BÁO CÁO THỰC TẬP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

Báo cáo thực tập bệnh viên đa khoa trung ương cần thơ là tài liệu tham khảo để các sinh viên y dược đi thực tập bệnh viện có cơ sở để tham khảo và hoàn thành tốt bài báo cáo, tài liệu này được thực hiện trong đợt thực tập năm 2015, là báo cáo mới nhất về thực tập tại bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Giảng viên hướng dẫn:

Sinh viên thực hiện:

MSSV:

Lớp:

Khóa:

HẬU GIANG - 2015

TÓM TẮT CA LÂM SÀNG 1

Khoa: Nội tim mạch

Ca lâm sàng bệnh: Suy tim độ 2, rung nhĩ, bệnh tim thiếu máu cục bộ

3 Bệnh sử Suy tim độ 2 và rung nhĩ 6 năm

4 Tiền sử gia đình Khỏe

5 Lối sống Không ghi nhận

6 Tiền sử dùng

thuốc Không ghi nhận

7 Tiền sử dị ứng Không ghi nhận

TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP

Ngày 3/12/2015 Thông tin

T3: 2.89 pg/ml TSH: 1.47 IU/ml

- Điện tâm đồ

- Huyết đồ, máy chiếu laser tự động

- Urê, glucose, creatinin, Na+, K+

- AST, ALT, CKMB, Troponin T

- FT3, FT4, TSH, TNR, siêu âm Doppler

- Hướng dẫn nội quy khu phòng

Ngày 4/12/2015 Ngày 5/12/2015 Ngày 6/12/2015 Thông tin

- X-quang tim phổi thẳng:

+ Mạch máu phổi tăng đậm + Bóng tim to

+ Đóng vôi cung ĐMC

- Siêu âm Doppler:

+ Hở van 3 lá 4/4

+ Áp lực ĐMP tăng nhẹ PAPs 31mmHg + Không huyết khối trong buồng tim + Không tràn dịch ngoài tim

+ Nhịp tim chậm + Dãn nhĩ trái, nhĩ phải + Giảm động toàn bộ vách liên thất + Hở van 2 lá ¾

- Không khó thở, ăn uống được

- Tim loạn nhịp, phổi không ran, bụng

Ngày 7/12/2015 Ngày 8/12/2015 Ngày 9/12/2015 Thông tin

- Không khó thở, ăn uống được

- Tim loạn nhịp hoàn toàn, phổi không ran, bụng mềm

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 3/12/2015

1 Phiếu điện tim

Kết luận: rung nhĩ đáp ứng thất chậm

2 Phiếu xét nghiệm huyết học:12h45’

Số lượng hồng cầu Nữ: 3.9-5.4x1012/l 3.41 Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Huyết sắc tố Nữ: 125-145 g/l 10.4 g/dl Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Hematocrit

Nữ: 0.35-0.47 g/l (33%-43%)

32.7% Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

MCV 83-92 fl 95.8 Tăng trong thiếu hụt vitamin B12, thiếu acid folic, chứng tăng hồng cầu,

suy tuyến giáp

MCHC 320-356 g/l 31.7 g/dl Giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12

Số lượng tiểu cầu 150-400x109/l 253

Số lượng bạch cầu 4-10x109/l 8.38

3 Phiếu xét nghiệm đông cầm máu: 12h50’

4 Phiếu xét nghiệm miễn dịch: 13h40’

Free T4 0.93-1.71 ng/dl 1.87

TSH 0.27-4.20 IU/ml 1.47

5 Phiếu xét nghiệm hóa sinh máu: 13h40’

Midocap Captopril Nhóm ACEI

Là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim, có tác dụng giãn mạch, hạ áp cải thiện chức năng thất trái

Tăng K/máu

Ho khan

+

- captopril + furosemide

Cơ chế: cùng tác dụng dược lý Nguy cơ

hạ huyết áp cấp tính, suy thận Tương tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ

C - captopril + kali clorua

Quai giảm triệu chứng suy

tim trên bệnh nhân

Giảm Na+/máu

Kagasdine Omeprazole Nhóm PPI

Ức chế bơm proton, giảm tiết HCl => trị viêm dạ dày

Nhức đầu, buồn ngủ, chóng mặt

Imidu

Isosorbid-5-mononitrate Giãn mạch Nitrat

- Giãn mạch làm giảm tiền gánh

-Ức chế kết tập tiểu cầu

Nhức đầu, chóng mặt

Tiphadol Paracetamol Giảm đau, hạ sốt Giảm đau khớp, hạ sốt

KCl KCl Điện giải Bổ sung K+, Cl-

clorua bằng cách giảm trừ Nguy cơ tăng kali máu Mức độ cao của kali có thể phát triển thành một tình trạng gọi là tăng kali máu, mà trong trường hợp nặng có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim ngừng đập Tương tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ

- kali clorua + furosemide

Cơ chế: kali clorua tăng và furosemide giảm kali huyết thanh Ảnh hưởng của sự tương tác là không rõ ràng, sử dụng cẩn thận Tiềm năng tương tác nguy hiểm Sử dụng thận trọng và theo dõi chặt chẽ

Nhận xét: Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh nhân Tuy nhiên, cần phải theo dõi huyết áp chặt chẽ vì có sự

phối hợp thuốc ACEI và lợi tiểu trên cơ địa bệnh nhân lớn tuổi Bên cạnh đó K+ /máu là yếu tố quan trọng cần theo dõi chặt chẽ, mặc dù bệnh nhân giảm K+/máu nhưng việc phối hợp captopril và KCl có nguy cơ tăng K+ máu cần theo dõi Việc phối hợp thuốc ACEI và lợi tiểu làm giảm triệu chứng và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 4/12/2015

1 Phiếu xét nghiệm miễn dịch: 11h40’

2 Phiếu xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu, phân, dịch chọc dò

Thể cetonic <5mmol/L neg

+ Không huyết khối trong buồng tim

+ Không tràn dịch ngoài tim

+ Nhịp tim chậm

+ Dãn nhĩ trái, nhĩ phải

+ Giảm động toàn bộ vách liên thất

Zestril Lisinopril Nhóm ACEI

Là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim, có tác dụng giãn mạch, hạ áp cải thiện chức năng thất trái

Tăng K+ máu -spironolactone + kali clorua

Cơ chế: spironolactone và kali clorua đều làm tăng kali huyết thanh Mức độ cao của kali có thể phát triển thành một

Kagasdine Omeprazole Nhóm PPI

Ức chế bơm proton, giảm tiết HCl => trị viêm dạ dày

Nhức đầu, buồn ngủ, chóng mặt

Imidu

Isosorbid-5-mononitrate

Giãn mạch Nitrat

- Giãn mạch làm giảm tiền gánh

-Ức chế kết tập tiểu cầu

Nhức đầu, chóng mặt

Spinolac Spironolactone Lợi tiểu tiết

kiệm Kali

Tăng thải muối nước làm giảm thể tích dịch tuần hoàn, giảm tiền gánh

Spironolactone cũng cải thiện phân độ chức năng NYHA trong suy tim

Hạ huyết áp Tăng K+ máu

KCl KCl Điện giải Bổ sung K+, Cl-

Sintrom Acenocoumarol Chống huyết

khối

Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ, bệnh van hai lá

Xuất huyết

tình trạng gọi là tăng kali máu, mà trong trường hợp nặng có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim ngừng đập Khả năng tương tác nghiêm trọng Chống chỉ định trừ khi lợi ích lớn hơn những rủi ro và không có lựa chọn thay thế có sẵn

-lisinopril + spironolactone

Cơ chế: cùng tác dụng hạ áp Tương tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ Nguy cơ tăng kali máu

- lisinopril + kali clorua

Cơ chế: lisinopril làm tăng nồng độ kali clorua bằng cách giảm thải trừ Tương tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ Nguy

cơ tăng kali máu

Nhận xét:

- Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với chẩn đoán

- Thay Captopril thành Lisinopril để làm giảm số lần bệnh nhân uống thuốc và thời gian tác dụng kéo dài

- Vì bệnh nhân có K+/máu thấp nên thay thế Furosemid (có tác dụng phụ làm hạ K+/máu) thành Spironolacton (thuốc lợi tiểu tiết kiệm K+)

- Bệnh cạnh đó, bệnh nhân đã hết sốt nên trong đơn không có Tiphadol

- Tương tác giữa Spinorolacton và KCl là nghiêm trọng nên cần theo dõi chặt chẽ nồng độ K+/máu

- Ngoài ra, bệnh nhân suy tim kèm các bệnh lý kèm theo như rung nhĩ nên cần đề phòng huyết khối bẳng Acenocoumarol

THUỐC ĐIỀU TRỊ 5-6/12/2015 GIỐNG NGÀY 4/12/2015

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 7/12/2015

1 Phiếu xét nghiệm đông cầm máu: 11h35’

2 Phiếu xét nghiệm hóa sinh máu:

- Spinolac 25mg 1v (u) 8h

- Sintrom 4mg ¼ v (u) 20h

Zestril Lisinopril Nhóm ACEI

Là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim,

có tác dụng giãn mạch,

hạ áp cải thiện chức năng thất trái

Tăng K+ máu

Kagasdine Omeprazole Nhóm PPI

Ức chế bơm proton, giảm tiết HCl => trị viêm dạ dày

Nhức đầu, buồn ngủ, chóng mặt

Imidu

Isosorbid-5-mononitrate Giãn mạch Nitrat

- Giãn mạch làm giảm tiền gánh

-Ức chế kết tập tiểu cầu

Nhức đầu, chóng mặt

Tăng thải muối nước Hạ huyết áp

-spironolactone + kali clorua

Cơ chế: spironolactone và kali clorua đều làm tăng kali huyết thanh Mức độ cao của kali có thể phát triển thành một tình trạng gọi là tăng kali máu, mà trong trường hợp nặng có thể dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, và tim ngừng đập Khả năng tương tác nghiêm trọng Chống chỉ định trừ khi lợi ích lớn hơn những rủi ro và không có lựa chọn thay thế có sẵn

-lisinopril + spironolactone

Cơ chế: cùng tác dụng hạ áp Tương tác

tuần hoàn, giảm tiền gánh

Spironolactone cũng cải thiện phân độ chức năng NYHA trong suy tim

Sintrom Acenocoumarol Chống huyết

khối

Dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ, bệnh van hai

lá

Xuất huyết

tăng kali máu

-lisinopril + kali clorua

Cơ chế: lisinopril làm tăng nồng độ kali clorua bằng cách giảm thải trừ Tương tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ Nguy

cơ tăng kali máu

Nhận xét: Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với chẩn đoán Vì bệnh nhân đã cải thiện được tình trạng thiếu K+/máu nên bác sĩ không kê đơn thuốc có KCl

THUỐC ĐIỀU TRỊ 8-9/12/2015 GIỐNG NGÀY 7/12/2015

Phiếu theo dõi chức năng sống

 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN:

- Bệnh nhân cao tuổi

- Các bệnh van tim: hở van 2 lá, hở van 3 lá, hở van động mạch chủ

- Rối loạn nhịp tim

- Thiếu máu cục bộ cơ tim

- Tăng huyết áp

TÓM TẮT CA LÂM SÀNG 2

Khoa: Nội tiêu hóa

Ca lâm sàng bệnh: Viêm dạ dày, thiếu máu mạn CRNN

0

Thông tin chung về bệnh

nhân

1 Lý do vào viện Đau bụng

4 Tiền sử gia đình Khỏe

5 Lối sống Không ghi nhận

6 Tiền sử dùng thuốc Không ghi nhận

7 Tiền sử dị ứng Không ghi nhận

TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP

A

Chẩn đoán

- Thiếu máu mạn CRNN - Thiếu máu mạn CRNN

Đánh giá tình

trạng bệnh

nhân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt, thể trạng gầy, tuyến giáp không to, hạch ngoại

vi sờ không chạm

Tuần hoàn T1, T2 đều rõ Tiêu hóa bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị quanh rốn

