Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và di truyền nhằm đưa ra hướng chẩn đoán sớm ung thư nguyên bào võng mạc

Retinoma: u lành võng mạc Retrobulbar: sau nhãn cầu Retinal Pigment Epithelium - RPE: võng mạc sắc tố Rhegmatogenous Retinal Detachment: rạn bong võng mạc thanh dịch Scleral excavation

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CÔNG KIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CÔNG KIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 62 72 56 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

1 PGS BS HOÀNG THỊ LŨY

2 PGS BS NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Nguyễn Công Kiệt

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 CƠ CHẾ SINH BỆNH 5

1.1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 5

1.1.2 SỰ TẠO VÕNG MẠC VÀ DÂY THẦN KINH 6

1.1.3 GEN RB1 .9

1.1.4 HỌC THUYẾT KNUDSON (THUYẾT TWO HITS) 12

1.1.5 DI TRUYỀN TẾ BÀO TRONG UTNBVM 13

1.1.6 DI TRUYỀN PHÂN TỬ TRONG UTNBVM 14

1.2 CHẨN ĐOÁN UTNBVM 19

1.2.1 GIẢI PHẪU BỆNH UTNBVM 19

1.2.2.CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP UTNBVM KHÓ CHẨN ĐOÁN 20

1.2.3 HƯỚNG XÂM LẤN VÀ DI CĂN CỦA UTNBVM 21

1.2.4 CẮT BỎ NHÃN CẦU VÀ XỬ LÝ U SAU PHẪU THUẬT 24

1.2.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỰC THỂ, CƠ NĂNG VÀ HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN UTNBVM 25

1.2.6 PHÂN ĐỘ UTNBVM 29

1.2.7 CÁC BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 32

1.3 CÁC HƯỚNG XỬ TRÍ UTNBVM 33

1.3.1 XỬ TRÍ THEO PHÂN ĐỘ MỚI 33

1.3.2 XỬ TRÍ THEO UTNBVM MỘT MẮT VÀ HAI MẮT 35

1.3.3 XỬ TRÍ UTNBVM 3 NƠI 37

1.3.6 HƯỚNG XỬ TRÍ UTNBVM TRONG TƯƠNG LAI 38

1.4 TƯ VẤN DI TRUYỀN UTNBVM 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.2 PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 41

2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ 55

2.4 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTNBVM 57

3.1.1 DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG 57

3.1.2 THỰC THỂ LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 63

3.1.3 PHÂN ĐỘ VÀ BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 68

3.1.4 ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ 70

3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG UTNBVM 71

3.2.1 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM 71

3.2.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CT 74

3.2.3.GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỌC DỊCH TIỀN

PHÒNG 76

3.2.4 TÌNH TRẠNG XÂM LẤN CỦA UTNBVM QUA VI THỂ 77

3.3 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA UTNBVM 80

3.3.1.ƯỚC LƯỢNG TỈ LỆ VÀ PHÂN LOẠI BỆNH DI TRUYỀN 80

3.3.2 CÂY GIA HỆ CỦA 3 BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH 83

3.3.3 ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO 85

3.3.4 ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ 87

3.3.5 TƯ VẤN VỀ BỆNH UTNBVM CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI 90

3.4.QUI TRÌNH SÀNG LỌC 90

3.5 TÀI LIỆU TUYÊN TRUYỀN VỀ UTNBVM .93

CỦA UTNBVM 94

4.1.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 94

4.1.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM THỰC THỂ LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 97

4.1.3 VỀ PHÂN ĐỘ VÀ BỆNH UNG THƯ ĐI KÈM 98

4.2 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 99

4.2.1 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM 99

4.2.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CT 101

4.2.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỌC DỊCH TIỀN PHÒNG 102

4.2.4 VỀ ĐẶC ĐIỂM VI THỂ VÀ TÌNH TRẠNG XÂM LẤN CỦA UTNBVM 103

4.3 VỀ MỤC TIÊU KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA UTNBVM 107

4.3.1 PHÂN LOẠI DI TRUYỀN DỰA VÀO MARKER TÍNH TRẠNG 107

4.3.2 CÂY GIA HỆ CỦA 3 BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH 112

4.3.3 VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO UTNBVM 113

4.3.4 VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ UTNBVM 113

4.3.5 VỀ TƯ VẤN VÀ THỰC HIỆN TÀI LIỆU TUYÊN TRUYỀN VỀ UTNBVM 114

KẾT LUẬN 118

KIẾN NGHỊ 120

CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHI

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UTNBVM

MỘT SỐ HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU

HƯỚNG DẪN KIẾN THỨC CHO GIA ĐÌNH BỆNH NHI VÀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ VỀ UTNBVM

Allele: alen

Bilateral asymmetric retinoblastoma: UTNBVM hai mắt không đối

xứng không bằng nhau Bilateral symmetric retinoblastoma: UTNBVM hai mắt đối xứng,

bằng nhau Bilateral retinoblastoma: UTNBVM hai mắt

Brachytherapy: xạ trị tiếp cận

C-terminus: đầu C

Chemoreduction: làm nhỏ khối u bằng hóa trị Choroidal melanoma: u sắc tố màng mạch

Coats’ disease: bệnh Coats

Coloboma: tật khuyết của mắt

Conservative treatment: điều trị bảo tồn

Conserved: được bảo toàn

Craniospiral radiation: chiếu xạ sọ-tủy

Cutting cryo: liệu pháp lạnh có cắt mô

Dephosphorylation: sự khử phosphoryl, lấy đi phospho Duplication: nhân đôi, lặp đoạn

