đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu

Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt căn.. Sơ đồ đỏnh giỏ và xử trớ cho cỏc bệnh nhõn cú phiến đồ PAP bất thườngKh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung ở nữ giới cao chỉ sau ung thư vó, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy tại Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ

tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [74]

Ung thư CTC có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc vào kích thước của khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư CTC Ngày nay với tiến bé của các phương pháp chẩn đoán và điều trị đã giúp các phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoàn thiện

Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung thư cổ tử cung chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Xạ trị được ứng dụng điều trị phối hợp ung thư cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dông Radium 226 lần đầu tiên vào năm1913 [42] Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt căn Phương pháp xạ trị

cổ điển đã được thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng của phóng xạ trong điều trị, còng như cải thiện về mặt an toàn về bức xạ Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau (afterloading) được Chassagne và Bierquin đề xuất và áp dụng đầu tiên

Kỹ thuật này đã giúp giảm thiểu được nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ đối với nhân viên y tế và môi trường xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn trực tiếp bằng tay (dùng Radium 226) Tùy theo loại nguồn phóng xạ

được sử dông mà xạ áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR- sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137…)và xạ áp sát suất liều cao(HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74].

Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã và đang được ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới để điều trị nhiều loại bệnh ung thư Kỹ thuật này cã ưu việt là thời gian cho mét lượt điều trị được chỉ mất 8-30 phót rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lượng từ 15

- 48 giê/lượt điều trị khi sử dông kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều thấp Do vậy HDR giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai sè do việc di lệch trong quá trình điều trị và bệnh nhân không phải chờ đợi lâu, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị tương đương với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp[61],[74],[77],[87]

Ở Việt Nam, bệnh viện K là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ứng dụng kỹ thuật xạ áp sát HDR sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trị ung thư nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung thư CTC giai đoan IB - IIA nói riêng Nhưng hiện tại chưa cã công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư CTC bằng Iridium 192 nạp nguồn sau tại bệnh viện K Vì vậy chóng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB đến IIA

có xạ trị tiền phầu bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.

CHƯƠNG 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Đại cương

1.1.1.Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung

A Giải phẫu [17]

Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với

eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trước bám thấp hơn vào một phần ba dưới cổ

+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis) Ở mặt trước CTC dính vào mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau

có phóc mạc phủ, qua tói cùng trực tràng- tử cung CTC liên quan với trực tràng Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5 cm

+ Phần âm đạo (portio vaginalis) Phần âm đạo của CTC trông như mõm

cá mè thò vào trong âm đạo Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài của CTC) Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau Lỗ thông vào ống CTC Èng này ở trong thông vào buồng tử cung Ở thành trước và sau ống có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC

Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo Vòm âm đạo là một tói bịt vòng gồm bốn đoạn: tói bịt trước, tói bịt sau và hai tói bịt bên Tói bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với tói cùng trực tràng- tử cung

Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trong CTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC

Các dây chằng Tử cung liên quan:

Dây chằng rộng (ligament latum uteri) là một nếp gồm hai lá phóc mạc liên tiếp với phóc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai bên

tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm

Dây chằng tử cung cùng là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng đội phóc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp này là giới hạn bên của

tói cùng trực tràng-tử cung Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặt trước xương cùng.

Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt) cũng là một dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông

Bạch huyết CTC : bạch mạch ở CTC và TTC nối thông với nhau và đổ

về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng

B Phôi thai học [27]

Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc líp niêm mạc CTC bao gồm líp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC và che phủ ống CTC là líp biểu mô trô Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủ giữa cổ trong và cổ ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp Hầu hết các tổn thương cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này

C Mô học [27]

Biểu mô ống CTC

Trước tuổi dậy thì , líp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao, không có hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống líp đệm tạo thành một Ýt tuyến nhỏ hình khe

Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vãi tế bào nhân tròn, bầu dục bào tương chứa Mucin Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cực nhọn Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương khó xác định, Ýt biệt hóa Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản

và loạn sản khi có những tác động

Khi chưa mãn kinh, líp biểu mô phủ của CTC Ýt có biến đổi theo chu

kỳ kinh nguyệt Cấu tạo là líp tế bào trụ đơn gồm những tế bào chế nhày và tế bào trụ có lông

Sau khi mãn kinh, líp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lượng tuyến giảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết

Biểu mô CTC phía âm đạo.

Ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô phủ ở âm đạo Đó là biểu mô lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa nhiều glycogen Líp biểu mô này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen

1.1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung.

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh đứng hàng thứ hai trong các ung thư ở phụ nữ Tại Pháp và Mỹ, tỷ lệ UTCTC là 17/100.000 dân Khu vực châu

Mỹ La Tinh và châu Phi có 30-75 /100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trường hợp mắc UTCTC và 4.100 trường hợp tử vong do bệnh này, chiếm khoảng 1,6% các trường hợp tử vong

do ung thư và 15% tử vong do ung thư tiết niệu-sinh dục ở phụ nữ

Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình

là 53,8 UTCTC tại chỗ (insitu) có tỷ lệ cao ở độ tuổi 25-40 Theo Barber [36] thấy có 9% ung thư xâm lấn ở độ tuổi dưới 35 trong khi ung thư tại chỗ chiếm 53% Thường gặp các bệnh lý ở CTC đối với phụ nữ trẻ, ở độ tuổi 30, chủ yếu được chẩn đoán là tổn thương loạn sản nhẹ Tổn thương loạn sản nặng và ung thư tại chỗ thường gặp ở độ tuổi 37, trong khi ung thư xâm lấn thường gặp ở độ tuổi trung bình 49 Tử vong do bệnh đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư ở các nước phát triển Tại Mỹ, UTCTC là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú đối với phụ nữ ở độ tuổi 20-39 [74]

Ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy: tại Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ở phụ nữ, chiếm tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5 / 100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [8]

1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung thư cổ tử cung

1.2.1 Sinh bệnh học.

Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mối liên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhó ở người (Human Papilloma virut) với các tổn thương loạn sản (Dysplasia), ung thư xâm nhập CTC Cã nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV Nhiễm HPV được coi nh nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC Sù sao chép ADN, các sản phẩm protein của HPV cũng được nhận diện trong UTCTC xâm nhập

và tổn thương loạn sản nặng Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã

được nhận dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và UTCTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát bệnh Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ lệ tái phát thấp hơn Mặc dù có thể thấy sự phân bố hầu hết các nhóm HPV ở mọi nước nhưng vẫn có tỷ lệ khác biệt đáng kể Ví dụ HPV nhóm 45 thường thấy ở các nước Tây Phi trong khi HPV nhóm 39 và 59 chủ yếu gặp ở các nước Trung và Nam Mỹ Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc UTCTC nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện và đã tìm ra vắcxin chống HPV nhóm 16 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản

Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đã được chứng minh rõ rệt thì một số yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả năng mắc UTCTC: hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và giảm khả năng khỏi so với người không hót thuốc Nguy cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, những người có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC ở bạn tình nữ Các nghiên cứu cũng cho

thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ở những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và tương ứng là tỷ lệ mắc UTCTC cũng thấp ở phụ nữ Ngược lại UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lập gia đình, những người tu hành, những người

có đời sống tình dục không mạnh mẽ [6],[56],[63], [74], [85]

1.2.2 Tính chất phát triển của ung thư cổ tử cung

Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp giữa líp biểu mô trụ và biểu

mô vảy của CTC Đó là chỗ biến đổi linh hoạt, và phát triển khi ở tuổi dậy thì, kéo dài và suy giảm sau khi mãn kinh Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất Nhiễm HPV gây ra sù phát triển những tế bào biểu mô vảy bất thường tại vùng này và có thể tiến triển thành tổn thương ác tính của tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô Quá trình này thường biểu hiện trên lâm sàng ban đầu là một tổn thương lé tuyến ở CTC, tổn thương dị sản này dưới tác động của pH a xít ở âm đạo, các tác nhân viruts, vi khuẩn có thể biến đổi thành tổn thương loạn sản hoặc hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy

Sơ đồ diễn biến tổn thương CTC (theo sơ đồ Staff và Mattingly, 1979)

Lé tuyến

pH axít của âm đạo

Dị sản sớm

Virus, môi trường

Dị sản sinh lýDị sản không điển hình DÞ s¶n kh«ng

®iÓn h×nh

Khối u xâm nhập có thể phát triển nh mét khối lồi vào lòng âm đạo hoặc nh mét tổn thương trong lòng CTC Từ CTC, khối u có thể lan tràn vào phần dưới của thân tử cung, phần trên âm đạo và các khoang xung quanh CTC thông qua dây chằng tử cung, có thể xâm lấn trực tiếp và cố định vào thành của xương chậu Carlos A.Perez và Luther W.Brandy (1998) thấy 10-13% UTCTC lan tới phần thấp của thân tử cung Thời gian sống thêm giảm

đi, tỷ lệ di căn xa tăng lên ở những bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC

Tỷ lệ xâm lấn vào dây chằng tử cung-cùng khoảng 20%-30%, vào dây chằng rộng bên phải và bên trái lần lượt là 24% - 34 % [42]

Di căn ung thư

Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường theo 3 thân bạch huyết

+ Thân bạch huyết chậu ngoài: đây là đường di căn chủ yếu của ung thư biểu mô CTC Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (nhóm hạch hố bịt) Nhóm này có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng di căn hạch đầu tiên ung thư CTC

+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn hạch thứ hai sau thân bạch huyết chậu ngoài Hai thân này hợp nhất thành thân chung, từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ về thân bạch huyết chủ bụng

+ Thân sau: hiếm khi ung thư di căn theo thân bạch huyết này Thân này có các hạch bạch huyết trước xương cùng Thân bạch huyết này cũng đổ

về thân bạch huyết chủ bụng

Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung thư có thể di căn hạch trung thất, hạch thượng đòn.

Di căn hạch châu gốc được coi là chặng hạch thứ hai

Di căn xa : Thường di căn xa Ýt gặp trong ung thư CTC, chỉ khoảng 10 –

15 % Thường di căn phổi, gan, xương chậu, cột sống thắt lưng, não …[40], [74]

Áp dông theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO

năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O ( International Code of Disease for Oncology) [52]

Phân loại mô học các UTCTC của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003

Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư

Thể tế bào vẩy chuyển tiếp 8120/3

Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập 8076/3

Tân sản nội biểu mô vẩy

Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (CIN3) 8077/2

Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

U lồi

Polyp xơ biểu mô

Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc 8380/3

Các u biểu mô khác

Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến 8098/3

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3

Các u trung mô và tổn thương dạng u

Sacôm mô đệm nội mạc độ ác tính thấp 8931/3

Các u hỗn hợp trung mô- biểu mô

Các u lymphô và hệ tạo máu

U lymphô ác tính

Bệnh bạch cầu

Các u thứ phát

1.3 CHẩN đoán

1.3.1 Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung.

Ung thư CTC là một trong những bệnh ung thư có thể sàng lọc phát hiện sớm dùa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọc phát hiện bệnh ở giai đoạn còn rất sớm Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiền ung thư hoặc giai đoạn ung thư tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn và hiệu quả điều trị khỏi bệnh cao hơn [74]

Khám sàng lọc:

+ Phương pháp khám bằng mắt thường hoặc soi cổ tử cung( tổn thương khu trú thì cần soi CTC phóng đại tổn thương) sau chấm axit axetic (VIA) và i ốt (VILI)

+ Xét nghiệm tế bào học các tổn thương cổ tử cung(phân loại theo hệ thống Bethesda, hoặc CIN) [47],[68]: phết lam kính dịch lỏng quết CTC (PAP test) Đây là xét nghiệm dễ triển khai thực hiện, giá thành rẻ, có độ nhạy và độ

đặc hiệu cao vì vậy đã được sử dông nh mét xét nghiệm để sàng lọc và phát hiện sớm ung thư CTC

+ HPV test: Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV Qua

đó phát hiện sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư, ngăn ngõa tiến triển thành ung thư CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm khác để đánh giá tổn thương thực thể tại CTC [49]

