đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bảng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Tuy nhiên còn một số trường hợp kết quả chưa ựược như mong muốn do nhiều yếu tố như: cố ựịnh diện gãy không vững, bệnh nhân không chịu tập luyện sớmẦ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI



LÊ THÁI HÀ

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT TẠI

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ðỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC S Ĩ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Mạnh Khánh PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy

HÀ NỘI – 2014

tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự quan tâm, giúp ñỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, của gia ñình và các bạn ñồng nghiệp

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm

ơn tới:

ðảng ủy, Ban giám hiệu, phòng ñào tạo sau ñại học, Bộ môn ngoại Trường ðại Học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường và bộ môn

ðảng ủy, Ban giám ñốc Bệnh viện Việt ðức, Phòng kế hoạch tổng hợp, Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt ðức ñã luôn giúp ñỡ và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại Bệnh viện

Ban giám ñốc, khoa Ngoại Bệnh viện ña khoa Huyện Mai Sơn – Sơn

La ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học

ðặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Mạnh Khánh, PGS TS Nguyễn Xuân Thùy – người thầy ñã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp và người thân ñã hết lòng ủng hộ, ñộng viên tôi trên con ñường sự nghiệp

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014

Lê Thái Hà

ðẶT VẤN ðỀ

Gãy mâm chày là gãy nội khớp, nếu điều trị khơng tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại nhiều di chứng như: thối hố khớp gối, cứng khớp… ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh Tuỳ theo cơ chế chấn thương mà cĩ thể gặp: Gãy mâm chày ngồi, gãy mâm chày trong hoặc

cả hai mâm chày Gãy mâm chày cịn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn chêm, động mạch khoeo vv… Tuy vậy gãy mâm chày ngồi hay gặp nhất chiếm tỉ lệ 60 - 70% [1] [2] [3]

Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng gãy mâm chày tăng lên rất nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thơng và tai nạn giao thơng Theo nhiều tác giả gãy mâm chày do tai nạn giao thơng chiếm đến 60% - 80% [1] [4] [5]

Chẩn đốn gãy mâm chày chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng nghiêng, chụp phim mâm chày ở nhiều tư thế Cùng với xu thế phát triển khơng ngừng của khoa học kĩ thuật, chẩn đốn gãy mâm chày cịn dựa vào chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính 64 dãy cĩ dựng hình mâm chày cho thấy rõ tổn thương mâm chày và tổn thương phối hợp như: dây chằng, sụn chêm Siêu âm doppler mạch phát hiện tổn thương mạch khoeo phối hợp Ngồi ra cịn phương pháp nội soi khớp để chẩn đốn và phối hợp điều trị [2] [6] [7] [8] [9] [10]

Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp ðiều trị bảo tồn: kéo nắn bĩ bột, kéo liên tục ðiều trị bằng phẫu thuật: cố định ngồi, cố định trong Việc điều trị ngoại khoa cịn rất phức tạp, vì ngồi vấn đề phục hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo cho người bệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt tránh để

lại các di chứng Tất cả các phương pháp ựiều trị ựều thống nhất ựưa ựến mục ựắch phục hồi lại giải phẫu của khớp, cố ựịnh vững chắc diện gãy ựể tập vận ựộng sớm

Ở Việt Nam ựiều trị gãy mâm chày bằng cố ựịnh bên trong ựã ựược sử dụng nhiều tại các cơ sở Tại bệnh viện Việt đức có một số lượng lớn bệnh nhân gãy mâm chày ựược phẫu thuật cố ựịnh nẹp vắt Tuy nhiên còn một số trường hợp kết quả chưa ựược như mong muốn do nhiều yếu tố như: cố ựịnh diện gãy không vững, bệnh nhân không chịu tập luyện sớmẦ

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ựề tài: Ộđánh giá kết quả ựiều trị gãy kắn mâm chày bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vắt tại Bệnh viện hữu nghị Việt đứcỢ

Nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả ựặc ựiểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy kắn mâm chày

2 đánh giá kết quả ựiều trị gãy kắn mâm chày bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vắt

Chương I

TỔNG QUAN 1.1 ðặc ñiểm giải phẫu vùng gối

1.1.1 ðầu trên xương chày

- ðầu trên xương chày to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông như hai cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương ñùi ở trên gọi là mâm chày Mâm chày lõm hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong Giữa hai ổ chảo có hai gai chày là gai chày trước và gai chày sau Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai [11] [12]

* Mâm chày gồm:

- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau

so với mâm chày ngoài

- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên mâm có hình bầu dục

- Ở ñầu dưới xương ñùi có lồi cầu xương ñùi

- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm ñể gân thẳng của cơ

ñiểm cốt hóa tạo nên ðiểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc

22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ ñùi co rút quá mạnh Ở chỗ cách ñều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi

củ Gerdy hay củ của cơ chày trước Ngoài cơ này còn có cơ cân căng ñùi cũng bám vào ñó [13]

- Mâm chày là xương xốp của ñầu trên xương chày, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp

- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt ñể hở những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày, nhưng khả năng chịu lực lạ i tăng Các bè xương xếp theo những chiều hướng nhất ñịnh ñể thích nghi với chức năng của mâm chày Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như ñứng dọc rồi sau ñó xếp theo hình vòm ñi dần xuống phía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương ñan xen nhau [6] [14]

- Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thương của gãy mâm chày rất ña dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm chày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày Có thể gặp ñường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y

Hình 1.1 Bề mặt của khớp gối [15]

Hai sụn này là mô sợi nằm ñệm trên hai diện khớp của xương chày - ñùi, làm hạn chế các va chạm khi vận ñộng Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai ñầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khi

gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau Sụn chêm ñược nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của ñộng mạch chày trước và ñộng mạch chày sau Các mạch máu ñi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi ñược nên khi sụn chêm bị rách, ñứt sẽ không thể tự liền ñược và ñiều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày Vì vậy khi ñiều trị vỡ mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức ñộ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ ñể tránh trở thành chướng ngại vật gây ñau và kẹt khớp sau này [6] [16]

1.1.3 Bao khớp

- ði từ ñầu dưới xương ñùi ñến ñầu trên xương chày, ở ñầu dưới xương ñùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồ i cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc

- Ở ñầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè

Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và ñứt khỏi bao khớp, nên khi vận ñộng sụn chêm không ăn khớp với ñộng tác và trở thành một chướng ngại vật của khớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ ñi nếu không còn khả năng hồi phục

- Dây chằng bên mác ñi từ củ bên lồi cầu ngoài xương ñùi ñến chỏm xương mác

Hình 1.2 Khớp gối phải [15]

1 – Lồi củ chày

2 – Dây chằng bên chày

3 – Dây chằng ngang gối

4 – Sụn trên trong

5 – Dây chằng chéo trước

6 – Dây chằng chéo sau

7 – Lồi cầu ngoài

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, ñi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương ñùi

- Dây chằng khoeo cung: ði từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám

vào xương chày và xương ñùi

* Các dây chằng chéo

- Dây chằng chéo sau ñi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương ñùi chạy chếch

xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày

- Dây chằng chéo trước ñi từ mặt trong lồ i cầu ngoài xương ñùi chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày [11] [13]

Ở trước xương ñùi, bao hoạt dịch ñi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ

tứ ñầu ñùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại ñi lên cao, ñộ 8 - 10

cm trước xương ñùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa

nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [13]

1.1.6 ðộng mạch khoeo

T iếp theo ñộng mạch ñùi từ lỗ gân cơ khép lớn, ñi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo Trong trám khoeo, ñộng mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, ñộng mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ mâm chày ðộng mạch khoeo cho bẩy nhánh bên:

+ Hai ựộng mạch gối trên ngoài và ựộng mạch gối trên trong tách từ ựộng mạch khoeo ở phắa trên hai lồi cầu xương ựùi rồi vòng quanh hai lồi cầu

ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè

+ Một ựộng mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu

+ Hai ựộng mạch cơ sinh ựôi: Thường có hai ựộng mạch tách ở ngang mức ựường khớp gối xuống phân nhánh vào hai ựầu của cơ sinh ựôi

+ Hai ựộng mạch gối dưới ngoài và ựộng mạch gối dưới trong ựi dưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè

Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy trên mặt phẳng xương khó chun giãn, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp Những trường hợp này cần ựược kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [11] [12]

1 đM ựùi ựi qua vòng gân cơ khép

2 đM gối trên ngoài

3 đám rối bánh chè

4 đM gối dư ới ngoài

5 đM mạch quặt ngư ợc chày sau

11 đM quặt ngược chày trước

12 đM gối dưới trong

- Dây thần kinh chày chạy theo ñường phân giác của trám khoeo

- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh ñôi

ngoài và ñi dọc theo bờ trong cơ nhị ñầu Khi tới chỏm xương mác, dây thần

kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác ñể chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung [13] Cần chú ý ñường rạch trong mổ ñể không làm tổn thương thần kinh này

