Nghiên cứu mối tương quan giữa siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ, động mạch đùi với bệnh động mạch vành

HỒ CHÍ MINH ĐÀO THỊ THANH BÌNH NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ, ĐỘNG MẠCH ĐÙI VỚI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA Mã số: 3.01.31 LU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

ĐÀO THỊ THANH BÌNH

NGHIÊN CỨU MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ, ĐỘNG MẠCH ĐÙI VỚI

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA

Mã số: 3.01.31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TSKH NGUYỄN MẠNH PHAN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

NCS ĐÀO THỊ THANH BÌNH

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ

Danh mục các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sinh bệnh học xơ vữa động mạch 4

1.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch 11

1.3 Chỉ số HA tâm thu cổ chân-cánh tay 24

1.4 Siêu âm động mạch 25

1.5 Chụp động mạch vành 35

1.6 Những phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác về XVĐM 37

1.6 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa xơ vữa ĐM cảnh, ĐM đùi và ĐM vành 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2 Thiết kế nghiên cứu .45

2.3 Phương pháp nghiên cứu .45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .53

3.1 Đặc điểm chung .53

3.2 Siêu âm .54

3.3 Chụp ĐMV .65

3.4 Tương quan giữa xơ vữa ĐMC, ĐMĐ và ĐMV 70

3.5 Điểm cắt của IMT ĐMC trong dự báo bệnh ĐMV .79

3.6 Điểm cắt của tuổi trong dự báo XVĐM .83

3.7 Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo xơ vữa ĐMC và ĐMV 84

Chương 4: BÀN LUẬN .87

4.1 Đặc điểm chung .87

4.2 Siêu âm và các YTNC .88

4.3 Xơ vữa ĐMV và các YTNC .99

4.4 Tương quan giữa xơ vữa ĐMC, ĐMĐ và ĐMV .102

4.5.Điểm cắt của IMT ĐMC trong dự báo bệnh ĐMV .110

4.6 Dự báo XVĐM theo tuổi 117

4.7 Phân tích hồi qui đa biến trong dự báo xơ vữa ĐMC và ĐMV 118

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân–cánh tay (Ankle - Brachial Index) BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CĐTN : Cơn đau thắt ngực

Cs : Cộng sự

ĐMĐ : Động mạch đùi

ĐMV : Động mạch vành

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

GTDB : Giá trị dự báo

HA : Huyết áp

IMT : Bề dầy lớp nội trung mạc (Intima Media Thickness)

KYN : Không ý nghĩa thống kê

MXV : Mảng xơ vữa

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PAI -1 : Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen -1

(Plasminogen Activator Inhibitor -1)

PE : Xác suất đưa vào - PR : Xác suất lấy ra

ROC : Đường cong ROC (Receiver - Operator Characteristic)

TMCB : Thiếu máu cục bộ

XVĐM : Xơ vữa động mạch

YTNC : Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 :Phân độ áp lực mạch theo Bentos và Safa .15

Bảng 1.2 :Phân tích phổ Doppler 32

Bảng 1.3 : Phân loại bệnh ĐM ngoại biên dựa vào siêu âm Duplex 34

Bảng 3.4 :Tần suất các YTNC 53

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giới tính 54

Bảng 3.6:Kết quả siêu âm ĐM cảnh .55

Bảng 3.7: IMT của ĐM cảnh theo mảng xơ vữa ĐM cảnh 57

Bảng 3.8:Tương quan giữa IMT, mảng xơ vữa ĐM cảnh hai bên và khác biệt IMT theo giới tính (hiệu chỉnh tuổi) .57

Bảng 3.9: Đường kính ĐM cảnh theo tình trạng xơ vữa ĐM cảnh 57

Bảng 3.10: Tương quan giữa IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh với tuổi .59

Bảng 3.11: Hệ số tương quan giữa số đo IMT hai bên ĐM cảnh và các biến lâm sàng, cận lâm sàng 60

Bảng 3.12: Tương quan giữa các YTNC với IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh .61

Bảng 3.13:Tần suất xơ vữa ĐMĐ theo nhóm tuổi và giới tính .63

Bảng 3.14:Tần suất bệnh động mạch ngoại biên 63

Bảng 3.15: Tương quan giữa ABI và mảng xơ vữa ĐMĐ 63

Bảng 3.16:Độ dầy IMT của ĐM cảnh theo ABI .64

Bảng 3.17:Mối liên quan tuyến tính giữa IMT ĐM cảnh và ABI sau khi hiệu chỉnh giới tính 64 Bảng 3.18:IMT ĐM cảnh theo tình trạng xơ vữa ĐMĐ (hiệu chỉnh tuổi) 65

Bảng 3.19:Tương quan giữa IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh với mảng

xơ vữa ĐMĐ (hiệu chỉnh tuổi và giới) .65 Bảng 3.20:Kết quả chụp ĐMV 65 Bảng 3.21:Kết quả chụp ĐMV theo số nhánh mạch vành bị tổn thương 66 Bảng 3.22:Kết quả chụp ĐMV theo mức độ hẹp mạch vành .66 Bảng 3.23:Tần suất hẹp ĐMV theo nhóm tuổi 67 Bảng 3.24:Các YTNC theo tình trạng tổn thương ĐMV .68 Bảng 3.25:Tương quan giữa dấu hiệu TMCB cơ tim/ ECG với tổn

thương ĐMV trên chụp mạch vành .69 Bảng 3.26:Các yếu tố ảnh hưởng lên mối tương quan giữa dấu hiệu

TMCB cơ tim/ECG với kết quả chụp ĐMV .69 Bảng 3.27: Thông số siêu âm ĐM cảnh theo tình trạng tổn thương

ĐMV 70 Bảng 3.28: IMT ĐM cảnh theo kết quả chụp ĐMV .71 Bảng 3.29:Tương quan đơn biến giữa các YTNC, dấu TMCB cơ

tim/ECG với xơ vữa ĐM cảnh và ĐMV .72 Bảng 3.30:Áp lực mạch theo tình trạng XVĐM .73 Bảng 3.31:Tương quan giữa áp lực mạch theo tình trạng XVĐM .74 Bảng 3.32:Tỉ lệ tổn thương ĐMV ở nhóm xơ vữa ĐM cảnh-ĐMĐ và

mức độ tương quan với tổân thương ĐMV .74 Bảng3.33: Trị số IMT ĐM cảnh theo số mạch vành tổn thương 76 Bảng 3.34:Tương quan giữa xơ vữa ĐM cảnh và bệnh ĐMV nặng 78 Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTDB(+) và (-) của các thông số

siêu âm ĐM cảnh theo kết quả chụp ĐMV 81

Bảng 3.36: Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTDB và độ chính xác của xơ vữa

ĐM cảnh và ĐMĐ đối với bệnh ĐMV 81 Bảng 3.37:Tương quan giữa IMT ≥1,1 mm và mảng xơ vữa ĐM cảnh 82 Bảng 3.38:Tần suất xơ vữa ở các ĐM .82 Bảng 3.39:Xác định điểm cắt về tuổi trong XVĐM (đường cong ROC) .83 Bảng 3.40:Hệ số hồi qui logistic đa biến về liên quan giữa 13 biến và

xơ vữa ĐM cảnh 84 Bảng 3.41:Hệ số hồi qui logistic đa biến về liên quan giữa 13 biến và

bệnh ĐMV .85 Bảng 3.42:Thay biến “mảng xơ vữa ĐM cảnh” bằng “bệnh cảnh-ngoại

biên” vào phương trình hồi qui logistic .86 Bảng 4.43:So sánh tần suất các YTNC với các tác giả khác .87 Bảng 4.44:Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo và độ chính xác của xơ

vữa ĐM cảnh và/hoặc ĐMĐ đối với bệnh ĐMV trong nghiên cứu của Khoury và cs .113

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Tiến trình xơ vữa động mạch 6

