Trầm cảm ở người trưởng thành tại thành phố hồ chí minh, tỷ lệ mắc và hiệu quả của giáo dục trong điều trị

Bên cạnh các điều tra, người ta còn đánh giá kết quả điều trị trầm cảm tại Theo kết quả điều trị tại các khoa khám bệnh những năm 2000, tỷ lệ thuyên giảm TG được ước tính là 30-45%, thấp

ĐẶNG HOÀNG HẢI

TRẦM CẢM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,

TỶ LỆ MẮC VÀ HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC TRONG ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2008

ĐẶNG HOÀNG HẢI

TRẦM CẢM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,

TỶ LỆ MẮC VÀ HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành : DỊCH TỄ HỌC Mã số : 3.01.11

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :

1 PGS TS LÝ ANH TUẤN

2 PGS TS LÊ HOÀNG NINH

TP Hồ Chí Minh – Năm 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi Các dữ kiện và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Đặng Hoàng Hải

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

MỞ ĐẦU 01

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 04

1.1 Chẩn đoán rối loạn trầm cảm 04

1.2 Dịch tễ học của trầm cảm 06

1.3 Hiệu quả điều trị của thuốc chống trầm cảm 13

1.4 Kết quả điều trị tại các khoa khám 19

1.5 Giáo dục trong điều trị trầm cảm 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Mục tiêu 1: Trầm cảm ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc 30

2.2 Mục tiêu 2: Hiệu quả của giáo dục trong điều trị 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Trầm cảm ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc 46

3.1.1 Giới và trầm cảm 46

3.1.2 Tình trạng gia đình và trầm cảm 46

3.1.3 Tình trạng thu nhập và trầm cảm 55

3.1.4 Nhận xét chung về trầm cảm theo giới, nhóm tuổi, ly di, góa,

không việc làm và thu nhập thấp 59

3.2 Giáo dục trong điều trị cơn trầm cảm 61

3.2.1 Mẫu nghiên cứu 61

3.2.2 Giáo dục và thuyên giảm 62

3.2.3 Giáo dục và tuân thủ điều trị 65

3.3 Giáo dục trong điều trị tiếp tục 69

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Trầm cảm ở người trưởng thành 76

4.1.1 Trầm cảm ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc 76

4.1.2 Ly dị và trầm cảm 77

4.1.3 Góa và trầm cảm 77

4.1.4 Việc làm và trầm cảm 78

4.1.5 Thu nhập thấp và trầm cảm 78

4.1.6 Nhận xét chung 79

4.2 Kết quả điều trị tại khoa khám (nhóm chứng) 80

4.2.1 Giai đoạn điều trị cơn trầm cảm 80

4.2.2 Giai đoạn điều trị tiếp tục 82

4.2.3 Nhận xét kết quả điều trị tại khoa khám 85

4.3 Kết quả điều trị ở nhóm giáo dục 86

4.3.1 Giai đoạn điều trị cơn trầm cảm 86

4.3.2 Giai đoạn điều trị tiếp tục 88

4.3.3 Nhận xét kết quả điều trị ở nhóm giáo dục 91

4.4 Hiệu quả giáo dục trên kết quả điều trị 92

4.4.1 Giai đoạn điều trị cơn trầm cảm 92

4.4.2 Giai đoạn điều trị tiếp tục 94

4.4.3 Nhận xét về hiệu quả của giáo dục 96

4.5 Hạn chế của công trình nghiên cứu 97

4.5.1 Điều tra sức khỏe 97

4.5.2 Hiệu quả của giáo dục trong điều trị trầm cảm 97

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 99 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BPLQTBT : Bản phân loại quốc tế về bệnh tật (International

classification of diseases)

BVTT : Bệnh viện tâm thần

ĐTQGBPH: : Điều tra quốc gia về bệnh phối hợp

STCĐTKRLTT : Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) TCYTTG : Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization)

Tp HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

TTĐT : Tuân thủ điều trị

VQGSKTT : Viện Quốc Gia Sức Khỏe Tâm Thần (National Institute of

Mental Health)

Bảng 3.1 Giới và trầm cảm 46

Bảng 3.2 Phân phối tỷ lệ trầm cảm theo tình trạng gia đình 46

Bảng 3.3 Ly dị- trầm cảm, phân tầng theo giới 47

Bảng 3.4 Ly dị- trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.5 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và ly dị 49

Bảng 3.6 Góa - trầm cảm, phân tầng theo giới 50

Bảng 3.7 Góa - trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và goá 52

Bảng 3.9 Phân phối tỷ lệ trầm cảm theo tình trạng việc làm 52

Bảng 3.10 Việc làm- trầm cảm, phân tầng theo giới 53

Bảng 3.11 Việc làm- trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và việc làm 55

Bảng 3.13 Phân phối tỷ lệ trầm cảm theo thu nhập 55

Bảng 3.14 Thu nhập thấp- trầm cảm, phân tầng theo giới 56

Bảng 3.15 Thu nhập thấp- trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 57

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và thu nhập thấp 58

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi, ly dị, goá, việc làm và thu nhập thấp 59

Bảng 3.18 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 62

Bảng 3.19 Giáo dục và thuyên giảm 63

Bảng 3.20 Giáo dục và thuyên giảm, phân tầng theo giới 63

Bảng 3.21 Giáo dục và thuyên giảm, phân tầng theo nhóm tuổi 64

Bảng 3.22 Phân tích hồi quy đa biến thuyên giảm theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 65

Bảng 3.23 Giáo dục và tuân thủ điều trị 66

Bảng 3.24 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo giới 66

Bảng 3.27 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 69

Bảng 3.28 Giáo dục và tái phát 70

Bảng 3.29 Giáo dục và tái phát, phân tầng theo giới 70

Bảng 3.30 Giáo dục và tái phát, phân tầng theo nhóm tuổi 71

Bảng 3.31 Phân tích hồi quy đa biến tái phát theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 72

Bảng 3.32 Giáo dục và tuân thủ điều trị 73

Bảng 3.33 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo giới 73

Bảng 3.34 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo nhóm tuổi 74

Bảng 3.35 Phân tích hồi quy đa biến tuân thủ điều trị theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 75

MỞ ĐẦU

Năm 1996, theo một báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) [14] về thiệt hại liên quan đến các loại bệnh, các tác giả có lưu ý đến rối loạn trầm cảm (TC) Trong năm 1996, thiệt hại của TC được xếp vào hàng thứ tư; vào năm 2020, sẽ được xếp vào hàng thứ hai và trở thành một vấn đề quan trọng trong ngành y tế cộng đồng [14], [17], [22], [33], [41], [67], [68], [86], [118]

Thiệt hại liên quan đến TC có thể do nhiều lý do khác nhau, trong đó có thể do tính chất phổ biến Theo TCYTTG [136], [138], mỗi năm có khoảng 7,6% dân số trưởng thành trên thế giới bị TC, và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng trong thời gian tới [69]

Nhiều cuộc điều tra được tiến hành trên nhiều quốc gia khác nhau để đánh giá mối liên quan giữa môi trường và trầm cảm, kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ TC ở những người sống độc thân, ly thân-ly dị, góa, thất nghiệp hoặc thu nhập thấp thường cao hơn trong dân số chung, nhưng mối liên hệ này rất phức tạp và thay đổi theo từng quốc gia

