TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHỮNG THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NHỮNG THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Tô Thị Minh Nguyệt,** Ngô Thị Kim Phụng TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ củ

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở NHỮNG THAI PHỤ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Tô Thị Minh Nguyệt,** Ngô Thị Kim Phụng

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ của đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ

cao đái tháo đường trong thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ (BVTD) Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM)

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2007 đến

5/2008 Các thai phụ thuộc nhóm nguy cơ ĐTĐTTK có tuổi thai từ 24-28 tuần, khám thai BVTD được mời tham gia nghiên cứu: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc 2 bước 50g- 1giờ và 75g- 2giờ, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO

Kết quả: 720 thai phụ tham gia sàng lọc, có 77 trường hợp được chẩn đoán ĐTĐTTK chiếm tỷ lệ 10,69%

Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTTK là: yếu tố tuổi với p=0,003 OR= 1,49, KTC 95% = 1,15- 1,19; yếu tố tiền sử gia đình có người ĐTĐ với p= 0,000, OR= 3,45, KTC 95% = 1,97- 6,04; yếu tố thai lưu không rõ lý do với p= 0,017, OR= 2,68, KTC 95% = 1,19- 6,04

Kết luận: Cần sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTTK đối với thai phụ có yếu tố nguy cơ cao

ABSTRACT

THE PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND RELATED FACTORS

OF THE PREGNANT WOMEN AT TU DU HOSPITAL

To Thi Minh Nguyet, Ngo Thi Kim Phung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 66 – 70

Objectives: To estimate the prevalence of GDM and the related factors of the pregnant women at Tu Du

hospital

Method: cross-sectional study is carried out at Tu Du hospital from December 2007 to May 2008 The

high-risk 24 -28 weeks of gestational pregnant women who seeking the prenatal care at Tu Du hospital were recruited

to the trial They were screened with the screening test 50g oral glucose-1 hour and diagnosed with the OGTT 75g oral glucose-2 hour with WHO criteria

Results: 720 pregnant women were screened; 77 cases (10.69%) were diagnosed GDM Some significant

related factors of GDM were age (OR = 1.49, 95% CI: 1.15-1.19, p value < 0.05), family history (OR=3.45; 95% CI: 1.97-6.04; p value < 0.05), fetal death in utero with unknown reason (OR = 2.68, 95% CI: 1.19-6.04; p value = 0.017)

Conclusion: We need to screen and diagnose GDM in the high-risk pregnant women

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào những năm cuối thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21,

đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh không lây phát

triển nhanh nhất Đái tháo đường là nguyên

nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ

năm ở các nước phát triển(6) Sự gia tăng của đái

tháo đường típ 2 trong dân số chung bao gồm cả

những người trẻ tuổi đã kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ đái tháo đường(8,9) Đái tháo đường trong thai kỳ đã tăng 40% từ năm 1989 đến 2002(5,2) Tỷ lệ ĐTĐTTK chiếm 1% - 14% thai phụ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng(5) Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam công bố tỷ lệ đái tháo

* Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp HCM

đường trong nhóm mang thai chiếm khoảng

2,1% của tác giả Đoàn Hữu Hậu – 1997(3) và 3,9%

của tác giả Ngô Thị Kim Phụng – 2004(4)

ĐTĐTTK gây ra một số biến chứng quan trọng

cho mẹ và con Những biến chứng này đã được

chứng minh có thể giảm thiểu đáng kể nếu thai

phụ được phát hiện và điều trị sớm ĐTĐ trong

thai kỳ Hầu hết đái tháo đường trong thai kỳ

không có triệu chứng, chỉ chẩn đoán bằng

nghiệm pháp dung nạp glucose; nhóm thai phụ

này chiếm tỷ lệ rất cao so với nhóm thai phụ đã

có ĐTĐ biết trước khi có thai, nhóm này chiếm

khoảng 90% đái tháo đường trong thai kỳ (12) Do

đó, cần phải tầm soát đái tháo đường trong thai

kỳ ở các thai phụ để có phương pháp chăm sóc,

theo dõi và điều trị thích hợp Tại các nước

phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường trong

thai kỳ đã được tiến hành từ lâu Tại Việt Nam,

đái tháo đường trong thai kỳ chưa được tầm soát

một cách thường quy Bệnh viện Từ Dũ (BVTD)

