Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn

Hiện nay, các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u và sự di căn vào các lớp thành trực tràng, hạ

mục lục

m c l c ụ ụ 1

t v n Đặ ấ đề 9

Ch ươ ng 1 11

T ng quan t i li u ổ à ệ 11

1.1 Gi i ph u - MÔ h Cả ẫ ọ 11

1.1.1 Tr c tr ng ự à 11

19 1.1.2 Èng h u môn ậ 19

1.2 Gi i ph u b nh lýả ẫ ệ 21

1.2.1 V trí ị 21

1.2.2 Phân lo i mô b nh h c ạ ệ ọ 21

1.2.3 Ch n oán giai o n ung thẩ đ đ ạ ư 23

1.3 Ch n oán Ung th tr c tr ng ẩ đ ư ự à 24

1.3.1 Lâm s ng à 24

1.3.2 C n lâm s ng ậ à 26

1.4 i u trĐ ề ị 28

1.4.1 i u tr ph u thu t Đ ề ị ẫ ậ 28

1.4.2 i u tr h trĐ ề ị ỗ ợ 30

1.4.3 K t quế ả 30

Ch ươ ng 2 32

i t ng v ph ng pháp nghiên c u Đố ượ à ươ ứ 32

2.1 Đố ượi t ng nghiên c uứ 32

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ 32

2.1.2 Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 32

2.2 Phương pháp nghiên c uứ 33

2.2.1 Lo i hình nghiên c uạ ứ 33

2.2.2 Thu th p thông tinậ 33

2.3 Các bi n s nghiên c uế ố ứ 33

2.3.1 Đặ đ ểc i m d ch tị ễ 33

2.3.2 Đặ đ ểc i m lâm s ng trà ước mổ 33

2.3.3 Đặ đ ểc i m c n lâm s ng trậ à ước mổ 34

2.3.4 Đặ đ ểc i m c a kh i u theo k t qu gi i ph u b nhủ ố ế ả ả ẫ ệ 34

2.3.5 Đặ đ ểc i m v ph u thu tề ẫ ậ 35

2.3.6 Di n bi n trong v sau m ễ ế à ổ 35

2.3 Ti n h nh nghiên c uế à ứ 36

2.3.1 Ch nh v ch ng ch nh ph u thu t ung th tr c tr ngỉ đị à ố ỉ đị ẫ ậ ư ự à 36

2.3.2 Quy trình ph u thu tẫ ậ 37

2.3.3 X lý b nh ph m sau mử ệ ẩ ổ 37

Ch ươ ng 3 41

k t qu nghiên c u ế ả ứ 41

3.1.Đặ đ ểc i m b nhệ 41

3.1.1 Đặ đ ểc i m tu i, gi iổ ớ 41

3.1.2.Th i gian m c b nhờ ắ ệ 42

3.1.3 Đặ đ ểc i m lâm s ngà 43

3.1.3 Đặ đ ểc i m c n lâm s ngậ à 44

3.2 K t qu ph u thu tế ả ẫ ậ 47

3.2.1 Phương pháp ph u thu tẫ ậ 47

3.2.2 K t qu ph u thu tế ả ẫ ậ 48

3.3 Đặ đ ểc i m thương t n gi i ph u b nh lýổ ả ẫ ệ 49

3.3.1 T n thổ ương đại thể 49

3.3.2 Kích thước kh i uố 50

3.3.3 Xâm l n chu vi tr c tr ngấ ự à 51

3.3.4 Phân lo i mô h c t b o ung thạ ọ ế à ư 51

3.3.5 Phân lo i giai o n ung thạ đ ạ ư 52

3.3.6 Xâm l n th nh tr c tr ng theo chi u d cấ à ự à ề ọ 54

3.6 m t s m i Liên quanộ ố ố 56

Ch ươ ng 4 59

b n lu n à ậ 59

4.1 M t s ộ ố đặ đ ểc i m b nh ung th tr c tr ngệ ư ự à 59

4.1.1 Tu i v gi iổ à ớ 59

4.1.2 Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 60

4.1.3 Th i gian m c b nhờ ắ ệ 61

4.1.4 C n lâm s ngậ à 61

4.2 Đặ đ ểc i m v ph u thu t v Vai trò c a Tme trong i u tr Ung th ề ẫ ậ à ủ đ ề ị ư

