PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BÊNH MẠCH VÀNH 10 NĂM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THEO THANG ĐO FRAMINGHAM

PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BÊNH MẠCH VÀNH 10 NĂM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THEO THANG ĐO FRAMINGHAM Nguyễn Ngọc Phương Thư*, Nguyễn Thanh Hiền** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Tăng huyết áp không ñượ

PHÂN TẦNG NGUY CƠ MẮC BÊNH MẠCH VÀNH 10 NĂM

Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THEO THANG ĐO FRAMINGHAM

Nguyễn Ngọc Phương Thư*, Nguyễn Thanh Hiền**

TÓM TẮT

Đặt vấn ñề: Tăng huyết áp không ñược kiểm soát tốt thường dẫn ñến các biến cố tim mạch nặng như suy

tim, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong…Với nghiên cứu này, chúng tôi phân tầng nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở

bệnh nhân THA tại Việt Nam theo thang ño Framingham-một trong những thang ño ñược dùng phổ biến nhất

hiện nay trên thế giới nhằm góp phần ñề ra chiến lược phòng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở nước ta

Mục tiêu: Khảo sát nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ñiểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết

áp ñiều trị tại khoa tim mạch B-Bệnh Viện 115

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang trên 805 bệnh nhân tăng huyết áp từ

18-79 tuổi, không bị ñái tháo ñường hoặc ñã biết bệnh mạch vành từ trước

Kết quả và bàn luận: Nữ chiếm ña số (66,2%); tuổi chủ yếu là trên 45 (93,2%); tăng huyết áp từ ñộ 2 trở

lên (71,4%); 43,6% bệnh nhân có rối loạn mỡ máu; 37,8% bệnh nhân có bất thường ECG với 6,3% bị rung nhĩ

Tỷ lệ các nhóm nguy cơ theo thang ñiểm Framingham từ thấp, trung bình ñến cao lần lượt là 47,1%; 23,7%;

29,2%.Giới tính và tuổi là 2 yếu tố ñược ghi nhận có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm Có

sự tương quan giữa kết quả gắng sức với nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo thang ño Framingham

Kết luận: Việc phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành theo thang ñiểm Framingham nhằm giúp ngăn chặn

bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch là cần thiết

Từ khóa: Tăng huyết áp, nguy cơ bệnh mạch vành, Framingham

ABSTRACT

STRATIFICATION 10-YEAR CORONARY HEART DISEASE RISK IN HYPERTENSIVE

PATIENTS BASED ON FRAMINGHAM SCORE AT 115 PEOPLE HOSPITAL

Nguyen Ngoc Phuong Thu, Nguyen Thanh Hien

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 14 - 19

Objective: Evaluation 10-year coronary heart disease (CHD) risk based on Framingham score in

hypertensive patients hospitalized in Cardiology Department-B, 115 People Hospital

Method: This is a prospective, cross-sectional study on 805 hypertensive patient’s age from 18 to 79

without diabetes mellitus or known-coronary heart disease

Results: Of the 805 patients, 66.2% were female; age more than 45 (93.2%); hypertension stage II

(71.4%); 43.6% suffered from dyslipidemia; 37.8% had an abnormal ECG that atrial fibrillation is 6.3% The

prevalence of low, mediate, high risk group according Framingham score was 47.1%; 23.7%; 29.2%

respectively The association of sex, age and 10-year CHD risk was well documented The result of exercise test

had relevance to CHD risk

Conclusion: Stratification 10-year CHD risk based on Framingham score is necessary This will help high

risk hypertension patients preventing from cardiovascular events Parameters of Framingham score are simple,

not expensive; therefore we should apply this score to estimate 10-year CHD risk for hypertension patients in

Vietnam

Key words: Hypertension, Coronary Heart Disease (CHD) risk, Framingham

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) ngày càng ñược quan tâm là do tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao Theo ước tính, ñến

năm 2025, khoảng 1,56 tỉ người trên thế giới bị tăng huyết áp và trên 7,1 triệu trường hợp tử vong(1) Theo JNC

7(4), hiện có 50 triệu dân Hoa Kỳ bị tăng huyết áp và con số này tại Việt Nam là 10 triệu dân hay 14,9%(6) Vì

* Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch **Khoa Tim mạch Tổng quát Bệnh Viện Nhân Dân 115-TpHCM

Địa chỉ liên hệ: ThS.BS Nguyễn Ngọc Phương Thư, Email: nguyenngocphuongthu@gmail.com

vậy, những vấn đề về THA ở nước ta rất đáng được quan tâm

Tăng huyết áp khơng được kiểm sốt tốt thường dẫn đến các biến cố tim mạch nặng như suy tim, nhồi

máu cơ tim hoặc tử vong…Chính vì thế, phịng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng

huyết áp, nhất là ở nhĩm nguy cơ cao là rất cần thiết Vấn đề là làm thế nào nhận biết được nhĩm bệnh

nhân tăng huyết áp cĩ nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch?