Hình 1.2 : Quá trình hình thành huyết khối tắc nghẽn lòng ĐM 7

Hình 1.3 : Chỉ số ABI và cách đo 24

Hình 1.4 : Vị trí đầu dò trong thăm khám siêu âm ĐM cảnh 27

Hình 1.5 : Siêu âm động mạch cảnh 31

Hình 1.6 : Phổ Doppler ĐM cảnh chung bình thường và hẹp 33

Hình 1.7 : Hình dạng sóng Doppler ở động mạch đùi 34

Hình 1.8 : Vị trí giải phẫu của các nhánh mạch vành chính 36

Hình 1.9 : Tổn thương hẹp nặng và dài trên ĐM vành phải, phát hiện qua phương pháp chụp cắt lớp đa nhát cắt 38

Hình 1.10 : Hình ảnh chụp mạch máu cộng hưởng từ ĐM vành 39

Hình 1.11 : Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch 39

Hình 1.12 :Siêu âm ĐM cánh tay đánh giá thay đổi lưu lượng dòng chảy 40

Hình 2.13: Máy siêu âm, đầu dò siêu âm thẳng 5 Mhz và máy chụp mạch máu kỹ thuật số 46

Hình 2.14: Tư thế siêâu âm động mạch cảnh .48

Hình 2.15: Bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh chung 49

Hình 3.16 : Hình ảnh siêu âm 2 chiều của ĐM cảnh chung 55

Hình 3.17: Hình ảnh mảng xơ vữa ĐM cảnh .56

Hình 3.18: Hình ảnh mảng xơ vữa ĐM cảnh chung trái 56

Hình 3.19: Hình ảnh siêu âm kiểu B ở ĐMĐ chung, gần chỗ chia đôi

thành ĐMĐ nông và sâu .62 Hình 3.20: Tổn thương hẹp 3 nhánh ĐMV 67 Hình 4.21: Đoạn ĐM cảnh được khảo sát trên siêu âm .89 Hình 4.22: Mảng XV vôi hoá chỗ chia đôi ĐM cảnh trên siêu âm và

mảng XV gây hẹp ĐM liên thất trước và nhánh mũ trên chụp ĐM ở cùng bệnh nhân .106 Hình 4.23: Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thân và có sự chồng

lấp lên nhau của các vị trí XVĐM 114 Hình 4.24: Xơ vữa ở nhiều động mạch trên cùng bệnh nhân 116 Hình 4.25:Tỉ lệ xơ vữa ĐM cảnh ở người Mỹ gốc Ấn trong nghiên cứu

SHS, ARIC,CHS .118

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Mối liên hệ giữa số đo IMT ĐM cảnh chung và số YTNC .58 Biểu đồ 3.2: Tần suất IMT ≥0,9mm và mảng xơ vữa ĐM cảnh theo

nhóm tuổi .59 Biểu đồ 3.3: Áp lực mạch tăng tuyến tính với tình trạng XVĐM .73 Biểu đồ 3.4: IMT ĐM cảnh chung theo tình trạng tổn thương ĐMV

và nhóm tuổi .75 Biểu đồ 3.5: Độ biến thiên IMT theo mức độ hẹp ĐMV 75 Biểu đồ 3.6: Tần suất mảng xơ vữa ĐM cảnh một bên theo mức độ

hẹp ĐMV .76 Biểu đồ 3.7: Tần suất tổn thương ĐMV theo tứ phân vị IMT 77 Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa IMT theo tứ phân vị và số mạch vành tổn

thương 77 Biểu đồ 3.9:Tần suất có mảng xơ vữa ĐM cảnh theo số mạch vành

bị tổn thương 78 Biểu đồ 3.10: IMT của ĐM cảnh theo tình trạng XVĐM 79 Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của IMT ĐM cảnh chung trong dự báo

bệnh ĐMV 80 Biểu đồ 3.12:Đường cong ROC của IMT ĐM cảnh chung trái và phải

trong dự báo hẹp ĐMV 81

MỞ ĐẦU

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở các nước đã phát triển Tại Hoa Kỳ, bệnh tim mạch làm chết gần một triệu người mỗi năm Trong số các trường hợp chết do bệnh tim mạch, gần một nửa là do bệnh động mạch vành và 20% là do đột quị mà nguyên nhân thường gặp nhất là XVĐM

Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thân ảnh hưởng chủ yếu lên hệ thống mạch máu và tác động quan trọng lên lớp nội mạc của các ĐM Mặc dù một vài vị trí mạch máu dễ bị xơ vữa, ít gặp trường hợp chỉ bị xơ vữa khu trú một chỗ Hơn nữa, các biểu hiện lâm sàng của bệnh ở một vùng mạch máu này có thể dự đoán mạnh mẽ các biến cố lâm sàng ở những vị trí khác [76], [97] Hình ảnh không xâm nhập của siêu âm trên các động mạch nông được cho là có liên hệ với xơ vữa ở mạch vành, trong đó khảo sát nhanh, an toàn và dễ thực hiện nhất là ở ĐM cảnh và ĐM đùi [133] Đây là một phương pháp đầy hứa hẹn trong khảo sát XVĐM [80] Cùng với những tiến bộ về kỹ thuật, máy siêu âm Doppler với những phần mềm nâng cao và đầu dò có độ phân giải tốt đã giúp đánh giá rõ hơn bề dầy lớp nội trung mạc (IMT- Intima Media Thickness) ở mạch máu ngoại biên, đặc biệt là ở ĐM cảnh và ĐM đùi vì kích thước lớn, nằm nông và ít di động

Tăng bề dầy lớp nội trung mạc thường được xem là giai đoạn đầu của tiến trình XVĐM [95], là chỉ số định lượng của XVĐM, có giá trị theo dõi bệnh [132] và cũng tương ứng với bề dầy lớp nội trung mạc trên mô học

[88] Xơ vữa ĐM cảnh khảo sát trên siêu âm được ghi nhận có tương quan với bệnh ĐMV trên chụp mạch [77], [120], [139], tương quan yếu hơn đối với xơ vữa ĐM đùi [51], [52] Một số nghiên cứu tử thiết cũng ghi nhận có mối tương quan chặt chẽ giữa xơ vữa ĐM cảnh và ĐMV [80], [91] Xơ vữa

ĐM cảnh nặng có thể làm tăng nguy cơ đột quị chu phẫu ở những người được phẫu thuật bắc cầu hoặc thông tim can thiệp [95], [97] Kết hợp đo bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh và tìm mảng xơ vữa ĐM đùi sẽ giúp đánh giá chính xác hơn gánh nặng xơ vữa trên ĐMV [111]

Ít nhất 25% bệnh nhân có bệnh ĐMV bị đột tử hay NMCT không tử vong mà không có triệu chứng trước đó [113] Bệnh ĐMV nếu được phát hiện sớm sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống thông qua việc ổn định mảng xơ vữa và kiểm soát tích cực hơn các YTNC xơ vữa động mạch Hiện nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV, tuy nhiên kỹ thuật này ít được sử dụng rộng rãi

do thiếu phương tiện và con người Một số nghiên cứu ở các nước tiên tiến đã tìm thấy mối liên quan giữa siêu âm động mạch cảnh, động mạch đùi và bệnh động mạch vành, cụ thể là mức độ tương quan khác nhau giữa IMT và mảng xơ vữa ĐM cảnh, có hoặc không có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo với bệnh động mạch vành [29], [41], [58], [99], [104] Ở Việt Nam hiện có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đặc biệt là do hạn chế của phương tiện chụp mạch vành Hơn nữa máy siêu âm lại rất phổ biến trong khi các phòng thông tim can thiệp và các trung tâm xạ ký hiện chỉ tập trung

ở một vài bệnh viện tại các thành phố lớn

Vì vậy, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này nhằm đạt được những mục tiêu sau:

1 Khảo sát vai trò của siêu âm ĐM cảnh trong đánh giá

XVĐM

2 Nhận xét mối tương quan giữa các YTNC với bề dầy lớp nội

trung mạc ĐM cảnh, mảng xơ vữa ĐM cảnh và tổn thương ĐMV

3 Khảo sát tương quan giữa tổn thương động mạch vành được

xác định bằng chụp mạch vớiø xơ vữa động mạch ngoại biên được xác định bằng siêu âm ở động mạch cảnh và động mạch đùi

