Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

CT Scan X quang cắt lớp điện toán Loại hẹp A Hẹp bẩm sinh Loại hẹp B Hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa Loại hẹp C Hẹp do trượt khuyết eo cung sau Loại hẹp D Hẹp do điều trị L

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HUY PHỤNG

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HUY PHỤNG

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

CHUYÊN NGÀNH : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG MÃ SỐ : 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS VÕ THÀNH PHỤNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốõ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

BÙI HUY PHỤNG

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ

Danh mục các biểu đồ

1.2 Hình thái và sự đo đạc ống sống thắt lưng 10 1.3 Sơ lược về sự phát triển ống sống thắt lưng 12

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53

cắt lớp điện toán 67

4.1 Bàn luận về kết quả của mục tiêu nghiên cứu 1 88 4.2 Bàn luận về kết quả của mục tiêu nghiên cứu 2 93 4.3 Bàn luận về kết quả của mục tiêu nghiên cứu 3 106

PHỤ LỤC 1: Bệnh án mẫu

PHỤ LỤC 2: Các bệnh án minh họa

PHỤ LỤC 3: Số đo đường kính ống sống thắt lưng trên 24 bộ xương khô

ở người Việt Nam

PHỤ LỤC 4: Số đo đường kính ống sống thắt lưng trên X-quang

cắt lớp điện toán người Việt Nam

PHỤ LỤC 5: Kết quả thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

PHỤ LỤC 6: Danh sách bệnh nhân

CT Scan X quang cắt lớp điện toán

Loại hẹp A Hẹp bẩm sinh

Loại hẹp B Hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa

Loại hẹp C Hẹp do trượt khuyết eo cung sau

Loại hẹp D Hẹp do điều trị

Loại hẹp E Hẹp do chấn thương

NSAID S Thuốc giảm đau kháng viêm không corticoides

OSTL Ống sống thắt lưng

P.L.I.F Hàn liên thân đốt lối vào sau

SỐ BẢNG TÊN BẢNG TRANG

1.1 Các loại lực tác dụng qua dụng cụ cột sống 45

4.12 Phân biệt đau cách hồi nguyên nhân mạch máu với nguyên

4.13 Phân biệt thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống 99 4.14 So sánh kết quả giải ép có và không hàn xương: tỷ lệ khá tốt 113 4.15 Tỷ lệ khớp giả trong hàn xương của bệnh lý thoái hóa của

SỐ HÌNH TÊN HÌNH TRANG

1.1 Thước đo đường kính trước sau ống sống thắt lưng của Verbiest 10

1.19 Sơ đồ phẫu thuật hàn liên thân đốt lối sau 42

1.22 Sơ đồ dụng cụ Luque 48

2.27 Các đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô 54

4.33 Sơ đồ phẫu thuật tái tạo bản sống thắt lưng 111

SỐ BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG

3.2 Số đo trung bình đường kính trước-sau ống sống thắt lưng 65 3.3 Số đo trung bình đường kính bên phải ống sống thắt lưng 66 3.4 Số đo trung bình đường kính bên trái ống sống thắt lưng 66 3.5 Số đo trung bình đường kính trước-sau ống sống thắt lưng 67 3.6 Số đo trung bình đường kính bên phải ống sống thắt lưng 68 3.7 Số đo trung bình đường kính bên trái ống sống thắt lưng 69

3.9 Phân bố bệnh nhân theo hạng tuổi và theo giới 70

4.17 Phác đồ điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng 117

MỞ ĐẦU

Hẹp ống sống thắt lưng như tên gọi là bệnh lý chít hẹp ống sống làm chèn ép chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh Sự chít hẹp có thể giới hạn ở một đơn vị cột sống bao gồm hai đốt sống kế cận, đĩa sống, mấu khớp và các dây chằng Sự chít hẹp cũng có thể ở nhiều mức hay nhiều đơn vị cột sống Trên người bình thường trong khoảng từ 6 đến 8 tuổi khi nhân trung tâm cung thần kinh đã cốt hóa hoàn toàn thì ống sống không còn thay đổi nữa và có kích thước cố định cho lúc trưởng thành Như vậy chính sự phát triển hoặc phì đại của các thành phần trong ống sống sẽ làm cho ống sống trở nên hẹp Các thành phần này bao gồm cấu trúc xương và cấu trúc phần mềm Cấu trúc xương như: chồi xương mấu khớp, chồi xương phía sau thân đốt, dày bản sống, phì đại mấu khớp Cấu trúc phần mềm như: dày dây chằng vàng, lồi hoặc thoát vị đĩa đệm, dày bao khớp hoặc nang hoạt dịch bao khớp, hạch mấu khớp Do vậy trên một nền hẹp ống sống bẩm sinh khởi đầu không có triệu chứng lâm sàng của hẹp Chỉ đến lúc các cấu trúc bên trong ống sống phát triển đủ lớn, ống sống trở nên chật hẹp đối với các thành phần trên, lúc đó mới có triệu chứng lâm sàng Hẹp ống sống thắt lưng có thể phân loại theo căn nguyên hoặc theo nguồn gốc cơ thể học của hẹp Theo căn nguyên hẹp gồm có hẹp bẩm sinh và mắc phải Hẹp mắc phải phổ biến hơn do nhiều yếu tố như thoái hóa hoặc trượt thoái hóa, trượt đốt sống khuyết eo hoặc trong một số các bệnh lý khác như rối loạn biến dưỡng, bướu, nhiễm trùng, bệnh Paget Phân loại theo cơ thể học đưa đến nhận định rõ vùng bị hẹp, vị trí hẹp nhằm hướng dẫn cho điều trị phẫu thuật

Tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình việc điều trị hẹp ống sống thắt lưng đã được nghiên cứu tại Khoa Cột sống từ năm 1993 Đây là loại bệnh lý ngày càng nhiều do đời sống tuổi thọ trong dân số ngày càng cao Theo Thống kê của

Bộ Y tế tuổi thọ trung bình của người Việt Nam trong 5 năm qua được nâng từ 65

tuổi (1998) lên 71,3 tuổi (2003) [nguồn: trang Web của Tổng cục Thống kê:

http://www.gso.gov.vn] Hẹp ống sống thắt lưng có các triệu chứng đau thắt lưng,

đau lan hai chân, rối loạn cảm giác vận động hai chân, đau cách hồi làm người bệnh không thể đi xa được, giới hạn tầm vận động thắt lưng Các triệu chứng trên làm ảnh hưởng nhiều đến khả năng sinh hoạt và lao động của người lớn tuổi Phần lớn các trường hợp khi đã điều trị bảo tồn không thành công, có biểu hiện chèn ép thần kinh làm trở ngại chức năng lao động và sinh hoạt thì chỉ định phẫu thuật là điều cần thiết Vấn đề đặt ra là có nhiều loại hẹp và hẹp do nhiều nguyên nhân khác nhau (phân loại Cauchoix [15], phân loại Van Akkerveeken [24]) Tùy theo mỗi loại hẹp mà phương pháp điều trị phẫu thuật có khác nhau Đối với các loại hẹp ống sống bẩm sinh thì chỉ cần làm rộng ống sống đơn thuần là đủ Đối với loại hẹp ống sống mắc phải thì ngoài phẫu thuật làm rộng ống sống, khi có mất vững phải phối hợp những phương pháp khác như hàn xương hoặc kết hợp xương

