Điều trị gãy cũ monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng

Nếu điều trị không tốt : không nắn được chỏm xương quay về vị trí cũ không sửa hết di lệch của xương gãy và kết hợp xương vững chắc sẽ làm giảm một phần hay mất hoàn toàn chức năng sấp n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN THÁI

ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN

BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh Năm 2009

NGUYỄN VĂN THÁI

ĐIỀU TRỊ GÃY CŨ MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN

BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG

Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn : PGS VÕ THÀNH PHỤNG

TP Hồ Chí Minh – 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

NGUYỄN VĂN THÁI

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu vùng cẳng tay và khớp khuỷu có liên quan đến gãy Monteggia 4

1.2 Lịch sử gãy Monteggia 8

1.3 Định nghĩa và phân loại gãy Monteggia 9

1.4 Cơ chế chấn thương và nguyên nhân 14

1.5 Triệu chứng lâm sàng và X quang 17

1.6 Điều trị 19

1.7 Đánh giá kết quả 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tư liệu nghiên cứu giải phẫu 36

2.1.2 Tư liệu nghiên cứu lâm sàng 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu dây chằng vòng và cơ duỗi chung 37

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Kết quả khảo sát về giải phẫu học dây chằng vòng và gân cơ duỗi chung 54

xác tươi 59

3.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 62

3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62

3.2.2 Kết quả điều trị 70

Chương 4 BÀN LUẬN 79

4.1 Kết quả phẫu tích 79

4.2 Kết quả trên bệnh nhân 82

4.2.1 Tư liệu 82

4.2.2 Điều trị 90

4.2.3 Kết quả điều trị 105

4.2.4 Ưu điểm của phương pháp điều trị 111

KẾT LUẬN 120

Triển vọng của đề tài 121

Kiến nghị 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Mẫu bệnh án nghiên cứu

2 Bệnh án minh họa

3 Danh sách bệnh nhân

(P) : Phải

(T) : Trái

BV : Bệnh viện

DCV : Dây chằng vòng

KHX : Kết hợp xương

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLĐ : Tai nạn lao động

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNTT : Tai nạn thể thao

TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

Ảnh 2.1 Thước Vernier Calipe 38

Ảnh 2.3 Khung đo lực căng của dây chằng 39

Ảnh 2.3 Dụng cụ kết hợp xương 43

Ảnh 2.4 Tư thế bệnh nhân khi mổ 44

Ảnh 2.5 Đường mổ Boyd 45

Ảnh 2.6 Nắn chỏm xương quay 46

Ảnh 2.7 Kết hợp xương trụ 47

Ảnh 2.8 Lấy cân cơ làm dây chằng vòng 49

Ảnh 2.9 Khâu dây chằng vòng 50

Ảnh 3.10 Dây chằng vòng trên xác 55

Ảnh 3.11 Gân cơ duỗi chung trên xác tươi 59

Ảnh 3.12 Đo sức căng của dây chằng vòng trên xác tươi 61

Ảnh 3.13 Đo sức căng của cân cơ duỗi chung các ngón tay 61

Ảnh 3.14 Lực nâng gấp khuỷu 77

Ảnh 4.15 Gân cơ duỗi chung 82

Ảnh 4.16 Biến chứng mất vững khuỷu, liệt thần kinh trụ sau cắt chỏm quay 114

Ảnh 4.17 X quang minh họa : Điều trị gãy cũ Monteggia bằng cắt chỏm xương quay 118

Ảnh 4.18 X quang minh họa : Điều trị gãy cũ Monteggia bằng nắn chỏm xương quay bằng tái tạo DCV trong luận án 119

Hình 1.3 Gãy trật Monteggia (Bado I) 10

Hình 1.4 Gãy trật Monteggia (Bado II) 10

Hình 1.5 Gãy trật Monteggia (Bado III) 11

Hình 1.6 Gãy trật Monteggia (Bado IV) 11

Hình 1.7 Một trường hợp tương đương sang thương Monteggia với trật chỏm quay ra trước 14

Hình 1.8 X quang minh họa : Điều trị Gãy cũ Monteggia bằng cắt chỏm xương quay 27

Trang

Bảng 3.1 Kích thước dây chằng vòng trên xác 55

Bảng 3.2 Sức căng dây chằng vòng và gân cơ duỗi 60

Bảng 3.3 Sự lành xương của 52 bệnh nhân không phải ghép xương 74

Bảng 3.4 Sự lành xương của 46 bệnh nhân phải ghép xương 74

Bảng 3.5 Kết quả gập khuỷu 75

Bảng 3.6 Kết quả duỗi khuỷu 75

Bảng 3.7 Kết quả phục hồi sấp cẳng tay qua từng mốc thời gian 76

Bảng 3.8 Kết quả phục hồi ngửa cẳng tay qua từng mốc thời gian 76

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 62

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 63

Biểu đồ 3.3 Phân bố giữa Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh khác 63

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân tai nạn 64

Biểu đồ 3.5 Phân loại theo Bado 65

Biểu đồ 3.6 Thời gian nằm viện 71

Biểu đồ 3.7 Thời gian theo dõi 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương phối hợp, đó là : Gãy xương, trật khớp, tổn thương bao khớp, tổn thương dây chằng, rách màng liên xương Nếu điều trị không tốt : không nắn được chỏm xương quay về vị trí cũ không sửa hết di lệch của xương gãy và kết hợp xương vững chắc sẽ làm giảm một phần hay mất hoàn toàn chức năng sấp ngửa cẳng tay, gập duỗi khuỷu Gập duỗi khuỷu và sấp ngửa cẳng tay là những cử động quan trọng của chi trên trong cuộc sống lao động, sinh hoạt hàng ngày của con người Nếu hai chức năng này giảm hoặc mất thì người bệnh cũng giảm hay mất khả năng làm một số công việc, nhất là các việc cần đến sự khéo léo, tinh tế Ngoài ra sự biến dạng xấu của khuỷu tay, cẳng tay về hình thể cũng là mối quan tâm rất lớn cho người bệnh, nhất là các bệnh nhân trẻ tuổi