+ Soi cổ tử cung và sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung phải tuân theo mét quy trình chuẩn như sau Trước tiên, phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học Sau đó cổ tử cung được làm sạch bằng axit axêtic 3% Vùng nghi ngờ tổn thương cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

Sơ đồ đỏnh giỏ và xử trớ cho cỏc bệnh nhõn cú phiến đồ PAP bất thường

Khỏm đại thểLàm sạch CTC với dung dịch axit acetic 3%

Đủ điều kiện đỏnh giỏSoi cổ tử cungKhụng đủ điều kiện đỏnh giỏ Soi cổ tử cung Không đủ điều kiện đánh giá

Sinh thiết và nạo ống cổSinh thiết và nạo ống cổ

Sinh thiết và nạo ống cổ

Khụng xõm nhập

Sinh thiết dương tớnhKết quả dương tớnh Kết quả dơng tính

chỉ nạo ống cổ dương tớnh

Khoét chóp

Phẫu thuật tại chỗ

(local excision, cone)

Theo dừiCú thể cắt tử cungĐiều trị thớch hợp Có thể cắt tử cung

Điều trị thích hợp

1.3.2 Chẩn đoỏn xỏc định.

Triệu chứng lõm sàng:

- Giai đoạn sớm thường khụng cú triệu chứng, đụi khi cú cảm giỏc thay

đổi bất thường khụng rừ ràng

- Giai đoạn bệnh tiến triển cú thể cú đầy đủ triệu chứng:

+ Ra mỏu õm đạo bất thường: ra mỏu đỏ mỏu cục, ra mỏu ngoài chu kỳ

kinh, ra mỏu sau giao hợp, ra mỏu sau món kinh

+ Ra khi hư nhiều, hôi lẫn máu.

- Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng đau vùng chậu, thắt lưng, đau khi gia hợp, đái máu Khi tổn thương lan rộng xâm lấn các tạng lân cận có thể rò

âm đạo trực tràng, rò bàng quang trực tràng, chèn Ðp niệu quản gây ứ nước thận

Có thể xuất hiện di căn xa như di căn gan, phổi, xương, hạch thượng đòn

Khám lâm sàng:

- Khám bằng mỏ vịt hoặc soi CTC cho phép đánh giá hình thái kích thước tổn thương Kết hợp với làm xét nghiệm tế bào và bấm sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học

- Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh giá chính xác hơn kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u ra các tói cùng tử cung -

âm đạo, thành âm đạo, vách âm đạo trực tràng, dây chằng rộng

Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và di căn của tổn thương nhê

đó đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn để đưa ra phác đồ điều trị hợp lí.+ Chụp PET-CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ung thư cũng như chẩn đoán giai đoạn bệnh, theo dõi bệnh nhân trong và sau khi điều trị [74]

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u (SCC-Ag huyết thanh: squamous cell carcinoma antigen- kháng nguyên ung thư tế bào vảy): SCC-Ag là một loại protein có liên quan tới ung thư biểu mô vảy của cả vùng đầu cổ, phổi, đường tiêu hoá và đường sinh dục SCC-Ag ở nồng độ giới hạn cũng được phát hiện thấy ở các tế bào biểu mô dạng biểu bì (vảy), đồng thời có liên quan đến sự

biệt hoá tế bào dạng biểu bì ở vùng cận đáy thông qua việc ức chế tế bào chết theo chương trình Đây là chất chỉ điểm u đặc hiệu với nhóm bệnh nhân UTCTC có thể mô bệnh học là squamour cell carcinoma, có giá trị trong việc theo dõi trong và sau quá trình điều trị [29], [30].

- XÐt nghiêm chức năng gan thận,

- XÐt nghiệm máu : Đánh giá mức độ thiếu máu

1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dông: Cách xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO) [82] Ngoài ra còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ) có chú trọng đến kích thước khối u [35], [36]

Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO

TNM-

UICC

T1a - Ung thư biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn

đoán bằng mô bệnh học)

IA

T1a1 - Xâm lấn vi thể dưới màng đáy ≤ 3mm và rộng ≤ 7 mm IA1 T1a2 - Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt và rộng ≤ 7 mm IA2

- Đường kính lớn nhất của khối u < 4cm IB 1

- Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 4cm IB 2 T2 Khối u vượt quá cổ tử cung nhưng không xâm

lấn vào thành chậu hoặc 1/3 trên âm đạo

II

T2a - Không xâm lấn vào dây chằng rộng IIA

- Đường kính lớn nhất của khối u < 4cm IIA 1

- Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 4cm IIA 2

T3

Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3 dưới âm đạo; và/hoặc có ảnh hưởng đến phần cao của hệ thống tiết niệu

III T3a - Xâm lấn vào 1/3 dưới âm đạo nhưng không

T3b - Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hưởng

đến phần cao của hệ thống tiết niệu IIIB

T4 Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc trực tràng,

1.3.3 Chẩn đoán tái phát di căn.

Trong quá trình điều trị UTCTC cũng như các bệnh ung thư nói chung,

việc theo dõi nhằm phát hiện những trường hợp tái phát và di căn là rất quan trọng Đặc biệt với những trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như: khối u ban đầu có kích thước lớn, có di căn hạch chậu, mô bệnh học không thuận lợi

Chẩn đoán tái phát UTCTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu phát triển trở lại sau khi kết thúc các biện pháp điều trị và ổn định Thường tái phát tại mám cụt âm đạo và CTC, có thể phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như:

- Triệu chứng ra máu bất thường âm đạo

- Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện

- Đau hay kèm các dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu

Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết tại

mám cụt âm đạo hay CTC Khi phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng định kỳ, hay khi có các biểu hiện lâm sàng, thì tổn thương Ýt khi còn khu trú tại chỗ và thường kèm theo di căn hạch hay di căn xa

Di căn trong UTCTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xương Thường phát hiện các di căn này thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng nh chụp XQ, chụp CT, chụp MRI Hay khi có các triệu chứng lâm sàng nh đau ngực, khó thở, ho, đau và hạn chế vận động

Hiện nay vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân UTCTC tái phát và di căn, và đáng buồn hơn là dù tất cả các bệnh nhân được theo dõi định kỳ ba tháng nhưng khi phát hiện tái phát và di căn đều muộn, do đó hạn chế rất nhiều kết quả của các phương pháp điều trị [2], [7]