4 Xác định điểm cắt của bề dầy lớp nội trung mạc ĐM cảnh

và vai trò của siêu âm ĐM cảnh, ĐM đùi trong dự báo bệnh ĐMV

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH BỆNH HỌC XVĐM:

1.1.1.Cấu trúc thành động mạch:

Động mạch bình thuờng có cấu trúc 3 lớp:

- Lớp nội mạc: ở trong cùng, khi sinh ra rất mỏng Cấu trúc của lớp nội mạc người lớn thường phức tạp hơn và không đồng nhất Tiến trình dầy lớp nội mạc lan tỏa không nhất thiết đi kèm với sự lắng đọng lipid

- Lớp trung mạc: nằm giữa lớp nội mạc và ngoại mạc, gồm tế bào cơ trơn và mô liên kết

- Lớp ngoại mạc: ít được chú ý, chứa những sợi collagen một cách lỏng lẻo hơn lớp nội mạc, tế bào nằm phân tán hơn, thường là nguyên bào sợi và tế bào khổng lồ

1.1.2.1 Tích tụ lipid ngoại bào:

Khi bắt đầu chế độ ăn sinh XV giàu cholesterol và mỡ bão hòa, một trong những thay đổi siêu cấu trúc đầu tiên là sự tích tụ những phần tử lipoprotein nhỏ ở nội mạc Những phần tử lipoprotein này gắn kết với proteoglycan ở lớp nội mạc và có khuynh hướng nhập làm một Những phân tử kết hợp này tăng nhạy cảm với chất oxy hoá hoặc những chất hóa học khác, được xem là thành phần quan trọng của bệnh sinh XV sớm

1.1.2.2.Thu giữ bạch cầu:

Tế bào nội mô bình thường sẽ không kết dính với bạch cầu Ngay cả

ở mô bị viêm, bạch cầu kết dính lại ở sau mao mạch, không phải ở ĐM Tuy nhiên ngay từ khi mới bắt đầu tăng cholesterol, bạch cầu dính vào nội mô và len vào giữa chỗ nối tế bào nội mô để đi vào nội mạc, nơi bắt đầu tích tụ lipid và chuyển thành tế bào bọt Cùng với bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho T cũng có khuynh hướng tích tụ trên sang thương XV người và động vật

1.1.2.3 Tích tụ lipid trong tế bào: hình thành tế bào bọt

Bạch cầu khi đã bị bắt giữ vào nội mạc ĐM, có thể hấp thu lipid và trở thành tế bào bọt chứa đầy lipid hoặc đại thực bào gắn lipid Cho đến nay, mảng XV tiến triển liên quan chỉ với bạch cầu, chủ yếu là đại thực bào Các sang thương trước đó như vết mỡ, gồm chủ yếu là bạch cầu giàu lipid Vết mỡ có thể xảy ra ở trẻ em và ở những cộng đồng ít bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh XV hơn là các nước phương tây đã phát triển Hơn nữa, trên động vật thực nghiệm, nếu ngừng chế độ ăn sinh XV hoặc dùng thuốc làm giảm lipoprotein huyết tương có thể làm giảm mức độ tạo sang thương XV

Tiến trình XVĐM bao gồm nhiều mức độ và bị tác động theo thời gian:

Hình 1.1 Tiến trình xơ vữa mạch máu

“Nguồn: Pepin CJ (1998)” []

Hình 1.1: Tiến trình xơ vữa động mạch

“Nguồn: Pepine CJ, 1998” [126]

(HK: huyết khối – XH: xuất huyết)

1.1.3 Tiến triển và biến chứng của XVĐM:

1.1.3.1 Hẹp động mạch và huyết khối:

Quá trình khởi phát và tiến triển mảng XV thường kéo dài nhiều năm, người bị ảnh hưởng thường không có triệu chứng Khi gánh nặng XV vượt quá khả năng tái cấu trúc ra phía ngoài của ĐM, bắt đầu hiện tượng xâm lấn vào lòng ĐM Sau cùng, hẹp có thể tiến triển đến mức độ ngăn cản dòng máu trong ĐM Vì vậy, giai đoạn có triệu chứng của XV thường xảy

ra nhiều thập niên sau khi xuất hiện tổn thương Biểu hiện thường gặp của loại bệnh XV này là sự xuất hiện của CĐTN ổn định mạn tính hoặc cơn đau cách hồi khi tăng nhu cầu

Thay vì tổn thương nội mạc tăng trưởng từ từ cho đến khi gây ra hẹp lòng ĐM quan trọng, hiện nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối, là tác

TIẾN TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Tế bào Vết mỡ Sang thương Mảng vữa MXV Biến chứng bọt trung gian sợi hóa /vỡ

Rối loạn chức năng nội mạc

Từ thập niên 1 Từ thập niên 3 Từ thập niên 4

Tích tụ lipid Cơ

trơn-collagen HK-XH

nhân gây biếân chứng mà không cần có tổn thương tắc nghẽn, biểu hiện thường nhất là CĐTN không ổn định hoặc NMCT cấp Một nghiên cứu cho thấy gần một nửa bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối khi bị NMCT lần đầu có hẹp cơ bản dưới 50% một khi tiêu hủy được huyết khối cấp

Mảng XV tiến triển là những mảng XV bị nứt hoặc vỡ do nhiều nguyên nhân khác nhau, khiến cho yếu tố gây huyết khối tiếp xúc trực tiếp với các thành phần của máu tại vị trí nứt vỡ, gây hoạt hóa tiểu cầu và khởi đầu quá trình hình thành cục huyết khối

Có 3 yếu tố chính khiến mảng xơ vữa dễ nứt vỡ:

- kích thước và độ chắc của lõi xơ vữa

- bề dầy lớp sợi phủ trên lõi

- tình trạng viêm và tái cấu trúc lớp sợi [65]

Hình 1.2: Quá trình hình thành huyết khối (HK) tắc nghẽn lòng ĐM

“Nguồn: Davies MJ, 1990” [55]

DÒNG

MÁU

1.1.3.2 Biến chứng của XVĐM trên não, tim và ngoại biên:

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của XVĐM là các triệu chứng TMCB do mất cân bằng giữa cung và cầu ôxy liên quan đến giảm tưới máu mô, thông qua hai cơ chế chính: giảm dần đường kính lòng mạch do tiến triển của mảng XV (tổn thương ổn định) và đứt vỡ mảng XV (mảng XV không ổn định), tạo nên huyết khối đơn thuần hoặc kết hợp với co mạch [122]

a/ Trên ĐMV:

Sự xuất hiện và diễn tiến của xơ vữa ĐMV phần lớn không dự báo được Đối với những người có cùng số lượng và mức độ hẹp được đánh giá trên chụp mạch, một số có thể sống trong nhiều năm mà không có bất kỳ triệu chứng nào trong khi những người khác bị tàn phế nặng nề do CĐTN, hội chứng mạch vành cấp hoặc đột tử Thành phần của mảng XV là yếu tố quan trọng nhất đối với tỉ lệ sống còn không biến cố trong bệnh tim TMCB hơn là kích thước mảng XV và mức độ hẹp lòng mạch

- Cơn đau thắt ngực ổn định:

Hangartner và cộng sự phân loại mảng XV ở 54 người bị CĐTN ổn định và nhận thấy 60% của mảng XV là chất sợi và 40% là mô giàu lipid

Triệu chứng đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của tế bào cơ tim tăng vượt quá khả năng đáp ứng của ĐMV (gắng sức, xúc cảm, stress,…)

- Hội chứng ĐMV cấp:

