Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng, ngoài tủy (TT)

Tuy vậy do u nằm trong ống sống gần các cấu trúc thần kinh quantrọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà vẫn bảo tồn được cáccấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột sốn

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tủy là một bệnh hiếm gặp chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối utrong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các khối u ở hệ thống thầnkinh trung ương U dưới màng cứng-ngoài tủy (intradural-extramedullary tumors) thường gặp là u lành tính gồm u rễ thần kinh và

u màng tủy Các u tủy lành tính là loại u có tiên lượng tốt, điều trị loạitrừ triệt để u ra khỏi cơ thể sẽ mang lại kết quả khả quan cho ngườibệnh Tuy vậy do u nằm trong ống sống gần các cấu trúc thần kinh quantrọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà vẫn bảo tồn được cáccấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột sống vẫn là mộtthách thức lớn đối với các phẫu thuật viên Nhờ có những tiến bộ vượtbậc của chẩn đoán hình ảnh với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính,máy cộng hưởng từ…cùng với những hiểu biết sâu hơn về u tủy, sự ápdụng kính hiển vi trong phẫu thuật và những thiết bị hỗ trợ khác, việcchẩn đoán và điều trị u tủy đã có những bước tiến đáng kể.Ngày nay viphẫu thuật được xem là một trong những phương pháp cơ bản tốt nhấtđiều trị u tủy Ở nước ta đã có những công trình nghiên cứu về u tủy nóichung tuy nhiên chưa có một đề tài nào nghiên cứu về việc ứng dụng viphẫu thuật trong điều trị u dưới màng cứng-ngoài tủy Với mục đích

góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng - ngoài tủy”, được thực hiện nhằm những mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh chính của

u dưới màng cứng- ngoài tủy.

2. Đánh giá kết quả điều trị u dưới màng cứng- ngoài tủy bằng vi phẫu thuật.

Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất hệ

thống về chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng ngoài tủy

ở Việt Nam Một số đóng góp mới của luận án:

U DMC-NT hay gặp ở lứa tuổi 30 – 59, thời gian phát hiện bệnhtrung bình là 12,68 ± 19 tháng, hay gặp là u rễ thần kinh và u màng tủy,giữa 2 loại u này có sự khác nhau về giới tính, vị trí, lâm sàng, hình ảnhcộng hưởng từ và cách thức phẫu thuật Triệu chứng hay gặp là đau(100%), rối loạn dáng đi (95,1%), rối loạn cảm giác (80,5%).Có mốiliên quan giữa vị trí u với kích thước u và các triệu chứng lâm sàng.Cộng hưởng từ phát hiện được tất cả các trường hợp u DMC-NT, uthường đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, ngấmthuốc mạnh đồng nhất sau tiêm đối quang từ (68,3%) CHT giúp chẩnđoán sớm u dưới màng cứng ngoài tủy.100% các trường hợp đều đượclấy u qua đường mổ phía sau, nhờ có kính vi phẫu mà can thiệp tối thiểuchiếm 67,1%

Kết quả khi ra viện: Tốt 76,8%, trung bình 20,7%, xấu 2,4%,không có trường hợp nào tử vong Thời gian theo dõi trung bình 28,1 ±11,52 tháng, tỷ lệ tái phát là 3,4% Sau phẫu thuật tất cả các triệu chứnglâm sàng đều có sự cải thiện đáng kể (P < 0,05) Các yếu tố liên quanđến kết quả phẫu thuật đó là: Điểm Karnofsky trước mổ, giai đoạnbệnh, vị trí của u trên cột sống

Bố cục của luận án: luận án gồm 132 trang, trong đó có 46 bảng,

25 hình và 4biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tàiliệu (35 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (35 trang); chương 4: bàn luận (37trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang) 115 tài liệu tham khảogồm 22 tài liệu tiếng Việt, 93 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu u tủy