Phẫu thuật về hẹp ống sống đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể trong khoảng hai thập niên gần đây dựa trên những cơ sở hiểu biết về cơ thể học và cơ thể bệnh lý của cột sống Hẹp ống sống thắt lưng là loại bệnh lý đã được nghiên cứu nhiều ở các nước Bắc Mỹ và Châu Âu Tại Việt Nam bệnh lý mới chỉ được lưu ý trong những năm gần đây nhờ vào những tiến bộ về phương cách phát hiện và chẩn đoán bệnh Vấn đề đặt ra hiện nay là:

- Ở nước ngoài đã có những công trình nghiên cứu về số đo đường kính ống sống thắt lưng trên người bình thường dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên CT Scan [22], [23], [84], [95] Dựa trên các số đo này mới có thể thiết lập được trị số hẹp tương đối và hẹp tuyệt đối của đường kính trước sau và đường kính ngách bên ống sống thắt lưng Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về các số đo đường kính ống sống thắt lưng trên người bình thường và do đó không có cơ sở để thiết lập số đo tới hạn của hẹp

- Trong nước chưa có nghiên cứu về: chẩn đoán xác định bệnh lý hẹp ống sống, các nguyên tắc điều trị bảo tồn, các chỉ định phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật, sự chọn lựa phẫu thuật thích hợp cho từng loại hẹp và do đó chưa có đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Bước đầu thiết lập trị số trung bình đường kính ống sống thắt lưng bình thường dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên X-quang cắt lớp điện toán người Việt Nam

2 Xác định rõ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý

3 Nêu được chỉ định phẫu thuật và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH LÝ

1.1.1 Nước ngoài

Năm 1900 SACHS và FRAENKEL [16] đã báo cáo 1 trường hợp viêm dính cột sống tiến triển làm đau vùng thắt lưng-cùng được mổ cắt bản sống giải ép Trong lúc mổ ghi nhận được bản sống dày lên gây chèn ép 1911 BAILEY và CASAMAJOR mổ 1 trường hợp đau thắt lưng và chèn ép rễ thần kinh Trong lúc mổ cắt bản sống giải ép ghi nhận được nguyên nhân gây chèn ép là do chồi xương, dày bản sống và dày dây chằng vàng 1912 BAILEY và ELSBERG mô tả

4 trường hợp đau thắt lưng lan xuống hai chân không rõ nguyên nhân và sau khi cắt bản sống giải ép, bệnh nhân hết đau 1913 ELSBERG hồi cứu 60 trường hợp cắt bản sống do chèn ép, trong đó có một số trường hợp không rõ nguyên nhân và sau mổ giảm đau, do đó nhận định rằng phẫu thuật đã cải thiện tuần hoàn rễ thần kinh và chùm đuôi ngựa 1914 KENNEDY và ELSBERG báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật dày bản sống được mổ giải ép, cả 5 đều có phù nề rễ thần kinh 1925 PARKER và ADSON báo cáo 8 trường hợp trong đó 6 trường hợp có dày bản sống lúc mổ Quan sát vi thể thấy có sự thành lập xương mới, màng xương dày và có sự hiện diện của nhiều nguyên bào xương, kết quả sau mổ thỏa đáng 1931 TOWNE và REICHERT ghi nhận 2 trường hợp chẩn đoán lúc mổ là bướu cột sống nhưng lúc mổ chỉ thấy dày dây chằng vàng ở 3 đốt, sau mổ cắt bản sống và dây chằng vàng kết quả cho thấy có cải thiện 1934 CRAMER mô tả 26 trường hợp đau thắt lưng trong đó mổ 15 trường hợp, nhận thấy lúc mổ có phù nề rễ thần kinh do thoái hóa gây phì đại xương làm chèn ép

Như vậy sau 34 năm kể từ đầu thế kỷ đã có nhiều báùo cáo về các trường hợp hẹp ống sống nhưng chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa rõ ràng

1934 MIXTER và BARR mô tả 19 trường hợp thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh và từ đó các nhà phẫu thuật thần kinh và chỉnh hình đều nghĩ rằng thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân chính của sự chèn ép 1937 SPURLING hồi cứu

7 trường hợp dày dây chằng vàng đơn thuần gây chèn ép chùm đuôi ngựa Điều này cho thấy ngoài thoát vị đĩa đệm còn có yếu tố khác là dày dây chằng vàng làm hẹp ống sống 1945 SARPYENER đề cập đến hẹp ống sống thắt lưng bẩm sinh đưa đến rối loạn tiêu tiểu, liệt cứng hai chân, đau thắt lưng và đau thần kinh tọa 1950 MACNAB [54] đề cập đến các trường hợp trượt đốt sống không có khuyết eo cung sau và gọi là giả trượt Thực tế đây là các trường hợp trượt đốt sống thoái hóa 1953 SCHLESINGER mô tả 14 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng 1954 VERBIEST [87] lần đầu tiên mô tả triệu chứng đau cách hồi do chèn ép chùm đuôi ngựa, trong đó 11 trên 13 trường hợp chụp cản quang tủy sống cho thấy có tắc nghẽn hoàn toàn 1956 MUNRO hồi cứu 546 có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh được mổ 375 trường hợp, trong đó có 166 trường hợp chèn ép không phải do thoát vị đĩa đệm mà do các yếu tố khác như: phì đại mấu khớp, dày bản sống, chồi xương thân đốt, dày dây chằng vàng, dày bao khớp 1957 SCHLESINGER nhận xét các trường hợp chèn ép lỗ liên hợp do đĩa sống và do xương phì đại 1963 TENG ghi nhận 30 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được điều trị và theo dõi 4 năm trong số 310 trường hợp cắt đĩa sống 1968 SCHATKER và PENNAL đều ghi nhận nguyên nhân gây hẹp ống sống do phát triển bất thường cột sống và do thoái hóa 1969 CAUCHOIX [15] nhận định rễ thần kinh bị chèn ép là do giả trượt đốt sống (trượt đốt sống thoái hóa) 1972 YAMADA ghi nhận 5 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng, X-quang cột sống động có cản quang cho thấy có tắc nghẽn và được giả định là do dây chằng vàng chèn