tr c tr ngự à 63

4.3 Đặ đ ểc i m thương t n gi i ph u b nh lýổ ả ẫ ệ 66

4.3.1 T n thổ ương đại thể 66

4.3.2 Kích thước kh i u ố 67

4.3.3 Xâm l n chu vi tr c tr ngấ ự à 68

4.3.4 Phân lo i mô h c t b o uạ ọ ế à 68

4.3.5 Phân lo i giai o n ung thạ đ ạ ư 69

4.3.6 Xâm l n th nh tr c tr ngấ à ự à 71

4.3.7 Xâm l n m c treo tr c tr ngấ ạ ự à 72

4.3.8 Di c n h ch, t ngă ạ ạ 73

4.4 Phân tích m t s m i liên quanộ ố ố 75

4.4.1 Liên quan gi a kích thữ ước u v i m c ớ ứ độ xâm l n th nh tr c ấ à ự tr ng theo chi u d cà ề ọ 75

4.4.2 Liên quan gi a kích thữ ước u v i xâm l n m c treo tr c tr ng ớ ấ ạ ự à .75

4.4.3 Liên quan gi a xâm l n th nh tr c tr ng dữ ấ à ự à ưới u v m c treo à ạ .76

77

k t lu n ế ậ 78

ki n ngh ế ị 79

T i li u tham kh o à ệ ả 80

Ph l c ụ ụ 89

90

90

91

91

92

92

93

Ch vi t t t ữ ế ắ 94

Xâm l n th nhấ à 56Kích thước kh i uố 56

(Không = không xâm l n, Có = có xâm l n)ấ ấ 56

34 58

> 0,05 58

> 0,05 58

> 0,05 58

(Không = không xâm l n, Có = có xâm l n)ấ ấ 58

Nh n xét:ậ 58 Bi u ể đồ 3.1 Tu i v gi iổ à ớ 41

Bi u ể đồ 3.2 Th i gian m c b nhờ ắ ệ 42

Bi u ể đồ 3.3 Kho ng cách t mép dả ừ ưới u đến rìa hâu môn qua soi tr c ự tr ngà 46

Bi u ể đồ 3.4 Phương pháp ph u thu tẫ ậ 47

Bi u ể đồ 3.5 Kích thước kh i u theo GPBố 50

Bi u ể đồ 3.6 Phân lo i giai o n ung th theo Dukes v Busseyạ đ ạ ư à 52

Bi u ể đồ 3.7 S xâm l n th nh tr c tr ng theo chi u d c kh i uự ấ à ự à ề ọ ố 54

Đặt vấn đề

Ung thư trực tràng (UTTT) là loại ung thư phổ biến trên thế giới, nhất

là ở các nước phát triển, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các loại ung thư Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572 100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó UTTT chiếm 50%) với tỉ lệ ngang nhau ở 2 giới [23] UTTT đã được nghiên cứu tích cực và sâu sắc trên mọi phương diện Hiện nay, các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u và sự di căn vào các lớp thành trực tràng, hạch vùng, hệ thống cơ thắt, các tạng lân cận cũng như giai đoạn của bệnh Các phương pháp cận lâm sàng được sử dông trong chẩn đoán là nội soi trực tràng ống cứng, giải phẫu bệnh trước mổ, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân, cao cấp hơn xạ hình khối u và các tổ chức di căn, ứng dụng nghiệm pháp chẩn đoán miễn dịch tế bào [23], [62]

Tại Việt Nam, UTTT đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư, đứng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư gan và dạ dày [23], [25] Theo ghi nhận cộng đồng người Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng năm

1991 là 4,3/100 000 người nhưng đến năm 1999 đã tăng lên 13,3/100 000 người Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh phức tạp nên UTTT thu hút

sự quan tâm nghiên cứu của nhiều thầy thuốc trên thế giới cũng nh ở nước ta [25], [41], [47], [61]

