Khảo sát thực trạng hệ thống vận chuyển cấp cứu bệnh nhân Nhi khoa trên địa bàn tỉnh Nghệ An

Đặt vấn đềTrong những năm qua, cấp cứu Nhi khoa có những bước chuyển biến rõ rệt, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến trung ương, nhân lực và trang thiết bịngày càng được chú trọng, góp phầ

Đặt vấn đề

Trong những năm qua, cấp cứu Nhi khoa có những bước chuyển biến

rõ rệt, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến trung ương, nhân lực và trang thiết bịngày càng được chú trọng, góp phần giảm tỷ lệ tử vong trẻ em sau 24 h nhậpviện Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trẻ em trước 24 h nhập viện, đặc biệt tử vong ởtrẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi còn cao và hầu như thay đổi chưa đáng kể

Các nghiên cứu trong nước cho thấy thực trạng cấp cứu Nhi khoa, đặcbiệt là tại các tuyến y tế cơ sở còn nhiều vấn đề cần phải củng cố

Tại Nghệ An, nghiên cứu của Bs CKII Nguyễn Thị Minh Phương(2003 – 2004) chỉ ra rằng nhân lực và trang thiết bị cấp cứu Nhi khoa tại cáctuyến y tế cơ sở, nhất là tại các bệnh viện huyện và các trạm y tế còn thiếuthốn, chưa đáp ứng được nhu cầu cấp cứu ban đầu tại địa phương

Từ năm 2004, Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trìnhcấp cứu Nhi khoa cơ bản (BLS) và chương trình cấp cứu Nhi khoa nâng cao(APLS) với sự hỗ trợ của Bệnh viện Nhi Hoàng gia Melbourne (Australia)

Chương trình đã được thực hiện thành công và tạo được những bướcchuyển biến tích cực tại một số tỉnh, thành phố lớn trong cả nước Hệ thốngcấp cứu Nhi khoa có cải thiện nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu, yêu cầukhám chữa bệnh Đặc biệt tính chuẩn mực trong vận chuyển cấp cứu an toànchưa được áp dụng triệt để tại các cơ sở y tế, do đó tỷ lệ tử vong trong 24h đầucòn cao, theo nghiên cứu của GS Nguyễn Công Khanh và PGS TS NguyễnThanh Liêm, tỷ lệ tử vong 24h đầu là 25 % tại tuyến tỉnh và 60 % tại tuyếntỉnh

Công tác vận chuyển an toàn là một vấn đề được Bệnh viện Nhi Trungương đặc biệt chú ý trong thời gian qua Nếu thực hiện tốt công tác vận

chuyển bệnh nhân an toàn, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh và trẻ bệnh nặng cầnthiết phải ổn định tình trạng người bệnh trước khi chuyển viện, chuẩn bị tốtphương tiện, trang thiết bị và đội ngũ vận chuyển, liên hệ chặt chẽ với nơichuyển đến Thực hiện tốt công tác vận chuyển bệnh nhân sẽ giảm thiểu đượccác trường hợp tử vong đáng tiếc xẩy ra trong quá trình chuyển viện cũng như

tỷ lệ tử vong trước 24 h nhập viện tại các bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân

Trong những năm 2005 – 2007, với sự hỗ trợ của Dự án chăm sóc sứckhoẻ trẻ em do chính phủ Phần lan tài trợ (tại Nghệ An) và công tác chỉ đạotuyến của Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trình cấp cứu Nhikhoa cơ bản (BLS) được mét số khoá học tuy nhiên còn hạn chế về số lượng

và chưa có bổ sung trang thiết bị thiết yếu phục vụ công tác cấp cứu Nhikhoa

Nghệ An là một tỉnh có địa bàn rộng, dân số hiện tại hơn 3 triệu dân, giaothông đi lại còn nhiều khó khăn Công tác vận chuyển bệnh nhân còn có nhiềubất cập, nhiều trường hợp được chuyển tuyến trong điều kiện chưa thích hợp

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng hệ thống vận chuyển cấp cứu bệnh nhân Nhi khoa trên địa bàn tỉnh Nghệ An.