Năm 1769 Morgagni đề cập đến tổn thương liệt tủy xảy ra do đè épcủa u tủy [91] Năm 1883, MacEwen lấy u ngoài màng cứng ở trẻ 9tuổi và được xem như là người đầu tiên phẫu thuật ở trẻ em Ngày09/06/1887 Victor Horsley đã phẫu thuật thành công ca u DMC-NT đầutiên Cushing đã khám phá ra khối u nội tủy vào năm 1905, nhưngkhông lấy bỏ nó

1.1.2 Lịch sử các phương tiện chẩn đoán và điều trị u tủy

+ Phương tiện chẩn đoán

Chụp tủy cản quang: Năm 1919 Dandy W chụp tủy cản quangbằng không khí, năm 1922, Sicard và Forestier chụp tủy cản quangbằng Lipiodol là chất tan trong dầu, năm 1931, chụp tủy cản quangbằng thuốc tan trong nước

Chụp cắt lớp vi tính được áp dụng vào lâm sàng từ năm 1973.Chụpcộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng trong y học lâm sàng từ đầuthập kỷ 80 của thế kỷ 20

+ Phương tiện phẫu thuật: Năm 1940, Greenwood đã phát minh ramáy đốt điện lưỡng cực, năm 1964, Kurze F đã ứng dụng kính hiển vivào phẫu thuật, năm 1992, Friedman J.A và cs đã sử dụng kỹ thuật siêu

âm trong mổ u tủy Năm 1999, Cantore G và cs dùng dao hút siêu âmphẫu thuật u nội tủy.Ngày nay máy C-arm, máy theo dõi thần kinhtrong mổ đã được sử dụng.

1.1.3 Các phương pháp phẫu thuật u tủy

+ Đường mổ phía sau

Năm 1894 Chipault mô tả về kỷ thuật cắt cung sau

Năm 1902 Bonomo mô tả kỷ thuật cắt bán phần cung sau

Krause đã giới thiệu phương pháp mở cửa sổ xương

Yasargil sử dụng mở cửa sổ xương và tạo hình lại

+ Đường mổ phía trước

Những u thân đốt sống cổ cao (C1 và C2) có thể tiếp cận trực tiếpthông qua đường mổ qua đường miệng

McCormick P.C và cs năm 2003 đã ứng dụng đường vào cổ trướccho các u nằm ở phía trước tủy sống vùng cổ từ C2-C7

+ Đường mổ phía bên

Năm 1894, Menard đã mô tả kỷ thuật cắt ngang qua xương sườnNăm 1934, Ito và cs phát triển đường mổ ngoài màng bụng

Năm 1976, Larson mô tả đường mổ ngoài khoang

Năm 1991, Fessler đã cải tiến đường mổ bên ngoài khoang củaLarson cho các u hình quả tạ

1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác giả nghiên cứu vềphẫu thuật u tủy như: Nguyễn Thường Xuân (1958), Phạm Gia Triệu(1960), Dương Chạm Uyên (1968) Sau này đã có những công trìnhtổng kết về điều trị ngoại khoa u tủy ở những trung tâm phẫu thuật lớnnhư của Võ Xuân Sơn và cs (1998), Nguyễn Hùng Minh và Vũ HùngLiên (2000), Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng (2008), Võ BáTường và cs (2012) …Các nghiên cứu đều thấy rằng nếu u tủy đượcphát hiện và điều trị sớm sẽ cho kết quả hồi phục rất tốt

1.3 Giải phẫu cột sống – tủy sống

1.3.1 Giải phẫu cột sống cổ

Cột sống cổ chứa 2 đốt sống đặc biệt – đốt đội và đốt trục – kết nốigiữa cột sống với hộp sọ bởi hệ thống các khớp và dây chằng, và 5 đốtsống bình thường trên một đường cong hơi ưỡn

1.3.2 Giải phẫu cột sống ngực

Có 12 đốt sống ngực, được liên kết với nhau bởi khớp liên đốtsống và các đĩa đệm

1.3.3.Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng

Có 5 đốt sống thắt lưng, được tiếp nối với 2 đoạn cột sống cố định

là cột sống ngực ở trên và xương cùng cụt ở dưới

1.3.4.Các màng tủy sống

Có 3 màng bao bọc tủy sống gồm: màng cứng, màng nhện vàmàng nuôi nó tiếp tục với màng bao bọc não