Bên cạnh các điều tra, người ta còn đánh giá kết quả điều trị trầm cảm tại Theo kết quả điều trị tại các khoa khám bệnh (những năm 2000), tỷ lệ thuyên giảm (TG) được ước tính là 30-45%, thấp hơn tỷ lệ TG trong các công trình thử thuốc CTC là 65-75% Sự khác biệt này có liên quan đến tuân thủ điều trị (TTĐT) của BN

Các nghiên cứu về TTĐT trong những năm 1970 cho thấy tỷ lệ này rất thấp Theo TCYTTG [137], chỉ khoảng 10-25% BN uống thuốc đầy đủ Khi phân tích các yếu tố liên quan đến TTĐT; theo một số tác giả, nhận thức của người bệnh là một yếu tố quan trọng Nhiều biện pháp giáo dục khác nhau tác động lên nhận thức của người bệnh đã được nghiên cứu Nhiều công trình nghiên cứu trong những năm 1960 cho thấy tỷ lệ TT ở nhóm được giáo dục là 25-30%, cao hơn tỷ lệ 10-25% của nhóm chứng Trong những năm 2000, người ta tiếp tục nghiên cứu hiệu quả của giáo dục lên tỷ lệ TG tại khoa khám, kết quả cho thấy tỷ lệ TG của nhóm được giáo dục là 70-75%, cao hơn tỷ lệ 30-50% của nhóm chứng

Tại Tp.HCM và một số tỉnh thành khác, nhiều cuộc điều tra thực hiện vào những năm 1975, kết quả cho thấy khoảng 0,01-0,03% người trưởng thành

bị TC Tại Khoa khám bệnh của Bệnh Viện Tâm Thần (BVTT) Tp.HCM, theo báo cáo trong những năm 1990-1992, chỉ có 0,62% người khám bệnh được chẩn đoán là TC, số liệu này không phù hợp với số liệu trên thế giới Cần có những nghiên cứu về tỷ lệ TC tại Tp.HCM, cũng như phân bố trầm cảm theo tình trạng hôn nhân, việc làm, thu nhập Trong điều trị TC, tại khoa khám vẫn chưa có công trình nào đánh giá về kết quả điều trị và TTĐT; cần có những công trình đánh giá kết quả điều trị tại khoa khámø

Vì vậy, mục đích của nghiên cứu này là xác định tỷ lệ TC? Phân bố TC ở

theo giới, nhóm tuổi, tình trạng gia đình, việc làm và thu nhập? Ở Khoa khám bệnh BVTT Tp.HCM, xác định tỷ lệ TG, tái phát (TP)? Nếu ứng dụng giáo dục trong điều trị, xác định tỷ lệ TG, TP, TTĐT của biện pháp

giáo dục? Sự khác biệt giữa tỷ lệ TG, TP và TTĐT của nhóm giáo dục và nhóm chứng?

Nên mục tiêu nghiên cứu trong bài báo cáo này là:

1 Xác định tỷ lệ TC ở người dân sống tại Tp.HCM (năm 1999,2000) và phân bố trầm cảm theo giới, nhóm tuổi, tình trạng gia đình, việc làm, thu nhập

2 Xác định tỷ lệ TG, TP, TTĐT của BN điều trị tại Khoa khám bệnh BVTT Tp.HCM

3 Xác định hiệu quả của biện pháp giáo dục lên tỷ lệ TG, TP, TTĐT.

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.2 Các bảng phân loại quốc tế về bệnh tật:

Dựa trên yêu cầu thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán giữa các bác sĩ tâm thần, một số tổ chức y tế trên thế giới có biên soạn các bảng phân loại quốc tế về bệnh tật [140], trong đó có thể kể đến hai cơ quan là TCYTTG và Viện Quốc Gia Sức Khỏe Tâm Thần (VQGSKTT) của Hoa Kỳ

 Tổ Chức Y Tế Thế Giới:

TCYTTG có biên soạn “Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật”

- Năm 1977, trong “Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật lần 9” (BPLQTBT lần 9) [2], các rối loạn tâm thần mang mã số từ 290-

300, trong đó “loạn tâm thần hưng trầm cảm” được xếp vào “rối loạn tâm thần”, mang mã số 296

- Năm 1992, trong Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật lần 10 (BPLQTBT lần 10) [9], [21], [132], [134], [135], các bệnh tâm thần mang mã số F và “loạn tâm thần hưng trầm cảm” được xếp vào nhóm “rối loạn khí sắc” (mã số F.3); trong đó, “loạn tâm thần hưng trầm cảm, thể trầm cảm” được xếp vào “TC” và có hai loại bệnh riêng biệt: “giai đoạn trầm cảm” (mã số F.32) và

“trầm cảm tái diễn” (mã số F.33), các thể bệnh khác được xếp vào “lưỡng cực”

Theo bảng này, TC là một cơn rối loạn khí sắc, với các triệu chứng như buồn, mất thích thú, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn hành vi, ý tưởng bi quan, ý tưởng tự ti, không tập trung tư tưởng, ý tưởng tự tư; thời gian cơn phải trên hai tuần

Hiện nay, với BPLQTBT lần 10, việc chẩn đoán được tiêu chuẩn và thống nhất trên nhiều quốc gia khác nhau

 Hiệp hội Bác sĩ Tâm thần Hoa Kỳ:

Hiệp hội Bác sĩ Tâm thần Hoa Kỳ có biên soạn “Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần” (STCĐVTKRLTT)ø, cuốn sổ tay này chỉ dùng trong chuyên khoa Tâm thần

Năm 1987, trong cuốn STCĐVTKLTT lần IV [6], [9], [21], “loạn tâm thần hưng trầm cảm” được xếp vào nhóm “rối loạn khí sắc”;

“loạn tâm thần hưng trầm cảm, thể trầm cảm” được xếp vào “trầm cảm” (mã số 296) với hai thể bệnh: “giai đoạn trầm cảm” (mã số 296.2) và “trầm cảm tái diễn” (mã số 296.3)

Theo bảng này, TC là một cơn rối loạn khí sắc, với các triệu chứng như buồn, mất thích thú; và nhóm triệu chứng phụ: mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn hành vi, ý tưởng bi quan, không tập trung tư tưởng, ý tưởng tự tử; thời gian cơn phải trên hai tuần

 Nhận xét:

Từ thời Kraeplin đến BPLQTBT lần 9, TC vẫn được xếp vào nhóm bệnh tâm thần, và phân loại các thể bệnh dựa trên bệnh cảnh lâm sàng; như vậy, phương pháp phân loại và xếp thể bệnh không có thay đổi

Nhưng đối với BPLQTBT lần 10 và STCĐVTKRLTT lần IV, TC được xếp vào nhóm rối loạn khí sắc, và phân loại các thể bệnh dựa trên mức độ nặng nhẹ của bệnh; ngoài ra trong các bảng này còn đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán Như vậy, có sự thay đổi trong phân loại bệnh và các thể bệnh, cũng như có thêm tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay, BPLQTBT lần 10 và STCĐVTKRLTT lần IV là tài liệu

cơ bản dùng cho chẩn đoán và điều trị trên nhiều quốc gia khác nhau và là cơ sở để biên soạn các tài liệu quan trọng khác như

“bảng phỏng vấn” dùng trong các điều tra sức khỏe tâm thần và các tài liệu hướng dẫn điều trị

