Nghiên cứu các chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức y tế thế giới định nghĩa béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân đến mức ảnh hưởng tới sức khỏe. Béo phì là tình trạng sức khỏe có nguyên nhân dinh dưỡng. Thường ở một người trưởng thành khỏe mạnh, dinh dưỡng hợp lý, cân nặng của họ giao động trong một giới hạn nhất định.Tuy vậy, hiện nay, thừa cân và béo phì là một bệnh dinh dưỡng thường gặp nhất và mang tính chất toàn cầu. Tại các nước phát triển và cả các nước đang phát triển tỉ lệ mắc và tần suất của bệnh đang gia tăng một cách rõ rệt và đáng báo động. Béo phì là một bệnh dịch toàn cầu, số người béo phì trên thế giới lên đến 1,5 tỉ người. Tại Việt nam, năm 2006 Viện dinh dưỡng quốc gia Việt Nam đã công bố kết quả điều tra về thừa cân béo phì trên quy mô toàn quốc gồm 7600 hộ gia đình với 14.245 người trưởng thành (25 đến 64 tuổi) cho thấy có 16,8% người thừa cân béo phì [39]. Theo tác giả Trần Hữu Dàng, Nguyễn Đức Hoàng qua nghiên cứu 50 đối tượng béo phì tại Huế cho thấy: Tăng huyết áp chiếp tỉ lệ 70%, đái tháo đường chiếm tỉ lệ 16%, rối loạn dung nạp glucose chiếm tỉ lệ 16%. Có sự tương quan giữa tăng huyết áp, đái tháo đường và béo phì. Tác giả cho thấy những triệu chứng trên liên quan đến hội chứng chuyển hóa. Đái tháo đường cũng như rối loạn đường huyết gia tăng ở béo phì, gia tăng với tuổi tác. Tỉ lệ béo phì tăng cao ở những người vừa tăng huyết áp vừa đái tháo đường nhất là đái tháo đường type 2 [9]. Trên lâm sàng béo phì được đánh giá qua các chỉ số nhân trắc như BMI, đo vòng bụng và chỉ số vòng bụng/vòng mông, trong đó vòng bụng được ưu tiên hơn do liên quan mô mỡ dưới da bụng và nội tạng. Được xem như béo phì dạng nam khi mô mỡ chiếm ưu thế ở phần trên cơ thể, bụng và các tạng, tỉ lệ vòng eo/vòng mông ≥ 1 [42]. Hiện nay mô mỡ được xem là một cơ quan nội tiết phóng thích nhiều adipokine gây kháng insulin và phóng thích nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Về phương diện lâm sàng, gần đây người ta chú ý đến tỉ lệ mỡ cơ thể (Body Fat Percentage = BFP) và mức mỡ nội tạng (Visceral Fat Level = VFL). Hai thông số này được xem như những chỉ số nhân trắc tương đương với BMI và vòng bụng trong đánh giá nguy cơ tim mạch [40]. Đề kháng insulin (KI) được định nghĩa là tình trạng của (tế bào, cơ quan hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đáp ứng sinh học bình thường. Trên người đề kháng insulin được xác định khi nồng độ insulin tăng cao lúc đói hoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Có thể nói cách khác KI xảy ra khi tế bào của tổ chức đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào của tổ chức đích chống lại sự gia tăng của insulin máu [42]. Năm 1998 TCYTTG (WHO) đã đưa ra định nghĩa thống nhất: “Được xem là KI khi chỉ số HOMA lớn hơn tứ phân vị cao nhât trong nhóm chứng”.Theo những thống kê mới nhất từ NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III), 35% người trưởng thành và hơn 40% người ngoài 50 tuổi mắc hội chứng chuyển hóa [7]. Hội chứng chuyển hóa ảnh hưởng 20-30% dân số ở độ tuổi trung niên và tỉ lệ này ngày càng tăng do sự gia tăng của béo phì và lối sống tĩnh tại. Kể từ khi hội chứng chuyển hóa được định hình năm 1998, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ở nhiều quốc gia khác nhau đồng thời tỉ lệ đái tháo đường , nhất là đái tháo đường type 2, béo phì, tăng huyết áp cũng gia tăng trên mọi quốc gia. Tỉ lệ đái tháo đường típ 2 tăng bùng nỗ ở các nước công nghiệp mới phát triển ở Nam Á, Châu Á Thái Bình Dương. Tuy nhiên các nghiên cứu dùng hình ảnh học cho thấy dù chỉ số khối cơ thể (BMI) như nhau nhưng khối lượng mỡ tạng của người Châu Á (Ấn Độ) cao hơn người Châu Âu. Ngoài ra các nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỉ lệ các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường và tim mạch bắc đầu gia tăng ở mức BMI và vòng eo thấp hơn người da trắng nhiều [7]. Trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì, cũng như mối tương quan giữa các chỉ số mỡ với tình trạng đề kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh về các chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì. Trước thực tế khách quan đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì”. Nhằm 2 mục tiêu: 1) Đánh giá tỉ lệ mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì. 2) Khảo sát mối tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với tình trạng kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì.

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

NGUYỄN NGỌC TUẤN

NGHI£N CøU CHØ Sè Mì C¥ THÓ, Mì T¹NG Vµ

Mì D¦íI DA ë BÖNH NH¢N THõA C¢N BÐO PH×

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2015

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

NGUYỄN NGỌC TUẤN

NGHI£N CøU CHØ Sè Mì C¥ THÓ, Mì T¹NG Vµ

Mì D¦íI DA ë BÖNH NH¢N THõA C¢N BÐO PH×

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI NỘI TIẾT

BFP : Body Fat Percentage (Mức mỡ cơ thể)

BIA : Bioelectric Impedance Analysis (Trở kháng điện sinh học) BMI : American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ) DEXA : Dual Energy X-ray Absorptiometry

ĐTĐ : Đái tháo đường

GOD : Glucose Oxidase

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

HDL-C : High Desity Lipoprotein-Cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỉ trọng cao) IAS : International Atherosclerosis Society (Hội xơ vữa quốc tế) IASO : International Association for the Study of Obesity

(Hội nghiên cứu béo phì quốc tế) IDF : International Diabetes Federation

(Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế) IOTF : Tổ chức chuyên trách béo phì quốc tế

ISI : Insulin Sensitivity Index (Chỉ số nhạy cảm insulin)

LDL-C : Low Density Lipoprotein-Cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)

MMNT : Mức mỡ nội tạng

NCEP-ATP III : The National Cholesterol Education Program –Adult

treament Panel III (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia – Báo cáo lần III về điều trị cho người trưởng thành)

NHAS : National Health Assessment Survey

NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute

(Viện tim, phổi, huyết học quốc gia Hoa Kỳ) POD : Enzym Peroxidase

VFL : Visceral Fat Level (Mức mỡ nội tạng)

WAT : White Adipose Tissues (Mô mỡ trắng)

WHF : World Heart Federation (Liên đoàn tim mạch thế giới) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan thừa cân-béo phì 4

1.1.1 Khái niệm thừa cân-béo phì 4

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 6

1.1.4 Các phương pháp xác định thừa cân-béo phì 8

1.1.5 Hậu quả của thừa cân béo phì 10

1.2 Tổng quan về mô mỡ 20

1.2.1 Giới thiệu về mô mỡ 20

1.2.2 Phân loại 20

1.2.3 Các phương pháp đo mỡ cơ thể 22

1.3 Tổng quan về đề kháng insulin 25

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của đề kháng insulin 25

1.3.2 Mối tương quan giữa mô mỡ và đề kháng insulin 25

1.3.3 Acid béo tự do (FFA) và kháng insulin: 27

1.3.4 Đường truyền tín hiệu trong hoạt động của insulin 27

1.3.5 Kháng insulin và cường insulin 29

1.3.6 Phân loại kháng insulin 30

1.4 Các nghiên cứu ngoài và trong nước 34

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới: 34

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 35

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đố i tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bê ̣nh 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1 Phương pháp và thời gian nghiên cứu 38