1.3.5.Sự cấp máu của tủy sống

Tủy sống được cấp máu bởi 3 động mạch tủy sống và các nhánhnối với nhau

1.3.6.Các tĩnh mạch tủy sống

Sự phân bố của tĩnh mạch tủy sống là tương tự như các động mạchtủy sống

1.4 Phân loại u tủy

1.4.1 Phân loại theo giải phẫu

Theo Greenberg (2006), u tủy có thể được phân ra là ngoài màngcứngvà dưới màng cứng

1.4.2 Phân loại theo tổ chức học

Theo WHO (2007) chia u của hệ thần kinh trung ương thành cácnhóm:u của tổ chức biểu mô thần kinh, u của màng tủy,u của sọ não vàthần kinh cạnh sống, u lympho và tế bào tạo máu, u tế bào mầm, u vùngyên bướm, và các u di căn

1.5 Các u dưới màng cứng ngoài tủy thường gặp

1.5.1 U rễ thần kinh

U tế bào Schwann (chwannoma) và u xơ thần kinh (neurofibromas)chiếm khoảng 1/3 các u dưới màng cứng tủy ở người lớn và ít phổ biếnhơn ở trẻ em

1.5.2 U màng tủy

U màng tủy phát triển từ các tế bào màng nhện gắn với màng cứng

ở gần nền các rễ thần kinh, phổ biến thứ 2 sau u rễ thần kinh ở dưới

1.6.1 Triệu chứng chèn ép rễ (Hội chứng nơi bị tổn thương)

Đau rễ là triệu chứng của rễ sau, do u đè ép hoặc kéo căng rễ thầnkinh Đau là triệu chứng xảy ra sớm của u ngoài tủy Đặc điểm đauthường xuất phát từ đầu gần đến đầu xa, hiếm khi xuất hiện đau lan từngoại vi vào trung tâm, tăng lên khi ho hắt hơi, khi vận động cột sốnghoặc bất cứ động tác nào làm tăng áp lực trong ống sống

1.6.2 Triệu chứng chèn ép tủy (Hội chứng dưới mức tổn thương)

- Rối loạn về vận động: Do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây raliệt thần kinh vận động vùng thấp tiến triển gây nên mất phản xạ các cơliên quan Yếu chi không đối xứng, co cơ, và rối loạn phản xạ giữa 2bên là đặc điểm của u Đè ép bó tiểu não tủy sống gây ra mất điều hòa

và run ở chi cùng bên Dáng đi không vững, khó nhảy hoặc khó đứngtrên một bên chân có thể thấy rõ ở giai đoạn sớm trước khi yếu chi xảy

ra

- Rối loạn cảm giác: Những rối loạn cảm giác chủ quan liên quanvới các bó dẫn truyền cảm giác thường lan rộng không giống như triệuchứng gây ra bởi sự đè ép các rễ sau Các triệu chứng chủ quan như tê

bì, cảm giác như kiến bò, bỏng buốt, cảm giác lạnh, như kim châm đượcgây ra bởi sự kích thích của các đường dẫn truyền cảm giác của tủysống

- Rối loạn cơ vòng: Rối loạn tiểu tiện xuất hiện khi mất chức năng

ở cả 2 bên bó tháp, ở trung khu tủy cùng hoặc ở các rễ thần kinh tương

ứng vùng đuôi ngựa

- Rối loạn dinh dưỡng: Sự rối loạn đường dẫn truyền giao cảm ởtủy sống dẫn đến khô da ở dưới mức tổn thương, tổn thương về thầnkinh chi phối cơ dẫn đến teo cơ

1.6.3 Triệu chứng về cột sống

U to lâu ngày có thể gây bào mòn thân đốt sống, phá hủy đốt sống,kích thích rễ thần kinh gây co cơ dẫn đến hạn chế vận động cột sống,biến dạng cong vẹo cột sống .

