần số rađiô là xung 90o) Xung có tần số rađiô chỉ phát vào cơ thể dưới dạng xung ngắn Giữa các xung là khoảng nghỉ ngắn, trong khoảng nghỉ này có hai quá trình (suy yếu

Cùng lúc với sự suy giảm của vectơ từ hóa ngang, vectơ từ hóa dọc được hồi phục về trạng thái ban đầu theo hướng từ trường ngoài Bo Thời gian T1 hay còn gọi là thời gian thư giãn theo trục dọc là thời gian để cho vectơ từ hoá dọc phục hồi 63% giá trị ban đầu của nó

Sự dao động vectơ từ hóa ngang tạo ra dao động điện thế ở cuộn nhận Dao động điện thế này tạo ra tín hiệu từ Cường độ tín hiệu từ của mô tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: thời gian T1, thời gian T2, mật độ prôtôn và dòng chảy của dịch Ứng với mỗi cấu trúc khác nhau chúng ta có thời gian T1, T2 khác nhau Những khác biệt về giá trị T1, T2 của mô lành và mô bệnh tạo khả năng phát hiện bệnh của kỹ thuật cộng hưởng từ

Bằng cách chọn các thông số TR, TE của chuỗi xung tần số rađiô ta sẽ có tăng tương phản T1 hoặc T2 giữa các mô, từ đó ta có các hình ảnh thiên T1 hoặc hình thiên T2 TR là khoảng thời gian giữa hai lần phát sóng rađiô liên tiếp nhau, TE là khoảng thời gian từ lúc phát sóng rađiô đến lúc thu tín hiệu

Nếu ta chọn TR, TE ngắn thì các cấu trúc khác nhau sẽ khác biệt về thời gian T1 rất cao, ngược lại ít khác biệt về thời gian T2 Hình thu được sẽ có sự tương phản rõ giữa mô có thời gian T1 ngắn (tín hiệu cao-màu sáng) và mô có thời gian T1 dài (tín hiệu thấp-màu đen) Hình ảnh này gọi là hình thiên T1

Nếu ta chọn TR, TE dài thì các cấu trúc khác nhau sẽ có khác biệt về thời gian T2 rất cao, ngược lại ít có sự khác biệt về thời gian T1 Hình thu được sẽ có sự tương phản rõ giữa mô có thời gian T2 dài (tín hiệu cao-màu sáng) và mô có thời gian T2 ngắn (tín hiệu thấp-màu đen) Hình như vậy gọi là hình thiên T2

Nguyên lý cơ bản của CHTĐM là dịch trong cơ thể chảy chậm hoặc đứng

yên như dịch mật, dịch tụy có thời gian T2 rất dài nên có cường độ tín hiệu cao (màu trắng) trên các hình thiên T2 Trái lại mô nền xung quanh, kể cả mỡ sau phúc mạc, các tạng đặc như gan-tụy và mạch máu, có thời gian T2 ngắn nên có tín hiệu thấp (màu đen) Như vậy CHTĐM áp dụng chuỗi xung thiên T2 để tạo nên hình ảnh “duy nhất của dịch trong ống mật-tụy” và cho ta hình ảnh cây đường mật-tụy Các hình ảnh có thể thực hiện ở mặt cắt ngang cũng như chếch Hình ảnh chếch tương tự như hình ảnh của X quang đường mật

CHTĐM được áp dụng trong chẩn đoán bệnh đường mật vào năm 1986 [51],[137] Tuy nhiên, CHTĐM chỉ thật sự phát triển từ đầu thập niên 90 và được Walner áp dụng trong khảo sát cây đường mật năm 1991 Năm 1993, Ishizaki cho thấy giá trị của CHTĐM trong chẩn đoán sỏi OMC Lúc đầu người

ta nghi ngờ khả năng chẩn đoán bệnh mật-tụy của cộng hưởng từ Theo mô tả ban đầu của Wallner, kỹ thuật này bị hạn chế do nhiễu ảnh gây ra bởi cử động hô hấp, có độ phân giải thấp và thời gian ghi ảnh kéo dài Hơn một thập kỷ qua, kỹ thuật CHTĐM đã tiến một bước dài với nhiều cải tiến về trang thiết bị và phần mềm Sự cải tiến gồm các chuỗi xung nhanh hơn, bộ phận thu tín hiệu tốt hơn và việc áp dụng kỹ thuật nín thở Mục đích chính là để cải thiện chất lượng hình ảnh với độ phân giải cao hơn, làm hiện hình các các ống mật có kích thước nhỏ và phát hiện những thay đổi trong lòng ống Do đó CHTĐM trở thành kỹ thuật hình ảnh dùng để khảo sát ở BN nghi ngờ bệnh mật-tụy [32],[157] Hiện