2.2.2 Địa điểm 38

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và phương pháp tiến hành 39

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 47

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 50

2.2.6 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 51

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 52

3.1.1 Phân bố 2 nhóm nghiên cứu 52

3.1.2 Phân bố theo tuổi 52

3.1.3 Tuổi trung bình 2 nhóm nghiên cứu 53

3.1.4 Giới 53

3.1.5 Chỉ số nhân trắc 54

3.1.6 Chỉ số huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu 54

3.1.7 Rối loạn lipid giữa 2 nhóm nghiên cứu 55

3.1.8 Nồng độ các chỉ số lipid máu giữa các nhóm 55

3.2 Tỉ lệ mỡ cơ thể, mỡ tạng, mỡ dưới da trên bệnh nhân thừa cân-béo phì và ở các đối tượng không bị thừa cân-béo phì 56

3.2.1 Kết quả tỷ lệ mỡ cơ thể (BFP) theo giới 56

3.2.2 Kết quả tỷ lệ mỡ cơ thể (BFP) theo 2 nhóm nghiên cứu 57

3.2.3 Kết quả tỷ lệ mỡ nội tạng (VFL) theo giới 57

3.2.4 Kết quả tỷ lệ mỡ nội tạng (VFL) theo 2 nhóm nghiên cứu 58

3.2.5 Tương quan của BFP, VFL, Mỡ dưới da với BMI của đối tượng nghiên cứu 58

3.2.6 Đường cong ROC 60

3.3 Tình trạng kháng insulin ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu 61

3.3.1 Chỉ số gián tiếp đánh giá tình trạng kháng insulin 61

3.3.2 Liên quan giữa mỡ cơ thể (BFP) với các chỉ số đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân béo phì (n=98) 62

3.3.3 Liên quan giữa mỡ nội tạng (VFL) với các chỉ số đánh giá tình

trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân béo phì (n=98) 63

3.3.4 So sánh các chỉ số chỉ số đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân, béo phì 65

3.3.5 So sánh các chỉ số mỡ cơ thể (BFP), mỡ nội tạng (VFL), mỡ dưới da với tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân, béo phì 65

3.4 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với tình trạng kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì 66

3.4.1 Liên quan giữa chỉ số mỡ cơ thể (BFP) với các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thừa cân béo phì 66

3.4.2 Liên quan giữa chỉ số mỡ nội tạng (VFL) với các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thừa cân béo phì 67

3.4.3 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với tình trạng kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì 67

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Bàn luận tổng quan về đối tượng nghiên cứu 74

4.1.1 Phân bố 2 nhóm nghiên cứu 74

4.1.2 Phân bố theo tuổi và giới 74

4.1.3 Chỉ số nhân trắc 75

4.1.4 Chỉ số huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu 76

4.1.5 Rối loạn lipid giữa 2 nhóm nghiên cứu 77

4.2 Tỉ lệ mỡ cơ thể, mỡ tạng, mỡ dưới da trên bệnh nhân thừa cân-béo phì và ở các đối tượng không bị thừa cân-béo phì 79

4.2.1 Kết quả tỷ lệ mỡ cơ thể (BFP) theo giới 79

4.2.2 Kết quả tỷ lệ mỡ cơ thể (BFP) theo 2 nhóm nghiên cứu 80

4.2.3 Kết quả tỷ lệ mỡ nội tạng (VFL) theo giới 81

4.2.4 Kết quả tỷ lệ mỡ nội tạng (VFL) theo 2 nhóm nghiên cứu 81

4.2.5 Tương quan của BFP, VFL, Mỡ dưới da với BMI của đối tượng nghiên cứu 82

4.3 Tình trạng kháng insulin ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu 84 4.3.1 Nồng độ insulin máu lúc đói 84 4.3.2 Các chỉ số gián tiếp xác định kháng insulin 86 4.3.3 Tỷ lệ kháng insulin được xác định qua chỉ số HOMA và QUICKI 88 4.4 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với tình trạng kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì 90 4.4.1 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da với tuổi 90 4.4.2 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với BMI 90 4.4.3 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với HATT 92 4.4.4 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da toàn thân với VB 92 4.4.5 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ nội tạng và mỡ dưới da toàn thân với Go 93 4.4.6 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ nội tạng và mỡ dưới da toàn thân với Insulin 94 4.4.7 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ nội tạng và mỡ dưới da toàn thân với Cholesterol toàn phần 96 4.4.8 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ nội tạng và mỡ dưới da toàn thân với triglyceride 97 4.4.9 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ nội tạng và mỡ dưới da toàn thân với LDL 98 4.4.10 Tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ nội tạng và mỡ dưới da toàn thân với HDL 98

KẾT LUẬN 100 KIẾN NGHỊ 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Tỉ lệ BFP theo Lohman (1986) và Nagamine (1972) 42

Bảng 2.2 Giải thích kết quả đo mức mỡ nội tạng 42

Bảng 2.3 Đánh giá bilan lipid theo ATPIII (2001) 43

Bảng 2.4 Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p 49

Bảng 3.1 Tỷ lệ 2 nhóm nghiên cứu theo tuổi 52

Bảng 3.2 Tuổi trung bình 2 nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.3 Phân bố theo giới của 2 nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.4 Chỉ số nhân trắc 54

Bảng 3.5 Huyết áp trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn lipid giữa 2 nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.7 Nồng độ các chỉ số lipid máu giữa các nhóm 55

Bảng 3.8 Tỷ lệ mỡ cơ thể (BFP) theo giới 56

Bảng 3.9 Tỷ lệ mỡ cơ thể (BFP) theo 2 nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3.10 Tỷ lệ mỡ nội tạng (VFL) theo giới 57

Bảng 3.11 Tỷ lệ mỡ nội tạng (VFL) theo 2 nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.12 Chỉ số trung bình của BFP, VFL, Mỡ dưới da 58

Bảng 3.13 Tương quan hồi quy đa biến giữa BFP, VFL, Toàn CT, thân, tay, chân với BMI 59

Bảng 3.14 Diện tích đường cong ROC giữa các biến số và BMI ≥ 23 60

Bảng 3.15 Giá trị trung bình một số chỉ số gián tiếp giữa các nhóm NC 61

Bảng 3.16 Giá trị trung bình một số chỉ số đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân béo phì theo BFP (n=98) 62

Bảng 3.17 Giá trị trung bình một số chỉ số đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân béo phì theo VFL (n=98) 63

Bảng 3.18 Tỷ lệ kháng insulin dựa trên chỉ số QUICKI (< 0,33) trên 2 nhóm NC 64

Bảng 3.19 So sánh các chỉ số chỉ số đánh giá tình trạng kháng insulin ở

bệnh nhân thừa cân, béo phì (n=98) 65

Bảng 3.20 Chỉ số mỡ cơ thể (BFP), mỡ nội tạng (VFL), mỡ dưới da với tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân thừa cân, béo phì (n=98) 65

Bảng 3.21 Trị số trung bình các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thừa cân béo phì (n=98) theo chỉ số mỡ cơ thể 66

Bảng 3.22 Trị số trung bình các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thừa cân béo phì (n=98) theo chỉ số mỡ nội tạng (VFL) 67

Bảng 3.23 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da với tuổi 67

Bảng 3.24 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da với BMI 68

Bảng 3.25 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da với HATT 69

Bảng 3.26 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da với VB 70

Bảng 3.27 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da và Glucose 70

Bảng 3.28 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da và Insulin 71

Bảng 3.29 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da và CHO 71

Bảng 3.30 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da và TG 72

Bảng 3.31 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da và LDL 72

Bảng 3.32 Hệ số tương quan r giữa BFP, VFL, mỡ dưới da và HDL 72

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ 2 nhóm nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.2 Nồng độ các chỉ số lipid máu giữa các nhóm 56

Biểu đồ 3.3 Chỉ số trung bình của BFP, VFL, Mỡ dưới da 59

Biểu đồ 3.4 Tương quan hồi quy đa biến giữa BFP, VFL, Toàn CT, thân, tay,chân với BMI 60

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu kháng Insulin 64

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa BFP và tuổi 68

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa VFL và BMI 69

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa VFL và VB 70

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa VFL và Insulin 71

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh tăng huyết áp của béo phì 13

Sơ đồ 1.2 Đường truyền tín hiệu trong hoạt động của insulin 27

Sơ đồ 2.1 Cách biểu diễn một đường cong ROC 47

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân đến mức ảnh hưởng tới sức khỏe Béo phì là tình trạng sức khỏe có nguyên nhân dinh dưỡng Thường ở một người trưởng thành khỏe mạnh, dinh dưỡng hợp lý, cân nặng của họ giao động trong một giới hạn nhất định.Tuy vậy, hiện nay, thừa cân và béo phì là một bệnh dinh dưỡng thường gặp nhất và mang tính chất toàn cầu Tại các nước phát triển và cả các nước đang phát triển tỉ lệ mắc và tần suất của bệnh đang gia tăng một cách rõ rệt và đáng báo động

