Phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả trước và ngả tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng

Từcuối những năm 1930, nhờ những tiến bộ trong gây mê hồi sức, tỉ lệ tử vong củaphẫu thuật Miles đã giảm đi nhiều và phẫu thuật Miles đã trở nên một phẫuthuật được chọn lựa trong điều tr

-LÂM VIỆT TRUNG

PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TRỰC TRÀNG QUA NGẢ TRƯỚC VÀ NGẢ TẦNG SINH MÔN

BẰNG NỘI SOI Ổ BỤNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – 2008

-LÂM VIỆT TRUNG

PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TRỰC TRÀNG QUA NGẢ TRƯỚC VÀ NGẢ TẦNG SINH MÔN

BẰNG NỘI SOI Ổ BỤNG

Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Võ Tấn Long PGS TS Đỗ Trọng Hải

Thành Phố Hồ Chí Minh – 2008

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

LÂM VIỆT TRUNG

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng 4

1.2 Phôi thai học trực tràng 4

1.3 Sơ lược giải phẫu trực tràng 6

1.4 Sự xâm lấn và di căn của ung thư trực tràng 15

1.5 Chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ 28

1.6 Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng 31

1.6.1 Nguyên tắc phẫu thuật 31

1.6.2 Chỉ định phẫu thuật 31

1.6.3 Các phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng mổ mở 33

1.6.4 Các phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng qua nội soi ổ bụng 37

1.6.5 Điều trị hỗ trợ trước và sau mổ cho ung thư trực tràng 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

3.3 Kết quả phẫu thuật 60

3.4 Biến chứng sau mổ 61

3.5 Tử vong 63

3.6 Chức năng bàng quang sau mổ 63

3.7 Chức năng tình dục sau mổ 64

3.8 Các biến chứng muộn 65

3.9 Tái phát tại chỗ và di căn 65

Chương 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Tính khả thi của phẫu thuật 72

4.2 Chức năng bàng quang và tình dục sau mổ 86

4.3 Phương pháp phục hồi tầng sinh môn trong phẫu thuật Miles 93

4.4 Kết quả về mặt ung thư học 93

4.5 Chỉ định và điều kiện của phẫu thuật CTBTT qua ngả trước và ngả TSM bằng nội soi ổ bụng 96

KẾT LUẬN 99

KIẾN NGHỊ 101

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 102

TÀI LIỆU THAM KHẢO 103 PHỤ LỤC 1: Protocol theo dõi Phẫu thuật Miles nội soi

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

Bản đồ hạch chặng đầu : Sentinel lymph node mappingCắt niêm mạc qua nội soi : Endoscopic mucosal resection

(EMR)Cắt nội soi ngả trước (bụng) – tầng

Cắt ngả trước (bụng) – tầng sinh môn

Chụp cắt lớp với phóng thích positron : Positron emission tomography

(PET)Chụp cộng hưởng từ với lõi từ đặt trong

Endorectal MRI

Phẫu thuật cắt trước thấp : Low anterior resection (LAR)

Túi chứa đại tràng kiểu chữ J : Colonic J-pouch

Thang điểm đau tính điểm bằng số : Numeric rating scale (NRS)

Thể tích nước tiểu tồn đọng sau khi đi

Residual urine volume (RUV)

Vi phẫu thuật nội soi qua ngả hậu môn : Transanal endoscopic microsurgery

(TEM)

(Uûy Ban Liên Hợp Mỹ Về Ung Thư)

(Autonomic pelvic nerve preservation– ANP)

tomography – CT scan)

Imaging – MRI)

(Partial mesorectal excision – PME)

(Total mesorectal excision – TME)

(Mạng Lưới Ủy Ban Ung thư Quốc Gia (Hoa Kỳ))

(Hiệp Hội Chống Ung Thư Thế Giới)

2 2.2 Thang điểm đánh giá chức năng tình dục 49

7 3.7 Đánh giá giai đoạn ung thư qua siêu âm lòng trực tràng 56

9 3.9 Kích thước khối u so với chu vi thành trực tràng 57

17 3.17 Thể tích nước tiểu tồn lưu trước mổ và sau mổ 64

18 3.18 Đánh giá khả năng cương theo chỉ số cương quốc tế 64

19 3.19 Liên quan giữa các giai đoạn ung thư và tỉ lệ sống còn 69

20 3.20 Liên quan giữa xạ trị trước mổ và tái phát tại chỗ 70

21 3.21 Liên quan giữa giai đoạn T và tỉ lệ tái phát tại chỗ 70

22 3.22 Liên quan giữa giai đoạn N và tỉ lệ tái phát tại chỗ 70

23 4.23 Liên quan giữa các giai đoạn ung thư và tái phát tại chỗ 71

24 4.24 Tỉ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật Miles nội soi 74

