Bài thuyết trình: Ứng dụng laser công suất cao trong nhãn khoa

Mắt là một phần của não hình thành từ tuầnthứ 3 của phôi thai dưới dạng hai túi thị nguyên thủy, phát triển và lồi dần ra phía trước tạo thành võng mạc, thể thủy tinh và các thành phần h

Ứng dụng laser công suất

cao trong nhãn khoa

I Giới thiệu cấu tạo của mắt

I) Cấu tạo của mắt

Phần 1: Những đôi mắt đẹp

Mắt là một phần của não hình thành từ tuần

thứ 3 của phôi thai dưới dạng hai túi thị nguyên thủy, phát triển và lồi dần ra phía trước tạo thành võng mạc, thể thủy tinh và các thành phần hoàn chỉnh khác.

Phần 2: Cấu tạo của mắt

Nhãn cầu gồm 3 lớp màng có tên gọi là:

- Màng ngoài gồm củng mạc và phía trước biến đổithành giác mạc

-Màng giữa là màng bồ đào, thân bè và mạch lạcmạc, chứa nhiều mạch máu, phía trước dày lênthành cơ thể mi và mống mắt

- Màng trong là võng mạc, chứa các tế bào nhậncảm ánh sáng là tế bào gậy và tế bào nón

Giác mạc: Là lớp màng trong suốt phủ phần trước con

mắt Giác mạc không chứa mao mạch dẫn máu, nó có khảnăng biến dạng lớn, nó là một bộ phận trong hệ quang họccủa mắt Giác mạc tiếp giáp với củng mạc

Khoang trước của mắt: Là phần không gian giữa giác

mạc và tròng mắt Phần này chứa đầy chất lỏng

Tròng mắt: Về hình dạng tròng mắt tròn, có lỗ rỗng ở bên

trong gọi là con ngươi Tròng mắt là khối cơ co bóp được,nó làm cho kích thước con ngươi thay đổi được Tròngmắt thuộc lớp chứa mao dẫn của mắt Tròng mắt chứa các

tế bào sắc tố, mắt xanh hay nâu là do các tế bào sắc tốkhác nhau Tròng mắt có vai trò như màn chắn ánh sángcủa các máy ảnh, điều chỉnh cho dòng ánh sáng vào ít haynhiều

Con ngươi: Là lỗ ở tròng mắt Kích thước của nó phụ

thuộc vào độ sáng nhiều ít của ánh sáng chiếu vào mắt.Ánh sáng nhiều thì nó nhỏ đi

Nhân mắt: Nó được xem là “ lăng kính tự nhiên ” của con

mắt Nhân mắt trong suốt co giãn được, nó có khả năngtức thì xác định tiêu điểm của mình Nhờ đó con ngườinhìn được ở các khoảng cách khác nhau Nhân mắt đượcbọc bằng một túi, được giữ bởi một cái đai gọi là đai Mi.Nhân mắt là một bộ phận thuộc hệ quang học của mắt

Tinh thể mắt: là vật thể trong suốt, hình dạng giống quả

táo ,nằm phía trong của mắt Nó tham gia vào quá trìnhtrao đổi chất của mắt và cũng là một bộ phận thuộc hệquang học của mắt

Võng mạc: Là một bộ phận nằm phía sau khối tinh thể

mắt, chứa các tế bào đặc biệt, có thể goị là tế bào “nhậnảnh” (chúng nhạy với ánh sáng) và các tế bào thần kinh.Các tế bào nhận ảnh có hai loại: hình dẹt và hình que dài.Chúng có chức năng chuyển quang năng thành điện năngcho hệ dây thần kinh, ở đây phản ứng hoá xảy ra

- Các tế bào que dài rất nhạy với ánh sáng, chúngcho phép ta nhìn thấy các vật trong điều kiện thiếu ánhsáng , giúp cho tầm nhìn được xa hơn Các tế bào nhậnảnh hình dẹt thì ngược lại cần nhiều ánh sáng ,nhưng lạicho ta nhận biết các chi tiết rất nhỏ của vật ta nhìn vào,đảm bảo tập trung thị lực vào một điểm và giúp phân biệtcác màu khác nhau Loại tế bào thứ hai nằm tập trung vàomột chỗ, chúng quyết định sự tinh tường của thị giác

