Xác định tỷ lệ các loại bất thường trong bộ xét nghiệm đụng mỏucơ bản của bệnh nhân tiền phẫu tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2010

Khi trạng thái này bịphá vỡ, rối loạn đụng mỏu sẽ xảy ra với hai biểu hiện chủ yếu là chảy máu vàhuyết khối, trong đó chảy máu đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh.Đặc biệt trong tr

nữ có thai [15], bệnh nhân bỏng [71], bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tănghuyết áp[9] đã cho thấy phạm vi ảnh hưởng rộng lớn của vấn đề này.

Bình thường, cơ thể con người luôn có khả năng tự điều hòa hệ thốngcầm máu - đụng mỏu - tiêu sợi huyết một cách tinh vi nhằm đảm bảo sinh tồn

và giữ cho hệ thống này ở trạng thái thăng bằng động Khi trạng thái này bịphá vỡ, rối loạn đụng mỏu sẽ xảy ra với hai biểu hiện chủ yếu là chảy máu vàhuyết khối, trong đó chảy máu đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh.Đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân cần tiến hành phẫu thuật, làm thế nào đểphát hiện sớm các rối loạn đụng mỏu tiềm ẩn, hạn chế tai biến chảy máu? Đó

là câu hỏi bức xúc đặt ra cho các nhà Huyết học và các phẫu thuật viên

Do đó, từ những năm 1980, Trung tâm Huyết học Truyền máu Thànhphố Hồ Chí Minh đã đề ra phác đồ khảo sát đụng mỏu toàn bộ hay phòngchống chảy máu, với việc áp dụng có hệ thống bộ xét nghiệm đụng mỏu tiềnphẫu (TS, TQ, TCK) [5] Đến năm 2003, Viện Huyết học Truyền Máu bệnhviện Bạch Mai đã quyết định triển khai bộ xét nghiệm đụng mỏu cơ bản gồm

4 xét nghiệm là PT, APTT, Fibrinogen và SLTC Bộ xột nghiờm cơ bản này

đã trở thành xét nghiệm thường quy cho tất cả bệnh nhân trước khi tiến hànhphẫu thuật

Cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật xét nghiệm đông cầm máu,ngành Truyền máu với các chế phẩm máu đa dạng và chất lượng cũng đãgóp phần không nhỏ trong sự thành công của điều trị dự phòng chảy máutrước phẫu thuật.

Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu,song từ khi áp dụng bộ xét nghiệm đụng mỏu cơ bản đến nay vẫn chưa có đềtài nào nghiên cứu về giá trị của bộ xét nghiệm này trong việc phòng ngừa taibiến chảy máu, trong khi thực tế cho thấy có những trường hợp tai biến chảymáu do bệnh lý nào đó của hệ thống đông mỏu đã xảy ra, đặc biệt là ở cáccuộc mổ lớn

Chớnh vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ các loại bất thường trong bộ xét nghiệm đụng mỏu

cơ bản của bệnh nhân tiền phẫu tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2010.

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả của một số biện pháp xử trí các bất thường đụng mỏu trước phẫu thuật.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU - ĐễNG MÁU - TIấU SỢI HUYẾT

Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là sựthay đổi tình trạng vật lý của máu nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sựmất máu ở nơi có tổn thương thành mạch, tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ tổnthương để làm máu ngừng chảy Quá trình này là sự tác động lẫn nhau giữa

ba thành phần cơ bản: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyếttương [38], [45], [58]

Các lý thuyết về đụng mỏu đó tồn tại từ thời cổ đại Nhà sinh lý họcJohannes Muler (1801 - 1858) đã mô tả fibrin, chất liệu của cục đông.Fibrinogen được đặt tên bởi Rudolf Virchow (1821 - 1902) AlexanderSchmidt gợi ý rằng sự chuyển fibtinogen thành fibrin là kết quả của một quátrình phản ứng enzyme Năm 1890, Athurs phát hiện rằng canxi cần cho sựđụng mỏu Tiểu cầu được xác định năm 1865 và vai trò của chúng được mô tảbởi Giulio Bizzozero năm 1882 Lý thuyết thrombin được hình thành với sựhiện diện của yếu tố mô được củng cố bởi Paul Morawitz năm 1905

Qua nhiều năm nghiên cứu, lý thuyết về đông cầm máu dần hoàn thiện.Hiện nay, quỏ trỡnh này được chia làm 3 giai đoạn [22], [38], [43], [45]:

 Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary hemostasis)

 Giai đoạn đụng mỏu huyết tương (coagulation)

 Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis)

1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu [38], [45], [61]:

Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu

ban đầu với sự tham gia của yếu tố co mạch, yếu tố thành mạch và yếu tố tiểucầu Giai đoạn này gồm các hiện tượng sau:

1.1.1.1 Hiện tượng co mạch:

Xảy ra cục bộ tại nơi tổn thương theo cơ chế thần kinh và thể dịch, làmthu nhỏ khẩu kính mạch máu có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máuban đầu, rất quan trọng để cầm máu mao mạch, động mạch và tĩnh mạch nhỏ

