TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI THAI NGỒI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 01/2009 ĐẾN 04/2010 Võ Dỗ n Mỹ Thạnh*, Nguyễn Thị Thắm*, Lê Thị Mỹ Hạnh*, Nguyễn Thị Hồng Vân*, Hồ ng
Trang 1TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI THAI NGỒI TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 01/2009 ĐẾN 04/2010
Võ Dỗ n Mỹ Thạnh*, Nguyễn Thị Thắm*, Lê Thị Mỹ Hạnh*, Nguyễn Thị Hồng Vân*,
Hồ ng Thị Hồng Nga*, Huỳnh Thị Thủy*
TĨM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trong chẩn đốn và điều trị
thai ngồi tử cung tại khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Phương pháp nghiên cứu: Loại hình nghiên cứu: báo cáo hàng loạt các trường hợp phẫu thuật nội soi thai
ngồi tử cung từ 01-01-2009 đến 30-04-2010 tại khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Kết quả: Tổng cộng cĩ 158 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thai ngồi tử cung, 60% trường hợp thai ngồi tử
cung chưa vỡ, được phẫu thuật kịp thời khơng xảy ra tai biến 70% trường hợp cĩ tiền căn hút nạo thai 5% các trường
hợp cĩ tiền căn thai ngồi tử cung Đa số các trường hợp cĩ tam chứng lâm sàn cổ điển: trễ kinh, đau bụng, rong
huyết Cĩ sự khác biệt trong chẩn đốn thai ngồi tử cung vỡ và chưa vỡ trước và sau mổ: cĩ 52% trường hợp được
chẩn đốn trước mổ là thai ngồi tử cung vỡ thì sau mổ tỷ lệ này giảm xuống 39% Cĩ 0,6% trường hợp mổ nội soi
thất bại phải chuyển mổ hở 69,5% các trường hợp máu mất dưới 300ml Thời gian mổ dưới 45 phút chiếm 40% Đa
số các trường hợp (96%) sử dụng một liều kháng sinh dự phịng Gần ½ số trường hợp thời gian nằm viện là trên 4
ngày (47,77%), khơng cĩ tai biến nào xảy ra trong và sau phẫu thuật
Kết luận: Siêu âm ngã âm đạo kết hợp định lượng βHCG đã giúp chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung chưa
vỡ (60% các trường hợp mổ nội soi thai ngồi tử cung) Nội soi ổ bụng giúp chẩn đốn chắc chắn thai ngồi tử
cung đĩng ở vịi trứng Chỉ cĩ 0,6% bị thất bại với phẫu thuật nội soi 96% trường hợp chỉ sử dụng một liều
kháng sinh dự phịng Khơng cĩ tai biến trong phẫu thuật và hậu phẫu Tất cả thơng số trên chứng tỏ tính hiệu
quả của phương pháp phẫu thuật nội soi thai ngồi tử cung
Từ khĩa: Nội soi thai ngồi tử cung
ABSTRACT
ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF ECTOPIC PREGNANCY AT NDGD HOSPITAL
FROM 01-2009 TO 04-2010
Vo Doan My Thanh, Nguyen Thi Tham, Hoang Thi Hong Nga, Le Thi My Hanh, Huynh Thi Thuy, Nguyen Thi
Hong Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 43 - 48
Objective: Evaluate the effectiveness and the safety of laparoscopic treatment of ectopic pregnancies
Methods: - Types of research: case series report through retrospective study from medical records of cases
of ectopic pregnancies treated by laparoscopic surgery in our hospital from January 2009 to April 2010
Results: - Unruptured ectopic pregnancies constituted for the majority (60%) of laparoscopic surgery -
70% of cases had a history of surgical abortion - 5% of cases had a history of previous ectopic pregnancy -
Most frequent symptoms presented were missed periods, abdominal pain and viginal bleeding - Only 1 case
(0.6%) failed to laparoscopic procedure and had to do open surgery - Blood loss less than 300ml in 69% of
