Đánh giá kết quả mổ viêm ruột thừa tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa huyện cư kuin trong 02 năm (2010 – 2011)

Từ đầu năm 2010 đến năm 2011 bệnh viện đa khoa huyện Cưkuin đã mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp mổ hở được 78 bệnh nhân trong đó năm 2010 là 33 bệnh nhân, năm 2011 là 45 bệnh nhân,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong các cấp cứu ngoại khoa Gặp hàng ngày ở các cơ sở ngoại khoa tuyến huyện và tuyến tỉnh Theo thống kê trong và ngoài nước, viêm ruột thừa chiếm 60 - 70% các cấp cứu về ổ bụng Số ca viêm ruột thừa hàng năm gặp ở các bệnh viện trong nước như sau: ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội 1.261 ca (1961), ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh 1.145 ca (1987), ở bệnh viện tỉnh Đăk Lăk 1.037 ca (1994 - 1995) [1]

Mổ cắt viêm ruột thừa bằng phương pháp mổ hở rạch da đường Burnay tách cân cơ vào ổ bụng, cắt ruột thừa là tương đối đơn giản và triển khai dễ tại các bệnh viện hạng 3 Nhưng chẩn đoán trễ, phẩu thuật muộn thì để lại cho bệnh nhân nhiều biến chứng và có thể tử vong do nhiễm trùng nhiễm độc

MC-Hiện nay tại các trung tâm y khoa lớn dịch vụ kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa viêm trong viêm ruột thừa, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân Nhưng với thực trạng hiện nay bệnh viện tuyến huyện đang thiếu bác sỹ chuyên khoa và gây mê, trang thiết

bị nên việc triển khai mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi rất khó khăn, do vậy mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp cổ điển mổ hở là cần thiết, vừa giải quyết tình trạng thiếu nhân lực, trang thiết bị Đồng thời bệnh nhân khám, chẩn đoán và chỉ định mổ kịp thời để tránh những biến chứng trước mắt và lâu dài Mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh nhân và xã hội, cũng như giải quyết tình trạng quá tải cho bệnh viện tuyến trên

Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk trong những năm qua ruột thừa viêm chủ yếu được mổ bằng phương pháp mổ hở nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp mổ hở

Bệnh viện đa khoa huyện Cưkuin triển khai mổ cắt ruột thừa viêm ở thể viêm điển hình đến sớm từ năm 1987 đến nay Từ đầu năm 2010 đến năm

2011 bệnh viện đa khoa huyện Cưkuin đã mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp mổ hở được 78 bệnh nhân (trong đó năm 2010 là 33 bệnh nhân, năm

2011 là 45 bệnh nhân), qua quá trình triển khai chưa có biến chứng nào, để tiếp tục duy trì tốt mổ hở cắt ruột thừa viêm tại bệnh viện đa khoa huyện Cưkuin

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “

Đánh giá kết quả mổ viêm ruột thừa tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa huyện Cư Kuin trong 02 năm (2010 – 2011)” Nhằm hai mục tiêu:

1 Tỷ lệ mổ viêm ruột thừa trên tổng số bệnh nhân điều trị nội trú

2 Tỷ lệ chuẩn đoán trước và sau mổ và các biến chứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG RUỘT THỪA

1.1 Vị trí

Ruột thừa là một ống có đầu bịt kín, đầu kia thông với manh tràng, nằm cách van hồi manh trành khoảng 2,5 cm Đáy ruột thừa là chỗ tập trung của 3 giải cơ dọc ở đáy manh tràng Liên quan giữa đáy ruột thừa và manh tràng không thay đổi, nhưng đầu ruột thừa có nhiều vị trí khác nhau: sau manh tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, trước hồi tràng

1.2 Kích thước

Chiều dài của ruột thừa thay đổi từ 1 - 20 cm, chiều dài thường gặp nhất

là từ 6 - 9 cm Không có ruột thừa, ruột thừa đôi, túi thừa thỉnh thoảng có mô

tả trên y văn

1.3 Chức năng

Đã từ lâu người ta cho rằng ruột thừa là một cơ quan không có chức năng gì, nhưng hiện nay người ta đã biết ruột thừa là một cơ quan miễn dịch sản xuất các kháng thể đặc biệt là IgA Mặc dù nó là một cơ quan góp phần tạo miễn dịch cho cơ thể nhưng chức năng đóng góp của nó không phải là chủ yếu và việc cắt ruột thừa không ảnh hưởng đến việc chống nhiễm khuẩn cũng như các chức năng khác của hệ thống miễn dịch

1.4 Dịch tễ học[3]

Theo WHO, năm 1995 tại Mỹ, cứ 100.000 dân có 225 người bị viêm ruột thừa và lứa tuổi bị cao nhất là 10 - 34 tuổi, tỉ lệ nam/nữ khoảng 0,82, tại Pháp 195 viêm ruột thừa/100.000 dân, tần suất bệnh nhiều nhất ở tuổi 11 - 36 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 0,83