Về phương diện điều trị, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu Phẫu thuật có hai mục đích chính là lấy đi hết tế bào ung thư đồng thời bảo tồn tối đa chức năng cơ thắt hậu môn (giữ lại sự đại tiện tương đối bình thường cho bệnh nhân) Tuỳ theo giai đoạn, vị trí khối u và mức độ xâm lấn ung thư mà có

những phương pháp khác nhau, nhưng về cơ bản phẫu thuật lấy đi đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo tương ứng Trong thực tế, mặc dù tuân thủ nguyên tắc cắt dưới u Ýt nhất 2 cm, sinh thiết tức thì diện cắt còn lại không có

tế bào K là tiêu chuẩn cần đạt được nhưng vẫn có một tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật [16], [41] Nh vậy có phải tế bào ung thư còn sót ở phần MTTT còn lại hay không? Để giải quyết vấn đề này chúng ta phải nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ Nã cho phép đánh giá và tiên lượng bệnh: đánh giá được

sự xâm lấn của tế bào ung thư trong thành trực tràng, hạch vệ tinh, hệ thống

cơ thắt và các tạng lân cận, đặc biệt là mức độ thâm nhiễm tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng Từ đó giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định: Có phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng không? Có bảo tồn được cơ thắt hậu môn không? Giới hạn cắt đến đâu là an toàn? Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo của ung thư trực tràng” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả mức độ tổn thương của thành ruột và mạc treo trong ung thư trực tràng.

2 Phân tích mối liên quan giữa mức độ xâm lấn thành trực tràng và mạc treo tương ứng.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu - MÔ họC

1.1.1 Trực tràng

Giải phẫu: Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá tiếp theo của

đại tràng sigma ngang mức đốt sống cùng 3, kết thúc bằng ống hậu môn gồm

2 phần:

- Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12cm

- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn dài 2-3 cm

- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng

- Thiết đồ đứng dọc gồm 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào đường cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau tạo góc tương ứng chỗ bám cơ nâng hậu môn

- Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, trong lòng có các van và cột Morgani Cột Morgani là nếp niêm mạc lồi lên cao rộng ở dưới nhọn ở trên Thường có 6-8 cột xếp quanh chu vi hậu môn Van Morgani là nếp niêm mạc nối chân 2 cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim

- Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới, cùng trên tương ứng với các điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm Đây cũng là giới hạn

để chia trực tràng làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới

- Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng không có mạc nối và mạc treo, tài liệu nước ngoài cũng chưa thấy định nghĩa cụ thể, tuy nhiên trong phẫu thuật người ta quy ước mạc treo trực tràng là tổ chức được tạo thành bởi các tế bào mỡ bao quanh phía sau và hai bên trực tràng trước

xương cùng, cụt, bên trong chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu và thần kinh nuôi dưỡng và chi phối trực tràng Mạc treo trực tràng được bao bọc bên ngoài bởi một tổ chức gọi là mạc trực tràng [15], [22], [23], [39], [41], [47], [57].

Hình 1.1 Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc

(Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “Hậu môn trực tràng học”)

* Mạch máu và thần kinh của trực tràng

- Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng chính bởi ba động mạch+ Đm trực tràng trên: là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới tưới máu phần trên trực tràng

+ Đm trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị, tưới máu phần dưới bóng trực tràng.

+ Đm trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho ống hậu môn và cơ tròn

Ngoài ra có động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, trên chỗ chia đôi của hai động mạch chậu gốc chừng 1,5 cm, đi trước các đốt sống thắt lưng 4 và 5, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh cùng trước và các mạch máu trực tràng trên Động mạch cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt

Hình 1.2 Hệ thống động mạch trực tràng

(Nguồn: Frank H Netter, “Atlas - Giải phẫu người”)

- Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới, rồi cuối cùng đổ về theo hai hệ thống: hệ thống cửa qua tĩnh mạch cửa và hệ thống chủ Xuất phát từ hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của trực tràng nh vậy mà phần lớn di căn trong ung thư trực tràng đều xảy ra ở gan [15]

+ Hệ thần kinh thực vật: có các sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị Các sợi giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn: Các nhánh tận cùng của dây thần kinh X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và hạ vị đi xuống; Các dây cương, tách từ đoạn của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng 2, 3, 4 tới đám rối hạ vị

* Liên quan của trực tràng

- Phía trước: Ở nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng ngoài phúc mạc liên quan mặt sau dưới bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến Ở nữ, phúc mạc phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính vào nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers

- Phía sau: liên quan với xương cùng, xương cụt và động mạch cùng giữa Những thành phần này cách trực tràng bởi tổ chức ngoài phúc mạc chứa các mạch máu và bạch huyết của trực tràng

- Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,

thần kinh bịt.