Điều trị gãy Monteggia là nắn xương tốt, kết hợp xương vững chắc, nắn chỏm xương quay, giữ vững chỏm quay ở vị trí giải phẫu, sẽ cho kết quả thành công cao Thông thường điều trị gãy mới Monteggia bằng phẫu thuật chỉ cần mổ để kết hợp xương trụ, nắn kín chỏm quay là đủ Tuy vậy cũõng có những trường hợp tổn thương vùng khuỷu quá phức tạp, chỏm quay

bị chèn bởi bao khớp, dây chằng vòng bị rách đứt làm ta không nắn được chỏm quay hoặc nắn mà không giữ được chỏm vững Khi đó việc mổ nắn chỏm quay hở phục hồi dây chằng vòng để giữ vững chỏm quay là cần thiết Bên cạnh đó rất nhiều trường hợp gãy Monteggia đã được điều trị nhưng thất bại, chẩn đoán ban đầu bỏ sót tổn thương trật chỏm xương quay hay chưa được điều trị, đến muộn từ một tháng trở lên thì việc mổ nắn

xương, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng là chỉ định đúng đắn chỉ trừ những trường hợp chỏm quay bị biến dạng hay có gập góc cổ xương quay

Điều trị gãy Monteggia cũ hiện nay hầu như được đề cập rất ít trong

y văn kể cả ở Việt Nam và trên thế giới Có lẽ ở các nước tiên tiến, khoa học kỹ thuật phát triển người ta đã điều trị tốt ngay từ đầu nên gãy cũ trở thành hiếm thấy chăng ? Ở những thập niên 50, 60, 70 của thế kỷ trước các gãy Monteggia cũ ở người lớn từ một tháng trở lên đều được mổ cắt bỏ chỏm xương quay để phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay Kỹ thuật này cho đến nay vẫn được nhắc đến trong Y văn có uy tín về Chấn Thương Chỉnh Hình như Campbell, Rockwood và vẫn coi đó như là chỉ định của điều trị gãy Monteggia cũ ở người lớn

Cắt bỏ chỏm quay trong điều trị gãy cũ Monteggia thì sấp ngửa cẳng tay, gập duỗi khuỷu hầu như phục hồi tốt nhưng vấn đề mất vững khuỷu lại xảy ra : khuỷu biến dạng, hay gặp nhất là khuỷu vẹo ngoài, có cử động lắc ngang Đa số đều than đau vùng khuỷu, điểm đau không rõ ràng, khi làm việc thì chóng mỏi tay, sức gập duỗi khuỷu giảm so với bên lành Có những trường hợp vì khuỷu vẹo ngoài quá nhiều làm thần kinh trụ bị chèn ép tại rãnh khuỷu, phải mổ để giải ép và chuyển ra trước Tất cả các biến chứng kể trên đều là hậu quả của việc cắt bỏ chỏm xương quay gây mất vững khuỷu, vấn đề đặt ra là phải bảo tồn chỏm xương quay trong điều trị gãy cũ Monteggia, nắn và giữ vững nó Có như vậy mới phục hồi được giải phẫu học của khớp khuỷu và 2 xương cẳng tay, phục hồi được chức năng gập duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay cũng như sức mạnh của cánh tay

Nghiên cứu này nhằm giới thiệu và đánh giá kết quả điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp ốc, nắn chỏm quay, tái tạo dây chằng vòng Giữ nguyên vẹn giải phẫu học của khớp khuỷu và hai xương cẳng tay, phục hồi chức năng gập duỗi, sấp ngửa vốn có của con người

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) Xác định đặc điểm giải phẫu, kích thước, độ bền của dây chằng vòng và độ bền của dải cân sử dụng tái tạo dây chằng vòng

2) Đánh giá kết quả điều trị gãy cũ Monteggia ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp ốc và tái tạo dây chằng vòng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG TAY VÀ KHỚP KHUỶU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY MONTEGGIA

1.1.1 Cẳng tay có 2 xương : xương quay và xương trụ

1.1.1.1 Đầu trên :

Đầu trên 2 xương cẳng tay tiếp giáp với xương cánh tay bằng :

- Khớp cánh tay trụ : do đầu trên xương trụ với lồi cầu trong xương cánh tay tạo thành

- Khớp cánh tay quay : do đầu trên xương quay với lồi cầu ngoài xương cánh tay tạo thành

- Khớp quay trụ trên : đây là chỗ khớp của một diện khớp vòng đầu trên xương quay tiếp giáp với khuyết quay của xương trụ

1.1.1.2 Thân 2 xương :

Xương quay và xương trụ nằm song song với nhau, xương quay bên ngoài, xương trụ bên trong Hai xương liên kết nhau bằng một màng mỏng nhưng rất vững gọi là màng gian cốt hay còn gọi là màng liên xương

1.1.1.3 Đầu dưới hai xương cẳng tay :

Đầu dưới xương trụ lồi thành một chỏm khớp với khuyết trụ của xương quay bởi một diện khớp vòng còn gọi là khớp quay trụ dưới : Khớp quay trụ dưới được giữ bằng một dây chằng đó là một tấm sụn sợi hình tam giác, như một đĩa khớp chèn vào giữa chỏm xương trụ ở trên với xương nguyệt xương tháp ở dưới [5]

Hình 1.1 Hai xương cẳng tay [7]

1.1.2 Khớp khuỷu

Khớp khuỷu là một khớp có độ tương thích cao hình thành bởi khớp giữa xương quay, xương trụ và xương cánh tay Khớp cánh tay trụ là khớp mộng cho phép gập duỗi cẳng tay Các khớp quay cánh tay và khớp quay trụ trên cùng ròng rọc cho phép xoay khớp

Ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay là một bề mặt có hình dạng ròng rọc với phần ngoài to hơn phần trong và nó khớp với hố sigma của đầu

trên xương trụ Phía ngoài, chỏm con khớp với chỏm quay, rãnh ròng rọc – chỏm con là một điểm khớp của chỏm con Cả chỏm con và hố sigma đều được bao phủ bởi sụn thấu quang So với xương cánh tay các mặt khớp này hướng 300 về phía trước, xoay trong 50 và gập góc vẹo ngoài 60

Hình 1.2 Khớp khuỷu và hệ thống dây chằng [7]

Khuỷu gập tạo một khớp tối đa giữa xương cánh tay và 2 xương cẳng tay 1450 Khuỷu duỗi thẳng tối đa là 00 Khi đầu trên xương quay quay như một cái trục dưới chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới lăn quanh chỏm xương trụ biên độ khoảng 1800, có nghĩa là động tác sấp cẳng tay từ 0 đến