1.2 Tầm vận ñộng của khớp gối

Khớp gối có hai ñộ hoạt ñộng: Gấp - duỗi và xoay nhưng ñộng tác xoay chỉ là phụ và thực hiện ñược khi khớp gối gấp [12] [17]

- ðộ gấp - duỗi:

Khi gấp có hai ñộng tác: Lăn và trượt

ðộng tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và ñộng tác lăn ở trong khớp trên (khớp ñùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ñó lồi cầu lăn trong khớp trên Khi duỗi quá mạnh (trong bóng ñá, nhảy xa…) xương ñùi sẽ ñè nát sụn chêm,

vì sụn này không trượt kịp ra sau

- 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu ñể cần thiết có dáng ñi bình thường

- 75º gấp ñể ñi lên thang gác

- 90º gấp ñể ñi xuống thang gác

- 110º gấp ñể ñi xe ñạp, xe máy

- T ầm vận ñộng của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º.

1.3 Cơ chế gãy mâm chày

Gãy mâm chày là bị gãy vào diện khớp ñầu trên xương chày do lồi cầu ngoài ñè lên mâm chày với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra Lực ñơn thuần hay lực phối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối

Lực ép thẳng ñứng như: Ngã cao, chân thẳng ñứng, gây gãy mâm chày

có hình chữ Y hoặc chữ T [18] [19]

Khi bệnh nhân ñang chuyển ñộng với vận tốc lớn, bị va ñập vào một vật cản thì vỡ mâm chày do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường gây góc vẹo ngoài Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi cầu ñùi và xương chày, lồi cầu ngoài của xương ñùi bị ñẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp của mâm chày sẽ ñè lên vùng xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm vào ñó bề ngoài của diện khớp xương chày vỡ trong ra ngoài và có thể có một

hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài xuống thân xương chày, ñôi khi kèm theo gãy ñầu trên xương mác [10] [20] [21] [22] [23]

Hình 1.4 Sơ ñồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [10]

1.4 Phân loại gãy mâm chày

1.4.1 Phân loại của Duparc và Ficat[24]

Chia gãy mâm chày dựa vào vị trí ổ gãy

- Gãy một mâm chày

- Gãy hai mâm chày

- Gãy gai và mâm chày trong

- Gãy bờ sau mâm chày

1.4.2 Phân loại của Hohl [14] [25] [26] [27]

Chia 6 loại gãy mâm chày

- Loại 1: Gãy không di lệch

- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày

- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún

- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày

- Loại 5: Gãy tách mâm chày

- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày

Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [26]

1.4.3 Phân loại theo Schatzker J [28]

Loại 2: Gãy mâm chày ngoài kèm lún

Loại 3: Lún mâm chày ngoài

Loại 4: Gãy mâm chày trong

Loại 5: Gãy hai mâm chày

Loại 6: Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương

1.4.4 Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO – ASIF [17] [23]

Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C Mỗi nhóm lại ñược chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker

Hình 1.6 Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF[17] [23]

1.5 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau thủ thuật ựục xương chỉnh trục, ựóng cứng khớp hay ghép xương đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương

và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào Nguyên bào xương (Osteoblast) ựược coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này ựều có liên quan ựến các nguyên bào xương Cũng không ắt các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách ựáp ứng của các nguyên bào xương ựối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng

và nhiều yếu tố khácẦ

Những nghiên cứu gần ựây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá trình liền xương Người ta biết rằng ựể ựạt ựược liền xương không chỉ cần nguyên bào xương mà còn cần ựến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh ựều ảnh hưởng tới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương Những cơ chế này quyết ựịnh ở ựâu

và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt ựầu tác ựộng tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những ựiểm khác so với những hiểu biết kinh ựiển trước ựây

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng trong việc ựiều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật ựể có kết quả tốt, ựạt ựược liền xương và tránh ựược những biến chứng có thể xảy ra

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị ựứt vỡ Tại chỗ gãy hình thành cục máu ựông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực

bào tập trung tới ổ gãy và bắt ñầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại ñây hình thành một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai ñầu xương biến thành can xơ - sụn Khối can xơ - sụn bắt ñầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai ñầu xương, ñồng thời sự sửa sang bắt ñầu diễn ra, xương nguyên phát ñược thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy ñược phục hồi gần như cấu trúc bình thường [7]