2 Xây dùng mô hình, tiêu chuẩn vận chuyển cấp cứu bệnh nhân Nhi khoa phù hợp với điều kiện thực tế tại Nghệ An.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Khái niệm vận chuyển cấp cứu:

Công tác vận chuyển bệnh nhân

Những trẻ em bị bệnh nặng hoặc chấn thương đầu tiên được đưa đếncác trạm cấp cứu Tại đó, trẻ được điều trị cấp cứu nhưng những nơi nàythường không có khả năng hồi sức và điều trị chuyên sâu Vì vậy, những trẻnày phải được chuyển lên các khoa hồi sức nhi khoa, các bệnh viện chuyênsâu, bệnh viện tuyến trên

Nếu trẻ được vận chuyển không đúng phương pháp do những ngườikhông được đào tạo về vận chuyển cấp cứu, có thể làm cho tình trạng của trẻnặng lên

Tại Anh, hội hồi sức nhi khoa có quy định về thực hành vận chuyểnbệnh nhân Việc vận chuyển bệnh nhân do các nhóm chuyên gia vận chuyểnbệnh nhân thực hiện Các nhóm vận chuyển có thể đảm trách vận chuyểnbệnh nhân tới các phòng hồi sức cấp cứu nhi khoa hoặc các chuyên khoa đặcbiệt khác như khoa báng, khoa thần kinh Ngoài ra trong cùng một bệnh viện,bệnh nhân cũng thường được chuyển từ khoa này sang khoa khác và nhữngkhi chuyển bệnh nhân như vậy cũng có khi có các tai biến liên quan tới việcvận chuyển này

Các nguyên tắc cơ bản trong vận chuyển bệnh nhân phải được thựchiện khi vận chuyển bệnh nhân nặng trong phạm vi bệnh viện hoặc giữa cácbệnh viện với nhau

Đầu tiên, phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, hồi sức và ổn định tìnhtrạng bệnh nhân trước khi vận chuyển Thông thoáng đường thở, bảo đảm hôhấp phải được làm đầu tiên bất kể bệnh nhân bị chấn thương hay bị bệnh

nặng Phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch và cho thuốc cấpcứu Khám lâm sàng tỉ mỷ, phát hiện các triệu chứng – bệnh lý cần cấp cứutrước khi vận chuyển.

Lấy máu làm các xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hoá khi đặtđường truyền tĩnh mạch, chụp X quang phải được thực hiện cùng lúc

Liên lạc với nhân viên y tế nơi bệnh nhân sẽ được chuyển đến Cungcấp thông tin về tình trạng bệnh nhân, bệnh sử cho họ biết Cả 2 nhóm vậnchuyển và tiếp nhận bệnh nhân sẽ quyết định bệnh nhân có đủ điều kiện đểchuyển được không, nơi nào sẽ giám sát quá trình vận chuyển

Sự phối hợp giữa kíp vận chuyển bệnh nhân và bệnh viện nơi sẽ tiếpnhận bệnh nhân phải được thiết lập ngay sau khi cấp cứu và ổn định tình trạngbệnh nhân

1.2 Cấp cứu và ổn định tình trạng bệnh nhân

1.2.1 Chuẩn bị trang thiết bị hồi sức vận chuyển bệnh nhân.

Làm quen với các dụng cụ theo dõi, cấp cứu là điều kiện tiên quyết đốivới tất cả các nhân viên cấp cứu tham gia vào vận chuyển bệnh nhân

- Dụng cụ cấp cứu đường thở:

 Canuyn miệng – hầu (Canuyn Mayo) sè 000, 00, 0, 1, 2, 3

 èng nội khí quản số 2.5 – 7.5 không có bóng và ống 7.5 có bóng

 Đèn đặt nội khí quản: lưỡi thẳng và lưỡi cong

 Kẹp magil: sử dụng trong trường hợp đặt ống nội khí quản đườngmũi

 Bóng Ambu tự phồng, có túi chứa oxy: 250ml, 500ml, 1500ml.