Béo phì là một bệnh dịch toàn cầu, số người béo phì trên thế giới lên đến 1,5 tỉ người Tại Việt nam, năm 2006 Viện dinh dưỡng quốc gia Việt Nam đã công bố kết quả điều tra về thừa cân béo phì trên quy mô toàn quốc gồm 7600

hộ gia đình với 14.245 người trưởng thành (25 đến 64 tuổi) cho thấy có 16,8% người thừa cân béo phì [39] Theo tác giả Trần Hữu Dàng, Nguyễn Đức Hoàng qua nghiên cứu 50 đối tượng béo phì tại Huế cho thấy: Tăng huyết áp chiếp tỉ lệ 70%, đái tháo đường chiếm tỉ lệ 16%, rối loạn dung nạp glucose chiếm tỉ lệ 16% Có sự tương quan giữa tăng huyết áp, đái tháo đường và béo phì Tác giả cho thấy những triệu chứng trên liên quan đến hội chứng chuyển hóa Đái tháo đường cũng như rối loạn đường huyết gia tăng ở béo phì, gia tăng với tuổi tác Tỉ lệ béo phì tăng cao ở những người vừa tăng huyết áp vừa đái tháo đường nhất là đái tháo đường type 2 [9]

Trên lâm sàng béo phì được đánh giá qua các chỉ số nhân trắc như BMI,

đo vòng bụng và chỉ số vòng bụng/vòng mông, trong đó vòng bụng được ưu tiên hơn do liên quan mô mỡ dưới da bụng và nội tạng Được xem như béo phì dạng nam khi mô mỡ chiếm ưu thế ở phần trên cơ thể, bụng và các tạng, tỉ

lệ vòng eo/vòng mông ≥ 1 [42] Hiện nay mô mỡ được xem là một cơ quan

nội tiết phóng thích nhiều adipokine gây kháng insulin và phóng thích nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

Về phương diện lâm sàng, gần đây người ta chú ý đến tỉ lệ mỡ cơ thể (Body Fat Percentage = BFP) và mức mỡ nội tạng (Visceral Fat Level = VFL) Hai thông số này được xem như những chỉ số nhân trắc tương đương với BMI

và vòng bụng trong đánh giá nguy cơ tim mạch [40]

Đề kháng insulin (KI) được định nghĩa là tình trạng của (tế bào, cơ quan hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đáp ứng sinh học bình thường Trên người đề kháng insulin được xác định khi nồng độ insulin tăng cao lúc đói hoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose Có thể nói cách khác KI xảy ra khi tế bào của tổ chức đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào của tổ chức đích chống lại sự gia tăng của insulin máu [42] Năm

1998 TCYTTG (WHO) đã đưa ra định nghĩa thống nhất: “Được xem là KI khi chỉ số HOMA lớn hơn tứ phân vị cao nhât trong nhóm chứng”.Theo những thống kê mới nhất từ NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III), 35% người trưởng thành và hơn 40% người ngoài

50 tuổi mắc hội chứng chuyển hóa [7] Hội chứng chuyển hóa ảnh hưởng 30% dân số ở độ tuổi trung niên và tỉ lệ này ngày càng tăng do sự gia tăng của béo phì và lối sống tĩnh tại Kể từ khi hội chứng chuyển hóa được định hình năm 1998, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện ở nhiều quốc gia khác nhau đồng thời tỉ lệ đái tháo đường , nhất là đái tháo đường type 2, béo phì, tăng huyết áp cũng gia tăng trên mọi quốc gia Tỉ lệ đái tháo đường típ 2 tăng bùng

20-nỗ ở các nước công nghiệp mới phát triển ở Nam Á, Châu Á Thái Bình Dương Tuy nhiên các nghiên cứu dùng hình ảnh học cho thấy dù chỉ số khối

cơ thể (BMI) như nhau nhưng khối lượng mỡ tạng của người Châu Á (Ấn Độ) cao hơn người Châu Âu Ngoài ra các nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỉ lệ các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường và tim mạch bắc đầu gia tăng ở mức BMI và vòng eo thấp hơn người da trắng nhiều [7]

Trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới

da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì, cũng như mối tương quan giữa các chỉ số

mỡ với tình trạng đề kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh về các chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì Trước thực tế khách quan đó, chúng

tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới

da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì” Nhằm 2 mục tiêu:

1) Đánh giá tỉ lệ mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới da ở bệnh nhân thừa cân-béo phì

2) Khảo sát mối tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể, mỡ tạng và mỡ dưới

da toàn thân với tình trạng kháng insulin trên bệnh nhân thừa cân-béo phì

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN THỪA CÂN-BÉO PHÌ

1.1.1 Khái niệm thừa cân-béo phì

1.1.1.1 Sơ lược lịch sử

Obesity là một danh từ của Obese, nguồn gốc latin là Obesus nghĩa là béo, bụ bẫm Obesity được Noah Biggs sử dụng chính thức trong y học vào năm 1651 Lâm sàng của béo phì được ghi nhận từ thời Hy lạp-La mã cổ Nhưng những hiểu biết khoa học béo phì mới bắt đầu từ thế kỷ thứ XX [27]

1.1.1.2 Định nghĩa

Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so với chiều cao Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thường một cách cục bộ hay toàn cơ thể tới mức ảnh hưởng xấu tới sức khỏe [98]

1.1.2.1 Thực trạng thừa cân-béo phì trên thế giới

Trên thế giới thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ thứ 5 gây tử vong với gần 2,8 triệu người trưởng thành tử vong hàng năm Bên cạnh đó, 44% bị béo phì, 23% thiếu máu cục bộ ở tim và từ 7% tới 41% mắc một số bệnh ung thư

có nguyên nhân từ thừa cân-béo phì Trong 3 thập kỷ qua (1980-2010) số ca béo phì tăng gấp đôi trên toàn thế giới [89]

Trước đây thừa cân-béo phì được xem như là đặc điểm riêng của các nước có thu nhập cao, nhưng gần đây thừa cân béo phì đã tăng lên một cách

kỷ lục ở cả những quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, nhất là vùng đô thị Năm 2009, khoảng 300 triệu người ở các nước có thu nhập thấp, hơn 200 triệu người ở các nước có thu nhập trung bình và dưới 100 triệu người ở các nước có thu nhập cao bị tử vong có liên quan đến thừa cân-béo phì Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do các yếu tố liên quan béo phì cao hơn so với các yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng, 65% dân số các nước có thu nhập trung bình và cao có tỉ lệ tử vong do căn nguyên béo phì cao hơn so với căn nguyên suy dinh dưỡng Trên phạm vi toàn cầu thì thừa cân-béo phì gây

tử vong nhiều hơn thiếu cân [28]

Hiện nay ở Mỹ, bệnh béo phì đang là mối quan tâm hàng đầu của ngành

y tế và toàn xã hội Theo nghiên cứu từ năm 1971 - 1974, tỷ lệ BP ở trẻ nam 6

- 11 tuổi là 18,2%, trẻ em nữ là 13,9% Nhưng đến năm 1988 - 1991 thì tỷ lệ này đã là 22,3% và 22,7% Đáng chú ý là TC ở trẻ em gái 4 - 5 tuổi tăng từ 5,8% năm 1974, lên 10,8% năm 1994 Cũng ở Mỹ, vào năm 2004, TC-BP ở học sinh 6 -17 tuổi rất cao, tới 35,1% (nam) và 36% (nữ) [60]

Tỷ lệ béo phì trẻ em không chỉ tăng nhanh ở Mỹ Những nghiên cứu gần đây đã đưa ra những con số đáng báo động ở châu Âu Năm 2005, theo báo cáo của Tổ chức chuyên trách béo phì quốc tế (IOTF) thì cứ 5 trẻ em thì có 1 trẻ bị thừa cân hay béo phì Các quốc gia ở vùng Địa Trung hải có tỷ lệ tăng cao nhất: thậm chí có nơi tỷ lệ thừa cân ở trẻ em ngang với ở Mỹ, tới 30% Các nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng nhanh chóng của TC, BP: Những năm