(1) Cường độ của từ trường: trên lâm sàng thường dùng từ trường từ 0.3

đến 3.0 tesla Cường độ từ càng cao, chất lượng hình ảnh càng tốt bởi vì tỷ lệ giữa tín hiệu và độ nhiễu cao hơn, thời gian thực hiện lớp cắt ngắn hơn và độ phân giải cao hơn CHTĐM nếu thực hiện với cường độ từ trường thấp thì thời gian thực hiện lớp cắt dài hơn và do vậy cử động hô hấp sẽ trở nên là yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh [96]

(2) Bộ phận thu tín hiệu hoạt động như ăng-ten để phát hiện các tín hiệu

từ Bộ phận thu càng gần vùng được chụp thì tín hiệu thu được càng cao và tỷ lệ giữa tín hiệu từ và độ nhiễu càng cao Sự gia tăng tỷ lệ này cho các hình ảnh có độ phân giải cao Hiện nay nên dùng các bộ phận thu tín hiệu bề mặt tốt hơn là dùng bộ phận thu tín hiệu qui ước

(3) Cải tiến các chuỗi xung: đầu tiên CHTĐM thường được tiến hành với

chuỗi xung dội có khuynh độ (chuỗi xung GE) Chuỗi xung này có khuyết điểm là chậm và hình ảnh có chất lượng kém [127] vì hình ảnh bị ảnh hưởng nhiều bởi cử động hô hấp Một lát cắt thường được thực hiện trong thời gian ngưng thở từ 20 đến hơn 60 giây Việc ngưng thở kéo dài đòi hỏi phải huấn luyện BN cũng như cần cung cấp ôxy và do vậy làm cho việc khảo sát thêm phức tạp

Về sau, chuỗi xung đơn phát RARE, cũng được gọi là FSE hoặc TSE, ra

đời, phát triển và dần dần thay thế chuỗi xung GE [138] Kỹ thuật này có nhiều

ưu điểm như thời gian thực hiện ngắn hơn, độ phân giải cao hơn, ít bị ảnh hưởng bởi cử động, ít bị ảnh hưởng bởi dòng chảy chậm, ít bị ảnh hưởng từ [127] Lúc

đầu, chuỗi xung này được thực hiện với kỹ thuật nín thở Về sau, chuỗi xung được thực hiện với kỹ thuật không nín thở [58], BN vẫn thở và hình cắt lớp chỉ được thực hiện ở cuối thì thở ra Điều này làm cho thời gian thực hiện thực tế tăng 40-50% so với thời gian chính thức [96],[138] Thời gian thực hiện toàn bộ đường mật là 9-12 phút [138] Kết quả là hình ảnh vẫn bị xấu đi do cử động của nhịp thở, nhu động ruột và tín hiệu thu được là trị số trung bình qua nhiều nhịp thở [63]

Phương pháp tốt nhất để chống lại các cử động hô hấp là thực hiện hình ảnh khi BN hoàn toàn ngưng thở với thời gian có thể chịu đựng được Xung đơn phát SS-RARE là biến thể của FSE xuất hiện gần đây và dần dần thay thế FSE

- SS-RARE, được Laubenger mô tả đầu tiên năm 1995, đã nổi lên như chuỗi xung tối ưu cho CHTĐM với lợi ích kép gồm thực hiện hình ảnh nhanh và độ phân giải tương đối cao Chuỗi xung SS-RARE cho phép thực hiện hình thiên T2 cực nhanh Thời gian thực hiện một lát cắt 4-5 giây [96],[138]

- Half-Fourier RARE, là cải tiến của SS-RARE Phiên bản thương mại thông thường gồm SSFSE của hãng GENERAL ELECTRIC và HASTE của hãng SIEMEN [47],[89] Danh từ HASTE thường được sử dụng hơn là SSFSE