ép chùm đuôi ngựa 1972 PAME và HUANG mô tả 227 trường hợp “hội chứng đĩa sống thắt lưng” và chẩn đoán phân biệt được giữa hẹp ống sống bẩm sinh và hẹp ống sống do trượt thoái hóa Trong đó gồm 31% do thoát vị đĩa đệm đơn thuần 3% do hẹp ống sống bẩm sinh đơn thuần, 27% do trượt thoái hóa đơn thuần và 39% do các nguyên nhân trên phối hợp 1974 KIRKALDY – WILLIS [48] báo cáo 281 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng trong đó có 77 trường hợp do trượt thoái hóa 1976 NEWMAN [63] ghi nhận các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt sống gồm 21% bẩm sinh, 51% do khuyết eo cung sau và 28% do thoái hóa 1976 PAINE mô tả các triệu chứng lâm sàng của hẹp ống sống thắt lưng 1976 WILTSE [81] [89] nêu các phương pháp điều trị phẫu thuật 1976 ARNOLDI và CAUCHOIX [7] hoàn chỉnh phân loại về hẹp ống sống thắt lưng và bảng phân loại này cho đến nay vẫn được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng Như vậy về vấn đề hẹp ống sống thắt lưng mặc dù đã được nghiên cứu từ đầu thế kỷ XX nhưng hầu hết chưa đi sâu vào thực thể của bệnh lý mà chỉ mới đi vào từng yếu tố đưa tới tổn thương Trong số các tác giả nêu trên thì VERBIEST, KIRKALDY – WILLIS, ARNOLDI – CAUCHOIX phải được kể là những người tiên phong nghiên cứu loại bệnh lý này VERBIEST [87] ghi nhận dấu hiệu đau cách hồi thần kinh là dấu đặc trưng của bệnh Chính ông cũng đã thực hiện đo đường kính trước sau ống sống thắt lưng trong lúc mổ bằng thước tự chế KIRKALDY – WILLIS [48] đã nghiên cứu sâu các vấn đề (1) định nghĩa từ hẹp ống sống, nhận định các loại hẹp cơ bản: hẹp do phát triển, hẹp do thoái hóa, hẹp phối hợp cả hai loại (2) Xác định các dấu chứng liên quan đến bệnh lý: bệnh sử tương đối mơ hồ, đau thắt lưng, đau lan xuống chân hoặc cả hai, đau cách hồi thần kinh, đôi khi yếu liệt chân (3) Hình ảnh học chủ yếu dựa vào X-quang qui ước, X-quang động, X-quang tủy sống có cản quang (4) Điều trị phẫu thuật chủ

yếu là làm rộng ống sống Không có hàn xương, không có kết hợp xương ARNOLDI – CAUCHOIX [7] hoàn chỉnh về phân loại hẹp ống sống thắt lưng Đối với số đo đường kính ống sống thắt lưng nghiên cứu sớm nhất được DOMMISSE [21] thực hiện trên 25 bộ xương khô của người trưởng thành để có được trị số trung bình của đường kính trước sau ống sống thắt lưng Từ đó so sánh với đường kính ngang để nhận định càng xuống thấp ống sống càng rộng hơn theo chiều ngang và như vậy ống sống sẽ phẳng hơn Cũng năm 1975 VERBIEST [85] hồi cứu 97 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được thu thập từ năm 1947 đến 1973 Các trường hợp này có triệu chứng lâm sàng được đo đường kính trước sau trong lúc mổ EISENSTEIN [22] 1977 đo 2166 đốt sống của 443 bộ xương khô tại bộ môn Cơ thể học trường RAYMOND DARK COLLECTION Nam Phi Đối với đường kính ngách bên EPSTEIN 1972 quan sát trên 50 bộ xương khô để nhận định rằng các hình thái ống sống thắt lưng có hình “hoa huệ” dễ bị hẹp hơn POSTACCHINI [67] 1982 ngoài việc đo đường kính trước sau trên 121 bộ xương khô còn đo thêm đường kính ngách bên tại TL4 và TL5 1979 RESJO, 1980 NAIDICH, 1982 HAUGHTON, 1983 DORWART, 1988 TAKATA, nghiên cứu về cơ thể học của chùm đuôi ngựa trên X-quang cắt lớp điện toán có cản quang 1986 REICHER, 1987 MONAJETI, 1987 ROSS nghiên cứu cơ thể học của chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh trong ống sống thắt lưng trên cộng hưởng từ Các nghiên cứu này không ghi nhận số đo của ống sống thắt lưng mà chỉ mô tả sự sắp xếp của rễ thần kinh theo từng cặp và nhận thấy bó vận động có vị trí tại phía trước trong và các bó cảm giác chiếm diện tích nhiều hơn và nằm phía sau ngoài Các nghiên cứu này là căn bản để so sánh khi có sự tổn thương hay bất thường của chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh

Những năm gần đây với sự tiến bộ của hình ảnh học đặc biệt là X-quang cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ, hẹp ống sống thắt lưng đã được nghiên cứu sâu về nguyên nhân, về chẩn đoán, về hướng điều trị cũng như về phương pháp điều trị Về nguyên nhân ngoài phân loại của CAUCHOIX (1976), phân loại sau này của AKKERVEEKEN (1996) đi sâu vào phân tích căn nguyên của hẹp nguyên phát và hẹp thứ phát Về chẩn đoán trước đây nhận xét các triệu chứng lâm sàng thường là đau mơ hồ và không điển hình, cho đến nay đã xác định rõ các dấu chứng lâm sàng Về điều trị đã cụ thể hóa về chỉ định điều trị bảo tồn, chỉ định điều trị phẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật

1.1.2 Trong nước

1995 BÙI HUY PHỤNG [1] báo cáo 24 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp

ống sống thắt lưng trong đó có 1 bẩm sinh, 14 trượt thoái hóa, 6 trượt khuyết eo, 1

do điều trị và 2 sau chấn thương Đây là báo cáo bước đầu về loại bệnh lý này do đó chưa nghiên cứu sâu từng loại hẹp Trong luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học năm 1988 [2] có 23 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do trượt thoái hóa Tháng 05/2000 [3] trong luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II có 64 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp do trượt khuyết eo cung sau Các đề tài sau này đã đi vào nghiên cứu đặc trưng cho từng loại hẹp về chỉ định, về phương pháp điều trị [4], [5] về kết quả điều trị Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu tổng hợp cho loại bệnh lý này 1998 ĐÀM XUÂN TÙNG [6] báo cáo hồi cứu 134 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Jean – Bernard bên Pháp Nghiên cứu này là hồi cứu và chỉ cung cấp các số liệu có tính tham khảo về phương diện thống kê Năm 2000 BÙI HUY PHỤNG [4] thực hiện

đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô ở người Việt Nam Năm 2003 BÙI HUY PHỤNG [6] báo cáo 138 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

1.2 HÌNH THÁI VÀ SỰ ĐO ĐẠC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

Các số đo của ống sống thắt lưng được các tác giả thực hiện trên xương khô và dựa trên sự đo đạc trong lúc mổ DOMMISSE [21] 1975 đo trên 25 bộ xương khô của người trưởng thành và có được trị số trung bình của đường kính trước sau tại TL1 = 16.3mm, TL2 = 15.4mm, TL3 = 14.9mm, TL4 = 14.3mm, TL5 = 15.9mm Từ đó so sánh với đường kính ngang là khoảng cách giữa hai cuống cung để có được tỷ lệ giữa hai đường kính tại TL1 = 76%, tại TL3 = 68%, tại TL5 = 61% Như vậy càng xuống thấp ống sống càng rộng hơn theo chiều ngang và như vậy sẽ phẳng hơn Cũng năm 1975 VERBIEST [84] hồi cứu 97 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng có triệu chứng lâm sàng từ 1947 đến 1973 Các trường hợp này được đo đường kính trước sau tại đốt hẹp trong lúc mổ bằng một thước đo tự chế (hình 1.1) Dựa trên các số đo này VERBIEST nhận định hẹp tuyệt đối khi đường kính trước sau nhỏ hơn 10mm và hẹp tương đối khi có trị số từ 10mm đến 12mm

Hình1.1: Thước đo đường kính trước sau ống sống thắt lưng của Verbiest

“Nguồn: Henk Verbiest – The Orthop Clin North America 6, 1975” [84]