70, tốc độ tăng trung bình hàng năm là 0,2% thì đến nay là 2% (tương đương với khoảng 400.000 trẻ em/năm) [74]

Tại châu Á, tỷ lệ TC, BP lứa tuổi học sinh cũng gia tăng nhanh chóng Tại Trung Quốc, các cuộc điều tra theo 4 giai đoạn khác nhau trong khoảng từ năm 1989 và 1997 thấy tỷ lệ thừa cân ở trẻ em từ 2 đến 6 tuổi tăng rất nhanh

từ 15% lên 29%, đặc biệt ở các vùng đô thị [75] Ở Thái Lan, trong những năm 1990, tỷ lệ BP ở trẻ từ 6 – 12 tuổi tăng từ 12% lên 16 % chỉ trong vòng 2 năm [62] Hiện nay, béo phì ở trẻ em đã trở thành vấn đề sức khoẻ ưu tiên thứ hai trong phòng chống bệnh tật ở các nước châu Á và được xem như là một trong những thách thức đối với ngành dinh dưỡng và y tế

1.1.2.2 Thực trạng thừa cân-béo phì ở Việt Nam

Ở Việt Nam, thừa cân-béo phì đang tăng nhanh và trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng ở thế kỷ XXI Điều tra toàn quốc đối tượng từ 25-64 tại 8 vùng sinh thái năm 2005, tỉ lệ thừa-cân béo phì (BMI >=23) là 16%, trong đó 9,7% thừa cân, 6,2% béo phì độ I và 0,4% béo phì độ II Tỉ lệ béo phì gia tăng theo tuổi, ở nữ cao hơn nam, thành thị cao hơn nông thôn Các yếu tố liên quan thừa cân-béo phì là khẩu phần ăn giàu thức ăn động vật, thói quen ăn ở ngoài gia đình, tăng sử dụng thức ăn nhanh, lạm dụng rượu bia và ít vân động [27] Theo thống kê của bác sỹ Trần thị Ngọc Bích, bệnh viện Nhi đồng I:

- 1994: Trẻ em béo phì gặp 2,2% số trẻ em đến khám tại Viện

- 1995: Trẻ em béo phì chiếm 5,4% số trẻ đến khám tại Viện

- 1996: Trẻ em béo phì chiếm 7,9% số trẻ đến khám tại Viện

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Ít vận động đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình xuất hiện béo phì,

sự phát triển khoa học, sự tiến bộ trong kỷ thuật thông tin và giao thông làm cho con người càng ít vận động Trẻ em tăng cân nhanh một phần có vai trò của phương tiện nghe nhìn: tivi, video, game và ngay cả trường học cũng ít quan tâm đến môn học thể lực

* Do thần kinh nội tiết:

- Vùng dưới đồi gây béo phì khi bị tổn thương (bệnh ít gặp)

- Đa nang buồng trứng: Đa nang buồng trứng gây rối loạn kinh nguyệt, tăng huyết áp, kháng insulin và béo phì gặp 50% bệnh nhân

- Cường vỏ thượng thận (Hội chứng Cushing)

- Suy giáp: Suy giáp làm rối loạn chuyển hóa nước, điện giải, làm giảm natri và giữ nước gây tăng cân Điều này hoàn toàn khác với tăng cân do béo

- U tụy nội tiết (Insulinoma): gây tăng insulin, gây hạ glucose huyết và bệnh nhân phải ăn nhiều lần dẫn đến tăng cân

- Hội chứng phì sinh dục (Babinski-Froehlich)

động và là tiêu thụ năng lượng do quá trình hoạt động sinh lý để duy trì nhiệt

độ cơ thể Tiêu thụ năng lượng ở trạng thái cơ sở chiếm xấp xỉ 60-70% tổng

số năng lượng tiêu thụ trong cả ngày Một số yếu tố làm tăng quá trình sinh nhiệt như: tiêu hóa thức ăn, thay đổi nhiệt độ môi trường xung quanh cơ thể, một số thuốc, sự thay đổi nồng độ hormon và các stress tâm lý Sự sinh nhiệt này chiếm 20-30% tổng năng lượng tiêu thụ trong ngày

Cơ thể sống và tồn tại trong môi trường biến đổi và rất năng động, vì vậy năng lượng tích lũy và tiêu thụ phải được cân bằng theo thời gian cũng như khối lượng cơ thể Nếu năng lượng đưa vào cao hơn năng lượng tiêu thụ dẫn tới hình thành một cân bằng dương tính và sẽ xuất hiện sự tích lũy ở dạng mỡ (mỡ trắng) và tăng cân Theo thời gian thì sự tăng cân diễn ra từ từ bởi có sự

bù trừ để tạo cân bằng giả giữa năng lượng tiêu thụ và năng lượng tích lũy

Ở người béo phì có sự cân bằng dương tính và sự tích lũy năng lượng tăng

do năng lượng nạp vào quá nhiều trong khi đó năng lượng tiêu thụ giảm do nhiều yếu tố kết hợp: ăn nhiều, ít vận động… Béo phì xảy ra khi cung cấp năng lượng vượt trội so với tiêu thụ năng lượng và tiến triển thành nhiều giai đoạn

1.1.4 Các phương pháp xác định thừa cân-béo phì

- Theo lý thuyết: Đo tỉ trọng cơ thể (dùng helium)

Siêu âm, cắt lớp vi tính: tính độ dày lớp mỡ dưới da Nghiên cứu chuyển hóa nước, điện giải bằng đồng vị phóng xạ trong cơ thể

Các phương pháp này chỉ dùng trong nghiên cứu cơ bản, ít ứng dụng thực tế

- Phương pháp nhân trắc học: áp dụng rộng rãi:

Đo nếp da vùng cơ tam đầu bằng dụng cụ đặc biệt:

Béo phì: Nam > 20mm, Nữ > 25mm

Đo tỉ lệ vòng eo/hông: (ngang rốn/ngang háng chỗ to nhất)

Béo phì: Nam >= 1, Nữ >= 0,85

Công thức dùng để ước lượng béo phì: Công thức Lorentz (cân nặng lý tưởng): P = T(cm) – [(T(cm) – 150]/N

BMI = cân nặng(kg)/chiều cao(m)2 x 100

Theo số liệu của Viện dinh dưỡng Hà Nội: Người 26-40 tuổi sống tại miền Bắc

Chẩn đoán béo phì của WHO năm 2000 dành cho người châu Á

Người gầy: BMI < 18,5

Người bình thường: BMI: 18,5-22,9

- Có nguy cơ BMI: 23-24,9

- Béo độ II BMI: > 30

Phân loại theo sự phân bố khối mỡ: sự phân bố khối mỡ này có vai trò của cơ địa di truyền và yếu tố môi trường chi phối

Béo phì dạng nam:

Mô mỡ chiếm ưu thế ở phần trên cơ thể, bụng và các tạng

Dễ có các biến chứng chuyển hóa và tim mạch

Tỉ lệ vòng eo/vòng hông ≥ 1

1.1.5 Hậu quả của thừa cân béo phì

Béo phì là một bệnh lý thực sự, đặc biệt là béo phì bụng có mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa như tăng triglyceride, tăng cholesterol máu, tăng đường huyết và tăng huyết áp

Ngoài việc ảnh hưởng đến sức khỏe, béo phì còn ảnh hưởng đến nhiều vấn đề khác như các bất lợi trong việc làm và làm tăng giá thành sản phẩm Các ảnh hưởng này tác động đến từng cá nhân, tổ chức và cả chính phủ Chi phí cho các thực phẩm ăn kiêng hàng năm riêng ở Mỹ ước khoảng 40-100 tỷ

đô la Mỹ Năm 1998, chi phí y tế cho béo phì ở Mỹ là 78,5 tỷ đô la Mỹ hoặc 9,1% ngân sách y tế [90]

1.1.5.1 Biến chứng tim mạch

Sự quá cân thường kết hợp với nguy cơ tổn thương mạch vành, phì đại thất trái, suy tim và đột tử, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ, trong khi béo phì bụng thường phối hợp với tăng huyết áp và nguy cơ mạch máu

- Bệnh mạch vành:

Cả béo phì bụng và béo phì toàn thể đều đưa đến những biến chứng tim mạch

Murphy N.F và cộng sự nghiên cứu bệnh tim mạch do béo phì cho kết quả

tỷ số chênh của tử vong do bệnh tim mạch là 1,60 (KTC 95% 1,45-1,78) [86]

Tiến triển của bệnh mạch vành rất đa dạng Độ trầm trọng phụ thuộc vào đặc tính ổn định hay không ổn định, sự tưới máu của các mạch vành bị tổn thương và chức năng thất trái

+ Đột tử

Trong khuôn khổ nghiên cứu Framingham, theo dõi 26 năm, Hubert đã chứng minh rằng béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện một bệnh lý tim mạch, và đặt biệt là đột tử Các đối tượng béo phì có nguy cơ loạn nhịp và đột tử ngay cả khi không có rối loạn chức năng tim và tăng đột tử do tim khi thừa cân nặng ở cả 2 giới [63]

Có tương quan thuận giữa BMI và kéo dài khoảng QT Kéo dài khoảng

QT tìm thấy ở khoảng 30% các đối tượng có suy giảm dung nạp glucose Các

đối tượng béo phì nặng thường có bệnh lý cơ tim giãn, loạn nhịp gây tử vong Giảm 10% cân nặng ở người béo phì nặng cải thiện có ý nghĩa khả năng thích ứng của hệ thần kinh tự động tim

Murphy N.F và cộng sự nghiên cứu 15.000 đối tượng béo phì trung niên (Renfrew-Paisley study), cho thấy rung nhĩ với tỷ số chênh 1,75 (KTC 95% 1,17-2,65) [86]

Trong nghiên cứu Framingham, đột tử do tim hàng năm ở nam giới và

nữ giới béo phì ước tính cao hơn 40 lần tỷ lệ tử vong do ngừng tim không rõ nguyên nhân ở các đối tượng không béo phì Đặc biệt, ở các đối tượng béo phì nặng, tăng 6-12 lần tỷ lệ tử vong ở các nhóm tuổi 35-44 và 25-34 tuổi theo thứ tự [57]

+ Nhồi máu cơ tim

Trong một nghiên cứu tiến cứu của Willet tiến hành trên 115.818 điều dưỡng tuổi từ 30-55, không có tiền sử bệnh mạch vành và theo dõi trong 18 năm Một sự thừa cân dù khiêm tốn cũng làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim không tử vong; nguy cơ là 1,25 khi tăng 5-7,9 kg; 1,64 khi tăng 8-10,9 kg; và 2,6 khi tăng 11-19 kg

+ Suy tim do bệnh mạch vành

Khi các chất lắng đọng cholesterol và mỡ hình thành trong các động mạch vành, ngăn cản dòng máu đến cơ tim, làm tổn thương cơ tim và mô cơ tim còn lại phải làm việc nặng hơn gây suy tim sớm

- Suy tim:

Người béo phì nặng giảm trầm trọng chức năng tim phổi tương tự như suy tim rối loạn chức năng tâm thu Hơn nữa, ở các đối tượng này khi làm nghiệm pháp gắng sức, có một tương quan nghịch giữa BMI và chức năng tim phổi Các số liệu gợi ý rằng suy giảm Vo2 max ở người béo phì nặng có liên quan đến BMI và có lẽ với các yếu tố khác làm suy giảm chức năng tim

Murphy và cộng sự nghiên cứu suy tim trên các đối tượng trung niên béo phì (BMI > 30), tỷ lệ suy tim cao hơn 2,09 lần so với các đối tượng có BMI < 30 [86]

Hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone dường như đóng vai trò quan trọng trong sự ứ nước và muối làm tăng huyết áp ở các đối tượng béo phì Béo phì bụng và mô mỡ lạc chỗ có thể có vai trò quan trọng trong hoạt động của hệ thống này làm tổn thương cơ quan đích xảy ra sau đó [68]

- Phì đại thất trái:

Nhiều cơ chế là nguồn gốc của phì đại thất trái quan sát thấy ở người béo phì: lượng nước, tăng gánh cơ học thất trái và cường giao cảm

+ Lượng nước: Nước toàn thể, nước ngoại bào và lưu lượng máu đều

tăng ở người béo phì giải thích sự giãn thất trái

+ Tăng gánh cơ học thất trái: Khi béo phì, tồn tại chủ yếu một quá tải thể tích thất trái do tăng khối lượng và lưu lượng thất trái Nhưng khi có tăng huyết áp, sẽ thêm vào sự quá tải khí áp (barometry) Sự quá tải cơ học hỗn hợp này giải thích sự tăng đồng thời khối lượng và thể tích thất trái

- Tăng huyết áp:

Phối hợp giữa tăng huyết áp và béo phì đã được báo cáo, mặc dầu bản chất chính xác của mối liên quan vẫn còn chưa rõ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh tăng huyết áp của béo phì

(Nguồn: Montani et al Pathways from obesity to hypertension) [85] + Cường giao cảm: Béo phì phối hợp với tình trạng cường giao cảm, cơ chế chưa hoàn toàn sáng tỏ Cường giao cảm làm tăng nồng độ catecholamin máu nhưng chủ yếu làm giảm nhạy cảm các thụ thể ß-adrenergic, góp phần làm mạch nhanh, tăng huyết áp và giảm co bóp cơ tim

Ngưng thở

tố tế bào

mỡ khác (TNFα,…

)

Acid béo tự do Kháng

insulin

Áp lực vật lý nội thận

Hoạt hóa giao cảm

Mô

mỡ RAS

Rối loạn chức năng nội mạch

Insulin máu

Acid béo

tự do Kháng insulin Giải phóng NO

nội mạc

Hoạt động thần kinh giao cảm thận Ang II

Tăng tái hấp thu ống thận

- Tai biến mạch máu não (TBMMN):

Murphy N.F và cộng sự nghiên cứu 15.000 đối tượng trung niên béo

phì , theo dõi 20 năm cho thấy ở người béo phì có tỷ lệ TBMMN gấp 1,41

người bình thường (KTC 95% 1,21-1,65) [86]

Béo phì bụng tăng gấp 2,3 lần nguy cơ TBMMN Tỷ lệ thuyên tắc mạch máu não gia tăng ở người béo phì độc lập với huyết áp động mạch Béo phì bụng phối hợp với sự gia tăng TBMMN độc lập với thể trọng chung Béo phì phối hợp với giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMMN Tương tự với triglyceride, thậm chí đóng vai trò trực tiếp khá yếu, cũng là chất chỉ điểm nguy cơ TBMMN khi có phối hợp với béo phì bụng

- Suy tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi:

Tỷ lệ của thuyên tắc tĩnh mạch sâu tăng lên ở người béo phì Béo phì

phối hợp với nguy cơ nhồi máu phổi ở nữ giới nhưng ít rõ ràng ở nam giới

Một triệu chứng thường gặp ở người béo phì là phù chân, có lẽ một phần

là do sự gia tăng áp lực làm đầy tâm thất, mặc dầu có tăng cung lượng tim

Mỗi năm ở Mỹ, hơn 50.000 trường hợp tử vong do thuyên tắc tĩnh mạch sâu [53]

Thuyên tắc tĩnh mạch sâu, một biến chứng tim mạch đe dọa tính mạng

ở các đối tượng trưởng thành nói chung, nhưng đặc biệt liên quan đến các đối tượng béo phì Nguy cơ tim mạch này được mô tả như là điều kiện phát triển cục máu đông hai chi dưới, chính cục máu đông trong lòng tĩnh mạch là yếu

tố nguy cơ ở người béo phì trưởng thành Khi cục máu đông lớn lên, tĩnh mạch có thể bị nghẽn, làm cho dòng máu qua cơ thể bị hạn chế, thường dẫn đến các biến chứng đe doạ tính mạng Hơn nữa, với các cục máu đông làm tắc không hoàn toàn tĩnh mạch, các mảng có thể tách ra, lưu thông qua hệ tim mạch và làm tắc các tĩnh mạch nhỏ hơn ở phổi gây nhồi máu phổi [53]

1.1.5.2 Biến chứng hô hấp

Hội chứng ngưng thở lúc ngủ với hình ảnh lâm sàng: Những rối loạn thần kinh (giảm trí tuệ, giảm khả năng tập trung, rối loạn trí nhớ), đau đầu buổi sáng ngủ dậy, ngáy Được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột sự dừng dòng khí ít nhất 10 giây và hơn 5 lần mỗi giờ hoặc theo chỉ số ngưng thở-giảm thông khí phế nang (tổng số lượng ngưng thở hoặc giảm thông khí phế

nang khi ngủ > 10)