Mô h c c a tr c tr ng: ọ ủ ự à Thành trực tràng gồm 4 líp

- Niêm mạc:

+ Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá phong phú và có rất nhiều tế bào đài Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng

Ýt dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá

+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vào các tĩnh mạch trĩ

+ Lá cơ niêm

- Dưới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối

- Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc

- Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dưới trực tràng không có phúc mạc che phủ Bóng trực tràng được chia làm hai đoạn là đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc

Hình 1.4 Bi u mô tr c tr ng - ng h u môn ể ự à ố ậ

(Nguồn: Nguyễn Đình Hối, H u môn tr c tr ng h c )“ ậ ự à ọ ”

1.1.2 Èng hậu môn

Giải phẫu: Dài 1,5 cm, nhẵn, màu đỏ tím, không có lông và tuyến, giới

hạn từ rìa hậu môn tới đường lược Từ lỗ hậu môn vào trong, niêm mạc ống hậu môn có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn:

- Đường hậu môn- da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô lát tầng không sừng hoá của ống hậu môn

- Đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong Đường này còn có tên là đường trắng Hilton

- Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là các chân cột trực tràng

- Đường hậu môn - trực tràng được tạo nên bởi cơ mu trực tràng, là giới hạn của ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng Đây là giới hạn trên ống hậu môn nhà phẫu thuật [15]

* Hệ thống cơ thắt: Èng hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt

ngoài và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp

- Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

- Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này, có ba phần:Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên qua phần này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

Phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da Phần nông là to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

Phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoà lẫn các thớ của cơ nâng hậu môn

- Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng 10

mm Niêm mạc của vùng này có màu xanh xám và trơn láng, ở vùng này có các sợi xơ- cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn Các sợi xơ- cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu môn và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn

Mô học: Biểu mô của trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi dần chuyển

thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hoá ở đoạn trung gian và biểu mô lát tầng sừng hoá ở đoạn da Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hoá

- Lớp đệm: lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng Các tĩnh mạch dãn nở rộng, tạo thành các đám rối trĩ Lớp đệm ở vùng trung gian có rất nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào,

có thể có một vài tuyến bã đơn độc

- Lá cơ niêm: lá cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong, nối với cơ dọc

- Tuyến cạnh hậu môn là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi

đổ chất tiết vào lòng ống hậu môn, nơi đường lược

- Tuyến bã, tuyến mồ hôi và lông bắt đầu xuất hiện ở đoạn trung gian Tuyến mồ hôi ở đây là tuyến chế tiết theo kiểu bán huỷ

- Thể loét: Khối u là một ổ loét với đáy sâu, lõm vào lòng trực tràng, màu đỏ thẫm, có thể sần sùi, dễ chảy máu khi va chạm.

- Thể thâm nhiễm: Hiếm gặp, cứng, tổn thương lan toả thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lòng trực tràng

* Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất Cũng như

UTĐT, tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia

ra các loại sau:

- Ung thư liên bào trụ rất biệt hoá

- Ung thư liên bào trụ biệt hoá vừa hoặc Ýt biệt hoá rất Ýt gặp

- Ung thư liên bào thể nhầy

- Sarcom rất Ýt gặp, gồm ung thư cơ trơn, ung thư tổ chức bạch huyết (lympho malin)

* Sự phát triển của ung thư

- Phát triển trong lòng trực tràng:

+ Theo chiều dày: Khối u xuất phát từ niêm mạc vượt qua cơ niêm, xâm lấn dần vào lớp cơ của thành trực tràng theo đám rối bạch mạch trong cơ

+ Theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi trực tràng

+ Theo chiều dọc: Ung thư trực tràng thường Ýt lan rộng theo chiều này

- Phát triển sang các tổ chức lân cận: Mạc treo trực tràng hay bị xâm lấn nhất, sau đó các tạng khác nh âm đạo, tiền liệt tuyến, phúc mạc, túi tinh

Sự xâm lấn xương cùng, cụt thường chậm vì có lớp cân bền vững phía trước

- Di căn hạch: sự xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ từ, từ gần tới xa,

từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch chủ Sự xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới Ýt gặp.