Ở Việt Nam, số ca viêm ruột thừa hàng năm gặp ở các bệnh viện trong nước như sau: ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội 1.261 ca (1961), ở bệnh viện Nhân dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh 1.145 ca (1987), ở bệnh viện tỉnh Đăk Lăk 1.037 ca (1994 - 1995) Bệnh viện đa khoa Cư Kuin đã mổ 78 ca (2010 - 2011)

1.5 Nguyên nhân bệnh sinh viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa gây nên do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa

Các nguyên nhân tắc nghẽn bao gồm :

1.5.1 Phì đại các nang bạch huyết

Chiếm 60% các trường hợp Các bạch huyết dưới niêm mạc phì đại do đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do Samonella, Shigella, ) hoặc do toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp, ) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu

1.5.2 Ứ đọng sỏi phân trong lòng ruột thừa

Ruột thừa bị tắc nghẽn, chất nhầy tiết ra trong lòng ruột bị ứ đọng càng lúc càng nhiều làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa Áp lực càng tăng sẽ làm đình trệ lưu thông mạch bạch huyết và tĩnh mạch gây ứ huyết, phù nề niêm mạc, tạo điều kiện viêm ruột thừa phát triển và vết loét ở niêm mạc viêm ruột

xuất hiện Đây là giai đoạn "viêm ruột thừa tiêu điểm" Trong giai đoạn này bệnh nhân cảm thấy đau ngấm ngầm vùng thượng vị hay quanh rốn, kèm theo

có buồn nôn và nôn

Sự tiếp tục xuất tiết của niêm mạc ruột thừa càng làm cho áp lực trong lòng ruột thừa càng gia tăng, sau đó làm tắc nghẽn tuần hoàn mao mạch, thiếu máu nuôi ruột thừa Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mưng mủ Lớp thanh mạc viêm tấy của ruột thừa tiếp xúc với lá thành của phúc mạc gây nên cái đau nội tạng được cảm nhận ở 1/4 dưới bụng phải của bệnh nhân, cho cảm giác đau khu trú khi ấn vùng hố chậu phải

Bệnh lý diễn tiến tiếp tục gây thuyên tắc tĩnh mạch và thiếu máu động mạch Vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ tự do của nó, nơi

đây xuất hiện điểm hoại tử, ta có "viêm ruột thừa hoại tử" Viêm ruột thừa

hoại tử là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa cấp có biến chứng Từ điểm hoại

tử này ruột thừa bị thủng và gây nên biến chứng viêm phúc mạc

Khi viêm ruột thừa cấp không diễn biến quá nhanh, hiện tượng gây dính

do viêm sẽ làm cho các quai ruột kề cận, mạc nối lớn, đến bám vào ruột thừa Nên khi ruột thừa thủng chỉ dẫn đến hậu quả là áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú Trong khoảng 1 - 2% số bệnh nhân hoặc quá trẻ hoặc quá già diễn tiến quá nhanh của viêm ruột thừa cấp sẽ gây nên viêm phúc mạc toàn thể

2 THỂ LÂM SÀNG[2], [6]

Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa rất phong phú và thay đổi tùy thể lâm sàng

2.1 Thể theo diễn tiến của bệnh

Từ viêm ruột thừa cấp bệnh có thể diễn tiến nặng hơn cho các biến chứng như :

2.1.1 Áp xe ruột thừa

- Bệnh sử thường kéo dài nhiều ngày

- Khám có một khối ở hố chậu phải, ấn đau

- Toàn thân: sốt có thể 38C hay hơn, bạch cầu tăng cao trên 10.000 Siêu âm xác định tính chất khối này

2.1.2 Viêm phúc mạc ruột thừa

Có thể chỉ khu trú ở hố chậu phải hoặc lan rộng ra 1/2 bụng dưới hay viêm phúc mạc toàn thể khi mủ lan đến 1/2 bụng trên

Biểu hiện lâm sàng thường nặng Vẻ mặt nhiễm trùng Mạch trên 100 l/phút Sốt cao 39-40C

Bạch cầu tăng cao trên 15.000

X quang bụng đứng không sửa soạn trong trường hợp này cần làm để phân biệt với viêm phúc mạc do thủng tá tràng, dạ dày hay ruột non

Siêu âm thấy hình ảnh viêm ruột thừa các thể

2.1.3 Đám quánh ruột thừa

Thường có ở bệnh nhân có sức đề kháng mạnh Các quai ruột và mạc nối lớn đến bám chặt ruột thừa tạo thành một khối Những bệnh nhân này thường có quá trình dùng kháng sinh Khi khối này hoàn toàn không đau, bạch cầu trong giới hạn bình thường không có chỉ định điều trị ngoại khoa cấp cứu