cases - Operating time less than 45 minutes in 40% of cases - One dose of prophylactic antibioties in 96% of
cases - In over half of cases (55.4%) the hospitalization time was 3 days or more - There was no surgical
complication on our study
Conslusion: (1) Transvaginal ultrasound combined with quantitative β-HCG helped to diagnose early
unruptured ectopic pregnancies (60%) (2) Only 1 case (0.6%) failed to laparoscopic procedure (3) No accident
or complication recorded during and after operation (4) These results demonstrate the effectiveness and the
safety of laparoscopic method for the treatment of ectopic pregnancies
Keywords: Endoscopic ectopic pregnancy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngồi tử cung là bệnh lý phụ khoa cĩ thể gây tử vong nếu bệnh nhân đến bệnh viện trễ, hoặc khơng được
* Khoa Sản phụ khoa- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2chẩn đốn và điều trị kịp thời Ngày nay, thai ngồi tử cung cĩ thể được chẩn đốn sớm trước 7 tuần vơ kinh nhờ: định
lượng βHCG, định lượng progesterone, siêu âm đầu dị âm đạo, mổ nội soi chẩn đốn
Khoa phụ bệnh viện Nhân Dân Gia Định áp dụng kỹ thuật mổ nội soi chẩn đốn và điều trị thai ngồi tử cung từ
năm 2009 đến nay Thống kê các ca thai ngồi tử cung được mổ nội soi trong thời gian qua nhằm đánh giá tính hiệu
quả của phương pháp này trong chẩn đốn và điều trị thai ngồi tử cung tại khoa phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia
Định
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá tính hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trong chẩn đốn và điều trị thai ngồi tử cung tại khoa
phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bao gồm các bệnh nhân thai ngồi tử cung được mổ nội soi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/01/2009 đến
30/04/2010 theo các tiêu chuẩn:
Được chẩn đốn thai ngồi tử cung chưa vỡ, hoặc thai ngồi tử cung rỉ máu hoặc vỡ nhưng chưa shock
Chẩn đốn nghi ngờ thai ngồi tử cung
Bệnh nhân đồng ý mổ nội soi
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi
Thai ngồi tử cung vỡ cĩ shock
Phương pháp nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Báo cáo hàng loạt ca
Thu thập dữ kiện
Dữ kiện được thu thập qua hồi cứu hồ sơ các ca mổ nội soi thai ngồi tử cung từ 01/01/2009 đến 30/04/2010 tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Xử lý dữ kiện
Dữ kiện được nhập bằng phần mềm Excel và xử lý bằng phần mềm SPSS
Tiêu chuẩn đánh giá thành cơng
Khơng xảy ra tai biến hay biến chứng trong cuộc mổ, trong thời gian hậu phẫu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2009 đến 04/2010 chúng tơi ghi nhận cĩ 158 trường hợp mổ nội soi thai
ngồi tử cung trên 510 trường hợp mổ thai ngồi tử cung, chiếm tỷ lệ 30,98%
Đặc điểm chung
Tuổi
Bảng 1:
Tuổi Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: nhĩm tuổi thường gặp nhất là 25-34 tuổi Các ca trên 25 tuổi chiếm 70,28%
Số lần sanh
Bảng 2
Số lần sanh Số ca Tỷ lệ %
Trang 3Nhận xét: Nhóm ñã có 01 lần sanh chiếm tỷ lệ cao nhất
Tiền căn nạo hút thai
Bảng 3
Số lần nạo hút thai Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhóm có tiền căn nạo hút thai có tỷ lệ cao
Tiền căn thai ngoài tử cung
Bệnh nhân có tiền căn thai ngoài tử cung có 8 ca chiếm tỷ lệ 5,06%