Endophytic: hướng nội

External Beam Radiotherapy - ERB: xạ trị ngoài

Expressivity: độ biểu hiện

Exophytic: hướng ngoại

Extropion uveae: lộn màng bồ đào

Fixed pupil: mất phản xạ đồng tử

Fleurette: dạng cánh hoa

Foam cell: tế bào bọt

Functional change: biến đổi chức năng

Genetic disease: bệnh gen

Genotype: kiểu gen

Granulomatous uveitis: viêm màng bồ đào hạt

Heterochromia: dị sắc Hyperthermia: liệu pháp tăng nhiệt

Hyperphosphorylated: tăng phosphoryl hóa

Hyphema: xuất huyết tiền phòng

Hypophosphoryted: giảm phosphoryl hóa

Hypopyon: mủ tiền phòng

Indolent endophthalmitis: viêm nội nhãn không đau

Intraocular retinoblastoma: UTNBVM còn trong nhãn cầu

Intrathecal chemotherapy: hóa trị trong màng cứng

Lamina cribrosa: lá sàng củng mạc

Leukocoria: đồng tử trắng

Local periocular chemotherapy: hóa trị tại chỗ cạnh nhãn cầu

Local intraocular chemotherapy: hóa trị tại chỗ trong nhãn cầu

Loss-of-function mutation: đột biến mất chức năng

Macula: hoàng điểm

Microretrognatia: tật hàm nhỏ và thụt vào

New germline mutation: di truyền do giao tử

N-terminus: đầu N

Pupillary reflex: phản xạ đồng tử

Penetrance: mức ngoại hiện

Phenotype: kiểu hình

Phosphorylation: sự phosphoryl hóa

Photocoagulation: quang đông

Physical change: biến đổi hình thái

Pigment migration: di cư sắc tố

Pinealoblastoma: u nguyên bào tuyến tùng

Pocket Domain: pocket domain

Prediposition: tố bẩm

Primitive neural ectodermal tumors: u có nguồn gốc ngoại bì thần kinh Proptopsis: sự lồi

Pseudocoloboma of sclera: khuyết củng mạc giả

Pseudohypopyon: mủ tiền phòng giả

Radiation-induced retinopathy: bệnh võng mạc do phóng xạ

Radioactive plaque: đĩa xạ

Radioprotector: chất bảo vệ chống phóng xạ Red-reflex test: thử nghiệm phản hồi màu đỏ Replication: sự sao chép

Retina glioma: u tế bào thần kinh đệm ở võng

mạc

Retinoma: u lành võng mạc

Retrobulbar: sau nhãn cầu

Retinal Pigment Epithelium - RPE: võng mạc sắc tố

Rhegmatogenous Retinal Detachment: rạn bong võng mạc thanh dịch Scleral excavation: lõm củng mạc

Sensory retina: võng mạc cảm thụ

Second malignant neoplasms - SMNs: ung thư thứ hai

Spacer / domain: khoang nhận / domain

Spontanous: tự nhiên, ngẫu nhiên

Sporadic: ngẫu nhiên

Structural change: biến đổi cấu trúc

Subclinical: dưới lâm sàng

Subretinal: dưới võng mạc

Substitution: thay thế

Thermochemotherapy: nhiệt-hóa trị liệu

Transmitted germline mutation: Di truyền qua giao tử

Trilateral retinoblastoma: UTNBVM ba nơi

Two Dimensional Gen Scanning: quét gen 2 chiều

Unilateral retinoblastoma: UTNBVM một mắt

Vitreous seeding: gieo rắc thể pha lê

Bảng Trang

Bảng 1.1 Phân độ UTNBVM theo Reese-Ellsworth 29

Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính 57

Bảng 3.3 Tuổi bệnh nhi lúc điều trị 57

Bảng 3.4 Tuổi bệnh nhi lúc phát hiện bệnh 58 Bảng 3.5 Tuổi cha 58

Bảng 3.6 Tuổi mẹ 58

Bảng 3.7 Đặc điểm dân tộc 59

Bảng 3.8 Đặc điểm địa dư 60

Bảng 3.9 Tiền căn dị tật bẩm sinh 61

Bảng 3.10 Lý do đến muộn 62

Bảng 3.11 Các triệu chứng và biến chứng 63

Bảng 3.12 Phân độ Reese-Ellsworth 68

Bảng 3.13 Phân độ theo A,B,C,D,E,F 68

Bảng 3.14 Phân độ theo Reese-Ellsworth của UTNBVM hai mắt 69

Bảng 3.15 Các bệnh ung thư đi kèm 69 Bảng 3.16 Kết quả khảo sát đại thể 70

Bảng 3.17 Đặc điểm UTNBVM dưới siêu âm 71

Bảng 3.18 Xâm lấn củng mạc trong UTNBVM dưới siêu âm 71

Bảng 3.19 Đặc điểm UTNBVM trên CT 77

trên CT và trên giải phẫu bệnh 74

Bảng 3.21 Sự hiện diện diện tế bào u trong dịch tiền phòng 76

Bảng 3.22 Các hình ảnh biệt hóa tế bào u theo tuổi phát hiện 77

Bảng 3.23 Tình trạng xâm lấn của UTNBVM 77

Bảng 3.24 Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với tình trạng xâm lấn, qua phân tích hồi qui logistic 79

Bảng 3.25 UTNBVM một mắt/ hai mắt theo bệnh sử gia đình 80

Bảng 3.26 Tương quan giữa UTNBVM một mắt/ hai mắt với tuổi phát hiện bệnh 81

Bảng 3.27 Kết quả xét nghiệm di truyền tế bào của máu bệnh nhi và cha mẹ 85

Bảng 3.28 Các đặc điểm của 14 mẫu xét nghiệm di truyền ở tế bào u 87

Bảng 3.29 Bảng phân tích kết quả Western blot 89

Bảng 3.30 Kết quả tư vấn ngay sau khi chẩn đoán bệnh 90

Bảng 3.31 Lịch khám và theo dõi các đối tượng nguy cơ 92

Bảng 3.32 Kết quả sàng lọc các đối tượng nguy cơ 93

Bảng 4.33 So sánh tình trạng xâm lấn trong UTNBVM theo các tác giả 106

Bảng 4.34 So sánh UTNBVM hai mắt ở các nghiên cứu 109

Hình Trang

Hình 1.1 Các giai đoạn tạo mắt 7

Hình 1.2 Sự khép khe thị giác và tạo dây thần kinh thị 8

Hình 1.3 Cấu trúc protein RB1 10

Hình 1.4 Hoạt động của gen pRb trong chu kỳ tế bào

bình thường 11

Hình 1.5 UTNBVM không di truyền 13

Hình 1.6 UTNBVM di truyền qua giao tử 13

Hình 1.7 UTNBVM di truyền do giao tử 13

Hình 1.8 Các hoạt động phân ly, trao đổi chéo và tái tổ hợp 15

Hình 1.9 Các mức độ biểu hiện của thông tin di truyền 16

Hình 1.10 Bản đồ gen RB1 ở NST 13 16

Hình 1.11 Hình hoa hồng Flexner-Wintersteiner 19

Hình 1.12 Hình hoa hồng Hommer-Wright 20

Hình 1.13.Tế bào ung thư có hình cánh hoa 20

Hình 1.14 Sáu đường xâm lấn và 4 nơi di căn của UTNBVM 23

Hình 1.15 Đồng tử trắng ở UTNBVM 2 mắt 26

Hình 1.16 RetCam 120 28

Hình 1.17 Gieo rắc tế bào u ở thể pha lê 28

Hình 1.18 UTNBVM trên CT 28

Hình 1.19 UTNBVM dưới siêu âm 28

Hình 1.20 UTNBVM trên MRI 28

tuần tuổi 59 Hình 3.34 UTNBVM không có mống mắt đục,

thể thủy tinh,và nhiều u 63 Hình 3.35 UTNBVM đến điều quá trị muộn 63 Hình 3.36 UTNBVM có viêm mô hốc mắt 64 Hình 3.37 UTNBVM có lác trong ở mắt phải 64 Hình 3.38 UTNBVM có đồng tử trắng ở mắt phải 64 Hình 3.39 UTNBVM có phù giác mạc 65 Hình 3.40 UTNBVM có mủ tiền phòng 65 Hình 3.41 UTNBVM có máu ở thể pha lê 65

