Đặc điểm hình ảnh siêu âm sụn khớp và màng hoạt dịch của bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

S ố hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ QUYÊN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỤN KHỚP VÀ MÀNG HOẠT DỊCH CỦA BỆNH NHÂN THOÁ

Trang 1

S ố hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỤN KHỚP

VÀ MÀNG HOẠT DỊCH CỦA BỆNH NHÂN THOÁI HÓA

Trang 2

Công trình được hoàn thành tại:

Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lưu Thị Bình

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phản biện 1: TS Nguyễn Trọng Hiếu

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Phản biện 2: TS Nguyễn Trường Gianng

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng khoa học

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên :

Vào hồi 13 giờ 30 ngày 19 tháng 11 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên

- Thư viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Trang 3

- Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học - Trường ĐH Y Dược TN

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp nhất trong nhóm

bệnh lý xương khớp Bệnh gặp tỷ lệ tăng dần theo độ tuổi với tỷ lệ

mắc bệnh nữ nhiều hơn nam Bệnh có tổn thương cơ bản là tình trạng

thoái hóa sụn khớp và viêm màng hoạt dịch thứ phát [3]

Tình trạng viêm trong thoái hóa là một bệnh lành tính nhưng

bệnh tiến triển liên tục, và có những đợt nặng nề làm cho người bệnh

đau nhiều, gây hạn chế vận động, nếu không được phát hiện và điều

trị kịp thời sẽ dẫn đến tàn phế [20]

Trước đây để chẩn đoán thoái hóa khớp cần phải dựa vào lâm

sàng và hình ảnh Xquang, hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ

thuật siêu âm cũng có khả năng phát hiện được các tổn thương trong

bệnh thoái hóa khớp[27] Việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm trong chẩn

đoán thoái hóa khớp đã bước đầu được thực hiện tại Việt Nam, tuy

nhiên hiện nay các nghiên cứu đánh giá về hình ảnh THK trên siêu

âm còn rất ít Đặc biệt vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tổn

thương cơ bản của bệnh là sụn khớp, cũng như sự thay đổi tổ chức

màng hoạt dịch trong bệnh lý thoái hóa khớp gối nguyên phát Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh sụn

khớp và màng hoạt dịch trên siêu âm của bệnh nhân thoái hóa khớp

gối nguyên phát” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh

nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

2 Xác định đặc điểm hình ảnh sụn khớp và màng hoạt dịch

khớp gối thoái hóa trên siêu âm, đối chiếu tổn thương với lâm sàng

và hình ảnh Xquang

Trang 5

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm về bệnh thoái hóa khớp gối

1.1.1 Đại cương

Thoái hóa khớp (THK) là bệnh có tổn thương thoái hóa tại sụn

khớp, do quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất

thường, đặc trưng cơ bản của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế

bào dưới sụn, tổ chức cạnh khớp tân tạo, màng hoạt dịch dày lên,

tăng tiết nhiều dịch dẫn đến tràn dịch khớp gối [3],[11], [35], [60]

1.2 Đặc điểm lâm sàng thoái hóa khớp gối

- Đau khớp có tính chất cơ học

- Hạn chế vận động các động tác của khớp

- Biến dạng khớp

- Các dấu hiệu khác như: Tiếng lục cục, lạo xạo khi vận động

khớp, dấu hiệu “phá rỉ khớp” là dấu hiệu cứng khớp kéo dài từ 15

đến 30 phút vào buổi sáng nhưng không quá 30 phút

1.3 Đặc điểm siêu âm khớp gối thoái hóa

- Đánh giá được độ dày sụn khớp: Sụn khớp được đo ở mặt cắt

ngang đầu dưới xương đùi ở tư thế gối gấp, đánh giá sự mỏng không

đều của sụn khớp [39], [42], [51], [53]

- Tổn thương tràn dịch khớp: Dịch khớp trên siêu âm là cấu

trúc trống âm nằm trong các túi trúc trống âm nằm trong các túi cùng

hoạt dịch ở khớp gối có 3 túi cùng hoạt dịch [48], [55], [56]

- Có thể thấy: Kén Baker ở khoeo chân và hình ảnh thoát vị

màng hoạt dịch phía sau khớp gối, dị vật trong khớp [48], [55], [56]

- Hẹp khe khớp, gai xương

1.4 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội Thấp khớp

Trang 6

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lạo xạo khi cử động 5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn

số 1, 2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

Hiện nay tiêu chẩn đoán theo ACR 1991 được sử dụng rộng rãi

trên thế giới vì đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng

1.4.3 Các kỹ thuật thăm dò khác trong chẩn đoán thoái hóa khớp

gối

1.4.3.1 Chụp Xquang thường quy khớp gối

1.4.3.2.Chụp cộng hưởng từ khớp gối

1.4.3.3 Nội soi khớp

1.5 Điều trị thoái hóa khớp gối

1.5.1 Các biện pháp không dùng thuốc

1.5.2 Thuốc

1.5.2.1 Điều trị nội khoa

1.5.2.2 Điều trị Ngoại khoa

1.6 Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối

- Năm 2005 Conanghan nghiên cứuTHKG tại nhiều quốc gia của

châu Âu (dưới sự bảo trợ của EULAR) Kết quả cho thấy có mối

tương quan giữa tình trạng đau trên lâm sàng với viêm MHD và tràn

dịch khớp trên siêu âm [55], [56]