Câu hỏi này đã được giải quyết bằng sự ra đời của rất nhiều thang đo nhằm đánh giá nguy cơ bị các biến cố

tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Tuy chưa cĩ thang đo nào được xem là hồn chỉnh nhưng Framingham là

thang đo được sử dụng rộng rãi nhất và đã được Trường mơn tim mạch và Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)

ủng hộ(2,3)

Tại Việt Nam, cĩ rất ít y văn đề cập đến vấn đề phân tầng nguy cơ bị các biến cố tim mạch ở bệnh

nhân tăng huyết áp Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm hy vọng cung cấp được một số thơng

tin ban đầu về nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm ở bệnh nhân THA tại Việt Nam Qua đĩ, gĩp phần đề

ra chiến lược phù hợp cho việc phịng ngừa tiên phát các biến cố tim mạch ở nước ta

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí chọn bệnh

Đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90

mmHg

Tiêu chí loại trừ

- Đã được chẩn đốn bệnh mạch vành mạn

- Đã từng bị nhồi máu cơ tim

- Trên 80 tuổi

- Cĩ bệnh đái tháo đường kèm theo

Tổng kết xử lý số liệu

Bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0

KẾT QUẢ

Từ tháng 1/2005 đến tháng 3/2007, chúng tơi chọn được 805 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu với

kết quả như sau:

Dịch tễ học

Tuổi

Tuổi trung bình: 63,9 ± 11,19 tuổi (21-79 tuổi)

Giới

Nữ: 538 trường hợp (66,8%) Nam: 267 trường hợp (33,2%)

Đặc điểm lâm sàng

Thuốc lá

253 bệnh nhân (Gần 1/3) cĩ hút thuốc lá Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam: 79,7% và ở nữ: 7,4%

BMI

BMI trung bình: 20,5 ± 2,6 kg/m2 (13,8 -37,2 kg/m2)

Đặc điểm huyết áp

Thời gian THA trung bình 3,94 năm (3 tháng - 40 năm); 71,4% cĩ THA độ II.Gần ½ (47,9%) cĩ huyết áp

tâm thu lúc vào viện ≥ 180mmHg và 39,4% cĩ huyết áp tâm trương lúc vào viện ≥ 110 mmHg Cĩ 4,2% bệnh

nhân chỉ tăng huyết áp tâm thu đơn thuần 67,9% khơng điều trị thuốc tăng huyết áp liên tục

Đặc điểm cận lâm sàng

Lipid máu

43,6% có rối loạn lipid máu

ECG

62,2% có ECG lúc nghỉ bình thường Các rối loạn nhịp khác là: rung nhĩ; ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu

nhĩ và block nhĩ thất ñộ 1; 18,3% có biểu hiện của dày thất trái trên ECG

X quang phổi thẳng

74,8% trong giới hạn bình thường; 17,1% có chỉ số tim/lồng ngực > 0,5

Siêu âm tim

60,9% có siêu âm tim trong giới hạn bình thường Tỷ lệ dày thất trái trên siêu âm tim

là 21,3%

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham

Tỷ lệ các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao theo thang ño Framingham lần lượt là 47,1%; 23,7% và

29,2%

Bảng 1: Tương quan giữa nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham với các yếu tố tạo thành thang ño

Framingham:

Nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham Các yếu tố của

thang ño

< 10% 10 -> 20% > 20%

Tổng

Nữ 315 110 113 538

Giới

χ2

= 89,939 p = 0,000

45-54 79 21 28 128

55-64 96 41 33 170

65-74 140 77 106 323

Tuổi

75-79 32 45 57 134

χ2 = 59,206 p = 0,000

Có ñiều trị 128 52 78 258

Không ñiều

trị 251 139 157 547

HA

tâm

thu

χ2

= 2,69 p = 0,259

< 160

160-199

200-239

240-279

≥ 280

221

103

30

5

20

379

117

54

12

2

6

191

147

54

20

2

12

235

485

211

62

9

38

805

≥ 60

50-59

40-49

< 40

340

25

7

7

174

8

5

4

194

23

9

9

708

56

21

20

HDL-C

χ2 = 10,644 p = 0,100

Nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham Các yếu tố của

thang ño

< 10% 10 -> 20% > 20%

Tổng

Không hút

Có hút

129

250

50

141

74

161

253

552 Thuốc

lá:

χ2 = 3,640 p = 0,162

* Huyết áp tâm thu, thuốc lá, cholesterol toàn phần và HDL-C không có tương quan với nguy cơ mắc

bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham

* Giới tính và tuổi có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño

Framingham

Bảng 2: Tỷ lệ các loại trắc nghiệm gắng sức và kết quả ở bệnh nhân nghiên cứu

Test gắng sức Kết quả Tần số Tổng Tỉ lệ

(%)

Dương 4 ECG gắng sức

Âm 70

74 9,2 Dương 11

SAT gắng sức

Âm 142

153 19,0

Không ñồng ý gắng sức 199 24,7

Không ñược chỉ ñịnh làm

gắng sức (Framingham

Score < 10%)

- 47,1% có ñiểm theo Framingham < 10% Nhóm ñối tượng này không ñược chỉ ñịnh làm gắng sức

- Hơn ½ số bệnh nhân còn lại, có 24,7% không ñồng ý làm nghiệm pháp gắng sức; 9,2% ñược chỉ ñịnh làm

ECG gắng sức và 19% ñược chỉ ñịnh làm siêu âm tim gắng sức

- Trong số 74 bệnh nhân ñược chỉ ñịnh làm ECG gắng sức, tỷ lệ dương tính là 5,4%

- Kết quả SAT gắng sức cho thấy: tỷ lệ dương tính là 7,2%

Bảng 3: Tương quan giữa kết quả ECG gắng sức và siêu âm tim gắng sức với nguy cơ mắc bệnh mạch vành

theo Framingham

Nguy cơ BMV theo Framingham Test gắng sức

10 ->

20%

> 20%

Tổng

ECG Âm tính

Dương tính

41

0

29

4

70 χ2 = 5,254

4 p = 0,022

Siêu âm

tim

Âm tính

Dương tính

83

1

59

10

142 χ2 = 10,046

11 p = 0,002

Có sự tương quan giữa kết quả ECG và siêu âm tim gắng sức với nguy cơ bệnh mạch vành theo

Framingham: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh mạch vành theo Framingham thì tỷ lệ ECG và siêu âm tim gắng

sức dương tính cao hơn bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị bệnh mạch vành theo Framingham

Bảng 4: Kết quả chụp mạch vành ở nhóm có trắc nghiệm gắng sức dương tính:

Chụp mạch vành Tần số Tỉ lệ (%)

Không ñồng ý chụp 6 40.0

Trong 15 bệnh nhân cĩ kết quả gắng sức dương tính, 40% (6 bệnh nhân) khơng đồng ý chụp mạch vành,

gần 1/3 cĩ bệnh 2 nhánh mạch vành và chỉ 1 bệnh nhân cĩ bệnh 3 nhánh mạch vành (6,6%)

BÀN LUẬN

Đặc điểm nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang đo Framingham ở nhĩm bệnh nhân nghiên cứu

Tỷ lệ các nhĩm nguy cơ thấp, trung bình và cao theo thang đo Framingham trong nghiên cứu của chúng tơi

lần lượt là 47,1%; 23,7% và 29,2% Nghiên cứu của Earl S Ford và cộng sự(3) cho thấy các tỷ lệ tương ứng như

sau: 81,7%; 15,5% và 2,9% Sự khác biệt này cĩ thể là do đối tượng chọn mẫu khác nhau Mẫu nghiên cứu của

chúng tơi gồm các bệnh nhân tăng huyết áp trong khi tiêu chuẩn chọn bệnh của Earl S Ford và cộng sự(3) là dân

số người trưởng thành của Hoa Kỳ

Về các yếu tố tạo thành thang đo Framingham cũng như mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ này với nguy

cơ mắc bệnh mạch vành tuyệt đối, kết quả cho thấy: Các thơng số của thang đo Framingham rất đơn giản và là

những xét nghiệm khơng quá đắt tiền nên cĩ thể áp dụng tốt ở Việt Nam

Các yếu tố được ghi nhận là khơng cĩ tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành tuyệt đối