 Chuỗi xung HASTE cho phép thời gian cắt lớp còn 2 giây hoặc ít hơn [51],[138] Do đó ta có thể thu được hình ảnh của toàn bộ đường mật trong một lần nín thở khoảng 18 giây Điều này chống được các nhiễu ảnh do cử động sinh lý, đặc biệt là hô hấp Nhiễu ảnh do cử động làm hạn chế việc khảo sát các cấu trúc nhỏ Ngoài ra, lợi ích khác của chuỗi xung HASTE là làm giảm ảnh hưởng của các clip ngoại khoa, stent mạch máu hoặc stent trong đường mật, ống dẫn lưu mật, hơi trong ruột Điều này rất quan trọng vì BN bệnh đường mật thường có clip của mổ cắt túi mật nội soi, có phẫu thuật nối mật ruột trước đó [153]

21

Giới hạn của chuỗi xung HASTE là tỷ lệ giữa tín hiệu và độ nhiễu thấp, cần các lát cắt (5 mm) dầy hơn so với dùng chuỗi xung FSE (2-3 mm) Lát cắt dầy có thể ảnh hưởng đến việc phát hiện sỏi do hiệu ứng thể tích trung bình, dịch mật có cường độ cao sẽ xóa mất tín hiệu có cường độ thấp của viên sỏi [147] Hiện nay, chuỗi xung RARE và HASTE được chọn lựa và áp dụng rộng rãi cho kỹ thuật CHTĐM [157] Với kỹ thuật CHTĐM áp dụng chuỗi xung HASTE, ta có thể khảo sát được các ống mật nhỏ có khẩu kính 1mm [63],[86]

1.2.2.2 Kỹ thuật của CHTĐM với chuỗi xung HASTE (hình 1.1-1.5):

Đầu tiên, ta thực hiện các hình ảnh bằng chuỗi xung GE trên hình thiên T1 (TR/TE: 149/4,8) và chuỗi xung HASTE trên hình thiên T2 theo mặt phẳng trán và cắt ngang qua bụng trên (cho đến dưới nhú Vater) (hình 1.1,1.2) Lát cắt dầy 8 mm, khoảng 18 lát cắt Những hình ảnh này được dùng để định vị đường mật-tụy [102],[138] Mặt phẳng cắt ngang giúp khảo sát ống tụy và phần cuối OMC

Kỹ thuật thực hiện CHTĐM: khởi đầu ta thực hiện các lát cắt dầy (hình 1.3) [63],[147] Các lát cắt chếch theo mặt phẳng trán cách nhau mỗi 15 độ để

nhìn thấy đường mật tốt nhất [62],[96],[141] Laing [96], Vitella [154] mô tả cắt chếch theo mặt phẳng trán song song với trục của nhánh trái tĩnh mạch cửa hoặc xoay quanh một điểm nằm ở phía trướùc tĩnh mạch cửa Kỹ thuật này cho phép lần theo đường đi của ống mật ngoài gan để thu được hình ảnh toàn thể của cây đường mật Số lượng lát cắt dầy từ 3 đến 10 (trung bình là 6) Mỗi một lát cắt dầøy 10-70 mm với thời gian thực hiện 2-4 giây [62],[63],[138],[147] Hình ảnh cây đường mật thu được giống như X quang đường mật mà không cần dùng kỹ thuật dựng hình

Các tín hiệu trong mỗi lát cắt là trung bình của các dữ liệu thu được trong toàn bộ thể tích mô được ghi hình ảnh (hiệu ứng thể tích trung bình) Mặc dù nhìn thấy toàn thể đường mật-tụy, kỹ thuật này không hiệu quả trong việc phát hiện các cấu trúc nhỏ trong lòng ống vì các cấu trúc này có thể bị tín hiệu cao của dịch chung quanh che khuất [61],[63],[104] Để phác họa những chi tiết tế

nhị của ống mật-tụy, kỹ thuật nhiều lát cắt mỏng thường được dùng (hình 1.4)