1.1.1.2 TC dính vào các thành phần dưới nội mạc:

Thành mạch tổn thương bộc lộ tổ chức dưới nội mạc như collagen,màng nền, vi sợi, chất chun…TC dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặtcủa yếu tố Von Willebrand, GPIb, GPIIb/IIIa

1.1.1.5 Hoạt hóa quá trình đụng mỏu:

Ngay khi thành mạch tổn thương, quá trình đụng mỏu lập tức khởiđộng theo hai con đường nội sinh và ngoại sinh

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [38]

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc

(collagen, vWF…)

Giải phóng Thromboplastin

tổ chức

Phản

xạ thần

kinh

Dính, ngưng tập TC (khởi đầu)

Hoạt hóa XIII

Phóng thích các yếu

tố TC

Thromboxan A2, ADP…

Dính, ngưng tập

TC (mở rộng)

Đinh cầm máu ban đầu

ĐINH CẦM MÁU (to và ổn định)

1.1.2 Giai đoạn đụng mỏu huyết tương:

Cơ chế đụng mỏu đó được Alexander Schmidt mô tả lần đầu tiên năm 1896,đến năm 1905, Morawitz đã đưa ra sơ đồ đụng mỏu gồm 3 giai đoạn chính là:

- Giai đoạn 1: hình thành thromboplastin hoạt hóa bằng hai conđường nội sinh và ngoại sinh

- Giai đoạn 2: hình thành thrombin

- Giai đoạn 3: hình thành lưới sợi fibrin

Năm 1964, một số tác giả đã hình dung đụng mỏu như một dũng thỏcphản ứng men: “cascade” (Mac Farlane) và “Waterfall” (Davie và Ratmoff)

1.1.2.1 Các yếu tố đụng máu [38], [45], [50]:

Hầu hết các yếu tố sinh hóa của quá trình đụng mỏu được phát hiện trong thế

kỷ 20 với mốc đầu tiên là sự phát hiện ra proaccelerin bởi Paul Owren năm 1947

Theo đề nghị của Koller, năm 1954, Ủy ban Danh Pháp Quốc tế đódựng cỏc số La Mã để đặt tên cho các yếu tố đụng mỏu thay vì cỏc tờn ngườihay tên hệ thống, ký hiệu từ I đến XIII Việc đánh số chấm dứt năm 1963 saukhi đặt tên yếu tố XIII Các yếu tố Fletcher và Fitzgerald được đặt tên cho cácprotein liên quan đến đụng mỏu phát hiện sau, chính là Prekallikrein vàKininogen trọng lượng phân tử cao

Có thể chia các yếu tố đụng mỏu thành 3 nhóm:

 Nhóm fibrinogen: Gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểmchung là chịu tác động của thrombin Chúng bị tiêu thụ trong quátrình đụng mỏu (không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIIImất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ

 Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X là các yếu tố phụthuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca2+ trong quá trình hoạt hóa,không bị tiêu thụ trong quá trình đụng mỏu (trừ yếu tố II), ổn địnhtrong huyết tương lưu trữ

 Nhúm các yếu tố tiếp xúc gồm các yếu tố XI, XII, Prekallein vàKininogen trọng lượng phân tử cao, không phụ thuộc vitamin K khitổng hợp, không phụ thuộc Ca2+ trong quá trình hoạt hóa, là nhữngyếu tố bền vững ổn định trong huyết tương lưu trữ

Bảng 1.1 Các yếu tố đụng mỏu [38], [45], [50]

Yếu tố Chức năng Nơi sản xuất thuộc K Phụ đường Con

Thời gian bán hủy (giờ)

Yếu tố I

(Fibrinogen)

Cơ chấtđôngmáu

Tế bào

C

48 - 120Yếu tố V

(Proaccelerin)

Đồngyếu tố

Tế bào

(*) PTA (plasma - thromboplastin antecedent): Tiền chất thromboplastin huyết tương (**) HMWK (hight molecular weight kininogen ): Kininogen trọng lượng phân tử cao C: đường chung; E: đường ngoại sinh; I: đường nội sinh

1.1.2.2 Cơ chế đụng mỏu [37], [44]:

* Hình thành thromboplastin hoạt hóa:

- Theo đường nội sinh:

Thành mạch bị tổn thương kích thích hoạt hóa các yếu tố tiếp xúc làmhoạt hóa yếu tố IX Sự hoạt hóa yếu tố X hay chính là sự hình thànhthromboplastin hoạt hóa (prothrombinase) được thực hiện với sự tham gia củamột phức hợp bao gồm men (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (VIII: C), ion Ca2+

và phospholipid tiểu cầu

Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng men trên yếu tố X mà còn cókhả năng hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đường nội sinh vàngoại sinh

- Theo đường ngoại sinh:

TF (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII VIIa

có tác dụng chuyển yếu tố X thành Xa và còn có tác dụng hoạt hóa yếu tố IXthành IXa, tạo cầu nối quan trọng giữa đường đụng mỏu nội sinh và ngoại sinh

- Chuyển fibrinogen thành fibrin

- Hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết

- Hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII, gia tốc sự hình thành yếu tố xa