là một trong những bệnh viện chuyên khoa đầu

ngành sản phụ khoa, do luôn phải đối mặt với

tình trạng quá tải bệnh nhân, nên từ trước đến

nay chưa có chương trình tầm soát nào được

thực hiện nhằm phát hiện sớm bệnh lý này trên

thai phụ Nhận thấy tầm quan trọng của việc

phát hiện và quản lý tốt các thai kỳ có nguy cơ,

trong đó có bệnh lý đái tháo đường trong thai

kỳ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ

đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên

quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh

viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh”.với 2 mục

tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ đái tháo đường trong

thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ tại BVTD, và

(2) Khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường

trong thai kỳ và các yếu tố tiền sử như tiền sử

gia đình đái tháo đường, tiền sử sản khoa bất

thường và các yếu tố thuộc về thai kỳ hiện tại

như tuổi, chỉ số khối cơ thể trước khi có thai

Những kết quả thu được từ nghiên cứu, hy vọng

sẽ hữu ích cho việc đánh giá thực trạng bệnh lý

đái tháo đường trong thai kỳ, tìm ra những yếu

tố nguy cơ nhằm tránh bỏ sót việc chẩn đoán,

từ đó có hướng quản lý và điều trị thích hợp,

góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PH ÁP NGHI ÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại khoa khám bệnh và khoa xét nghiệm BVTD trong thời gian từ tháng 12/2007 đến tháng 5/2008 Cỡ mẫu tính được là 707 thai phụ Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ khám thai tại BVTD có tuổi thai từ 24-28 tuần, thuộc đối tượng nguy cơ cao đái tháo đường trong thai

kỳ (tuổi ≥ 25, BMI trước khi mang thai > 25, đường trong nước tiểu dương tính, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất (cha mẹ, anh chị em ruột), tiền sử đẻ con ≥ 4.000g, tiền sử ĐTĐTTK ở những thai kỳ trước, tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu, sanh non, dị tật bẩm sinh, đồng ý tham gia nghiên cứu và không có các tiêu chuẩn loại trừ: không đồng ý tham gia nghiên cứu, đường huyết lúc đói ≥ 126mg/dl hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl

Các thai phụ tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose theo 2 bước: nghiệm pháp sàng lọc uống 50g glucose, sau 1giờ đo đường huyết Những thai phụ có đường huyết ≥ 200mg/dl được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ dương tính, những thai phụ có mức đường huyết 140mg/dl - < 200 mg/dl được hẹn tiếp làm nghiệm pháp chẩn đoán với uống 75g glucose, thử đường huyết lúc đói trước khi uống đường và thử đường huyết 1giờ, 2 giờ sau uống đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo WHO Kết quả chẩn đoán dương tính đái tháo đường trong kỳ khi ít nhất có 2 giá trị ≥ các giá trị trình bày:

Gi ờ Đườ ng huy ế t (mg%)

Các thông tin tuổi, nghề nghiệp, chiều cao, cân nặng trước khi có thai, tiền căn sản khoa: sanh con ≥ 4.000g, thai chết lưu, thai dị tật được ghi nhận trong thời gian ngồi chờ xét nghiệm Tuổi thai được tính theo kinh chót và siêu âm 3

tháng đầu Tất cả các thao tác đâm kim, thao tác

trên máy đều do 1 người làm để tránh sai số do

thao tác

Phần mềm EPI STATA 3.2 được dùng để

quản lý số liệu và phần mềm STATA version 9.0

được dùng để phân tích số liệu

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 7/2007 đến 5/2008 chúng

tôi thu nhận được 742 trường hợp hội đủ các tiêu

chuẩn chọn mẫu Tuy nhiên sau khi thực hiện

nghiệm pháp sàng lọc có 22 thai phụ không

tham gia nghiệm pháp chẩn đoán đã bị loại khỏi

nghiên cứu; do đó số thai phụ còn lại của nghiên

cứu là 720 so với cỡ mẫu tính được thì cũng đủ

để tiến hành phân tích Đặc điểm chung của mẫu

nghiên cứu được trình bày trong bảng 1

Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặ c đ i ể m n = 720 %

< 25 65 9,6 25-29 286 39,63 30-34 220 30,6

Tu ổ i (n ă m)