 Mặt nạ dày để bóp bóng:

 Cho trẻ nhũ nhi: cỡ 01, 1, 2 Có hình tròn

 Cho trẻ nhỏ: cỡ 2, 3 Theo hình giải phẫu mặt

 Cho trẻ lớn: cỡ 4, 5 Theo hình giải phẫu mặt

- Dụng cụ cấp cứu tuần hoàn:

 Máy điện tâm đồ, khử rung có điện cực cho trẻ em

 Máy theo dõi huyết áp không thâm nhập

 Máy theo dõi oxy máu động mạch

 Các loại catheter luồn tĩnh mạch từ số G18 – G25

 Kim truyền qua xương G16 – G18

 Dung dịch Glucose 10 hoăc 20 %

Khi vận chuyển, sử dụng thuốc an thần và thuốc giãn cơ cho bệnh nhân

đã được đặt ống nội khí quản sẽ làm cho tình trạng bệnh nhân ổn định và antoàn hơn, làm giảm nguy cơ tuột ống nội khí quản Tuy nhiên phải lựa chọnkích thước và độ dài ống nội khí quản phù hợp với trẻ khi đặt ống và phải cốđịnh Đặt ống nội khí quản đường mũi ngày càng được sử dụng nhiều hơn vì

dễ cố định và dễ chăm sóc nếu không có chống chỉ định trong trường hợp vỡnền sọ hay rối loạn đông máu

Bình chứa oxy loại E, chứa khoảng 600 lít oxy thường được sử dụngtrong vận chuyển bệnh nhân Công thức tính lượng oxy cần được sử dụngtrong vận chuyển bệnh nhân là:

(PSI x 0,3)/dòng chảy (l/ph) = thời gian sử dụng oxy có được

Ví dụ bình chưa E có khoảng 2000 PSI, dòng chảy oxy là 4 i/ph, ta có:(2000 x 0,3)/4 = 150 phót

Phải luôn mang theo lượng oxy gấp 2 lần lượng oxy tính được

1.2.2.2 Tuần hoàn

Phải mang theo bơm tiêm điện có thể lắp được bơm tiêm từ 10 – 50 ml,đặt Ýt nhất hai đường truyền tĩnh mạch Phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâmcho trẻ có nguy cơ suy tuần hoàn bằng các catheter có nhiều nòng để cùngmột lúc cớ thể vừa cho dịch keo, vừa đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, vừatruyền các thuốc vận mạch và các thuốc khác

Catheter tĩnh mạch trung tâm phải do các bác sĩ có nhiều kinh nghiệmđặt Nếu có rối loạn đông máu cần tránh đặt đường tĩnh mạch dưới đòn Nếubệnh nhân có tăng áp lực sọ não, chấn thương nội sọ, chấn thương cột sốngthì tránh đặt đường tĩnh mạch cổ

Mục đích của điều trị sốc là cải thiện tuần hoàn vi mạch, ngăn chặn vàđiều trị các rối loạn chuyển hoá do giảm tưới máu các mô Để điều trị sốc tốt,cần cấp cứu theo các buớc ABC và áp dụng phương pháp điều trị khác nh chothuốc vận mạch, điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá nh hạ đường máu, toanchuyển hoá, rối loạn điện giải Cần theo dõi huyết áp động mạch xâm nhậpđối với tất cả các bệnh nhân có rối loạn huyết động và đang được cho thởmáy

1.2.2.3 Thần kinh

Khi vận chuyển bệnh nhân, phải đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân bị hôn

mê, nhất là đối với bệnh nhân chấn thương sọ não Hôn mê là dấu hiệu tổn

thương hệ thần kinh trung ương cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tổnthương thứ phát Phải khám, đánh giá toàn diện, điều trị theo các bước ABC,chống co giật tốt trước khi cho bệnh nhân chụp CT hay MRI.

1.2.2.6 Bố mẹ bệnh nhân

Phải thông báo đầy đủ tình trạng bệnh và về nơi nhận bệnh nhân sẽđược chuyển đến cho bố mẹ bệnh nhân biết Điều này làm tăng sự hợp tácgiữa cán bộ y tế với người nhà bệnh nhân, giảm bớt nỗi lo lắng cho họ

Bảng danh mục kiểm tra trước khi vận chuyển bệnh nhân.

1 Kiểm tra đường thở của bệnh nhân xem có bảo đảm thông thoángtrong suốt thời gian vận chuyển hay không, thông khí đã đầy đủ chưa

2 Cổ đã được cố định đúng chưa?

3 Lượng oxy có đủ dùng trong suốt thời gian vận chuyển hay không?

4 Đường truyền tĩnh mạch đã cố định tốt chưa? Bơm tiêm điện cóhoạt động bằng pin được không?

5 Đã cho đủ dịch truyền trước khi chuyển bệnh nhân chưa?