Hình 3.43 UTNBVM có phình củng mạc 66 Hình 3.44 UTNBVM có lồi mắt 66 Hình 3.45 UTNBVM có sụp mi 67 Hình 3.46 UTNBVM có viêm nội nhãn 67 Hình 3.47 UTNBVM có tân mạch ở mống mắt 67 Hình 3.48 UTNBVM có kèm bệnh bạch cầu 69 Hình 3.49 Hai chị em ruột bị UTNBVM 69 Hình 3.50 UTNBVM có nhiều u 70

Hình 3.51 UTNBVM có canxi hóa dưới siêu âm 72 Hình 3.52 UTNBVM có bong võng mạc dưới siêu âm 73 Hình 3.53 UTNBVM có mạch máu trong u dưới

siêu âm màu 73 Hình 3.54 UTNBVM có nhiều u 73 Hình 3.55 UTNBVM có xâm lấn củng mạc dưới siêu âm 73 Hình 3.56 UTNBVM trên CT 75 Hình 3.57 UTNBVM có xâm lấn dây thần kinh thị trên CT 75 Hình 3.58 UTNBVM có di căn não và hốc mắt 76 Hình 3.59 UTNBVM có xâm lấn dây thần kinh thị

dưới vi thể 78 Hình 3.60 UTNBVM có xâm lấn thành nhãn cầu

dưới vi thể 78 Hình 3.61 UTNBVM có hình hoa hồng

Flexner-Wintersteiner dưới vi thể 78

Homer Wright dưới vi thể 78 Hình 3.63 UTNBVM có tế bào ung thư xếp

không thành hình hoa hồng (fleurettes) dưới vi thể 79 Hình 3.64 Cây gia hệ của bệnh nhi có chị bị

UTNBVM 2 mắt 83 Hình 3.65 Cây gia hệ của bệnh nhi có anh

đã chết vì UTNBVM 2 mắt 84 Hình 3.66 Cây gia hệ của bệnh nhi có anh

chết trước sinh và cha nghi bị UTNBVM 84 Hình 3.67 Cha bệnh nhi UTNBVM bị teo nhãn cầu từ nhỏ

nghi có UTNBVM tự thoái triển 85 Hình 3.68 NST đồ của máu bệnh nhi UTNBVM

2 mắt có tật không mống mắt 86 Hình 3.69 Hình chụp tự ghi ảnh phóng xạ sau điện

di của các pRb 88 Hình 4.70 Bệnh nhi UTNBVM co ùanh bị UTNBVM

có nhiều u 116 Hình 4.71 Bệnh nhi UTNBVM hai mắt có chị bị

UTNBVM 116

Biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân độ bệnh theo Reese-Ellsworth 68

Biểu đồ 3.2 Kết quả phát hiện UTNBVM xâm lấn

củng mạc dưới siêu âm và vi thể 72

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Trang Sơ đồ 3.1 Xác định đặc điểm di truyền của 61 ca

UTNBVM dựa theo bệnh sử gia đình, số mắt bị bệnh và số u (theo James J Augsburger, Norbert Bornfeld và Michael E Giblin) 82

Sơ đồ 3.2 Cơ chế di truyền của 61 ca UTNBVM 82

Sơ đồ 3.3 Sơ đồ dùng trong sàng lọc đối tượng

anh/chị/em ruột bệnh nhi UTNBVM 90

Sơ đồ 4.4 Tần suất bệnh UTNBVM di truyền/không

di truyền theo bệnh sử gia đình và số mắt bệnh 110

Sơ đồ 4.5 Tần suất các loại UTNBVM theo bệnh sử

gia đình, số mắt bệnh và số lượng u 111

MỞ ĐẦU

Bệnh ung thư ở người tồn tại dưới dạng di truyền hoặc không di truyền, với khoảng 50 loại tố bẩm di truyền gây ung thư, và hiếm có trường hợp người lành mang gen bệnh chết trước thời kỳ còn hoạt động sinh sản Trong số các bệnh ung thư ở người, ung thư ở trẻ em đem lại nhiều thông tin nhất về đặc điểm di truyền của bệnh ung thư Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM), do xuất hiện từ rất sớm, thậm chí ngay sau sinh, và nếu được điều trị đúng cách, trẻ bị UTNBVM cĩ thể kéo dài cuộc sống cho đến tuổi trưởng thành, sinh con, cĩ cháu, thuận lợi cho việc nghiên cứu các thế hệ tiếp theo, nên sẽ cho nhiều thơng tin giá trị về đặc điểm di truyền của bệnh ung thư, gĩp phần vào việc phịng chống căn bệnh ác tính này.[61], [74], [81]

Ở các nước phát triển, mô hình bệnh UTNBVM chủ yếu là giai đoạn sớm, do vậy tỉ lệ điều trị thành cơng cao, các trẻ UTNBVM sau này cĩ thể trở thành các nghệ sĩ lớn, thành các nhà khoa học Sở dĩ cĩ những thành tựu như vậy là do các quốc gia này đã áp dụng những tiến bộ của những ngành khoa học liên quan như di truyền học, sinh học phân tử vào việc phân loại di truyền của UTNBVM để từ đĩ cĩ chương trình sàng lọc chẩn đốn sớm Mặt khác, về phương diện điều trị cũng cĩ những tiến bộ như việc kết hợp hĩa trị,

xạ trị, laser,….Do vậy, ở Mỹ, tỉ lệ thành công trong trong điều trị UTNBVM là trên 95%[14 ]