EISENSTEIN [22] 1977 đo 2166 đốt sống của 443 bộ xương khô tại bộ môn

Cơ thể học trường Raymond Dark Collection Nam Phi 113 người da trắng Caucasoid, 162 người da đen Zulu và 168 người da đen Sotho Có 49 đốt bị hư nên chỉ còn 2166 đốt được nghiên cứu EISENSTEIN đo tại một điểm ở đầu trên đốt sống vì đây là nơi hẹp nhất của đốt sống Tại đầu dưới đường kính trước sau rộng hơn do bản sống phình ra ở đường giữa Kết quả cho thấy: (1) hẹp ống sống thắt lưng chỉ liên quan tới chiều trước sau, không liên quan tới chiều ngang giữa hai cuống cung (2) số đo có trị số thấp nhất là 15mm (3) ống sống hẹp nhất từ TL2 đến TL4 (4) ống sống người da đen nhỏ hơn so với người da trắng

Hầu hết các số đo đều thực hiện trên đường kính trước sau Chỉ có một số ít

đo thêm ngách bên EPSTEIN [23] trong báo cáo “Đau thần kinh tọa do rễ thần kinh bị chèn ép tại ngách bên” nhận định hẹp ngách bên gây chèn ép rễ EISENSTEIN [22] cho rằng hình thái ống sống hình “hoa huệ” và ngách bên dễ

bị hẹp hơn và hình thái này là tiền đề của bệnh lý hẹp ống sống mắc phải POSTACCHINI [67] 1982 đo 121 bộ xương khô trong đó 63 bộ của người Ý từ bộ môn Cơ thể học trường Đại học SIENA tại Florence và Rome, 58 bộ của người Ấn Độ từ bộ môn Cơ thể học trường Đại học Rome Ngoài việc đo đường kính trước sau còn đo thêm đường kính ngách bên tại TL4 và TL5 Đối với đường kính trước sau trị số trung bình ở người Ý là 16.02 ± 2mm với trị số đo thấp nhất là 12.6mm Ở người Ấn Độ trị số trung bình là 14.24 ± 1.52mm, trị số đo thấp nhất là 11.5mm Kết quả cũng cho thấy số đo thấp nhất tại TL3, TL4 và cao nhất tại TL1, TL2 Đối với ngách bên POSTACCHINI chỉ đo tại hai đốt TL4, TL5 Không đo các đốt TL1, TL2, TL3, vì cho rằng tại các đốt này ống sống có dạng hình tròn và hình bầu dục nên khó xác định được mốc đo Tại TL4 số đo của người Ý là 7.3 ± 2.0mm, của người Ấn Độ là 6.6 ± 1.3mm Tại TL5 của người Ý là 6.2 ± 1.8mm và của người Ấn Độ là 5.9 ± 1.4mm Từ các số đo trên nhận định

rằng đối với đường kính trước sau nhỏ hơn 12mm là bắt đầu hẹp Đối với đường kính ngách bên không có kết luận về con số hẹp tới hạn mà chỉ nhận định sự chèn ép do phì đại mắc phải của các cấu trúc bên trong

Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều thực hiện trên xương khô vì tại thời điểm đó chưa có CT Scan và cộng hưởng từ Tuy nhiên trong tham khảo y văn không tìm thấy các đo đạc đường kính ống sống trên các phương tiện mới này Trên CT Scan các tài liệu chỉ đo đường kính trước sau, đường kính ngang của thân đốt sống, đường kính cuống cung Các số đo này nhằm phục vụ cho kỹ thuật đặt vít chân cung Trên cộng hưởng từ các tài liệu [12], [40] chỉ đo diện tích ống tủy thay vì đo đường kính ống sống

1.3 SƠ LƯỢC VỀ SỰ PHÁT TRIỂN ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

Ở trẻ em có ba nhân tăng trưởng của đốt sống: hai nhân ở thân đốt sống cạnh cuống cung phía trước và một nhân ở cung thần kinh phía sau Các nhân này quyết định sự tăng trưởng của đốt sống cũng như của ống sống Sự cốt hóa của các nhân này cũng tương tự như sự cốt hóa của nhân tăng trưởng trên xương chậu Trong trường hợp nhân cốt hóa cung thần kinh phía sau đã hoàn chỉnh để tạo thành mấu gai thì hai nhân cốt hóa phía trước vẫn còn tăng trưởng để cho phép ống sống tăng thêm kích thước Khi nhân phía trước đã cốt hóa hoàn toàn, ống sống không còn thay đổi kích thước nữa (hình 1.2) Đường kính của ống sống đạt đến kích thước như người trưởng thành ở khoảng từ 6 – 8 tuổi Một số các yếu tố hoặc khiếm khuyết làm cho sự cốt hóa xảy ra sớm hơn là tiền đề của hẹp ống sống sau này

Hình 1.2: Hình ảnh đốt sống thắt lưng 3 lúc 8 tuổi

cho thấy nhân tăng trưởng đã cốt hóa hoàn toàn

“Nguồn: Fahy – Current orthopaedics 15, 2001” [24]

1.4 PHÂN LOẠI

Hẹp ống sống thắt lưng phân loại theo hẹp bẩm sinh hay hẹp mắc phải ARNOLDI và CAUCHOIX [7] đã đưa ra bảng phân loại từ 1976 và cho đến nay được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng Đây cũng là bảng phân loại được áp dụng để phân tích các số liệu trong nghiên cứu này

1.4.1 Hẹp bẩm sinh

1.4.1.1 Không rõ nguyên nhân

1.4.1.2 Loạn sản sụn

1.4.1.3 Xương đá

1.4.2 Mắc phải

1.4.2.1 Thoái hoá

+ Trung tâm

+ Ngách bên và lỗ liên hợp

+ Trượt thoái hóa

1.4.2.2 Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau

1.4.2.3 Do điều trị

+ Sau cắt bản sống

+ Sau hàn xương

+ Sau cắt đĩa sống

1.4.2.4 Các rối loạn khác

+ Bệnh to đầu chi

đạp hay không, dấu hiệu mạch máu ngoại biên, dấu hiệu yếu chân, có đau thắt lưng hay không, có giảm tầm hoạt động khớp hay không, loại đau từ gần đến xa hay ngược lại, có teo cơ hay không

Triệu chứng tăng khi duỗi lưng và giảm khi gập lưng cũng là một dấu hiệu kinh điển khác của bệnh lý Liệt bọng đái hiếm khi gặp trong hẹp ống sống thắt lưng, tuy nhiên một số trường hợp không nín được tiểu khi buồn tiểu

1.5.2 Triệu chứng

Triệu chứng đau thắt lưng thường nhất, chèn ép thần kinh xảy ra sau đó và mãn tính, điều này phân biệt với chèn ép cấp tính trong thoát vị đĩa đệm Các triệu chứng rối loạn cảm giác hai chân thường là: tê, lạnh, kiến bò hay rát bỏng Một số có yếu vận động hai chân [32], [54] Các triệu chứng đau, cứng thắt lưng vào buổi sáng, giảm khi vận động và sau đó đau lại về chiều thường liên quan tới bệnh thoái hóa khớp Đau thắt lưng thường xảy ra khi đứng, đi và giảm khi nghỉ ngơi Tư thế nằm ngửa làm bệnh nhân đau và giảm đau khi nằm nghiêng bên với háng và gối gập Triệu chứng đau cách hồi ngoài việc khai thác trong bệnh sử còn có thể phát hiện trong thăm khám bằng cách cho bệnh nhân đi hoặc cho đạp

xe đạp với lưng thẳng Khám còn cho thấy bệnh nhân đau lan chân khi duỗi lưng [27], [29] Các trường hợp hẹp do trượt thoái hóa và hẹp do trượt khuyết eo khi khám thấy ưỡn lưng quá mức và dấu bậc thang tại nơi trượt Trong một số trường hợp có vẹo cột sống do thoái hóa