- Di căn theo đường tĩnh mạch: tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch cửa đổ về gan hoặc di căn theo tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới

- Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thường gặp hơn là di căn xương, não

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư

- Phân chia giai đoạn theo Dukes, cải tiến bởi Bussey

+ Dukes A: UT xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng

+ Dukes B: UT đã vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di căn hạch + Dukes C: UTTT đã có di căn hạch

+ Dukes D: UTTT đã có di căn xa

- Phân chia giai đoạn theo Aler và Coller (1954)

+ Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc

+ Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ chưa qua lớp cơ, chưa di căn hạch.+ Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch

+ Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

+ Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

+ Giai đoạn D: di căn xa

- Cách phân loại của UICC (1997) và AJCC (2002)

+ T (Tumor)

Tx: U không thể đánh giá.

To: U không rõ ràng

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

Nx: Không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng

No: Không có di căn vào hạch vùng

Mx: Di căn xa không thể đánh giá

Mo: Không có di căn xa

- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính bao quanh phân hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra Triệu chứng này gặp ở 70% các trường hợp, không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ.

- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp, được tập hợp bởi các triệu chứng sau:

+ Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung

+ Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu

- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng

- Một số biểu hiện biến chứng của u: tắc ruột, bán tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng u

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ UTTT Bệnh nhân nằm ngửa, đùi gấp, chân dạng Khi ngón trỏ đã vào tới trực tràng, nếu không thấy u, yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh để khối u tụt xuống thấp Với kỹ thuật thăm khám đúng, thăm trực tràng có thể phát hiện hầu hết các UTTT ở đoạn

từ 9-10 cm cách rìa hậu môn Khi thăm trực tràng cần xác định:

- Vị trí, kích thước khối u, liên quan với chu vi của trực tràng

- Khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dưới u là cơ sở quan trọng cho chỉ định phẫu thuật, tới bờ trên khối u nếu có thể đưa ngón tay lên được

- Tính chất di động của khối u so với các tạng xung quanh nhằm đánh giá mức độ xâm lấn thành và các tạng lân cận

Thăm khám bụng và toàn thân để phát hiện di căn gan, dịch ổ bụng, hạch Troisier, hạch bẹn…

1.3.1.3 Toàn thân

Bệnh nhân có thể trong tình trạng gầy, mệt mỏi, sốt kéo dài, thiếu máu không rõ nguyên nhân Các dấu hiệu toàn thân đôi khi xuất hiện đơn độc

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết

Phương pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực tràng và có thể phát hiện 100% UTTT Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình ảnh đại thể của tổn thương, kể cả các thương tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy không đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thước của khối u liên quan với chu vi trực tràng, đo được chiều dài từ bờ dưới u tới rìa hậu môn Đây là

kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì

Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiết giúp chẩn đoán xác định ung thư trực tràng về mô bệnh học Nếu kết quả âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết

1.3.2.2 Siêu âm nội soi trực tràng

Siêu âm với đầu dò đặt trong lòng trực tràng cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập của khối u vào thành trực tràng, sự xâm lấn vào mạc treo trực tràng và các tạng lân cận, ở phụ nữ là âm đạo, ở nam giới là tuyến tiền liệt, túi tinh, bàng quang Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là rất cao đối với xâm lấn thành và xâm lấn hạch

Hiện nay, siêu âm nội soi trực tràng được sử dụng phổ biến như một xét nghiệm thường quy rất có giá trị trong việc đánh giá thương tổn, xác định

giai đoạn ung thư, giúp thầy thuốc chỉ định mổ chính xác và đề xuất phương pháp điều trị thích hợp, tuy nhiên tại Việt nam không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị phương tiện này.