900, ngửa cẳng tay từ 0 đến 900 Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới quyết định động tác sấp ngửa cẳng tay, nếu tổn thương một trong hai khớp này sẽ dẫn đến mất sấp ngửa cẳng tay

1.1.3 Dây chằng

Để làm vững khuỷu là phức hợp dây chằng tạo nên bởi sự dầy lên của bao khớp Phía trong và phía ngoài tạo nên dây chằng bên trong và bên ngoài nhưng liên quan đến gãy Monteggia thì phức hợp dây chằng bên ngoài là quan trọng, đó là các dây chằng :

- Dây chằng vòng duy trì được sự tiếp xúc giữa chỏm quay và xương trụ tại hố sigma nhỏ Nó bắt đầu và bám tận trên bờ trước và sau của hố sigma Điểm bám phía trước sẽ căng trong quá trình ngửa, điểm bám phía sau sẽ căng trong quá trình sấp

- Dây chằng chéo là một gân nhỏ bao gồm các mạc nằm ở phía trên phần sau của nhóm cơ ngửa giữa xương quay và xương trụ

- Dây chằng vuông là một lớp sợi mỏng giữa dây chằng vòng và xương trụ là một thành phần vững của khớp quay trụ trên trong quá trình sấp ngửa

1.1.4 Màng liên xương

Màng liên xương ở phía dưới và tách biệt khỏi dây chằng chéo với những thớ sợi chạy theo hướng đối nghịch nhau Nó hoạt động phối hợp với dây chằng chéo để điều hòa khớp quay trụ Dây chằng chéo và màng liên xương trở nên căng khi xương quay ở tư thế ngửa

Khi khuỷu duỗi nó kéo rất mạnh đầu trên xương quay ra khỏi lồi cầu xương cánh tay

- Cơ khuỷu và các cơ gập cẳng tay, hai cơ này hoạt động cùng nhau tạo nên biến dạng gập góc của xương trụ Các cơ gập cẳng tay tạo ra một lực uốn cong có xu hướng làm chồng ngắn và gập góc xương trụ ra sau khi đã được nắn chỉnh

- Cơ duỗi các ngón

Nguyên ủy của cơ duỗi ngón chung các ngón là mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, mạc cẳng tay

Bám tận gồm 4 gân đến nền xương đốt các ngón tay II, III, IV, V Động tác : duỗi ngón tay và cổ tay

Cơ này lớn che phủ phía sau ngoài xương trụ xuống đến 1/3 giữa dưới cẳng tay thì nhỏ dần và chuyển thành 4 gân xuống ngón tay

1.2 LỊCH SỬ GÃY MONTEGGIA

Năm 1814 tại thành phố Milan – Italia lần đầu tiên người ta biết đến một loại gãy xương do GIOVANNI BATISTA MONTEGGIA mô tả là : gãy 1/3 trên thân xương trụ kết hợp với trật chỏm quay ra trước Sự mô tả đầy đủ này đã trở thành “mẫu bệnh lý” và đặt tên cho tác giả Monteggia bởi Perlin năm 1901 [22], [24], [27], [28], [48], [73], [75], [77], [89], [99] Vào giữa thế kỷ XIX một số tác giả như Cooper, Hamilton và Malganie đã phát hiện rằng trật chỏm xương quay có thể xuất hiện với gãy thân xương trụ ở bất cứ vị trí nào [77] Sau này người ta thấy rằng loại gãy có tổn thương như mô tả Monteggia chỉ chiếm khoảng 60% trong các loại gãy tương tự Sự ghi nhận về gãy xương trụ ở bất kể vị trí nào và tổn thương khớp quay trụ trên

đều được gọi là gãy Monteggia Càng ngày người ta càng chấp nhận cách phân loại gãy Monteggia theo hướng trật chỏm quay ra trước, ra sau, sang bên Gãy xương trụ thì được định vị một cách đặc trưng tại chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa mặc dù không phải là không thường gặp gãy xương trụ ở 1/3 trên, 1/3 giữa Các nghiên cứu này cũõng ghi nhận đỉnh gập góc của gãy xương trụ thường cùng phía với phía di lệch của chỏm xương quay khi trật [22], [24], [48], [66]

Năm 1958 Jose Louis Bado đưa ra cụm từ “Tổn thương Monteggia” với các tổn thương phức tạp của nó, được đăng lần đầu tiên trong y văn Tây Ban Nha Tổn thương này được nhắc đến năm 1962 [15] trong một chuyên khảo bằng tiếng Anh và đăng trong tạp chí Clinical Orthopaedics and Related Research năm 1967 với sự chia ra 4 loại của mình Phân loại này đã trở thành nền tảng cho việc hiểu rõ cơ chế chấn thương và điều trị cho các loại tổn thương Monteggia khác nhau Cũõng từ năm 1967 phân loại này chính thức được gọi là phân loại Bado, được hầu hết các thầy thuốc trên thế giới sử dụng khi nói và điều trị gãy Monteggia

1.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI GÃY MONTEGGIA

đồng ý và được sử dụng rộng rãi hầu hết trong các y văn chỉnh hình Bado đã chia loại gãy này thành 4 loại như sau :

a) Loại 1: gãy thân xương trụ ở bất cứ vị trí nào kèm gập góc ra trước tại chỗ gãy và trật chỏm quay ra phía trước

Hình 1.3 Gãy trật Monteggia (Bado I) [48]

b) Loại 2 : gãy thân xương trụ gập góc ra sau, kèm trật chỏm quay ra sau

Hình 1.4 Gãy trật Monteggia (Bado II) [48]

c) Loại 3 : gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra ngoài hay trước ngoài

Hình 1.5 Gãy trật Monteggia (Bado III) [48]

d) Loại 4 : gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ ở ngang một mức và trật chỏm quay ra trước

Hình 1.6 Gãy trật Monteggia (Bado IV) [48]

Như vậy, Bado đã mở rộng sự mô tả ban đầu của Monteggia bao gồm luôn cả ở vị trí bất kỳ nào của xương trụ kèm trật chỏm quay [16], [27], [28], [48], [66], [73]