1.2 DỊCH TỄ HỌC CỦA TC

Dịch tễ học đã được biết từ thời Hippocrate [1], sau các nghiên cứu của J.Graunt (1662) về bệnh dịch, của Snow (1854) về trận dịch tả tại Anh;

trong giai đoạn này, đối tượng nghiên cứu của dịch tễ học hầu như chỉ tập trung vào bệnh truyền nhiễm

Sau các công trình nghiên cứu của Doll, Hill về mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, đối tượng của dịch tễ học được mở rộng ra các bệnh mạn tính, trong đó có các bệnh tâm thần [11], [77], [98]

1.2.1 Dịch tễ học của trầm cảm:

Theo tác giả Dohrenwend [98], dịch tễ học trong tâm thần (bao gồm cả TC) phát triển qua ba giai đoạn:

- Trước những năm 1950, các số liệu dịch tễ thường dựa trên số

BN điều trị nội trú, nên số liệu này không thể hiện được tình trạng tâm thần trong cộng đồng

- Đến những năm 1950, mặc dầu các số liệu dịch tễ dựa vào kết quả điều tra trong cộng đồng, phản ảnh được tình trạng tâm thần trong cộng đồng Tuy nhiên, vì phương pháp phỏng vấn, chẩn đoán và điều tra chưa được thống nhất nên số liệu dịch tễ lại thay đổi theo từng quốc gia

- Sau những năm 1980, với việc thống nhất phương pháp điều tra, các bảng phỏng vấn như: “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, “bảng phỏng vấn thần kinh-tâm thần quốc tế rút gọn” của TCYTTG, hoặc “bảng phỏng vấn chẩn đoán theo mục lục” của VQGSKTT của Hoa kỳ, số liệu dịch tễ có thể thể thống nhất trên nhiều quốc gia

Sau khi thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán trong các bảng như BPLQTBT và STCĐVTKRLTT, nhiều cơ quan bắt đầu biên soạn các

bảng phỏng vấn dùng trong điều tra, trong đó có TCYTTG và VQGSKTT Hoa Kỳ [102]

 Tổ chức y tế thế giới:

 Năm 1994, “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp” [10], [57], [70], [72], [98], [103], [104] được soạn theo tiêu chuẩn của BPLQTBT lần 10, STCĐVTKLTT lần IV và “bảng phỏng vấn chẩn đoán theo mục lục” [35] [57] [72] được sử dụng trong nhiều cuộc điều tra khác nhau trên thế giới

 Năm 1996, TCYTTG và Bộ Hợp Tác Đối Ngoại của Pháp đã biên soạn “bảng phỏng vấn thần kinh-tâm thần quốc tế rút gọn” [72], [98], bảng này được soạn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần 10, và được dùng trong cuộc điều tra ở các quốc gia Châu Âu

 Viện quốc gia sức khỏe tâm thần Hoa Kỳ:

 Năm 1974, tác giả Wing [72] có biên soạn thang “thăm khám tình trạng tâm thần”

 Năm 1981, VQGSKTT biên soạn “bảng phỏng vấn chẩn đoán theo mục lục” theo tiêu chuẩn chẩn đoán STCĐVTKLTT lần III, có tham khảo thêm thang “thăm khám tình trạng tâm thần”, và bản này được dùng trong cuộc

“điều tra dịch tễ vùng” [72]

1.2.2 Tần suất của TC:

 Tại Mỹ, những năm 1980, VQGSKTT tiến hành “điều tra dịch tễ vùng” [34], [97], [98] trên dân số 18.572, dùng “bảng phỏng vấn

chẩn đoán theo mục lục”; kết quả điều tra cho thấy tần suất TC trong một năm là 2,7% Đến những năm 1990, “điều tra quốc gia các bệnh phối hợp” (1994) [19], [60], [61], [62], [63], [65], [72] được tiến hành trên 8.098 người, dùng “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tần suất TC trong một năm là 10,3% Sau đó là

“điều tra quốc gia các bệnh phối hợp làm lại” (2003) [64], [72] trên 9.090 người, tần suất TC trong một năm là 6,6% Dựa trên kết quả của các điều tra khác nhau, VQGSKTT Hoa Kỳ ước tính tần suất TC trong 1 năm của người Mỹ là 6,5%

Ở Canada, cuộc điều tra ở Toronto (2000) [98] trên 1.393 người, với “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tần suất TC trong một năm là 10,4%

Ở Mexico (2003) [98], điều tra trên 1.734 người, với “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tần suất TC trong một năm là 4,5%

Tại các nước Bắc Âu, cuộc điều tra ở Phần Lan (2000) [98] trên 5.993 người, với “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tần suất TC trong một năm là 9,3% Tại Na Uy (2001) [98], cuộc điều tra tại Oslo trên 2.066 người, tần suất TC trong một năm là 7,3%

Ở cộng đồng chung Âu Châu có cuộc điều tra “mạng lưới quốc tế về hậu quả của TC”(2001) [13], [98] trên 5 nước: Phần Lan, Ireland, Na Uy, Tây Ban Nha và An; mặc dù tỷ lệ TC thay đổi theo từng quốc gia nhưng các tác giả thống nhất tần suất TC của Châu Âu tại thời điểm khảo sát là 6,6%

Tại Châu Á [70], ở Đại Hàn (1996), tần suất TC trong một năm là 2,3%

 Tại Việt Nam:

Sau giải phóng, trường Đại Học Y Dược Tp.HCM, Sở Y tế Tp.HCM và BVTT Biên Hòa đã tiến hành nhiều cuộc điều tra ở Tp.HCM, Tiền Giang và thành phố Biên Hòa:

- Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM điều tra tại xã Phước Vĩnh

An, huyện Củ Chi, Tp.HCM (1978) trên 1.972 người, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần 9, tỷ lệ TC là 0,01%

- Sở Y tế Tp.HCM điều tra tại phường 1, quận Phú Nhuận (1978) trên dân số 10.775, tỷ lệ TC là 0,02%

- BVTT Biên Hòa điều tra trên 6.610 người tại thành phố Biên Hòa (1977), cũng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần

9, tỷ lệ TC là 0,03%

Các kết quả trên cho thấy tỷ lệ TC tại một số tỉnh phía nam khá thấp vào khoảng 0,01-0,03% so với tỷ lệ 7,6% của TCYTTG Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn chẩn đoán: các điều tra do TCYTTG dựa trên BPLQTBT lần 10; còn tại Việt Nam, vào những năm 1975-1978, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào BPLQTBT lần 9

 Nhận xét chung về tỷ lệ TC:

- TC là một rối loạn phổ biến trên nhiều quốc gia Theo ước tính của TCYTTG, mỗi năm trên thế giới có khoảng 7,6% dân số bị TC

- Hiện nay, tỷ lệ TC có chiều hướng gia tăng Nếu trong “điều tra dịch tễ vùng” tiến hành những năm 1980, tỷ lệ TC trong 1 năm là 2,7%; thì đến những năm 1990, trong “điều tra quốc gia các bệnh phối hợp làm lại”, tỷ lệ này là 6,5% Mặc dù còn nhiều tranh luận về các số liệu này, nhưng theo nhiều tác giả, tỷ lệ TC có chiều hướng gia tăng