26 4.26 Số lượng hạch nạo vét được trong phẫu thuật Miles nội soi 77

27 4.27 Thời gian nằm viện sau mổ phẫu thuật Miles nội soi 80

28 4.28 So sánh tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền 82

29 4.29 Tỉ lệ tử vong, nhiễm trùng vết mổ bụng và vết mổ TSM 83

30 4.30 Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Miles nội soi 85

31 4.31 Tỉ lệ đặt lại thông tiểu sau rút thông tiểu 87

33 4.33 Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật Miles nội soi 94

Stt Số hình Tên hình Trang

3 1.3 Cấu trúc giải phẫu trực tràng – ống hậu môn 6

4 1.4 Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng – ống hậu môn 7

9 1.9 Hệ thống thần kinh tự động vùng chậu (nhìn thẳng) 14

10 1.10 Hệ thống thần kinh tự động vùng chậu (nhìn nghiêng) 14

13 1.13 Ung thư biểu mô tuyến trực tràng biệt hóa kém 16

14 1.14 Ung thư biểu mô tuyến trực tràng biệt hóa vừa 16

15 1.15 Ung thư biểu mô tuyến trực tràng biệt hóa tốt 16

16 1.16 Phân loại của Dukes trong ung thư đại trực tràng 17

17 1.17 Con đường di căn hạch trong ung thư trực tràng 21

18 1.18 Con đường di căn hạch trong ung thư ống hậu môn 21

19 1.19 Tái phát tại chỗ vùng chậu sau mổ ung thư trực tràng 22

22 1.22 Mạc treo trực tràng và các cấu trúc lân cận 24

23 1.23 Trực tràng được cắt với mạc treo trực tràng còn

nguyên vẹn lớp vỏ bọc

24

24 1.24 Giới hạn nạo hạch chậu bên trong ung thư trực tràng 25

25 1.25 & 1.26 Tiêm Lymphzurin 1% dưới thanh mạc đại tràng 26

29 2.30 Hậu môn nhân tạo đại tràng chậu hông kiểu tận 46

Stt Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang

5 3.5 Đường biểu diễn thời gian sống còn của nhóm phẫu

thuật triệt để

66

6 3.6 Đường biểu diễn thời gian sống còn của nhóm phẫu

thuật làm sạch

67

7 3.7 Đường biểu diễn thời gian sống còn chung của cả hai

nhóm

68

8 3.8 Đường biểu diễn thời gian sống còn liên quan với các

Năm 1884, phẫu thuật ung thư trực tràng qua ngả tầng sinh môn (TSM) đã đượcCzerny mô tả, tuy nhiên kết quả phẫu thuật không được khả quan Tỉ lệ tái phátung thư lúc bấy giờ gần như 100% Năm 1908, Earnest Miles đã mô tả “phẫuthuật Miles” điều trị ung thư trực tràng Đây là phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràngphối hợp hai đường mổ ở bụng và TSM, khoét rộng vùng TSM, lấy bỏ cơ vònghậu môn và toàn bộ trực tràng kèm cột cắt mạch máu cao nhằm lấy hết “vùng dicăn hướng lên trên” (theo nhận định của Miles) để hạn chế tái phát Tuy nhiên,

tỉ lệ tử vong do phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân đầu của ông lên đến 42% Từcuối những năm 1930, nhờ những tiến bộ trong gây mê hồi sức, tỉ lệ tử vong củaphẫu thuật Miles đã giảm đi nhiều và phẫu thuật Miles đã trở nên một phẫuthuật được chọn lựa trong điều trị ung thư trực tràng ngay cả với những khối ucách rìa hậu môn trên 15cm

Năm 1982, J Heald tại bệnh viện North Hamsphire, Basingstoke (Anh) đã mô tảkhái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) [54] Oâng đã chứng minhđược rằng có “vùng di căn hướng xuống dưới” về phía mạc treo trực tràng dướikhối u mà có thể bị bỏ sót lại sau phẫu thuật và đó là nguyên nhân của tái pháttại chỗ Do đó, ông cho rằng cần phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm hạn

chế tái phát tại chỗ Kỹ thuật CTBMTTT còn giúp bảo tồn thần kinh tự trị vùngchậu (BTTKTTVC), làm giảm thiểu những rối loạn về chức năng bàng quang vàtình dục sau mổ Kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫuthuật ung thư trực tràng.

Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng đầutiên năm 1991 thì vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đãbắt đầu được khẳng định [53], [89], [96], [106], [129], [139], [147] Nhiều tác giả[22], [24], [64], [80], [85], [128], [130], [133], [145] đã thực hiện phẫu thuật cắttoàn bộ trực tràng qua ngả trước và TSM bằng nội soi ổ bụng (phẫu thuật Milesnội soi) áp dụng kỹ thuật CTBMTTT cho ung thư trực tràng thấp với mục đíchlàm giảm nhẹ sự nặng nề trong giai đoạn hậu phẫu cho bệnh nhân, mặt khác vẫntôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật ung thư Về mặt lý thuyết, phẫu thuật nàyđược xem là một chỉ định tốt trong điều trị ung thư trực tràng thấp, vì ngoàinhững thuận lợi khi phẫu tích trực tràng trong vùng chậu sâu dưới quan sát trựctiếp của camera nội soi thì nguyên tắc phẫu thuật ở TSM vẫn giữ nguyên nhưphẫu thuật mở Mặt khác, bệnh nhân tránh được đường mổ bụng lớn không cầnthiết Tuy nhiên, vẫn còn một số tác giả vẫn còn nghi ngờ về tính khả thi và kếtquả của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng

Tại Việt Nam, nhiều trung tâm đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị ung thưđại trực tràng [1], [2], [4], [5], [6], [7], [8], [12], [13] [19], [20], [83], [106], trongđó có cắt toàn bộ trực tràng qua ngả trước và TSM cho ung thư trực tràng thấp.Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố đánh giá đầy đủ cáckết quả về mặt chức năng cũng như ung thư học của phương pháp phẫu thuậtnày Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá tính khả thi và độ an toàn của phẫu thuật CTBTT qua ngả trước vàngả tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng với kỹ thuật CTBMTTT và bảo tồn thầnkinh tự trị vùng chậu.

2 Đánh giá chức năng bàng quang và tình dục sau mổ với kỹ thuật CTBMTTTvà bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu

3 Đánh giá kết quả bước đầu về mặt ung thư học: tỉ lệ tái phát tại chỗ và thờigian sống thêm sau 2 năm

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG.

Ung thư đại trực tràng gặp nhiều ở các nước Bắc Mỹ và các chủng tộc da trắngnhư Uùc, New Zealand và các nước châu Aâu; ít gặp hơn ở các nước Nam Mỹ, Áchâu và Phi châu Ở châu Aâu, ung thư đại trực tràng gặp nhiều ở nam giới, tỉ lệnam/nữ từ 1,5 - 2 Tuổi thường trên 60 tuổi [9], [10], [17]

Tại Pháp năm 1994, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ nhất trong các bệnhung thư Hàng năm có khoảng 26000 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng TạiHoa Kỳ, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai ở nam và thứ ba ở nữ Mỗinăm có khoảng 42000 trường hợp được chẩn đoán là ung thư trực tràng tại Mỹvà khoảng 8500 người chết vì căn bệnh này mỗi năm [36]

Tại thành phố Hồ chí Minh, theo thống kê năm 1998, ung thư đại trực tràng đứnghàng thứ 3 ở nữ và hàng thứ 4 ở nam [14] Tỉ lệ nam/nữ là 1,4 Tần suất ung thưđại trực tràng tăng dần ở người trên 50 tuổi [10]

1.2 SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC ĐẠI TRỰC TRÀNG [91], [137]

Những kiến thức về phôi thai học được xem là không thể thiếu trước khi tìm hiểuvề mặt giải phẫu học của đại trực tràng

Ống ruột nguyên thủy đầu tiên được xuất phát từ lớp nội bì của túi noãn hoàng.Vào tuần lễ thai kỳ thứ 3, ống ruột nguyên thủy chia làm 3 vùng: ruột giữa

(midgut), ruột trước (foregut) và ruột sau (hindgut) (Hình 1.1)

Ruột trước sẽ giúp hình thành đoạn D2 tá tràng, được cấp máu nhờ động mạchthân tạng Ruột giữa hình thành từ nhú tá tràng trở xuống đến cuối đại tràngngang, được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên Phần cuối đại tràng

ngang, đại tràng xuống và trực tràng xuất phát từ ruột sau và được cấp máu bởiđộng mạch mạc treo tràng dưới Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết cũng đi theođường đi của động mạch.