1.4 Điều trị

Phẫu thuật và tia xạ là các biện pháp điều trị chính cho ung thư CTC Ở giai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khái cao bằng phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp và đạt kết quả sống thêm sau

5 năm từ 70-90% Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III,

IV (FIGO) có kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thường xuất hiện di căn xa, bất chấp kết quả điều trị tại vùng Nhiều nghiên cứu đã công bố kết quả sống sau điều trị 5 năm chỉ là 30-50% ở giai đoạn III và 20-30% ở giai đoạn IV Theo lý thuyết, hoá chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực Nhiều thuốc điều trị hoá chất bao gồm Cisplatin đã chứng minh được rằng có tác dụng tăng hiệu quả tia xạ trên thực nghiệm invivo Cơ chế của sự tăng nhạy cảm tia xạ

có thể là do các tế bào thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm hãm sự tái tạo các tổn thương dưới liều chết của tia xạ, điều chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm tia xạ hơn trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào Nhằm mục đích tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống sau điều trị của các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn muộn [74]

1.4.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Werthiem đề ra năm 1905 sau đó được Meigs bổ sung năm 1950

Phẫu thuật Wertheim – Meigs có hai phần:

+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng

Kỹ thuật phẫu thuật: Cã nhiều loại phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ đã

được áp dụng điều trị ung thư CTC

* Cắt tử cung toàn bé : Bao gồm cắt bỏ tử cung và các mô xung quanh

và một phần trên của âm đạo Bóc tách tối thiểu niệu quản và vùng tam giác bàng quang, góp phần làm giảm nguy cơ biến chứng tiết niệu

* Cắt tử cung toàn bộ triệt có cải tiến : Lấy bá CTC và 1/3 trên âm đạo,

bao gồm mô quanh CTC, bóc tách giải phóng hoàn toàn niệu quản từ đoạn cạnh CTC đến điểm cắm vào bàng quang Sau khi giải phóng niệu quản, cắt

bỏ toàn bộ dây chằng rộng và vùng cạnh CTC một cách an toàn Phẫu thuật này có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không nạo vét hạch

* Cắt tử cung toàn bộ đường bụng triệt để và nạo vét hạch chậu hai bên : Bao gồm phẫu thuật lấy rộng toàn bộ dây chằng rộng, bóc tách di

chuyển bàng quang và trực tràng Cắt bỏ toàn bộ 1/3 trên âm đạo (tối thiểu 3mm), đồng thời nạo vét hạch chậu hai bên.

2-* Phẫu thuật nạo vét tiểu khung trước, sau: Được áp dụng cho khối u

xâm lấn các tạng trong tiểu khung, tương ứng giai đoạn IV và ung thư CTC tái phát Phẫu thuật này không phải là điều trị triệu chứng, mà là một phẫu thuật triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt căn, nạo vét hạch tiểu khung, cắt bỏ bàng quang (phẫu thuật cắt chậu trước), cắt bỏ đại tràng sigma – trực tràng (phẫu thuật cắt chậu sau) hoặc cả hai Mét quai ruột non hoặc đại tràng sigma được tạo hình thành bàng quang, cắm niệu quản vào đó Ở mét vài bệnh nhân đã xạ trị, đại tràng ngang được sử dụng để tái lập đường tiết niệu

1.4.2 Xạ trị

Xạ trị ung thư cổ tử cung đã được áp dụng năm 1903 tại New York do Margaret Cleaves Xạ ngoài được sử dụng điều trị hạch vùng và tổn thương xung quanh cổ tử cung Xạ trị áp sát tại CTC mục đích tập trung liều cao tại

vị trí khối u CTC, thân tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng

ta áp dụng xạ trị từ ngoài bằng kỹ thuật trải liều hàng ngày để đạt liều xạ tương đối cao vào khung chậu, sau đó sử dụng điều trị áp sát để nâng liều tại vùng trung tâm tiểu khung (bao gồm cổ tử cung, tử cung) Với những trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ, IA1, IA2, tổn thương xâm lấn bề mặt Ýt, khối u nhá, nguy cơ xâm lấn hạch chậu Ýt có thể chỉ định xạ trị áp sát

đơn thuần Với những bệnh nhân ung thư thể xâm lấn vi thể, bệnh nhân không

muốn mổ hoặc có những bệnh phối hợp không thể thực hiện phẫu thuật thì có thể chỉ định xạ trị áp sát đơn thuần

Xạ trị từ ngoài : sử dụng chùm photon với mức năng lượng 10-25 MeV

đối với máy gia tốc, chùm gamma của nguồn Cobalt 60 hiện tại được khuyến cáo nên Ýt sử dụng do hạn chế độ sâu, liều cao và rộng ở bề mặt đối với thể tích điều trị

Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối với giai đoạn II và giai đoạn III cần bao trùm cả âm đạo Chỉ định xạ trị đối với hạch chủ lưng trong những trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu

Xạ trị áp sát nạp nguồn sau.

Xạ trị áp sát tại CTC nhằm mục đích nâng cao liều tại trung tâm tiểu khung như cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng Có thể áp dụng một hoặc nhiều lần xạ trị áp sát, người ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại CTC đơn thuần hoặc phối hợp với xạ ngoài

Xạ trị áp sát nạp nguồn sau có hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát suất liều cao (HDR- sử dụng nguồn Iridium 192…) và xạ áp sát suất liều thấp (LDR -sử dụng nguồn Caesium 137… ) Hai kỹ thuật này đang được sử dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới

Đôi khi cũng áp dụng cấy nguồn xạ ở dạng sợi hay dạng kim vào trực tiếp tổn thương Khi thực hiện kỹ thuật này, bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây tê tuỷ sống Kỹ thuật cấy phóng xạ (dạng sợi, kim) vào tổn thương được thực hiện qua 3 đường:

- Qua đáy chậu

- Qua âm đạo

- Qua tử cung

Chất phóng xạ thường được sử dụng là Iridium 192 Hiện tại ở Việt Nam chưa triển khai kỹ thuật này.

