KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ

Số liệu được thu thập theo biểu mẫu chung, tập trung vào các yếu tố sau: tiền sử và số lần mổ, số lần đau bụng hoặc bán tắc ruột phải vào viện, các dấu hiệu lâm sàng, X quang, thương tổn

KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ

Nguyễn Hồng Sơn*, Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định kết quả của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị tắc ruột sau mổ

(TRSM).

Phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ

tháng 01/2004 đến tháng 06/2010.

Kết quả: Trong 54 bệnh nhân,có 28 nữ và 26 nam, tuổi trung bình 35 (thay đổi từ 14 đến

78) Tất cả các trường hợp đều là tắc ruột cấp tính do dính, được gỡ dính qua nội soi Tỉ lệ thành công đạt được là 90,76% (49/54 t.h) Có 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở, 2 t.h (3,7%)

có biến chứng cần phải mổ lại trong thời kỳ hậu phẫu Có 1 t.h tử vong (1,8%).

Kết luận: Với những bệnh nhân TRSM được chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và hiệu

quả.

Từ khóa: Tắc ruột sau mổ, gỡ dính ruột qua nội soi.

ABSTRACT

RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE

INTESTINAL OBSTRUCTION

Nguyen Hong Son, Nguyen Van Hai, Le Huy Luu

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 1 - 7

Aim: To determine the results of laparoscopic surgery in treatment of postoperative

intestinal obstruction.

Methods: Medical records of 54 patients who had postoperative intestinal obstruction

treated by laparoscopic surgery at Gia Dinh’s people Hospital between January 2004 and June 2010 were retrospectively reviewed.

Results: There were 28 females and 26 males with the mean age of 35 years ( range

14-78 years) All of patients admitted with acute obstruction and majority of them had 1 previous abdominal operation Laparoscopic adhesiolysis was successful in 49/54 pts (90.7%) Conversion to open procedure was neccessary in only 2 pts (3.7%) 2 patients had postoperative bowel perforation There was one death in this study population.

Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis proved safe and effective in treatment of

postoperative intestinal obstruction.

Keyword: Laparoscopic adhesiolysis, postoperative intestinal obstruction.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dính ruột sau mổ là hậu quả thường gặp của các cuộc phẫu thuật vùng bụng, là nguyên nhân hàng đầu của tắc ruột (chiếm khoảng 60% trường hợp)(14,22) Một số lượng lớn bệnh nhân tắc ruột sau mổ (TRSM) cần phải phẫu thuật cấp cứu sau khi điều trị bảo tồn không cải thiện và cho tới gần đây, mổ mở vẫn được xem là phương pháp kinh điển

Từ sau trường hợp đầu tiên được Bastug báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thành công một trường hợp tắc ruột do dây dính năm 1991(4), gần 20 năm nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu ngoài nước báo cáo áp dụng kỹ thuật này với kết quả đáng khích lệ Trong nước, cùng với một vài tác giả khác, chúng tôi đã từng nghiên cứu về tính khả thi

và hiệu quả của phương pháp này Trải qua gần 6 năm, từ sau ca mổ đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi tập hợp tất cả những trường hợp TRSM được điều trị bằng PTNS để đánh giá lại kết quả

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2004 đến tháng 06/2010 Tiêu chuẩn chọn bệnh là:

- Tất cả các trường hợp TRSM được chẩn đoán căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, X quang và thương tổn trong mổ

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi Tiêu chuẩn chọn lựa để điều trị bằng PTNS thường là:

* Bn có tiền sử mổ không quá 3 lần

* Bụng chướng ít hay vừa phải

* Không có CCĐ của PTNS như: tụt HA, Viêm phúc mạc,

Số liệu được thu thập theo biểu mẫu chung, tập trung vào các yếu tố sau: tiền sử và số lần mổ, số lần đau bụng hoặc bán tắc ruột phải vào viện, các dấu hiệu lâm sàng, X quang, thương tổn trong mổ, cách xử trí, tai biến và biến chứng, số ngày nằm viện sau mổ, tái phát sau mổ trong thời gian nghiên cứu,…

- PTNS gọi là thành công khi: Bn được PTNS hoàn toàn hay có mở nhỏ hỗ trợ ≤ 5

cm, không có tai biến hay biến chứng cần phải chuyển mổ hở hay mổ lại sau đó

- PTNS thất bại khi: chuyển mổ hở, có biến chứng cần mổ lại hay tử vong sau mổ

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu có 54 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 28 nữ và