1.6 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC

1.6.1 X-quang qui ước: [10] ở các tư thế thẳng, ngang và 3/4 cho thấy:

- Hẹp đĩa sống

- Dấu Knutsson: có không khí trong đĩa sống Đây là dấu hiệu gợi ý thoái hóa đĩa sống

- Nốt Schmorl do thoái hóa đĩa sống làm thoát vị nhân nhày vào xương xốp

- Xơ chai cao nguyên xương sống dưới sụn

- Chồi xương thân đốt, chồi xương mấu khớp

- Chồi xương co kéo do không vững của đĩa sống

- Hẹp lỗ liên hợp theo chiều trên dưới do hẹp đĩa sống

- Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau, trượt đốt sống do thoái hóa, trượt đốt sống ra sau

- Tật gai đôi

Hình 1.3: X quang qui ước

A Tật gai đôi – B Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau

C Vẹo thoái hóa – D Chồi xương thoái hóa

E Trượt ra sau

C

1.6.2 X-quang động

Từ năm 1944 NACHEMSON đã có ý tưởng thực hiện X-quang động trên bình diện ngang để đánh giá sự chuyển dịch giữa hai đốt sống trên dưới Theo SAILLANT sự chuyển dịch trên 2mm chứng tỏ có không vững cột sống Theo P.R DUPUIS và W.H KIRKALDY – WILLIS [48] sự xê dịch được đánh giá dựa trên tỷ lệ giữa khoảng cách chuyển dịch và chiều ngang trung bình đốt sống thắt lưng Có sự không vững từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 5 khi xê dịch gập quá 8% và xê dịch duỗi quá 9% Đối với thắt lưng 5 cùng 1 xê dịch gập quá 6% và xê dịch duỗi quá 9% Trị số trung bình của duỗi cột sống được tính theo phương pháp đo của FRYMOYER [26] là góc tạo bởi đường thẳng qua đĩa thắt lưng 1 – 2 và thắt lưng 5 – cùng 1, bình thường là 54o

± 12o và duỗi quá mức khi cao hơn trị số này

1.6.3 X-quang cột sống có cản quang

Trước khi có X-quang cắt lớp điện toán thì chỉ định phẫu thuật phần lớn dựa trên thăm khám lâm sàng và X-quang cột sống có cản quang Các dấu hiệu thường gặp trên X-quang cột sống cản quang:

+ Tắc nghẽn một phần hay toàn phần

+ Hình ảnh “đồng hồ cát” trên bình diện thẳng

+ Hẹp tại chỗ do chồi xương, đĩa sống, bản sống chèn ép

Hình 1.4: X-quang động

A Duỗi thắt lưng hết mức

B Gập thắt lưng hết mức

B

Tuy vậy chụp cản quang tủy sống không cho phép nhận định được ngách bên và lỗ liên hợp

1.6.4 X-quang cắt lớp điện toán (CT Scan)

Cho phép đo được đường kính trước sau và đường kính bên tại các mặt cắt ngang qua:

+ Mấu khớp

+ Cuống cung bản sống

+ Lỗ liên hợp

+ Đĩa sống

X-quang cắt lớp điện toán xoắn cho phép thấy được sự hẹp lại hay giãn ra

so với bình thường giữa hai mấu khớp [12] Các dấu hiệu khác được ghi nhận là dày lên của bản sống dây chằng vàng, mất lớp mỡ sau hay trước màng cứng, phì đại mấu khớp hoặc bướu hoạt dịch của mấu khớp [99] Tuy nhiên hẹp lỗ liên hợp chỉ được nhận định một cách gián tiếp qua hình ảnh phì đại hạch thần kinh là hạch của rễ có vị trí ở sau lỗ liên hợp

Hình 1.5: X-quang cột sống cản quang

Hình ảnh đồng hồ cát trên X-quang bình diện thẳng.

Hình 1.6: X-quang cắt lớp điện toán cho thấy có sự chít hẹp

theo chiều trước sau và ngách bên

1.6.5 Cộng hưởng từ nhân

Cộng hưởng từ nhân hiện nay đã trở thành một phương tiện tối ưu giúp cho chẩn đoán và nhờ đó có kế hoạch điều trị thích hợp Hẹp trung tâm và hẹp ngách bên được nhận định rõ trên hình ảnh cộng hưởng từ [40] Các bất thường khác như phì đại mấu khớp, chồi xương, lồi hay thoát vị đĩa đệm, dày dây chằng vàng cũng được nhận thấy Cả X-quang cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ đều cho phép nhận định được tình trạng của lỗ liên hợp, tuy nhiên chỉ có cộng hưởng từ mới cho phép đánh giá được rễ thần kinh có bị chèn ép hay không Bình thường rễ thần kinh là một nốt giảm tín hiệu T1 trong lớp mỡ tại lỗ liên hợp [79] Chèn ép rễ tại lỗ liên hợp thấy được trên cộng hưởng từ với mức độ ít nhiều và còn hay không còn lớp mỡ [99]

Hình 1.7: Cộng hưởng từ

A Hình cắt ngang cho phép đo được đường kính trước sau và đường kính bên

B Hình đứng dọc cho thấy có hẹp nhiều tầng Lồi đĩa đệm TL4 – 5 làm hẹp càng nặng hơn

1.7 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

Do đời sống dân số tuổi thọ ngày càng cao nên bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng ngày càng nhiều, việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp là điều cần thiết Một số bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nhưng phần lớn các trường hợp được điều trị bảo tồn Mục tiêu của điều trị bảo tồn nhằm giúp bệnh nhân phục hồi chức năng càng nhiều càng tốt Điều này được hoàn tất và đánh giá qua một thời gian điều trị nhất định Hơn nữa việc điều trị phải có chi phí chấp nhận được và từ đó tránh được một cuộc mổ không cần thiết Dựa trên sự cải thiện của triệu chứng và khả năng của sự phục hồi, điều trị bảo tồn có một vai trò quan trọng khi phải quyết định thời điểm và chỉ định phẫu thuật Dù là phẫu thuật hay bảo tồn thì bệnh nhân cũng phải được điều trị theo các phương thức và tiến trình hợp lý Sau khi chẩn đoán hẹp ống sống đã được xác định và các yếu tố nguy cơ khác

A

B

làm đau thắt lưng đã được loại trừ, bệnh nhân phải được thông tin và hiểu được rằng đau thắt lưng ở mức độ nhẹ không có gì là quan trọng, và điều này vẫn có thể xảy ra trên một cột sống bình thường bị lão hóa Những thông tin này giúp cho bệnh nhân nhận định đúng về tình trạng bệnh tật và nhờ đó tin tưởng để điều trị Các bệnh nhân hết đau hoàn toàn được khuyến khích để trở lại các hoạt động, sinh hoạt cũ trong điều kiện chịu đựng được