1.2.3 Dân số học của trầm cảm:

Trong “điều tra quốc gia các bệnh phối hợp làm lại” được tiến hành tại Hoa kỳ, nhóm trầm cảm và người khỏe mạnh được phân thành hai nhóm, và điều tra trở thành nghiên cứu “bệnh chứng”; kết quả điều tra này cùng với các nhận xét trên lâm sàng cho thấy đặc điểm dân số học của trầm cảm

Như vậy, tỷ lệ TC ở nữ cao hơn ở nam; hiện nay, người ta chưa giải thích được lý do của sự khác biệt này

 TC và tình trạng gia đình:

Trên lâm sàng, những người sống cô đơn thường bị TC, theo kết quả của “điều tra quốc gia các bệnh phối hợp” (ĐTQGCBPH) [86] của Phòng Thống Kê Sức Khỏe của Bộ Y Tế Hoa Kỳ, tỷ lệ TC ở người

sống độc thân là 7%, ở người có gia đình là 5,2%, ở người sống ly thân-ly dị là 16,4% và ở người góa là 7,9%

 TC và việc làm:

Trên lâm sàng, những người thất nghiệp thường bị TC [20], [22] Theo kết quả của “điều tra dịch tễ vùng” [33], tỷ lệ TC ở người không có việc làm cao hơn tỷ lệ ở người có việc làm; theo số liệu ĐTQGCBPH [86], tỷ lệ TC ở người không việc làm là 15,2%, cao hơn tỷ lệ 4,1% ở người có việc làm

 TC và thu nhập:

Trên lâm sàng, những người có khó khăn về tài chính thường bị TC Theo kết quả nghiên cứu của ĐTQGCBPH [86], tỷ lệ TC ở người có thu nhập khá là 3,8%, ở người có thu nhập trung bình là 5,5% và ở người có thu nhập thấp là 12,1%

 Nhận xét:

Tỷ lệ TC ở những người sống độc thân, ly thân-ly dị, góa, thất nghiệp và thu nhập thấp thường cao hơn tỷ lệ TC trong dân số chung, Tuy nhiên, các điều tra thường là điều tra cắt ngang, nên không đánh giá được mối liên hệ nhân quả giữa trầm cảm và các yếu tố kể trên, thí dụ: sau khi bị thất nghiệp [66], người bệnh bị trầm cảm hoặc người này bị trầm cảm [67], [68], không làm việc được, nên bị cho nghỉ, các điều tra cắt ngang không thể giải thích mối liên hệ nhân quả giữa các yếu tố kể trên và trầm cảm; phần khác giữa các yếu tố nguy cơ kể trên còn có mối liên hệ chặt chẻ như sau khi thất nghiệp, thu nhập của người này bị giảm

Mặc dầu, kết quả của các điều tra cho thấy có mối liên quan giữa môi trường và trầm cảm, thí dụ, tỷ lệ trầm cảm của người dân sống tại thành phố cao hơn tỷ lệ trầm cảm ở người sống tại nông thôn, nhưng mối liên hệ giữa môi trường và trầm cảm rất phức tạp; tại một số quốc gia, bên cạnh các điều tra, các tác giả còn nghiên cứu tiền cứu tỷ lệ trầm cảm ở những gia đình ly dị, người thất nghiệp, người có thu nhập thấp…

1.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Trong điều trị trầm cảm, có nhiều loại liệu pháp khác nhau, trong đó có liệu pháp tâm lý và hóa dược

Trong liệu pháp tâm lý, có hai loại liệu pháp thường được đề cập là liệu pháp nhóm và cá nhân; liệu pháp tâm lý ít được sử dụng trong cộng đồng,

vì liệu pháp này có nhiều hạn chế về thời gian, tiền bạc

Liệu pháp hóa dược được sử dụng rộng rãi hơn, ngày càng có nhiều loại thuốc hướng thần được dùng trong điều trị

Các thuốc hướng thần thường tác dụng trên các chất dẫn truyền thần kinh, là cơ sở nghiên cứu của ngành sinh học phân tử

Trong hóa dược liệu pháp, điều trị trầm cảm thường được tiến hành qua 3 giai đoạn: điều trị cơn trầm cảm, điều trị tiếp tục và duy trì

- Trong điều trị cơn trầm cảm, mục đích điều trị là giúp người bệnh qua cơn trầm cảm, thời gian điều trị thường lâu từ 2-3 tháng

- Trong điều trị tiếp tục, mục đích là tránh tái phát, thời gian điều trị thường vào khoảng 3-4 tháng

- Trong điều trị duy trì, mục đích cũng là phòng ngừa tái phát, thường chỉ dùng cho các trường hợp có nguy cơ tái phát cao

Hiệu quả điều trị của các thuốc hướng thần được đánh giá nhờ vào các công trình thử thuốc [15], [16], [31], [36] [43], [49], [54], [55], [58], [59], [87], [88], [89], [90], [91], [106], [112], [119], [122], [124], [125], Có nhiều hình thức của công trình thử thuốc:

- So sánh hiệu quả của thuốc với giả dược [23], [24], [27], [30], [39], [51], [55], [56], [121], [124], [125], [139], [56], [81], [83] : trong nghiên cứu này, có hai nhóm, nhóm được điều trị với thuốc hướng thần, nhóm được điều trị với giả dược

- So sánh hiệu quả của thuốc được nghiên cứu với một loại thuốc chuẩn [28], [32], [42], [44], [50], [52], [53], [73], [84], [114], [127] , [100], [117], trong nghiên cứu này cũng có hai nhóm

- So sánh hiệu quả của đa trị liệu và đơn trị liệu [94], [105], [107], [111]

Trong các công trình thử thuốc, các tác giả thường đề cập đến hình thức thử thuốc “so sánh hiệu quả của thuốc với giả dược”; trong nghiên cứu này, kết quả của nhóm giả dược phản ánh được phần nào tiến triễn của bệnh khảo sát, kết quả của nhóm dùng thuốc giúp đánh giá hiệu quả của thuốc

Các công trình thử thuốc trên có thể tiến hành trong tất cả các giai đoạn như điều trị cơn trầm cảm, điều trị tiếp tục và điều trị duy trì

Trong giai đoạn điều trị cơn trầm cảm, hiệu quả điều trị được tính bằng tỷ lệ thuyên giảm trong nhóm điều trị bằng thuốc

Trong giai đoạn điều trị tiếp tục [123], [129], , hiệu quả điều trị của thuốc được tình bằng tỷ lệ tái phát của nhóm được điều trị bằng thuốc

1.3.1 Điều trị cơn TC:

Những năm 1950, các thuốc Iproniazid, Imipramine được dùng trong điều trị cơn TC; nhưng đến năm 1960 mới có các công trình nghiên cứu về hiệu quả điều trị [54] của các thuốc này

- Sau đây là một số công trình thử thuốc:

a) Công trình của Klerman (1967) [7], [8]: tỷ lệ TG của Imipramine là 50-75%, cao hơn tỷ lệ 25-33% của nhóm giả dược

b) Công trình của Feighner JP (1999) [44], [78], [83], [105]: tỷ lệ TG của Citalopram là 50-63%, cao hơn tỷ lệ 33% của nhóm giả dược (P<0,005)

c) Theo Richard C Shelton [99], tỷ lệ TG của thuốc CTCõ là 65-75%, cao hơn tỷ lệ 25-35% của nhóm giả dược

- Nhận xét về hiệu quả điều trị của thuốc CTC:

Các kết quả trên cho thấy:

a) TC tự TG: trong nhóm điều trị bằng giả dược, mặc dù không được điều trị bằng thuốc, vẫn có một số BN có thể tự

TG, tỷ lệ 25-33%

b) TC đáp ứng với thuốc: khi điều trị bằng thuốc, tỷ lệ TG là 65-75%, cao hơn tỷ lệ 25-33% của nhóm giả dược; như vậy, thuốc CTC có thể điều trị một số trường hợp TC

c) TC kháng thuốc: trong nhóm điều trị bằng thuốc, tỷ lệ thuyên giảm là 65-75%, như vậy vẫn còn 25-35% BN không

TG, số BN này được coi là TC kháng thuốc

1.3.2 Điều trị tiếp tục

- Sau đây là một số nghiên cứu hiệu quả phòng ngừa của thuốc:

a) Công trình của Seager (1962) [92]: điều trị phòng ngừa với Imipramine, có 17% BN bị TP, thấp hơn tỷ lệ 69% của nhóm giả dược

b) Công trình của Mindham (1972) [92]: tỷ lệ TP của nhóm điều trị bằng Amitriptiline, Imipramine là 22%, thấp hơn tỷ lệ 50% của nhóm giả dược

Dựa trên các công trình trên, Hartmann [92] nhận xét: khi điều trị bằng thuốc CTC ba vòng, có 22% BN bị TP, thấp hơn tỷ lệ 50% của nhóm điều trị bằng giả dược

c) Công trình của Entuash (1996) [15], [24], [28], [30], [32], [43], [88], [105], [114], [125]: điều trị với Venlafaxine, sau 6 tháng theo dõi, có 11% BN bị TP, thấp hơn tỷ lệ 23% của nhóm giả dược

d) Công trình của Mendels.J (1999) [44], [78], [83], [105]: sau 6 tháng theo dõi, điều trị với Citalopram, tỷ lệ TP là 13,8%, thấp hơn tỷ lệ 24,3% của nhóm giả dược (p=0,04) Như vậy, theo kết quả các công trình của Entuash, Mendels.J, tỷ lệ TP khi dùng thuốc CTC là 11-14%, thấp hơn tỷ lệ 20-25% của nhóm giả dược

- Nhận xét về hiệu quả phòng ngừa của thuốc CTC:

Theo các nghiên cứu trên, TC có thể chia làm ba nhóm:

a) TC có tỷ lệ TP thấp: trong nhóm giả dược, tỷ lệ tái phát là 20-25% Theo Angst [11] và Piccinelli [11] có khoảng 20-25%

BN TC bị TP trong năm đầu

b) TC đáp ứng với thuốc: tỷ lệ TP của thuốc CTC là 11-14%, thấp hơn tỷ lệ 20-25% của nhóm giả dược; như vậy, thuốc CTC có thể điều trị phòng ngừa trong một số trường hợp

c) TC dung nạp với thuốc: trong nhóm điều trị bằng thuốc, vẫn còn 11-14% người bị TP; số BN này được coi là dung nạp với thuốc

1.3.3 Nhận xét chung về hiệu quả của thuốc CTC:

- Kết quả điều trị của nhóm giả dược cho thấy phần nào diễn

tiến của trầm cảm

1) Thuyên giảm: trong nhóm điều trị bằng giả dược, tỷ lệ TG là 25-33%, kết quả này cho thấy, có một số bệnh nhân trầm cảm không cần thiết phải được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

2) Tái phát: tỷ lệ TP trong nhóm giả dược là 20-25%, kết quả này cho thấy, khi không được điều trị, vẫn chỉ có một số rất ít bệnh nhân bị tái phát, số liệu này cũng phù hợp với số liệu của TCYTTG, khoảng 20-25% bệnh nhân trầm cảm bị tái phát trong năm đầu, đến năm thứ hai, tỷ lệ này là 35%

Kết quả trên phù hợp với kết quả của ĐTQGBPH làm lại, theo STCĐTKBTT lần IV, trầm cảm có 2 loại bệnh: giai đoạn trầm cảm và trầm cảm tái diễn

Đối với giai đoạn trầm cảm, trong suốt cuộc đời của người bệnh chỉ có một cơn trầm cảm duy nhất, nếu không được điều trị, cơn này vẫn thuyên giảm, theo số liệu điều tra của ĐTQGBPH, nhóm này chiếm tỷ lệ 30-40%; số bệnh nhân này có thể là số bệnh nhân thuyên giảm trong nhóm điều trị bằng giả dược

Đối với trầm cảm tái diễn, trong cuộc đời của người bệnh, có nhiều cơn trầm cảm; trong các thể bệnh của trầm cảm tái diễn, có thể bệnh trầm cảm mạn tính, có cơn trầm cảm lâu trên 2 năm, số này chiếm tỷ lệ 20-25% của nhóm trầm cảm tái diễn

- Kết quả điều trị ở nhóm điều trị với thuốc chống trầm cảm:

1) Kháng thuốc: tỷ lệ kháng thuốc của nhóm điều trị bằng thuốc chống trầm cảm là 25-35%

2) Dung nạp thuốc: theo các tác giả Hoa Kỳ, sau khi dùng thuốc, hệ thần kinh thích nghi với tình trạng này bằng cách thay đổi một số cấu trúc làm giảm tác dụng điều trị của thuốc, kết quả các công trình thử thuốc cho thấy, tỷ lệ này là 11-14% Các công trình thử thuốc là cơ sở cho các nghiên cứu về sinh học phân tủ, là một phần của lý thuyết sinh học trong nghiên cứu về nguyên nhân của trầm cảm

Bên cạnh lý thuyết sinh học, còn có những lý thuyết khác như lý thuyết về môi trường, lý thuyết về tâm lý

- Lý thuyết về môi trường dựa trên các kết quả của điều tra tâm thần, các số liệu này cho thấy có mối liên quan giữa môi trường và trầm cảm

- Lý thuyết về tâm lý thường dựa trên kết quả của các loại liệu pháp tâm lý, các kết quả này cho thấy, tâm lý cũng là một nguyên nhân gây ra trầm cảm

Với các lý thuyết trên, trầm cảm được coi là một rối loạn có nhiều nguyên nhân khác nhau, “đa nguyên nhân” khác với nguyên nhân

“nội sinh” của tác giả Kraeplin, có lẽ vì vậy, các thuốc hướng thần chỉ hiệu quả đối với một số bệnh nhân

Qua các nghiên cứu trên, có thấy, kết quả điều trị tùy thuộc vào diễn tiến của bệnh cũng như hiệu quả điều trị của thuốc hướng thần

1.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI CÁC KHOA KHÁM:

Bên cạnh các điều tra, để đánh giá ảnh hưởng của môi trường trên tỷ lệ trầm cảm trong cộng đồng, người ta còn đánh giá hiệu quả của hệ thống điều trị đối với trầm cảm, nhiều công trình nghiên cứu kết quả điều trị trầm cảm tại khoa khám được tiến hành

Về mặt lý thuyết, nếu trong các công trình thử thuốc, người bệnh được khảo sát trong những môi trường đả được kiểm soát; thì những nghiên cứu tại khoa khám lại khảo sát người bệnh trong môi trường không bị kiểm soát