Tần suất được ghi nhận tổn thương loại 1 thường gặp nhất, tiếp theo là loại 2 và loại 3, loại 4 là hiếm gặp nhất [76]

Jupiter và Kellam ghi nhận rằng trong các báo cáo trước đây, hầu hết các số liệu về gãy Monteggia bao gồm luôn cả người lớn và trẻ em, nên việc đánh giá về tần suất tương đối của tổn thương giữa người lớn và trẻ em gặp nhiều khó khăn Speed và Boyd năm 1940, Bruce và Hatvey năm 1974 đều báo cáo rằng tổn thương loại 1 thường gặp nhất nhưng một lần nữa các số liệu báo cáo này cũõng vẫn bao gồm người lớn và trẻ em [22], [56], [66]

Các báo cáo của Pavel, Penrose, Jupiter và cộng sự đưa ra 4 phân nhóm nhỏ của loại 2 dựa trên vị trí gãy của xương trụ [16], [24]

- Loại 2A : Gãy xương trụ mà mỏm khuỷu là đoạn gãy gần

- Loại 2B : Gãy xương trụ ở chỗ nối của hành xương và thân xương

- Loại 2C : Gãy xương trụ ở thân xương

- Loại 2D : Gãy xương trụ kéo dài từ 1/3 trên cho tới đoạn giữa xương trụ

Theo Jupiter và cộng sự, các phân loại nhỏ này của Bado II kèm theo gãy nát mặt trước của xương trụ là những tổn thương không vững, việc tái tạo và cố định vững xương trụ rất cần thiết để ngăn chặn sự gập góc của xương

Ngoài ra có những dạng tổn thương tương đương với 4 dạng lâm sàng trên, có những đặc điểm tương tự, đặc biệt là giống về cơ chế chấn thương và cách điều trị

1.3.3 Các tổn thương tương đương gãy Monteggia (Bado) [17], [32],

[69], [75], [79], [83]

1.3.3.1 Loại 1:

- Trật chỏm quay ra trước ở trẻ em hay người lớn Ở trẻ em còn được gọi là “Hội chứng khuỷu bị kéo”

- Gãy thân xương trụ kèm gãy cổ xương quay

- Gãy cổ xương quay đơn thuần

- Gãy thân xương trụ kèm gãy 1/3 trên xương quay, đường gãy xương quay luôn cao hơn đường gãy xương trụ

- Gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra trước và gãy mỏm khuỷu

- Trật khuỷu ra sau và gãy 1/3 trên thân xương trụ kèm hoặc không kèm gãy đầu trên xương quay

- Các tổn thương ở cổ tay hay gặp trong tổn thương Monteggia loại 1 hay dạng tương đương của nó là :

 Trật khớp quay trụ dưới

 Gãy đầu dưới xương quay

 Gãy 1/3 dưới thân xương quay với bong gân khớp quay trụ dưới

Hình 1.7 Một trường hợp tương đương sang thương Monteggia

với trật chỏm quay ra trước [26]

1.3.3.3 Phân loại gãy cũ :

Chưa thấy tài liệu nào đề cập đến phân loại riêng cho gãy cũ Monteggia Tất cả các tác giả đều lấy phân loại của Bado áp dụng cho cả gãy mới và gãy cũ, trong luận án này chúng tôi chọn phân loại Bado để sử dụng

1.4 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ NGUYÊN NHÂN

Các tổn thương trật ra trước của đầu trên xương quay và gãy xương trụ (Bado I) từ lâu nay được cho là hậu quả của cú đánh trực tiếp vào phía sau cẳng tay làm gãy xương trụ và đẩy chỏm quay ra trước

Tuy nhiên qua các nghiên cứu người ta thấy rằng ngoài cơ chế trên ra

đa số còn lại là do té ngã chống tay và Evans trong các thí nghiện trên tử thi đã tạo ra tổn thương này Ông cố định xương cánh tay tử thi bằng kẹp (eto) và sấp từ từ cẳng tay, xương trụ bị gãy và tiếp tục sấp cẳng tay thì chỏm quay sẽ trật mạnh ra phía trước [34], [35], [36]

Thực tế trên lâm sàng là : trước khi người bị rơi và chống tay có một lực xoay từ thân người được biến thành lực xoay ngoài của cánh tay tác động lên bàn tay do đó làm tăng quá mức sự sấp vốn dĩ đã hoàn toàn Khi đó bàn tay được cố định vào mặt đất bởi trọng lượng của cơ thể khi rơi, sự xoay vượt quá mức độ sấp bình thường của xương quay và xương trụ sẽ gây

ra gãy xương trụ với đường gãy ngang hoặc chéo có kèm hoặc không kèm mảnh bướm Cũõng vào thời điểm đó xương quay bị sấp cực độ, bắt chéo với xương trụ tại chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa Sự tiếp xúc này tác dụng như điểm tựa của đòn bẩy, đẩy đầu trên xương quay ra trước làm chỏm quay bị trật hoặc gãy Khi đó lực sấp gây ra trong 4 tổn thương sau :

- Gãy xương trụ ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa với trật chỏm quay ra trước

- Gãy xương trụ cùng với gãy xương quay với đường gãy cao hơn (đặc biệt xảy ra ở trẻ em) [81]

- Trật đơn thuần chỏm quay ra trước

- Những tổn thương tương tự được mô tả dưới những dạng tương đương loại 1

Sự xoay của thân trên khi cẳng tay được giữ ở tư thế sấp đã tạo nên gãy xương trụ Xương quay bị tác động một lực ở tư thế sấp quá mức

và được bẩy lên ra trước bởi cẳng tay có xương trụ bị gãy [16], [34], [48], [66]

Tổn thương loại 2 được Penrose mô tả năm 1951, sau khi quan sát sự biến đổi các loại gãy, ông cố định vững xương cánh tay của tử thi với khuỷu gấp, tác động một lực lên đầu xa xương quay tạo nên trật khớp khuỷu ra sau Sau đó ông làm yếu đi đầu gần xương trụ bằng cách khoan các lỗ xương và tác động lại một lần nữa một lực trên đầu xa của xương quay Hậu quả là tạo nên những tổn thương như mô tả trong phân loại Bado II Lực này tạo ra sự gập góc ở phía sau của xương trụ kèm theo gãy nát ở phía trước và trật chỏm quay ra sau với sự gãy nơi mép của bề mặt khớp đầu gần xương quay, từ những kết quả này Penrose kết luận rằng tổn thương loại 2 là một biến thể của trật khớp khuỷu trong đó thân của xương trụ đã bị suy yếu trước khi các dây chằng bên bị rách, tổn thương loại này hay gặp ở nhóm tuổi trung niên, điển hình do bị té với cẳng tay duỗi, khuỷu gấp 600và cẳng tay sấp khoảng 300 [20], [24], [48], [66], [73]