1.7.2 Nguyên tắc điều trị bảo tồn

Tất cả các bệnh nhân đau thắt lưng, đau chân do hẹp ống sống đều phải được điều trị bảo tồn một cách thích hợp Tuy nhiên các bệnh lý khác của cột sống liên quan tới cấu trúc ống sống không thể cải thiện với phương pháp bảo tồn như thoái hóa khớp, chèn ép ống sống do chồi xương Tuy vậy tiến trình viêm có thể làm chèn ép nặng hơn và làm đau tăng thêm do kích thích các yếu tố thần kinh Điều trị cho hết viêm có thể làm giảm đi đáng kể các triệu chứng

Trước khi bắt đầu điều trị, chẩn đoán chèn ép chùm đuôi ngựa phải được loại trừ Các triệu chứng có thể biểu hiện một hoặc hai bên, làm yếu hoặc liệt vận động, tê kiểu yên ngựa, rối loạn cơ vòng Sự chèn ép làm ảnh hưởng thần kinh đòi hỏi phải được phẫu thuật để giải ép

Trong điều trị bảo tồn thì thuốc điều trị kháng viêm và cách kiểm soát các hoạt động thể chất vẫn là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất Phần lớn các bệnh nhân đáp ứng trong thời gian 2 – 3 tuần đầu điều trị, một số khác không đáp ứng ngay và phải được theo dõi ít nhất 6 tuần Đối với các bệnh chưa đáp ứng phải tăng thời gian nằm nghỉ tại giường Vấn đề chích Corticoides ngoài màng cứng hoặc chích chọn lọc rễ thần kinh cho những bệnh nhân này còn là vấn đề cần bàn cãi

1.7.3 Các hình thức điều trị bảo tồn

Các hình thức điều trị bảo tồn phải tuân thủ theo những tiêu chuẩn nhất định, khả thi, ít nguy cơ, đặt căn bản trên những nguyên tắc về sinh lý và phải chứng minh được hiệu quả lâm sàng Có nhiều hình thức đã được áp dụng tuy nhiên còn ít nghiên cứu thích ứng để đánh giá kết quả

1.7.3.1 Nằm nghỉ tại giường

Nằm nghỉ tại giường là phương pháp kiểm soát hoạt động thể chất của cột sống trong điều trị đau thể cấp hoặc thể mãn Bệnh nhân được hướng dẫn nằm nghỉ tại nhà càng nhiều càng tốt, trừ những lúc vệ sinh cá nhân Tư thế tốt nhất là nằm nghiêng với háng gập, gối gập [24] Trong trường hợp bệnh nhân có thói quen nằm ngửa, có thể nằm với gối đặt dưới nhượng chân Tư thế gập háng, gập gối làm chùng cơ thắt lưng chậu và như vậy sẽ giảm chèn ép trên rễ thần kinh tọa Khi phải ngồi dậy từ giường bệnh nhân được hướng dẫn để không ngồi trực tiếp từ tư thế nằm ngửa mà phải nằm nghiêng, đưa chân ra ngoài thành giường và từ đó chống tay ngồi dậy Bệnh nhân vận động lại khi triệu chứng lâm sàng cải thiện hẳn

Mục đích của nằm nghỉ nhằm làm giảm các yếu tố viêm gây đau, giảm co thắt cơ cạnh cột sống và giảm áp lực, co kéo rễ thần kinh Các nghiên cứu cho thấy áp lực bên trong đĩa sống cao nhất khi ngồi, thấp hơn khi đứng và thấp nhất khi nằm, nhất là khi nằm với tư thế gập háng gập gối [25], [57] Như vậy nằm nghỉ sẽ làm giảm tải trên cơ và dây chằng cột sống

Về phương diện y học chứng cớ rất ít nghiên cứu về sự đáp ứng của bệnh khi nằm nghỉ Thời gian nằm nghỉ bao lâu cũng chưa được xác định rõ ràng WIESEL [92] ghi nhận các tân binh đau lưng, không đau rễ được nằm nghỉ sẽ trở lại với công việc mau hơn nhóm cho hoạt động DEYO [92] nghiên cứu ngẫu nhiên 1989 bệnh nhân đau lưng cấp không có triệu chứng thần kinh được chia

làm hai nhóm: nhóm nằm nghỉ 2 ngày và nhóm 7 ngày Kết quả theo dõi ở thời gian 3 tuần và 3 tháng cho thấy nhóm nằm nghỉ 2 ngày giảm 45% năng suất lao động so với nhóm 7 ngày

Các bệnh nhân hiếm khi chịu nằm tại giường hoàn toàn, trừ khi bệnh quá nặng làm đau tăng thêm mỗi khi cử động Vấn đề chủ yếu là làm cho người bệnh hiểu được sự ích lợi của việc nằm nghỉ, nhờ đó có thể trở lại chức năng bình thường mau hơn Thời gian nằm tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân cũng như các dấu hiệu lâm sàng

1.7.3.2 Điều trị bằng thuốc

Một vài loại thuốc được dùng trong điều trị Các nhóm chính gồm thuốc giảm đau kháng viêm không Corticoides, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn

cơ và đôi khi thuốc chống trầm cảm

Thuốc giảm đau kháng viêm không corticoides (NSAID S )

Do tổn thương viêm tại rễ thần kinh là yếu tố chính nên NSAIDS là thuốc điều trị đầu tay Tác dụng giảm đau và kháng viêm có hiệu quả khi sử dụng với liều cao Prostaglandins hoạt hóa các chất hóa học gây đau (Bradykinins, Histamines) NSAIDS ức chế COX2 do đó làm giảm tác dụng Prostaglandins do làm giảm xung động bản thể tại thần kinh ngoại biên [27]

Các nghiên cứu cho thấy [69] NSAIDS có tác dụng tốt trong điều trị đau thắt lưng, tuy nhiên chưa chứng minh được là thuốc này có hiệu quả hơn thuốc khác trong cùng nhóm Cách đáp ứng cũng khác nhau đối với từng loại và không thể đoán trước được Bệnh nhân lớn tuổi cần phải giảm liều lượng Các nghiên cứu cho thấy các loại thuốc này thường được phối hợp với chế độ nằm nghỉ Một nghiên cứu mù đôi giữa Piroxicam với giả dược cho thấy thuốc có tác dụng tốt trong những ngày đầu điều trị nhưng ít bệnh nhân trở lại công việc cũ sau 2 tuần [34] Các phản ứng phụ của NSAIDS là đau dạ dày và ảnh hưởng trên thận Một

số nhỏ bệnh nhân suy thận do giảm sản xuất Prostaglandins và một số hiếm hơn

bị viêm thận kẽ Những phản ứng phụ khác liên quan tới gan và ảnh hưởng trên hệ tạo huyết Các phản ứng dạ dày tá tràng có thể giảm bớt bằng cách uống thuốc sau khi ăn, dùng thuốc tráng bao tử, thuốc ức chế H2, ức chế bơm Proton, kiêng rượu, cà phê, thuốc lá…