1.7 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.7.1 Chụp X quang cột sống quy ước

Trên hình ảnh XQ có thể gặp Dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu

vỏ sò XQ cột sống còn giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lýkhác như lao cột sống, chấn thương, gù vẹo cột sống

1.7.2.Xét nghiệm dịch não tủy

Thông thường khi có u tủy lượng albumin trong dịch não tủythường tăng và số lượng tế bào là bình thường

1.7.3 Chụp tủy cản quang (Myelography)

Cho thấy hình ảnh gián tiếp của chèn ép tủy sống U tuỷ dướimàng cứng lớn làm thuốc cản quang tắc hoàn toàn và dừng lại ở cựcdưới của u có hình "chôn chén" hoặc "hình càng cua" Đây là hình ảnhđặc trưng trong u rễ thần kinh hoặc u màng tuỷ

1.7.4 Chụp cắt lớp vi tính

Hình ảnh u tủy là hình u có tỷ trọng tương đương tỷ trọng của mômềm, ranh giới khá rõ, ngấm thuốc cản quang, có thể có khuyết xương ,

có thể phát triển ra ngoài ống sống Những dấu hiệu gián tiếp của u là

chèn ép tủy, khuyết thân đốt sống, làm rộng lỗ ghép

1.7.5 Chụp mạch tủy

Chụp mạch tủy chỉ được chỉ định khi nghi ngờ là u nguyên bàomáu hoặc dị dạng mạch tủy

1.7.6 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ là tiêu chuẩn vàng đểđánh giá u dưới màng cứng ngoài tủy Để phân biệt giữa u trong vàngoài màng cứng dựa trên hình ảnh T1W và T2W: trên T2W màngcứng có thể nhìn rõ ràng như là một đường tối, và có thể dễ dàng phânbiệt với khối u, hầu như luôn luôn tăng tín hiệu trong trường hợp này.Trên T1W mối quan hệ giữa u và lớp mỡ ngoài màng cứng có thể chỉ

ra vị trí của u trong và ngoài màng cứng

1.8 Điều trị phẫu thuật u dưới màng cứng ngoài tủy

1.8.1 Chỉ định chung

Chỉ định phẫu thuật là cần thiết cho tất cả các bệnh nhân đã đượcxác định là u tủy

1.8.2 Lựa chọn đường vào đối với u tủy sống

- Đường trước bên

- Đường bên: thường áp dụng cho u vùng trước ngực hoặc u phát triển

ra ngoài lỗ ghép (dumb-bell)

- Đường sau bên như là đường qua cuống và đường qua mấu khớp

- Đường phía sau thường rạch da theo đường giữa bộc lộ cung sau bằngcách tách cơ, mở cung sau để vào ống sống

CHƯƠNG2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

82 bệnh nhân chẩn đoán xác định là u DMC-NT được phẫu thuậtlấy bỏ u tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2009 đếntháng 6/2012 Trong đó tập trung vào 2 nhóm chính là u rễ thần kinh và umàng tủy

Tiến cứu 100% số bệnh nhân

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u tủy sống, được xác

định là nằm dưới màng cứng và ngoài tủy trong khi phẫu thuật

- Trong mổ có sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để cắt bỏ u

- Thời gian phẫu thuật từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- U nội tủy và u ngoài màng cứng

- U từ nơi khác di căn vào tủy

- U tái phát

- Những u không phẫu thuật hoặc phẫu thuật mà không sử dụngkính hiển vi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu mô tả cắt ngang, không có đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

* Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất

* Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu

n=Z 2 1-α/2α/2 pq/d 2

Trong đó:

+ n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

+ Z1-α/2 : Giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ýnghĩa 2 phía của sai số α đã ấn định, với mức ý nghĩa thống kê α= 0,05,

ta có Z1-α/2 = 1,96

+ p: Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật, theo tác giảPhạm Anh Tuấn tỷ lệ 92,4 %, Klemkamp J và Samii M là 97,7%,chúng tôi chọn là 95 %

+ q: q=1-p

+ d: sai số tối đa cho phép khi ước lượng tỷ lệ 5%

Như vậy số bệnh nhân cần nghiên cứu ít nhất là: 73 bệnh nhânTrên thực tế, số bệnh nhân tiến hành nghiên cứu được là 82