Sau khi nứt mảng XV, mảng XV bị xuất huyết, tạo huyết khối lòng mạch và/hoặc co thắt mạch, gây tắc nghẽn dòng chảy đột ngột và xuất hiện triệu chứng Biểu hiện lâm sàng và kết cục tùy thuộc vào độ nặng và thời gian TMCB cơ tim Huyết khối tắc nghẽn thoáng qua hoặc không tắc nghẽn

thường gây ra CĐTN không ổn định và NMCT không sóng Q trong khi huyết khối tắc nghẽn và ổn định hơn thường tạo nên NMCT có sóng Q

Tổn thương gây ngưng tim hoặc đột tử ngoài bệnh viện thường tương tự với sang thương của CĐTN không ổn định, đó là nứt mảng XV và tạo nên huyết khối không gây tắc nghẽn [65]

b/ Trên ĐM não:

- Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu não cục bộ mạn tính do XV thường

ít gặp vì có tuần hoàn bàng hệ, đa số là cơn thiếu máu não thoáng qua

- Nhồi máu não chiếm 85% tổng số các bệnh nhân bị tai biến mạch não,

do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó XVĐM chiếm 60% các trường hợp Mảng XV bị nứt vỡ tạo điều kiện hình thành cục huyết khối Các cục huyết khối này bong ra, trôi đi và gây nên huyết khối tắc mạch ở hạ lưu hoặc gây tắc mạch tại chỗ Nhồi máu não do XV có tỉ lệ tái phát cao nếu không được điều trị và dự phòng đầy đủ

c/ Trên ĐM ngoại biên:

Bệnh ĐM ngoại biên là dấu chứng XV hệ thống và thường đi kèm với bệnh ĐMV và bệnh mạch máu não Hậu quả là tăng nguy cơ NMCT, đột quị và tử vong

- Chít hẹp ĐM chi mạn tính:

Bệnh nhân thường suy giảm tình trạng chức năng, biểu hiện bởi giảm khả năng đi bộ, đau cách hồi hoặc TMCB ở chi với đau lúc nghỉ hoặc loét

da nặng [50]

- Tắc ĐM nuôi chi cấp tính: do tắc nghẽn đột ngột lòng ĐM bởi cục

máu đông hay một mảng XV…, hậu quả là làm thiếu máu nuôi cấp tính

phần chi mà ĐM đó nuôi dưỡng Tắc ĐM nuôi chi cấp tính có thể xảy ra do

vật nghẽn tắc từ nơi khác trong hệ tuần hoàn đi tới trong nghẽn ĐM cấp

tính hoặc xảy ra do sự hình thành cục máu đông ngay tại chỗ ĐM bị tắc

trong huyết khối ĐM cấp tính [15]

1.1.4.Nhiễm trùng và XV:

Gần đây, nhiễm trùng gây XVĐM ngày càng được quan tâm Những tác nhân như Chlamydia pneumoniae và một vài virus nhất là Cytomegalo virus được xem là bệnh nguyên của XV Khi đánh giá huyết thanh dịch tễ, cần chú ý một số yếu tố:

(1) Nên xem xét cẩn thận các yếu tố gây nhiễu Chẳng hạn như, những người hút thuốc có thể có tỉ lệ viêm phế quản cao do C pneumoniae Do đó, bằng chứng nhiễm trùng với C pneumoniae có thể chỉ được xem là dấu chứng của việc dùng thuốc lá, một YTNC đã biết đối với các biếân cố XV

(2) Sai số mạnh khi có khuynh hướng đưa ra các nghiên cứu dương tính hơn là nghiên cứu âm tính Vì vậy, phân tích tổng hợp các nghiên cứu huyết thanh dịch tễ có thể thiên về kết quả dương tính

do ít báo cáo các nghiên cứu âm tính

(3) Xơ vữa là một bệnh thường gặp và có ở mọi nơi tại các nước đã phát triển Nhiều người có bằng chứng huyết thanh của nhiễm trùng trước đó với Herpes viridae, chẳng hạn như Cytomegalo virus, và những tác nhân gây bệnh đường hô hấp, chẳng hạn như

C pneumoniae Khó loại nguyên nhân cùng xảy ra khi hầu hết đối tượng nghiên cứu có bằng chứng của cả nhiễm trùng lẫn XV Mặc dù cần làm sáng tỏ thêm bằng chứng vi trùng hoặc virus gây

XV, nhưng có thể thấy là nhiễm trùng thúc đẩy tác động của các YTNC đã biết, chẳng hạn như tăng cholesterol máu Nhiễm trùng cấp cũng có thể tạo

ra những thay đổi huyết động (tăng nhịp tim và tăng nhu cầu chuyển hoá do sốt), làm tăng nhu cầu oxy của tim, thúc đẩy TMCB cơ tim ở người đã được bù trừ trước đó

Hiện nay, một số thử nghiệm đang nghiên cứu vai trò của kháng sinh trong việc làm giảm các biếân cố mạch vành tái phát ở những người sống sót sau NMCT Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố trong vài năm tới [105], [148]

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH:

YTNC được quan tâm nhất có lẽ là hành vi (ví dụ: hút thuốc lá), đặc tính di truyền (tiền sử gia đình) hoặc số đo cận lâm sàng (ví dụ: cholesterol) Cho đến nay, người ta nhận thấy không phải tất cả các biến cố mạch vành xảy ra ở người có YTNC đã biết mà yếu tố bất thường đông máu và huyết khối lại giữ vai trò thiết yếu Đặc biệt gần ½ các trường hợp NMCT ở Mỹ xảy ra ở những người không tăng lipid máu rõ [27], [138]

1.2.1 Rối loạn lipid máu:

1.2.1.1 LDL (Low Density Lipoprotein):

Theo Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia tại Mỹ (NCEP) năm

2001, nên xem xét điều trị thuốc khi LDL ≥190 mg/dl, ngay cả khi không có những YTNC khác Ngoại lệ: thanh niên (<35 tuổi) và phụ nữ trước mãn kinh có thể trì hoãn điều trị; tuy nhiên khi LDL>220 mg/dl: cần phải điều trị ngay [75] Nếu có ≥ 2 YTNC và LDL từ 160-189 mg/dl: cần điều trị thuốc hạ lipid, thay đổi chế độ ăn, tăng cường luyện tập, và giảm số cân thừa

Ngược lại, theo hướng dẫn của châu Âu, nên bắt đầu điều trị thuốc khi nguy cơ tuyệt đối ≥ 20% mỗi thập niên, ngay cả khi LDL ở mức giới hạn nguy cơ cao Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả hạ cholesterol ở những bệnh nhân có LDL từ 130-159 mg/dl [138] Nếu giảm 1% cholesterol thì có thể giảm được nguy cơ bệnh ĐMV từ 2-3% [90]

1.2.1.2 HDL (High Density Lipoprotein):

Theo NCEP: HDL < 35mg/ dl được cho là YTNC chính cho cả nam lẫn nữ Trong các nghiên cứu dịch tễ, nồng độ HDL tương quan nghịch và độc lập với nguy cơ bệnh ĐMV HDL trực tiếâp chống lại sự tiến triển của XV mạch vành nhờ tương tác với ảnh hưởng của tăng LDL [148] HDL thấp cho thấy có sự hiện diện quá mức của lipoprotein sinh XV, thành phần chuyển hoá của VLDL (Very Low Density Lipoprotein) và LDL hạt nhỏ, không được đo Nồng độ HDL thấp thường cùng tồn tại với kháng Insulin Điều này lý giải nồng độ HDL thấp, không những trực tiếp thúc đẩy sinh XV, mà còn chỉ điểm cho những YTNC khác

NCEP xác định có 3 loại HDL: thấp (<35mg/dl), bình thường (35-60 mg/dl), cao (>60 mg/dl)

Mục đích chính của đo HDL là để đánh giá nguy cơ và hướng dẫn mức độ kiểm soát các YTNC khác, đặc biệt là tăng LDL [75], [137]