Tổn thương loại 3 được nghiên cứu bởi Mullicks năm 1977, ông cho rằng lực tác động lên khuỷu là lực dạng, nếu cẳng tay ngửa chỏm quay trật ra phía sau ngoài, nếu cẳng tay sấp chỏm quay trật ra phía trước ngoài [58]

Tổn thương loại 4 được giải thích bởi Bado : Đó là tổn thương loại 1 kết hợp với gãy thân xương quay và lực tạo nên tổn thương loại 4 này là lực tác động rất mạnh [16], [66]

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng [1], [2], [3], [4], [16], [27], [28], [43], [66]

Xác định gãy xương trụ thường dễ vì các triệu chứng thường rõ ràng, điều quan trọng là không để bỏ sót trật chỏm quay nếu có

Biểu hiện lâm sàng của tất cả các loại gãy Monteggia là : Đau vùng khuỷu đề kháng với sự gấp khuỷu, duỗi khuỷu hay sấp ngửa cẳng tay và biến dạng Các triệu chứng điển hình thường gặp :

- Khuỷu sưng đau, biến dạng

- Có thể sờ thấy chỏm quay bị trật

- Biến dạng ở vùng xương trụ bị gãy

- Ấn đau chói và nghe tiếng lạo xạo của xương gãy

Chú ý: Khi có gãy đơn độc một thân xương cẳng tay, bác sĩ lâm sàng phải luôn luôn dự đoán khả năng tổn thương các xương khác

Việc thăm khám thần kinh cẩn thận là một việc làm cần kíp bởi vì tổn thương thần kinh, đặc biệt là thần kinh quay không phải là không thường gặp trong gãy Monteggia Boyd, Boals, Bruse, Mestdagh và Jessing đều đã báo cáo các tổn thương cấp của thần kinh quay hay nhánh tận của nó : thần kinh gian cốt sau Hầu hết các tổn thương thần kinh đều được thấy trong gãy Bado II Spar báo cáo trường hợp kẹt của thần kinh gian cốt sau, ngăn chặn sự nắn kín của chỏm xương quay, trường hợp này xảy ra ở một bệnh nhân bị gãy Monteggia phân loại Bado III với sự trật ra trước ngoài của chỏm quay

Engber đã báo cáo tổn thương của thần kinh gian cốt trước trong tổn thương Bado I Tổn thương thần kinh trụ đã được báo cáo nhưng không nhiều bằng thần kinh quay

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và việc thăm khám kỹ sẽ cung cấp dữ liệu cho chẩn đoán đối với bất kỳ chấn thương cẳng tay nào, điều quan trọng nữa là phải thăm khám các khớp trên và dưới chỗ gãy Sự đau hay nhạy cảm nào ở khớp cổ tay và khớp khuỷu đều gây nghi ngờ có tổn thương khớp đi kèm

1.5.2 Dấu hiệu X quang [27], [48], [66], [73], [98]

Trong bất kỳ một chấn thương ở chi trên có gãy di lệch của xương trụ thì luôn luôn phải chụp khớp khuỷu ở hai bình diện trước sau và bên Melanghin ghi nhận rằng để đảm bảo sự sắp xếp đúng của khớp cánh tay quay, một đường thẳng kéo xuống thân xương quay xuyên qua chỏm quay sẽ chia đôi lồi cầu ngoài bất chấp vị trí của cẳng tay

Trên các phim X quang chụp cả cẳng tay và khớp khuỷu với các bình diện như trên thì thầy thuốc dễ dàng xác định được gãy xương cũõng như trật khớp Trên phim X quang chúng ta cũõng đánh giá được độ gãy trật của Monteggia để dự trù cho điều trị Chỏm quay trật ra trước ta thấy xương sấp hoàn toàn trên phim thẳng Trên phim nghiêng lồi củ quay nằm phía sau Chụp X quang cổ tay là cần thiết vì trong loại tổn thương này cũõng hay gặp tổn thương cổ tay phối hợp

Đầu xa xương quay và xương trụ nằm ngang một mức cho biết tư thế cẳng tay đang sấp hoàn toàn

Vì vậy để chẩn đoán gãy Monteggia cần phải thăm khám kỹ cả về triệu chứng cơ năng và thực thể như :

- Khai thác kỹ cơ chế chấn thương của bệnh nhân để có hướng chẩn đoán và tìm dấu hiệu lâm sàng

- Tìm các triệu chứng lâm sàng của gãy xương và trật khớp quay trụ trên

- Hình ảnh X quang qui ước sẽ cho ta thấy sự gãy của xương và trật chỏm quay Dựa trên phim X quang ta đánh giá được loại gãy theo phân loại gãy của Bado

1.6 ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Điều trị gãy Monteggia mới

Mặc dù theo kinh điển gãy Monteggia được điều trị bằng nắn kín và bó bột cánh bàn tay nhưng điều trị bảo tồn theo đánh giá của nhiều tác giả như Watson, Bado, Smith và Evans thì chỉ tốt đối với trẻ em, còn người lớn dễ có di lệch thứ phát sau khi nắn kín Sau này Anderson, Boyd, Reckling và Bruce đều khuyên nên phẫu thuật cố định xương gãy bằng nẹp nén ép và nắn kín chỏm xương quay Smith và Sage đã thu được kết quả tốt trong

điều trị bằng đóng đinh nội tủy cẳng tay nhưng hầu hết các tác giả hiện nay đều tin rằng sử dụng nẹp nén ép sẽ vững hơn đóng đinh nội tủy xương trụ Tuy nhiên mọi phương pháp để điều trị loại gãy này cũõng cần được nêu ra

1.6.1.1 Điều trị bảo tồn :

1.6.1.1.1 Điều trị bảo tồn gãy Bado I gồm 3 bước :