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng nhạt, mạch nhanh, tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng

vị quanh rốn

MC Burrey (-)

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, niêm hồng nhạt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, chưa đi tiêu 2 ngày, tiểu trong, không nôn

ói, tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị quanh rốn

Mục tiêu

điều trị

Cải thiện tình trạng viêm dạ dày, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng

Cải thiện tình trạng thiếu máu

-NaCl 9/1000 500ml 1chai(TTM)xxx g/phút -Prazav 20mg 1v (u) 8h

-Trimafort 1 gói x2(u) 17h&23h -Trimafort 1 gói x2(u) 9h&17h

-Khối HC từ 300 ml máu toàn phần cùng nhóm 1đv (TM) xxx g/p

Xét nghiệm huyết đồ, ure, glucose, creatinin, Na+, K+, Cl-, Ca2+, AST, ALT

-ABO Rhesus -Ferritin -Phết máu ngoại biên -Huyết đồ

Ngày 9/12/2015 Ngày 10/12/2015 Ngày 11/12/2015 Thông tin

không nôn ói

- Giảm đau thượng vị

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm

- Chưa đi tiêu 2 ngày, trung tiện (+)

- Không đau bụng Mục tiêu điều

-Mucosta 1v x2(u) 8h&16h -Trimafort 1 gói x2(u) 9h&17h -Khối HC từ 350 ml máu toàn phần cùng nhóm 1đv (TM) xxx g/p

flutFnema 1 type bơm hậu môn

-Mucosta 1v x2(u) 8h&16h -Trimafort

1 gói x2(u)9h&17h

P

Kế hoạch điều

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 7/12/2015

1 Phiếu xét nghiệm huyết học: 17h25’

Số lượng hồng cầu Nam: 4-5.8x1012/l 3.69 Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Huyết sắc tố Nam: 140-160 g/l 7.12 g/dl Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Hematocrit

Nữ: 0.38-0.5 g/l (39%-49%)

25 Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

MCHC 320-356 g/l 28.5 g/dl Giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12

Số lượng tiểu cầu 150-400x109/l 351

Đoạn ưa acid 0-6% 0.99

2 Phiếu xét nghiệm hóa sinh máu:

-Mucosta 1v x2(u) 16h10’&22h

-Trimafort 1 gói x2(u) 17h&23h

NaCl NaCl Điện giải Bổ sung điện giải Tăng Na+, Cl-

Prazav Omeprazol Nhóm PPI

Ức chế bơm proton, giảm tiết HCl => trị viêm dạ dày

Tiêu chảy, nhức đầu, đau bụng

dày niêm mạc, viêm và loét

dạ dày

ngực, mề đay

Trimafort

Al2O3 , Mg(OH2), Simethicol

Chống đầy hơi khó tiêu, trung hòa acid dịch vị

Buồn nôn

Nhận xét:

- Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh nhân

- Các thuốc sử dụng trong đơn thuốc có tương tác không đáng kể nhưng cũng phải chú ý theo dõi thường xuyên diễn biến bệnh và các xét nghiệm của bệnh nhân

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 8/12/2015

1 Phiếu xét nghiệm huyết học:

Kết quả: Nhóm máu AB, Rh (+)

2 Phiếu xét nghiệm phết máu ngoại biên:

Kết quả: Hình ảnh hồng cầu thiếu máu nặng, đa hình thái

3 Phiếu xét nghiệm miễn dịch:

4 Phiếu siêu âm bụng tổng quát

+ Mô tả: Gan đồng dạng, túi mật không sỏi, lách đồng dạng, 2 thận không xơ, dạ dày thành dày 8-14 mm