- Võng mạc tiếp giáp với lớp mao dẫn của mắt,nhưng nhiều chỗ độ tiếp giáp yếu Khi võng mạc bị bệnhthì độ tiếp giáp càng yếu đi

Củng mạc: là lớp phủ bên ngoài của khối tinh thể mắt

,nhưng nằm phía sau mắt ,tiếp giáp với phần giác mạctrong suốt ở củng mạc có sáu cơ giúp con mắt chuyểnđộng được Trong lớp màng này cũng có các đầu dây thầnkinh vào mao mạch ,nhưng không nhiều

Lớp mao mạch: Nằm phủ sát củng mạc và võng mạc Lớp

mao mạch cung cấp máu cho các bộ phận của mắt Khivõng mạc tổn thương thì gây bệnh cho mắt Trong lớp maomạch không có dây thần kinh ,vì vậy nếu lớp này mắcbệnh thì người ta không thấy đau đớn, mà chỉ có chút cảmgiác không bình thường

Dây thần kinh thị giác: Là hệ thống truyền tín hiệu từ các

đầu dây thần kinh về đại não

Cấu tạo giác mạc: Muốn hiểu quá trình điều chỉnh thị lực

bằng phương pháp Laser xảy ra thế nào và ai phải thựchiện phẫu thuật giác mạc thì đều phải biết sâu về cấu tạocủa giác mạc

Lớp biểu mô của giác mạc: là lớp ngoài bảo vệ ,có đặc

tính tự phục hồi khi bị tổn thương Do giác mạc không cómao mạch nên oxy được lớp biểu mô lấy từ nước mắt phủtrên mắt Biểu mô điều khiển sự chuyển động của chấtlỏng trong mắt

- Lớp màng Boumenov: Nó nằm dưới lớp biểu mô ,có

chức năng bảo vệ và tham gia quá trình nuôi dưỡng giácmạc Nếu bị tổn thương thì lớp này không tự phục hồi

được

- Nhu mô: Là phần lớn nhất của giác mạc ,nó gồm các lớp

“ Sợi ” xếp thành thớ ngang Nó có các tế bào hồi sinh

- Màng Desem: Ngăn cách phía trong giác mạc với mộtlớp biểu mô trong , gọi là Endocheli Màng này có độ cogiãn lớn và khó bị tổn thương

-Lớp Endotelyi: Là lớp tế bào giữ cho giác mạc có màu

trong suốt và còn thực hiện chức năng nuôi dưỡng giácmạc Lớp này tự phục hồi rất kém khi bị tổn thương Nó còn

có chức năng quan trọng là “cái bơm” để thấm ,rút chấtlỏng ,nếu thừa từ giác mạc Vậy lớp này giữ cho giác mạctrong suốt Các tế bào của lớp này ít dần đi khi người caotuổi lên, khi người mới sinh ra số tế bào này là 3500/mm2,ở độ tuổi cao chỉ còn 1500-2000/mm2 Số tế bào này cũnggiảm đi khi mắt bị chấn thương ,mắc bệnh, …Nếu mật độnày dưới 800 TB/mm2 thì giác mạc mất độ trong suốt

-Lớp nước mắt: có vai trò quan trọng với tính chất quang

học của mắt

-Các cơ của mắt cũng tham gia vào một số chức năng của

mắt Các cơ mống mắt giúp điều chỉnh đường kính đồng

tử Cơ thể mi có thể làm thay đổi độ cong của thể thủy tinh.Các cơ ngoài mắt điều khiển mắt quay về phía mục tiêu thịgiác

Cấu trúc của tế bào nhận cảm

Tế bào nhận cảm gồm ba vùng: đoạn ngoài, đoạn trong và vùng xináp Đoạn ngoài chứa nhiều đĩa, bên trong chứa quang sắc tố; đoạn ngoài của tế bào gậy mảnh, của tế bào

nhiều ty thể Vùng xináp tiếp xúc với tế bào ngang và tế bào lưỡng cực; chất dẫn truyền thần kinh là glutamat được phóng thích liên tục vào khe xináp.