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân: cũng giúp cho việc

đánh giá sự xâm lấn lân cận và di căn hạch vùng tiểu khung, nhưng giá thành vẫn còn đắt

1.3.2.4 Siêu âm bụng: Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện khối u chưa cao

do việc quan sát còn tuỳ thuộc vào vị trí của u, hơi của các quai ruột Nhưng vai trò của siêu âm là phương pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, tình trạng ổ bụng, giãn bể thận - niệu quản

1.3.2.5 Chụp khung đại tràng với Baryt

Trên phim chụp cản quang đại tràng, nhất là đối quang kép, UTTT được thể hiện là một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Trên phim nghiêng chụp bóng trực tràng, có thể xác định được khoảng cách từ bờ dưới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn Chụp khung đại tràng còn để phát hiện các thương tổn phối hợp ở đại tràng như polyp, ung thư đại tràng

1.3.2.6 Định lượng kháng nguyên ung thư

Độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng nguyên ung thư (ACE, CA 19-9) thấp trong ung thư trực tràng, do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ

Ngoài ra còn có thể sử dụng: Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch khi nghi ngờ ung thư trực tràng thâm nhiễm bàng quang và niệu quản Chụp X- quang phổi được tiến hành thường qui để tìm di căn phổi Soi đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng

1.4 Điều trị

1.4.1 Điều trị phẫu thuật

1.4.1.1 Nguyên tắc

Phẫu thuật được coi là triệt căn khi:

- Phẫu thuật cắt bỏ u trực tràng, vượt quá bờ trên khối u 10 cm, vượt quá bờ dưới khối u Ýt nhất 2 cm

- Nạo vét hết hạch mạc treo (các hạch vệ tinh tương ứng) Lấy hết các

tổ chức thâm nhiễm ung thư ở các tạng bị xâm lấn (sinh thiết tức thì tổ chức còn lại không có tế bào ung thư)

- Lập lại lưu thông tiêu hoá

1.4.1.2 Các phương pháp phẫu thuật triệt căn

- Cắt đoạn trực tràng

Chỉ định: khối u cực dưới cách rìa hậu môn trên 7cm

Phẫu thuật được thực hiện bằng đường rạch bụng giữa dưới rốn Đường cắt trên ở đại tràng chậu hông, cách chỗ nối đại tràng chậu hông- đại tràng xuống một đoạn dài vừa đủ để kéo đại tràng xuống nối với trực tràng Đường cắt dưới ở trực tràng, vượt quá đầu dưới khối u Ýt nhất 2 cm, giữa hai đường cắt là đoạn ruột mang khối u kèm theo một phần mạc treo trực tràng Nối đại tràng với phần trực tràng còn lại

Đường mổ bụng cắt đại trực tràng và toàn bộ mạc treo, đường tầng sinh môn khoét bỏ tầng sinh môn Phẫu thuật kết thúc bằng hậu môn nhân tạo một đầu vĩnh viễn ở đại tràng chậu hông mở ra ở hố chậu trái (Phẫu thuật Miles)

- Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

Chỉ định: trước đây, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thường cho u cách rìa hậu môn ≥ 10 cm Phẫu thuật cắt cụt trực tràng thường cho u < 10 cm Nghiên cứu trước đây cho thấy: cắt dưới khối u 1cm 3% còn tế bào K, dưới 2

cm 0,5% còn tế bào ung thư [68] Vậy giới hạn an toàn là 3 cm Do đó, với khối u cách rìa hậu môn 6 cm có thể đặt vấn đề bảo tồn cơ thắt Tuy nhiên thực tế thấy rằng mức độ xâm lấn tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng còn

đi xa hơn Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dưới khối u 3 cm nhưng tế bào ung thư vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại Do đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung thư trực tràng 1/3 giữa và thấp [18], [41], [34]

Phẫu thuật được thực hiện bằng cắt bỏ toàn bộ MTTT, cắt trực tràng mang khối u Nối đại tràng với ống hậu môn, có thể để lại toàn bộ hệ thống cơ thắt hoặc cắt bỏ cơ thắt trong chỉ để lại cơ thắt ngoài

- Cắt u qua đường hậu môn (cắt bỏ tại chỗ)

Chỉ định: Khối u cực dưới cách rìa hậu môn ≤ 10 cm, giai đoạn sớm Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh bờ khối u và cách bờ này 2 cm Thường được dùng là kỹ thuật Faivre Rạch da theo hai đường cách nhau 1 cm Từ đó đi dần lên trên, bằng dao điện phẫu tích một cuống gồm da-niêm mạc hậu môn trực tràng, lớp nông là da, lớp sâu là cơ thắt trong Khi gần tới cực trên khối u thì đường rạch vòng ôm lấy khối u Khối u được tách rời cùng với cơ thắt trong Cần kiểm tra cẩn thận tính chất mô học, xác định xem mô bệnh hết hay còn