6 Các chi bị gãy đã được cố định tốt chưa?

7 Monitor có hoạt động tốt không?

8 Dụng cụ giữ Êm cho trẻ trong quá trình vận chuyển có đầy đủ không?

 Bảng theo dõi lâm sàng

 Các loại thuốc đã cho

 Lượng dịch đã cho

 Bảng theo dõi thở máy

 Kết quả xét nghiệm

10 Đã hội chẩn bệnh nhân với nơi chuyển đến chưa?

11 Đã thông báo cho bố mẹ bệnh nhân biết chưa?

1.3 Tổ chức vận chuyển an toàn

1.3.1 Đảm bảo nguyên tắc cấp cứu ABC.

Trong quá trình vận chuyển, kíp thực hiện vận chuyển bệnh nhân phảiluôn luôn đảm bảo cấp cứu bệnh nhân theo trình tự ABC Muốn thực hiện tốtđược yêu cầu này, đòi hỏi đội vận chuyển phải chuẩn bị đủ trang thiết bị,dụng cụ và thuốc thiết yếu cấp cứu đi cùng, đồng thời mỗi cán bộ y tế thamgia vận chuyển cấp cứu đòi hỏi phải thành thạo các kỹ năng cấp cứu về Nhikhoa

1.3.2 Liên hệ, nhận hướng dẫn của nơi nhận.

Trước khi vận chuyển bệnh nhân càn thiết phải liên hệ, hội chẩn vớinơi nhận, nhằm thống nhất, quyết định thời gian vận chuyển, đội vận chuyển

và sự sẵn sàng của nơi tiếp nhận bệnh nhân

1.4 Bàn giao nơi nhận.

Bàn giao về tình trạng bệnh nhân, các thuốc đã sử dụng tại tuyến trướccũng như đã sử dụng trong quá trình vận chuyển bệnh nhân.

Bàn giao các xét nghiệm, các kết quả chụp X quang, và các thăm dòchẩn đoán hình ảnh khác

Bàn giao các thủ tục hành chính, các chế độ viện phí, bảo hiểm

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh viện Nhi Nghệ An:

Khảo sát hệ thống vận chuyÓn bệnh nhân cấp cứu Nhi khoa giữa khoalâm sàng này tới khoa lâm sàng khác, giữa bệnh viện với các bệnh viện kháctrong và ngoài tỉnh

2.1.2 Các Bệnh viện tuyến huyện:

- Tất cả Bệnh viện Huyện của 19 huyện thành đều thuộc nhóm nghiên cứu

- Các Bệnh viện Huyện được chia thành 3 vùng miền: đồng bằng, miềnnúi cao và miền núi thấp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu tiến cứu, thiết kế theo yêu cầu chương trình cấpcứu Nhi khoa cơ bản (BLS) và chương trình cấp cứu Nhi khoa nâng cao(APLS)

2.2.1.1 Nghiên cứu thực trạng hệ thống vận chuyển cấp cứu trên địa bàn toàn tỉnh.

- Phương tiện tham gia vận chuyển cấp cứu Nhi khoa

- Nhân lực tham gia vận chuyển cấp cứu Nhi khoa

- Trang thiết bị và dụng cụ phục vụ công tác vận chuyển cấp cứu Nhi khoa

2.2.1.2 Triển khai dự án can thiệp đào tạo nhân lực và kiện toàn hệ thống vận chuyển cấp cứu nhi khoa.

- Đào tạo cán bộ y tế tham gia vận chuyển cấp cứu nhi khoa về cấp cứu

cơ bản

2.2.1.3 Tổ chức hội thảo:

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập từ khảo sát trực tiếp và những thông tin qua hệthống sổ sách báo cáo của các bệnh viện và các khoa phòng trong bệnh viện

Số liệu được thu thập từ các mẫu phiếu điều tra, được ghi chép bởi cácnhân viên y tế tham gia vận chuyển bệnh nhân, các nhân viên y tế nơi tiếpnhận bệnh nhân chuyển đến

2.2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

Chương 3

Dự kiến kÕt quả nghiên cứu

3.1 Cơ sở vật chất và trang thiết bị phục vụ công tác chuyển viện.

3.1.1 Phương tiện vận chuyển cấp cứu Nhi khoa

Phương tiện vận

chuyểnBệnh viện

Xe ô tôcấp cứu

Xe ô tôthường Xe máy

Phưongtiện khác

BV Nhi Nghệ An

BV Đa khoa Thành phố

Vinh

BV Đa khoa Thị xã Cửa Lò

BV Đa khoa Huyện

Cho điểm theo hệ sè 1, 2, 3, 4:

1 điểm: Đầy đủ và hoạt động tốt

2 điểm: Hoặc chưa đầy đủ hoặc có lúc hoạt động chưa tốt

3 điểm: Có không thường xuyên và hoạt động chưa tốt

4 điểm: Không có

3.1.2 Trang thiết bị phục vụ vận chuyển cấp cứu Nhi khoa

Trang thiết bị BV Nhi

Nghệ An

BV Huyện

BV Huyện

BV Huyện

Máy siêu âm tại giường

Máy lọc máu liên tục

Bộ rửa dạ dày kín

Bộ dụng cụ mở khí

quản

Cho điểm theo hệ sè 1, 2, 3, 4:

1 điểm: Đầy đủ và luôn luôn trong trạng thái hoạt động tốt

2 điểm: Hoặc chưa đầy đủ hoặc không luôn luôn trong trạng thái hoạt

động tốt

3 điểm: Không đầy đủ và hoạt động chưa tốt

4 điểm: Không có

3.2 Nhân lực

Cán bé y tế tham gia kíp vận chuyển

3.2.1 Triển khai dự án can thiệp:

Đào tạo kíp vận chuyển cấp cứu nhi khoa:

- Đào tạo cấp cứu cơ bản: ạo cấp cứu cơ bản:o t o c p c u c b n:ấp cứu cơ bản: ứu cơ bản: ơ bản: ản:

Cán bé y tế Thời gian Điểm đầu

vào

Điểm kếtthúc khó học

Đề xuất củahọc viên

- Đào tạo cấp cứu cơ bản: ạo cấp cứu cơ bản:o t o k n ng v n chuy n c p c u:ỹ năng vận chuyển cấp cứu: ăng vận chuyển cấp cứu: ận chuyển cấp cứu: ển cấp cứu: ấp cứu cơ bản: ứu cơ bản:

Cán bé y tế Thời gian Điểm đầu

vào

Điểm kết thúckhóa học

Đề xuất củahọc viên

3.2.2 Đánh giá hiệu quả dự án can thiệp:

- Đánh giá về kỹ năng hiểu biết: lý thuyết

- Đánh giá về kỹ năng thực hành: thực hành tình huống, trên mô hình

- Đánh giá hiệu quả vận chuyển cấp cứu Nhi khoa

- Đánh giá các thời điểm:

- Biểu mẫu (Bộ câu hỏi) thống nhất các lần đánh giá

- Đánh giá khách quan, tập trung, chỉ thông báo trước thời gian 1 tuần

3.2.3 Báo cáo hội thảo:

- Thời gian: vào các lần đánh giá sau 3 tháng và sau 12 tháng can thiệp dựán

- Đia điểm: Bệnh viện Nhi Nghệ An

- Các vấn đề thảo luận:

- Xây dựng mô hình, tiêu chuẩn vận chuyển cấp cứu bệnh nhân Nhikhoa phù hợp với điều kiện thực tế tại Nghệ An

3.3 Tình trạng và mô hình bệnh cấp cứu Nhi khoa được vận chuyển

3.3.1 Mô hình bệnh tật cần vận chuyển cấp cứu:

Tuy n y t t nh: B nh vi n Nhi Ngh An.ến y tế tỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An ến y tế tỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An ỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An ệnh viện Nhi Nghệ An ệnh viện Nhi Nghệ An ệnh viện Nhi Nghệ An

Viêm phổi nặng

ỉa chảy cấp mất nước nặng

Chấn thương sọ não

Co giật

Suy hô hấp sơ sinh

Sơ sinh non yếu

Tuy n y t huy n, th nh ph :ến y tế tỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An ến y tế tỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An ệnh viện Nhi Nghệ An ào tạo cấp cứu cơ bản: ố:

Viêm phổi nặng

ỉa chảy cấp mất nước nặng

Chấn thương sọ não

Co giật

Suy hô hấp sơ sinh

Sơ sinh non yếu

Tuy n y t xã:ến y tế tỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An ến y tế tỉnh: Bệnh viện Nhi Nghệ An

Viêm phổi nặng

ỉa chảy cấp mất nước nặng

Chấn thương sọ não

Co giật

Suy hô hấp sơ sinh

Sơ sinh non yếu