Giảm thông khí phế nang được định nghĩa theo hội nghị Chicago: có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) giảm luồng khí hô hấp > 50% và/hoặc (2) giảm luồng khí hô hấp < 50% với mất bảo hoà oxygen hemoglobin > 3% và/hoặc (3) giảm luồng thông khí hô hấp < 50% với những triệu chứng điện não đồ khi thức dậy [50]

Các nghiên cứu cắt ngang và dọc phát hiện sự phối hợp giữa BMI và rối loạn giấc ngủ cũng như hội chứng ngưng thở lúc ngủ Trong một nghiên cứu 281 nam nữ 18 tuổi trở lên, theo dõi 5 năm, tăng 12% nguy cơ phát triển rối loạn giấc ngủ khi khi tăng mỗi 1 kg/m2 BMI Tăng BMI làm tăng áp lực thành bụng, tăng lực thở và hạn chế thông khí [94]

Bệnh lý khớp ở người béo phì là một nguyên nhân làm gia tăng một cách có ý nghĩa những người tàn phế và nghỉ việc Hơn nữa, bệnh lý khớp này làm gia tăng béo phì bằng cách giới hạn vận động và các hoạt động thể lực

1.1.5.4 Biến chứng chuyển hóa và nội tiết

- Đái tháo đường không phụ thuộc insulin:

Người ta đã xác định rõ ràng rằng béo phì là yếu tố nguy cơ dẫn đầu của ĐTĐ typ 2 ở người trưởng thành trẻ và trung niên, điều này cũng dường như đúng ở tuổi già, trong đó các liên quan giữa BMI và ĐTĐ đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu cắt ngang và dọc [40] Các phát hiện trong các nghiên cứu này với nguy cơ tương đối cho ĐTĐ typ 2 tăng từ 1,78 ở nhóm thừa cân lên 4,15 ở nhóm béo phì Trong nghiên cứu của Ian Janssen, BMI phối hợp với nguy cơ ĐTĐ typ 2 ở mức độ lớn hơn các nghiên cứu trên

Ở các đối tượng béo phì, mô mỡ tăng tiết các acid béo không este hóa, glycerol, hormon, các cytokin tiền viêm và các yếu tố khác ảnh hưởng lên sự phát triển kháng insulin Khi kháng insulin phối hợp với rối loạn chức năng tế bào bêta, làm suy giảm kiểm soát đường huyết Các bất thường chức năng ở

tế bào bêta, vì vậy, tạo điều kiện cho sự phát triển ĐTĐ typ 2 Hiểu biết này tạo thuận lợi cho các nghiên cứu phân tử và gen của bệnh lý này và những tiếp cận mới trong phòng bệnh và điều trị

Theo kết quả nghiên cứu NHANES III [87], 67% bệnh nhân ĐTĐ typ 2

thừa cân (theo BMI) và ½ trong số đó là béo phì Aaron R Folsom và cộng sự

trong nghiên cứu IWH (The Iowa Women's Health Study): phụ nữ có BMI và

tỷ VB/VM thuộc trong số 25% cao nhất có khả năng mắc bệnh ĐTĐ 29 lần cao hơn nhóm còn lại sau 12 năm [48] Vazquez và cộng sự phân tích 32 nghiên cứu và 432 bài báo xuất bản từ 1966 đến 2004: béo phì, kể cả béo phì bụng và béo phì toàn thể đều phối hợp với gia tăng tỷ lệ ĐTĐ mới mắc [96] Nghiên cứu của Frank B Hu thực hiện với 84.941 điều dưỡng khỏe mạnh, theo dõi 16 năm: thừa cân hoặc béo phì là yếu tố duy nhất và quan trọng tiên lượng

sự xuất hiện ĐTĐ typ 2 [61] Trong nghiên cứu của Mokdad và cộng sự thực hiện trên các đối tượng > 18 tuổi, một béo phì nặng (BMI > 40) có khả năng mắc bệnh ĐTĐ gấp 7,37 lần so với nhóm có cân nặng bình thường [83]

- Rối loạn lipid máu trên các đối tượng béo phì:

Béo phì bụng là nguyên nhân chính của kháng insulin qua trung gian sử dụng glucose và tăng insulin máu bù trừ Trong phần lớn trường hợp có phối hợp với các bất thường lipoprotein Có ba rối loạn lipid máu chủ yếu xảy ra ở người béo phì: (1) tăng triglyceride giàu lipoprotein lúc đói và sau ăn, (2) giảm HDL-C và (3) tăng các phần tử LDL-C nhỏ đậm đặc Bởi vì chuyển hóa của tất cả lipoprotein là có quan hệ với nhau, dường như là một khiếm khuyết chuyển hóa cơ bản chung giải thích tất cả các thay đổi lipoprotein trong rối loạn lipid máu của tình trạng kháng insulin Hiếm khi chúng xảy ra riêng rẽ ở các đối tượng kháng insulin hoặc các đối tượng béo phì

Mokdad nghiên cứu 195.005 người > 18 tuổi Một người béo phì với BMI

> 40 tăng nguy cơ tăng huyết áp 6,38 lần và tăng cholesterol máu 1,88 lần [84]

- Béo phì và lipid lạc chỗ (ectopic lipids):

Ở người bình thường, có sự cân bằng lipid nội môi Khi quá tải lipid, lipid thừa được chuyển thành mô mỡ trắng, một dạng năng lượng dự trữ Ở người béo phì, các tế bào mỡ tăng tiết leptin tạo ra oxid hoá lipid dư thừa ở các tế bào ngoài tế bào mỡ Sự khiếm khuyết hoặc sự không phản ứng lại (nonresponsiveness) với leptin ngăn cản khả năng cân bằng lipid nội môi này

ở nhóm thừa cân so với nhóm có cân nặng bình thường (p < 0,05)

- Biến chứng liên quan đến gây mê:

Tất cả các trường hợp gây mê ở người béo phì đều có nguy cơ lớn huỷ hoại những chức năng tim mạch, hô hấp và tăng tỷ lệ bệnh tim mạch Cũng như những khó khăn kỹ thuật liên quan đến gây mê: tĩnh mạch dễ vỡ, đặt các catheter thường khó khăn hơn

- Biến chứng da:

Các thay đổi về da đã được báo cáo ở người béo phì: bệnh gai đen và các miếng da lòng thòng (skin tags) do kháng insulin, cường androgen, các vết nứt da do căng quá mức, sự ứ đọng sắc tố do bệnh lý mạch máu ngoại biên, phù bạch mạch, các bệnh lý phối hợp với gia tăng nếp gấp, các thay đổi hình thái học ở giải phẫu chân do quá cân và các biến chứng có thể tăng lên khi nằm viện

- Tăng tỷ lệ một vài ung thư:

Vú, buồng trứng, thực quản, đại trực tràng, gan, tuỵ, túi mật, dạ dày, nội mạc tử cung, cổ tử cung, thận, tiền liệt tuyến, lymphoma non-Hodgkin, đa

u tuỷ xương

- Biến chứng tiêu hóa:

Trào ngược dạ dày thực quản, gan nhiễm mỡ, sỏi mật

- Biến chứng tâm lý xã hội:

Cự tuyệt xã hội, mất khả năng làm việc, lo âu, trầm cảm ở phụ nữ

- Các biến chứng liên quan đến sản xuất các steroid sinh dục:

Suy thận mạn, rối loạn chức năng cương, giảm năng tuyến sinh dục

Một nghiên cứu của McGrother cho thấy nguy cơ phát triển són tiểu tăng

có ý nghĩa ở các đối tượng nữ béo phì với nguy cơ tương đối 2,3 (1,6-3,3) [81]

- Béo phì và thai nghén:

Ảnh hưởng thể chất và chuyển hóa: Béo phì phối hợp với kháng insulin

và tăng insulin máu ở sản phụ dẫn đến thai khổng lồ (fetal macrosomia) Cung lượng tim sản phụ tăng 30-50 ml/ph cho mỗi 100g mỡ tăng thêm Tần số tim sản phụ cũng tăng làm giảm tưới máu cơ tim