Lớp ngoại bì hình thành các cấu trúc từ đường lược trở ra ống hậu môn Như vậyđầu xa của trực tràng nguyên thủy (còn gọi là ổ nhớp) hình thành một vùngchuyển tiếp bao gồm các mô xuất phát từ nội bì và ngoại bì, nằm quanh đườnglược ở người lớn Từ tuần lễ thứ 6 đến tuần lễ thứ 10, vách niệu dục hình thànhbắt đầu phân chia ổ nhớp thành hai phần: phần niệu dục ở phía trước và phần

hậu môn và cơ thắt vòng ở phía sau (Hình 1.2)

Hình 1.2: Sự hình thành vách niệu dục

“Nguồn: Sulik K., 2003” [137]

Hình 1.1: Sự phân chia của ống ruột nguyên thủy thành

ruột trước, ruột giữa và ruột sau (tuần lễ thai kỳ thứ 3)

“Nguồn: Sulik K., 2003” [137]

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG [11]:

CÁC MỐC GIẢI PHẪU CƠ BẢN

Hậu môn trực tràng bao gồm da vùng quanh hậu môn, ống hậu môn và trựctràng Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn-trực tràng là ba mốc

giải phẫu cơ bản (Hình 1.3).

Theo quan niệm giải phẫu, ống hậu môn bắt đầu từ đường lược trở xuống đến rìahậu môn Tuy nhiên, các phẫu thuật viên xem ống hậu môn là từ vòng hậu môn-trực tràng trở xuống đến rìa hậu môn

Hình 1.3: Cấu trúc giải phẫu trực tràng – ống hậu môn

“Nguồn: Kodner Ira J., 1997” [36]

Trực tràng được giới hạn ở khoảng 15cm cách rìa hậu môn trở xuống đến giớihạn trên của ống hậu môn Trực tràng thường được chia làm 3 phần: 1/3 trên(11-15cm), 1/3 giữa (6-10cm) và 1/3 dưới (0-5cm)

MẠC TREO TRỰC TRÀNG

Trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc vùng chậu xung quanh, gầnđây người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng Đây là điểm màtrước đây các sách giải phẫu học chưa nhấn mạnh Mạc treo trực tràng là phầntiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông từ trên xuống, bao gồm các cấu trúcmỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng vàcác động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và ống hậu môn

“Nguồn: Kaiser A.M., 2002” [67]

Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất,mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang Ở đoạn trực tràng

giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo), mạctreo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch

tâm về phía trước (Hình 1.5) Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai

cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống

hậu môn (Hình 1.4) [56], [67].

Về mặt phôi thai học, mạc treo trực tràng xuất phát từ sự tập trung những tế bàotrung mô nhiều lớp dạng vòng, tạo nên lá ngoài (adventitia) của trực tràng màsau này dần được bao phủ bởi mô mỡ Lớp ngoài của lá ngoài trực tràng kết chặtlại tạo nên bao cân ngoài mà còn được gọi là lá tạng của cân chậu hay lớp cânriêng của trực tràng [56], [67]

Hình 1.5: Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang).

“Nguồn: Kapiteijn E., 2002” [68]

Một số tác giả [31], [38], [135], [136] nghiên cứu về cấu trúc của mạc treo trựctràng cho thấy trong mạc treo trực tràng có nhiều hạch lympho [31] và hệ thốngđộng tĩnh mạch trong mạc treo trực tràng được bao kín bởi lớp bao ngoài của

mạc treo trực tràng (còn gọi là lá tạng của cân chậu) [31], [135], [136] (Hình 1.6) Điều này hỗ trợ cho giả thuyết của Stelzner [136] rằng mạc treo trực tràng

là một túi kín bao lấy khối u trực tràng (“tumor-tight packaging”) Giữa mạc treotrực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là khoang mô liên kết lỏng lẻo gầnnhư vô mạch nằm trong khoảng giữa lá thành và lá tạng của cân chậu Khoangliên kết lỏng lẻo này có thể thấy rất rõ khi phẫu tích bằng dụng cụ sắc trong mổ

Do đó, việc lấy được trực tràng cùng với mạc treo trực tràng có vỏ bọc cònnguyên vẹn là một yêu cầu có tính bắt buộc của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treotrực tràng [58]

Hình 1.6: Chụp mạch máu của mạc treo trực tràng cho thấy hệ thống mạch máu nằm

gọn trong mạc treo trực tràng: (1) Chụp động mạch nhìn thẳng; (2) chụp động mạchnhìn nghiêng; (3) chụp tĩnh mạch “Nguồn: Zhao Wang, 2003” [142]

Hình 1.7: Động và tĩnh mạch của hậu môn trực tràng

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [11]

MẠCH MÁU TRỰC TRÀNG HẬU MÔN

Động mạch: Cấp máu cho trực tràng chia làm hai phần Phần trên là bóng trựctràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng giữa.Phần dưới là ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới Vùnglược ngăn cách hai khu vực cấp máu khác nhau nên được coi là vùng vô mạchtương đối

Tĩnh mạch: Máu từ vùng hậu môn trực tràng trở về từ hai vùng:

- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: vùng trên đường lược, có đám rối tĩnhmạch trĩ trong, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên Khi đám rối tĩnhmạch này dãn tạo nên trĩ nội Vùng dưới đường lược, là các tĩnh mạchnằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài, đổ máu về tĩnh mạch trựctràng dưới Khi đám rối tĩnh mạch này dãn tạo nên trĩ ngoại

- Quanh khối cơ: Máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràngtrên.