Một số đặc trưng vật lý và ưu điểm của Iridium 192 so với Caesium 137

Một số đặc trưng cơ bản Caesium 137 Iridium192

Dùng máy HDR nạp nguồn sau

Phương pháp tính liều Dùng máy vi tính Dùng máy vi tính

Thời gian một lần điều trị 36 – 48 giê 6 – 30 phót

Chất phóng xạ được sử dụng gồm hai loại mức năng lượng:

+ Liều suất thấp: < 2Gy/giờ: Cesium 137, Iridium 192

+ Liều suất cao: ≥ 12Gy/giờ: Cobalt 60, Iridium 192

1.4.2.2 Phối hợp xạ trị và phẫu thuật.

Áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB hoặc IIA Sau tia xạ tiền phẫu với liều tại điểm A khoảng 60 - 65 Gy (xạ trị áp sát kết hợp với xạ trị từ ngoài) đối với các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB hoặc IIA có chỉ định phẫu thuật, với thời gian ngõng tia 3 - 5 tuần sẽ được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu cũng được đề cập trong một số trường phái Hiện tại Bệnh viện K đang thực hiện phác đồ này

1.4.2.3 Độc tính cấp và muộn [44], [59].

Độc tính cÊp (sảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị).

+ Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt + Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang

+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ) + Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng tia chờ tổn thương hồi phục

Độc tính muộn : Thường gặp đối với hệ tiêu hóa và tiết niệu, vì đây là

hai vị trí liền kề với tổn thương tại CTC, do vậy thường bị nhận liều chiếu xạ tương đương với 80% - 95% liều tại vị trí u

+ Hệ tiêu hóa: tiêu chảy, viêm trực trạng dịch nhày, viêm trực tràng chảy máu, hoại tử, thông trực tràng âm đạo, chít hẹp trực tràng, tắc ruột

+ Hệ tiết niệu: đái buốt, đái máu, đái rắt, teo bàng quang, viêm bàng quang chảy máu

Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc không hồi phục (phụ lục III) Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phương tiện điều trị, hệ thống tính liều … đã giảm tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn

mà không thay đổi sự kiểm soát tại vùng

1.4.3 Điều trị hóa chất

1.4.3.1 Hoá xạ trị đồng thời.

Áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn muộn (giai đoạn IIB, IIIA, IIIB), hoặc giai đoạn IB 2, IIA 2 (kích thước u cm) Thường sử dông phác đồ có Ciplatin truyền tĩnh mạch với liều 40mg/m2 da/ tuần * 5 tuần Kết hợp với tia xạ ngoài đồng thời (với phân liều tia xạ 1,8 – 2 Gy/ ngày

* 5 ngày/tuần

1.4.3.2 Hoá trị đơn thuần.

Thường Ýt có hiệu quả vì ung thư CTC thường Ýt nhạy cảm với hoá chất Hiện tại thường áp dụng điều trị đối với UT CTC giai đoạn muộn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt căn, trường hợp di căn xa hoặc những

trường hợp thất bại sau điều trị phẫu thuật và xạ trị nhằm cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân Có nhiều loại hóa chất có hiệu quả với ung thư CTC ở dạng đơn chất với tỉ lệ từ 15% trở nên như Palitaxel, Irinotecan, Carboplastin, Etoposide, 5-fluoroucracil, Methotrexate, Gemcitabine Các phác đồ sử dụng đa hóa chất nhằm làm tăng tỉ lệ đáp ứng so với việc sử dụng đơn hoá trị liệu, và làm giảm độc tính của hóa chất.

Phác đồ đơn hóa trị liệu.

Cisplatin liều: 50mg/m2 da truyền TM ngày 1

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ

Paclitaxel liều : 175 mg/m2 da, truyền TM ngày 1-5

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ

Ifosfamide 1200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ

Phác đồ đa hóa trị liệu

Phác đồ PF

Cisplatin 50 mg/m2 da, truyền TM ngày 1

5 - fluorouracine 750 mg/m2 da, truyền TM ngày 1- 5

Mỗi chu kỳ 3 tuần, phối hợp với xạ trị

Phác đồ Cisplatin – Ifosfamide

Cisplatin 50 mg/m2 da, truyền TM ngày 1

Ifosfamide 5000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (truyền 24h với mesna)

Chu kỳ mỗi 3 tuần * 6 chu kỳ

1.4.4 Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.

Nguyên tắc điều trị: biện pháp điều trị phụ thuộc mức độ, và độ lan rộng của tổn thương Sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học cần phải làm trước khi điều trị.

1.4.4.1 Điều trị tổn thương tiền ung thư.

Để điều trị các tổn thương tiền ung thư (tổn thương dị sản, loạn sản các mức độ) có thể sử dụng các biện pháp điều trị dưới đây tùy theo mức độ lan rộng và vị trí của tổn thương

- Đốt điện

- Phẫu thuật lạnh và áp lạnh

- Phẫu thuật Laser

- Khoét chóp cổ tử cung

- khoét chóp CTC bằng dao thường

- Kỹ thuật hớt líp CTC (LEEP- Loop electrosurgerical excision produce)

1.4.4.2 Điều trị ung thư biểu mô tại chỗ.

Cắt tử cung toàn bộ là biện pháp kinh điển được áp dụng điều trị cho ung thư biểu mô tại chỗ Cắt tử cung toàn bộ được thay thế bởi các biện pháp điều trị bệnh nhân ngoại trú hiện nay Tuy nhiên, cắt tử cung toàn bộ vẫn là một điều trị phổ biến và được chấp nhận Đối với các phụ nữ có tổn thương CIN đã sinh đủ số con, cần có nhu cầu triệt sản hoặc các tổn thương khác cần cắt tử cung toàn bộ Trong nhiều năm qua, việc thực hiện cắt đến 1/3 trên âm đạo với các bệnh nhân ung thư biểu mô tại chỗ không được khuyến cáo