2.2 Thể theo vị trí giải phẫu của ruột thừa

2.2.1 Viêm ruột thừa sau manh tràng

Chiếm 20% các trường hợp viêm ruột thừa

Đau thường mơ hồ ở vùng hố chậu phải

Ấn điểm trên mào chậu bên phải bệnh nhân đau rõ rệt

- Ở bệnh nhân đến viện trễ thường có dấu hiệu cơ thắt lưng

- Dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản phải, tuy nhiên lưu ý tính chất cơn đau, sốt và bạch cầu sẽ chẩn đoán được

2.2.2 Viêm ruột thừa tiểu khung

- Có thể bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng về tiết niệu như: đái rắt, đái buốt do bàng quang bị kích thích

- Ở 1/4 bụng phải điểm đau thường thấp

- Xác định chẩn đoán chủ yếu bằng thăm trực tràng hay thăm âm đạo

- Dễ chẩn đoán nhầm với viêm phần phụ

2.2.3 Viêm ruột thừa dưới gan

- Đau ở hông phải hay ngay hạ sườn phải

- Dễ gây nhầm lẫn với viêm túi mật cấp, rồi được điều trị kháng sinh, để đến khi chẩn đoán ra bệnh thì thường là ở giai đoạn đã có biến chứng

2.2.4 Viêm ruột thừa bên trái

- Gặp khi đảo ngược phủ tạng, ruột thừa nằm ở hố chậu trái, rất hiếm

2.3 Thể lâm sàng theo tuổi và cơ địa

giun, điều trị giun, thúc đẩy quá trình diễn tiến bệnh nhanh hơn

Bệnh nhi thường nôn nhiều, sốt cao và thể nhiễm độc nhiều hơn so với

người lớn

2.3.3 Trẻ em lớn

Triệu chứng lâm sàng thường giống người lớn Thành bụng lại mỏng cho nên dễ tìm thấy điểm đau khu trú chính xác Ở độ tuổi này, các cấp cứu ngoại khoa khác ít gặp nên việc chẩn đoán thường không khó

2.3.4 Người già

Viêm ruột thừa ở người già không hiếm

Triệu chứng lâm sàng trong nhiều trường hợp như người trẻ Nhưng ở một số bệnh nhân cao tuổi viêm ruột thừa được thể hiện bằng tắc ruột và sốt, phản ứng thành bụng không rõ, công thức máu có khi không cao nên việc chẩn đoán thường bị chậm trễ

2.3.5 Phụ nữ có thai

Trong những tháng đầu của thai kỳ, biểu hiện lâm sàng không có gì khác Nhưng khi thai nhiều tháng, tử cung to đẩy ruột thừa lên cao làm thay đổi điểm đau

Để bệnh nhân nghiêng trái, ruột thừa trở về vị trí cũ nhận định dễ hơn

2.3.6 Viêm ruột thừa đã được dùng kháng sinh

Kháng sinh không dập tắt được tình trạng nhiễm trùng của ruột thừa nhưng có khả năng làm thay đổi quá trình diễn tiến của viêm ruột thừa Trong trường hợp kháng sinh có tác dụng, diễn tiến của viêm ruột thừa chậm lại, triệu chứng lâm sàng ít rõ rệt, làm cho chẩn đoán khó khăn, xử trí chậm trễ Hậu quả là viêm ruột thừa có biến chứng

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có thể là nam hay nữ, ở mọi lứa tuổi khám bệnh vì đau bụng một vài giờ hay một, hai ngày Khởi đầu bệnh nhân đau ở thượng vị hay quanh rốn rồi sau đó khu trú hố chậu phải

Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng ở thượng vị, hay quanh rốn sau khu trú

ở hố chậu phải

- Triệu chứng thực thể: khám bụng vùng hố chậu phải ở bệnh nhân đếm sớm, đau nhiều nhất ở điểm Mc Burney Nếu bệnh nhân đến trễ đau ở vùng hố chậu phải kèm phản ứng dội, phản ứng co cứng thành bụng

- Thăm trực tràng: đau nhói bên phải cùng đồ

- Cận lâm sàng: công thức máu thấy bạch cầu tăng và đa nhân trung tính tăng

- Siêu âm: thấy hình ảnh viêm ruột thừa viêm

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chia làm 2 nhóm bệnh có các triệu chứng lâm sàng gần giống viêm ruột thừa cấp:

3.2.1 Nhóm ngoại khoa

Sự nhầm lẫn trong chẩn đoán có thể tạm chấp nhận vì hướng xử trí đều giống nhau là bệnh nhân phải mổ Nhưng điều tệ hại là nếu chẩn đoán nhầm

sẽ vào bụng bằng đường mổ khác nhau, ảnh hưởng tiên lượng sau này, và khi

mổ, nếu không có kinh nghiệm dễ bỏ sót chấn thương

- Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

- Khối u manh tràng viêm, dọa vỡ

- Thai ngoài tử cung ở bên phải

- Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ

- Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao

- Viêm túi thừa Meckel

- Nang buồng trứng phải xoắn

3.2.2 Nhóm bệnh nội khoa

Có triệu chứng hơi giống viêm ruột thừa cấp, sự nhầm lẫn trong chẩn đoán không thể chấp nhận được vì sẽ dẫn đến mổ bụng trắng có hại cho bệnh nhân

- Cơn đau quặn thận bên phải

- Viêm phần phụ

-Viêm manh tràng

- Nang trứng vỡ (Hội chứng Mittelschmers): Nang trứng vỡ xảy ra vào thời điểm giữa hai kỳ kinh Triệu chứng thực thể rất giống với viêm ruột thừa

cấp như: đau hố chậu phải, sốt nhẹ Tuy nhiên không có các triệu chứng rối loạn tiêu hoá đi kèm, không có nhiễm trùng và cơn đau ngày càng giảm dần, ít khi đau quá 2 ngày Trên lâm sàng nếu không chẩn đoán được bệnh mà chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, sẽ có chỉ định ngoại khoa Khi mổ bụng sẽ thấy trong bụng có ít máu, ở buồng trứng có một điểm nhỏ xuất huyết đó là De Graaf vỡ sinh lý

4 DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Viêm ruột thừa cấp cần chẩn đoán sớm và mổ sớm trong những giờ đầu Nếu không bệnh sẽ diễn tiến thành viêm phúc mạc, đó là một biến chứng rất nặng Nếu sức đề kháng tốt sẽ có các quai ruột đến bám chặt ruột thừa tạo thành đám quánh

4.1.Viêm phúc mạc

Hiện tượng nhiễm trùng lúc này lan vào xoang phúc mạc Viêm ruột thừa diễn tiến thành viêm phúc mạc theo nhiều cách:

4.1.1 Viêm phúc mạc xuất hiện ngay

- Bệnh bắt đầu đột ngột bằng cơn đau dữ dội ở hố chậu phải

- Khám có phản ứng thành bụng và đau toàn ổ bụng, nhiều nhất ở hố chậu phải

- Các triệu chứng nhiễm trùng rõ: mạch nhanh trên 100L/phút, sốt cao 39C trở lên

4.1.2 Viêm phúc mạc sau 48 giờ

Sau 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đau đầu tiên, đau càng lúc càng tăng Khám có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc Tình trạng nhiễm trùng rõ với sốt cao, mạch nhanh

4.1.3 Viêm phúc mạc 2 thì

Cơn đau của viêm ruột thừa kéo dài nhiều giờ rồi giảm dần Vào ngày thứ 4 - 5 đột nhiên đau trở lại Mặc dù lâm sàng có một thời gian giảm đau

nhưng thương tổn viêm vẫn tiến triển và làm cho ruột thừa thủng gây viêm

phúc mạc Vì vậy người ta gọi thời gian giảm đau là "thời gian giảm đau dối trá"

4.1.4.Viêm phúc mạc 3 thì

Viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe ruột thừa Khối áp xe tăng lên nhanh, căng, vỡ Mủ trong ổ áp xe tràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc toàn thể rất nặng

4.2 Áp xe ruột thừa

Ruột thừa mưng mủ, vỡ, mạc nối lớn và các quai ruột đến bọc lấy ruột thừa Mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được bọc trong một túi ngăn cách rõ rệt với xoang phúc mạc còn lại Khám bụng , thấy vùng hố chậu phải có một khối

u đường kính thay đổi từ 05-10cm, liền với gai chậu trước trên, thường có hình mo cau, mềm, ấn rất đau Toàn thân bệnh nhân có dấu nhiễm trùng nặng, sốt cao, lưỡi dơ, bạch cầu cao từ 15.000 - 20.000 Ổ áp xe ngày một lớn, nếu không can thiệp đúng lúc sẽ vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc 3 thì

4.3 Đám quánh ruột thừa

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bao bọc và sức đề kháng tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh quá trình viêm lui dần rồi được dập tắt Bệnh nhân đi khám bệnh sau khi đã đau 3 - 4 ngày Khám bụng thấy ở hố chậu phải có mọt mảng cứng, giới hạn không rõ, ấn không đau

5 ĐIỀU TRỊ[4], [5]

5.1 Viêm ruột thừa cấp

Sau khi có chẩn đoán xác định:

- Cho bệnh nhân đủ dịch truyền để có nước tiểu tốt, hạ sốt, và một liều kháng sinh trước mổ

- Sau khi bệnh nhân được vô cảm, nên khám lại một lần chót vùng hố chậu phải