[138] Các hình ảnh của ống mật trên lát cắt dầy được dùng để hướng dẫn cho việc thực hiện các lát cắt mỏng từ 2-6mm trong mặt phẳng trán ở các góc độ khác nhau Chụp chếch được thực hiện ở 20- 35 độ so với mặt phẳng trán giống như hình chụp chếch trước phải trong X quang đường mật [85],[118] Trong một lần nhịn thở dưới 30 giây, ta có thể thực hiện khảng 10 lát cắt (khoảng hơn 2 giây cho mỗi lát cắt) [63],[138] Hiếm khi toàn bộ đường mật hoặc ống tụy được phác họa trên một lát cắt mỏng duy nhất [61].Tuy nhiên ta có thể lần theo toàn bộ đường đi của ống mật tụy theo các lát cắt liên tiếp nhau [138]

Các lát cắt mỏng liên tục được dùng để dựng hình cây đường mật [118]

,[138] Kỹ thuật dựng hình ảnh của hệ thống ống mật-tụy ba chiều được gọi là

MIP (hình 1.5) Kỹ thuật này tạo ra hình ảnh tương tự như hình ảnh của X

quang đường mật Tuy nhiên các viên sỏi nhỏ và các hình ảnh không đều tế nhị của thành ống mật có thể bị che khuất (hiệu ứng thể tích trung bình), do đó vẫn cần tham khảo các hình ảnh gốc từ các lát cắt mỏng

Hình 1.4 Hình cây đường mật với lát cắt mỏng: Hình bên trái phát hiện

những chi tiết tế nhị của các ống mật trong gan ở trung tâm (đầu mũi tên) và

đoạn đầu ống mật ngoài gan và đoạn dưới của ống mật chủ (mũi tên) Hình

bên phải cho thấy ống tụy (mũi tên đen) “Nguồn: Fulcher, 2002” [63]

Hình 1.3 Hình cây đường mật với lát cắt dầy (40 mm): thấy rõ hình ống mật

chủ (mũi tên) và hình ống tụy (đầu mũi tên) “Nguồn: Barish, 1999” [34]

25

Thời gian thực hiện toàn bộ hình ảnh của CHTĐM khoảng 10-30 phút, bao gồm cả việc thực hiện cộng hưởng từ qui ước của gan và tụy

1.3 Sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan

Sỏi đường mật trong gan là bệnh phức tạp của sỏi đường mật chính mang tính đặc trưng của các nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam Bệnh sỏi trong gan rất khó điều trị và không có phương pháp điều trị đơn độc nào có hiệu quả Lấy hết sỏi ở đường mật trong gan và giải quyết tắc nghẽn để tránh sỏi tái phát là hai mục tiêu chính trong điều trị sỏi trong gan

- Để thực hiện mục tiêu lấy hết sỏi đòi hỏi trước tiên phải phát hiện và chẩn đoán chính xác vị trí sỏi ở từng phân thuỳ gan

- Để đạt được mục tiêu giải quyết tắc nghẽn đòi hỏi không những phải lấy hết sỏi kẹt mà còn phải chẩn đoán và điều trị tình trạng hẹp đường mật

Hình 1.5 So sánh giữa hình chụp cây đường mật lát cắt dầy (A) và cây đường mật được tạo hình bằng kỹ thuật MIP từ nhiều lát cắt mỏng (B)

Hình (B) cho thấy cây đường mật có nhiều chi tiết hơn « Nguồn : Tomofumi,

2003»[147]

Như vậy, khi bệnh SG đã có hẹp đường mật, ta phải đánh giá và giải quyết song hành cả sỏi và hẹp [60],[80] Dù cho SG và hẹp là nguyên nhân hay hậu quả của nhau, khi có hẹp ống mật trong gan sẽ gây ứ đọng và tạo thêm nhiều sỏi mới, tăng chênh lệch áp lực mật giữa đoạn dãn và đoạn hẹp, tạo dòng xoáy của dịch mật trong ống mật dãn, gia tăng vi khuẩn… Từ đó tạo nên các biến chứng như viêm đường mật, áp xe đường mật, ung thư đường mật, xơ gan và tử vong do nhiễm trùng hoặc suy gan [79],[142] Như vậy, hẹp đường mật trong gan là yếu tố tạo nên bệnh lý phức tạp của SG, làm cho lấy sỏi thất bại [80],[142], [143],[154],[160],[161] Tái phát sỏi cũng thường gặp ở BN hẹp