26 nam Tuổi trung bình là 35 ± 16 (14-78t) Tất cả bệnh nhân đều có tiền sử phẫu thuật vùng bụng với 44 t.h mổ 1 lần, 9 t.h mổ 2 lần, 1 t.h mổ 3 lần Tổng cộng có 64 lần mổ ở

54 bệnh nhân (Bảng 1) Tất cả 54 t.h đều nhập viện trong bệnh cảnh tắc ruột với các triệu chứng: đau bụng (100%), nôn ói 39 t.h (72%), bí trung đại tiện 16 t.h (29,6%), trướng bụng 44 t.h (83%) từ ít tới vừa, không có t.h nào bụng trướng nhiều

Bảng 1 Tiền sử mổ

Tất cả đều có dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng không sửa soạn, trong đó 44/54 t.h (81,5%) có đường kính ruột non dãn lớn nhất ≤ 4cm

Thời gian từ lúc khởi bệnh tới lúc mổ trung bình là 48 giờ.Vị trí sẹo mổ cũ được ghi nhận

cụ thể như sau(bảng 2).

Bảng 2 Vị trí sẹo mổ

Bảng 3 vị trí vào trocar đầu tiên

Tất cả các bệnh nhân được mổ với mê nội khí quản Trocar đầu tiên (10mm) được đưa vào khoang bụng theo phương pháp hở Hasson Vị trí lựa chọn để đặt rất thay đổi (Bảng 3), thường là tránh xa sẹo mổ cũ để tránh làm tổn thương ruột Trocar đầu tiên này thường là vị trí của camera

Toàn bộ khoang bụng được đánh giá một cách cẩn thận, ghi nhận ban đầu vị trí thương tổn gây tắc ruột và các vị trí dính ruột lên thành bụng, các trocar tiếp theo được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi ở vị trí không dính

Trong khi mổ, ranh giới giữa ruột dãn và ruột xẹp được xem là vị trí tắc ruột Trong nghiên cứu này các vị trí tắc đều ở ruột non Vị trí tắc được xác định ngay từ thám sát lúc đầu Sau khi

giải quyết nguyên nhân tắc ruột, toàn bộ ruột non được kiểm tra lại, thường bắt đầu từ góc hồi

manh tràng đi dần lên tới chỗ tắc Thương tổn trong mổ được mô tả trên (Bảng 4).

Bảng 4 Thương tổn trong mổ

Vị trí tắc:

Nguyên nhân tắc:

Ruột non dính nhau và có bã thức ăn 1

Mức độ tắc:

Trong 54 t.h, có 47 t.h (87%) được xử lý hoàn toàn qua nội soi Có 5 t.h (9,25%) cần rạch thêm một đường mổ nhỏ để gỡ dính thêm hay khâu thanh mạc ruột, và 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở vì ruột dính rất nhiều và chặt không thể gỡ qua nội soi và cần mở giải áp ruột (Bảng 5)

Bảng 5 Phương pháp mổ

- Trầy thanh mạc ruột nhiều cần kiểm tra và khâu 2

Phương pháp Số ca (%)

- Dính nhiều và chặt, cần mở ruột giải áp 1

- Dính nhiều, chặt, cần cắt đoạn ruột non 1

Biến chứng thủng ruột phát hiện trong khi mổ xảy ở 3 t.h (5,5%), cả 3 t.h đều được khâu qua nội soi Ngoài ra có 15 t.h (27,7%) bị trầy lớp thanh cơ ruột non trong đó 13 t.h chỉ cần khâu qua nội soi, 2 t.h phải mở nhỏ để khâu chỗ trầy thanh cơ lan rộng

Trong 47 t.h mổ nội soi hoàn toàn, có 2 t.h (3,7%) có biến chứng thủng ruột phát hiện vào ngày thứ 2 và thứ 9 phải mổ lại lần thứ hai trong thời kỳ hậu phẫu, cả 2 t.h đều bình phục tốt, có 1 t.h sốc nhiễm trùng suy đa cơ quan tử vong ở thời kỳ hậu phẫu

Như vậy PTNS điều trị thành công ở 49/54 t.h (90,8%) Thất bại 5 t.h (9,2%), trong đó có

2 t.h phải chuyển mổ mở (3,7%) và 2 t.h có biến chứng thủng ruột phát hiện trong thời kỳ hậu phẫu phải mổ lại (3,7%), 1 t.h tử vong (1,8%)

Trong các trường hợp mổ nội soi thành công (49/54), thời gian mổ trung bình là 89± 51 phút, trung tiện trở lại trung bình sau 1,25 ± 0,75 ngày, thời gian đặt thông mũi dạ dày trung bình 0,92 ± 0,54 ngày, thời gian cho ăn lại trung bình 1,16 ± 0,7 ngày và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày Các trường hợp có biến chứng đều phục hồi tốt