1.4.1.3 Điều trị phẫu thuật tạm thời

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn khả năng cắt bỏ hoặc UTTT đã thâm nhiễm ở thắt gây ỉa mất tự chủ hoặc tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép tiến hành phẫu thuật

- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann được áp dụng cho những UTTT đã di căn nhiều nơi, những khối u không còn khả năng cắt bỏ

1.4.2 Điều trị hỗ trợ

- Điều trị tia xạ: điều trị tia xạ trước mổ và sau mổ đã làm giảm được tỉ

lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa, có thể làm thay đổi giai đoạn của ung thư Nhưng các thống kê cho thấy tỉ lệ sống 5 năm sau mổ chưa thấy thay đổi

rõ rệt, nhược điểm của xạ trị là có thể gây viêm bàng quang, viêm ruột Điều trị những biến chứng này thường rất khó khăn [37], [57]

- Điều trị hoá chất: Điều trị bằng 5 FU hoặc phối hợp 5 FU và acid folic

đã làm giảm được tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện được thời gian sống 5 năm sau mổ đối với UTTT giai đoạn Dukes C

- Điều trị tại chỗ: Cắt bỏ khối u hoặc phá huỷ bằng đốt điện, Laser, tia

xạ tiếp xúc Nhược điểm là không lấy được tổ chức ở đáy diện cắt để làm giải phẫu xem còn tế bào ung thư không

- Điều trị miễn dịch: Dùng Interferon hoặc Aslem Hiệu quả đang được nghiên cứu

- Tái phát: Các hiện tượng tái phát, di căn tập trung chủ yếu ở thời điểm

24 tháng đầu chiếm tới 88,5% [23]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư trực tràng, được điều trị phẫu thuật cắt khối u kèm mạc treo tương ứng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- TÊt cả bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt bỏ khối u và mạc treo tại bệnh viện Việt Đức

- Được khai thác đầy đủ tiền sử, bệnh sử và các thông tin có liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bệnh phẩm sau mổ phải nguyên vẹn, khoảng cách từ bờ dưới khối u đến mép cắt dưới tối thiểu là 3 cm

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư trực tràng

- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu và không giới hạn tuổi, nghề nghiệp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ hồ sơ bệnh án

- Phẫu thuật nhưng không cắt được u

- Bệnh phẩm không đủ tiêu chuẩn

- KÕt quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải là ung thư trực tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Thu thập thông tin

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án các bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối u kèm mạc treo tương ứng do ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008 với các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và một sè kết quả sớm sau

mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo, qua đó đánh giá các chỉ sè của khối u và thương tổn đại thể, làm tiêu bản giải phẫu bệnh

- Thông tin về vi thể khối u được Bác sỹ chuyên khoa đọc tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức theo mẫu nghiên cứu

2.3 Các biến số nghiên cứu

≤ 1tháng, ≤ 3 tháng, ≤ 6tháng, 6- 12 tháng, ≥ 12 tháng.

- Triệu chứng lâm sàng: ỉa máu tươi, nhầy máu, đau bụng, gầy sút, thiếu máu, thay đổi khuôn phân, bÝ đái

- Tình trạng toàn thân: béo, trung bình, gầy yếu

- Thăm trực tràng: vị trí, kÝch thước u, khoảng cách từ mép dưới u đến rìa hậu môn, đé di động khối u, mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ

+ Mức độ xâm lấn chu vi lòng trực tràng: 1/3, 1/2, 3/4, toàn bé

- Siêu âm ổ bụng trước mổ: phát hiện được u hoặc di căn tạng

2.3.4 Đặc điểm của khối u theo kết quả giải phẫu bệnh

- Kích thước u:

≤ 3 cm, 4- 5 cm, > 5 cm

- Thương tổn đại thể:

Sùi, loét, thâm nhiễm, phối hợp.