- Nắn chỉnh xương trụ

- Nắn chỉnh chỏm quay

- Làm giảm lực cơ gây biến dạng

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn nắn xương gây mê hay tê ổ gãy và khớp bằng dung dịch novocaine 2%

- Khớp vai ở tư thế trung bình, cẳng tay thẳng góc với trục cơ thể, treo ngược tay bằng rọ, để nghiêng bàn tay về bên trụ Như vậy xương quay sẽ được kéo xa xương cánh tay và xương trụ gài vào nhau

- Treo tay với tạ nặng bằng 1/10 trọng lượng cơ thể

 Nắn chỉnh xương trụ: sau 2 đến 5 phút kéo tạ thường thấy hết di lệch gập góc xương trụ Nếu chưa hết thì dùng tay ấn vào đỉnh gập góc để chỉnh, kiểm tra bằng cách vuốt dọc bờ trụ

 Nắn chỏm quay

Đa số khi xương trụ đã được nắn sửa tốt thì chỏm quay cũõng tự động được chỉnh theo Đôi khi kiểm tra thấy chỏm quay còn ở phía trước thì ấn chỏm quay vào và cho gấp khuỷu từ 100 – 1100 [10], [50]

 Khi nắn xong cho khuỷu gập 100 – 1100 để làm chùng cơ hai đầu tránh trật lại chỏm quay, cẳng tay ở tư thế trung tính để tránh gập góc xương trụ

Bó bột cánh bàn tay từ 8 đến 10 tuần Trong 10 ngày đầu cần theo dõi sít sao bằng X quang để xác định chỏm quay có bị trật lại hay không

1.6.1.1.2 Điều trị bảo tồn gãy Monteggia Bado II (gãy trật chỏm ra

sau) [4], [24], [49], [96], [97]

Chuẩn bị bệnh nhân giống như trên Khuỷu có thể gấp 900 (theo Bado) hay 600 (Stanley và De la Garza) Kéo cẳng tay dọc trục khuỷu dưới, cẳng tay lật ngửa nhờ vậy sẽ hết gập góc xương trụ mở ra trước và thường chỏm quay bật về vị trí cũ Nếu chưa được thì vẫn tiếp tục kéo dọc trục vừa đẩy cẳng tay ra trước, sau đó gấp khuỷu 900 Bó bột cánh bàn tay và giữ bột

8 – 10 tuần ở người lớn và 4 – 6 tuần ở trẻ em Theo dõi kỹ di lệch thứ phát trong tuần lễ đầu Sau tháo bột tập vật lý trị liệu là vô cùng cần thiết

Gãy Monteggia Bado III và Bado IV không điều trị bảo tồn ở người lớn vì nắn rất khó và rất không vững Chỉ nắn điều trị bảo tồn cho các bệnh nhi tuổi từ 15 trở xuống [14], [18], [59] Mặc dù vậy theo Bohler : Tất cả các gãy trật của Monteggia đều có thể điều trị bảo tồn

1.6.1.2 Điều trị phẫu thuật [5], [7], [11], [12], [13], [16], [27], [28],

[33], [42], [48], [56], [66], [92]

Gãy Monteggia là loại gãy có nhiều tổn thương đi kèm : gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, rách màng liên xương vì vậy đây là loại gãy rất không vững Để điều trị tốt loại gãy này cần:

- Nắn chỉnh xương và cố định xương thật vững chắc

- Nắn chỏm quay tốt và giữ sao cho chỏm quay không bị trật trở lại

- Thời gian điều trị sớm hay muộn rất quan trọng ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Qua kinh nghiệm và nguyên tắc điều trị gãy xương thì phẫu thuật càng sớm càng tốt, nhất là đối với gãy xương hở

 Chỉ định

- Ở trẻ em : gãy trật Monteggia đa số được điều trị bảo tồn, chỉ khi

nào điều trị bảo tồn thất bại mới cần phẫu thuật [31], [44], [45] Tuy vậy gần đây theo Wilkins (2001) [26], [89], (2002) [90], [91] nhấn mạnh đến vai trò của phẫu thuật can thiệp tối thiểu ở gãy trật Monteggia ở trẻ em đem lại kết quả tốt

- Ở người lớn : Xu hướng trên thế giới ngày nay cũõng như ở bệnh

viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh thì tất cả các gãy Monteggia đều được điều trị phẫu thuật bất kể phân loại nào của Bado dù gãy kín hay hở, dù gãy mới hay gãy cũ Tuy nhiên cũõng có các đơn vị, bệnh viện khác chỉ phẫu thuật khi gãy Monteggia với phân loại Bado III, IV và các phân loại khác khi điều trị bảo tồn thất bại

 Môi trường phẫu thuật

- Phòng mổ phải vô trùng theo các tiêu chuẩn của phòng mổ chỉnh hình

- Dụng cụ kết hợp xương đầy đủ : khoan xương, nẹp ốc, đinh nội tủy Nếu có màn tăng sáng (C-arm) thì rất thuận lợi cho nắn kín chỏm quay hoặc X quang chụp tại chỗ để kiểm tra (vấn đề C-arm

và X quang chụp tại chỗ nếu thiếu cũõng không ảnh hưởng nhiều đến cuộc mổ đối với các phẫu thuật viên có khả năng và kinh nghiệm)

 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân có thể nằm nghiêng bên hay nằm ngửa kê khuỷu cao

 Garo

Garo hơi được dùng nhiều vì ít gây biến chứng liệt thần kinh sau mổ Phải ghi nhận thời gian bắt đầu Garo và thời gian được xả Garo Chú ý rằng nên xả Garo xong mới cầm máu và khâu lại vết mổ, như vậy sẽ tránh được các biến chứng chảy máu thứ phát do khâu vết mổ xong mới xả Garo

 Đường mổ và nắn sửa

Đường mổ đi vào ổ gãy ở thân xương trụ đơn giản và dễ dàng, nhất là đường sau dọc theo bờ trụ bộc lộ ổ gãy xương, nắn xương, kết hợp xương Thường thì cố định xương trụ bằng nẹp nén ép hay đóng đinh nội tủy xương trụ Với loại gãy mới chỏm quay thường được tự nắn khi xương trụ đã khôi phục lại chiều dài sau khi kết hợp xương Phẫu thuật viên có thể kiểm tra bằng cách sấp ngửa cẳng tay thụ động Có màng tăng sáng (C-arm) thì kiểm tra dưới màng tăng sáng Trường hợp chỏm quay không tự vào phải tiến hành nắn chỏm quay [30], [63], [64], [82]