HỆ THỐNG BẠCH MẠCH CỦA TRỰC TRÀNG:

Dẫn lưu bạch huyết trực tràng thường đi theo đường đi của động mạch chi phối.Trực tràng và hậu môn có một lưới bạch huyết phong phú dẫn lưu ra hệ thốngmạch bạch huyết ngoại thành và các hạch Đường lược phân cách hai hệ thốngdẫn lưu:

- Dưới đường lược: bạch huyết dẫn lưu đến các hạch bẹn nông

- Trên đường lược: bạch huyết được dẫn lưu về các hạch mạc treo tràngdưới và các hạch chậu trong

Bạch huyết ở 2/3 trên trực tràng chỉ dẫn lưu tới các hạch mạc treo tràng dưới vàcác hạch cạnh động mạch chủ Bạch huyết ở 1/3 dưới trực tràng dẫn lưu theo 2hướng: một đi theo các động mạch trực tràng trên và động mạch mạc treo tràngdưới; một đi theo các động mạch trực tràng giữa ở mỗi bên tới các hạch chậutrong

Hình 1.8: Hạch bạch huyết của trực tràng:

(A) Hạch gốc động mạch mạc treo tràng dưới(B) Hạch tại nguyên ủy các nhánh động mạchsigma

(C) Hạch cùng(D) Hạch chậu trong(E) Hạch bẹn

“Nguồn: Kodner Ira J., 1997” [36]

THẦN KINH CHI PHỐI VÙNG CHẬU

Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu.Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong khi cơvòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh sống(somatic nerves)

Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4 Dây

này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn

Hệ thần kinh thực vật:

Các nhánh giao cảm xuất phát từ các hạch giao cảm thắt lưng ở khoanh lưng, hợp lại phía trước động mạch chủ bụng, ngay dưới nguyên ủy động mạchmạc treo tràng dưới tạo đám rối mạc treo tràng dưới, sau đó đi xuống dưới tạothành đám rối hạ vị trên ngay phía trước chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng.Các sợi giao cảm này chạy xuống dưới sang hai bên thành các nhánh hạ vị.Các nhánh phó giao cảm có hai nguồn:

ngực Các nhánh tận cùng của dây thần kinh X, qua đám rối mạc treo tràngdưới, qua dây thần kinh cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh nàyvận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng

- Các nhánh cương, tách từ đoạn cùng của tủy sống, mượn đường đi của rễtrước thần kinh cùng S2, S3 và S4, hợp với các nhánh hạ vị ở trước bêntrực tràng tạo thành đám rối hạ vị dưới (hay còn gọi là đám rối chậu) Cácsợi thần kinh hỗn hợp này chi phối tiền liệt tuyến, trực tràng, bàng quang,dương vật và cơ thắt trong Chi phối thần kinh giao cảm đối với cơ thắttrong là tự chủ, còn chi phối của phó giao cảm là không tự chủ

Sự phóng tinh phụ thuộc vào thành phần giao cảm, trong khi chức năng cương vàlàm vơi bàng quang phụ thuộc thành phần phó giao cảm Do đó, tổn thương cácnhánh thần kinh tự trị vùng chậu ở các vị trí khác nhau khi phẫu thuật sẽ dẫn đến

rối loạn chức năng bàng quang và/hoặc sinh dục khác nhau Nếu tổn thương đámrối thần kinh hạ vị trên hoặc dây thần kinh hạ vị sẽ làm rối loạn phóng tinh, cònnếu tổn thương đám rối chậu sẽ làm giảm khả năng cương và khả năng co bópcủa bàng quang.

Thần kinh thẹn xuất phát từ S2-S4 Nó ra ngoài chậu hông bằng cách đi xuyênqua ống thẹn (ống Alcock) tạo bởi cân ở mặt trong cơ bịt trong tới hố ngồi-trựctràng Ở đây, nó tách ra thần kinh trực tràng dưới, rồi thần kinh tầng sinh môn vàtiếp tục thành thần kinh mu dương vật hay âm vật Chi phối vận động cho các cơđáy chậu bởi các rễ cùng (S2-S4) ở mặt trên (mặt chậu hông), và bởi nhánh tầngsinh môn của thần kinh thẹn ở mặt dưới Cơ mu-trực tràng nhận các sợi từ cácthần kinh trực tràng dưới Chi phối thần kinh cho cơ vòng ngoài đến từ các nhánhtrực tràng dưới của thần kinh thẹn (S2-S3), và từ nhánh tầng sinh môn của S4

Cơ vòng trong nhận chi phối thần kinh như là trực tràng: giao cảm (L5) và phógiao cảm (S2-S4)

Chi phối cảm giác cho ống hậu môn có sự phân ranh giới giữa đường lược vàkhoảng 0,3 cm tới 1,5 cm trên điểm này Trực tràng gần điểm này chỉ cảm giácvới sự căng, dẫn truyền theo các sợi phó giao cảm và đám rối chậu tới S2-S4.Cảm giác hậu môn có vai trò giữ cho hậu môn không bị són phân và bao gồmcác cảm giác: sờ, châm kim, nóng, lạnh Cảm giác này được dẫn truyền bởinhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn

Hình 1.10: Hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu

(sơ đồ nhìn nghiêng)

“Nguồn: Kaiser A.M., 2002” [67]

Hình 1.9: Hệ thống thần kinh tự trị vùng chậu (sơ

đồ nhìn thẳng)

“Nguồn: Kodner Ira J., 1997” [36]

1.4 SỰ XÂM LẤN VÀ DI CĂN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG.

1.4.1 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng:

Đại thể: thường gặp các thể chồi sùi; thể loét và thể vòng nhẫn hay thể chai.Tổn thương có thể phát triển chiếm hết lòng trực tràng gây tắc nghẽn hoặc xâmlấn cơ quan lân cận (âm đạo, tiền liệt tuyến, tử cung, thành chậu )

Vi thể: Ung thư trực tràng đa số là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)chiếm 90-95% và các loại khác như: sarcome tế bào cơ trơn (leiomyosarcoma),carcinome tuyến dạng nhày, sarcome lymphô (lymphosarcoma), các loạisarcome khác và carcinoid

Hình 1.11: Thể chồi sùi Hình 1.12: Thể loét -chảy máu

Năm 1925 Broders đã chia những hình ảnh mô học của ung thư tuyến đại trựctràng thành 4 mức độ (grades) tùy theo độ biệt hóa Grinnel nhìn thấy có sự liênhệ của việc phân độ với xâm lấn của tế bào ung thư để đánh giá tiên lượng bệnh: sự sắp xếp của tuyến, phân cực của nhân và tần suất phân bào Hệ thống chiađộ được áp dụng rộng rãi ngày nay:

- Độ 1 : Sự biệt hóa rõ và cấu trúc tuyến thành nang tuyến gồm 2-3 lớp tếbào, nhân có ở sát lớp đáy của tuyến, sự phân bào hiếm

- Độ 2 : Sự sắp xếp dạng tuyến vẫn duy trì nhưng có vài tuyến bắt đầulỏng lẻo và sắp xếp không đều Vách tế bào dày gồm những tế bào: 3 lớptế bào hay nhiều hơn nữa với nhân rải rác khắp thành vách của tuyến Sựphân bào nhiều hơn.