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Trễ kinh, ñau bụng, rong huyết, sờ thấy khối cạnh tử cung
Bảng 4:
Triệu chứng lâm sàng Số ca Tỷ lệ %
Đau bụng 140 88,60%
Nhận xét: triệu chứng trễ kinh là triệu chứng thường gặp nhất, thứ ñến là triệu chứng ñau bụng, ít khi sờ ñược khối
cạnh tử cung
Chọc dò túi cùng sau
Bảng 5
Chọc dò túi cùng sau Số ca Tỷ lệ %
-Nhận xét: ña số các ca thai ngoài tử cung ñược mổ nội soi không chọc dò túi cùng sau
Tỷ lệ chọc dò âm tính giả là 6%
Triệu chứng cận lâm sàng
Đị nh lượng βHCG
- Có 82 ca không ñịnh lượng, 76 ca có ñịnh lượng
- Trong 76 ca có ñịnh lượng, ghi nhận kết quả như sau:
Bảng 6:
Định lượng βHCG (mUI/ml) Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: nhóm bệnh nhân có ñịnh lượng βHCG trên 1500mUI/ml chiếm tỷ lệ cao hơn (36,85%)
Nhóm bệnh nhân có ñịnh lượng βHCG 1000 -1500mUI/ml có tỷ lệ thấp hơn (30,26%)
Như vậy tỷ lệ phân bố khá ñồng ñều ở 3 nhóm
Siêu âm
Có 07 ca không siêu âm, chiếm tỷ lệ 4%, 151 ca có siêu âm chiếm tỷ lệ 96%
Xét 151 ca có siêu âm kết quả như sau:
Nội mạc tử cung
Bảng 7:
Nội mạc tử cung (mm) Số ca Tỷ lệ %
Trang 4Cĩ 10 ca khơng đo nội mạc tử cung
Cĩ 141 ca đo nội mạc tử cung
Nhận xét : các ca đo nội mạc tử cung > 8mm chiếm tỷ lệ cao nhất 73,8%
Cĩ khối cạnh tử cung
107 ca siêu âm cĩ khối cạnh tử cung đạt 70,86%
Dịch túi cùng
Bảng 8:
Dịch túi cùng / siêu âm Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét : đa số các trường hợp thai ngồi tử cung phát hiện cĩ dịch túi cùng trên siêu âm
So sánh chẩn đốn trước và sau mổ
Bảng 9: Chẩn đốn trước và sau mổ:
Chẩn đốn trước mổ Chẩn đốn sau mổ
Thai ngồi
tử cung vỡ
Thai ngồi
tử cung chưa
vỡ
Thai ngồi
tử cung vỡ
Thai ngồi
tử cung chưa vỡ
Thai trong
tử cung
83 ca
(52,5%)
75 ca
(47,5%)
62 ca (39,3%)
95 ca (60%)
1 ca (0,7%)
Nhận xét: cĩ sự khác biệt giữa tỷ lệ thai ngồi tử cung vỡ và chưa vỡ trong chẩn đốn trước mổ và sau mổ
Chẩn đốn sau mổ: thai ngồi tử cung vỡ thấp hơn thai ngồi tử cung chưa vỡ
Kết quả giải phẫu bệnh
Phù hợp với thai ở tai vịi 157 ca chiếm tỷ lệ 99,37%
Khơng phù hợp với thai ở tai vịi 1 ca chiếm tỷ lệ 0,63% (ca này chẩn đốn sau mổ là nang hồng thể thai kỳ vỡ,
thai trong tử cung
Xử trí: cắt lọc mơ nghi nang hồng thể vỡ và nạo lịng tử cung
Kết quả giải phẫu bệnh: thai ở buồng trứng
Nhận xét: 99% các trường hợp thai ngồi tử cung ở ống dẫn trứng đều được chẩn đốn chính xác qua nội soi ổ
bụng
Đặc điểm của cuộc mổ nội soi
Mổ nội soi thất bại phải chuyển mổ hở cĩ 1 trường hợp do ổ bụng dính vì viêm nhiễm cũ, chiếm tỷ lệ 0,6%
Kỷ thuật mổ
Cắt tai vịi cĩ 157 ca chiếm tỷ lệ 100%
Thời gian mổ
Trong 158 ca được chỉ định mổ nội soi cĩ 1 ca mở bụng Trong 157 ca mổ cịn lại được ghi nhận như sau:
Bảng 10
Thời gian mổ (phút) Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: đa số cuộc mổ kéo dài từ 45 phút đến 60 phút
Thời gian mổ trung bình là 47 phút/ca
Lượng máu mất trước mổ
Bảng 11
Lượng máu mất trong
ổ bụng (ml) Số ca Tỷ lệ %
Trang 5>300 34 21,5%
Nhận xét: Lượng máu mất dưới 300ml chiếm tỷ lệ cao nhất 69%
Cĩ 9,5% các trường hợp trong ổ bụng chưa cĩ máu
Lượng máu mất trung bình 224 ml
Kháng sinh
Bảng 12:
Kháng sinh Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: các cuộc mổ nội soi thai ngồi tử cung rất ít sử dụng kháng sinh điều trị
Thời gian nằm viện
Bảng 13
Thời gian (ngày) Số ca Tỷ lệ %