1.4.1 Trong giai đoạn điều trị TC:

1.4.1.1 Tỷ lệ TG tại các khoa khám:

Từ những năm 2000, các tác giả mới nghiên cứu về tỷ lệ TG tại các khoa khám: nghiên cứu của Rost (2002) [104] trên 211 BN, tỷ lệ TG là 41%; nghiên cứu của Wells K (2003) [130] trên 1.356 BN, tỷ lệ TG là 43,6%; nghiên cứu của Araya R (2003) [12] trên 107 phụ nữ, tỷ lệ TG là 30%

Theo các kết quả trên thì tỷ lệ TG tại các khoa khám được ước tính là 30-45%

Tỷ lệ TG của khoa khám thấp hơn tỷ lệ 65-75% của các công trình thử thuốc, nếu trong các công trình thử thuốc, kết quả điều trị chỉ tùy thuộc vào diễn tiến của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc, kết quả này cho thấy, ngoài hai yếu tố kể trên, còn có tác động của yếu tố môi trường Yếu tố môi trường bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, nhưng để đơn giản, các tác giả chỉ đánh giá sự hợp tác của người bệnh trong điều trị, được thể hiện là tỷ lệ TTĐT

1.4.1.2 Tỷ lệ TTĐT tại các khoa khám:

Bệnh nhân được coi là TTĐT khi uống thuốc đủ liều lượng, liên tục trong thời gian 2-3 tháng

Nghiên cứu của Craig (1974) [93] tại một số khoa khám, chỉ có 42% BN uống thuốc đầy đủ; theo Daley (1996) [93], tỷ lệ này là 66%; theo Demytenacre (1997) [93], tỷ lệ TT thay đổi trong khoảng 30-40%; theo Peveler (1999) [101], tỷ lệ này là 33%; theo

Bull SA (2002) [93], tỷ lệ là 33%; theo S.Pampallona (2003) [93], trong 3 tháng đầu tiên, chỉ có khoảng 30 - 97% BN uống thuốc đầy đủ

Dựa trên các kết quả trên, tỷ lệ TTĐT được ước tính là 30-60% 1.4.1.3 Nhận xét về kết quả điều trị tại khoa khám:

Tỷ lệ TG tại khoa khám là 30-45%, thấp hơn tỷ lệ 65-75% trong các công trình thử thuốc CTC, kết quả này cho thấy, thuyên giảm tại khoa khám không chỉ tùy thuộc vào diễn tiến của trầm cảm và hiệu quả điều trị của thuốc CTC, còn tùy thuộc vào các yếu tố khác, như cộng tác của người bệnh trong điều trị, thể hiện qua TTĐT, theo Philip S Wang [97] tỷ lệ thuyên giảm tại khoa khám thấp là do tỷ lệ TTĐT tại các khoa khám khá thấp Như vậy, kết quả điều trị tùy thuộc vào diễn tiến của trầm cảm, hiệu quả của thuốc và sự TTĐT Theo TCYTTG [134], [138], nếu người bệnh không TT sẽ ít có cơ may được TG và dễ bị TP

Khi phân tích các yếu tố liên quan đến TTĐT:

- Trầm cảm tự thuyên giảm: số bệnh nhân này thường không

tuân thủ điều trị, vì nhận thấy thuốc không cần thiết trong điều trị, theo kết quả của các công trình thử thuốc, số này chiếm tỷ lệ 25-33%

- Trầm cảm kháng thuốc: số này cũng bỏ điều trị vì nhận thấy

thuốc không có hiệu quả trong điều trị, theo công trình thử thuốc, số này chiếm tỷ lệ 25-35%

1.4.2 Trong giai đoạn điều trị tiếp tục:

1.4.2.1 Tỷ lệ TP tại các khoa khám:

Từ những năm 2000, có các công trình của Hedrick SC (2003) [48], Finley PR (2003) [37], Miranda J (2003) [79], nhưng các báo cáo này không cho số liệu cụ thể

1.4.2.2 Tỷ lệ TTĐT tại khoa khám:

Từ những năm 1970, có các công trình của Altamura (1985) [93], chỉ có khoảng 29% BN uống thuốc đầy đủ; theo Croghan (1977) [93], tỷ lệ này là 35,8%; theo Young (2001) [93], tỷ lệ này là 30%; theo Kessler (2003) [64] dựa trên kết quả của ĐTQGBPH làm lại, chỉ có 21,7% BN TC trong cộng đồng có uống thuốc phòng ngừa; theo Philip S Wang (2006) [96], tỷ lệ này là 17%

Qua các kết quả trên, tỷ lệ TTĐT được ước tính là 15-30%

1.4.2.3 Nhận xét về kết quả điều trị tiếp tục tại khoa khám

Tỷ lệ tái phát: hiện nay, chưa có số liệu báo cáo về tỷ lệ tái phát tại khoa khám

Tỷ lệ TTĐT: theo kết quả của nhiều nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ TTĐT là 15-30%

Khi phân tích các yếu tố ảnh hương trên TTĐT:

- Trầm cảm ít bị tái phát: một số người nhận thấy lâu bị tái phát, họ thường không chấp nhận chuyên điều trị tiếp tục Theo các công trình thử thuốc, ở nhóm dùng giả dược, chỉ có 25-35% bệnh nhân bị tái phát sau khi ngưng thuốc 6 tháng, theo

TCYTTG, trong năm đầu, chỉ có 20-25% bệnh nhân bị TP, năm thứ hai, tỷ lệ này là 35%

- Bệnh nhân bị dung nạp thuốc: số bệnh nhân này cũng bỏ điều trị vì nhận thấy thuốc không còn hiệu quả, tỷ lệ dung nạp trong các công trình thử thuốc là 11-14%

- Một số bệnh nhân bỏ thuốc do các lý do khác

1.4.3 Nhận xét chung về điều trị tại khoa khám:

Kết quả nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ TG của khoa khám thấp hơn tỷ lệ TG của thuốc CTC là do tỷ lệ TTĐT của khoa khám khá thấp Hiện chưa có số liệu về tỷ lệ TP của khoa khám; tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ TTĐT của khoa khám khá thấp

Khi khảo sát các yếu tố liên quan đến TTĐT, những người bỏ điều trị là những trường hợp trầm cảm tự thuyên giảm, ít bị tái phát, trầm cảm kháng thuốc và dung nạp thuốc và các yếu tố khác liên quan đến người bệnh

Các yếu tố như trầm cảm tự thuyên giảm, ít bị tái phát có liên quan đến diễn tiến của trầm cảm, và các yếu tố như trầm cảm kháng thuốc và dung nạp thuốc liên quan đến thuốc CTC

Như vậy, các yếu tố liên quan đến TTĐT bao gồm các yếu tố: diễn tiến của trầm cảm, thuốc CTC và người bệnh

1.5 GIÁO DỤC TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM

Kết quả trên cho thấy, kết quả điều trị còn tùy thuộc vào người bệnh, trong ĐTQGBPH làm lại, Philip S Wang, có báo cáo một số số liệu, chỉ có khoảng 50,4% người trầm cảm được điều trị, trong số này chỉ có 16,3%

người bệnh điều trị tại bác sĩ chuyên khoa Tâm thần; và chỉ có 16,9% bệnh nhân điều trị đầy đủ