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi thấy : ở nhóm PTNS thành công, có 1 t.h bán tắc ruột trong thời kỳ hậu phẫu được điều trị nội, sau đó bệnh nhân xuất viện ổn định và chưa thấy tái phát lại Trong nhóm phải chuyển mổ mở có 1 t.h bán tắc ruột lại trong thời gian theo dõi, được điều trị nội thành công Như vậy, trong cả nhóm nội soi và chuyển mổ

mở của chúng tôi chưa có trường hợp nào cần phải mổ lại do tắc ruột

BÀN LUẬN

Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột, PTNS được áp dụng vào điều trị TRSM với mong đợi sẽ làm cho thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn và giảm được nguy cơ

TR do dính tái phát

Tuy nhiên, đối với TRSM, PTNS không phải lúc nào cũng thành công Phẫu thuật viên thường phải đối mặt với những khó khăn trong mổ như: ruột bị trướng căng, phù nề trên chỗ tắc làm giảm khoảng trống để thao tác và khó quan sát; dễ bị tổn thương ruột khi cầm nắm, khi thao tác gỡ dính; ruột dính vào vết mổ thành bụng, không còn tự do nên nguy cơ tổn thương ruột rất cao ngay từ lúc bắt đầu đặt trocar, lúc gỡ dính, nhất là khi dính chặt Khi ruột hoại tử hay dính nhiều và chặt không gỡ hết được, hoặc bị tổn thương khi mổ thì PTNS coi như là thất bại

Trong những nghiên cứu đầu tiên chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng 1 lần về sau này chúng tôi mở rộng chỉ định cho cả những trường hợp có tiền sử mổ 2 lần trở lên Một số tác giả khuyên nên chọn mổ nội soi cho những bệnh nhân TRSM có tiền

sử mổ không quá 2 lần Chúng tôi nghĩ, số lần mổ không hẳn là yếu tố quyết định Bệnh nhân có tiền sử mổ ≥ 2 lần nhưng bụng không trướng nhiều thì vẫn có thể áp dụng PTNS Tương ứng với mức độ trướng bụng là đường kính ruột dãn trên X quang, phần lớn trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có đường kính ruột non dãn trên X quang không quá 4cm

Về quan điểm có nên gỡ dính toàn bộ tất cả các vị trí dính trong mổ hay không, điều này vẫn còn đang bàn cãi bởi vì một số ý kiến cho rằng nếu phải gỡ dính toàn bộ thì phải thực hiện nhiều thao tác trong môi trường hẹp do ruột trướng mà càng thao tác nhiều thì nguy cơ xảy ra biến chứng trong và sau mổ càng tăng nhất là biến chứng tổn thương ruột Suter(17) và Kirshtein(8) khuyên chỉ thực hiện gỡ dính tại chỗ nguyên nhân gây tắc ruột và nếu thấy rõ nguyên nhân tắc đã được khai thông thì không cần tìm một cách có hệ thống các vị trí dính khác, chỉ khi thấy dính nhiều mới kiểm tra toàn bộ ruột non Chúng tôi thường chỉ giải quyết nguyên nhân tắc ruột rồi kiểm tra ruột non từ chỗ tắc đến góc HMT, ít khi kiểm tra ngược lên trên tới tận góc Treitz

Tỉ lệ mổ nội soi thành công chung của chúng tôi là 90,8% Tỉ lệ mổ thành công của các tác giả nước ngoài thay đổi từ 46-92,2%(9,15,20) và trong nước là 89,5 – 100%(12,,13) Chúng tôi coi là thành công khi phẫu thuật nội soi giải quyết được nguyên nhân tắc, không phải chuyển

mổ mở lớn và không có biến chứng phải mổ lại sau mổ hay tử vong sau mổ Tỉ lệ thành công này thay đổi một phần tùy thuộc vào người mổ, ngoài ra, cũng phụ thuộc vào cách chọn bệnh mổ và thương tổn trong khi mổ

Tổn thương ghi nhận trong lúc mổ là một căn cứ quan trọng để tiên lượng sự thành công của cuộc mổ Liauw(10) nhận xét 88,8% TRSM là do dính đơn giản và dây dính, vì vậy, PTNS có thể giải quyết dễ dàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, thương tổn là dính và dây dính đơn giản chiếm tỉ lệ 66% (36/54) Dính nhiều, chặt, gỡ khó khăn chiếm tỉ lệ 13% (7/54)

và 21% là dính nhiều cần phải gỡ nhiều nhưng không khó Còn của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc(12) có 70% thương tổn là dây dính, Nguyễn Tăng Miên(13) có 45,8% là dây dính đơn thuần hay phối hợp

Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3,7% (2/54 t.h) Nếu tính cả những trường hợp có biến chứng cần phải mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 9,2% Tỉ lệ chuyển

mổ mở của các tác giả ngoài nước là 12,5 – 45,4%(9,20)

Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 89 phút, tương tự của các tác giả khác thay đổi

từ 45 – 112 phút(20)

Biến chứng trong mổ xảy ra là do phẫu trường chật hẹp và do dính nhiều Biến chứng được các tác giả đề cập nhiều nhất là thủng ruột và tổn thương thanh mạc ruột trong khi mổ Strickland(16) có 10% biến chứng trong mổ là thủng ruột và tổn thương thanh cơ ruột Wullstein(23) nhận xét số lần mổ trước càng nhiều thì nguy cơ thủng ruột trong khi mổ càng cao vì dính nhiều và gỡ khó khăn, số lần mổ cũ tỉ lệ thuận với biến chứng xảy ra trong khi

mổ Sato(15) cho rằng đa số các trường hợp rách thanh cơ và thủng ruột non có thể điều trị thành công bằng nội soi Khaikin(5) nêu lên kinh nghiệm của bản thân không có trường hợp nào thủng ruột là do thực hiện các thao tác nhẹ nhàng, cẩn thận, sử dụng các dụng cụ không gây sang chấn trong khi thao tác, sử dụng kéo và dao cắt siêu âm thay cho đốt điện đơn cực Biến chứng trong mổ mà chúng tôi gặp là thủng ruột và chảy máu thành bụng vị trí gỡ dính Khi có biến chứng rách hay thủng ruột có thể khâu qua nội soi Một số trường hợp dính nhiều chặt vào thành bụng, khi gỡ làm chảy máu ở thành bụng, chúng tôi sử dụng đốt điện đơn cực và lưỡng cực cầm máu ở thành bụng và khâu ở phía ruột non Trong khi thực hiện

mổ nội soi, có 3 t.h được phát hiện thủng ruột non Chúng tôi đã khâu qua nội soi kèm rửa bụng, dẫn lưu Trong nghiên cứu của Bashah(3) ghi nhận có 45/688 (6,5%) thủng ruột xảy ra trong mổ, một số ít có thể khâu qua nội soi, còn đa số còn lại phải chuyển mổ hở hay mở nhỏ

hỗ trợ Ngoài ra còn có 15 t.h bị rách lớp thanh cơ ruột non, chúng tôi khâu qua nội soi được

13 t.h, 2 t.h còn lại phải mở nhỏ để khâu hỗ trợ do trầy thanh cơ lan rộng

Chúng tôi có 2 t.h có biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ 3,7% Cả 2 t.h đều là biến chứng thủng ruột sau mổ Một trường hợp bị thủng ruột phát hiện ngày thứ 2 sau mổ, được mổ mở lại cắt đoạn ruột sau mổ, bệnh nhân bị biến chứng viêm phổi hít sau mổ phải nằm viện điều trị sau mổ 1 tháng Trường hợp còn lại bị biến chứng viêm phúc mạc do thủng ruột vào ngày hậu phẫu thứ 9 phải mổ mở lại cắt đoạn ruột, nằm viện sau mổ 1 tuần Cả 2 t.h có biến chứng thủng ruột phải mổ lại đều bình phục tốt, không có trường hợp nào tử vong Cả 2 t.h này đều xảy ra ở giai đoạn đầu của quá trình nghiên cứu và được chúng tôi rút kinh nghiệm Tổn thương thủng ruột bị bỏ sót sau mổ có thể là do chúng tôi sử dụng đốt điện để gỡ dính Đốt điện có thể đã làm phỏng vùng gỡ dính nhưng chưa gây thủng tại lúc gỡ Sau mổ, chỗ ruột bị tổn thương do bỏng và do thiếu máu đã hoại tử làm thủng gây viêm phúc mạc (vào ngày thứ