Đường dẫn truyền thị giác

Sau khi rời khỏi mắt, các dây thần kinh từ phân nửa võngmạc phía mũi giao thoa tại giao thoa thị Sau giao thoa thị

là các giải thị đến tận cùng tại thể gối ngoài Từ thể gốingoài các tia thị đến thùy chẩm vỏ não

Sự kích thích ánh sáng phù hợp với mắt là những tia sángnhìn được, có nghĩa là có độ sóng dài khoảng 400 đến700nm (nanomatroj: nanômét) Sự kích thích đó được tiếpnhận trước hết do tế bào thị giác võng mạc được gọi là tếbào hình kim và gai thị rồi thần kinh thị giác chuyển xungđộng lên đến trung tâm nhìn trong sọ não

Đường chéo các xung động, gọi là đường cảm nhận thịgiác là đều đặn nhất Những sợi quang học giao chéo nhau(kiasmo) dưới đáy não quanh tuyến yên và lên đến trungtâm nhìn thứ nhất (4 mấu lồi và mấu cạnh hình đầu gối).Xuyên qua trung tâm nhìn thứ nhất những sợi thần kinhmới cuối cùng lên đến trung tâm nhìn sau gáy qua cácvòng Meyer và các tia nhìn Gratiolet vùng chẩm.

Hình ảnh bên ngoài được tiếp nhận vào mắt quacác tia sáng song song, khi đi qua thủy tinh thểhội tụ vào hố võng mạc

Ở mắt cận thị, vì tinh thể quá dầy (độ hội tụ quácao) hoặc cầu mắt quá dài, điểm hội tụ nằm phíatrước hố võng mạc, tạo hình ảnh mờ

Ngược lại, viễn thị là do tinh thể quá dẹp (độ hội

tụ quá thấp) hoặc cầu mắt quá ngắn, điểm hội tụnằm phía sau hố võng mạc, hình ảnh cũng mờ

- Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa

hình chữ X, phía sau tuyến yên trước khi chạy dọc theo

bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy chẩm.

- Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc

chạy chéo qua và phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài

võng mạc trong mắt bên kia

- Do đó, triệu chứng thị giác có thể suy nghiệm ra trong các trường hợp sau:

* Hoàn toàn mù một mắt: là do bất bình thường của một mắt hay một dây thần kinh mắt

* Mù một nửa thị trường cùng bên: là do bất bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa

* Mù hai bên ngoài: là do bất bình thường trong hệ thần kinh tại vùng giao thoa

1 Ứng dụng laser trong nhãn khoa

Tia laser khi chiếu vào các mô sống sẽ gây ra các kích thích sinh học Năng lượng của tia laser phụ thuộc vào tần số và công suất chiếu của tia laser Trong việc điều trị một số bệnh về mắt người ta sử dụng laser công suất cao Nó có ưu điểm là năng lượng cao, có thể dùng làm dao mổ với nhiều tính năng ưu việt, có tác dụng hủy nhiệt chọn lọc

II) Các bệnh lý thường gặp của mắt và Phương pháp điều trị

Sử dụng laser điều trị một số bệnh của mắt đang được phát triển rất mạnh ở Việt Nam hiện nay.

đông) có thể điều trị một số chứng như: phù hoàng điểm, các dị dạng mạch máu võng mạc, các khối u nội nhãn không phải u mạch máu, các vết rách võng mạc Và đây là phương pháp hữu hiệu nhất

để làm phục hồi thị lực cho những người bị tiểu đường, một bệnh cần hạn chế sử dụng phẫu thuật

Gia đình có tiền sử bệnh bong võng mạc

Dấu hiệu của bong võng mạc:

Ánh sáng chói loá

Một màng xám di chuyển ngang qua tầm nhìn

Hậu quả: gây mù loà nếu không điều trị kịp thời

 Sử dụng quang đông để hàn các vết bong trên võngmạc

Hoàng điểm là nơi thu nhận ánh sáng quan trọng nhất Phù hoàng điểm là triệu chứng mù tạm thời Thường sử dụng quang đông lưới điều trị phù hoàng điểm:

Hàn những điểm rò rỉ mạch máu trên các vi phìnhmạch

Chùm tia laser sẽ hướng vào vùng của những mạchmáu bị vỡ xung quanh điểm vàng, làm tắc nghẽn nhữngmạch máu này

Nếu vỡ mạch máu lan rộng, các tia laser sẽ chiếu vàodạng ô cửa sổ trên vùng tổn thương (điều trị laser chùmtia)

ii) Bệnh phù hoàng điểm

Khi thực hiện điều trị cần có hình ảnh chụp mạch huỳnh quang để hướng dẫn cho việc điều trị và sử dụng laser nhằm làm “khô” vùng hoàng điểm bị phù.