Nhận xét: thời gian nằm viện trên 4 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất Thời gian nằm viện trung bình là 3,6 ngày/ca
Tai biến phẫu thuật
Tổn thương mạch máu , tràn khí, nhiễm trùng, chảy máu thứ phát sau mổ, thủng ruột, thủng bàng quang khơng
xuất hiện trong 157 ca mổ nội soi thai ngồi tử cung tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
BÀN LUẬN
Tỷ lệ thai ngồi tử cung chưa vỡ chiếm đa số (60%) Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật kịp thời và khơng
xảy ra tai biến Điều này cho thấy thai ngồi tử cung hồn tồn cĩ thể được chẩn đốn và điều trị sớm, ít ảnh hưởng xấu
đến sức khỏe của người phụ nữ
Tuổi thường gặp là 25-30 tuổi, gấp 6 lần so với lứa tuổi từ 16-19 tuổi Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu
cũng tăng lên đưa đến hậu quả thai ngồi tử cung Độ tuổi từ 16 đến 19 tuổi ít cĩ thai hơn so với độ tuổi 25 đến 30 tuổi
Khoảng 70% các trường hợp đã cĩ sanh tối thiểu 1 lần Tuy nhiên 30% trường hợp cịn lại là chưa sanh Đây là
vấn đề cũng cần phải đặt ra cho việc phẫu thuật bảo tồn tai vịi, để duy trì khả năng sanh đẻ cho người phụ nữ
Về tiền căn nạo hút thai, chúng tơi ghi nhận khoảng 70% các trường hợp thai ngồi tử cung cĩ tiền căn nạo hút
thực hiện 1 nghiên cứu bệnh chứng đã cho thấy nguy cơ bị thai ngồi tử cung gia tăng 2,3 lần trên nhĩm cĩ tiền căn
nạo hút thai, và con số này là từ 3-5 lần trong nghiên cứu Tạ Thị Thanh Thủy thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh
tổn thương và để lại sẹo trên lớp biểu mơ của tai vịi, đưa đến hẹp khẩu kính và ngăn cản khơng cho trứng thụ tinh di
cho thấy nguy cơ thai ngồi tử cung gia tăng theo số lần nạo hút thai (aOR=1,3 đối với 1 lần hút nạo và aOR=2,0 đối
với ≥ 2 lần hút nạo)
Cĩ 5% trường hợp bệnh nhân bị thai ngồi tử cung trước đĩ Đây là con số khơng cao nhưng cũng đáng phải suy
nghĩ, vì nếu điều trị triệt để thì sẽ ảnh hưởng đến khả năng sanh đẻ của bệnh nhân, đặc biệt trên những bệnh nhân chưa
đủ con hoặc chưa cĩ con
Đa số các trường hợp cĩ tam chứng lâm sang cổ điển là trễ kinh, đau bụng, rong huyết Trong Y Văn ghi nhận tỷ
do kỹ năng khám lâm sàng
56,96% các trường hợp chúng tơi chẩn đốn thai ngồi tử cung vỡ khơng cần chọc dị túi cùng sau Điều này đạt
được là nhờ những tiến bộ của siêu âm ngã âm đạo và định lượng βHCG
Kết quả định lượng βHCG cũng cĩ nhiều điều phải quan tâm Khoảng 36,8% các trường hợp cĩ mức
βHCG>1500mUI/ml, việc chẩn đốn sẽ dễ dàng khi siêu âm ngã âm đạo khơng thấy hình ảnh túi thai trong lịng tử
cung Khi βHCG ở mức 1500mUI/ml thì việc chẩn đốn sẽ khĩ khăn hơn, địi hỏi siêu âm phải chính xác hơn Chúng
Trang 6tơi ghi nhận khoảng 71% các trường hợp thai ngồi tử cung trong nghiên cứu của chúng tơi phát hiện được khối cạnh
tử cung trên siêu âm Như vậy vai trị của siêu âm trong chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung là khơng thể phủ nhận được
Cĩ sự khác biệt trong chẩn đốn thai ngồi tử cung vỡ và chưa vỡ trước mổ và sau mổ Nếu trước mổ cĩ 52,5%
trường hợp là chẩn đốn thai ngồi tử cung vỡ thì sau mổ tỷ lệ này giảm xuống 39% Điếu này được giải thích là do
trong bệnh cảnh thai ngồi tử cung cĩ tình trạng rỉ máu qua loa vịi, do đĩ siêu âm sẽ cĩ dịch ở túi cùng sau (76,16%
theo nghiên cứu của chúng tơi), và khi chọc dị sẽ ra máu khơng đơng (tỷ lệ chọc dị âm tính giả là khơng cao, khoảng