Có hai kiểu liền xương:

1.5.1 Liền xương kỳ ñầu

Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy ñến ñầu xương bên kia ổ gãy, tạo can xương yếu

1.5.2 Liền xương kỳ hai

- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ ñóng ñinh nội tủy vv…can

xương to sùi, vững chắc

- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai ñoạn:

1.5.2.1 Giai ñoạn ñầu (giai ñoạn viêm)

- Giai ñoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãy xương, máu từ các ñầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu ñông tại ổ gãy, tại ñây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các ñại thực bào hoạt ñộng, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai ñoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Va i trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương ñã ñược thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi ñưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở ñây như những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi ñầu cho các quá trình liền xương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học ñược giải phóng trong ñó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương ðến lượt mình các tế bào xương ñã biệt hóa dưới tác ñộng của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương ðồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng ñộng và yếu tố phát triển ñược tiết ra ñể tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.5.2.2 Giai ñoạn tạo can xương

- Giai ñoạn này tiếp theo giai ñoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng ñến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương ñược hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai ñoạn:

- Can kỳ ñầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh ñược thực hiện hình thành nên can xương kỳ ñầu, giai ñoạn này can xương rất mềm và dễ gãy

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần ñược khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt ñầu dọc theo các mao mạch, ñầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các ñầu xương bị gãy cho ñến khi hai ñầu gãy ñược nối liền với nhau

1.5.2.3 Giai ñoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương ñược sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này ñược thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình này ñược lặp ñi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong ñó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận ñộng sớm

là một yếu tố thuận lợi ñể hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố ñịnh hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương

1.5.2.4 Giai ñoạn sửa chữa hình thể xương

Giai ñoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng ñầu, sau ñó chậm dần và diễn ra suốt ñời Ở giai ñoạn này xương ñược chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban ñầu, ống tủy ñược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương ñược sửa chữa [29]

1.5.3 Quá trình liền xương xốp

ðối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần ñầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn Lún xương xốp ñể lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết, can bắt ñầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm ðiều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở ñầu xương Vì vậy bất ñộng phải ñủ thời gian hoặc phải lấp ñầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai ñoạn sửa chữa hình thể can khác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào, nhưng nếu xét ñến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai ñoạn này không xuất hiện các ñơn vị tái tạo xương ñặc hiệu [8] [30]

1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: T uổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới vận ñộng tập luyện tốt hơn, chịu ñau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, ñái ñường, các bệnh nội tiết ñều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất ñộng không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền

- Bất ñộng ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất ñộng không tốt làm tổn thương các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián ñoạn màng xương tạo ñiều kiện cho

xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể ñược bắc cầu thành công

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các ñộc tố ñược giải phóng gây phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

- Vận ñộng tập luyện: Vận ñộng tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các cơ hoạt ñộng làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy ñẩy nhanh quá trình liền xương [31]

- Ấn vào mâm chày gãy thấy ñau chói

- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ

- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như: Dấu hiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn thương dây chằng chéo

- Khám phát hiện hội chứng khoang:

+ ðau dữ dội, ñau nhiều hơn so với gãy xương thông thường + Bắp chân sưng to và căng cứng

+ Mất mạch mu chân

+ Tê ñầu chi và giảm cử ñộng ở các ngón

Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm Rạch da, cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ ñịnh

- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu[20] [21] [32]

1.6.2 Chẩn đốn hình ảnh

Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, cĩ bị tổn thương gai xương giữa các mâm chày hay khơng

Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo Chụp thẳng cĩ tia chếch xuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch [32]

Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: ðộ lún của mặt khớp, độ vụn

mà X-quang thường khơng làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng mm [4]

+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngĩn

Khi cĩ hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu [29] [33]

1.7.2 Vỡ mâm chày cĩ biến chứng mạch máu:

ðộng mạch khoeo ở sâu giáp nền xương, khi tổn thương vùng gối, mâm chày dễ bị tổn thương mạch máu Vì vậy cần mổ cấp cứu để giải phĩng chèn ép khoang hoặc xử lý tổn thương mạch máu Lâm sàng mạch mu chân yếu hoặc khơng bắt được, doppler mạch hay chụp mạch để phát hiện [21] [34]

Có thể có các thương tổn ñộng mạch khoeo:

+ ðứt ñôi

+ Rách bên

+ Tổn thương nội mạch, tắc mạch từ từ

1.7.3 Vỡ mâm chày có biến chứng tổn thương dây thần kinh mác chung

Khi tới chỏm xương mác dây thần kinh mác chung vòng qua cổ xương mác ñể chạy vào cơ mác bên dài rồi phân thành hai ngành dây chày trước và dây cơ bì Vì vậy khi tổn thương mâm chày dễ gây tổn thương dây thần kinh mác chung, nhất là vỡ mâm chày có kèm theo gãy cổ xương mác [21] [29]

1.8 ðiều trị [35]

1.8.1 ðiều trị bảo tồn

Với gãy loại 1, loại 2 theo phân loại của Schatzker nếu gãy không di lệch hoặc khe gãy ở mặt mâm chày dưới 2mm, bất ñộng bằng bột ñùi cẳng bàn chân, sau 4 tuần tháo bột tập vận ñộng khớp gối, tỳ chân sau 8 tuần có nạng ñỡ

1.8.2 ðiều trị phẫu thuật

Gãy mâm chày ñược cố ñịnh bằng các phương tiện kết hợp xương khác nhau tuỳ theo mức ñộ thương tổn, loại gãy, ñiều kiện, phương tiện, nhưng ñều theo nguyên tắc là:

- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày

ðường mổ trước trong mâm chày

Phối hợp hai ñường mổ trong và ngoài mâm chày

ðường mổ phía trước cắt gân bánh chè: ngày nay ít sử dụng vì nhiều tai biến 1.8.2.2 Phương tiện kết xương:

Nẹp vít chữ T hoặc chữ L là thường ñược sử dụng nhiều nhất, hiện nay

sử dụng thêm nẹp khoá có nhiều ưu ñiểm ðặc ñiểm nẹp ñặt bên ngoài mâm chày: uốn sẵn theo dạng của mâm chày, nên khi mổ không cần uốn nẹp

Vít xốp mâm chày nên chọn loại vít 6.5 mm

Găm kim Kirschner cỡ 2.5mm

1.8.2.3 ðiều trị kết hợp xương

cho từng loại gẫy theo phân loại của

Scahtzker

- Lo ại I: Vít xốp ép mảnh xương

là ñủ, không cần nẹp, tuy nhiên khi mở

ổ gẫy nắn chỉnh cần kiểm tra sụn chêm,

tránh kẹt sụn chêm vào ổ gẫy

- Loại II: Gẫy lún và toác, bộc

lộ vào ổ gẫy, tách nhẹ mảnh gẫy ra

ngoài, nhìn rõ phần lún, nâng phần

lún lên cao, ghép xương, sau ñó ép

chặt mảnh vỡ toác vào trong , ñặt nẹp

T hoặc L có dạng uốn sẵn

- Loại III: ðơn thuần lún mâm

chày, về lý thuyết vỏ xương không bị

tổn thương nên không cần nẹp vít

Cần phải nâng mặt lún của mâm chày

bằng cách: ñục vỏ xương ở dưới mâm

chày, sau ñó dùng cái ñẩy xương hoặc dụng cụ ghép xương ñẩy mâm chày lên cao Kiểm tra dưới màng tăng sáng, nếu ñủ mặt phẳng bắt hai vít xốp ngang qua mâm chày, hoặc kết hợp dùng nẹp L Phần xương xốp ép lên sẽ ñể lại hố rỗng mất xương, phải ghép xương tự thân hoặc bảo quản cho ñủ trước khi bắt vít Nếu cơ sở không có tăng sáng, phải mở rộng ñường mổ lên cao, mở vào khớp dưới sụn chêm quan sát mặt mâm chày

- Loại IV: Gẫy phối hợp với

gai chầy, cố ñịnh lại bằng cách vít

xốp hoặc buộc chỉ thép néo xuống

vỏ xương phía trước xương chày

Vỡ toác sau: mục ñích phẫu thuật

ép lại mảnh vỡ, dùng nẹp chữ T

hoặc L, ñi ñường mổ bên trong, nên dùng loại nẹp thẳng lực ép vào mâm chày

sẽ lớn hơn Nếu lún phải nâng lún mâm chày trước khi ép mảnh vỡ Chú ý khi

ép mảnh vỡ do ñường vỡ chéo nên mảnh vỡ thường bị tụt xuống, ñể tránh hiện tượng này có thể có hai cách: một là ñặt lại mảnh vỡ rồi găm kim giữ, hai