- Hoạt hóa yếu tố V

- Hoạt hóa tiểu cầu

* Hình thành fibrin:

Thrombin (IIa) tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và

B (fibrin monome) Sự thay đổi về điện tích làm xuất hiện các lực hút tĩnhđiện fibrin monome thành fibrin polime Yếu tố XIII được hoạt hóa bởithrombin và ion Ca2+ làm ổn định fibrin polime

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu [38]

(Theo M.A.Laffan và A.E.Bradshaw; Practical Hematology, 8 th edition; 1994)

1.1.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết:

Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại

sự thông thoáng cho mạch máu

1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin [38], [45]:

Plasminogen là một beta globulin ở dạng tiền men trong máu và dịch tổchức, được chuyển thành một men tiêu protein là plasmin Các chất hoạt hóaplasminogen gồm t - PA, urokinase, yếu tố XIIa và streptokinase hoạt độngtheo cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết vớiarginin và valin, hình thành 2 chuỗi A và B

1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin [38], [60], [61]:

Plasmin khi được hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin,yếu tố V, VIII và nhiều protein khác

Plasmin phân hủy dần fibrinogen, fibrin để lần lượt tạo nên những sảnphẩm thoái giáng của chúng là những mảnh X, Y, D, E, và D - Dimer (trọnglượng phân tử thấp, hòa tan)…qua một loạt các phản ứng phân hủy protein

Sơ đồ 1.3 Quỏ trình tiờu fibrin [38]

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU

1.2.1 Các nguyên nhân bẩm sinh [2], [4], [50]:

1.2.1.1 Chảy máu do tiểu cầu:

 Bệnh suy nhược TC (Glanzmann): Bệnh di truyền tính lặn, hiếm gặp,trẻ em mắc nhiều hơn người trưởng thành

 Tăng tiểu cầu tiờn phỏt: Bệnh ít gặp ở cả 2 giới, thường ở người trên 50 tuổi

 Bệnh loạn dưỡng TC xuất huyết (hội chứng Bernard - Soulier): Bệnh

ít gặp, di truyền tính lặn

 Giảm TC và thiếu xương quay

 Thiếu máu Fanconi

 Giảm TC đồng miễn dịch ở trẻ sơ sinh

1.2.1.2 Chảy mỏu do thiếu các yếu tố đụng mỏu:

 Do thiếu fibrinogen máu bẩm sinh: bệnh ít gặp nhưng rất nặng

 Do thiếu các yếu tố phụ thuộc vitamin K: Giảm đơn thuần từng yếu tố

II, VII, IX, X Những bệnh lý thiếu riêng biệt rất hiếm, có thể gặp ở cả

2 giới với dấu hiệu chảy máu

 Do thiếu yếu tố VIII: C, VIII: Ag, VIII: RCof (von Willebrand): Bệnh

di truyền tính trội trên nhiễm sắc thể thường

 Do thiếu yếu tố VIII: C (Hemophilie A): Bệnh di truyền tính lặn trênnhiễm sắc thể giới tính X

 Do thiếu yếu tố IX (Hemophilie B): Bệnh di truyền tính lặn trên nhiễmsắc thể giới tính X Ít gặp hơn Hemophilie A khoảng 4 - 5 lần

 Do thiếu yếu tố XI (Hemophilie C, Rosenthal): Bệnh di truyền tính lặntrên nhiễm sắc thể thường

 Do thiếu yếu tố XII: Bệnh ít gặp, xảy ra ở cả 2 giới

 Do thiếu yếu tố XIII: Gặp ở trẻ sơ sinh

1.2.2 Các nguyên nhân mắc phải [2], [4], [50]:

1.2.2.1 Chảy máu do TC:

 Xuất huyết do giảm TC thứ phát:

- Do thuốc và hóa chất: Aspirin, Phenylbutazon, Chloramphenicol,Quinin, vàng, Serdomid, Heparin…

- Bệnh tạo keo (luput ban đỏ hệ thống)

- Các bệnh máu: lơxờmi cấp, suy tủy, thiếu máu nguyên hồng cầukhổng lồ, bệnh lý tăng sinh limpho…

- Các ung thư di căn tủy

- DIC

 Xuất huyết do giảm TC mãn tính chưa rõ nguyên nhân

 Xuất huyết giảm TC huyết khối

1.2.2.2 Chảy máu do thiếu các yếu tố đụng mỏu mắc phải:

* Do thiếu vitamin K:

Vitamin K cần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố II, VII, IX, X

- Thiếu hụt do chế độ ăn: Gặp ở những người mắc bệnh món tính, ănkiêng, nuôi dưỡng kém

- Rối loạn hấp thu: Tình trạng ứ mật hoặc các bệnh lý đường ruột gâygiảm hấp thu mỡ có thể làm giảm hấp thu vitamin K Một số tình trạng cũnggõy kém hấp thu vitamin K ở đường tiêu hóa như nôn nhiều, tiêu chảy nặngkéo dài, xơ hóa nang tụy, chảy máu đường tiêu hóa [17]…

- Điều trị kháng sinh: Sự thay đổi vi khuẩn chí do điều trị kháng sinhphổ rộng đường uống làm tăng khả năng thiếu hụt vitamin K.