1.4.4.3.Điều trị ung thư cổ tử cung xâm lấn

Nguyên tắc chung

Các phương pháp điều trị đặc hiệu được lùa chọn tuỳ theo tuổi, tình trạng sức khoẻ bệnh nhân, sự lan rộng của bệnh, tiền sử bệnh và nguy cơ các biến chứng Các biện pháp cần thiết được thực hiện để đánh giá tình trạng bệnh và lùa chọn điều trị cần được thảo luận giữa bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ

xạ trị

Giai đoạn IA1

Có thể lùa chọn phương pháp phẫu thuật khoét chóp CTC, lấy hết tổn thương, theo dõi định kỳ Nếu không hết tổn thương thì có thể phẫu thuật cắt TC toàn

bé đơn giản, hoặc cắt TC triệt căn cải biên

Giai đoạn IA2

- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con

+ Phẫu thuật cắt TC toàn bộ đơn giản

+ Hoặc cắt TC triệt căn cải biên (Phẫu thuật wertheim - typ 2) + vét hạch chậu

- Đối với phô nữ còn trẻ có nhu cầu sinh con

+ Khoét chóp CTC + vét hạch chậu, theo dõi định kỳ

+ Nếu không hết tổn thương thì cắt TC triệt căn mở rộng + vét hạch chậu

Giai đoạn IB - IIA

Ung thư CTC ở giai đoạn này hiếm khi di căn xa, sự tiến triển còn khu

trú tại chỗ , tại vùng bởi vậy về nguyên tắc điều trị trong giai đoạn này là

điều trị tại vùng, cần kiểm soát bệnh ở các vị trí:

+ Tại CTC và 1/3 trên âm đạo

+ Tổ chức kế cận CTC (dây chằng rộng)

+ Hệ thống hạch vùng khung chậu và có thể mở rộng tới các hạch cạnh động mạch chủ bụng

Các phương pháp điều trị có thể lùa chọn:

+ Phẫu thuật triệt căn

+ Xạ trị triệt căn

+ Kết hợp xạ trị - phẫu thuật (xạ trị tiền phẫu)

Ngoài ra trong những năm gần đây phương pháp hóa xạ trị đồng thời đang được áp dụng cho những trường hợp u lớn ≥ 4cm, hoặc giai đoạn muộn, kết quả của phương pháp này đang từng bước được đánh giá tích cực [74]

Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật cắt tử cung triệt để và vét hạch chậu

(Phẫu thuật Werthiem – Meigs type 3)

Chỉ định điều trị:

+ Giai đoạn sớm, kÝch thước u dưới 3 cm

+ Phụ nữ trẻ ( lợi Ých của phẫu thuật triệt căn là cho phép bảo tồn được buồng trứng)

+ Chỉ định ở phụ nữ có thai

+ Bệnh nhân có u phối hợp ở tử cung buồng trứng, tiểu khung

Xạ trị triệt căn: các chỉ định xạ trị và kỹ thuật xạ trị tùy thuộc vào giai

đoạn bệnh, kích thước u nguyên phát, mức độ lan tràn của bệnh Xạ trị triệt căn ung thư CTC là sự phối hợp giữa hai kỹ thuật xạ từ ngoài (sử dông các máy Cobal 60 hoặc máy gia tốc điều trị mức năng lượng cao 15 – 25 MV) và

xạ áp sát (sử dụng các máy xạ trị áp sát suất liều thấp hoặc suất liều cao)

Xạ ngoài: Sử dụng chùm tia photon với mức năng lượng 15 – 25 MV

đối với máy gia tốc, hoặc chùm tia gama của nguồn Cobal 60

Thể tích chiếu xạ bao gồm CTC, tử cung, buồng trứng, toàn bộ âm đạo

ra đến lỗ sáo niệu đạo, hệ hạch chậu, và có thể bao gồm cả hệ thống hạch cạnh động mạch chủ bụng nếu có nguy cơ di căn

Liều lượng và trải liều: phân liều 1,8 – 2 Gy/ngày* 5 ngày /tuần Tổng liều xạ ngoài 40 – 50 Gy

Xạ áp sát (xạ trong): Xạ trị áp sát nhằm nâng liều cao tại u và tổ chức

quanh u, giảm thiểu liều có hại với tổ chức lành xung quanh, điều mà các kỹ thuật xạ ngoài cổ điển chưa giải quyết được

LiÒu lượng và phân liều(HDR): phân liều 7 – 8 Gy/ tuần * 4 – 6 tuần, tùy theo sù kết hợp với xạ từ ngoài mà tổng liều tại điểm A có thể từ 28 – 42 Gy.

Chỉ định điều trị: có thể áp dụng với hầu hết các trường hợp bệnh kể cả

những trường hợp bệnh lí phối hợp không có chỉ định phẫu thuật [82]

Xạ trị bổ sung sau mổ:

Chỉ định điều trị đối với các trường hợp có nguy cơ cao:

- Có di căn hạch, chỉ định xạ trị hệ thống hạch vùng với tổng liều 50 Gy

- Khi diện cắt còn ung thư hoặc cách tổ chức ung thư dưới 3 mm Xạ trị áp sát mám cụt âm đạo với liều bề mặt niêm mạc từ 32 – 35 Gy phối hợp hoặc không với xạ ngoài với liều 50 Gy

- Có di căn hạch cạnh động nạch chủ bông Xạ trị hệ thống hạch cạnh động mạch chủ bụng

Xạ trị sau mổ có vai trò giảm tái phát tại chỗ

Tuy nhiên về lâu dài lại làm tăng các biến chứng như các biến chứng viêm bàng quang và viêm trực tràng chảy máu

Xạ trị kết hợp phẫu thuật triệt căn : là phương pháp phối hợp xạ trị

tiền phẫu và phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu Trong đó xạ tiền phẫu kết hợp giữa xạ ngoài với xạ áp sát tại CTC, với tổng liều tại điểm A từ 60- 65 Gy Nghỉ 4 tuần sau đó phẫu thuật Werthiem-Meigs type 3

Nếu sau mổ

+ Có di căn hạch: xạ trị phẫu phẫu toàn bộ tiểu khung với tổng liều điểm B đạt 60 - 65 Gy

+ Còn tế bào ung thư tại diện cắt vành âm đạo, parametre: bổ sung xạ

áp sát hậu phẫu tại mám cụt âm đạo với liều bổ xung 20 Gy

Nếu diện cắt và hạch chậu âm tính: theo dõi định kỳ

Giai đoạn từ IIB – IVA

Không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn Tỉ lệ sống thêm 5 năm cho các bệnh nhân ở giai đoạn này dao động từ 20-60% Điều trị hóa xạ đồng thời giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân

Phương pháp điều trị triệt để có thể lùa chọn

+ Hóa xạ trị đồng thời: có thể áp dụng cho các trường hợp còn khả năng điều trị triệt căn, không có chống chỉ định truyền hóa chất

+ Xạ trị đơn thuần: áp dụng cho các trường hợp còn lại

Giai đoạn IVB

Đối với bệnh nhân ở giai đoạn này, cơ hôi điều trị triệt căn là không còn Việc điều trị chủ yếu với mục đích giảm nhẹ

Phương pháp điều trị

+ Xạ trị chống chèn Ðp, chống chảy máu, chống đau

+ Điều trị hóa chất toàn thân với mục đích giảm nhẹ

Phác đồ Hoá - xạ trị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn muộn, hoặc u ≥ 4 cm.

- Xạ ngoài : Cobalt-60, gia tốc (TIA X- 15MEV) 2 Gy/ngày, 5 ngày

/tuần, tổng liều 10 Gy/tuần

- Xạ trong (HDR): Afterloading Iridium 192: Đợt điều trị 8 – 30 phót,

phân liều 7 - 8 Gy/đợt.

- Cisplatin 40 mg/m2/tuần Truyền ngày 1 hoặc ngày 2 trong tuần.

Điều trị ung thư CTC tái phát

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong trong ung thư nói chung và ung thư CTC nói riêng, vẫn có một tỉ lệ khá cao bệnh nhân tái phát sau điều trị triệt để ban đầu

Việc điều trị cho bệnh nhân UTCTC tái phát chủ yếu với mục đích giảm nhẹ Hóa chất toàn thân thường được lùa chọn nhưng kết quả còn thấp

Tình huống đặc biệt

* Điều trị UT CTC cho người có thai:

+ NÕu dưới 6 tháng nên phá thai trước khi điều trị Không nên trì hoãn việc điều trị

+ NÕu thai trên 6 tháng, thì đợi thai đủ tháng mổ đẻ và tiến hành phẫu thuật cắt TC toàn bộ kết hợp với xạ trị sau mổ [7]

CHƯƠNG 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 81 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn từ

IB đến IIA đã được xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật Wertheim tại bệnh viện K trong giai đoạn 10/2008 - 12/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- Được xạ trị tiền phẫu có sử dụng nguồn Iridium 192 và phẫu thuật tại bệnh viện K

- Có chẩn đoán mô bệnh học truớc mổ là ung thư biểu mô vảy hoặc biểu mô tuyến vảy hoặc biểu mô tuyến của cổ tử cung

- Đã được làm giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm phẫu thuật

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân ung thư cổ tử cung không nằm trong giai đoạn từ

- Những bệnh nhân không được làm giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu lâm sàng mô tả hồi cứu cắt ngang có theo dõi dọc các bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA đã điều trị xạ trị tiền phẫu tại khoa

xạ vó - phụ khoa bệnh viện K từ 10/2008 – 12/ 2009

Mẫu nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB – II A

được xạ trị tiền phẫu tại khoa xạ vó - phụ khoa bệnh viện K từ 10/2008 – 12/

2009, có đủ tiêu chuẩn lùa chọn

Chọn mẫu theo công thức tính cỡ mẫu:

N = (Z 1-α/2)2 p.(1-p)/d2

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

• Khi lùa chọn các trường hợp bệnh chúng tôi dùa vào hồ sơ bệnh án tại bệnh viện, căn cứ vào cách thức phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh khẳng định chính xác là ung thư CTC giai đoạn IB đến IIA Các kỹ thuật thu thập số liệu sau được sử dụng trong nghiên cứu này:

• Hồi cứu hồ sơ bệnh án, sử dụng các tư liệu trong hồ sơ bệnh án, thu thập theo bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn để thu thập các thông tin

về đặc trưng cá nhân như tuổi, nghề nghiệp, văn hóa, tiền sử mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng, thời gian mắc bệnh, xét nghiệm mô bệnh học trước và sau phẫu thuật, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, chỉ điểm u ( SCC-Ag)

• Khám lâm sàng: đối với bệnh nhân tái khám nhằm thu thập các triệu chứng lâm sàng tái phát, di căn, biến chứng sau điều trị

• Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại và thu thập sè liệu tình hình bệnh tật sau điều trị thông qua bộ câu hỏi in sẵn

2.2.3 Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Điểm tính liều qui định (theo hệ thống Manchester)

Điểm A là điểm được xác định cách đường giữa của ống CTC 2 cm và 2cm phía trên vòm âm đạo Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giác cạnh CTC, và liều này liên quan mật thiết tới di chứng mà nhiều nghiên cứu

+ Tiêm thuốc tiền mê trước khi thực hiện 15 - 20 phút

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị

* Dụng cô: Bé dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn

phóng xạ, gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí tói cùng

âm đạo – tử cung hai bên Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ được liên kết với nhau bằng các vít cố định

∗Phương pháp đặt bé dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh

nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng, bộc lé CTC Èng không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích thước của buồng tử cung (từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai tói cùng bên và

cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung

∗Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân được kiểm tra bằng cách chụp hai

phim Xq mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xq mô phỏng Khi đã đạt tiêu chuẩn bệnh nhân được đưa vào phòng điều trị và chê nạp nguồn xạ Iridium

192 vào các ống đã đặt ở trên bằng máy

∗Nguồn phóng xạ : Sử dụng Iridum 192.