- Năm 2011 Jonathan K, Levon N cùng cộng sự đã nghiên cứu

đo độ dày sụn khớp ở bệnh nhân THKG, thấy độ dày sụn khớp có

liên quan rõ với triệu chứng đau khớp gối [53]

1.6.2 Tại Việt Nam

Năm 2009, Lê Thị Liễu và Nguyễn Mai Hồng, nghiên cứu vai

trò của siêu âm trong THKG [21]

Trang 7

Tại Thái Nguyên THKG là bệnh lý thường gặp, ứng dụng kỹ

thuật siêu âm vào trong chẩn đoán bệnh lý xương khớp đã bắt đầu

được thực hiện

Trang 8

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Nội- Phòng khám

Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tim

Mạch - Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên được chẩn đoán THKG nguyên phát đáp ứng đủ các tiêu

chuẩn lựa chọn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát

theo tiêu chuẩn ACR 1991 [29]

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu

tố 1, 2 hoặc 1, 4, 5, 6

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố

1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các trường hợp thoái hóa khớp gối thứ phát

- Bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nguyên phát đã có phẫu thuật nội soi

khớp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2012 đến tháng

08/2013

Trang 9

- Địa điểm tại Bệnh viện Trường Đại học Y- Dược, Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2.Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện: có 60 bệnh nhân

được chẩn đoán THKG theo tiêu chuẩn ACR 1991

- Sơ đồ nghiên cứu:

* Các chỉ số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới,

nghề nghiệp Mức độ vận động khớp

* Các chỉ số lâm sàng: Tiền sử nội khoa, cân nặng, chiều cao,

vị trí đau khớp, tính chất đau, giai đoạn tổn thương

* Các chỉ số thuộc cận lâm sàng

+ Xét nghiệm máu

• bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng

• Xét nghiệm dịch khớp loại trừ nguyên nhân

• Bệnh nhân có tăng cholesterol, triglycerid, LDH-C và giảm

Trang 10

• Hình ảnh tổn thương viêm màng dịch trên siêu âm:

Bảng 1.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng

cho người Châu Á [10]

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ) [8]

• Tăng huyết áp

Trang 11

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp khi huyết áp tối đa (huyết áp

tâm thu) ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm

trương) ≥ 90 mmHg [22]

• Rối loạn lipid máu: Mức độ phân loạn lipid máu dựa vào

phân loại ATP III (Adult Treatment Panell III) của chương trình giáo

dục cholesterol Hoa Kỳ (NCEP: Natinal Cholesterol Education

Program) tháng 5 năm 2011

• Hội chứng chuyển hóa chẩn đoán theo tiêu chuẩn NCEP APT

III áp dụng cho người châu Á khi có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau [57]

+ BMI > 30 hoặc vòng bụng ≥ 90 cm đối với nam và vòng

bụng ≥ 80cm đối với nữ

+ Triglycerid máu ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

+ HDL-C <40mg/dl (=1,04mmol/l -nam) hoặc <50mg/dl

(=1,30mmol/l -nữ)

+ Huyết áp ≥ 130/85 mmHg

+ Tăng glucose máu khi đói ≥ 110 mg/dl (6,1mmol/l

• Mức độ đau: Được đánh giá theo thang điểm VAS (Visual

Analog Scale) [23], [53]

Trang 12

Hình 2.1 Thước đo thang điểm VAS

Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10

Mức độ đau được đánh giá:

1 Không đau: 0 điểm 2 Đau nhẹ: 1- 3 điểm

3 Đau vừa: 4-6 điểm 4 Đau nặng: > 6 điểm

• Đánh giá vận động khớp gối

+ Hạn chế vận động: Thực hiện vận động chủ động và vận động

thụ động

+ Có 2 động tác cơ bản gấp, duỗi, bình thường khi gấp được

150 độ, khi duỗi được 0 độ

• Đánh giá giai đoạn dựa trên Xquang tổn thương sớm và muộn

theo kellgren và Lawrence [44]

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều có kèm đặc xương dưới sụn

• Đánh giá tổn thương màng hoạt dịch [46], [66]

Trang 13

Trong các trường hợp THK điển hình, quan sát trên các lớp

chuỗi T1, có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của MHD, MHD

viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau:

 Độ 0: Màng hoạt dịch không dày

 Độ 1: Màng hoạt dịch dày dưới 2mm

 Độ 2: Độ dày từ 2 – 4mm

• Đánh giá tổn thương sụn khớp

Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn

về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4)