- Xuất huyết ở trẻ sơ sinh: Những trẻ sơ sinh chưa phát triển đầy đủ vikhuẩn chí đường ruột có thể bị xuất huyết nặng nếu chế độ nuôi dưỡng thiếuvitamin K

* Bệnh gan:

Tất cả các yếu tố đụng mỏu, trừ von Willebrand, đều được tổng hợp ở gan

- Giảm tổng hợp các yếu tố đụng mỏu là nguyên nhân đầu tiên gây bấtthường đụng mỏu ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng [41]

- Bệnh gan ứ mật có thể gây thiếu vitamin K

- Bất thường chức năng fibrinogen cũng đã được mô tả ở những bệnhnhân bị bệnh gan nặng

- Sự thanh lọc các yếu tố đụng mỏu đó hoạt hóa cũng bị suy yếu ở bệnhgan thể nặng, gây nên DIC

* Các chất ức chế yếu tố đụng mỏu: Là các tự kháng thể hay kháng thể đồng

loài (thường là IgG) gây bất hoạt các yếu tố đụng mỏu, do đó tác động như làcác chất chống đông Cần lưu ý nhất là chất khỏng đụng luput thường có ởnhững bệnh nhân bị bệnh tự miễn

1.3 CÁC CHẾ PHẨM MÁU VÀ VITAMIN K [33], [40], [50]

Trong thực tế lâm sàng, các chế phẩm máu có thể coi như một loạithuốc Vì vậy, việc chỉ định điều trị đúng, sử dụng hợp lý có vai trò vô cùngquan trọng

1.3.1 Huyết tương tươi đông lạnh

1.3.1.1. Mô tả chế phẩm: HTTĐL được điều chế từ máu tươi toàn phần ngay

trong vòng 6 - 8 giờ đầu sau khi lấy máu, sau đó được đông lạnh và bảo quản

ở nhiệt độ -30oC đến -20oC

Ngoài nước và điện giải, HTTĐL còn chứa albumin, immunoglobulin,các yếu tố đụng mỏu và các protein khác Mỗi ml HTTĐL chứa 1 đơn vị quốc

tế mỗi yếu tố đụng mỏu

Thể tích mỗi đơn vị HTTĐL dao động từ 200ml đến 250ml

 Truyền máu số lượng lớn (trên 10 đơn vị trong 24 giờ) gây thiếu yếu

tố đụng mỏu và TC (bệnh lý đụng mỏu do hũa loóng)

1.3.1.3. Liều dùng:

Lượng HTTĐL được chỉ định tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng củabệnh nhân, có thể điều chỉnh theo kết quả của các xét nghiệm PT, APTT.Theo khuyến cáo của Ban đặc nhiệm thuộc Hội Gây mê Hoa Kỳ và Điều trịchế phẩm máu, khi PT, APTT kéo dài hơn 1,5 lần bình thường thì truyềnHTTĐL [49] Các xét nghiệm này đạt tới giá trị bình thường khi nồng độ cácyếu tố đụng mỏu lớn hơn hoặc bằng 30% bình thường Liều khởi đầu có thểkhoảng 12 - 15ml/kg (4 - 6 đơn vị)

1.3.2 Tủa lạnh

1.3.2.1 Mô tả chế phẩm:

Tủa lạnh được điều chế bằng cách làm tan một đơn vị HTTĐL ở 4

-6oC Mỗi đơn vị tủa lạnh yếu tố VIII (15 - 20 ml) chứa:

 Bệnh thiếu yếu tố XIII.

1.3.2.3 Liều dùng [30], [33]:

Đối với bệnh nhân hemophilie A, Von Willebrand, liều tủa lạnh được tính:

Vht x lượng VIII cần tăng (%)

Số đơn vị tủa lạnh cần truyền =

Lượng VIII trung bình trong mỗi đơn vị tủa lạnh

Trong đó:

Vht là thể tích huyết tương của cơ thể (ml) = 4% x P cơ thể x 1000Lượng VIII cần tăng = lượng VIII dự định đạt tới - lượng VIII ban đầuTrong trường hợp cấp cứu, dùng 10 đơn vị tủa lạnh có thể cung cấpkhoảng 2g fibrinogen đủ đạt yêu cầu cầm máu Truyền 2 - 3 ml plasma/kg cóhiệu quả cầm máu kéo dài 4 tuần ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố XIII Dùng tủalạnh có lượng yếu tố XIII gấp 2 - 4 lần huyết tương [48] Theo Đỗ TrungPhấn và cs, số tủa lạnh tiêu thụ cho một đợt chảy máu trung bình là 3,56 ± 2,7

đơn vị Thời gian điều trị trung bình 1 đợt chảy máu cơ khớp là 2,48 ± 2,2ngày [31], theo Cung Thị Tý là 3,15 ngày [42] và Rusel L là 2 - 3 ngày [67].

Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Mai trên bệnh nhân hemophilie A chothấy có thể điều trị dự phòng chảy máu bằng tủa lạnh, giúp kéo dài thời giangiữa 2 kỳ chảy máu, số ngày điều trị chảy máu giảm đi rõ rệt (3,3 ngày so với10,3 ngày), sau 24 giờ nồng độ yếu tố VIII trong HT còn lại 26,8% so với thờiđiểm sau truyền [19]

1.3.3 Khối tiểu cầu

tự động (khối TC apheresis, tương đương 4 - 5 đơn vị khối TC pool)

SLTC trong khối TC apheresis là trên 3 x 1011 TC/ đơn vị (tiêu chuẩnMỹ), 2-3 x 1011 TC/đơn vị (tiêu chuẩn châu Âu, châu Úc) [52], [53]

SLTC trong khối TC pool là 5,5 x1010 TC/đơn vị (tiờu chuẩn Mỹ), 4,5 8,5 x 1010 TC/đơn vị( tiêu chuẩn châu Âu, châu Úc) [52], [53]

-1.3.3.2 Chỉ định điều trị:

 Bệnh nhân chảy máu do giảm số lượng hoặc chất lượng TC Cáctrường hợp truyền TC để điều trị xuất huyết khi xuất huyết từ mức độ 2 trởlên theo phân loại của World Health Orgnization (bảng 2.1)

 Khối TC được chỉ định mang tính chất dự phòng khi bệnh nhõnkhông xuất huyết mà SLTC dưới 10 G/l (hoặc dưới 20 G/l nếu có thờm cỏcyếu tố nguy cơ khác như sốt cao, cú các RLĐM) [68]

 Trong các trường hợp phẫu thuật, để đề phòng nguy cơ chảy máu,khối TC được chỉ định khi số lượng TC dưới 50 G/l (có thể dưới 100G/l khiphẫu thuật liên quan đến những cơ quan quan trọng của cơ thể như não, tim,mắt ) [68] Người ta thấy rằng, mối nguy cơ của các xuất huyết bất thườngtrong phẫu thuật giảm dần với SLTC trên 50 G/l [21].

 Khối TC apheresis được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng vớikhối TC pool (thường do bất đồng miễn dịch hệ HLA)

1.3.3.3 Liều dùng

Một đơn vị khối TC pool có khả năng nâng SLTC lờn thờm 20 - 40 G/lđối với người nặng 60 - 70 kg Liều thông thường của người lớn khoảng 2 - 3đơn vị, điều chỉnh tùy theo lâm sàng và xét nghiệm SLTC.Trường hợp dựphòng nên truyền trước mổ 1 - 2 ngày vì TC chỉ sống trong cơ thể khoảng 3 -

4 ngày

Khi truyền TC điều trị xuất huyết, dấu hiệu ngừng chảy máu trên lâmsàng là quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả truyền Khi truyền TC dự phòng,hiệu quả truyền được đánh giá thông qua việc ngăn ngừa chảy máu và SLTCsau truyền [68] Dựa vào chỉ số tăng chính xác (CCI - Corrected CountIncrement) để đánh giá hiệu quả truyền khối TC:

Số TC sau truyền (G/l) - Số TC trước truyền (G/l) CCI = - x BSA

Số TC truyền vào x 1011

BSA (Body Surface Area): Diện tích da cơ thể theo m2 Khi CCI ≥ 10 x

109 TC/l sau truyền 10 - 60 phút là đạt yêu cầu [54]

Một nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan và cs trên 72 lần truyền khối TCmáy ở bệnh nhân lơxờmi cấp sau điều trị hóa chất thấy sau truyền 1 giờ, SLTCtăng từ 11,93 G/l lên 59,10 G/l; sau 24 và 48 giờ, SLTC duy trì ở các mức tương

ứng là 39,35 G/l và 30,77 G/l [18] Theo Slichter S J., SLTC từ 20,7 G/l sautruyền 1giờ và 24 giờ sẽ tăng tương ứng là 47,6 G/l và 34,5 G/l [69].

1.3.4 Vitamin K

1.3.4.1 Mô tả:

Vitamin K là vitamin hòa tan trong mỡ, gồm một nhóm hợp chất:

Vitamin K1 hay Phylloquinon, phytomenadion được cung cấp chủ yếubằng đường ăn đặc biệt là những rau xanh có lá, bắp cải, súp lơ, đậu đỗ,trứng, cá…Vitamin K2 hay menaquinon, menatetrenon do các vi khuẩnđường ruột chủng Bacteroides Frogidis, Enterobacteria Veninolla,Enbacterium lentem tổng hợp Vitamin K3 hay menadion là sản phẩm tổnghợp [17], [50]

Thiếu Vitamin K sẽ giảm hoạt tính các yếu tố đụng mỏu phụ thuộcvitamin K (II, VII, IX, X), PT kéo dài Nhu cầu vitamin K hàng ngày rất ít,khoảng 0,1mg Sau khi tiêm vitamin K, các yếu tố đụng mỏu trờn tăng nhanh,đạt nồng độ cần thiết để cầm máu trong vòng 12 - 36 giờ [3], [17], [50]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY VỀ RLĐM

1.1.4 Nghiên cứu trên thế giới

Vào thế kỷ thứ 2, một khuynh hướng dễ chảy máu ở nam giới một số

gia đỡnh đã được mô tả trong cuốn Talmud của Do Thái Tuy nhiên, nhữngRLĐM được lưu tâm hơn đến khi bệnh Hemophilie xuất hiện trong cácHoàng gia châu Âu vào năm 1853 [20].