Theo Robin Richards nắn kín chỏm quay được thực hiện bằng cách kéo đầu xa xương quay theo trục dọc cẳng tay, đè ép trên chỏm quay ngược lại hướng di lệch

Còn Campbell thì nắn kín chỏm quay bằng cách kéo cẳng tay dọc trục và ngược cánh tay lên trên, tiếp theo là gấp khuỷu 1200

Nếu nắn chỉnh chỏm quay thất bại thì mở chỏm quay để nắn Có nhiều đường mổ vào khuỷu để bộc lộ chỏm xương quay như :

- Đường Kocher : đi vào giửa cơ khuỷu và cơ duỗi cổ tay trụ, thấy rõ chỏm quay và các cấu trúc chèn vào ổ khớp

- Đường Boyd : bắt đầu từ bờ ngoài của cơ tam đầu cánh tay ra sau lồi cầu ngoài và kéo dài lên theo bờ trụ

Chỏm quay không nắn kín được thường do chèn bao khớp vào khuyết quay hay dây chằng bị rách đứt chèn chiếm chỗ chỏm quay Mở chỏm quay để nắn phải lấy hết các thành phần chèn choán chỗ mới nắn được chỏm quay vào vị trí cũ Sau khi nắn được chỏm quay kiểm tra xem dây chằng vòng có còn hay bị rách đứt Nếu dây chằng đứt rách không khâu nối lại được thì tái tạo dây chằng vòng Trong luận án này dây chằng vòng được tái tạo từ gân cơ duỗi chung các ngón

 Bất động sau mổ

Theo Campbell nẹp bột được giữ 2 đến 3 tuần sau mổ tùy đánh giá độ vững chắc do kết hợp xương của phẫu thuật viên Có trường hợp khuỷu được giữ ở tư thế gấp 900 đến 6 tuần lễ sau mổ, tập khuỷu và sấp ngửa cẳng tay ngay sau khi bỏ bột

 Gãy hở

Gãy hở Monteggia cần được điều trị cấp cứu tuyệt đối bằng phẫu thuật, phải cắt lọc tỉ mỉ vết thương, đối với vết thương thấu khớp phải mở rộng và bơm rửa khớp thật kỹ Kết hợp xương bằng nẹp ốc, đinh nội tủy hay cố định ngoài là do phẫu thuật viên dựa vào tình trạng vết thương cũõng như thời gian được mổ cấp cứu sau chấn thương

 Gãy nát

Gãy nát nhiều thân xương trụ kéo dài đến mỏm khuỷu có thể đặt ra vấn đề phục hồi chiều dài của xương trụ Chỏm quay được nắn tốt và vững sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho tái tạo chiều dài giải phẫu của xương trụ [23], [84], [85]

 Gãy cả xương quay, xương trụ

Điều trị loại tổn thương Bado IV này cần kết hợp xương quay trước thật chuẩn xác và vững chắc Như vậy sẽ biến loại gãy này thành Bado I và xử lý phần tiếp theo sẽ dễ dàng hơn nhiều

 Ghép xương

Trong những trường hợp gãy nát hơn 50% xương trụ không thể phục hồi về giải phẫu hay khi xương trụ gãy hở mất đoạn xương thì cần ghép xương : xương ghép ở đây lấy từ mào chậu, còn mất nhiều xương có thể phải dùng kỹ thuật vi phẫu ghép xương mác có cuống mạch máu nuôi

 Vấn đề tổn thương thần kinh và gãy chỏm xương quay đi kèm Theo Robin R Richards viết năm 1996 thì : nếu thần kinh gian cốt sau và thần kinh quay bị liệt mà chỏm quay nắn được dễ dàng thì không nên thám sát thần kinh Đa số từ 6 đến 12 tuần sau mổ thần kinh sẽ phục hồi Sau 3 tháng chức năng thần kinh không hồi phục, sự thám sát thần kinh có thể được cân nhắc

Cũõng theo Robin R Richards : nếu có gãy chỏm quay đi kèm thì cố gắng kết hợp chỏm quay Lấy bỏ chỏm chỉ khi nào không thể kết hợp xương được lúc đó phải nghĩ đến chỏm quay nhân tạo Việc cắt bỏ chỏm

quay sẽ gây mất vững ở khuỷu, nhất là mất vững sau ngoài và vẹo ngoài khuỷu

1.6.2 Điều trị gãy cũ Monteggia

Gãy cũ Monteggia là loại gãy từ một tháng trở lên mà bệnh nhân chưa được điều trị hay điều trị không đúng như : bó thuốc dân gian Đã được điều trị bảo tồn bằng bột, nẹp và phẫu thuật nhưng thất bại

Theo các tác giả Speed, Boyd 1940 tại Campbell Clinic ở Memphis, Jenn có 62 bệnh nhân trong lô nghiên cứu : 30 bệnh nhân gãy mới, 32 bệnh nhân gãy cũ

Năm 1969 báo cáo lại hồi cứu thêm 74 bệnh nhân gãy mới và 23 gãy cũ [22], [27], [28], [73] 23 trường hợp gãy cũ được điều trị như sau :

- Chỉ tư vấn : 9 trường hợp

- Không chỉ định phẫu thuật : 2 trường hợp

- Phẫu thuật : 12 trường hợp

Trong 12 trường hợp phẫu thuật :

- 5 trường hợp không lành xương trụ

- 7 trường hợp can lệch xương trụ

Trong 5 trường hợp không lành xương :

- 4 trường hợp phải mổ lại cắt bỏ chỏm xương quay và ghép xốp xương mào chậu Kết quả : cả 4 đều lành xương tốt

- Một trường hợp còn lại không lành xương vì viêm tủy xương trụ, liệt thần kinh trụ, giữa không hồi phục Sau khi đã đục lấy xương chết nhiều lần và phẫu thuật phục hồi thần kinh không thành công nên phải đoạn chi

Trong 7 trường hợp can lệch xương trụ, 3 trường hợp phải cắt bỏ chỏm quay, biến dạng gập góc xương trụ trong mức độ chấp nhận được