Khi dùng laser điều trị vùng hoàng điểm tránh vùng trung tâm, là nơi đảm trách thị lực cao nhất Sau khi điều trị, khả năng giữ được thị lực tăng lên hơn 50%.

Điều trị laser không cải thiện thị lực, nhưng nó ngăn chặn sự giảm thị lực thêm nữa.

Thông thường cần 3 đến 4 đợt điều trị, mỗi đợt cách nhau từ 2 đến 4 tháng

Ngoài hoàng điểm, trên mắt còn có những mạch

mức có thể ảnh hưởng đến thị lực.

Quang đông rải rác điều trị tân mạch:

Quang đông trực tiếp phá huỷ vùng võng mạc thiếu máu là nơi sản sinh ra yếu tố tăng sinh mạch máu.

Quang đông có thể giải phóng yếu tố ức chế tạo tân mạch bình thường vẫn nằm trong biểu

mô sắc tố

iii) Bệnh võng mạc trong bệnh

đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) ảnh hưởng đến cơ thể từ đầu đếnchân (bao gồm cả mắt) Biến chứng phổ biến và trầm trọngnhất của ĐTĐ trên mắt là bệnh lý võng mạc  gây nêngiảm thị lực hoặc thậm chí cả mù mắt

Bệnh lý võng mạc chỉ những tổn thương của mạch máu nhỏ

có chức năng nuôi dưỡng võng mạc (do lượng đường tăngcao trong máu)

Các triệu chứng của bệnh lý võng mạc do ĐTĐ gồm:

Cảm giác nhìn “giăng tơ nhện”, “ruồi bay” hoặc bụi mờ

Đường sọc đen hoặc đỏ cản trở tầm nhìn, không nhìn rõ, thường ở

cả 2 mắt, nhưng có 1 mắt mờ hơn

Một đốm đen ở trung tâm của thị trường

Nhìn ban đêm rất kém

Bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh có nguy

cơ giảm thị lực lớn nhất.

Bệnh lý võng mạc tiểu đường giai đoạn tăng sinh được cho là thứ phát sau thiếu máu võng mạc.

Các mạch máu tân sinh đều bất thường và có khuynh hướng dễ vỡ gây chảy máu vào thể pha lê.

Ngoài giảm thị lực đột ngột, tình trạng này còn

có thể đưa đến những biến chứng vĩnh viễn như: bong võng mạc co kéo và glaucoma tân mạch.

Những bệnh nhân bị bệnh lý võng mạc tiểu đường giai đoạn tăng sinh nên được điều trị laser quang đông toàn bộ (điều trị laser ở vùng võng mạc ngoại

Trong thủ thuật quang đông, một chùm tia laser năng lượng cao sẽ tạo ra một vết bỏng nhỏ trên võng mạc làm thuyên tắc các mạch máu tăng sinh bất thường.

Trước khi thực hiện thủ thuật, mắt bệnh sẽ được nhỏ thuốc dãn đồng tử và nhỏ thuốc tê.

Ở một số bệnh nhân võng mạc tiểu đường giai đoạn tăngsinh, tình trạng xuất huyết pha lê thể sẽ cản trở việc điều trịlaser quang đông (máu sẽ cản đường đi của chùm tialaser).

Nếu xuất huyết pha lê thể làm mờ tính trong suốt của pha

lê thể trong vòng vài tuần đến vài tháng, cần thực hiệnphẫu thuật cắt pha lê thể để loại bỏ xuất huyết và tiến hànhđiều trị laser quang đông

Những bệnh nhân bị bong võng mạc do co kéo thườngphải được lên lịch phẫu thuật cắt pha lê thể một cáchnhanh chóng

Các dị dạng mạch máu võng mạc: chính đặc tính hấp thunăng lượng laser của các mô sống làm vùng dị dạng mạchnóng lên  tổ chức mạch máu đông đặc, tắc nghẽn và làmhoại tử vùng dị dạng.