 Độ 1: Được xác định qua sự bất thường về cấu trúc trong

của sụn, những bất thường xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong

khi phần khoang trên bề mặt không có sự biến dạng nào

 Độ 2: Được xác định nhờ vào nét không đều của bề mặt

khoang trên hoặc qua sự sụt giảm dưới 50% độ cao sụn

 Độ 3: Có sự bất thường về độ cao của toàn bộ sụn, độ dày

trên 4mm hoặc mất trên 50%

Độ 4: Tương ứng với tình trạng sụn bị phá hủy hoàn toàn, lộ

phần xương dưới sụn, đôi khi kèm theo vết phù xương tua vách

• Tốc độ máu lắng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch

khoảng 1,5ml Xét nghiệm được thực hiện trên máy tự động SEDY

- Giá trị tốc độ lắng máu bình thường

Sau 1 giờ cột huyết tương ghi 4 mm

Sau 2 giờ cột huyết tương ghi 7 mm

- Tốc độ máu lắng được đánh giá bằng phương pháp

Westergren [17]

Xét nghiệm Vss được coi là tăng khi

Vss ở nam giới: > 15mm/giờ (<50 tuổi) và >20mm/h (>50 tuổi)

Trang 14

Vss ở nữ giới: > 20mm/giờ ( <50 tuổi) và >30mm/h (>50 tuổi)

• Xét nghiệm dịch khớp

Các bệnh nhân phát hiện có tràn dịch khớp gối trên lâm sàng và

siêu âm đều được chọc dịch và gửi làm xét nghiệm dịch khẳng định

• Các chỉ tiêu đánh giá về siêu âm

+ Có tràn dịch: Tính độ dày trung bình lớp dịch dưới cơ tứ đầu

đùi, túi cùng trên xương bánh chè Tràn dịch khớp được định nghĩa là

một vùng trống âm và xác định khi độ dày lớp dịch đo được ≥3mm

+ Tổn thương màng hoạt dịch( MHD) khi có 1 trong 3 tổn

thương sau

- Dày màng hoạt dịch, khi đo dộ dày MHD ≥4 mm (giảm âm

phì đại MHD với bề dày >4 mm)

- Có hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch (tăng âm lan toả hoặc

dạng nhú quá phát)

- Viêm phổ Doppler (tăng sinh mạch máu MHD là vùng giảm

âm lan tỏa hình lông nhú có tín hiệu phổ xung và màu Doppler)

+ Đo độ mỏng sun khớp: Sụn khớp được đo ở mặt cắt ngang

đầu dưới xương đùi ở tư thế gấp tối đa Đánh giá theo 3 mức độ

- Nhẹ khi tính độ mỏng sụn đo được < 3 - > 2mm

- Trung bình khi tính độ mỏng sụn đo được 1-2mm

- Nặng khi tính độ mỏng sụn đo được <1mm

Trang 15

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khi nhập vào khám và

nhập viện đều được hỏi bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

• Tuổi

• Giới

• Nghề nghiệp: công nhân, nông dân, trí thức, nghề khác

• Tiền sử chấn thương khớp gối: Thời gian, mức độ, vị trí khớp nào

• Tiền sử bệnh nội khoa khác:

• Triệu chứng lâm sàng

- Thời gian mắc bệnh: từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên

xuất hiện

- Đau khớp gối: Ví trí khớp, khởi phát đau, tính chất đau, mức

độ đau (được đánh giá theo thang điểm VAS)

* Dấu hiệu bệnh lý khác

- Khớp gối sưng nề, nóng đỏ

- Tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (+))

- Kén baker

- Sờ thấy gai xương

- Teo cơ, biến dạng khớp

- Dấu hiệu cứng khớp được tính bằng phút

- Dấu hiệu lục cuc, lạo xạo khi cử động khớp

2.4.2 1 số xét nghiệm cận lâm sàng

* Xquang khớp gối

* Chụp cộng hưởng từ

* Xét nghiệm máu

Trang 16

- Tốc độ máu lắng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch khoảng

1,5ml

• Xét nghiệm dịch khớp

Các bệnh nhân phát hiện có tràn dịch khớp gối trên lâm sàng và

siêu âm đều được chọc dịch và gửi làm xét nghiệm dịch khẳng định

là dịch thoái hóa

2.5.3 Siêu âm khớp gối

Siêu âm trên máy PHILIPS 2D của Mỹ đầu dò tần số 12 MHz

tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược do học viên phối hợp với

bác sỹ làm siêu âm thuộc Khoa - Bộ môn chẩn đoán hình ảnh thực

Quan sát khe đùi chày trong và đùi chày ngoài tìm gai xương, phát

hiện tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên (hình 2.3) ( hình 2.4)

Trang 17

Hình 2.3: Mặt cắt đứng ngang qua khớp gối [39]

Hình 2.4: Gai xương đầu dưới xương đùi trên siêu âm

và X quang (đầu mũi tên)

Mặt cắt ngang khớp gối ở tư thế gối gấp tối đa

Cắt ngang đầu dưới xương đùi (qua lồi cầu trong và lồi cầu

ngoài xương đùi) quan sát sụn khớp, đo bề dày sụn (hình 2.5)

Trang 18

Hình 2.5 Mặt cắt đo bề dày sụn khớp trên siêu âm [42]

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục tiêu

chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớm điều trị kịp thời, tránh chi phí

tốn kém cho bệnh nhân

Trang 19

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Nhận xét: Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam: 1,6/1

Định dạng
Số trang	32
Dung lượng	596,99 KB