- Phân loại:

UTBM biệt hoá cao, UTBM biệt hoá vừa, UTBM biệt hoá kém,

UT tế bào nhầy, UT tế bào nhẫn

- Giai đoạn bệnh: Theo Dukes và cách phân loại TNM của UICC (1997)

2.3.5 Đặc điểm về phẫu thuật

- Tuỳ vào vị trí, mức độ xâm lấn và toàn trạng bệnh nhân trước mổ mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp Trong nghiên cứu này chỉ thực hiện 2 kỹ thuật: cắt đoạn và cắt cụt trực tràng kèm mạc treo tương ứng

2.3.6 Diễn biến trong và sau mổ

- Tử vong: nguyên nhân trong và sau mổ

- Tai biến và điều trị sau mổ

+ Chảy máu miệng nối

+ Đau sau mổ : Được đánh giá tương đối theo cảm nhân chủ quan của bệnh nhân và nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ chia ra làm 3 mức độ

∙ Đau nhẹ: Đau khi vận động, khi ho nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt

và giấc ngủ, có thể không cần dùng thuốc giảm đau

∙ Đau vừa: ảnh hưởng đến sinh hoạt và giấc ngủ đau tăng khi vận động, khi ho, cần dùng thuốc giảm đau

∙ Rất đau: đau liên tục ở mọi tư thế, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, giấc ngủ, phải dùng thuốc giảm đau

+ Thời gian trung tiện

Trước 48 giê

48-72 giê

Sau 72 giê

+ Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày mổ đến ngày ra viện

2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ung thư trực tràng

2.3.1.1 Chống chỉ định: Khối u không còn khả năng cắt bỏ, di căn tràn lan

hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép tiến hành phẫu thuật

2.3.1.2 Chỉ định

- Ung thư trực tràng không phải do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác tới

- Ở mọi vị trí của trực tràng

2.3.2 Quy trình phẫu thuật

2.3.2.1 Chuẩn bị trước mổ

- Chuẩn bị bệnh nhân: làm sạch đại tràng trước khi lên bàn mổ bằng Fortrans, vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde niệu đạo- bàng quang

- Gây mê nội khí quản

2.3.2.2 Ph u thu t: ẫ ậ Cắt khối u kèm theo mạc treo trực tràng tương ứng, bảo tồn

cơ thắt hoặc không

2.3.3 Xử lý bệnh phẩm sau mổ

Bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng cắt bỏ mang theo khối u kèm theo mạc treo tương ứng Xẻ dọc thành trực tràng phía đối diện khối u bộc lộ mặt trong trực tràng, nhận xét đại thể, tính chất, kích thước khối u, chụp ảnh Lật úp bệnh phẩm và bôi mực tàu đánh dấu vào diện cắt sau (diện phẫu tích mạc treo trực tràng khỏi tiểu khung và tầng sinh môn), chụp ảnh Mục đích của việc đánh dấu này là giúp dễ dàng phân biệt được các lớp MTTT khi soi tiêu bản Cố định bệnh phẩm bằng formol 10% Sau 24h lấy ra

và bổ đứng dọc qua trung tâm khối u ta sẽ thấy rõ thiết diện khối u, các lớp của thành trực tràng, mạc treo, diện cắt sau (đã đánh dấu mực tàu) Lấy hết toàn bộ hạch bạch huyết trong bệnh phẩm để đánh giá sự xâm lấn hạch Sinh thiết bệnh phẩm các vị trí sau:

- Thành trực tràng dưới u : 1 cm, 2 cm, 3 cm

- Mạc treo trực tràng dưới u : 3 cm, 4 cm

- Về phía sau u: Thành trực tràng, MTTT sát thanh mạc (hết lớp cơ), MTTT ở giữa, MTTT rìa diện cắt sau

Làm tiêu bản theo đúng quy trình chuẩn của chuyên nghành giải phẫu bệnh Soi tiêu bản dưới kính hiển vi quang học AXIOLAB do Đức sản xuất với độ phóng đại 40 đến 1000 lần và đọc kết quả theo mẫu nghiên cứu do bác

sỹ chuyên khoa thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức

Đoạn trực tràng mang khối u kèm mạc treo

Bn Lê Thị T, 62 tuổi, MS U.2187, Ung thư trực tràng thấp

Bn Lê Thị T 62t MS U2187

Khèi u

Bôi mực tàu đánh dấu MTTT diện cắt sau

Bn Lê Thị T, 62 tuổi, MS U.2187, UTTT thấp