Đến năm 1960 Altschuler G và cs nghiờn cứu “TC trong hội chứng urờhuyết cao”, Remuzzi G Minetti L với “Biến chứng huyết học trên bệnh nhânsuy thận” năm 1988 ghi nhận có rối loạn chức năng TC [64] Amano và cs xétnghiệm đụng mỏu cho 84 bệnh nhân sốt rét thể thông thường thấy 24 ngườigiảm TC, 11 người PT kéo dài và giảm fibrinogen [51] Một báo cáo của Nhậtnăm 1983 thấy cứ 105 trường hợp nhập viện thỡ cú 1ca RLĐM [70] Các tácgiả khác như Mazurov V I phát hiện 75% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cóDIC [65], Winkelman nghiên cứu trên 139 bệnh nhân bị bỏng thấy tỷ lệ bịDIC và shock là 50% [71] Các bệnh về máu cũng có tỷ lệ RLĐM khá cao.Trong lơxờmi cấp dòng mono, Fenaux P và cs theo dõi 99 bệnh nhân thấy 19

ca có RLĐM, trong đó có 4 ca tử vong [57] Trên đối tượng thai phụ cũng cókhá nhiều nghiên cứu cho thấy có giảm SLTC trong thai kỳ Tác giả Kam P.C., Thompson S A ghi nhận giảm TC do thai là thường gặp nhất, chiếm 75%[62], Cines D G., Blanchette V S năm 2002 cho biết xuất huyết giảm TCmiễn dịch chiếm 5% các trường hợp giảm TC trong thai kỳ [56]

Giữa thập niên 1980, Chuchman và cs nghiên cứu trên những bệnhnhân nguy cơ thấp thấy rằng xét nghiệm APTT không dự báo được nguy cơchảy máu trong phẫu thuật Kaplan và cs trong một nghiên cứu hồi cứu trên

2000 bệnh nhân phẫu thuật thấy 0,22% kết quả xét nghiệm tiền phẫu bấtthường Turnbull cũng nhận thấy rằng, trong 2570 bệnh nhân phẫu thuật có

103 trên tổng số 5003 xét nghiệm có biểu hiện bất thường [55] Một nghiêncứu ở bệnh viện Chiba (Nhật Bản) năm 2000 trên 834 bệnh nhân tiền phẫu cólọc máu ngoài thận thấy 23 ca có thời gian máu chảy kéo dài [59]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Từ những năm 1960 - 1975, khoa Huyết học Truyền máu bệnh việnBạch Mai dưới sự chỉ đạo của giáo sư Bạch Quốc Tuyờn đó cú một số côngtrình nghiên cứu về đụng mỏu với các tác giả như Đặng Đức Quý, Thái Quý,Nguyễn Thị Thu Lan, Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ…

Từ đó đến nay, tỡnh hình RLĐM được nghiên cứu trên khá nhiều đốitượng bệnh nhân Năm 1982, Phan Huy Dũng khẳng định có tình trạngRLĐM trong bệnh sốt rét do P Falciparum ở niền Nam nước ta [8] ĐỗQuang Minh, Ngô Quang Lực nhận thấy có đến 52,2% những ca truyền máukhối lượng lớn có RLĐM, trong đó 91,3% là phẫu thuật van tim [24] NguyễnThị Huê và cs cũng thấy thay đổi rõ nhất ở bệnh nhân truyền máu khối lượnglớn là SLTC giảm với 15.5% trường hợp giảm TC nặng dưới 50 G/l [14] Tạibệnh viện Trung ương Huế, 49 ca xơ gan mất bự cú đến 79,59% giảm TCngoại vi, 81% ca có PT dưới 70%, 55% ca định lượng fibrinogen dưới 2g/l[12] Nghiên cứu của Cung Thị Tý và cs năm 1994 thấy tỷ lệ RLĐM trênbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ở Viện Huyết học Truyền máu là 33% [44].Thái Danh Tuyên khi nghiên cứu các chỉ số đông cầm máu ở 33 bệnh nhânthiếu máu tan máu miễn dịch thấy tăng rõ rệt rPT, rAPTT [37] Nguyễn Thị

Nữ cũng nhận thấy tỷ lệ RLĐM trên bệnh nhân bị bệnh máu khá cao 27,06%[29] Nguyễn Tuấn Tựng nghiờn cứu các đặc điểm xét nghiệm và so sánhnguyên nhân ở 179 bệnh nhân RLĐM cấp tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1đến tháng 12 năm 2007 thấy DIC chiếm đến 65,36% [36] Ở phụ nữ có thai,theo Đoàn Thị Bộ Hựng, giảm SLTC dưới 100 G/l là thường gặp nhất, chiếm46,4% [15]