1.2.1.3 Triglyceride:

Các nghiên cứu cho thấy tương quan giữa tăng triglyceride huyết thanh và nguy cơ bệnh ĐMV Nhiều bằng chứng minh họa tính sinh XV của lipoprotein giàu triglyceride, hầu hết đó là chất tiêu mỡ còn lại được tạo thành trong chuyển hoá chylomicron và VLDL Thêm vào đó, nhiều rối loạn chuyển hoá đi kèm với tăng triglyceride huyết tương thúc đẩy quá trình sinh XV, đưa đến bệnh ĐMV, đó là: giảm HDL, tăng LDL hạt nhỏ, đặc, kháng Insulin và tăng PAI-1 Một số nghiên cứu gần đây nhận thấy tăng triglyceride (>200 mg/dl) tương tác với những YTNC khác (tăng LDL hay cholesterol toàn phần/ HDL) theo kiểu không tuyến tính Vì vậy, phối hợp tăng Triglyceride và LDL có thể đưa đến nhiều nguy cơ hơn là tăng riêng lẻ [3], [138]

1.2.2 Thuốc lá:

Hút thuốc lá là nguyên nhân tử vong hàng đầu có thể phòng ngừa được ở cả nam lẫn nữ Nguy cơ bệnh ĐMV ở phụ nữ nghiện thuốc lá (hút trên 20 điếu/ngày) gấp 2-4 lần phụ nữ không hút thuốc lá Hơn nữa, tương quan rõ giữa liều và đáp ứng: so với người không hút thuốc, ngay cả người hút ít (1-4 điếu/ngày) cũng có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn 2 lần [90]

Mặc dù gần 50% người hút thuốc lá cố gắng ngưng hút thuốc sau NMCT, nhưng phần lớn họ sẽ tái nghiện sau 6 tháng Những người sống sót sau NMCT ngưng hút thuốc, sẽ giảm tỉ lệ tử vong sau 5 năm gần 50%, so

với những người tiếp tục hút thuốc Một phân tích gần đây về chương trình ngưng hút thuốc lá đối với những người sống sót sau NMCT đã cho thấy tuổi thọ kéo dài thêm 1,7 năm ở những người bỏ thuốc lá thành công [148]

Do đó, những bệnh nhân hút thuốc lá cần được quan tâm đặc biệt trong phòng ngừa nguyên phát Không những họ có nguy cơ cao đối với bệnh ĐMV, bệnh ĐM ngoại biên, và đột quị, mà họ còn dễ bị khí thũng phổi, ung thư phổi, và những dạng ung thư khác [138] Tuy nhiên, sau khi ngừng thuốc lá, nguy cơ bệnh ĐMV ở cả nam lẫn nữ giảm đi trong vòng vài tháng và trở về mức nguy cơ như người không hút thuốc lá trong vòng 3-5 năm sau khi ngừng hút thuốc, bất chấp số lượng đã hút, thời gian hút, hay tuổi lúc ngừng hút [90]

1.2.3 Tăng huyết áp:

Ngược với thuốc lá, tăng HA thường là một YTNC im lặng Đánh giá

50 triệu người Mỹ bị tăng HA, gần ⅓ không được chẩn đoán và chỉ ¼ được

điều trị hiệu quả Tăng HA thường đi kèm với tăng nguy cơ đột quị và NMCT Ngay cả khi không tăng HA tâm trương, tăng HA tâm thu đơn độc làm tăng đáng kể nguy cơ NMCT không tử vong và đột tử trong cộng đồng lẫn nhóm nguy cơ thấp Áp lực mạch (hiệu áp = hiệu số giữa HA tâm thu và

HA tâm trương), một yếu tố đại diện cho độ cứng thành mạch, cũng có khả năng dự báo cả NMCT lần đầu lẫn tái phát

Tăng HA tâm thu đơn độc và áp lực mạch đều có khả năng dự báo độc lập nguy cơ bệnh mạch vành Áp lực mạch có thể được phân làm 4 độ theo Bentos và Safa, tương ứng với mức độ XVĐM khác nhau [4]

Bảng 1.1: Phân độ áp lực mạch theo Bentos và Safa :

Có bằng chứng cho thấy tiền sản giật, xảy ra từ 5-10% thai kỳ, có thể dự báo bệnh ĐMV sau đó [90]

1.2.4 Đề kháng Insulin và ĐTĐ:

Khoảng ¾ số tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh ĐMV So với những người không bị ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ có gánh nặng XV lớn hơn ở các ĐM chính lẫn tuần hoàn vi mạch, tỉ lệ biến chứng XV tăng đáng kể trong phòng ngừa nguyên phát lẫn sau thủ thuật can thiệp ĐMV Vì vậy, đề kháng Insulin và ĐTĐ được xếp vào nhóm các YTNC tim mạch chính Hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo xem người ĐTĐ týp 2 như “tương đương nguy cơ bệnh ĐMV” trên khía cạnh kiểm soát YTNC [131], [138]

Bệnh nhân ĐTĐ tăng tỉ lệ biến cố tim mạch trong tương lai từ 3-5 lần, phụ nữ bị ĐTĐ có tỉ lệ còn cao hơn Nguy cơ bệnh ĐMV ở phụ nữ ĐTĐ trước mãn kinh tương tự như nam giới không ĐTĐ ĐTĐ làm gia tăng những YTNC mạch vành đã biết, làm giảm gắn kết estrogen, giảm vai trò bảo vệ mạch vành của estrogen nội sinh ở phụ nữ trước mãn kinh

Mặc dù tăng đường huyết kết hợp chặt chẽ với bệnh vi mạch, chính hiện tượng đề kháng insulin thúc đẩy XV ngay cả trước khi nó tạo ra ĐTĐ thật sự và được xem là YTNC độc lập của XV huyết khối Do đó, hiện nay

người ta chú ý nhiều đến hội chứng đề kháng Insulin Kháng Insulin cũng tạo ra tình trạng tiền tạo huyếât khối do tăng PAI-1 và fibrinogen Kiểm soát tốt đường huyết sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tim mạch Luyện tập, chế độ ăn, tránh béo phì và kiểm soát tích cực các YTNC khác vẫn là mục tiêu trước hết trong việc giảm nguy cơ ở người ĐTĐ týp 2

Đái tháo đường thai kỳ xảy ra ở 3% phụ nữ mang thai tại Mỹ, là chỉ điểm cho nguy cơ tăng bệnh ĐMV Trong những nghiên cứu theo dõi lâu dài, hơn ⅓ phụ nữ ĐTĐ thai kỳ sau đó mắc bệnh ĐTĐ không phụ thuộc Insulin, so với tỉ lệ khoảng 5% ở phụ nữ thai kỳ bình thường Tỉ lệ kháng Insulin cao hơn, tăng HA, rối loạn lipid máu, và ECG bất thường ở phụ nữ ĐTĐ thai kỳ gặp nhiều hơn so với người có thai kỳ bình thường Như vậy, phụ nữ trẻ có ĐTĐ thai kỳ là mục tiêu phòng ngừa sớm [90]

1.2.5 Béo phì và không hoạt động thể lực:

Béo phì

Hội Tim mạch Hoa Kỳ liệt kê béo phì là YTNC chính đối với bệnh tim mạch Béo phì thúc đẩy tăng HA, tăng cholesterol và triglyceride, giảm HDL, tăng LDL hạt nhỏ đặc, tình trạng tiền tạo huyết khối, và ĐTĐ týp 2 Nhóm các YTNC bệnh mạch vành này thường xảy ra ở bệnh nhân tăng cân và béo phì, được gọi là hội chứng chuyển hóa Hội chứng này liên hệ chặt chẽ với đề kháng Insulin Giảm cân trên bệnh nhân thừa cân sẽ làm giảm nhẹ các YTNC đi kèm với hội chứng chuyển hoá [148] Hoạt động thể lực đều đặn sẽ làm giảm nhu cầu Ôxy cơ tim và tăng khả năng gắng sức, góp phần làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành

Không hoạt động thể lực:

Tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch hiệu chỉnh tuổi trong số phụ nữ hoạt động thể chất nhiều nhất là 0,8/10000 người/năm, so với 7,4/10000 người/năm ở phụ nữ ít hoạt động thể lực nhất [90]