Ở Việt Nam, UTNBVM chiếm thứ tư trong bệnh ung thư nhi và hàng đầu trong bệnh ung thư mắt ở trẻ em[4],[14] Trong khi đĩ tình hình chẩn

đốn và điều trị UTNBVM trong hơn 10 năm qua gần như chưa cĩ gì thay đổi Về bộ mặt lâm sàng chung, tỉ lệ bệnh đối với bệnh nhi đến điều trị lần đầu tiên hầu hết ở độ REESE 4, REESE 5 của UTNBVM theo các báo của Nguyễn Cơng Kiệt (năm 1997), của Phạm Thị Chi Lan (1998), Nguyễn Ngọc Châu Trang (2001) đều là 100% [7], [12] Do đến muộn như vậy nên tất cả đều bị cắt bỏ nhãn cầu

Về mặt chẩn đốn, những năm gần đây tuy cĩ được sự hổ trợ của siêu

âm và CT, nhưng hầu hết các trường hợp chỉ chẩn đốn xác định là cĩ UTNBVM hay khơng mà chưa đề cập tới vấn đề chẩn đốn xâm lấn trước khi cắt bỏ nhãn cầu làm giải phẫu bệnh Đã cĩ nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ di căn và tỉ lệ tử vong ở trẻ bị UTNBVM gia tăng khi có xâm lấn củng mạc,

dây thần kinh thị [60], [61] Do vậy chẩn đốn mức độ xâm lấn trong UTNBVM khơng những cĩ tầm quan trọng về mặt tiên lượng sống cịn mà cịn

cĩ ý nghĩa hướng dẫn áp dụng phác đồ điều trị nào thích hợp Mặt khác,

trong quá trình thiết lập chẩn đốn xác định UTNBVM khơng ít lần tơi đã gặp khĩ khăn với những bệnh cảnh lâm sàng cĩ máu, mủ tiền phịng, và hình ảnh siêu âm khơng rõ ràng của một khối u cĩ can-xi hĩa trong võng mạc Kết quả là một số trường hợp được chẩn đốn UTNBVM, chỉ định cắt bỏ nhãn cầu, nhưng kết quả giải phẫu bệnh khơng phải UTNBVM Ngược lại, một số trường hợp khác, sau nhiều lần chẩn đốn và điều trị viêm màng bồ đào, bệnh Coats, viêm mủ nội nhãn, tăng nhãn áp thứ phát khơng khỏi, khi nghĩ đến UTNBVM thì đã quá muộn Vấn đề đặt ra cho các trường hợp này là liệu

chọc dịch tiền phịng để tìm tế bào u cĩ giúp ích được gì cho chẩn đốn xác định, và giá trị của nĩ như thế nào?

Về khía cạnh di truyền trong UTNBVM, trong 20 năm qua, ở nước ta hầu như chưa cĩ nghiên cứu nào đề cập đến Hiện nay, ở mức độ di truyền tế bào người ta tìm được ổ gen UTNBVM nằm giữa vị trí 13q14.1 và 13q14.3 Ởû mức độ di truyền phân tử, đã xác định được cấu trúc gen RB1- gen gây UTNBVM Nhiều nghiên cứu cho thấy các protein gen RB1 (pRb) như pRb110, pRb107, pRb130 có vai trò đa dạng trong quá trình tăng trưởng và

biệt hóa tế bào [29],[61],[78] Đặc biệt, nhiều nghiên cứu UTNBVM trên

một quần thể lớn đã đưa ra tần suất nguy cơ thực tế: UTNBVM hai mắt, UTNBVM có nhiều u hoặc UTNBVM có bệnh sử gia đình hầu hết là bệnh

di truyền và tần suất này không khác biệt giữa các quốc gia trên thế giới vì UTNBVM không liên quan đến các yếu tố như chủng tộc, địa dư và điều

kiện kinh tế [15], [84] [98] Đây là những marker tính trạng quan trọng cho phép phân loại UTNBVM về mặt di truyền mà chúng ta hồn tồn cĩ thể làm được, để từ đĩ đưa ra một chương trình khám sàng lọc những trẻ cĩ nguy cơ mắc bệnh cao

Để thay đổi bộ mặt lâm sàng quá nặng nề của UTNBVM ở Việt Nam hiện nay, để cho trẻ bị UTNBVM được cha mẹ chúng đưa đến bệnh viện sớm hơn, rõ ràng cần phải cĩ một chương trình tuyên truyền rộng rãi và khám sàng lọc những đối tượng cĩ nguy cơ dựa vào tính chất di truyền của UTNBVM Để cĩ phác đồ điều trị thích hợp cần phải chẩn đốn chính xác hơn, nhất là chẩn đốn xâm lấn trước khi trẻ bị cắt bỏ nhãn cầu làm giải phẫu bệnh Vấn đề này thực sự là nhu cầu bức thiết đặt ra cho chúng ta trong việc phòng chống bệnh UTNBVM

Chính vì vậy, tôi tiến hành đề tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN NHẰM ĐƯA RA HƯỚNG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC” với 3 mục tiêu như sau:

1 Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của UTNBVM ở các tỉnh phía

Nam Việt Nam

2 Lượng giá vai trò của chọc dịch tiền phịng, siêu âm, CT trong chẩn đốn xác định và chẩn đốn xâm lấn UTNBVM

3 Mô tả đặc điểm di truyền và phân loại UTNBVM dựa vào các marker tính trạng và đề xuất chương trình sàng lọc để phát hiện giai đoạn sớm UTNBVM trong điều kiện Việt Nam hiện nay

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM), hay u nguyên bào võng mạc là loại u ác võng mạc thần kinh chưa trưởng thành Đây là loại bệnh bẩm sinh có thể không được phát hiện ngay sau sinh, chỉ xảy ra ở trẻ nhỏ Bệnh phát triển ở các mức độ khác nhau, từ một đến nhiều u, một đến hai mắt, hoặc u ở một mắt rồi sau đó xuất hiện tiếp ở mắt còn lại UTNBVM là loại bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em, có thể di truyền hoặc không di truyền, và các bệnh nhi UTNBVM di truyền có thể bị thêm loại ung thư khác Trong lịch sử nghiên cứu các bệnh ung thư nói chung, UTNBVM giữ vai trò mẫu cho phép hiểu biết các bệnh di truyền và bệnh ung thư [1], [2], [4], [11],[21], [25], [61], [81], [104]