Tác giả Trần Văn Bình trong nghiên cứu vấn đề sử dụng TS, TQ, TCKtrước phẫu thuật nhận thấy RLĐM nội sinh 64,4%, ngoại sinh 17,7%, rối loạnthành mạch và TC 17,9% [5] Đỗ Quang Minh tiến hành một nghiên cứu tại

bệnh viện Việt Đức trên 16200 bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu thấy rằngDIC là rối loạn thường gặp nhất trong ngoại khoa bên cạnh các rối loạn như

PT, APTT kéo dài, giảm TC và giảm fibrinogen, phần lớn xảy ra trên bệnhnhân đa chấn thương [23] Những can thiệp ở phổi thường dẫn đến DIC hoặctiêu sợi huyết Ngoài ra, những phẫu thuật khác như cắt dạ dày, phẫu thuậtgan, lách, tim cũng đều có thể gây ra hội chứng mất sợi huyết [41] Hồ ThịThiên Nga thực hiện nghiên cứu trên 142 ca bệnh đa chấn thương cũng tạibệnh viện này thấy RLĐM cấp đến hơn 1/3 trường hợp, gặp nhiều nhất làgiảm PT, chiếm 80,3% [26] Năm 2006, Trần Xuân Thịnh cũng thấy rằng,trong 60 bệnh nhân đa chấn thương, tại thời điểm trước mổ có 42 bệnh nhân

PT kéo dài, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các RLĐM [35] Một nghiên cứuhồi cứu của Hoàng Văn Phóng và cs tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng chothấy có 7100 trên tổng số 27403 trường hợp bệnh nhân tiền phẫu có RLĐM,trong đó 46,5% rối loạn TC, 11,3% rối loạn đường ngoại sinh, 27,3% rối loạnđường nội sinh và rối loạn fibrinogen chiếm 14,9% [32]

Vấn đề RLĐM và dự phòng chảy máu ở bệnh nhân tiền phẫu đã, đang

và sẽ còn thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu với mong muốnmang lại một cuộc phẫu thuật an toàn cho người bệnh

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 DỰ KIẾN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả các bệnh nhân tiền phẫu đến khám và điều trị phẫu thuật tại bệnhviện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2010

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

p: Tỷ lệ mắc ước lượng từ nghiên cứu trước, p = 10,7% [5]

d: Sai số cho phép, d = 0,015

α: Mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05

Z1- α/2: Trị số phân phối chuẩn, α = 0,05  Z1- α/2 = 1,96

Vậy theo công thức n = 1631,4  n = 1700

2.2.3 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng:

2.2.3.1 Rối loạn đông máu tiền phẫu:

Căn cứ vào giá trị bình thường ở người Việt Nam, coi là rối loạn khi cómột trong các rối loạn sau:

Z2 1-α/2p(1-p)

n =

d2

- PT < 70%

- rAPTT > 1,2

- Lượng fibinogen < 2 g/l

- SLTC < 150 G/l

2.2.3.2 Thiếu các yếu tố phụ thuộc vitamin K:

Khi có đủ các dấu hiệu sau:

- PT < 70%

- APTT bình thường

- Lượng fibrinogen bình thường

- SLTC bình thường

- Không có tiền sử dùng thuốc chống đông antivitamin K và heparin

2.2.3.3 Bệnh lý gan: khi PT < 70% (có thể kèm theo APTT kéo dài, SLTC

giảm, lượng fibrinogen giảm) và có bất thường xét nghiệm chức năng gan

2.2.3.4 Chẩn đoán DIC:

Theo hệ thống tính điểm của Hội Huyết khối và Cầm máu quốc tế [11]:a) SLTC

> 100 G/l = 0; < 100 G/l = 1; < 50 G/l = 2b) Những dấu ấn liên quan tới tăng fibrin (nghĩa là những sản phẩmthoỏi giáng của fibrin/fibrin monome)

không tăng = 0; tăng vừa = 2; tăng mạnh = 3c) PT kéo dài

< 3 giây = 0; > 3 và < 6 giây = 1; > 6 giây = 2d) Fibrinogen

> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1Tính tổng số điểm a + b + c + d

Nếu tổng số điểm ≥ 5: Có DIC

2.2.3.5 Mức độ chảy máu:

Bảng 2.1 Mức độ xuất huyết theo phân loại của World Health

Orgnization [66]

Độ 0 Không có chảy máu

Độ1

(nhẹ)

- Chảy máu mũi, miệng, họng dưới 1 giờ

- Xuất huyết dưới da đường kính dưới 2,5 cm

- Tiêu hóa: phân có máu vi thể

- Tiết niệu sinh dục: đái máu vi thể, chảy máu âm đạo dạng vết

Độ 2

(vừa)

- Chảy máu mũi, miệng, họng trên 1 giờ

- Xuất huyết dưới da đường kính trên 2,5 cm

- Tiêu hóa: phân có máu đại thể, nôn ra máu

- Tiết niệu sinh dục: đái máu đại thể, chảy máu âm đạo

- Phế quản, phổi: ho ra máu, dịch rửa phế quản phổi có máu

- Cơ xương khớp: khối máu tụ tự nhiên, tràn khớp máu

- Chảy máu võng mạc không kèm giảm thị lực

- Các khoang cơ thể (màng phổi, màng tim, màng bụng): cóhồng cầu trong dịch các khoang cơ thể (phát hiện bằng kínhhiển vi)