Các biến chứng của sản phụ béo phì: Tăng huyết áp là phối hợp với béo phì và nguy cơ tăng lên theo BMI; tiền sản giật cũng tăng lên và nguy

cơ tăng gấp đôi với mỗi 5-7 kg/m2 BMI tăng thêm; tăng 3-4 lần ĐTĐ thai nghén; tỷ lệ tử vong sản phụ béo phì ở Mỹ và Anh cao hơn nhiều so với tỷ lệ

và đếm tim thai khó khăn hoặc thậm chí không làm được

Tóm lại, béo phì ngày nay không còn được xem như là một yếu tố nguy

cơ đơn thuần mà được xem như một bệnh lý thực sự Số lượng người béo phì không ngừng tăng lên và càng ngày càng có nhiều người trẻ béo phì, kể cả trẻ

em, điều này càng tạo điều kiện cho các biến chứng xảy ra về sau

Có nhiều biến chứng khác nhau đưa đến không chỉ tàn phế suốt đời mà còn tử vong Chỉ có thể hạn chế các biến chứng này bằng cách điều trị béo phì sớm, ngay từ lúc trẻ, khi mới xảy ra

Phải khuyến khích giáo dục dinh dưỡng, hoạt động thể lực và một sự ủng hộ tinh thần, nếu không, phải cần đến thuốc hoặc phẫu thuật

1.2 TỔNG QUAN VỀ MÔ MỠ

1.2.1 Giới thiệu về mô mỡ

Mô mỡ không chỉ đơn thuần là một cơ quan được thiết kế để dự trữ thụ động carbon dư thừa dưới dạng các acid béo glycerol ester (triacylglycerol) Những tế bào mỡ trưởng thành tổng hợp và tiết ra một số enzym, các yếu tố tăng trưởng (growth factors), các cytokine và hormon có liên quan đến tổng cân bằng năng lượng nội môi Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo mỡ (adipogenesis) cũng liên quan đến các quá trình khác như cân bằng lipid nội môi và điều hòa phản ứng viêm Ngoài ra, một lượng protein được tiết ra từ các tế bào mỡ đóng vai trò quan trọng trong những quá trình tương tự Thật vậy, những bằng chứng gần đây đã chứng minh rằng nhiều yếu tố được tiết ra

từ tế bào mỡ là tiền chất trung gian của phản ứng viêm ( pro-inflamatory mediators) và những protein này được gọi là adipokines Hiện có trên 50 adipokines khác nhau được tiết ra từ mô mỡ Những adipokines này liên quan đến sự điều khiển hàng loạt các phản ứng sinh lý bao gồm kiểm soát việc thèm ăn và cân bằng năng lượng Quá trình trao đổi đặc biệt của mô mỡ bao gồm trao đổi lipid, cân bằng glucose nội môi, viêm nhiễm, hình thành mạch, cầm máu (theo quy trình đông máu) và huyết áp [14]

1.2.2 Phân loại

1.2.2.1 Phân loại theo chức năng

Dạng chủ yếu của mô mỡ là mỡ trắng,WAT (white adipose tissues) Mô

mỡ biệt hóa có nhiệm vụ sinh nhiệt (thermogenesis), đặc biệt ở trẻ sơ sinh là

mỡ nâu, BAT (brow epidose tissues) BAT được gọi như thế vì có màu nâu đậm do mật độ ty thể cao trong cytochromes BAT chuyên sản xuất nhiệt và oxy hóa lipid WAT bao gồm các tế bào mỡ liên kết lỏng lẻo với nhau, tập trung nhiều máu và dây thần kinh Ngoài ra WAT còn chứa các đại thực bào, bạch cầu, nguyên bào sợi, tế bào mầm của mô mỡ (adipocyte progenitor cells)

và tế bào nội mô Các nguyên bào sợi, các đại thực bào, bạch cầu hiện diện

cùng các tế bào mỡ Có nhiều loại protein được tiết ra từ các tế bào WAT trong các điều kiện khác nhau Nơi tích lũy WAT cao nhất là vùng dưới da của cơ thể, xung quanh nội tạng [14]

1.2.2.2 Phân loại theo vị trí

- Mỡ cơ thể:

Mỡ cơ thể đóng vai trò quan trọng trong việc giữ năng lượng và bảo vệ các cơ quan nội tạng Có 2 loại mỡ cơ thể:

+ Mỡ thiết yếu được giữ một lượng nhỏ để bảo vệ cơ thể

+ Mô mỡ (mỡ dự trữ) dùng để làm lớp đệm và cách nhiệt cho các cơ quan nội tạng, làm võ bọc cho các dây thần kinh, di chuyển vitamin đến các

bộ phận khác nhau của cơ thể và là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất cho các hoạt động của cơ thể

Nếu quá thừa hoặc quá thiếu mỡ đều không tốt cho sức khỏe Ngoài ra,

sự phân bố mỡ ở nam và nữ là khác nhau, bởi vậy cơ sở để phân loại tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể sẽ khác nhau về giới tính

Tỉ lệ mỡ cơ thể là lượng mỡ cơ thể so với trọng lượng của cơ thể và được chỉ ra dưới dạng % [30]

- Mỡ nội tạng:

Mỡ nội tạng là mỡ ở bụng và các cơ quan quan trọng xung quanh Mỡ nội tạng khác với mỡ dưới da vì mắt thường không nhìn thấy được Mỡ nội tạng chỉ được nhìn thấy thông qua hình ảnh cộng hưởng (MRI)

Mỡ nội tạng quá cao được coi là nguyên nhân trực tiếp làm tăng lượng

mỡ trong máu dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh như: cholesterol máu cao, bệnh tim, tiểu đường typ 2 [30]

- Mỡ dưới da:

Là lớp mỡ tích dưới da, không chỉ tích lại ở khu vực quanh bụng (mỡ bụng) mà còn có ở quanh cánh tay, hông và đùi, có thể gây rối loạn tỉ lệ tương quan của cơ thể Dù không không liên quan trực tiếp đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh nhưng nó làm tăng áp lực lên tim cũng như các biến chứng khác

1.2.3 Các phương pháp đo mỡ cơ thể

1.2.3.1 Đo độ dày nếp gấp da bằng thước compa (caliper)

Phương pháp đo nếp gấp da là cách đo tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể bằng cách bấu lớp mỡ bằng các ngón tay rồi đo bề dày với compa đo mỡ cơ thể [76]

Ưu điểm:

+ Khá chính xác

+ Có thể đo nhiều lần

Nhược điểm:

+ Giá trị có thể thay đổi do vị trí đo

+ Người đo phải có kinh nghiệm

+ Người quá mập không thể đo được

Hình 1.1 Đo nếp gấp da bằng compa

1.2.3.2 Phương pháp phân tích trở kháng điện sinh học

Phương pháp đo trở kháng điện sinh học (Bioelectric Impedance Analysis-BIA) sử dụng phương pháp kháng trở để đo mức đề kháng cho cơ thể bằng cách sử dụng dòng điện yếu chạy qua cả 2 tay và 2 chân Các mô có chứa nước nên có khả năng dẫn diện dễ dàng (như các cơ và mạch máu) Nhưng các mô mỡ lại có khả năng dẫn điện kém Dựa vào đặc tính đó của cơ thể để tính tỉ lệ mô mỡ và mô không mỡ Khi đó dòng điện cực thấp sẽ truyền qua cơ thể với tần số khoảng 50 kHz và không quá 500 µA để xác định số lượng tế bào mỡ

Dòng điện này không gây hại cho cơ thể, rẻ tiền và dể sử dụng, nhưng phương pháp này dựa vào sự cân bằng nước cơ thể nên tình trạng tích nước

Hình 1.3 Đo vòng bụng

1.2.3.4 Phương pháp dựa vào trọng lượng thủy tỉnh

Phương pháp này được xem như tiêu chuẩn vàng (sai số ± 1,5%) Để xác định mỡ cơ thể người ta phải ngâm mình trong một bể nước Bởi vì xương và

cơ đặc hơn nước, một người có tỉ lệ mỡ mà nặng hơn nước sẽ có tỉ lệ mỡ thấp Ngược lại, người có số lượng mỡ cơ thể cao sẽ làm cơ thể nhẹ hơn nước