Không hoạt động thể lực là YTNC độc lập đối với bệnh mạch vành Cần phải hướng dẫn bệnh nhân các chương trình luyện tập có hiệu quả và

an toàn [138] Nguy cơ bệnh ĐMV giảm đi ở người hoạt động thể lực và giảm rõ rệt nếu luyện tập đều đặn Hoạt động thể lực giúp mang lại những ảnh hưởng có ích trên hệ tim mạch và các YTNC mạch vành, làm giảm huyết áp và nhịp tim, tăng HDL, giảm Triglycerides, tăng nhạy cảm Insulin và thúc đẩy tiêu sợi huyết [148]

1.2.6 Căng thẳng tâm lý và nguy cơ tim mạch:

Kích thích Adrenergic khi căng thẳng tâm lý làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm nặng thêm TMCB cơ tim; gây co mạch vành, đặc biệt ở những ĐMV bị XV, và do đó ảnh hưởng đến sự cung cấp ôxy cơ tim TMCB cơ tim do căng thẳng tâm lý có thể dự báo các biến cố tim mạch trong tương lai Catecholamine còn tác động lên quá trình đông máu và tạo huyết khối Những yếu tố này khởi kích các biến chứng của sang thương XV có sẵn

Điều còn chưa rõ là ảnh hưởng của căng thẳng tâm lý lên tiến triển của XV Vẫn còn nhiều thách thức về lĩnh vực này do thước đo mức độ căng thẳng tâm lý ít được kiểm soát tốt trong các thử nghiệm lâm sàng so với những YTNC đã được định lượng sẵn Can thiệp về hành vi phối hợp với thay đổi chế độ ăn góp phần làm giảm XV hoặc biểu hiện của XV

1.2.7 Vai trò của estrogen:

Trước khi mãn kinh, phụ nữ có tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh ĐMV hiệu chỉnh tuổi thấp hơn so với nam giới Tỉ lệ mắc bệnh theo giới sẽ tương tự nhau sau thời kỳ mãn kinh Như vậy, estrogen có vai trò quan trọng trong việc làm chậm tiến trình XV, đặc biệt là tác động có lợi trên các thành phần lipid Bổ sung estrogen ngoại sinh qua đường uống sẽ làm giảm LDL 10-15%, làm tăng HDL, apoA1 và triglyceride Ngoài ra estrogen còn tham gia cơ chế giãn mạch trực tiếp như cải thiện chức năng giãn mạch phụ thuộc nội mô, giảm oxy hoá LDL, thay đổi ngưỡng kết dính phân tử, tăng khả năng tiêu sợi huyết và chuyển hoá glucose

Mặc dù vậy, dùng estrogen ngoại sinh ở phụ nữ trẻ dưới hình thức thuốc ngừa thai uống sẽ làm tăng tỉ lệ huyết khối trong lòng mạch như huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cũng như NMCT và đột quị Những tác động này đặc biệt xảy ra ở người hút thuốc lá, vì vậy phụ nữ hút thuốc lá nên dùng biện pháp tránh thai khác Những phụ nữ đã ngưng dùng thuốc ngừa thai sẽ nhanh chóng trở về mức nguy cơ cơ bản Ngược lại phụ nữ sau mãn kinh dùng trị liệu thay thế hormon cho thấy giảm nguy cơ tim mạch khoảng 35-45% Tuy nhiên trên thực tế việc bổ sung estrogen vẫn còn cân nhắc vì những lý do sau:

(1) Các nghiên cứu quan sát có khuynh hướng bị lệch, việc dùng estrogen cho thấy chăm sóc sức khỏe đã được cải thiện, mức độ chênh lệch về kinh tế xã hội và trình độ giáo dục đã được rút ngắn,

vì vậy góp phần làm hạ thấp tỉ lệ bệnh tim mạch

(2) Nguy cơ tiềm ẩn khi dùng estrogen bao gồm ung thư nội mạc tử cung, sỏi mật, huyết khối tĩnh mạch và có thể là ung thư vú, vì vậy cần phải cân nhắc khi trị liệu

(3) Nghiên cứu HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) ngẫu nhiên mù đôi ở phụ nữ đã có bệnh ĐMV, cho thấy không khác nhau về nguy cơ NMCT không tử vong hoặc tử vong do bệnh tim mạch giữa phụ nữ có dùng trị liệu hormone với giả dược Như vậy, nên khuyên phụ nữ bỏ thuốc lá, tránh béo phì, tăng hoạt động thể lực, cũng như phòng ngừa, điều trị tăng HA để làm giảm đáng kể nguy

cơ bệnh mạch vành và cân nhắc việc sử dụng estrogen bổ sung [90]

1.2.8 Các YTNC xơ vữa mới:

Mặc dù lipid máu có vai trò quan trọng, một nửa số NMCT xảy ra ở người không bị tăng lipid máu Một số dấu chứng mới về nguy cơ huyết khối XV đã được đề cập trong các nghiên cứu dịch tễ Tuy nhiên, để chấp nhận tầm soát các YTNC tim mạch mới, cần phải xem xét liệu thử nghiệm có chuẩn hóa và có tính lặp lại đối với dấu chứng đó hay không, nghiên cứu tiền cứu có cho thấy tăng thông số đó khi dự báo nguy cơ tương lai hay không, dấu chứng mới có giúp ích cho việc tầm soát lipid hay không?

Có 5 YTNC mới được đề cập: homocystein, fibrinogen, lipoprotein(a), chức năng tiêu sợi huyết của kháng nguyên PAI-1, t-PA và các dấu chứng viêm như hs-CRP

1.2.8.1 Homocystein:

Homocystein là một amino acid chứa sulfhydryl được tạo ra do hiện tượng khử methyl của methionine trong thức ăn Bệnh nhân bị rối loạn

chuyển hoá methionine di truyền hiếm gặp có thể bị tăng Homocystein máu nặng (nồng độ huyết tương >100 µmol/L) và có thể bị XV huyết khối sớm Cơ chế lý giải cho điều này chưa rõ nhưng có thể do độc tính nội mô, tăng oxy hoá LDL, giảm yếu tố thư giãn nội mô và giảm giãn mạch qua trung gian lưu lượng [11]

Ngược lại với tăng Homocystein máu nặng, tăng Homocystein nhẹ đến vừa (nồng độ huyết tương >15 µmol/L) thường gặp trong cộng đồng, chủ yếu do hấp thu acid folic trong thức ăn không đủ Những nhóm bệnh nhân khác có khuynh hướng tăng homocystein:

- Người có đa kiểu hình về gien methylene tetrahydrofolate reductase

- Đang dùng đối kháng folate như methotrexate và carbamazepine

- Giảm chuyển hoá homocystein do nhược giáp hoặc do suy thận

Cho đến nay, các nghiên cứu tiền cứu về tăng homocystein/máu không ghi nhận có sự phối hợp với nguy cơ XVĐM một cách hằng định Vì vậy, Hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ hiện nay đều không khuyến cáo tầm soát homocystein trong cộng đồng Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào ghi nhận giảm homocystein sẽ làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV Tuy nhiên, người bị XV sớm, không có YTNC khác hoặc khi có suy thận, có thể cần tầm soát homocystein [140]

1.2.8.2 Fibrinogen:

Fibrinogen huyết tương có ảnh hưởng quan trọng đến độ kết dính tiểu cầu và độ nhớt của máu, tương tác với khả năng gắn kết plasminogen, và kết hợp với thrombin là trung gian cho bước sau cùng trong quá trình hình thành cục máu đông Thêm vào đó, fibrinogen tỉ lệ thuận với tuổi, béo phì,

hút thuốc lá, ĐTĐ và LDL; tương quan nghịch với HDL, rượu, hoạt động thể lực và mức độ gắng sức

Tăng fibrinogen được xem là một dấu chứng độc lập của nguy cơ bệnh ĐMV Tuy nhiên có hai vấn đề làm hạn chế việc tầm soát lâm sàng đối với fibrinogen nhằm cải thiện việc dự báo nguy cơ:

- Chuẩn hoá không đầy đủ về kỹ thuật cận lâm sàng

- Nồng độ trong huyết tương biến thiên nhiều theo thời gian

Ngoài ra, hút thuốc lá và trị liệu thay thế estrogen có ảnh hưởng đối nghịch trên nồng độ fibrinogen, cần phải lưu ý khi đọc kết quả ở những phân nhóm bệnh nhân này

Mặc dù gien là yếu tố quyết định chính của nồng độ fibrinogen, thay đổi nồng độ fibrinogen đáng kể là do môi trường: ngưng thuốc lá, tăng hoạt động thể lực và giảm cân sẽ làm giảm fibrinogen

1.2.8.3 Lipoprotein(a):

Mặc dù chức năng bình thường của lipoprotein(a) chưa rõ, tính tương đồng chặt chẽ giữa Lipoprotein(a) và plasminogen cho thấy Lipoprotein (a) có thể ức chế tiêu sợi huyết nội sinh bằng cách cạnh tranh với plasminogen nhằm gắn kết trên bề mặt nội mô

Nhiều nghiên cứu hồi cứu cắt ngang cho thấy sự phối hợp thuận chiều giữa Lipoprotein(a) và nguy cơ mạch máu Tuy nhiên, các nghiên cứu tiền cứu lại không cho thấy vai trò của Lipoprotein(a) như là dấu chứng của các biến cố tim mạch tương lai

Hạn chế của việc tầm soát Lipoprotein(a):

- Kết quả xét nghiệm chưa được chuẩn hoá và chưa có lựa chọn tối

ưu nhằm đo đạc được tốt nhất, do đó ảnh hưởng đến tính lặp lại giữa các phòng xét nghiệm, làm giảm đáng kể hiệu quả lâm sàng

- Nồng độ Lipoprotein(a) thay đổi rộng rãi ở những nhóm chủng tộc khác nhau, người Phi-Mỹ có khuynh hướng ở giới hạn cao hơn Giá trị dự báo của Lipoprotein(a) ở phụ nữ còn bàn cãi

- Ngay cả ở những nghiên cứu về Lipoprotein(a), không rõ vai trò của Lipoprotein(a) có giúp ích gì vào giá trị dự báo của cholesterol toàn phần và HDL hay không

Vì những lý do trên, hầu hết các tác giả không khuyến cáo tầm soát Lipoprotein(a) thông thường Tuy nhiên, có thể đánh giá Lipoprotein(a) trong một số tình huống đặc biệt, chẳng hạn như người trẻ bị NMCT mà ít có những YTNC đã biết khác

1.2.8.4 Dấu chứng về chức năng tiêu sợi huyết (PAI-1, t-PA, tiêu cục máu, D-Dimer):

Giảm tiêu sợi huyết có thể do mất cân bằng giữa men tiêu sợi huyết

t-PA hoặc u-t-PA và những yếu tố nội sinh, chủ yếu là t-PAI-1 Nồng độ t-PAI-1 trong huyết tương đạt đỉnh vào buổi sáng trong khi nồng độ t-PA ít thay đổi rõ rệt theo chu kỳ sinh học Vì vậy, tình trạng giảm tiêu sợi huyết tương đối vào buổi sáng, cùng với tăng phản ứng tiểu cầu, góp phần làm tăng nguy cơ NMCT trong thời gian này Béo phì thể tạng làm tăng PAI-1 từ tế bào mỡ, làm giảm tiêu sợi huyết, từ đó lý giải cách thức tăng cân và béo phì ảnh hưởng đến XV huyết khối Những người bị hội chứng kháng Insulin thường

có giảm tiêu sợi huyết Người có nguy cơ bệnh ĐMV cũng như huyết khối mạch não trong tương lai thường tăng kháng nguyên t-PA tuần hoàn

Trên thực tế, rất khó đo hoạt tính PAI-1 và cần những chất chống đông đặc biệt, kỹ thuật mở tĩnh mạch chính xác để tránh hủy hạt tiểu cầu, nguồn gốc giàu PAI-1 Thêm vào đó, PAI-1 thay đổi theo chu kỳ sinh học

1.2.8.5 Các dấu chứng viêm (hs-CRP, ICAM)

Viêm đặc trưng cho tất cả các giai đoạn của XVĐM Các dấu chứng viêm dự báo nguy cơ xuất hiện các biến cố mạch máu Một số dấu chứng xuất hiện trong giai đoạn cấp không đặc hiệu như hs-CRP; những phân tử kết dính như ICAM-1, ảnh hưởng đến sự gắn kết tế bào đơn nhân với nội mô mạch máu; cytokines như IL-6 và yếu tố hoại tử mô Trong số các dấu chứng viêm, hs-CRP có ích trên lâm sàng nhất do dễ đo và không đắt tiền CRP được chứng minh có giá trị dự báo mạnh ở cả nam lẫn nữ khỏe mạnh cũng như ở người lớn tuổi, người hút thuốc lá có nguy cơ cao, những người

bị CĐTN ổn định và không ổn định hoặc NMCT trước đó

1.2.9 Yếu tố gien:

Yếu tố gien quyết định một phần hiện tượng XVĐM Dầy lớp nội-trung mạc ĐM cảnh, một dấu chứng thường dùng đại diện cho xơ vữa, và mảng

XV động mạch cảnh có tính di truyền cao [59], [155] Cho đến nay, gien quan trọng gây ra XVĐM nói chung, hay bệnh ĐM ngoại biên nói riêng, chưa được tìm thấy Gien có ảnh hưởng đến bệnh ĐM ngoại biên tham gia vào hiện tượng viêm bao gồm các yếu tố đông máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, ĐTĐ, homocysteine và béo phì

Cùng với việc khẳng định vai trò của Homocystein, LDL, Lipoprotein(a) hoặc hs-CRP, cuộc cách mạng về gien cũng sẽ góp phần dự báo nguy cơ tim mạch Trong thập niên tới, sự chú ý sẽ đổ dồn vào việc phát hiện gien có nguy cơ gây huyết khối [148]

1.3 CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY:

Hình 1.3: Chỉ số ABI và cách đo

HA cánh tay cao nhất

Chỉ số sử dụng : chỉ số ABI thấp

nhất giữa bên phải và bên trái

HA tâm thu tay trái

HA tâm thu tay phải

Chỉ số ABI

>1,3 : không chèn ép 0,91-1,30: bình thường 0,41-0,90: bệnh ĐM ngoại biên

nhẹ- vừa

0,00-0,40: bệnh ĐM ngoại biên

nặng

HA tâm thu cổ chân trái

HA tâm thu cổ chân phải

HA tâm thu tay trái

Chỉ số ABI

>1,3 : không chèn ép 0,91-1,30: bình thường 0,41-0,90: bệnh ĐM ngoại biên

nhẹ- vừa

0,00-0,40: bệnh ĐM ngoại biên

nặng

có ABI bất thường Một số nghiên cứu cho thấy ABI bất thường giúp đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch và bệnh ĐMV, có giá trị hơn cả các YTNC thông thường ABI có thể là một chỉ số bổ sung cần thiết trong đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV, đặc biệt ở người ≥ 50 tuổi hay người có nguy cơ trung bình - cao đối với bệnh tim mạch Chẳng hạn như, những người hút thuốc lá hay ĐTĐ, có nguy cơ mắc bệnh ĐM ngoại biên rất cao Nếu một bệnh nhân có ABI bất thường, người đó phải được xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn [73]

1.4 SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH:

1.4.1 Nguyên lý chung:

Sóng siêu âm đi trong môi trường đồng nhất khi đến mặt tiếp xúc giữa hai môi trường khác nhau có độ vang khác nhau sẽ tuân theo luật phản xạ và khúc xạ như ánh sáng để tạo ra sóng hồi âm Nhờ đó, máy thu được sóng hồi âm để có tín hiệu trên màn hình