là phải bộc lộ rõ phần vỏ xương ở

dưới ñường gẫy ñể cài hai phần vỏ

cứng của xương vào nhau trước khi

ép mảnh vỡ

- Loại V: Vỡ hai bên mâm

chày, cần phải dùng nẹp T hoặc L,

dùng hai ñường mổ

- Loại VI: Vỡ thêm phần hành

xương làm cho ổ gẫy rất không vững

Dùng hai nẹp uốn sẵn theo chiều, ñặt

2 bên mâm chày, chú ý nẹp ñủ ñộ dài Trong trường hợp không vững do nẹp

T mỏng, ñặt nẹp T bên ngoài mâm chày, còn bên trong ñặt nẹp cứng bản nhỡ

* Phương pháp kéo liên tục Hohl M

Năm 1970 Hohl M ñưa ra phương pháp kéo liên tục gồm các bước sau: + Gây tê tuỷ sống

+ Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, kéo tạ qua xương gót

+ Dùng băng Esmarch hoặc Martin ép nhẹ

+ Chụp kiểm tra tại bàn, nắn chỉnh thêm nếu chưa ñược

+ Bệnh nhân ñược nằm trên giường chuyên dụng, cho phép bệnh nhân gấp gối thụ ñộng hoặc chủ ñộng 90°, ngày nay ít ñược sử dụng [39]

- Năm 1935 L Boehler phẫu thuật gãy toác mâm chày có bờ lát mỏng

ñể nắn di lệch, ghép xương rồi cố ñịnh bằng xuyên một ñinh Steiman 6-8 cm dưới mặt khớp 1 cm Sau phẫu thuật 4 tuần bó bột ñùi - cẳng - bàn chân ñể tập

ñi trong bột 6 tuần rồi tập phục hồi khớp gối [38]

- Năm 1940 Barry Riemer M.D phẫu thuật gãy mâm chày lún có mảnh vụn: ðể nâng mảnh xương lún phục hồi mặt khớp, sau ñó bắt Bu-loong cố ñịnh rồi cho tập vận ñộng khớp gối sớm [40]

- Năm 1952 Wilson và Jacobs nghiên cứu dùng xương bánh chè ghép xương trong ñiều trị gãy mâm chày [2] [41].

- Năm 1955 Weiner L.S và cộng sự nghiên cứu cố ñịnh ngoài ñiều trị gãy mâm chày nặng [42]

- Năm 1967 Hohl M tổng kết 915 trường hợp gãy mâm chày ñã phân loại ra 6 kiểu gãy [3]

- Năm 1979 Shatzker J ñưa ra phương pháp ñiều trị vỡ mâm chày bằng cách nâng mảnh xương lún và ghép xương, rồi cố ñịnh bằng nẹp vít [28]

- Năm 1992 Koval K.J và cộng sự nghiên cứu về ñiều trị gãy mâm chày bằng nẹp vít [9]

- Năm 2002 Tucay I., Akdipnar F., Tosun N Ince nghiên cứu về ñiều trị gãy mâm chày bằng khung Ilizarov [43]

- Năm 2004 Su E.P., Westrich G.H., Rana A.J., Kapoor K., Helfet D.L nghiên cứu về phẫu thuật gãy mâm chày ở người trên 55 tuổi [44]

- Năm 2009 Brynjolflur Jonsson nghiên cứu ghép xương thay thế xương xốp tự thân (xương chậu) bằng hạt Titan cho kết quả tốt, không có tác dụng phụ, không hấp thu, loại trừ ñược nguy cơ lây nhiễm của xương tự thân, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và ít ñau hơn cho bệnh nhân [45]

1.9.2 Tại Việt nam

- Năm 1987 Nguyễn Quang Long ñưa ra phương pháp ñiều trị gãy

mâm chày và cách thức phẫu thuật [46]

- 1994 Nguyễn ðức Phúc ñưa ra nguyên nhân và cách ñiều trị, thái ñộ

xử trí gãy mâm chày, trong ñó 52% là nguyên nhân do tai nạn giao thông, 17% do ngã cao, Vỡ mâm chày ngoài chiếm 60%, ñiều trị chủ yếu là chỉnh

hình và nắn bó bột ñùi bàn chân, mổ khi chỉnh hình thất bại [32]

- 1996 Nguyễn Trung Sinh, Phùng Ngọc Hoà, đoàn Việt Quân nhận

xét 30 trường hợp gãy mâm chày tại Bệnh viện Việt đức, kết quả tốt là 66,7%, khá 20%, xấu 13,3% [47]