≥ 35 145 20,17

T ỉ nh 259 35,97

N ơ i c ư trú

TPHCM 461 64,03

CNV 367 50,97 Buôn bán 105 14,58

N ộ i tr ợ 233 32,36

Ngh ề

nghi ệ p

Nông dân 15 2,09

Con so 233 32,36

Ti ề n thai

Con r ạ 487 67,04

C ấ p 1 26 3,61

C ấ p 2 229 31,80

C ấ p 3 254 35,28

H ọ c v ấ n

Đ H và trên Đ H 211 29,31

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là

30,04, nhỏ nhất 17 lớn nhất là 45, thai phụ ≥ 25

tuổi chiếm 90,42% Tiền sử gia đình đái tháo

đường chiếm 12,92% và tiền sử con to ≥ 4.000g

chiếm 7,78%

Tỷ lệ ĐTĐTTK

Có 720 thai phụ tham gia nghiên cứu 415

thai phụ có nghiệm pháp tầm soát dương tính

(57,6%) trong đó có 380 trường hợp ( 52,77%)

có đường huyết 1 giờ từ 140-200 mg/dl và 35

trường hợp (4,86%) ≥ 200 mg/dl được chẩn

đoán đái tháo đường trong thai kỳ dương tính Trong 380 trường hợp tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, có 42 trường hợp dương tính Như vậy, tổng số các thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ là 77 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,69%

Khảo sát mối liên quan của ĐTĐTTK và các yếu tố nguy cơ (bảng 2)

Bảng 2: Khảo sát các yếu tố nguy cơ

Đ T Đ TTK

Có Không

Y ế u t ố

n = 7 7 % n = 6 4 3 %

P

≥ 25 7 3 9 4 , 8 1 5 7 8 8 9 , 8 9 0,011*

Tu ổ i

< 25 4 5 , 1 9 6 5 1 0 , 1 1

Có thai 6 2 8 0 , 5 2 4 2 5 6 6 , 1 0 0,011

Ti ề n thai

Ch ư a có thai 1 5 1 9 , 4 8 2 1 8 3 3 , 9 0 *

> 25 7 9 , 0 9 3 7 5 , 7 5 0 , 2 4 8

Ch ỉ s ố kh ố i

c ơ th ể ≤ 25 7 09 0 , 9 16 0 69 4 , 2 5

Có 2 3 2 9 , 8 7 7 0 1 0 , 8 9 0 , 0 0 0

Ti ề n s ử gia

đ ình Đ T Đ Không 5 47 0 , 1 35 7 38 9 , 1 1 *

Có 9 1 1 , 6 9 4 7 7 , 3 1 0 , 1 7 5

Ti ề n s ử con

to ≥ 4000g Không 6 8 8 8 , 3 1 5 9 6 9 2 , 6 9

Có 9 1 1 , 6 9 3 0 4 , 6 7 0 , 0 1 0 *

Ti ề n s ử thai

l ư u Không 6 8 8 8 , 3 1 6 1 3 9 5 , 3 3

Có 1 1 , 3 0 4 0 , 6 2 0 , 4 9 9

Ti ề n s ử thai

d ị d ạ ng Không 7 6 9 8 , 7 0 6 3 9 9 9 , 3 8

Có 5 6 , 4 9 3 2 4 , 9 8 0 , 5 6 9

Ti ề n s ử

sanh non Không 7 2 9 3 , 5 1 6 1 1 9 5 , 0 2

Có 4 5 , 1 9 9 1 , 4 0 0 ,0 1 8 1 *

Ti ề n c ă n cao huy ế t áp thai

k Không 7 3 9 4 , 8 1 6 3 4 9 8 , 6 0

* có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

BÀN LUẬN

Trong những năm gần đây, sự gia tăng của ĐTĐ típ 2 trong dân số chung bao gồm cả những người trẻ tuổi đã kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ ĐTĐ(8,9) ĐTĐTTK đã tăng 40% từ