Các khối u nội nhãn không phải u mạch máu: Các khối u

sẽ hấp thu năng lượng laser, các mạch máu nuôi khối u bịtắc gây hoại tử khối u

Các khối u nội nhãn ác tính quang đông làm tế bào khối uphân tán vào dịch kính, gây vỡ mạch nuôi khối u làm u lan

ra xung quanh hay u xuất hiện trở lại

Các vết rách võng mạc: Làm cho võng mạc xẹp trở lại tăng

độ kết dính giữa võng mạc thần kinh cảm thụ và biểu môsắc tố trong 24h nhưng nhiều tuần sau sẹo laser mới lànhhoàn toàn

Thủy dịch bị ứ đọng và gây nên tăng nhãn áp (thủy tinh thể

iv) Bệnh tăng nhãn áp

Một thời gian sau khi mổ thủy tinh thể đặt thủy tinh thể nhân tạo, bao sau có thể bị đục(do sự phát triển của tế bào thủy tinh thể còn sót lại, do viêm…) làm ảnh hưởng đến thị lưc.

sau đem lai thi lực cho bệnh nhân

Phẫu thuật bằng Laser excimer.

Ưu điểm của 2 phương pháp trên là giá thành rẻ,

dễ dàng sử dụng.

Khuyết điểm là gây nhiều bất tiện trong sinh hoạt,

độ thẩm mỹ không cao, không điều trị triệt để và

có thể gây dị ứng…

Phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm như thời gian điều trị ngắn, dễ thực hiện, độ chính xác,

an toàn cao …

Laser Excimer

Từ “eximer” là xuất phát từ “excited dimer”

Hiệu ứng bóc lớp

• Trong các tổ chức sinh học có rất nhiều các phân tử hữu cơ kích thước lớn

• Các phân tử hữu cơ chỉ hấp thụ laser vùng tử ngoại

• Năng lượng liên kết của các phân tử hữu cơ nhỏ hơn năng lương của các xung laser Khi đạt tới giá trị ngưỡng sẽ đứt gãy

• Các phân tử mới được tạo ra (do bị phá vỡ liên kết) chuyển từ trạng thái rắn sang trạng thái khí, hay bị bốc hơi và cùng với nước bị đẩy ra khỏi vùng này

• Các tổ chức sinh học sẽ được bóc nhưng lớp rất mỏng

Hiện nay có 3 phương pháp phẫu thuật chính :

• PRK ( Photorefractive keratectomy) gồm 2 bước:

– Đầu tiên cạo bỏ lớp biểu mô giác mạc (có thể tự tái tạo)

– Chiếu tia laser trực tiếp lên giác mạc để phục hồi độ cong giác mạc

• LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis): 3 bước

– Lớp biểu mô giác mạc được làm “mềm, lỏng”

– Bóc 1 phần lên để chiếu laser lên giác mạc

– Đậy lớp biểu mô lên  sẽ tự phục hồi như cũ.

• LASIK (Laser – Assisted In Situ Keratomileusis): 3 bước:

– Dùng dao cắt vi phẫu tạo vạt biểu mô mỏng hình tròn ở trung tâm giác mạc

– Lớp biểu mô được lật lên rồi chiếu chùm tia laser lên nhu mô

giác mạc để làm bốc hơi 1 phần mô giác mạc nhờ đó phục hồi lại được độ cong giác mạc với mức độ phù hợp cho từng bệnh nhân – Bề mặt giác mạc được rửa sạch và vạt giác mạc được đậy lại

Laser excimer được tạo ra từ Argon Fluorine (ArF) λ=193 nm thích hợp cho việc phẫu thuật khúc xạ

do có các đặc điểm sau như:

Khả năng xuyên mô xung quanh thấp

Không gây đột biến gen

Khả năng hấp thụ nước mạnh

Từ 1986, Laser Excimer đã được sử dụng phổ biến để điều trị các tật khúc xạ của mắt.

Kỹ thuật Lasik

Kỹ thuật Lasik là phẫu thuật tiên tiến, hiện đại, phổ biến nhất hiện nay vì có độ chính xác, an toàn, hiệu quả cao, kết quả ổn định.

Thời gian phẫu thuật chỉ khoảng từ 7 – 10 phút Thời gian chiếu laser khoảng 30 – 40 giây

Laser Excimer Keratomileusis

• Nguyên lý: laser excimer được chiếu lên cả bề mặt giác

mạc bao gồm cả biểu mô, lẫn nhu mô

• Khuyết điểm: sau phẫu thuật thường kèm theo một số

ảnh hưởng đến mắt như độ nhạy sáng, chói, quầng

sáng… nhưng những ảnh hưởng này chỉ có tác động nhẹ và thường mất đi sau một thời gian ngắn