- Độ 3 : Cấu trúc tuyến có thể biến mất gần như hoàn toàn hoặc hoàntoàn Có những tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn xộn Gần như sựphân cực của những tế bào biến mất và sự phân bào thường gặp

Hệ thống chia độ này được sửa đổi và chấp nhận dựa vào sự biệt hóa:

- sự biệt hóa cao (mức độ nhẹ)

- sự biệt hóa vừa (mức độ vừa)

Hình 1.13: Ung thư biểu mô tuyến

trực tràng biệt hóa kém

Hình 1.14: Ung thư biểu mô tuyến

trực tràng biệt hóa vừa

Hình 1.15: Ung thư biểu mô tuyến

trực tràng biệt hóa tốt

- sự biệt hóa kém (mức độ nặng)

Ngoài ra, khoảng 10-15% ung thư đại trực tràng sản xuất mucin và được gọi làung thư nhày Loại ung thư này có khuynh hướng xâm lấn tại chỗ và xa, có hìnhnhẫn, hiếm và tiên lượng xấu

Xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng:

Năm 1932, Cuthbert E Dukes - bác sĩ khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện St

Mark (Luân Đôn) đã đưa ra bảng xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng đơn giảnvà dễ nhớ, đến nay vẫn còn được áp dụng để đánh giá kết quả điều trị và tiênlượng bệnh

Dựa vào sự xâm lấn và di căn hạch của tế bào ung thư, Dukes phân loại các giaiđoạn bệnh như sau:

A: ung thư khu trú ở thành ruột

B: ung thư xâm lấn toàn bộ thành ruột

nhưng chưa có di căn hạch vùng

C: ung thư di căn hạch vùng

Hình 1.16: Phân loại của Dukes trong

ung thư đại trực tràng

“Nguồn: Kodner Ira J., 1997” [36]

Sau đó, Kirklin và cs ở Mayo Clinic phân biệt rõ hơn khối u xâm lấn chỉ đến lớp

cơ (B1) hay đã xâm lấn hết thành ruột (B2) Năm 1954, tác giả Astler và Coller

phân biệt rõ hơn khối u đã di căn hạch nhưng chưa xâm lấn hết thành ruột (C1)

và khối u di căn hạch và xâm lấn toàn bộ thành ruột (C2) Turnbull và cs ở

Cleveland Clinic thêm giai đoạn D cho những khối u đã có di căn xa Nhữngphân loại này được gọi chung là phân loại Dukes cải biên

Một phân loại đang có khuynh hướng được sử dụng rộng rãi hiện nay và nhất là

ở Mỹ là phân loại TNM (Tumor, Node, Metastasis) do Uûy Ban Liên Hợp Mỹ Về

Ung Thư (AJCC: American Joint Committee on Cancer) đưa ra và đã được Hiệp Hội Chống Ung Thư Thế Giới (UICC: Union Internationale Contre le

Cancer) chấp thuận vào năm 1987 (Bảng 1.1).

PHÂN LOẠI TNM CỦA AJCC CHO UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

U nguyên phát (T)

TX U nguyên phát không xác định được

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinom insitu: u khu trú ở lớp biểu mô (intraepithelial) hoặc xâm lấn tới

đệm niêm (lamina propia) và chưa vượt quá lớp cơ niêm để tới lớp dướiniêm (u trong niêm mạc – intramucosal)

T1 U xâm lấn lớp dưới niêm

T2 U xâm lấn lớp cơ (muscularis propia)

T3 U xâm lấn lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc tới mô quanh đại trực tràng

không có phúc mạc bao phủ

T4 U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hay các cấu trúc khác hoặc đã chọc

thủng lớp phúc mạc tạng

Di căn hạch vùng (N)

NX Hạch vùng không đánh giá được

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn từ 1-3 hạch vùng

N2 Di căn từ 4 hạch vùng trở lên

Di căn xa (M)

MX Di căn xa không đánh giá được

M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa (gồm di căn hạch chậu ngoài và chậu chung, hạch dọc độngmạch chủ bụng, hạch ngoài bụng, phúc mạc, gan, phổi, xương, não …)

Lưu ý: Nếu một hạch không có bằng chứng mô học là hạch lymphô, nằm ở lớp mỡ quanh đại trực tràng

có u nguyên phát, có hình thể và bờ trơn láng thì được xếp loại di căn hạch (N), ngược lại nếu có hình thể và bờ gồ ghề không đều thì được xếp loại khối u (T) và có xâm lấn mạch máu.

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng

* Tiên lượng sống 5 năm nói chung cho từng giai đoạn I, II, III, IV sau khi được phẫu thuật và không có điều trị hỗ trợ (hóa trị, xạ trị ).

Xếp độ mô học (G: grade)

GX Độ mô học không đánh giá được

G1 Biệt hóa tốt

G2 Biệt hóa trung bình

G3 Biệt hóa kém

G4 Không biệt hóa

Đánh giá tính triệt để của phẫu thuật cắt u: (R: radicality)

R0 Cắt hết u hoàn toàn với các bờ diện cắt âm tính

R1 Cắt u không hoàn toàn với bờ diện cắt còn tế bào ung thư về vi thể

R2 Cắt u không hoàn toàn với bờ diện cắt còn sót u về đại thể

1.4.2 Con đường xâm lấn và di căn của ung thư trực tràng [27]

Ung thư đại trực tràng di căn theo ba con đường chính: xâm lấn tại chỗ, đườngbạch huyết và đường máu

Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc U phát triểnxâm lấn thành ruột và cuối cùng là xâm lấn các mô hoặc cơ quan lân cận Khối

u có thể to chiếm hết chu vi ruột và gây tắc ruột hoặc đôi khi gây thủng ruột.Khối u trực tràng xâm lấn niệu quản có thể gây chèn ép niệu quản

Di căn hạch vùng là hình thức di căn thông thường nhất của ung thư biểu mô đạitrực tràng và thường đi trước biểu hiện di căn xa hoặc di căn phúc mạc Tần suất

di căn hạch có khuynh hướng tăng tỉ lệ thuận với các yếu tố: kích thước u, môhọc kém biệt hóa, có xâm lấn mạch máu, bạch huyết, và độ sâu của sự xâm lấn