Kết quả nói trên cho thấy, chỉ có 16,9% bệnh nhân được điều trị đầy đủ, đối với người còn lại, một số người bệnh không chấp nhận mình bị bệnh, một số khác không chấp nhận trầm cảm là một bệnh lý tâm thần, một số khác không biết rõ việc điều trị, nên thường bỏ điều trị

Trên lâm sàng, nhiều người bệnh nghỉ trầm cảm là một phản ứng tâm lý, không cần thiết phải điều trị bằng hóa dược, số khác có thành kiến với bệnh tâm thần, nên không điều trị tại các bác sĩ chuyên khoa, số còn lại không được hướng dẩn kỷ lưởng về điều trị

Kết quả trên cho thấy những sai lầm trong nhận thức cũng như hành vi của người bệnh, để làm thay đổi nhận thức và hành vi của người bệnh [74], các tác giả dùng biện pháp giáo dục [40], [47], [71], [110]

Mục đích của giáo dục là giúp cho người bệnh nhận thức được trầm cảm là một bệnh lý của tâm thần, bệnh lý này cần được điều trị, thuốc chống trầm cảm có thể điều trị được bệnh này với điều kiện người bệnh phải uống thuốc đầy đủ theo ý kiến của thày thuốc

Nội dung của giáo dục:

- Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần: thầy thuốc cần giới thiệu và giải thích các tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm, theo BPLQTBT lần 10 hoặc STCĐTKBTT lần IV, diễn tiến tự nhiên của trầm cảm và các yếu tố nguy cơ của trầm cảm để người bệnh nhận thức trầm cảm là một bệnh lý tâm thần

- Các thuốc hướng thần có thể điều trị trầm cảm: giới thiệu các loại thuốc hướng thần, hiệu quả điều trị của các thuốc để người bệnh thấy tầm quan trọng của thuốc trong điều trị cơn trầm cảm và điều trị phòng ngừa, trong đó trình bày khái niệm thuyên giảm, tái phát, tác dụng phụ của thuốc, để giúp cho người bệnh thích nghi với hóa dược

- Kế hoạch và thời gian điều trị: kế hoạch điều trị, cần xác định các giai đoạn điều trị, mục đích và thời gian trong từng giai đoạn

Hình thức của giáo dục [101] đa dạng từ tâm lý liệu pháp nhóm như những sinh hoạt nhóm, câu lạc bộ, đến tâm lý liệu pháp cá nhân Theo TCYTTG, nội dung này cần thay đổi theo từng nhận thức của người bệnh, nhưng cần tập trung vào một số chủ đề đả trình bày ở trên

Vì TC là một bệnh mãn tính, thời gian điều trị lâu dài nên người bệnh cần chủ động trong điều trị; trong mỗi lần khám, bác sĩ cần động viên để người bệnh TTĐT, nếu cần nên liên lạc thường xuyên với người bệnh qua điện thoại [116] để giải thích các thắc mắc cũng như tìm hiểu các yếu tố có liên quan đến TT và tìm cách giải quyết các vấn đề này

1.5.1 Hiệu quả của giáo dục trong giai đoạn điều trị TC:

1.5.1.1 Hiệu quả của giáo dục trên tỷ lệ TG

Trong công trình của Rost [104], khi theo dõi 211 BN của 12 bác sĩ chăm sóc ban đầu: trong các BN được giáo dục có 74% BN TG, cao hơn tỷ lệ TG ở nhóm chứng là 41%; theo Akerblad AC [4], tỷ lệ TG của nhóm giáo dục là 71%, cao hơn tỷ lệ ở nhóm chứng là 61% (p=0,001); theo Araya R [12], tỷ lệ TG ở nhóm can thiệp là 70%, cao hơn tỷ lệ 30% ở nhóm chứng (OR: 5.52, 95% CI: 3.06 -9.95)

Như vậy, khi được giáo dục, người bệnh dễ TG hơn; tỷ lệ TG của nhóm được giáo dục là 70-75%, cao hơn tỷ lệ 30-50% của nhóm chứng

1.5.1.2 Hiệu quả của giáo dục trên tỷ lệ TTĐT:

- Tỷ lệ TTĐT ở nhóm giáo dục:

Nghiên cứu của Katon W (1995) [93]: trong nhóm được giáo dục có 75,5% BN uống thuốc đầy đủ, cao hơn tỷ lệ TT của nhóm chứng là 50%; Daley (1996) [93], tỷ lệ TT ở nhóm giáo dục là 82%, cao hơn tỷ lệ 66% của nhóm chứng; Peveler (1999) [101], tỷ lệ TT ở nhóm tham gia câu lạc bộ là 63%, cao hơn tỷ lệ 33% ở nhóm chứng (OR:2,7; CI:1,6-4,8); Finley PR (2003) [37], tỷ lệ TT của nhóm giáo dục là 67%, cao hơn tỷ lệ 48% của nhóm chứng; Gary Ruoff (2005) [38], tỷ lệ TT của nhóm được giáo dục là 66%, cao hơn tỷ lệ 33% của nhóm chứng

Như vậy, tỷ lệ TTĐT ở nhóm được giáo dục là 60-80%, cao hơn tỷ lệ 30-60% ở nhóm chứng

1.5.1.3 Nhận xét về giáo dục trong giai đoạn điều trị cơn trầm cảm:

- Tỷ lệ TG: tỷ lệ TG của nhóm giáo dục cao hơn ở nhóm chứng, kết quả này có liên quan đến tỷ lệ TTĐT ở nhóm giáo dục cao hơn ở nhóm chứng, điều này xác minh nhận định của tác giả Philip S Wang [97]

- Tỷ lệ TTĐT: kết qua nghiên cứu cho thấy liệu pháp giáo dục làm tăng tỷ lệ TTĐT, vì biện pháp giáo dục nhằm mục đích làm

thay ñoơi nhaôn thöùc vaø haønh vi cụa ngöôøi beônh; nhö vaôy nhaôn thöùc cụa ngöôøi beônh laø moôt yeâu toâ quan tróng laøm taíng tyû leô TTÑT

1.5.2 Giai ñoán ñieău trò tieâp túc

1.5.2.1 Hieôu quạ cụa giaùo dúc tređn tyû leô TP

Trong nhöõng naím 2000 coù moôt soâ nghieđn cöùu veă giaùo dúc tređn TP [75] ñöôïc thöïc hieôn:

Nghieđn cöùu cụa Hedrick SC (2003) [48], Finley PR (2003) [37] vaø Miranda (2003) [79], tuy nhieđn keât quạ cụa caùc nghieđn cöùu naøy cho thaây keât quạ ñieău trò cụa hai nhoùm tređn khođng khaùc bieôt

Keât quạ nghieđn cöùu cho thaây, tyû leô TP cụa nhoùm giaùo dúc khođng khaùc bieôt so vôùi tyû leô TP cụa nhoùm chöùng, maịc daău, tyû leô TTÑT cụa nhoùm giaùo dúc cao hôn ôû nhoùm chöùng

1.5.2.2 Hieôu quạ cụa giaùo dúc tređn tyû leổ TTÑT

Ñeân nhöõng naím 1990 môùi coù caùc nghieđn cöùu veă hieôu quạ cụa giaùo dúc tređn TTÑT nhöng soâ löôïng cođng trình coøn bò hán cheâ; trong ñoù coù cođng trình nghieđn cöùu cụa Altamura (1985) [93], keât quạ nghieđn cöùu cho thaây tyû leô TTÑT cụa nhoùm giaùo dúc laø 44%, cao hôn tyû leô cụa nhoùm chöùng laø 29% Hieôn nay chöa coù nhieău nghieđn cöùu veă hieôu quạ cụa giaùo dúc tređn TTÑT, nhöng keât quạ nghieđn cöùu cụa Alta Mura cho thaây giaùo dúc coù theơ laøm taíng tyû leô TTÑT