1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

UTNBVM tăng trưởng rất nhanh; u tiến triển theo tuần lễ và gia tăng phá hủy võng mạc, phát triển chiếm đầy nhãn cầu bởi chính sự to ra của u hay do gieo rắc Sau khi chiếm đầy nhãn cầu, u xâm lấn các mô lân cận và di căn ra ngoài nhãn cầu như hốc mắt và các cơ quan khác Thông thường u di căn vào hệ thần kinh trung ương, tủy xương, tiến triển nhanh chóng làm bệnh nhi chết trong vòng vài tháng[23], [54], [61]

UTNBVM cũng đã được ghi nhận có thoái triển tự nhiên với tần suất là khoảng 1% Đây là tình huống UTNBVM có sự thoái triển thực sự, có sự hoại tử u, khối u cùng nhãn cầu bị teo lại [61], [65]

1.1.2 SỰ TẠO VÕNG MẠC VÀ DÂY THẦN KINH THỊ

Võng mạc hình thành từ các thành của chén thị giác của não trước:

lớp ngoài mỏng tạo võng mạc biểu mô sắc tố, lớp trong dày tạo võng mạc thần kinh

Trước sinh, hai lớp này của võng mạc tách rời nhau bởi khoảng trong võng mạc (trước đó là khoang chén thị giác); khoang này biến mất khi 2

lớp của võng mạc áp sát lại, và sự áp sát này không bao giờ chặt chẽ Do vậy ở người trưởng thành, sau một sang chấn có thể tách rời võng mạc thần kinh ra khỏi võng mạc biểu mô sắc tố Khi bong khỏi võng mạc biểu mô sắc tố, võng mạc thần kinh vẫn còn tiếp nhận máu nuôi từ động mạch trung tâm võng mạc

Do phát sinh từ não trước nên các lớp của chén thị giác liên tục với thành của não Dưới tác động cảm ứng của thể thủy tinh, lớp trong của chén thị giác tăng sinh tạo nên võng mạc thần kinh Chính vì vậy, các tế bào của lớp trong sẽ biệt hóa thành vùng tiếp nhận ánh sáng của mắt với các tế bào que và nón và các thân nơrôn của các loại nơrôn khác (như tế bào 2 cực, tế bào hạch)

Khi tạo chén thị giác, túi thị giác vùi vào phía trong, và như thế làm võng mạc thần kinh bị lộn vào, phần tiếp nhận ánh sáng đến áp sát vào võng mạc biểu mô sắc tố Kết quả là ánh sáng phải đi qua hầu hết bề dày võng mạc trước khi đến các tế bào tiếp nhận ánh sáng, và do có cấu trúc mỏng và trong suốt nên võng mạc không gây cản trở đường đi của ánh sáng

Các sợi trục của các tế bào hạch ở vùng gần bề mặt của võng mạc thần kinh phát triển tiến lại gần thành của cuống thị giác (đang hẹp lại dần), và nhiều sợi trục của các tế bào hạch hợp lại tạo nên dây thần kinh thị [2], [98]

Hình 1.1 Các giai đoạn tạo mắt A: mặt sau đầu phôi 22 ngày, có

các dấu hiệu đầu tiên của sự tạo mắt (các bản thần kinh chưa dính lại để

tạo các túi não nguyên thủy) B: mặt cắt ngang rãnh thị giác C: não trước với trung bì và ngoại bì bề mặt ở phía ngoài, phôi 28 ngày D, F và H: các giai đoạn phát triển của mắt E: mặt ngoài não phôi 32 ngày, có chén thị giác G: mặt cắt ngang cuống thị giác cho thấy khe thị giác và mô bên

trong Các bờ của khe thị giác phát triển tiến về nhau, dính lại, hoàn tất sự tạo chén thị giác “Nguồn Phôi thai học người[2]”

Hình 1.2 Sự khép khe thị giác và tạo dây thần kinh thị A, C và E: chén thị giác và cuống thị giác nhìn từ dưới lên C: chỗ cắt dọc ở cuống thị

giác cho thấy các sợi trục của các tế bào hạch của võng mạc đang phát

triển từ cuống thị giác sang não B, D và F: mặt cắt ngang cuống thị giác

cho thấy diễn biến khép khe thị giác tạo dây thần kinh thị (khép xong ở tuần lễ thứ 6) Khiếm khuyết khép khe thị giác dẫn đến các dị tật ở võng mạc và mống mắt Chú ý lòng của cuống thị giác càng chít hẹp và bít lại khi có nhiều sợi trục của các tế bào hạch ở võng mạc tiến vào lớp trong của cuống thị giác Các biến đổi ở cuống thị giác tạo dây thần kinh thị diễn

ra từ tuần lễ thứ 6 đến tuần lễ thứ 8.“Nguồn Phôi thai học người[2]”

1.1.3 GEN RB1

KHÁI NIỆM GEN

Gen là một đoạn chuỗi đôi DNA chứa các thông tin cần cho sự tổng hợp một sản phẩm, có đoạn mang mã và đoạn không mang mã, là đơn vị di truyền, có thể tự tái tạo và di truyền từ cha/mẹ sang con cái Vị trí gen trên nhiễm sắc thể gọi là ổ gen (locus) Theo chức năng, gen được phân loại là

gen cấu trúc, gen điều hành và gen điều hòa” Lập bản đồ gen là xác định

vị trí của gen trên nhiễm sắc thể [32], [33], [76]

ĐẶC ĐIỂM GEN RB1

Gen RB1 là gen đè nén được phát hiện đầu tiên, ổ gen nằm ở nhánh

dài của NST 13 vị trí 14 (13q14) Protein của gen RB1 (bao gồm pRb107, pRb 1110, pRb 130) tạo ra có vai trò ngăn chận sự phân bào bất thường Khi protein của gen RB1 bị bất hoạt ở bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ tế bào sẽ gây ra sự phân bào bất thường dẫn đến hình thành u [6], [13], [22], [28], [31], [34],[55], [80], [83]

Sau mỗi lần phân bào, protein Rb1 khởi động lại một chu kỳ mới Một số virus gây ung thư như papillomavirus, adenovirus, … sản xuất ra các protein có tính kết gắn vào protein Rb1 để cho phép virus nhân dòng dẫn đến bất hoạt potein Rb1 (mất chức năng của gen RB1) [61]

Protein Rb1 còn có vai trò gây chết tế bào (dẫn đến sự lão hóa), làm cho tế bào thoái triển và chết theo cách “cái chết đã được lập trình” [5], [13], [61]