∗TÝnh toán liều lượng: dùa trên các phim Xq mô phỏng, được thực hiện

qua hệ thống máy tính chuyên dông Làm việc nhóm kết hợp giữa bác sỹ xạ trị

và kỹ sư vật lí giúp lập kế hoạch xạ trị tối ưu cho từng bệnh nhân cụ thể, nhằm đạt được liều tối đa tại khối u, giảm thiểu liều có hại cho mô lành xung quanh

∗Thực hiện điều trị: sau khi kế hoạch xạ trị tối ưu được lùa chọn, kỹ

thuật viên xạ trị sẽ lắp ống dẫn nguồn PX vào các ống dụng cụ đã đạt trên bệnh nhân Nạp kế hoạch điều trị tối ưu vào hệ thống máy xạ trị áp sát, máy tính sẽ tự động điều khiển việc điều trị dùa theo đúng kế hoạch đã giả lập

∗Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 8-30 phót, đặt 4 - 6 lần,

mỗi tuần một lần, mỗi phân liều 7 - 8 Gy Tổng liều điểm A khoảng 60 - 65

Gy (cả xạ trong và xạ ngoài) Tùy theo kích thước u nguyên phát, giai đoạn bệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u mà tổng liều xạ trị có thể thay đổi để đạt hiệu quả tối ưu

∗Kết thúc xạ trị áp sát: Bệnh nhân được đưa về phòng thủ thuật, tháo bỏ

bộ dụng cụ, vệ sinh, đặt gạc cầm máu tại CTC ( nếu chảy máu) Theo dõi toàn trạng trong 30 phót - 45 phót sau thủ thuật trước khi cho bệnh nhân về buồng

2.2.3.3 Kỹ thuật xạ trị từ ngoài

Tia xạ từ ngoài sử dụng máy téleradiation (Máy Cobal 60 hoặc máy gia tốc

xạ trị) chiếu vào tiểu khung sử dụng hai trường chiếu trước và sau hoặc kỹ thuật 4 trường chiếu hình hộp Liều mỗi lần chiếu từ 1,8 Gy đến 2 Gy, tổng liều điều trị từ 20 Gy đến 40 Gy, tùy theo sự đáp ứng với xạ trị, kích thước u, giai đoạn bệnh của từng bệnh nhân

Kỹ thuật xạ trị [6], [7], [12]:

Tư thế bệnh nhân : + Nằm ngửa

+ Hai tay đặt lên ngực

Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thể đặt một gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm vào bóng Foley đặt bàng quang Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩy ruột non lên cao

Trường chiếu xạ tiểu khung trước -sau:

+ Thân máy ở vị trí O độ

+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5

+ Giới hạn dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV

+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối Để hạn chế tia xạ vào ruột non phải thực hiện che chì ở hai góc trên như hình vẽ Và tuỳ thuộc vào phim chụp bạch mạch mà thực hiện che chì ở phía dưới và đầu trên xương đùi

* Trường chiếu tiểu khung sau-trước:

+ Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau-trước là đồng dạng của trường chiếu phía trước

* Trường chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải

+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường chiếu trước và sau

+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không thẳng, hơi lõm Đồng thời phải tạo ra mét che chắn thích hợp cho một phần của ruột non

+ Giới hạn dưới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với những giai đoạn sớm giải phẫu bình thường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn Đối với những trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trước của xương cùng + Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới của hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên

* Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếu

trước và sau (theo hình ống khói)

+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mót của mám ngang và đốt sống lưng

+ Sù phối hợp hai trường chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị tại tiểu khung và hạch chủ lưng và nâng cao liều tại tiểu khung

Liều lượng: tuỳ thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát

- Đối với thể Ýt tiến triển có thể áp dụng 20 Gy bằng 4 trường chiếu, sau

đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20 Gy cho hệ hạch bằng 2

trường chiếu trước sau có che chắn vùng (phần trên âm đạo, cổ tử cung, tử cung và 1/3 trong dây chằng rộng đã được điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều

45 Gy tại hạch chậu gốc và 50 Gy đối với hạch chậu ngoài

- Thể tiến triển: áp dụng 40-50 Gy bằng xạ trị từ ngoài với kĩ thuật 4 trường chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thương Sau đó áp dông 3 - 4 đợt điều trị áp sát

- Liều 50-60 Gy chỉ định đối với những trường hợp xâm lấn hạch chậu với kích thước nhỏ và liều 60-70 Gy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kích thước lớn

Cách thực hiện:

- Tất cả các trường chiếu phải thực hiện hàng ngày

- Phân bè 2/3 liều cho hai trường chiếu trước- sau,1/3 liều cho trường chiếu bên

- Liều chiếu 1,8-2 Gy/ mét lần chiếu, 5 ngày chiếu trong 1 tuần

Với những trường hợp sử dụng trường chiếu hạch cạnh động mạch chủ bụng

và trường chiếu tiểu khung thì hai trường chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lần chiếu

và 2 trường chiếu trước-sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8-2 Gy

2.3 Các bước tiến hành.

* Sử dông hồ sơ bệnh án thu thập thông tin theo bệnh án mẫu khai thác:

Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, thời gian, số hồ sơ.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

+ Tình trạng khối u nguyên phát trước và sau khi xạ trị

+ Giai đoạn bệnh

+ Đánh giá sau phẫu thuật

* Đặc điểm cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học trước và sau phẫu thuật

+ Đánh giá tình trạng u, hệ thống hạch chậu qua chẩn đoán hình ảnh trước và sau mổ

+ Xét nghiệm Xq phổi

+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh

+ Xét nghiệm CTM: đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân trước khi điều trị Phân độ thiếu máu dùa theo định lượng hemoglobin trong máu ngoại vi (phụ lục II)

* Đánh giá qua theo dõi bệnh nhân bằng gửi thư mời đến khám lại, và bộ câu hỏi thiết kế sẵn.

+ Thu thập thông tin về tình trạng tái phát, di căn

+ Thu thập thông tin về biến chứng sau xạ trị: rối loạn tiêu hoá, ỉa máu, đái máu

Các biến số nghiên cứu

+ Hết tế bào ung thư: sau xạ trị không có tế bào ung thư trên kết quả mô bệnh học (đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học)

+ Còn tế bào ung thư: sau xạ trị vẫn còn tế bào ung thư trên kết quả MBH

* Đáp ứng lâm sàng sau xạ trị theo kích thước khối u:

Đáp ứng lâm sàng theo kích thước khối u nguyên phát CTC được chia ra làm 3 mức (dùa trên thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau xạ trị):

+ Hoàn toàn (100%): sau xạ trị khối u biến mất hoàn toàn