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh

- Kích thước u

- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên

- Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (trước phẫu thuật): Đau, rốiloạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn

cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng

- Giai đoạn bệnh

2.2.3.2 Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

*Chụp X-Quang cột sống thẳng, nghiêng cho 100% các bệnh nhân:Tìm dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu “vỏ sò” (Scalloping)

*Chụp cộng hưởng từ cho 100% các bệnh nhân xác định:

+ Vị trí u, kích thước u, ranh giới u, tổn thương phối hợp

+ Đánh giá cường độ tín hiệu của u trên hình ảnh T1W, T2W /Flair với các mức độ:Tăng, đồng, giảm cường độ tín hiệu

Cộng hưởng từ có tiêm chất đối quang từ (Gadolium) đánh giáhình ảnh: U ngấm thuốc đối quang từ mạnh, đồng nhất, không ngấmthuốc, ngấm hỗn hợp

2.2.3.3 Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ Vô cảm

+ Tư thế bệnh nhân:

+ Phương tiện phẫu thuật:

Bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống chung, bộ dụng cụ vi phẫu, kínhhiển vi phẫu thuật, đốt điện lưỡng cực, Dao cắt siêu âm, máy khoan màixương tốc độ cao Midas, máy C-arm

+ Kỹ thuật mổ

+ Đánh giá trong mổ: Kỷ thuật mở xương, vị trí u so với tủy,

phương pháp lấy u, có phải cắt rễ thần kinh hay không, số lượng rễ cắt,với u màng tủy (cắt u cùng với cắt màng cứng mà gốc u bám vào, cắt u

và đốt gốc u bám vào màng cứng), kết quả cắt u

+ Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ

+ Tai biến và biến chứng

+ Kết quả mô bệnh học

2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật

- Thời gian: kết quả gần, kết quả xa là kết quả kiểm tra sau phẫuthuật từ 6 tháng trở lên

- Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng thần kinh bằng thang điểmthần kinh của Klekamp J và Samii M trước mổ và sau mổ

- Đánh giá kết quả gần (khi bệnh nhân ra viện) và kết quả xa (sauphẫu thuật ít nhất 6 tháng) dựa theo thang điểm Karnofsky

2.2.3.5 Xác định các mối liên quan

+ Mối liên quan giữa triệu lâm sàng và vị trí u

+ Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

2.2.4 Thu thập số liệu và xử lý kết quả

- Thu thập số liệu bằng cách khám trực tiếp bệnh nhân và dựa trên

hồ sơ bệnh án để ghi các chỉ tiêu nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứutheo mẫu

- Xử lý kết quả theo phương pháp thống kê y học sử dụng phầnmềm SPSS 20.0 Tài liệu tham khảo được đánh dấu dựa trên phần mềmEndnote X1

2.2.5 Các phương pháp khắc phục sai số

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

CHƯƠNG3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố tuổi và giới

Bảng 3.1: u DMC-NT hay gặp nhất là 30-59 tuổi chiếm 65,9%

Tuổi trung bình là 47,67 ± 15,36 (12- 80 tuổi).

Bảng 3.2: u rễ thần kinhhay gặp nhất là 40-59 tuổi chiếm54,6%.trung bình 44,48 ± 14,5 (4- 72 tuổi)

Bảng 3.3: u màng tủy hay gặp nhất là 40-69 tuổi chiếm 63,6%.Tuổi trung bình là 57,14 ± 10,46 (41- 80 tuổi)

Biểu đồ 1:u DMC-NT: Tỷ lệ nam/nữ là ngang nhau (41/41), Không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p> 0,05)

Biểu đồ 3: u màng tủy: tỷ lệ nam/nữ là 6/16

Sự khác biệt về giới giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.4: u DMC-NT thời gian phát hiện bệnh dưới 6 tháng chiếmnhiều nhất 51,2% Trung bình là 12,68 ± 19,0 tháng, (1-144 tháng)

3.3 Triệu chứng đầu tiên

Bảng 3.5: u DMC-NT hay gặp nhất là đau chiếm 85,4% Với u rễthần kinh triệu chứng đau gặp 90,9% chỉ có 7,3% gặp tê bì và 1,8% làyếu chi, u màng tủy đau gặp 68,2%, tê bì 31,8%

< 0,05