2 và thứ 9 sau mổ) Rút kinh nghiệm từ 2 t.h này, các trường hợp mổ sau này chúng tôi không sử dụng móc đốt để gỡ dính mà thay bằng kéo nội soi Tỉ lệ thủng ruột theo các tác giả

khác là 3 – 17,6%(11,16,17, 20) Chúng tôi có 1/3 (33%) t.h khâu lỗ thủng qua nội soi bị nhiễm trùng nặng sau mổ và tử vong Suter(17) cho là có thể khâu qua nội soi đa số các trường hợp bị thủng ruột, nhưng nếu ổ bụng bị nhiễm bẩn nhiều thì tốt nhất nên chuyển mổ mở Theo chúng tôi, khi phát hiện được thủng ruột trong khi mổ thì không khó xử trí nếu vị trí thủng ở quai ruột xẹp, không nhiễm bẩn ổ bụng Còn nếu thủng ở quai ruột dãn, nhiễm bẩn ổ bụng nhiều thì nên chủ động chuyển mổ mở để khâu ruột và làm sạch ổ bụng Thủng ruột phát hiện muộn sau mổ cũng là biến chứng được ghi nhận trong y văn Suter(17) có 4/13 t.h thủng ruột phát hiện sau mổ, Swank(19) có 4/11 t.h thủng ruột phát hiện sau mổ gỡ dính ruột chương trình và có 2 t.h tử vong do biến chứng này Tuy nhiên, nói chung, tỉ lệ thủng ruột trong mổ

gỡ dính nội soi không hẳn là cao hơn mổ mở vì theo VanGoor, thủng ruột có thể xảy ra ở khoảng 21% các trường hợp mổ mở lại qua đường mổ cũ vùng bụng(19)

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày So với các tác giả khác là từ 4 – 6 ngày(20) It hơn rất nhiều so với điều trị mổ hở là từ 16,5± 1,8 ngày(2)

Trong 52 t.h mổ nội soi, chúng tôi có 1 t.h tử vong (1,8%) Tỉ lệ này cũng tương đương với báo cáo của Bashar Ghosheh(3), trong bài báo này, Ghosheh tổng kết 19 bài báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính, tác giả ghi nhận có 16/1046 trường hợp(1,5%) tử vong sau mổ Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật nội soi tỏ ra thấp hơn mổ mở Theo Asbun(2), tỉ

lệ tử vong của mổ hở khoảng 3,8% còn theo tác giả Williams(21) thì khoảng 2,8% Trong báo cáo năm 2010 của Grafen(6), tỉ lệ tử vong sau gỡ dính ruột nội soi là 5% (3/66), của nhóm chuyển mổ mở là 8%(2/24) và của nhóm mổ mở ngay từ đầu trong cùng lô nghiên cứu là 33% (1/3) Tác giả ghi nhận, trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm PTNS thấp hơn so với nhóm mổ mở từ ban đầu, đa số bệnh nhân tử vong đều có chỉ số ASA cao trước mổ (III, IV) và thời gian bị tắc ruột trước đó kéo dài > 48 giờ (trường hợp tử vong của chúng tôi ASA III, thời gian tắc ruột > 72 giờ) Các nghiên cứu khác trong nước(12,13) cũng chưa có trường hợp nào tử vong

Trong thời gian nghiên cứu, trong nhóm PTNS có 1/52 (1,8%) t.h bị bán tắc ruột sớm sau

mổ, điều trị nội thành công Khảo sát kỹ trường hợp này chúng tôi thấy do tổn thương trong

mổ dính nhiều, phẫu thuật viên đã cố gỡ dính nhưng sau mổ lại có bệnh cảnh bán tắc, phải điều trị nội khoa thêm 5 ngày sau mổ, sau đó bệnh nhân ổn định và không có đợt đau nào tương tự sau hơn 2 năm sau mổ Trong nhóm chuyển mổ hở cũng có 1 t.h bán tắc ruột sau đó

8 tháng, điều trị nội thành công Nhìn chung trong thời gian nghiên cứu không có trường hợp nào tái phát cần phải mổ lại Các tác giả trong nước như Nguyễn Tăng Miên(13) theo dõi 18,3 tháng không có trường hợp nào tắc ruột cần phải mổ lại, Nguyễn Văn Hải trong thời gian nghiên cứu cũng không có trường hợp tắc ruột nào cần phải mổ lại Thời gian theo dõi của các tác giả ngoài nước thay đổi từ 14 – 84 tháng và tỉ lệ tái phát và cần phải mổ lại thay đổi

từ 2,5 – 14,3%(15,16,18)

KẾT LUẬN

Gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra là phẫu thuật an toàn và hiệu quả cho những trường hợp TRSM có chỉ định thích hợp Tỉ lệ thành công có thể đạt đến 90,8% Tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong sau mổ thấp và có thể tránh được dựa vào chọn lựa bệnh kỹ lưỡng, kinh nghiệm PTNS thuần thục Tuy nhiên, kết quả lâu dài cần phải được theo dõi và đánh giá chặt chẽ hơn