- 1997 Nguyễn Hữu Tuyên nghiên cứu 70 trường hợp gãy mâm chày tại

bệnh viện Việt đức, gãy mâm chày ngoài chiếm 64%, nhóm ựiều trị bằng phẫu thuật 93% tốt và rất tốt, vỡ mâm chày ngoài chiếm 64% [1]

- 2003 Lương đình Lâm và cộng sự nghiên cứu 66 trường hợp vỡ mâm

chày ở bệnh viện Chợ Rẫy ựiều trị bằng nắn kắn và cố ựịnh ngoài bằng khung Ilizarov Kết quả ựiều trị chỉ sau 1 - 2 tháng ựã có 42/66 bệnh nhân gấp gối trên 90˚ [5]

- 2005 Ngô Văn Toàn và cộng sự nghiên cứu về ựiều trị phẫu thuật gãy

mâm chày tại bệnh viện Việt đức trong năm 2003 cho kết quả tốt và rất tốt là 67,3%, không tốt là 32,7% [48]

- 2005 Nguyễn Văn Hoà nghiên cứu 63 bệnh nhân vỡ kắn mâm chày

ựược ựiều trị bằng nẹp vắt, kết quả tốt và rất tốt là 78,8%, trung bình là 15,4%

và kém là 5,8% [4]

- 2009 Phạm Văn Ngọc nghiên cứu 62 bệnh nhân vỡ mâm chày ngoài ựiều trị phẫu thuật, kết quả tốt và rất tốt là 72,5%, trung bình là 24,2%, kết quả kém chiếm 3,3% [49]

Chương II

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đốn là gãy kín mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức từ tháng 01/2013 – 06/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Là những bệnh nhân được chẩn đốn là gãy kín mâm chày theo phân loại của Schatzker cĩ chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít

- Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, cả hai giới

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng, cĩ đủ phim trước và sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân gãy hở mâm chày

- Bệnh nhân gãy mâm chày cĩ hội chứng chèn ép khoang, tổn thương mạch khoeo

- Bệnh nhân chẩn đốn là gãy kín mâm chày nhưng khơng cĩ chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân chẩn đốn là gãy kín mâm chày điều trị bằng phẫu thuật dùng phương tiện kết hợp xương bằng vít xốp hoặc kim kischerner đơn thuần

- Bệnh nhân cĩ đa chấn thương (Chấn thương sọ não, chấn thương cột sống cĩ liệt…)

- Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ, khơng rõ ràng

- Gãy mâm chày do bệnh lý

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp mơ tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

* Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các yếu tố dịch tễ

- Nguyên nhân gây chấn thương

- Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp

- Phương tiện kết hợp xương

- Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện …)

- Kết quả xa (kết quả phục hồi chức năng sau mổ, các biến chứng)

2.2.1 Hồi cứu

- Thu thập số liệu 51 bệnh nhân được chẩn đốn là gãy kín mâm chày

cĩ chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít từ phịng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt ðức từ tháng 01/2013 – 06/2014

- Thực hiện việc kiểm tra, đánh giá qua việc mời khám lại, thu thập thơng tin qua thư, điện thoại

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Cĩ 7 bệnh nhân trong tiêu chuẩn lựa chọn:

Bao gồm các bệnh nhân

- T hăm khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnh án, lập kế hoạch điều trị

- T hu thập số liệu trên thực tế bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu

- T ham gia thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân

- T ham gia chăm sĩc, điều trị sau phẫu thuật

- T heo dõi kết quả sau phẫu thuật: Kết quả gần, xa và biến chứng

2.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân gãy kắn mâm chày theo phân loại của Schatzker có chỉ ựịnh phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vắt

* Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật

- Khám tình trạng toàn thân có cho phép tiến hành phẫu thuật hay không

- đánh giá tình trạng tại chỗ, mức ựộ sưng nề, các rối loạn dinh dưỡng

da, tình trạng mạch máu, thần kinh, tình trạng vận ựộng, cảm giác cổ, bàn chân

- Chụp X-quang thẳng nghiêng khớp gối: đánh giá mức ựộ gãy, lún của mâm chày, phân loại theo tiêu chuẩn của Schatzker Nếu cần phải siêu âm doppler mạch máu ựể loại trừ tổn thương mạch máu

- Khám, tìm các tổn thương phối hợp ựể có kế hoạch ựiều trị

- Khám, làm các xét nghiệm ựánh giá các bệnh nội khoa kèm theo

- Dự trù truyền máu (nếu cần)