1.5.2.3 Nhaôn xeùt veă giaùo dúc trong giai ñoán ñieău trò tieâp túc: Tyû leô TP cụa nhoùm giaùo dúc khođng khaùc bieôt so vôùi nhoùm chöùng, maịc daău, trong nhoùm giaùo dúc, tyû leô TTÑT cao hôn tyû leô ôû nhoùm

chứng, cần có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của TTĐT trên tỷ lệ

TP

1.5.3 Nhận xét về giáo dục:

1.5.3.1 Giáo dục và kết quả điều trị:

Trong giai đoạn điều trị cơn TC, tỷ lệ TG của nhóm được giáo dục là 70-75%, cao hơn tỷ lệ 30-35% của nhóm chứng

Tuy nhiên, trong giai đoạn điều trị tiếp tục, tỷ lệ TP của cả hai nhóm không khác biệt

1.5.3.2 Giáo dục và TTĐT:

Theo các nghiên cứu trên, có nhiều lý do khác nhau ảnh hưởng lên

TT :

- Kháng thuốc: có một số BN kháng thuốc, tỷ lệ kháng thuốc của các công trình thử thuốc là 25-35%

- TC dung nạp thuốc: tỷ lệ này là 11-14%

- TC không cần điều trị: trong điều trị cơn, tỷ lệ TG của nhóm giả dược là 25-33%

- TC ít bị TP: trong điều trị tiếp tục, trong nhóm giả dược có đến 75-80% BN không bị TP sau 6 tháng theo dõi

- Một số BN không TT do những lý do khách quan khác như: khó khăn về tài chính, không có điều kiện điều trị

- Một số BN có nhận thức sai lầm về TC, thuốc điều trị hoặc thời gian điều trị

Các yếu tố trên có thể xếp thành 3 nhóm: nhóm có liên quan đến tiến triển của trầm cảm: bao gồm trầm cảm có thể tự thuyên giảm,

trầm cảm ít bị tái phát, nhóm có liên quan đến thuốc CTC như trầm cảm kháng thuốc, trầm cảm dung nạp thuốc, nhóm có liên quan đến người bệnh như nhận thức của người bệnh và các yếu tố khác Trong các nhóm yếu tố kể trên, các yếu tố liên quan đến diễn tiến của bệnh, thuốc CTC được coi là những yếu tố khách quan

Đối với người bệnh, nhận thức của người bệnh được coi là yếu tố chủ quan, còn các yếu tố khác như klhó khăn trong việc điều trị bệnh, được coi là yếu tố khách quan

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ không TTĐT ở các nhóm có liên quan đến diễn tiến của bệnh, thuốc CTC khá cao, ước tính là 50-60%, và liên quan đến người bệnh chỉ còn 40-50%

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTĐT của nhóm giáo dục là 50%, cao hơn tỷ lệ 15-30% của nhóm chứng; như vậy, giáo dục chỉ ảnh hưởng lên một số bệnh và tỷ lệ nhóm bệnh này không cao, được ước tính vào khoảng 20-25%

40-Nếu so sánh tỷ lệ bỏ điều trị do người bệnh không nhận thức tầm quan trọng của trầm cảm với các yếu tố khác; tỷ lệ này khá thấp Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy, nhận thức cũng là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ TTĐT, và làm tăng tỷ lệ TG

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 MỤC TIÊU 1: TC ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mục đích của đề tài là xác định tỷ lệ rối loạn TC trong dân số ở Tp.HCM; mô thức nghiên cứu là mô tả cắt ngang

2.1.2 Dân số mục tiêu:

Dân số có hộ khẩu tại TP HCM, lứa tuổi từ 18 tuổi trở lên

2.1.3 Dân số chọn mẫu:

Mẫu điều tra là dân số có hộ khẩu ở Tp.HCM; phương pháp lấy mẫu

theo cụm, và các cụm được chọn theo ngẫu nhiên có hệ thống

2.1.5 Kỹ thuật chọn mẫu :

Chọn mẫu theo phương pháp cụm ngẫu nhiên, đơn vị chọn là phường Theo kết quả điều tra dân số năm 1999, dân số của Tp.HCM là 5.073.000; nếu lấy 30 cụm thì khoảng cách mẫu là 5.073.000/30 tương ứng vớiø 169.000 người; số ngẫu nhiên được lấy từ bản ngẫu nhiên của sách thống kê là 96726; cụm đầu tiên được chọn là phường có lũy tích dân số bằng hoặc lớn hơn số 96726, cụm thứ hai được chọn là phường có lũy tích dân số bằng hoặc lớn hơn số ngẫu nhiên và một lần của khoảng cách mẫu, cụm thứ ba được chọn là phường có lũy tích dân số bằng hoặc lớn hơn số ngẫu nhiên và hai lần của khoảng cách mẫu, nguyên tắc này được ứng dụng cho đến khi chọn được 30 cụm (xem phụ lục)

Sau khi chọn được cụm, sẽ chọn một hộ, sau khi điều tra các thành viên trong gia đình, điều tra viên đi tiếp qua hộ kế cận; trong mỗi hộ, người điều tra phỏng vấn tất cả mọi người có tuổi từ 18 trở lên; sau khi phỏng vấn đủ 30 người, tổ điều tra lại tiếp tục ở cụm thứ hai, cho

đến khi đủ 30 cụm

2.1.6 Tiêu chuẩn chọn lựa:

2.1.6.1 Tiêu chuẩn chọn vào :

 Tuổi từ 18 tuổi trở lên

 Giới: nam và nữ

 Có hộ khẩu tại Tp.HCM

2.1.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những người không trả lời được bản phỏng vấn

 Những người bị bệnh tâm thần nặng, không trả lời được như chậm phát triển tâm thần mức độ nặng

2.1.7 Biện pháp kiểm soát sai lệch chọn lựa:

Chọn mẫu theo đúng nội dung trình bày ở phần 2.1.5 (kỹ thuật chọn

mẫu) và 2.1.6 (tiêu chuẩn chọn mẫu)

2.1.8 Liệt kê các biến số :

2.1.8.1 Biến dân số học:

Giới: biến số nhị giá, có 2 giá trị là nam và nữ

Tuổi : biến số tuổi có ba giá trị: nhóm 18-39, nhóm 40-59 và bằng

và trên 60 tuổi

Tình trạng gia đình: biến số có bốn giá trị: độc thân, có gia đình,

ly thân- ly dị, góa

Tình trạng làm việc: biến có 2 giá trị: không có việc làm và có

việc làm

Tình trạng thu nhập: biến số có ba giá trị, dựa trên thu nhập bình

quân đầu người trong gia đình, theo quyển “Niên giám thống kê năm 2000”: thu nhập dưới 140.000đ/người/tháng là thu nhập thấp, thu nhập nằm trong khoảng từ 140.000 đến 1.500.000đ/ người/tháng là thu nhập trung bình, thu nhập trên 1.500.000đ/người/tháng là thu nhập cao