- Siêu âm hai chiều (siêu âm 2D, siêu âm kiểu B): phát ra một chùm

tia cùng trong một mặt phẳng nên sóng hồi âm là toàn bộ mặt phẳng cắt ngang một cấu trúc mà chùm tia siêu âm đi qua

- Siêu âm Doppler: đo lường Doppler dựa trên hiệu ứng Doppler,

sóng phản xạ khi va vào một vật đang di chuyển sẽ trở về nguồn của nó với tần số cao hơn nếu vật phản xạ di chuyển về phía đầu dò, và với tần số thấp hơn nếu vật phản xạ di chuyển ra khỏi đầu dò Mức độ chuyển dịch tần số tỉ lệ thuận trực tiếp với tốc độ vật di chuyển Trong khi khảo sát Doppler mạch máu, tín hiệu siêu âm hướng vào lòng mạch máu, ghi nhận dòng máu

chảy, va vào các hồng cầu đang di chuyển và trở về đầu dò, cho phép đo lường hướng và vận tốc dòng chảy trong mạch máu Khi khẩu kính mạch máu hẹp (do mảng XV, co mạch, …) cùng một thể tích máu phải chảy qua một chỗ hẹp sẽ làm tăng vận tốc lên Trường hợp hẹp nặng, kháng lực dòng chảy trong mạch máu rất cao làm cho ít máu qua được, vận tốc dòng chảy sẽ giảm xuống bất thường trong siêu âm Doppler

- Siêu âm màu: ứng dụng nguyên lý siêu âm xung nhiều cửa ghi để

thu tín hiệu Tín hiệu từ các cửa Doppler này được mã hóa dưới dạng màu chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều tạo thành hình Doppler màu Nguyên tắc mã hóa dòng chảy được thực hiện như sau: màu đỏ cho một hướng (về phía đầu dò) và màu xanh cho cho hướng ngược lại (ra khỏi đầu dò) Dòng chảy có tốc độ càng lớn thể hiện màu càng sáng Nếu có hiện tượng phủ trùm màu: chỗ tăng tốc biến thành màu đối lập nhưng phai nhạt màu, chẳng hạn như màu đỏ biến thành màu xanh nhạt Nếu có dòng chảy rối (dòng chảy theo nhiều hướng với tốc độ khác nhau) thì xuất hiện hình khảm màu gồm đỏ, xanh, vàng xen kẽ không theo trật tự nào [8], [23]

1.4.2 Siêu âm động mạch cảnh:

1.4.2.1 Nguyên lý chung:

- Đầøu dò: tần số đầu dò ảnh hưởng rất nhiều đến độ phân giải siêu âm kiểu B Đầu dò có tần số càng cao thì độ phân giải càng tốt Tuy nhiên, đầu dò có tần số cao sẽ ít hiệu quả khi khảo sát mô mềm Vì vậy, thông thường đầu dò có tần số 5–10 Mhz là tốt nhất trong siêu âm ĐM cảnh

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu nghiêng qua bên đối diện khi khảo sát mặt cắt sau bên và tư thế nâng cằm, đầu ở vị trí trung gian khi khảo sát mặt cắt trước bên (hình 1.4)

Hình 1.4: Vị trí đầu dò trong thăm khám siêu âm ĐM cảnh

“Nguồn: Zwiebel WJ, 1992” [161]

1.4.2.2 Phương pháp siêu âm ĐM cảnh [161]:

Khảo sát siêu âm ĐM cảnh được thực hiện ở cả mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

¾ Mặt cắt dọc:

- Bước 1: phổ vận tốc được ghi tại vị trí ĐM cảnh chung, nơi không

có tổn thương

- Bước 2: ghi lại hình ảnh chỗ chia đôi ĐM cảnh với đầu dò ở vị trí

sau bên Từ xương đòn, di chuyển đầu dò đến chỗ chia đôi ĐM cảnh, tách được ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài Mục đích là xác định được đúng

ĐM, tìm và khu trú mảng XV, phát hiện dòng chảy bất thường Di chuyển chậm đầu dò sao cho thấy được đoạn ĐM khảo sát là bình thường hoặc bất thường, quan sát rõ chỗ chia đôi, nơi chia ra ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài để tìm mảng XV

- Bước 3: xác định ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài dựa vào phân

tích phổ Doppler và một số đặc điểm sau:

Hướng đi Thường hướng ra trước mặt Thường hướng ra sau chẩm Doppler Kiểu dòng chảy kháng lực cao Kiểu dòng chảy kháng lực thấp

- Bước 4: sau khi đã xác định đúng ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài

và khảo sát mặt cắt dọc đầy đủ, tập trung vào những điểm bất thường đã tìm thấy Ở mỗi vùng mạch máu bất thường, ghi nhận mức độ XV, bề mặt và đặc điểm của mảng XV, bất thường dòng chảy có thể nhìn thấy (bằng Duplex màu) và ghi lại phổ vận tốc (bằng Doppler)

- Bước 5: sau khi khảo sát đầy đủ mặt cắt sau bên, xem xét lại chỗ

chia đôi ĐM cảnh từ mặt cắt trước bên, ghi nhận lại tình trạng và đặc tính của mảng XV, dạng phổ tại nơi có dòng chảy bất thường

¾ Mặt cắt ngang:

Sau khi hoàn tất mặt cắt dọc, nên tiếp tục khảo sát trên mặt cắt ngang Mặt cắt ngang có tầm quan trọng trong việc đánh giá bề dầy mảng

XV và mức độ hẹp lòng mạch

- Bước 1: đầu bệnh nhân ở vị trí như khi khảo sát mặt cắt sau bên

- Bước 2: từ xương đòn, di chuyển đầu dò hướng lên đầu, dọc theo

đường đi của ĐM cảnh Ở gần chỗ chia đôi ĐM cảnh, ĐM cảnh chung có hình bầu dục và ngay sau đó chia thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài

- Bước 3: xác định ĐM cảnh trong hay ĐM cảnh ngoài, đặc biệt tập

trung vào ĐM cảnh trong Sau đó di chuyển đầu dò ngược lại để thấy ĐM cảnh chung phần xa

- Bước 4: chú ý vị trí và kích thước của mảng XV, mức độ hẹp và

kích thước lòng mạch Đổi vị trí đầu dò từ hướng sau bên ra trước bên vì chất lượng hình ảnh có thể rõ ở mặt cắt này hơn là mặt cắt kia

Khảo sát xong mặt cắt ngang cũng là lúc hoàn tất thăm khám siêu âm

ĐM cảnh [161]

1.4.2.3 Ứng dụng lâm sàng của các thông số Doppler:

- Bước 1: phân tích phổ Doppler nên bắt đầu bằng cách so sánh vận

tốc của ĐM cảnh chung bên trái với bên phải, qua đó gián tiếp chỉ điểm dấu hiệu của tắc nghẽn ĐM cảnh Khác nhau về dạng sóng của ĐM cảnh chung cũng có thể gợi ý có dòng chảy bất thường

- Bước 2: nếu nghi ngờ dòng chảy ĐM cảnh chung bất thường, nên

đo lưu lượng dòng chảy ở mỗi ĐM cảnh chung

- Bước 3: tại vị trí hẹp, vận tốc đỉnh tâm thu và vận tốc đỉnh cuối tâm

trương là những thông số Duplex chính được dùng để xác định mức độ nặng của tắc nghẽn lòng mạch Nếu vận tốc đỉnh tâm thu >250 cm/s, vận tốc đỉnh cuối tâm trương >100 cm/s và không nghĩ do sai lệch (tăng giả tạo), có lẽ hẹp > 80% và không cần đo các thông số Duplex khác

- Bước 4: nên dùng tỉ lệ vận tốc để xác định hẹp lòng mạch một cách

chính xác hơn khi vận tốc đỉnh tâm thu và đỉnh cuối tâm trương không quá cao và bất cứ khi nào nghi ngờ có tăng vận tốc dòng chảy giả tạo hoặc cũng có thể dùng số đo lưu lượng dòng chảy