Thuốc giảm đau

Một vài thuốc giảm đau được dùng thêm để hỗ trợ NSAIDS Acetaminophen ức chế sản xuất Prostaglandins trong hệ thống thần kinh trung ương và do đó có tác dụng giảm đau khi dùng chung với NSAIDS. Có thể dùng thêm Codeine 30mg mỗi 6 giờ Trong trường hợp phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơn như Meperidine, Morphine bệnh nhân phải được nhập viện để theo dõi về liều lượng thích hợp có thể kiểm soát được cơn đau và tránh gây nghiện

Thuốc giãn cơ

Co thắt cơ cạnh cột sống là phản ứng tự nhiên của cơ thể với cơn đau nhằm bất động cột sống Tuy vậy thuốc không nhất thiết có hiệu quả với mọi bệnh nhân

co thắt cơ Thông thường khi các điều kiện làm co cơ đã được điều trị, cơ sẽ hết

co thắt Đau và co cơ là vòng xoắn bệnh lý, do đó khi xử lý được một khâu là đã góp phần tích cực trong điều trị Một số thuốc điều trị co thắt cơ như Carisoprodil, Methocarbamol, Cyclobenzaprine, Tolperisone, đã được áp dụng trong điều trị và cho thấy có hiệu quả nhất định Tuy nhiên các nghiên cứu so sánh chưa chứng minh được hiệu quả hơn hẳn so với các loại thuốc khác Diazepam được khuyến cáo không nên dùng vì sử dụng lâu dài có thể gây trầm cảm Thuốc tác dụng thông qua các thụ cảm của hệ thần kinh trung ương, làm ức chế ngõ vào trên gai của thần kinh vận động và làm giãn cơ Thuốc làm dịu cơn đau, tuy nhiên cần lưu ý một số tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn, khô miệng, nhức đầu, mờ mắt

Thuốc chống trầm cảm

Các bệnh đau lưng mãn tính thường kèm theo rối loạn về giấc ngủ và trầm cảm nhẹ do có sự suy giảm phần nào của Serotonine trong não [27] Các thí nghiệm lâm sàng cho thấy các thuốc chống trầm cảm sử dụng trong các trường hợp đau lưng cho thấy có hiệu quả hơn là giả dược [34] Các thuốc này có thể có hại trên những bệnh nhân có tiền sử tim mạch, suy gan

1.7.3.3 Kéo thắt lưng

Mặc dầu kéo lưng thường được áp dụng cho các trường hợp lồi đĩa đệm, tuy vậy vẫn có hiệu quả trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng Kéo nhằm mục đích giảm áp lực trên đĩa sống, giãn cơ và dây chằng, tách rời thân đốt và mặt khớp, làm rộng lỗ liên hợp [37] Kéo lưng cho thấy có hiệu quả làm giảm đau thần kinh tọa trong một vài nghiên cứu Tuy nhiên phần lớn các thăm dò mù đôi không cho thấy kết quả dương tính [42] Lực kéo thường là 25% trọng lực cơ thể mới có thể thắng được lực cơ và lực ma sát của cơ thể khi bệnh nhân nằm ngửa [37] NACHEMSON và ELFSTROM chứng minh trong thực nghiệm lực kéo phải đạt tới 60% trọng lượng cơ thể mới giảm được 25% áp suất tại đĩa TL3 Điều này không thể thực hiện được trên lâm sàng do lực quá lớn Kéo lưng như vậy chỉ nên áp dụng với trọng lượng nhỏ, với thời gian dài cho mỗi lần kéo và theo dõi để có trọng lượng kéo và thời gian thích hợp cho từng bệnh nhân

1.7.3.4 Nắn bóp

Phương pháp nắn bóp được thực hiện bởi kỹ thuật viên vật lý trị liệu Tại nước Mỹ được thực hiện bởi các chuyên viên Nắn bóp cho các bệnh lý hẹp ống sống chỉ có hiệu quả khi triệu chứng đau là do tư thế, không có dấu hiệu mất vững và bệnh nhân phải được thông tin, phải có sức chịu đựng và cộng tác trong điều trị Trong các báo cáo lâm sàng nắn ở tư thế gập và căng làm giảm cường độ và tần số của các cơn đau lan xuống chân và giảm đau thắt lưng Các quan niệm

cho rằng nắn bóp làm giảm co thắt nhóm cơ lưng, tăng tuần hoàn tại chỗ và từ đó ảnh hưởng lên rễ thần kinh [37] Trong mọi trường hợp nên tránh thủ thuật ở tư thế duỗi lưng Một vài nghiên cứu cho thấy trong thời gian ngắn các triệu chứng có thể giảm, nhưng thực tế các rối loạn do bệnh lý không hề thay đổi Hiệu quả của phương pháp chưa được chứng minh và phương pháp cũng chưa được chuẩn hóa về kỹ thuật

1.7.3.5 Nẹp thắt lưng

BARTELING [69] chứng minh khi áp suất trong bụng tăng sẽ làm giảm gánh nặng trên thắt lưng do chuyển tải lực từ cột sống ngực qua cơ hoành Nẹp hạn chế một phần tầm hoạt động nhưng không bất động hoàn toàn cột sống Các bệnh nhân được khuyên mang nẹp lúc ngồi, lúc đi đứng để giảm bớt các triệu chứng đau Bệnh nhân cũng phải hiểu được việc mang nẹp chỉ hữu ích khi phối hợp với các bài tập gồng cơ, tập mạnh cơ lưng, cơ bụng lúc nằm khi không mang nẹp Trong hẹp ống sống thắt lưng nẹp có thể giúp cho thắt lưng không quá duỗi Các loại nẹp gập thắt lưng ích lợi cho loại bệnh lý này

1.7.3.6 Tập luyện

Các bài tập thường được áp dụng chung cho cả đau thắt lưng và hẹp ống sống Các bài tập nhằm mục đích làm mạnh nhóm cơ lưng, cơ cạnh cột sống Khi các nhóm cơ này mạnh, nhất là nhóm cơ bụng sẽ làm tăng áp suất trong bụng và có chiều hướng làm rộng lỗ liên hợp [57] Nhóm cơ lưng mạnh sẽ làm tăng sức chịu đựng của cột sống thắt lưng Các bài tập dựa trên quan niệm: khi lực cơ đủ mạnh sẽ chia sẻ sức chịu lực của cột sống và như vậy giảm đi nhiều gánh nặng trên cấu trúc xương khớp Tập luyện được thực hiện từ ít đến nhiều và phải theo dõi giới hạn đáp ứng của bệnh nhân

1.7.3.7 Hướng dẫn

Bệnh nhân không những được hướng dẫn về cách tập luyện, về phương thức điều trị mà còn phải được thông tin về bệnh lý, về các yếu tố và các nguyên nhân đưa đến trình trạng bệnh Các thông tin này sẽ giúp bệnh nhân hiểu biết và hợp tác hơn trong quá trình điều trị Các thăm dò cho thấy sự hướng dẫn, thông tin làm tăng hiệu quả điều trị Nghiên cứu tiền cứu trên 217 bệnh nhân của hãng xe hơi VOLVO [24] cho thấy giảm được thời gian nghỉ việc khi có huấn luyện và hướng dẫn Moffet thăm dò bằng bảng câu hỏi nhận thấy các bệnh nhân đều thấy được ích lợi nhiều hơn khi được huấn luyện và thông tin về bệnh lý Trong đó có 66% giảm đau và 97% hài lòng