Như vậy trong 12 ca phẫu thuật gãy Monteggia cũ đã có 7 ca phải mổ cắt bỏ chỏm quay và mổ đến lần thứ 2 mới thành công

Có lẽ vì vậy mà cho đến nay 2008 trong Campbell vẫn đề nghị xử lí gãy Monteggia cũ ở người lớn là cắt bỏ chỏm quay, kết hợp xương trụ kết hợp với ghép xốp nếu cần thiết [28]

Hình 1.8 X quang minh họa : Điều trị Gãy cũ Monteggia

bằng cắt chỏm xương quay

Nguồn : Trang 2565, cuốn 3, Gãy xương và trật khớp (Campbell’s Operative Orthopadics, 1998)

Ở Việt Nam qua tham khảo ở các trung tâm y tế lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện 103, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện

Bình Dân và bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ chí Minh (từ trước năm 1992) thì điều trị gãy Monteggia cũ cũõng giống như ở nước ngoài là cắt bỏ chỏm quay, kết hợp xương trụ ở bệnh nhân người lớn

Trong 159 trường hợp gãy Monteggia cả cũ lẫn mới được điều trị và theo dõi sát, năm 1969 nhóm nghiên cứu tại Campbell Clinic đã đưa ra nhận xét như sau :

1) Thường không thể dùng phương pháp nắn kín để điều trị gãy mới xương trụ kèm trật chỏm quay ở người lớn

2) Nắn hở với kết hợp xương bên trong ổ gãy xương trụ bằng nẹp vis và nắn kín chỏm quay, có thể quấn một vòng gân cơ quanh cổ xương quay nhằm ngăn ngừa trật lại đối với các chỏm xương quay phải nắn hở là phương pháp lựa chọn

3) Nắn kín được chỉ định cho gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ở trẻ em

4) Với gãy cũ Monteggia và các trường hợp không lành xương, can lệch xương trụ kèm với trật chỏm quay, nên cắt bỏ chỏm quay, kết hợp xương trụ có thể ghép xương đi kèm, kết hợp xương bằng nẹp ốc

5) Những biến đổi của khớp quay trụ dưới không đủ quan trọng đến nỗi phải chống chỉ định cắt bỏ chỏm quay

6) Kỹ thuật mổ loại gãy này đơn giản, tránh được việc gây tổn thương thần kinh quay

Gãy cũ Monteggia ở trẻ em nhiều tác giả nhận thấy thường là diễn biến tốt, có thể chấp nhận được về mặt chức năng Nhưng Fahey cho rằng mặc dù có tiến triển tốt trong một thời gian ngắn nhưng về sau có nhiều vấn

đề rắc rối như : Đau khuỷu, mất vững khuỷu, hạn chế vận động, đặc biệt là mất sấp ngửa [37] Điều này đã được Kalamchi báo cáo [47], Naylor cũõng ghi nhận như vậy trong một báo cáo của mình Ngoài ra còn vấn đề liệt muộn thần kinh, nhất là thần kinh trụ Khi các biến chứng này xảy ra rồi thì vấn đề cũõng sẽ được giải quyết bằng cắt bỏ chỏm quay [17], [25], [32], [40], [41], [52], [74]

Để tránh các biến chứng kể trên, Blount trong nghiên cứu kinh điển, Fowels và cộng sự đã thực hiện nắn chỏm quay và tái tạo dây chằng vòng đối với trẻ em, họ cho rằng kết quả tốt nhất ở những bệnh nhân bị trật cũ không quá 3 tháng Mặc dù vậy Fowles cũõng đã thành công cho một ca để lâu 3 năm sau chấn thương Freedman, Luk và Leongo cũõng đã thành công với trường hợp 6 năm sau chấn thương [38] Tất cả các tác giả đều nhất trí rằng không nên nắn trật nếu chỏm quay bị biến dạng, chỏm con bị phẳng hoặc có biến dạng vẹo ngoài của cổ xương quay [17], [32], [69], [75], [79], [87], [88]

Còn nhiều tác giả như Mac Farlan (1936) [54] Blount (1954) [19] Salter (1970) [71] khuyến cáo không điều trị gãy Monteggia cũ ở trẻ em bằng nắn chỏm quay mà chỉ nên cắt bỏ chỏm quay

Judet (1962) [95] đề nghị đục xương sửa trục ngang mức của can xương khi can này thấy được

Yamamoto (1976) báo cáo bởi Wadsworth [86] đề nghị cắt xương sửa trục, chống xoay xương quay ở chỗ bám cơ sấp tròn cũõng như làm căng lại dây chằng

Lloyd – Roberts (1977) [53], Rodgers [68], [69] đề nghị phẫu thuật tạo hình dây chằng vòng và đục xương sửa trục trên xương trụ

Tasima (1980) báo cáo bởi Wadswrth [82] trong một công bố tại Nhật Bản đề nghị cắt xương sửa trục ở phần cao của xương trụ

Tóm lại với gãy cũ Monteggia ở trẻ em trước đây vì không có phương pháp nào hữu hiệu và đáng tin cậy nên người ta chấp nhận cho những gãy Monteggia bị bỏ sót không điều trị hoặc cắt bỏ chỏm quay Ngày nay thì điều trị rõ ràng và bắt buộc là :

- Đục xương sửa trục đối với xương trụ, trong đó đục xương sửa trục cao mang lại nhiều hiệu quả [21], [55], [60], [61], [62]

- Nắn lại chỏm quay bị trật có thể kèm theo tái tạo dây chằng vòng hoặc không

1.6.2.1 Tái tạo dây chằng vòng [22], [66], [77], [78]

Có nhiều cách và vật liệu để tái tạo dây chằng vòng

- Bell – Tawse dùng dải gân cơ tam đầu

- Speed và Boyd dùng cân cơ duỗi chung các ngón ở cẳng tay

- Watson – Jones dùng cân cơ gan tay dài

- Thompson và Lipscomb dùng Fascia lata

- May và Mauck dùng chỉ chromic

- Vin, Fanz và cộng sự [85] dùng chỉ Dexon và Vicryl

Tóm lại các tác giả nêu trên tái tạo dây chằng vòng bằng các gân cơ có cuống tại chỗ như cơ duỗi chung các ngón, cơ 3 đầu và một loại không có cuống tại chỗ như Fascia lata, gân cơ gan tay dài, hay các loại chỉ