đường mật [9], [142] Jan và Cheng [76] báo cáo tỷ lệ sỏi sót, sỏi tái phát là

20,5% và 51,6% ở nhóm có hẹp đường mật so với 0% ở nhóm không có hẹp (p < 0,05)

Hẹp đường mật trong gan càng nặng thì điều trị sỏi trong gan càng khó [161] Lee [99] báo cáo tỷ lệ sạch sỏi (58%) và tỷ lệ tái phát (100%) ở nhóm hẹp nặng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ sạch sỏi (85%) và tỷ lệ tái phát (28%) ở nhóm hẹp nhẹ và vừa Tương tự, Takada [143] báo cáo tỷ lệ lấy sỏi thành công qua nội soi là 98% ở BN không hẹp đường mật, trong khi ở nhóm hẹp nhẹ và hẹp nặng là 63% và 0%

Như vậy, chẩn đoán hẹp đường mật là bước quan trọng trong điều trị Tuy

nhiên, định nghĩa thế nào là hẹp đường mật vẫn còn chưa thống nhất [1]:

-Đa số tác giả [80],[142] áp dụng định nghĩa của Matsumoto: hẹp đường mật tuyệt đối là chỗ thắt lại của ống mật ở phía trên của ống gan chung và ống mật lân cận chỗ hẹp bị dãn [108] Khi đường mật phía trên dãn to, ở nơi hẹp khẩu kính vẫn còn lớn hơn ống mật bình thường, gọi là hẹp tương đối

27

- Trong khi nội soi đường mật trong gan, hẹp đường mật được xác định khi có một chỗ thắt hẹp lại nhỏ hơn 4,9 mm (khẩu kính của ống soi) ở một ống mật dãn to, bất kỳ vị trí nào (đường mật trên và dưới chỗ hẹp đều lớn hơn 5 mm) [1],[2],[99] Như vậy, các ống mật trong gan không dãn có đường kính nhỏ hơn 5 mm không được gọi là hẹp Yoshida [160] thì lấy giới hạn khẩu kính hẹp

< 2 mm Mueller [112] thì tổng kết các trường hợp hẹp có khẩu kính 1-4 mm

Theo Jeng [79][80], hẹp trên đoạn dài > 1,5cm, hẹp kèm với ống phân thùy sau đổ vào ống phân thùy trước theo góc nhọn, hẹp nhiều nơi… là các yếu tố làm cho việc lấy sỏi thất bại và tái phát sỏi

- Hẹp kèm với hợp góc nhọn giữa ống phân thùy sau và ống phân thùy trước làm dòng mật chảy chậm, thuận lợi cho việc tạo sỏi và nhiễm trùng Do đó tỷ lệ viêm đường mật, sốc nhiễm trùng, áp xe gan, chảy máu đường mật gia tăng rõ rệt (p < 0.001) ở nhóm hẹp kèm với hợp góc nhọn giữa các ống mật phân thùy của thùy phải

- Hẹp nhiều nơi và hẹp trên đoạn dài làm cho điều trị khó khăn (nong đường mật và dặt stent nhiều lần hơn) và tỷ lệ thành công thấp hơn

Như vậy, rất cần chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, hình thái của hẹp đường mật trong gan cũng như chẩn đoán các thay đổi giải phẫu ảnh hưởng đến việc điều trị sỏi trong gan

Matsumoto [108] phân loại hẹp đường mật trong gan theo dựa vào hình X

quang đường mật (hình 1.6):

 Loại I: Vị trí hẹp là chỗ ống gan trái chia thành ống mật hạ phân thùy II, III

 Loại II: Hẹp ở ngay gốc ống gan trái

 Loại III: Hẹp ở chỗ ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan phải

 Loại IVa: Hẹp ở phần trên ống gan chung với dãn ống gan phải, trái

 Loại IVb: Hẹp ở gốc ống gan trái và phải

 Loại IVc: Hẹp ở hội lưu giữa ống gan chung và ống gan trái, ống gan phải

Loại

II

Loại

I

Hình 1.6 Sơ đồ các loại hẹp đường mật theo Matsumoto « Nguồn:

Matsumoto, 1986» [108]