1989-2002(10).Tỷ lệ ĐTĐTTK chiếm 1%-14%, tuỳ thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán

sử dụng(10). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành sàng lọc và chẩn đoán trên đối tượng có yếu tố nguy

cơ cao đối với ĐTĐTTK Theo Naylor (9) khi nghiên cứu trên 3.131 thai phụ cũng ủng hộ việc sàng lọc chọn lọc dựa vào các yếu tố nguy cơ như tiền sử thai to, tiền căn gia đình có ĐTĐ, cân

nặng, huyết áp, đường niệu dương tính Một

nghiên cứu ở Mayo (7) cũng nhận thấy nếu sàng

lọc ở thai phụ ≥ 25 tuổi thì phát hiện được 90,4%

các trường hợp ĐTĐTTK và nhận định tuổi trẻ

là yếu tố bảo vệ có ý nghĩa đối với ĐTĐTTK

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ

1986 chỉ sàng lọc cho thai phụ ≥ 25 tuổi hoặc các

thai phụ trẻ hơn có các yếu tố nguy cơ Thời

điểm sàng lọc từ 24-28 tuần tuổi thai được nhiều

chuyên gia khuyến cáo, thời điểm tốt nhất cho

phát triển bất thường chuyển hoá hydratcarbon

trong thai kỳ; trong 3 tháng giữa có hiện tượng

giảm dần khả năng dung nạp glucose sau ăn (3)

Một số tác giả đề nghị nên sàng lọc sớm hơn đối

với đối tượng nguy cơ cao từ đầu thai kỳ, nếu

kết quả sàng lọc âm tính sẽ làm lại khi thai được

24-28 tuần Sàng lọc sớm giúp phát hiện được

những trường hợp ĐTĐ típ 2 chưa được biết

Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù thực

hiện trên đối tượng nguy cơ cao nhưng do tất cả

thai phụ đã được làm đường huyết lúc đói hoặc

đường huyết bất kỳ trong lần khám thai đầu tiên

và những thai phụ có đường huyết đói ≥

126mg/dL hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL

đã được xem như là ĐTĐ và thai và loại ra khỏi

nghiên cứu Mặt khác trong 3 tháng đầu thai kỳ,

do thai hành, ói nhiều nên nếu tiến hành nghiệm

pháp phải uống một lượng nước đường nhiều

như vậy sẽ dễ ói cho kết quả không chính xác và

khó đươc chấp nhận Một lý do nữa khiến chúng

tôi chọn thời điểm sàng lọc này cho cả đối tượng

nguy cơ cao vì nếu sang lọc ở lần khám thai đầu

tiên trong 3 tháng đầu khi kết quả âm tính sẽ

khó thuyết phục bệnh nhân làm thêm một lần

nữa trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam

Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ ở những

thai phụ nguy cơ cao trong nghiên cứu của

chúng tôi là 10,69%

Tỷ lệ ĐTĐTTK (Nghiệm pháp 75 g-2 giờ)

theo một số tác giả

Tác gi ả N ă m n/N T l ệ (%)

Ngô.T.K.Ph ụ ng 1997-1999 32/808 3,9

T V.Bình 2002-2004 92/1611 5,7 Hoffman 2002-2004 8,8

D ươ ng.M.T.Hà 2006-2007 31/669 4,6 Tô.T.M.Nguy ệ t 2008 77/720 10,69

So với các tác giả cùng thực hiện nghiệm pháp sàng lọc và cùng dựa theo 1 tiêu chuẩn chẩn đoán, kết quả của chúng tôi có sự khác biệt