+ Kết luận: Dày thành dạ dày

5 Phiếu điện tim:

Kết luận: Nhịp xoang đều,   72 l/p

6 Phiếu nội soi:

o Thực quản: 1/3 dưới có nhiều mảng trắng bám, bơm rửa không trôi, đường Z cách cung răng 38cm

o Tâm vị: không dãn tĩnh mạch

o Phình vị: niêm mạc bình thường

o Thân vị dưới-BCN-hang vị: có 1 khối loét thâm nhiễm chiếm gần hết chu vi, nhu động kém, bề mặt dơ, bờ không đều, sinh thiết thấy cứng

+ Kết luận: loét thâm nhiễm thân vị dưới-BCN-hang vị, nấm thực quản

 Phiếu truyền máu:

-Mucosta 1v x2(u) 16h10’&22h

-Trimafort 1 gói x2(u) 17h&23h

-Glucose 5% (TM) xxx g/p

NaCl NaCl Điện giải Bổ sung điện giải Tăng Na+, Cl-

Prazav Omeprazol Nhóm PPI Ức chế bơm proton, giảm tiết

Trimafort

Al2O3 , Mg(OH2), Simethicol

Chống đầy hơi khó tiêu, trung hòa acid dịch vị

Buồn nôn

Glucose Glucose Dịch truyền Bù nước và năng lượng Giảm K+/máu

Nhận xét: Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh nhân

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 9/12/2015

1 Phiếu xét nghiệm huyết học:

Số lượng hồng cầu Nam: 4-5.8x1012/l 3.72 Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Huyết sắc tố Nam: 140-160 g/l 7.6 g/dl Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Hematocrit

Nữ: 0.38-0.5 g/l (39%-49%)

26.1 Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

MCHC 320-356 g/l 29.1 g/dl Giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12

Số lượng tiểu cầu 150-400x109/l 320

Đoạn ưa acid 0-6% 1.12

Biệt dược Hoạt chất Nhóm dược lý Tác dụng Tác dụng phụ Tương tác

Mucosta Rebamipide

Điều trị các tổn thương niêm mạc, viêm và loét

dạ dảy

Khó thở, đau thắt ngực, mề đay

Trimafort

Al2O3 , Mg(OH2), Simethicol

Chống đầy hơi khó tiêu, trung hòa acid dịch vị

Buồn nôn

Nhận xét: - Đơn thuốc hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh nhân

- Vì tình trạng bệnh tiến triển tốt, bệnh ổn, bệnh nhân giảm đau bụng và thượng vị nên đã không sử dụng thuốc Prazav, NaCl và Glucose

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ 10/12/2015

1 Phiếu xét nghiệm huyết học:

Số lượng hồng cầu Nam: 4-5.8x1012/l 4.01

Huyết sắc tố Nam: 140-160 g/l 8.52 g/dl Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

Hematocrit

Nữ: 0.38-0.5 g/l (39%-49%)

29.6 Giảm do bệnh nhân bị thiếu máu

MCHC 320-356 g/l 28.8 g/dl Giảm trong thiếu máu do giảm folate hoặc vitamin B12

Số lượng tiểu cầu 150-400x109/l 244

Đoạn ưa acid 0-6% 3.58

2 Thuốc điều trị: giống ngày 9/12/2015

THUỐC ĐIỀU TRỊ 11/12/2015 GIỐNG NGÀY 9/12/2015

 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Bệnh nhân viêm-loét dạ dày nên có nguy cơ cao thiếu máu do giảm hấp thu dinh dưỡng

- Người già giảm quá trình tạo máu cũng là yếu tố dẫn tới tình trạng thiếu máu

- Chế độ ăn uống bất hợp lý là yếu tố nguy cơ dẫn tới thiếu máu

- Yếu tố nguy cơ gây viêm dạ dày ở bệnh nhân là: thuốc lá, cà phê, rượu, trà,…