- Tại vị trí can thiệp: chảy máu vị trí chọc kim, quanh châncatheter, vị trí can thiệp thủ thuật, phẫu thuật

Độ 3

(nặng)

- Chảy máu cần truyền máu

- Chảy máu vào các khoang cơ thể: đại thể

- Xuất huyết não, màng não: phát hiện dựa vào chụp cắt lớp vitính, cộng hưởng từ hạt nhân không kèm hậu quả lâm sàng

- Chảy máu võng mạc gây giảm thị lực

- Chảy máu hệ cơ xương khớp có kèm giảm vận động khớp lâudài

- Xuất huyết não có kèm triệu chứng thần kinh

- Chảy máu gây tử vong

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các xét nghiệm bất thường tiền phẫu

2.3.1.1 Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường: PT, APTT, Fibrinogen, SLTC.

2.3.1.2 Mức độ của các bất thường.

2.3.1.3 Phân loại bất thường:

 Theo chuyên khoa: Ngoại, Sản, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Mắt

 Theo một số nhóm bệnh thường gặp: bệnh hệ tiêu hóa, bệnh hệ tiếtniệu, chấn thương

2.3.1.4 Nguyờn nhân:

 Khỏng đông lưu hành đường nội sinh, ngoại sinh

 Thiếu các yếu tố phụ thuộc vitamin K

 Giảm SLTC

 Bệnh lý gan

 DIC

2.3.2 Đánh giá giải pháp xử trí:

2.3.2.1 Với các bệnh nhân có bất thường xét nghiệm:

 Dấu hiệu chảy máu và phân loại mức độ

 Các xử trí đã thực hiện: sử dụng HTTĐL, khối TC, tủa lạnh yếu tố VIII,vitamin K

2.3.2.3 Một số rối loạn sau phẫu thuật:

 Loại rối loạn: DIC, tiêu sợi huyết

PT, APTT, định lượng fibrinogen, khỏng đụng lưu hành

- Lấy 1ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đôngEDTA khô (1mg/ml) để đếm SLTC

 Dụng cụ:

- Máy ly tâm Universal 320 của Đức

- Mỏy đụng mỏu tự động STA Compact và bộ thuốc thử của công tyStago, Cộng hòa Pháp

- Máy đếm tế bào tự động ADVIA 2120 và bộ hóa chất của công tySiemens, Nhật Bản

- Tủ lạnh Sanyo, Nhật Bản

- Ống nghiệm

- Bơm tiờm, bụng cồn, dây garo

2.5 CÁC XÉT NGHIỆM THỰC HIỆN TRONG NGHIÊN CỨU

Các xét nghiệm được thực hiện trong vòng 4 giờ kể từ khi lấy máu.Trong thời gian đú, cỏc mẫu máu được bảo quản nhiệt độ phòng

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình kỹ thuật đangđược áp dụng tại cỏc phũng xét nghiệm của khoa Huyết học, bệnh viện BạchMai, Hà Nội

2.5.2 Thời gian prothrombin (PT) hay tỷ lệ phức hệ prothrombin

Nguyên lý: Máu chống đông bằng natri citrat sẽ được phát động quátrình đụng mỏu theo con đường ngoại sinh khi hồi phục calci và có mặtthromboplastin Dựa vào đặc tính này, khảo sát thời gian đông của huyếttương sau khi cho thừa thromboplastin, calci để đỏnh giỏ cỏc yếu tố đụngmỏu đường ngoại sinh [46]

2.5.3 Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT)

Nguyên lý: Thời gian phục hồi calci của huyết tương citrat hóa sau khi

ủ với 1 lượng thừa kaolin (hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thế yếu

tố 3 TC) giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đường đụng mỏu nộisinh Với xét nghiệm này, điều kiện hoạt hóa yếu tố tiếp xúc cũng như sốlượng, chất lượng TC trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đến kết quả xétnghiệm [46]

Đánh giá kết quả [28], [38]:

APTT bình thường khi rAPTT: 0,8 - 1,2APTT kéo dài khi rAPTT: > 1,2

2.5 4 Định lượng fibrinogen:

Nguyên lý: Huyết tương được pha loãng ở những nồng độ khác nhau,khi cho thêm một lượng thrombin, huyết tương sẽ đông lại Thời gian đôngnày tỷ lệ với lượng fibrin trong huyết tương cần thử

Đánh giá kết quả [46]:

Thời gian đông của mẫu huyết tương hỗn hợp chứng và bệnh tỷ lệ 1/1kéo dài gần với thời gian đông của huyết tương bệnh, chứng tỏ sự có mặt củakhỏng đụng lưu hành

Chỉ số Rosner:

APTT (bệnh + chứng) – APTT (chứng) x 100

APTT (bệnh)Chỉ số Rosner < 12: Khỏng đụng nội sinh âm tính

Chỉ số Rosner từ > 12 đến < 15: Khỏng đụng nội sinh nghi ngờ