có thể lý giải do sự khác biệt về dân số nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện với đối tượng nguy cơ, còn nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng thực hiện ở cộng đồng và sàng lọc đại trà, tác giả Tạ Văn Bình(11) cũng thực hiện nghiên cứu tại 2 trung tâm sản khoa lớn của Hà Nội nhưng lại được thực hiện trên tất cả các thai phụ đi khám thai, tác giả Dương Mộng Thu Hà(5) khảo sát đại trà tại bệnh viện 380/720 (52,77%) trường hợp có nghiệm pháp sàng lọc dương tính cao hơn so với tác giả Ngô Thị Kim Phụng (22,3%) mặc dù cùng chung nghiệm pháp và phương pháp đo đường huyết Ngoài yếu tố dân số, có thể còn do thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi không phải nhịn đói trước khi làm nghiệm pháp sàng lọc (141/720 thai phụ đã ăn sáng trước khi làm nghiệm pháp) Giá trị trung bình đường huyết của nghiệm pháp 50g glucose – 1 giờ của chúng tôi là 88,37 ± 10,36mg /dl ( NTKPhụng: 82 ± 15,9mg/dL) Với kết quả 52,77% xét nghiệm sàng lọc dương tính nghĩa là hơn một nữa các thai phụ có nguy cơ cao phải làm thêm một xét nghiệm chẩn đoán để chẩn đoán ĐTĐTTK; có nên chăng khi sàng lọc đối tượng nguy cơ cao chỉ cần tiến hành một bước nghiệm pháp dung nạp 75g glucose – 2 giờ sẽ rất thuận lợi cho thai phụ, tiết kiệm thời gian, tiền bạc, giảm số lần lấy máu và giảm khả năng mất dấu nhất là khi áp dụng cho việc sàng lọc thường quy ở bệnh viện Khi khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường trong thai kỳ và tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ĐTĐTTK ở nhóm tuổi< 25 là 5,8%, nhóm 25-29 là 8,39%, nhóm 30-40 là 10,45%

và ở nhóm ≥ 35 là 17,93% Tỷ lệ ĐTĐTTK tăng theo tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p= 0,011 Nhận định này của chúng tôi cũng

được thống nhất ở hầu hết các nghiên cứu khác

Tiền sử gia đình đái tháo đường và đái tháo

đường trong thai kỳ: tiền sử gia đình có người

đái tháo đường được xem như là yếu tố nguy cơ

của đái tháo đường trong thai kỳ Vấn đề này đã

được rất nhiều tác giả chú ý đến Trong nghiên

cứu của mình, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p= 0,000, OR= 3,48, KTC

95%: 1,91-6,18 Nhận định trên cũng phù hợp với

tác giả N.T.K.Phụng, Maryam

Tiền sử sản khoa cũng được ghi nhận Thai

chết lưu là một bệnh lý sản khoa có rất nhiều

nguyên nhân trong đó đái tháo đường cũng góp

phần, là một trong những yếu tố nguy cơ cao đã

được các tác giả chú ý và gần đây nhất là khuyến

cáo của Hiệp Hội đái tháo đường Hoa Kỳ Trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có và

không có tiền sử thai chết lưu với đái tháo

đường trong thai kỳ ( p= 0,01; OR= 2,7; KTC 95%

là 1,08-6,14) Các tiền căn sản khoa khác cũng

được khảo sát như thai dị dạng, con to ≥ 4.000g,

sanh non nhưng không có mối liên quan

KẾT LUẬN

Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ chiếm

10,69% các thai phụ có nguy cơ đến khám thai

tại BVTD là một con số đáng được quan tâm, nó

đặt ra vấn đề cần thiết phải tầm soát và chẩn

đoán sớm bệnh lý đái tháo đường trong thai kỳ

trong chương trình chăm sóc tiền sản nhất là

những thai phụ lớn tuổi, tiền căn thai chết lưu,

tiền căn gia đình đái tháo đường để hạn chế các

tai biến cho mẹ và con nhằm góp phần làm tốt

công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Committee on the diagnosis and classification of diabetes

mellitus, Diabetes Care, 27 (Suppl):5

application of new ADA screening guidelines for gestational

diabetes, Am J Obstet Gynecol, 181, 358-362

TPHCM, phụ bản chuyên đề nội tiết, tập 2, số 1: 6-12

thai kỳ trên thai phụ 24-28 tuần tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học chuyên ngành sản phụ khoa

growing concern, Lancet 395: 1690

incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California 1991-2000, Obste Gynecol 103, 526

data for 2002 national Vital Statistics Reports, Vol 52, no 10, Hyattsville, National Center for health Statistics

mellitus, Toronto trihospital gestational diabetes investigators,

N Engl J Med 337, (22), 1591-6

tại quận 4 thành phố Hồ Chí Minh, Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành sản phụ khoa, mã số 3.01.18

hiểu tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở thai phụ quản lý thai kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương và bệnh viện phụ sản Hà Nội, Thuộc đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước KC 10.15

Appleton Lange, International edition, 18 th edition,

1169-1184