Gần đây, các nhà khoa học thực nghiệm sinh sản chuột con từ chuột mẹ có 2 alen RB1 bất thường, ghi nhận tất cả các chuột con đều chết trong

nửa cuối thai kỳ; nguyên nhân chết chưa được xác định song người ta nhận thấy có tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ máu: các mẫu mô thần kinh bệnh của chuột con có nhiều hình ảnh phân bào mà bình thường không có Trong các vùng phân bào này có hiện tượng chết nơrôn bất thường Người ta chưa hiểu vì sao sự bất hoạt gen RB1 gây ra chết nơrôn song trên thực tế qua nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy sự phân bào không kiểm soát đi kèm với sự chết nơrôn Có lẽ cơ chế gây chết nơrôn sẽ

giúp hiểu rõ về các bệnh thoái hóa thần kinh như Alzheimer và Parkinson

[22], [62]

Cấu trúc protein Rb1 được báo cáo năm 2001 nhờ có kỹ thuật nghiên

cứu phân tích chuỗi DNA với các kết quả [5], [9], [42], [46], [62], [69]

- Xác định tính chất đè nén của pRb1

- Xác định các trọng lượng phân tử của pRb1 (p107, p110, p130)

- Xác định số lượng nucleic acid của pRb1 (928)

- Xác định qui trình hoạt động và cơ chế điều hòa âm của RB1

- Xác dịnh vùng domain nhận và khoang nhận ở pRb1

Hình 1.3 Cấu trúc Protein Rb1 “Nguồn Molecular Biology in Cancer

Medicine[34]

Cơ chế “đè nén” của RB1

- RB1 có vai trò điều hòa âm của sự chuyển từ pha G1 sang pha S của chu kỳ tế bào

- Khi không có phosphoryl hóa, RB1 kết nối và cô lập E2F và cho phép sự chuyển từ pha G1 sang pha S của chu kỳ tế bào

- Khi tế bào nhận tín hiệu tăng sinh , phức hợp cyclin/cdk được kích hoạt và phosphoryl hóa và làm bất hoạt RB1

- Một số virus có protein gây ung thư (có kháng nguyên LTAg và E1A) có thể kết gắn vào Rb1 không có phosphoryl hóa Khi RB1 bị cô lập bởi các virus , chức năng E2F không được kiểm soát và tế bào sẽ tăng sinh bất tận

- Đặc biệt, có rất nhiều dạng tổn thương đột biến ở RB1 có thể cô lập E2F [34],[75]

Hinh 1.4 Hoạt động của RB1trong chu kỳ tế bào bình thường

“Nguồn Role of the pRb1/E2F pathway in cell growth control [75]

1.1.4 HỌC THUYẾT TWO HITS CỦA KNUDSON

Bệnh gen bao gồm nhóm không di truyền và di truyền Nhóm bệnh di truyền bao gồm bệnh qua giao tử: tế bào sinh dục của cha hoặc mẹ đã

mang gen bệnh và do giao tử: do đột biến mới ở giao tử

Theo học thuyết Two hits của Knudson, tần suất di truyền của UTNBVM(không tuân theo luật Mendel) liên quan đến thời điểm xuất hiện các cú hích( sự đột biến):

- Nếu cú hích một xảy ra ngẫu nhiên ở con (hình 1.5): UTNBVM không di truyền (bệnh nhi không tiếp nhận gen bệnh từ cha/mẹ hay từ giao tử của cha/mẹ; gen bệnh chỉ có ở tế bào u và sẽ không di truyền cho con cái)

- Nếu cú hích một đã có ở cha/mẹ (hình 1.6): UTNBVM di truyền qua giao tử (bệnh nhi có khả năng có bệnh sử gia đình; gen bệnh có ở mọi loại tế bào, kể cả tế bào giao tử; vì vậy bệnh nhi sẽ truyền gen bệnh cho con cái)

- Nếu cú hích một xảy ra trong lúc tạo giao tử (hình 1.7): UTNBVM di

truyền do giao tử (gen bệnh có ở mọi loại tế bào, kể cả tế bào giao tử;

vì vậy bệnh nhi sẽ di truyền gen bệnh cho con cái) [46], [61], [67], [71], [81], [95], [98]

Hình 1.7 UTNBVM di truyền do giao tử

“Nguồn RB1 gen mutation in retinoblastoma [67]”

1.1.5 DI TRUYỀN TẾ BÀO TRONG UTNBVM

Xét nghiệm di truyền tế bào là khâu khảo sát đầu tiên trong xử trí UTNBVM Có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhi UTNBVM có mất đoạn ở NST 13 ở tất cả các loại tế bào (vì vậy có thể xét nghiệm trên mẫu máu ngoại biên) Các báo cáo ghi nhận xét máu (làm karyotype) có khoảng 5% bệnh nhi UTNBVM có mất đoạn, và vị trí mất đoạn thường gặp là 13q14 và đa số gặp ở bệnh nhi UTNBVM 2 mắt Tổn thương mất đoạn giữ vai trò cú hích

1 ở các tế bào giao tử gây ra bệnh ung thư có tính di truyền Các kỹ thuật

di truyền tế bào với độ phân giải cao (kỹ thuật dùng đoạn dò DNA) xác định vị trí tổn thương liên quan gen RB1, [22], [48], [71], [92], [95]

Hình 1.5 UTNBVM không di truyền Hình 1.6 UTNBVM di truyền qua giao tử

1.1.6 DI TRUYỀN PHÂN TỬ TRONG UTNBVM

Dự đoán cú hích 2 dựa vào học thuyết “Two hits” của Knudson có đặc điểm như sau:

- Ở UTNBVM di truyền, cú hích hai có vị trí như cú hích một – chung ổ gen (do vậy khâu đầu tiên trong quá trình phân loại UTNBVM là xác định tổn thương ở vị trí có gen RB1)

- UTNBVM di truyền và không di truyền đều có các kiểu đột biến giống nhau Mỗi gia đình UTNBVM di truyền có loại tổn thương đặc thù riêng (các thành viên trong gia đình có cùng loại tổn thương gen)

- Cú hích 2 gây UTNBVM (di truyền/không di truyền) xảy ra ở các tế bào

võng mạc, trên alen bình thường còn lại (gây đột biến gen RB1 theo cách

giống như alen đột biến từ cú hích 1)

- Nếu chỉ có cú hích một (di truyền/không di truyền) đều không thể gây ra

kiểu hình (không gây ung thư)

Bệnh nhi UTNBVM di truyền mang đột biến ở tất cả các loại tế bào (tế bào võng mạc, các tế bào thường và tế bào giao tử)