Hình 1.4 Bể đo trọng lượng thủy tỉnh

1.2.3.5 Phương pháp DEXA hấp thụ năng lượng kép

Phương pháp hấp thụ năng lượng kép nhanh chóng trở thành tiêu chuẩn vàng mới “The new gold standard” để đo lượng mỡ cơ thể, là phương pháp đo cấu tạo cơ thể ở những phần khác nhau bằng định lượng xương và cấu tạo cơ thể bởi 2 tia X quang với độ dài sóng khác nhau mà không cần đo trọng lượng

cơ thể [76]

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của đề kháng insulin

Đề kháng insulin được định nghĩa là tình trạng (của cơ quan tế bào hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đáp ứng sinh học bình thường Trên người đề kháng insulin được xác định khi nồng độ insulin tăng cao lúc đói hoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose Trong nghiên cứu người ta làm nghiệm pháp kẹp với nồng độ insulin truyền vào cao và duy trì glucose huyết ở mức bình thường, nếu tốc độ glucose truyền vào thấp hay sự thu nạp glucose vào cơ thấp thì xác định có tình trạng đề kháng insulin [40]

1.3.2 Mối tương quan giữa mô mỡ và đề kháng insulin

Gần đây nhiều nghiên cứu đã nhận định mỡ tạng (còn gọi là mỡ trung tâm) hoạt động chuyển hóa khác với mỡ dưới da Mỡ tạng đề kháng với tác dụng của insulin (insulin ức chế sự ly giải của mô mỡ), do đó khối mỡ tạng gia tăng một lượng lớn acid béo được phóng thích vào máu

Thừa mỡ tại tế bào mỡ cũng gây ra đề kháng insulin ở tế bào này Khi tế bào mỡ phì đại do dự trữ quá nhiều acid béo, chúng sẽ không dự trữ thêm nữa, mỡ sẽ được dự trữ trong cơ, gan và cả tế bào beta đưa đến tình trạng đề kháng insulin tại các cơ quan này Béo vùng bụng làm gia tăng nồng độ acid béo tự do và ứ đọng mỡ tại các cơ quan được gọi là tình trạng ngộ độc lipid

“lipotoxicity” Mỡ tạng cũng tiết nhiều 11 beta dyhydroxysteroid dehydrogenaza -1 (11 beta HSD-1), men này xúc tác sự chuyển cortisol không hoạt động thành dạng hoạt động cortisol Cortisol sẽ tái phân bố mỡ và gây ra một số thay đổi về chuyển hóa, càng làm nặng thêm tình trạng kháng insulin Trong đề kháng insulin người ta thấy có sự gia tăng nồng độ CRP, CRP là một dấu ấn của tình trạng viêm và nồng độ CRP tỉ lệ nghịch với nồng

độ NO TNF alpha gia tăng sự kết dính của LDL vào tế bào nội mạc, trong môi trường đường huyết cao và rối loạn chuyển hóa lipid dễ bị oxy hóa và/hoặc glycat hóa, sau đố sẽ bị nuốt bởi các đại thực bào trở thành tế bào bọt, yếu tố chính của mảng xơ vữa Sự gia tăng của khối mỡ tạng cũng liên hệ với

sự giảm tiết của adiponectin Chất này được xem như một yếu tố bảo vệ vì kích hoạt tác dụng của insulin, có tính kháng viêm trên nội mạc và tăng thanh lọc acid béo và triglycerid Acid béo tự do tăng cao trong máu, được phóng thích chủ yếu từ mỡ tạng, liên hệ mật thiết với đề kháng insulin; ở đa số bệnh nhân, khi có loạn dưỡng mỡ, các mô mỡ dự trữ không còn khả năng dự trữ

mỡ, triglycerid sẽ đọng lại ở các mô thông thường không dự trữ mỡ như cơ, gan, mỡ tạng và có liên hệ đề kháng insulin, cùng các rối loạn chức năng ở tế bào; các yếu tố do tế bào mỡ tiết ra như adiponectin, leptin có thể kích hoạt AMPK tại nhiều mô, làm giảm sự lắng đọng mỡ tạng và tăng hoạt tính của insulin; mô mỡ nhất là mỡ tạng tiết ra các adipokines có tiềm năng gây viêm

và xơ vữa động mạch, và các chất này cũng có thể gây đề kháng insulin [40]

AMPK (AMP-activated protein kinase):

AMPK là một heterotrimer có 3 tiểu đơn vị alpha, beta và gamma Cả 3 tiểu đơn vị đều cần thiết cho hoạt động của AMPK AMPK nằm trong cytosol

của tế bào, nhưng thể đồng phân alpha 2 nằm trong nhân Khi có tình trạng giảm năng lượng trong tế bào, tỉ số AMP/ATP giảm, AMPK sẽ được hoạt hóa

sẽ kích hoạt một loạt quy trình tăng ATP, bao gồm oxyd hóa acid béo, chuyên chở glucose và làm giảm quy trình tiêu thụ ATP như oxyd hóa acid béo, tổng hợp triglycerid [40]

1.3.3 Acid béo tự do (FFA) và kháng insulin:

FFA và một số FFA chuổi dài làm giảm trạng thái lỏng của màng tế bào, làm thay đổi khả năng tiếp cận các thụ thể insulin, làm mất ổn định sự truyền tín hiệu của GLUT-4 đồng thời làm thay đổi khả năng gắn và hoạt động của insulin [32] Vì vậy khi tích lũy chất béo trong cơ thể do chế độ ăn thừa mỡ có khả năng làm tăng KI KI tăng lên khi bị tăng cân và ngược lại độ nhạy insulin

ở mô đích được cải thiên khi cân nặng giảm xuống Nồng độ FFA trong máu người béo phì thường tăng cao Đái tháo đường type 2 có nồng độ FFA lúc đói thường cao liên quan đến mức FFA sau khi ăn bị rối loạn [39], [41]

1.3.4 Đường truyền tín hiệu trong hoạt động của insulin

Sơ đồ 1.2 Đường truyền tín hiệu trong hoạt động của insulin

Nguồn: Cullen M Taniguchi, Brice Emanuelli, Kahn C.Ronald (2006),

“Critical nodes in signalling pathways: insights into insulin action”, Nature

Reviews Molecular Cell Biology, 7, pp.85-96 [55]

Thụ thể insulin (IR: insulin receptor) và thụ thể yếu tố phát triển insulin-1 (IGF1R: insulin growth factor-1 receptor) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tín hiệu Các đáp ứng đối với hoạt động thụ thể insulin phụ thuộc vào các tyrosine kinase đặc trưng ở bề mặt tế bào [72]

Đường truyền tín hiệu được hoạt hoá bởi các cytokine như: yếu tố hoại

tử mô-α (TNF : tumour necrosis factor- ), interleukin-6 (IL-6) và leptin Ba thành phần chính tham gia trong việc dẫn truyền tín hiệu insulin là: (1) thụ thể insulin (IR: insulin receptor), cơ chất thụ thể insulin 1-4 (IRS 1-4: insulin receptor substrates 1-4); (2) phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) và (3) ba loại AKT/protein kinase B (PKB)

Các chất trung gian hoá học cũng như các chất hoạt hoá của con đường này bao gồm: aPKC (atypical protein kinase C: protein kinase C không đặc hiệu), AS160 (Akt substrate of 160 kDa: Akt có trọng lượng 160 kDa), Cbl (Cas-Br-M (murine) ecotropic retroviral transforming sequence homologue), CAP (Cbl-associated protein: protein đi kèm với Cbl), CDC42 (cell-division cycle 42, ERK1 và ERK2 (extracellular signal-regulated kinase 1 and 2: kinase điều hoà tín hiệu ngoại bào 1 và 2), FOXO1 (forkhead box O1), GSK3 (glycogen synthase kinase 3), JAK (Janus kinase), JNK (c-Jun-N-terminal kinase), mTOR (mammalian target of rapamycin), p90RSK (p90 ribosomal protein S6 kinase), PDK1 và 2 (phosphoinositide-dependent kinase 1 and 2), PTEN (phosphatase and tensin homologue), PTP1B (protein tyrosine phosphatase-1B), Ras, Rac, Shc (Src-homology-2-containing protein: chứa Src-homology-2), SOCS (suppressor of cytokine signalling: chất ức chế tín hiệu cytokine), STAT (signal transducer and activator of transcription: chất dẫn truyền và hoạt hoá sự chuyển vị) và ARHQ cũng được gọi là TC10 (Ras homologue gene family, member Q) [55], [72]