1.7.3.8 Chích thuốc ngoài màng cứng và chích thuốc rễ thần kinh chọn lọc

Mặc dầu có nhiều ý kiến trái ngược, chích Corticoides ngoài màng cứng có thể làm giảm cơn đau của chèn ép rễ thần kinh Thuốc có tác động giảm viêm tại chỗ, giảm co thắt cột sống và nhờ vậy tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị HOOGMARTENS và MORELLE [92] báo cáo gần một nửa số bệnh được chích có cải thiện chức năng sau thời gian theo dõi 2 năm Ngược lại CUCKLER [19] trong nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chích Corticoides so với nước muối sinh lý Một số các nghiên cứu về chích chọn lọc rễ thần kinh qua lỗ liên hợp dưới màn tăng sáng Thuốc được sử dụng là Corticoides phối hợp với Bupivacaine Tuy chỉ định chích chọn lọc thường được thực hiện cho lồi đĩa đệm làm chèn ép rễ thần kinh nhưng trong nghiên cứu hẹp ống sống 72% có hiệu quả trong thời gian ngắn và 28% có hiệu quả trong theo dõi lâu dài RIEW [92] cũng nghiên cứu tiền cứu mù đôi và ngẫu nhiên cho thấy 71% bệnh nhân lúc đầu được yêu cầu điều trị phẫu thuật, sau khi được chích chọn lọc rễ thần kinh bằng Bupivacaine và Betamethasone đã thay đổi ý định Do phần lớn bệnh nhân từ chối phẫu thuật sau khi được chích

chọn lọc rễ thần kinh nên tác giả đề xuất các bệnh nhân hẹp ống sống trước khi phẫu thuật nên áp dụng thủ thuật này Hơn nữa chích chọn lọc được coi là phương cách để tiên lượng kết quả sau mổ Nếu sau chích chọn lọc giảm đau được trên 50% thì sau mổ kết quả sẽ có nhiều cải thiện DERBY [25] nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật được chích chọn lọc rễ trước mổ cho thấy nhóm bệnh nhân đau chân dưới 1 năm, được chích và đáp ứng tốt sẽ cho kết quả tốt Ngược lại nhóm đau trên 1 năm không đáp ứng với chích, sau mổ cho kết quả xấu

Để tóm tắt về phương pháp điều trị bảo tồn, cần thiết phải thông tin cho bệnh nhân về tình trạng bệnh lý, về mục đích điều trị, về các phương thức điều trị và sự hiểu biết của bệnh nhân về giới hạn phần nào của quá trình điều trị Thời gian điều trị tích cực kéo dài từ 3 – 6 tuần Kết quả phải được lượng giá dựa trên lâm sàng và trên bảng thăm dò trước và sau điều trị

1.8 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

1.8.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật

Được đặt ra khi đã chẩn đoán xác định rõ và sau khi điều trị bảo tồn đúng mức nhưng không cải thiện

1.8.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

Trong tư liệu chỉ áp dụng lối vào sau để làm rộng ống sống, giải ép thân đốt, hàn sau bên hoặc hàn liên thân đốt lối vào sau, đặt dụng cụ kết hợp xương lối sau Không có trường hợp nào hàn liên thân đốt lối vào trước, hoặc hàn sau đơn thuần Như vậy phương pháp phẫu thuật chỉ đề cập tới các kỹ thuật mổ lối sau

1.8.2.1 Tư thế bệnh nhân [20]

Tư thế mổ cho lối vào sau cột sống thắt lưng phải đáp ứng được các điều kiện:

- Có thể mở rộng thêm đường mổ khi có yêu cầu

- Giảm được lượng máu mất

- Tiện lợi cho gây mê

- Khi cần có thể chụp X-quang tại chỗ hoặc có thể sử dụng được màn tăng sáng

- Tránh tì đè hoặc co kéo thần kinh ngoại biên, tránh tì đè trên những vùng dễ bị thương tổn

§ Khả năng mở rộng được đường mổ

Tư thế mổ có thể cho phép phẫu thuật viên mở rộng được đường mổ khi có yêu cầu như mở rộng lên trên hay xuống dưới, đường vào một bên có thể cho phép mở ra hai bên hoặc trong trường hợp cần lấy ghép từ mào chậu có thể lấy qua cùng đường mổ

§ Giảm được lượng máu mất:

Do tính chất cuộc mổ, khi cần phải bồi hoàn lượng máu mất Tuy nhiên truyền máu có một số nguy cơ như dị ứng, các rối loạn đông máu, viêm gan siêu

vi hay suy giảm miễn dịch Truyền máu hoàn hồi tốt hơn nhưng hiện nay chưa trang bị được, do đó an toàn nhất vẫn là hạn chế lượng máu mất Để giảm lượng máu mất khi chuẩn bị tư thế nằm cho bệnh nhân cần tránh tì đè vào bụng Tì đè bụng sẽ chèn ép tĩnh mạch chủ và từ đó làm tăng áp suất hệ thống tĩnh mạch cột sống, đặc biệt là tĩnh mạch quanh màng cứng Chèn ép bụng như vậy làm tăng lượng máu mất trong lúc mổ Ngoài ra tĩnh mạch chủ bị chèn ép nên lượng máu về tim giảm và làm hạ huyết áp Tình trạng hạ huyết áp làm cho người gây mê đánh giá là lượng máu mất nhiều hơn thực sự và sẽ đưa đến truyền máu nhiều hơn cần thiết

§ Tiện lợi cho gây mê

Tư thế mổ phải thuận lợi cho việc gây mê như không cản trở hô hấp lúc mổ, lồng ngực không bị chèn ép, cơ hoành hoạt động dễ dàng Người gây mê không

bị hạn chế khi theo dõi ống nội khí quản và bảo vệ được mắt bệnh nhân khỏi bị

chèn ép lúc kê bệnh Các đường truyền được theo dõi và hoạt động tốt, chi dưới không bị chèn ép

§ Tránh tì đè

Tư thế nằm phải tránh được tì đè hoặc co kéo thần kinh ngoại biên Các thần kinh ngoại biên cần phải chú ý gồm:

- Mạng tay: tránh kéo tay ra sau quá mức hoặc tì đè vùng nách

- Thần kinh trụ: tì đè mặt trụ tại khuỷu, tránh gấp khuỷu quá mức

- Thần kinh hông khoeo ngoài: tì đè tại chỏm xương mác

- Thần kinh tọa: tì đè tại nếp mông

- Tì đè thần kinh da đùi ngoài

Tránh tì đè các điểm dễ bị thương tổn:

- Tì đè mắt: sự chèn ép chỉ vài phút cũng đủ làm mất thị lực

- Tư thế gập háng nhiều dễ chèn ép động mạch đùi

- Các điểm cần phải đệm vải hay gối: gai chậu trước trên, mắt cá, ngón chân Với những lưu ý như trên để mổ cột sống thắt lưng với lối vào sau có nhiều

tư thế như:

- Nằm sấp kê gối ngang vai, 2 gối đệm nhỏ 2 mào chậu, gập háng, gập gối

- Nằm sấp với khung nâng đỡ

- Nằm sấp tư thế gối ngực

- Tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh thường áp dụng tư thế nằm sấp với hai gối dọc từ vai xuống mào chậu 2 bên, háng gập và gối gập (hình 1.8A) Hiện nay được kê nằm sấp với khung nâng đỡ Relton – Hall (hình 1.8B)