ở thành ruột Yếu tố T (tumor) là yếu tố tiên đoán quan trọng nhất của sự di cănhạch Tuổi trẻ (< 50 tuổi) cũng là một yếu tố tiên lượng di căn hạch cao [3] Ungthư biểu mô tại chỗ (carcinom in situ) hầu như không có di căn hạch vùng Chỉkhoảng 5-20% các khối u giai giai đoạn T1-T2 có di căn hạch trong khi đó tỉ lệ

này là trên 50% đối với các khối u giai đoạn T3-T4 Số lượng hạch di căn càngnhiều thì càng tỉ lệ thuận với sự hiện diện của di căn xa và tỉ lệ nghịch với tỉ lệsống còn Trên 4 hạch di căn được xem là có tiên lượng xấu Di căn hạch trongung thư trực tràng theo 2 đường chính Bạch huyết ở 2/3 trên trực tràng chỉ dẫnlưu tới các hạch mạc treo tràng dưới và các hạch cạnh động mạch chủ Bạchhuyết ở 1/3 dưới trực tràng dẫn lưu theo 2 hướng: một đi theo các động mạch trựctràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới; một đi theo các động mạch trựctràng giữa ở mỗi bên tới các hạch chậu trong Hiếm khi có di căn hạch dọc theođộng mạch trực tràng dưới tới các hạch bẹn trừ khi khối u xâm lấn tới ống hậumôn hoặc là đường bạch huyết phía trên bị khối u chẹn tắc Tỉ lệ di căn hạchnhảy cóc (skip metastasis) chiếm khoảng 1-3%, có tác giả cho là tới 10% [12],có thể là do tắc nghẽn mạch bạch huyết.

Di căn hạch từ ung thư ống hậu môn chủ yếu đi theo nhánh động mạch trực tràngdưới đến các hạch bẹn nông

Di căn theo đường máu qua tĩnh mạch cửa thường đi xa như di căn gan (thườnggặp nhất, chiếm 30-50% trường hợp chết do ung thư trực tràng) Nguy cơ di căn

Hình 1.17: Đường di căn hạch trong ung thư

trực tràng “Nguồn: Bullard K., 2005” [27]

Hình 1.18: Đường di căn hạch trong ung thư

ống hậu môn “Nguồn: Bullard K., 2005” [27]

gan tăng cao khi khối u to hoặc độ mô học kém, tuy nhiên ngay cả những khối unhỏ cũng có thể gây di căn xa Kế đến là di căn phổi, phúc mạc, xương, não,lách, tuyến thượng thận và buồng trứng Di căn phúc mạc thường có tiên lượngrất xấu.

Tái phát tại chỗ ở vùng chậu sau khi phẫu thuật thường gặp và có thể kèm hoặckhông kèm theo di căn xa Bệnh nhân với tái phát tại chỗ vùng chậu thường rấtđau, chất lượng cuộc sống giảm sút với nhiều biến chứng như tắc ruột, chảymáu, u xâm lấn xương cùng hoặc xương chậu gây đau… Xạ trị giúp giảm đi cácdấu chứng này

Hình 1.19: Tái phát tại chỗ vùng

chậu sau mổ ung thư trực tràng Hình 1.20: Di căn phổi sau mổung thư trực tràng

Hình 1.21: Di căn gan sau mổ

ung thư trực tràng

Vai trò của cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật ung thư trực tràng

Năm 1982, J Heald [54] mô tả kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng(CTBMTTT) và bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu (BTTKTTVC) Hai kỹ thuậtnày đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật ung thư trực tràng tại cácnước như Anh, Hà Lan, các nước Bắc Âu và dần mở rộng trên toàn thế giới [19],[36], [52], [68], [69], [70], [84], [91], [101], [113] Hàng loạt các nghiên cứu vềkết quả phẫu thuật ung thư trực tràng áp dụng kỹ thuật CTBMTTT vàBTTKTTVC đã cho thấy các kết quả ngoạn mục khi nó làm giảm tỉ lệ tái pháttại chỗ từ 30% xuống còn khoảng 5-8%, và tăng tỉ lệ sống còn sau 5 năm từ 45-50% lên 75% [55], [75], [84], [91], [132]

Nguyên tắc của kỹ thuật CTBMTTT và BTTKTTVC là phẫu tích bằng dụng cụsắc trong khoảng giữa lá thành và lá tạng của cân chậu Kỹ thuật nhằm lấy đượctoàn bộ trực tràng và mạc treo trực tràng thành một khối với bao mạc treo trựctràng còn nguyên vẹn, trong khi đó vẫn bảo tồn được các nhánh thần kinh tự trịvùng chậu có vai trò quan trọng trong việc chi phối các chức năng bàng quangvà tình dục Phẫu thuật Miles áp dụng kỹ thuật này được xem như là một phẫuthuật tiêu biểu vì khi đó mạc treo trực tràng được lấy trọn vẹn nhất

Wang Z [142] đã nhận thấy có sự di căn vi thể trong mạc treo trực tràng từ khốiung thư trực tràng, hầu hết ở những khối u T3 trở lên Theo Zhao G.P [150],nghiên cứu giải phẫu bệnh trên 45 bệnh nhân với phương pháp cắt lát toàn bộbệnh phẩm trực tràng (whole-mount section), tỉ lệ di căn vi thể tại mạc treo trựctràng là 46,7% Trong đó, di căn phía trên khối u 24,4%; di căn ngang u 37,8%;và di căn dưới u 17,8% Trong nhóm di căn dưới u, tất cả u đều ở giai đoạn T3-T4, và sự di căn này có liên quan có ý nghĩa thống kê với sự di căn hạch(p=0,043) Giới hạn di căn vi thể xa nhất là 3cm dưới khối u Do đó tác giảkhuyến cáo giới hạn an toàn khi cắt đoạn trực tràng là 4cm dưới khối u đối với

Hình 1.23: Trực tràng được cắt với

mạc treo trực tràng còn nguyênvẹn lớp vỏ bọc

Hình 1.22: Mạc treo trực tràng và các cấu

trúc lân cận (Thiết đồ đứng dọc) Đường

chấm thể hiện giới hạn CTBMTTT

Hóa xạ trị trước mổ giúp thu nhỏ thể tích khối u và điều trị những di căn vi thể ởđầu xa của u Hóa xạ trị trước mổ kèm phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc một phầnmạc treo trực tràng giúp tăng đáng kể khả năng thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơthắt

Di căn hạch chậu bên trong ung thư trực tràng

Các tác giả Nhật Bản đặc biệt lưu ý đến tình trạng di căn hạch chậu hai bêntrong ung thư trực tràng thấp và giữa [77], [95], [102], [103], [140] Họ đã thựchiện trên 10000 ca phẫu thuật ung thư trực tràng và có nạo hạch bên và ghi nhậnrằng có khoảng 10-14% di căn hạch chậu bên đối với các ung thư trực tràng thấpnằm dưới nếp phúc mạc; và tỉ lệ này tăng lên 20% đối với các khối u ở giai đoạnIII Như vậy họ cho rằng sẽ có khoảng 10-20% tái phát tại chỗ đối với các khối utrực tràng thấp là do không nạo hạch chậu bên Tại Nhật Bản, kỹ thuật nạo hạchchậu bên đã được thực hiện từ những năm 1975-1976 và họ đã chứng minh rằngnạo hạch chậu bên đã làm tăng tỉ lệ sống còn sau 5 năm (từ 32,1% lên 43,4%)đối với các ung thư trực tràng có di căn hạch chậu bên, tỉ lệ tái phát tại chỗ nóichung là 4,8% và đối với giai đoạn III là 7,4% [102]

Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giảiphẫu vùng chậu và kỹ thuật nạo hạch, đồng thời bệnh nhân phải chấp nhận một

tỉ lệ các biến chứng về tiết niệu và sinh dục rất cao (liệt bàng quang, liệtdương ) Để khắc phục hậu quả này, từ những năm 1988, các tác giả Nhật Bản

Hình 1.24: Giới hạn nạo hạch

chậu bên trong ung thư trựctràng Các hạch và mô mỡ dọctheo động mạch chậu trong, từgiữa đám rối chậu và thànhchậu bên đều được nạo sạch

“Nguồn: Koda K., 2004” [77]

đã áp dụng kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự trị vùng chậu trong phẫu thuật nạo hạchchậu bên Chức năng tiết niệu đã được bảo tồn tốt cho dù thần kinh tự trị đượcbảo tồn hai bên hay chỉ một bên Riêng chức năng tình dục, chỉ 75% các trườnghợp bảo tồn thần kinh tự trị hai bên duy trì được chức năng sinh họat tình dụcbình thường sau mổ Tuy nhiên người ta cũng ghi nhận rằng chức năng tình dụccòn có khả năng phục hồi chậm trong vòng 2 năm và còn tùy thuộc vào một sốyếu tố khác như tâm lý, tuổi

Riêng đối với các khối u T2 trở xuống, người ta thấy rằng nạo hạch chậu bêncũng không làm tăng thêm tỉ lệ sống còn cũng như giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ Dođó, nạo hạch chậu bên chỉ được khuyến cáo ở những trường hợp u T3 trở lên[140] Người ta cũng thấy kết quả tương đồng khi áp dụng kỹ thuật CTBMTTTkèm nạo hạch chậu bên hoặc là CTBMTTT kèm với hoá xạ trị trước mổ [140]

Bản đồ hạch chặng đầu trong ung thư đại trực tràng

Kỹ thuật xác định hạch chặng đầu (sentinel lymph node mapping) đã đượcMorton và cs công bố năm 1992 đối với ung thư sắc tố (melanoma) Sau đóKrag, Giuliano và Albetini báo cáo kỹ thuật này trong ung thư vú Năm 1999,Saha mô tả chi tiết kỹ thuật xác định hạch chặng đầu trong ung thư đại trực tràng[126]

Hình 1.25 và 1.26: Tiêm Lymphzurin 1% dưới thanh mạc đại

tràng, phát hiện hai hạch chặng đầu màu xanh 5 phút sau khi tiêm

“Nguồn: Saha S., (2000)” [126]

Tình trạng di căn hạch vùng đã được chứng minh là một trong những yếu tố quantrọng trong tiên lượng tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống còn trong ung thư đại trựctràng Tuy nhiên, vẫn còn khoảng 10-25% bệnh nhân được đánh giá giai đoạn Ivà II (không có di căn hạch vùng) chết trong vòng 5 năm với chẩn đoán tái pháttại chỗ hoặc di căn xa [127] Đây cũng là động cơ để người ta tìm đến với kỹthuật xác định bản đồ hạch chặng đầu nhằm mục đích tìm ra những hạch có dicăn vi thể mà có thể bị bỏ qua nếu không tiến hành nạo hạch có hệ thống.Thông qua phương pháp này, khoảng 18-20% bệnh nhân sẽ được xếp giai đoạntăng lên từ giai đoạn I, II lên giai đoạn III và từ đó có phác đồ điều trị hỗ trợthích hợp [127] Do đó khác với ung thư vú hoặc ung thư sắc tố, bản đồ hạchchặng đầu trong ung thư đại trực tràng không có mục đích để tránh việc nạohạch triệt để, mà nhằm để đánh giá giai đoạn chính xác hơn [138].

Hạch chặng đầu trong ung thư đại trực tràng được xác định là hạch thứ nhất đếnhạch thứ 4 dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ u nguyên phát Thông thường người tasử dụng chất nhuộm màu xanh Isosulfan (Lymphazurin 1%, Ben venueLaboratoires, Bedford, OH) để tiêm vào lớp dưới thanh mạc đại trực tràng quanhkhối u Các hạch chặng đầu sẽ hiện hình lên rất nhanh trong khoảng 5 phút saukhi tiêm chất màu

Nghiên cứu của Saha [127] cho thấy hạch chặng đầu có thể xác định trongkhoảng 99% đối với ung thư đại tràng và 91% đối với ung thư trực tràng Di cănnhảy cóc chiếm 3,6% với ung thư đại tràng và 2,8% với ung thư trực tràng Dicăn vi thể ẩn (occult micrometastasis) được phát hiện trong 13,4% trường hợpvới ung thư đại tràng và 7,0% với ung thư trực tràng Mặc dù có tỉ lệ xác địnhhạch chặng đầu cao nhưng tỉ lệ hạch âm tính giả cũng khá cao (khoảng 43%)ngay cả khi phối hợp tiêm chất màu và đầu dò đồng vị phóng xạ [138]

1.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRƯỚC MỔ

Các triệu chứng của bệnh ung thư đại trực tràng nói chung thường không đặchiệu Bệnh ung thư trực tràng thường được phát hiện trễ do bị bỏ qua hoặc nhầmlẫn với các bệnh lý khác của đại tràng như viêm đại tràng, kiết lỵ, trĩ, táo bón …

