KHẢO SÁT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG (TỪ 01/2008 ĐẾN 6/2009

Số lọai thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu.. Thời gian đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng n

KHẢO SÁT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM

BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG (TỪ 01/2008 ĐẾN 6/2009)

Lý Huy Khanh*, Đỗ Công Tâm*, Nguyễn Thị Thu Vân*, Huỳnh Thị Lệ Thum*,

Hoàng Lệ Thủy*

TÓM TẮT

Mục tiêu chung: Khảo sát hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện

cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 đến 6/2009.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích.

Kết quả: Bệnh nhân THA độ tuổi trung bình 63,30  13,8, nữ chiếm 57,98% Đa số

THA độ I Có kèm bệnh đái tháo đường 4,7%, Rối loạn chuyển hóa lipid là 18,7% Số lọai thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu Lợi tiểu không phải luôn luôn là thuốc sử dụng đầu tiên Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỉ lệ đạt huyết

áp mục tiêu là 40,4% Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị 6 tháng, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu

là 97,9% Tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị: Tỉ lệ bỏ trị 79% Thời gian đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci tương đương nhau.

Kết luận: Bệnh nhân tăng huyết áp nếu được theo dõi điều trị lien tục, tỉ lệ đạt huyết

áp mục tiêu là 97,9% Tuy nhiên, tỉ lệ bỏ trị: 79% cần được quan tâm Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp hiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu Lợi tiểu không phải luôn luôn là thuốc sử dụng đầu tiên.

Từ khóa: Tăng huyết áp, hiệu quả điều trị.

ABSTRACT

INVESTIGATION OF THE EFFICACY OF HYPERTENSION TREATMENT AT THE OUT-PATIENT CLINIC, TRUNG VUONG HOSPITAL FROM JANUARY 2008 TO JUNE

2009

Ly Huy Khanh, Đo Cong Tâm, Nguyen Thi Thu Van, Huynh Thi Le Thum, Hoang Le

Thuy

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 660 - 668

General objectives: Survey effective treatment of hypertension in

clinic Trung Vuong Emergency Hospital from 01/2008 to 6/2009.

Research Methodology: Describe a cross-section analysis.

Results: Average age of patients with Hypertension is 63.3016,8 Females: 57.98%.

Most of Hypertension is degree I Includes diabetes 4.7%, lipid metabolism disorder is 18.7% Number of drugs used for patients with hypertension: most Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic receptor inhibitors, Calcium channel inhibitors, and Diuretics Diuretic drugs are not always used first The rate of reaching target blood pressure treated by JNC 7: In the general population, the rate reached the target blood pressure is 40.4% If patients follow the treatment 6 months, the rate reached the target blood pressure is 97.9% The rate of leave after 6 months of treatment: 79% Time to reach blood pressure goals in the group of patients using multiple medications is shorter than group of patients using less medication Lower blood pressure levels of the group Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic receptor inhibitors, calcium channel inhibitors is equivalent.

Conclusion: Hypertensive patients if treatment is monitored continuously, the

percentage achieving target blood pressure are 97.9%, should be considered However, the rate of leave treatement is: 79% Drugs used for patients with hypertension: most Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic receptor inhibitors, Calcium channel inhibitors, and Diuretics Diuretic drugs are not always used first.

Keywords: Hypertension, treatment effectiveness.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thời sự, là gánh nặng y tế THA gây nhiều hậu quả nghiêm trọng: tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tổn thương võng mạc Theo một số nghiên cứu gần đây, tỷ lệ THA ở Việt Namđang gia tăng, và các biến chứng của THA ngày một tăng Tỷ lệ điều trị và kiểm soát huyết áp không cao Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, THA luôn chiếm số lượng lớn tại phòng khám

và tỷ lệ điều trị nội trú của bệnh THA và các biến chứng của nó cũng gia tăng Vậy cần đánh giá điều trị THA tại phòng khám có đạt mục tiêu điều trị

Mục tiêu chung: Khảo sát hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện

cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 đến 6/2009

Mục tiêu chuyên biệt

- Khảo sát số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp

- Đánh giá tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7

- Đánh giá tỷ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị

- Đánh giá thời gian đạt huyết áp mục tiêu của đơn trị liệu, phối hợp thuốc

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo báo cáo lần thứ VII của Liên ủy ban Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện,đánh giá

và điều trị cao huyết áp (JNC7): Báo cáo bao gồm 7 vấn đề chính như sau:

Ở những người trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu (HATTh) trên 140 mmHg có yêu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn huyết áp tâm trương (HATTr) Bắt đầu ở trị số huyết áp 115/75 mmHg, nguy cơ của bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi sự gia tăng 20 mmHg của HATTh hoặc 10 mmHg của HATTr; những người ở độ tuổi 55 với HA bình thường

có nguy cơ tiến triển THA suốt đời

Những người có HATTh từ 120-139 mmHg hoặc HATTr từ 80-89 mmHg nên được xem như là tiền THA và cần điều chỉnh lối sống để ngăn ngừa bệnh tim mạch

Nên sử dụng lợi niệu nhóm Thiazide để điều trị cho hầu hết bệnh nhân THA chưa có biến chứng, dùng đơn độc hay kết hợp với các thuốc nhóm khác Những tình trạng nguy

cơ cao rõ ràng là chỉ định bắt buộc khởi đầu đầu điều trị bằng nhóm thuốc hạ áp khác (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin chẹn beta, ức chế kênh calci)

Hầu hết bệnh nhân THA sẽ phải cần hai hoặc nhiều hơn các thứ thuốc hạ áp để đạt được huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg, hoặc 130/80 mmHg dối với bệnh đái tháo đường hay bệnh thận mãn )

Nếu huyết áp lớn hơn huyết áp mục tiêu 20/10 mmHg, xem xét việc khởi đầu điều trị bằng hai thuốc, một nên là thuốc lợi tiểu nhóm thiazide Liệu pháp hiệu quả nhất được kê đơn bởi thầy thuốc cẩn thận nhất sẽ chỉ kiểm soát được khi bệnh nhân chịu hợp tác

35-40%, nhồi máu cơ tim 20-25%, suy tim hơn 50%, duy trì giảm 12mmHg trong 10 năm cứu sống 1 bệnh nhân trong 11 bệnh nhân điều trị

rối lọan lipid máu, đái tháo đường, Microalbumin niệu hay độ lọc cầu thận <60mL/phút., tuổi (nữ > 65, nam > 55), tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 65) Chẩn đoán tăng huyết áp: bệnh nhân được đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút có trị số huyết áp ≥140/90mmHg Nếu có sự chênh lệch giữa 2 lần đo >5mmHg thì lấy huyết áp trung bình của 2 lần đo

Phân lọai THA dành cho người lớn (2)

nhân THA kèm đái tháo đường hay bệnh thận thì <130/80mmHg

Nhận thức về tăng huyết áp ở người dân từ 18-74 tuổi năm 1999-2000 là 70%, điều trị

Có nhiều thuốc trị cao huyết áp đang được sử, có 7 nhóm với một số đặc tính như sau(2):

- Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp Dùng đơn độc khi

bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu

- Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin, Methyldopa, Clonidin Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp

- Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do đó làm hạ huyết áp Có tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên

- Nhóm thuốc chẹn beta: Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa đầu Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm

- Nhóm thuốc đối kháng calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho đi

vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể

- Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril Cơ chế của thuốc là ức chế một enzym

có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE) Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức không kết hợp với thuốc khác) Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta) Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan

- Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Những thuốc dùng trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng như các tác dụng phụ,

vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục được đặt ra Ðặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ đầu những năm 1980 (được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị cao huyết áp) đã thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác động đến men chuyển ACE Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng) Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin Nếu ức chế men ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có ho khan Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists) Thuốc đầu tiên được dùng là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển Ðặc biệt, tác dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid Lợi điểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc đối kháng calci Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ

có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc

Từ nghiên cứu tối ưu bệnh THA (HOT) năm 1999 cho thấy giảm tốt nhất những biến cố tim mạch chính ở đích điều trị là 139/83mmHg Tuy nhiên, dữ liệu từ nghiên cứu HOT cũng cho thấy hầu hết lợi ích đạt được nhờ vào hạ áp HATT đến khoảng

Theo Phạm Gia Khải, năm 1999 tỉ lệ THA là 16,05% người từ 25 tuổi trở lên tại Hà

Tần suất mắc bệnh THA tại cộng đồng TP.HCM ở người trừ 18 tuổi trở lên trong

Số lượng bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ngày càng

chiếm tỷ lệ cao nhất so với các bệnh khác được điều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 đến 2007, và tỷ lệ bệnh THA đơn thuần gia tăng tuyến tính theo thời gian Như vậy vấn đề đặt ra là liệu việc điều trị có đạt mục tiêu của điều trị THA hay không

điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2002, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1%

Hầu hết cần ít nhất 2 lọai thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn Một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, sự tuân thủ này cũng bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe Lý do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện THA, sự tuân thủ điều trị không hoàn toàn của bệnh nhân, thiếu hướng dẫn

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bệnh nhân ≥18 tuổi, bị THA đến khám tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 đến 6/2009

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân ≥18 tuổi, bị THA đến khám tại phòng khám

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế Nghiên cứu

Cắt ngang có phân tích

Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân THA đến khám lần đầu tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 1/2008 đến 6/2009

Không gian và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện cấp cứu Trưng vương từ 1/2008 đến 6/2009

Phương pháp tiến hành:

Bệnh nhân đến khám được chẩn đoán tăng huyết áp

Bệnh nhân được theo dõi, hẹn tái khám Ghi nhận bỏ trị

Đánh giá lại chỉ số huyết áp khi tái khám và ghi nhận thời gian đạt huyết áp mục tiêu Ghi nhận các nhóm thuốc sử dụng, tính tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc, phối hợp thuốc

So sánh thời gian đạt huyết áp mục tiêu của các nhóm thuốc, các phối hợp thuốc

Kỹ thuật đo huyết áp:

- Trước khi đo HA nửa giờ bệnh nhân phải nghỉ làm việc nặng, ăn, hút thuốc lá hoặc

ra ngoài trời lạnh

- Ngồi nghỉ ít nhất 5 phút, nới lỏng tay áo, cánh tay ngang tim

- Bao hơi chiếm 80% diện tích cánh tay

- Bắt đầu nghe thấy tiếng đập là huyết áp tâm thu (phase 1)

- Huyết áp tâm trương là thời điểm bắt đầu mất âm thổi (phase 5)

Các thuật toán thống kê được thực hiện

Sử dụng phần mềm Access và SPSS 11.5 Tính tỷ lệ, trung bình, Chi_quare, T-Test

KẾT QUẢ

Một số đặc điểm

- Có 2.142 bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khám tại khoa khám bệnh lần đầu

- Nữ chiếm 57,98%, Nam 42,01%

- Tuổi trung bình là 63,30  13,8, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuối

- Kèm ĐTĐ có 101BN chiếm 4,7%

- Kèm Rối loạn chuyển hóa lipid có 402 BN chiếm 18,7%

Biểu đồ 1: Phân bố theo tuổi

Cư ngụ

Bảng 1: Số lượng và tỷ lệ phân bố theo địa phương

Nhận xét: Các quận nội thành chiếm đa số: Tân Bình, Tân Phú, Quận 11, Quận 10: chiếm hơn 50% bệnh nhân tăng huyết áp khám tại phòng khám

Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám:

Bảng 2: Trị số huyết áp lần khám đầu tiên:

N Thấp nhất Lớn nhất Trung bình

Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Trị số huyết áp lần đầu ở BN có ĐTĐ thấp hơn BN không ĐTĐ (t2140=0,5, p=0,009) Trung bình sự khác biệt giữa 2 nhóm là 1,5mmHg với khoảng tin cậy 95%

Phân độ tăng huyết áp ở lần khám đầu tiên

Biểu đồ 2: Phân độ huyết áp ở lần khám đầu tiên

Nhận xét: Tăng huyết áp độ I đến khám lần đầu có số lượng lớn (p<0,001)

Số bệnh nhân khám

Trung bình là 4,64  3,64 lần, thấp nhất là 1 lần và nhiều nhất là 24 lần trong quá trình theo dõi

Số ngày cho thuốc

Trung bình là 21,66  10,87 ngày, thấp nhất là 1 và cao nhất là 30 ngày.

Bỏ điều trị

Bảng.3: Liên quan với địa giới hành chánh:

p<0,001

Nhận xét: BN ở gần bệnh viện ít bỏ trị hơn xa bệnh viện, PR= 0,91

Bảng.4: Liên quan đến BHYT

p<0,001

Nhận xét: Tỷ lệ bỏ trị 79,9% Có BHYT ít bỏ trị hơn không có BHYT, PR=0,61 Khi phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan đến bỏ trị thì địa giới không còn ý nghĩa (p=0,09), BHYT là yếu tố có liên quan (p<0,001)

Đạt huyết áp mục tiêu

Dân số nghiên cứu chung

Kèm bệnh ĐTĐ.

Bảng.5: Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