Các loại tổn thương di truyền hay gặp trong UTNBVM là mất gen, thừa đoạn gen, và đảo đoạn gen.Tất cả các trường hợp UTNBVM không di truyền hay di truyền đều chỉ hình thành bệnh khi có 2 alen bệnh ở ổ gen RB1

Hình 1.8 Hoạt động phân ly, trao đổi chéo và tái tổ hợp.” Nguồn

Molecular Biology in Cancer medicin”[34]

Xét nghiệm di truyền phân tử làm rõ các giả định (đột biến ở tế bào

u hay đột biến ở các tế bào khác ở các đối tượng liên quan) qua đó giúp phân loại bệnh Theo kỹ thuật này, bộ gen người được phân lập dưới dạng các DNA tái tổ hợp và sử dụng các đoạn dò (probe) ổ gen có hai alen bệnh để xác định các chuỗi DNA khác biệt ở mỗi cá thể

Các loại tổn thương DNA hay gặp trong UTNBVM: Loại thứ nhất phổ biến hơn là một chuỗi bazơ đơn có alen ngắn hơn (nếu có đột biến mất gen) hay dài hơn (nếu có đột biến thêm gen); loại thứ hai là chèn thêm hay lấy đi một vài đoạn của chuỗi DNA [34], [43], [48], [61], [66], [71], [94]

Hình 1.9 Các mức độ biểu hiện của thông tin di truyền “Nguồn Atlas de poch de génetique[103]”

Hình 1.10 Bản đồ gen RB1 ở NST 13.“Nguồn Atlas de poch de

génetique[103]”

Kết quả nghiên cứu dùng đoạn dò DNA để đánh giá tình trạng tái tổ hợp ở NST 13 của các tế bào u đã củng cố giả thuyết di truyền NST

thường sinh ung thư, và tố bẩm di truyền sinh ung thư hình thành khi có mất ổ gen liên quan có thể xảy ra dọc suốt chiều dài NST trong khi hiện tượng tái tổ hợp diễn ra Người ta ghi nhận NST 13 bị mất gen RB1 trong khi tái tổ hợp sẽ gây ra bệnh ung thư (qua so sánh kiểu gen của tất cả tế bào và gen của tế bào u ở các bệnh nhi UTNBVM có tính gia đình) Trong u, alen bệnh ở ổ gen RB1 bộc lộ ở cả trường hợp UTNBVM không di truyền và di truyền, nhưng chỉ có UTNBVM di truyền mới có alen bệnh ở tất cả các loại tế bào Chính vì vậy bệnh nhi UTNBVM di truyền có nguy cơ cao bị mắc thêm loại ung thư thứ 2 (nhất là sarcom xương) Nguy cơ cao này có liên quan đến tố bẩm RB1 đột biến ở mọi loại tế bào Việc xác định mối liên quan giữa 2 loại ung thư này dựa vào việc khảo sát kiểu gen đột biến ở tất cả các loại tế bào và ở tế bào ung thư xương (bằng kỹ thuật phân lập chuỗi DNA) ở NST 13 Kết quả thu được chứng tỏ rằng sarcom xương ở các bệnh nhi UTNBVM có đột biến giống y

ở gen RB1 ở tất cả các loại tế bào Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn cho

thấy các trường hợp sarcom xương ngẫu nhiên có đặc điểm di truyền giống UTNBVM ngẫu nhiên

Các nghiên cứu này đã hỗ trợ nhiều cho việc khảo sát di truyền phân tử của gen RB1 Với đoạn dò chuyên biệt cho vùng gen 13q14.1, người ta dùng để xác định các kiểu gen của bệnh nhi UTNBVM: ghi nhận có 2/37 kiểu lai có trong trường hợp mất đoạn Ngoài ra, các mất đoạn này có thể liên quan tế bào giao tử hay tế bào thường, ở UTNBVM một mắt hay hai mắt [39], [56], [64]

Khía cạnh dịch tễ di truyền và lâm sàng di truyền : Về khía cạnh dịch tễ di truyền, UTNBVM là thí dụ điển hình đầu tiên về tố bẩm di truyền sinh ung thư Phần lớn các loại ung thư có nguyên nhân ngẫu nhiên, song các trường hợp ung thư do di truyền cũng đã được ghi nhận với đặc điểm điển hình là có mức ngoại hiện tuyệt đối Trong tổng số các trường hợp UTNBVM khoảng:

- 60% là UTNBVM một mắt không di truyền

- 15% là UTNBVM một mắt di truyền (hầu hết có nhiều u)

- 25% là UTNBVM hai mắt di truyền

Về khía cạnh dịch tể và lâm sàng di truyền :

- UTNBVM có tính gia đình thường có nhiều u và có ở hai mắt

- UTNBVM ngẫu nhiên thì hầu hết có một u và ở một mắt, tuổi xuất hiện muộn hơn

Cần có hai lần đột biến để sinh u:

- Lần đột biến thứ nhất có thể di truyền qua giao tử hay tại giao tử (đối với UTNBVM di truyền) hoặc xảy ra tại các tế bào võng mạc của bệnh nhi (đối với UTNBVM không di truyền)

- Lần đột biến thứ hai xảy ra ở nguyên bào võng mạc (UTNBVM

di truyền và UTNBVM không di truyền) dẫn đến sự hình thành u Cấu trúc và chức năng của gen RB1 trong điều kiện bình thường đã được ghi nhận bởi nhiều ngành nghiên cứu [71], [81], [90], [99]

1.2 CHẨN ĐOÁN UTNBVM

1.2.1 GIẢI PHẪU BỆNH UTNBVM

UTNBVM là loại u ác xác định dựa vào hình ảnh lớp võng mạc có nhân tế bào to và bắt màu nhuộm mạnh, kích thước không đồng nhất, bào

tương nhạt màu; có nhiều hình ảnh phân bào U có xu hướng phát triển to

ra, vượt khỏi khu vực được cấp máu dẫn đến hoại tử u; do vậy có thể nhìn

thấy được các khe nằm xen giữa các đám tế bào ung thư còn sống bao quanh 1 mạch máu, với bề dày trung bình khoảng 90-100m; các tế bào này bị thiếu máu và hoại tử Sau hoại tử, sự canxi hóa xảy ra, thường gặp ở

các u có kích thước lớn UTNBVM có hình ảnh biệt hóa tế bào ở các mức độ khác nhau Hình hoa hồngFlexner-Winersteiner là một đặc điểm vi thể

thường gặp nhất của UTNBVM Dưới kính hiển vi điện tử, hình hoa hồng Flexner-Winersteiner có đặc điểm của các tế bào tiếp nhận ánh sáng dạng hình trụ, có cả các cấu trúc của màng giới hạn ngoài của võng mạc; bên trong tế bào xếp hình hoa hồng có các siêu ống và acid mucopolysaccharide Ngoài các hình ảnh biệt hóa hình hoa hồng kể trên còn có các vùng biệt hóa kém hơn ở dạng hình hoa hồng Hommer Wright hoặc chỉ có các tế bào có bào tương ưa màu eosin (màu đỏ) gọi là các cánh hoa nhỏ (không đủ dạng hình hoa hồng) [17], [27], [57], [71], [84], [98]