6% theo ghi nhận của chúng tơi) Sẽ khĩ phân biệt đây là máu chảy ra do vỡ tai vịi hay do rỉ máu qua loa vịi trên lâm
sàng
Kết quả giải phẫu bệnh sẽ là tiêu chuẩn để chẩn đốn chắc chắn thai ngồi tử cung Tuy nhiên nội soi ổ bụng là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn Chúng tơi ghi nhận được 99% các trường hợp thai tai vịi được chẩn đốn bằng nội soi
Chỉ cĩ 1 ca thai đĩng ở buồng trứng vỡ, bị chẩn đốn nhầm là nang hồng thể thai kỳ vỡ và thai trong tử cung Đây là
trường hợp khĩ vì khối thai ở buồng trứng đã bị vỡ sẽ rất khĩ nhận diện trên đại thể
Nội soi thất bại chỉ 1 trường hợp (0,6%) phải chuyển mổ hở chứng tỏ tính khả thi của nội soi trong điều trị phẫu
thuật thai ngồi tử cung
Đa số lượng máu mất lúc mổ <300ml (69%) điếu này chứng tỏ thai ngồi tử cung đã được chẩn đốn ngày
càng sớm hơn Tuy nhiên, gần 100% các trường hợp là phẫu thuật cắt tai vịi trong khi cĩ tới 29% trường hợp
chưa cĩ con, 5% đã cĩ tiền căn thai ngồi tử cung Do đĩ cần phải đặt vấn đề đào tạo kỹ thuật mổ bảo tồn thai
ngồi tử cung ở tai vịi Từ tháng 07/2010 khoa phụ BVNDGD đã bắt đầu điều trị bảo tồn tai vịi
Thời gian mổ trung bình 47 phút, đây là con số đáng quan tâm so với mổ bụng hở của một số nghiên cứu là 104
phút(1)
Đa số các trường hợp (96%) chỉ sử dụng kháng sinh dự phịng làm giảm đáng kể chi phí điều trị của bệnh nhân
Thời gian nằm viện: khoảng gần phân nửa là 4 ngày (47,77%), thời gian nằm viện trung bình là 3,6 ngày/ca Cĩ lẽ
cần phải xem xét lại vì con số này hơi cao, chúng tơi cần phải tìm hiểu thêm lý do tại sao Tuy nhiên so với thời gian
trung bình của mổ hở là 5 ngày, thì đây cũng là con số đáng khích lệ, và chứng tỏ tính hiệu quả, kinh tế của phương
pháp Một điều đáng mừng là 157 các trường hợp phẫu thuật nội soi của chúng tơi đã khơng cĩ tai biến nào xảy ra
trong và sau phẫu thuật
KẾT LUẬN
Qua 158 các trường hợp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2009 đến 04/2010 chúng
tơi ghi nhận được các kết quả như sau:
Siêu âm ngã âm đạo kết hợp với định lượng βHCG đã giúp chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung ở giai đoạn chưa vỡ
(60%)
Nội soi ổ bụng giúp chúng tơi chẩn đốn chắc chắn thai ngồi tử cung đĩng ở vịi trứng (100%)
Chỉ 0.6% bị thất bại với phẫu thuật nội soi Đây là con số đáng khích lệ
96% các trường hợp chỉ dùng 1 liều kháng sinh dự phịng
Khơng tai biến nào được ghi nhận trong và sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện dưới 3 ngày khoảng 45% cần phải xem xét lý do
Tất cả các thơng số trên chứng tỏ tính hiệu quả và khả thi của phương pháp
Qua nghiên cứu chúng tơi thấy cĩ những vấn đề cần đặt ra: khơng cĩ trường hợp nào được phẫu thuật bảo tồn tai vịi
(100% các trường hợp đều cắt tai vịi) Như vậy, kỹ thuật mổ bảo tồn tai vịi cần được phát triển để duy trì khả năng sinh
đẻ Dù tỉ lệ chẩn đốn sau mổ cĩ 60% trường hợp thai ngồi tử cung chưa vỡ, nhưng chỉ cĩ 9,5% trường hợp chưa cĩ máu
trong ổ bụng trước mổ Vấn đề đặt ra là cần mở rộng hơn nữa chỉ định mổ nội soi chẩn đốn thai ngồi tử cung chưa vở,
hạn chế tối đa lượng máu mất trước mổ và chấp nhận cĩ tỉ lệ mổ trắng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
region Contracepst Fertil sex 1993 Apr 21 (14):307
Prince of Songkla University – Thailand
Epidemiology, Prince of Songkla University– Thailand