Do đó, khi bệnh nhân đến với bác sĩ thường đã ở giai đoạn tiến triển Các triệuchứng điển hình ban đầu thường là những rối loạn thói quen đi cầu và đi cầu cómáu, mắc rặn hay đau Mặt khác có những bệnh nhân hoàn toàn không có triệuchứng gì và/hoặc chỉ có dấu hiệu thiếu máu, sụt cân hoặc kém ăn

Tùy theo từng giai đoạn bệnh mà có phương pháp điều trị khác nhau nhằm mụcđích đạt được hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân : điều trị bệnh ung thư triệt để nhất,kéo dài thời gian sống còn và nâng cao chất lượng cuộc sống Do đó, đánh giáđúng giai đoạn bệnh ung thư trực tràng trước mổ có ý nghĩa rất quan trọng trongviệc quyết định chiến lược điều trị

Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng tại chỗ của ung thư trực tràng trướcmổ: khám bằng tay, nội soi trực tràng, CT scan, MRI, PET scan tuy nhiên, mỗiphương pháp cũng có những ưu nhược điểm và chưa đáp ứng thỏa đáng yêu cầuđánh giá một khối u ung thư trực tràng Khám bằng tay là phương pháp cơ bản,không thể thiếu trong thăm khám hậu môn trực tràng Khám tay có thể phát hiện70% ung thư trực tràng ở đoạn thấp và giữa Tuy nhiên khám tay chỉ cho phépphát hiện những khối u đã khá to lộ rõ trên niêm mạc ruột, hơn nữa phải vớingười thầy thuốc có kinh nghiệm mới đánh giá được một phần độ xâm lấn thànhruột của khối u, còn đối với di căn hạch thì hoàn toàn không thể đánh giá được.Nội soi trực tràng với đầu camera nội soi thay thế ngón tay người bác sĩ chophép chúng ta quan sát trực tiếp bề mặt khối u và niêm mạc ruột về mặt đại thể

và sinh thiết để chẩn đoán xác định, đồng thời nội soi đại tràng cũng giúp pháthiện các tổn thương ung thư khác có cùng lúc của đại trực tràng (vốn chiếmkhoảng 5% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng) Tuy nhiên nội soi không thểnhận định chính xác độ xâm lấn thành ruột cũng như hoàn toàn không thể đánhgiá di căn hạch vùng.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng bán tắc, khối u làm hẹp lòng nội soi khôngqua được, thì chụp đại tràng cản quang với chất cản quang tan trong nước có thểgiúp xác định vị trí khối u và mức độ tắc nghẽn

Chụp cắt lớp (CCL) là một trong những phương pháp chẩn đoán chủ yếu đểđánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, nhất là ở những nước phát triển CCL chophép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấncác cơ quan lân cận (tiền liệt tuyến, âm đạo, thành chậu ) [81] Tuy nhiên đốivới những khối u kích thước nhỏ hoặc ung thư sớm (T1-T2) thì hầu như rất khóphát hiện trên CCL Khả năng đánh giá di căn hạch quanh trực tràng và vùngchậu của CCL cũng chưa thực sự chính xác và đầy đủ Một số tác giả cho rằng,siêu âm lòng trực tràng (SALTT) chính xác hơn CCL scan trong đánh giá sự xâmlấn thành ruột và di căn hạch cạnh trực tràng [61], [119] Độ chính xác trongđánh giá giai đoạn của CCL là 53-94% đối với giai đoạn T và 54-70% đối vớigiai đoạn N [46] Hơn nữa, CCL là một phương tiện chẩn đoán khá đắt tiền nếu

so với SALTT

Chụp cộng hưởng từ (CHT) qui ước cũng là một phương tiện rất hứa hẹn trongđánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Nó cho phép đánh giá được độ xâm lấnthành ruột cũng như sự di căn hạch quanh trực tràng và vùng chậu Tuy nhiên,độ chính xác trong đánh giá giai đoạn cũng chưa cao Phương pháp chụp CHTvới lõi từ đặt trong lòng trực tràng cho kết quả tương đương với SALTT [43],[49] với độ chính xác đánh giá giai đoạn T từ 66-92% và đặc biệt là đánh giá sự

xâm lấn mạc treo trực tràng lên đến 100% [46] Mặt khác, CHT với lõi từ tronglòng trực tràng có ưu thế hơn SALTT với những khối u ở cao và lòng trực tràng

bị bít hẹp [43] Tuy vậy, CHT cũng còn là một phương tiện chẩn đoán đắt tiềnvà chưa phổ biến trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng

PET scan thường được sử dụng để đánh giá tái phát sau mổ ung thư trực tràng.Thường chỉ định khi có dấu hiệu tăng CEA gợi ý Tuy nhiên, kết quả của một sốnghiên cứu gần đây cho rằng PET có thể đóng vai trò trong việc đánh giá sự đápứng của ung thư trực tràng đối với hóa xạ trị trước mổ Điều này giúp cho việcchọn lựa hóa xạ trị thích hợp và chỉ định phẫu thuật Những nghiên cứu tiền cứungẫu nhiên còn đang tiến hành để xác định chính xác hơn vai trò của PET

SALTT nổi lên như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh được trông chờ để khắcphục những nhược điểm của các phương tiện chẩn đoán trên: phương phápkhông xâm hại, không ảnh hưởng độc tính trên bệnh nhân (như tia X), rẻ tiềnhơn… Tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp thực hiện và kết quả bước đầu củaSALTT trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng đầu tiên được Hildebrandt vàFeifel [59], [60] báo cáo năm 1986 Phương pháp này cho phép đánh giá sự xâmlấn của khối u với độ chính xác 70-96% và sự di căn hạch quanh trực tràng vớiđộ chính xác 60-90% [23], [63], [66], [81], [82], [92], [100], [119], [120] Mộtnghiên cứu gần đây trên 4118 bệnh nhân cho thấy độ chính xác đánh giá giaiđoạn T là 85% và N là 75% [46]

SALTT có thể cho phép phân biệt các khối ung thư sớm từ giai đoạn Tis, T1 vàT2 [62], [124] Ngoài ra, chúng ta còn có thể thực hiện sinh thiết qua siêu âm nộisoi giúp xác định chẩn đoán và theo dõi bệnh [100] Nhờ những tiến bộ kỹ thuậtmới trong SALTT như đầu dò ba chiều [71], siêu âm Doppler [39] …độ chính xáctrong chẩn đoán và theo dõi phát hiện ung thư sớm ngày càng tăng Chính vìvậy, SALTT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn các ung thư trực