Hình 1.11 Hình hoa hồng Flexner-Wintersteiner, có lòng rõ, tế bào hình

trụ “Nguồn Retinoblastoma, Ophthalmology[98]”

Hình 1.12 Hình hoa hồng Hommer Wright, tế bào hình cầu xếp vòng tròn, không có ranh giới lòng, vùng trung tâm màu hồng.“Nguồn Retinoblastoma, Ophthalmology[98]”

Hình 1.13.Tế bào ung thư có hình cánh hoa (fleurettes) “Nguồn

Retinoblastoma, Ophthalmology[98]”

1.2.2 CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP UTNBVM KHÓ CHẨN ĐOÁN

1.2.2.1 SINH THIẾT BẰNG KIM NHỎ

Sinh thiết bằng kim nhỏ là một phương tiện chẩn đoán bệnh song không nên áp dụng nếu người làm không có đủ phương tiện và kinh nghiệm [18] Một số tác giả đề ra các chỉ định của kỹ thuật này và lưu ý chỉ dùng cho các tình huống không thể định bệnh bằng các kỹ thuật khác Các chỉ định bao gồm:

- Nghi ngờ u ác nội nhãn chưa có bằng chứng chắc chắn

- Có xâm lấn hắc mạc nhưng không do u nguyên phát ngoài nhãn cầu

- Gia đình bệnh nhi khó tính, không đồng ý phẫu thuật cho đến khi có sự

xác định kết luận [24], [61], [71]

1.2.2.2 XÉT NGHIỆM THỦY DỊCH

Trong những năm đầu thập kỷ 70 và 80, một số tác giả đề nghị dùng các xét nghiệm phụ trong chẩn đoán UTNBVM như khảo sát tế bào ung thư

trong thủy dịch [24], [61], [71]

1.2.3 HƯỚNG XÂM LẤN VÀ DI CĂN CỦA UTNBVM

1.2.3.1 XÂM LẤN HƯỚNG NỘI

Đặc điểm phát triển và tác động của u đến các cấu trúc khác của mắt có ý nghĩa quan trọng về khía cạnh biểu lộ lâm sàng của bệnh UTNBVM Loại UTNBVM xâm lấn hướng nội phát triển chủ yếu từ lớp

trong của võng mạc hướng vào thể pha lê Loại UTNBVM xâm lấn hướng

ngoại phát triển từ lớp ngoài của võng mạc hướng ra khoảng dưới võng mạc và đội mô võng mạc lên Đa số các UTNBVM có cả hai hình thức phát triển trên

Biến chứng bong võng mạc thường xảy ra ở UTNBVM to (đặc biệt ở

u xâm lấn hướng ngoại) do rò rỉ dịch từ mạch máu trong khối u Bong võng mạc xảy ra trên diện rộng làm võng mạc bị đẩy ra phía trước đến mặt sau thể thủy tinh, có thể nhìn thấy khi khám võng mạc Biến chứng bong võng mạc thường không còn sau điều trị bảo tồn thành công

Biến chứng gieo rắc xảy ra khi các tế bào u rơi ra khỏi khối u và tiếp tục phát triển riêng biệt ở các vị trí mới tạo ra các khối tế bào hình bầu dục Khi xâm lấn thể pha lê, các khối tế bào u này có thể gây nhầm lẫn với viêm thể pha lê Các tế bào u này cũng lắng đọng trên võng mạc, chúng ít khi đi đến tiền phòng hay mống mắt Khi xâm lấn tới khoang dưới võng mạc, các tế bào u vẫn kết gắn vào võng mạc song có thể phân bào

tạo ra các khối u mới Các u xâm lấn khoang dưới võng mạc còn có thể phát triển tiếp đi qua màng Brush vào hắc mạc Khi xâm lấn hắc mạc, các tế bào u sẽ xâm nhập vào mạch máu gây di căn theo đường máu

Biến chứng tăng nhãn áp của UTNBVM xảy ra theo các cơ chế sau

Thứ nhất: khối u phát triển đẩy mống mắt về phía trước và làm nghẽn sự lưu thông thủy dịch Thứ hai: có thể hình thành một màng tân mạch ngay

trên mống mắt và lưới bè, gây nghẽn và làm tăng áp lực nội nhãn

Biến chứng tạo tân mạch ở mống mắt chiếm tỉ lệ 44% ở các trường hợp phải cắt bỏ nhãn cầu; tần suất này cao hơn ở những khối u UTNBVM

to U UTNBVM có thể tiết ra yếu tố tạo mạch Tăng áp lực nội nhãn thứ phát do tân mạch ở mống mắt sẽ tiến triển nặng hơn khi chiếu xạ; vì vậy

bệnh nhi có tân mạch ở mống mắt chống chỉ định với xạ trị [17], [30], [47],[50], [51],[58],[71], [68],[81],[90]

1.2.3.2 XÂM LẤN HƯỚNG NGOẠI

Tất cả các trường hợp UTNBVM xâm lấn hướng ngoại đều có xu hướng đi vào dây thần kinh thị Sau khi đã vào dây thần kinh thị, các tế bào u tiếp tục đi theo các sợi trục để vào não, hay đi xuyên qua màng mềm để vào khoảng dưới nhện của bao ngoài dây thần kinh thị giác và được dịch não-tủy tiếp tục mang đi vào mô não

Các tế bào u cũng có thể đi ra khỏi dây thần kinh thị để vào hốc mắt qua mạch máu trung tâm võng mạc (nơi đâm qua bao ngoài dây thần kinh thị giác, khoảng 15mm sau nhãn cầu)

Tế bào u ít khi di căn theo đường bạch huyết do nhãn cầu và hốc mắt không có hệ bạch huyết; tuy vậy, kết mạc và mi mắt có hệ bạch huyết