- Nghiên cứu ựường gãy ựể chọn kắch cỡ, dụng cụ kết hợp xương

- Giải thắch tình trạng bệnh tật, sự cần thiết của phẫu thuật, khả năng phục hồi chức năng của chi sau phẫu thuật ựể bệnh nhân và gia ựình bệnh nhân yên tâm và hợp tác ựiều trị

- Hoàn thành các thủ tục bệnh án theo qui chế chuyên môn

* Chuẩn bị dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương,

Phương tiện dùng ựể kết hợp xương: Nẹp vắt các loại (nẹp khóa, nẹp thẳng, nẹp chữ LẦ)

* Kỹ thuật tiến hành

- Phương pháp vô cảm: T ê tuỷ sống hoặc gây mê nội khắ quản

- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp nhẹ bằng kê gối dưới khoeo

- Sát trùng rộng vùng phẫu thuật

- Ga rô hơi hoặc dây ga rô

- Kỹ thuật mổ:

Rạch da mặt trước ngoài cẳng chân, bộc lộ

da, tổ chức dưới da ñể thấy rõ mặt bên khớp Có

thể mở bao khớp kiểm tra sụn chêm kiểm tra bề

mặt khớp

Bộc lộ chiều dài ñường gãy ở mặt ngoài

xương chày ñủ chiều dài ñể ñặt nẹp, có thể dùng

2.2.4 Chăm sóc và tập luyện sau mổ

Sau mổ, bệnh nhân ñược dùng kháng sinh, chống viêm, giảm ñau Rút dẫn lưu sau 48 giờ

Thay băng vô khuẩn hàng ngày

ðối với gãy kín mâm chày kết hợp xương bằng nẹp vít chữ T, nẹp chữ

L hoặc nẹp khoá ñủ vững chắc ñể cho phép bệnh nhân tập vận ñộng sớm Bệnh nhân ñược tập gấp duỗi gối chủ ñộng và thụ ñộng sau khi sưng nề ñã giảm, thường vào ngày thứ 3, thứ 4 sau mổ, bệnh nhân ñược tập vận ñộng không tỳ Vào tuần thứ 8, khi ñã có hình ảnh can xương trên phim X-quang

thì cho ựi chống nạng có tỳ, mức ựộ tỳ tăng dần Vào tuần 12 - 16 có thể bỏ

nạng [5] [20] [31]

2.2.5 đánh giá kết quả

2.2.5.1 Kết quả gần:

Thời gian trong vòng 6 tháng sau khi phẫu thuật

- đánh giá thời gian nằm viện: Thời gian ngắn nhất, dài nhất, trung bình của các bệnh nhân

- Các tổn thương phối hợp

- Tình trạng vết mổ: liền tốt vết mổ, nhiễm trùng, viêm dòẦ

- đánh giá kỹ thuật nắn chỉnh, phục hồi bề mặt khớp, xương gãy về vị trắ giải phẫu bình thường

Dựa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết xương theo tiêu chuẩn ựánh giá của Larson - Bo stman

Bảng tiêu chuẩn ựánh giá kết quả ựiều trị theo Larson - Bostman

Kế t quả Kết quả kết xương (hình ảnh

x_quang sau mổ)

T iêu chuẩn liền vết mổ Tốt Ổ gãy hết d i lệch, xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ

2.2.5.2 Kết quả xa

Chúng tôi gửi thư mời khám và khám lại cho những bệnh nhân gãy mâm chày trong tiêu chuẩn nghiên cứu, thực hiện gọi ựiện thoại ựánh giá kết quả qua mẫu bệnh án Qua ựó có 38/58 bệnh nhân quay lại khám và gọi ựiện

đánh giá sự phục hồi chức năng chi thể sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Roy Sanders: triệu chứng ựau khớp gối, khả năng gấp gối và duỗi gối, biến dạng gấp góc và ngắn chi, khả năng ựi lại và lên cầu thang, khả năng trở lại làm việc [50]

Khám ựánh giá phục hồi chức năng khớp gố i

2.5.5.1 Triệu chứng ựau

Thỉnh thoảng hoặc khi thay ựổi thời tiết 7

2.5.5.4 Khả năng ñi lại

2.5.5.5 Khả năng trở lại làm việc

Làm việc cũ bình thường 6 Sinh hoạt bình thường 3

Làm việc cũ khó khăn 4 Phải trợ giúp một phần 2

Phải thay ñổi công việc 2 Trợ giúp trong sinh hoạt 1

Tổng hợp tiêu chuẩn ñánh giá chung theo 4 mức ñộ sau