* Huyết áp tâm thu và hút thuốc lá khơng cĩ tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo

thang đo Framingham (Bảng 1) Cĩ thể là vì các thơng tin này được chúng tơi thu thập bằng cách hỏi bệnh nhân

nên cĩ sai số do nhớ lại Điều này dẫn đến một số sai lệch trong việc tính tốn nguy cơ bệnh mạch vành theo

thang đo Framingham Ngồi ra, mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ mắc bệnh tim mạch cịn tùy thuộc vào

liều lượng thuốc lá nhưng điều này lại khơng được đề cập trong thang đo Framingham

* Các yếu tố thuộc lipid máu (cholesterol tồn phần, HDL-C) cũng được ghi nhận là khơng cĩ tương quan

với nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo thang đo Framingham (Bảng 1) Kết quả này phù hợp với nghiên

cứu của I.U Haq và cộng sự(7) Theo nghiên cứu này, tỷ lệ Cholesterol tồn phần/HDL-C giúp tiên đốn nguy cơ

bệnh mạch vành chính xác hơn là cholesterol tồn phần, HDL-C hay LDL-C

Các yếu tố được ghi nhận là cĩ tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành tuyệt đối

Nam giới cĩ nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm cao hơn nữ giới và sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p =

0,000) Theo ATP III(9), ở bất kỳ lứa tuổi nào, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nam luơn cao hơn nữ mặc dù

nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa được hiểu rõ Đặc điểm này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu

của Earl S Ford và cộng sự(4) Thiết nghĩ, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam cao hơn nữ là một yếu tố gĩp phần gây nên sự

khác biệt này (tỷ lệ hút thuốc lá ở nam và nữ trong 2 nghiên cứu lần lượt là 79,7%/7,4% và 32,1% /25,3% (p <

0,05)) Vì vậy, một lần nữa, tầm quan trọng của việc ngưng hút thuốc lá lại được khẳng định

Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm càng cao với p < 0,05 Đặc điểm này cũng đã được

đề cập trong y văn(9,10) Lý do chính cĩ thể là vì tuổi tăng thường đi kèm với tăng tích tụ vữa xơ ở động mạch

vành(9) mà xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính của phần lớn các trường hợp bệnh mạch vành

Kết quả test gắng sức và chụp mạch vành ở nhĩm bệnh nhân cĩ nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo

thang đo Framingham là trung bình và cao

Trong số 805 bệnh nhân nghiên cứu, gần ½ cĩ điểm nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm theo

Framingham dưới 10% Nhĩm đối tượng này khơng được chỉ định làm gắng sức Trong hơn ½ số bệnh nhân cịn

lại, cĩ 24,7% khơng đồng ý làm nghiệm pháp gắng sức; 9,2% được chỉ định làm ECG gắng sức và 19% được chỉ

định làm siêu âm tim gắng sức Trong số 74 bệnh nhân được chỉ định làm ECG gắng sức, tỷ lệ dương tính là

5,4% (Bảng 2)

- Kết quả cũng ghi nhận: cĩ sự tương quan giữa ECG gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo

Framingham Bệnh nhân cĩ nguy cơ cao bị bệnh mạch vành theo Framingham thì tỷ lệ ECG gắng sức

dương tính cao hơn bệnh nhân cĩ nguy cơ bị bệnh mạch vành theo Framingham là trung bình (Bảng 3)

Mối liên hệ tương tự giữa siêu âm tim gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham cũng đã

được ghi nhận (Bảng 3)

- Từ các kết quả trên, cĩ thể nhận thấy: Việc phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang đo

Framingham nhằm giúp nhận diện bệnh nhân cĩ nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch là rất cần thiết Điều này

đã được đề cập trong nhiều y văn Nghiên cứu của Grundy SM và cộng sự(5) cho thấy: Việc chỉ định gắng sức

cho nhĩm bệnh nhân nguy cơ cao khơng chỉ làm bệnh nhân tăng tuân thủ điều trị mà cịn giúp cho thầy thuốc cĩ

thái độ tích cực hơn trong việc làm giảm các yếu tố nguy cơ Theo Jones A F và cộng sự(8), việc phân tầng nguy

cơ mắc bệnh mạch vành theo Framingham giúp người thầy thuốc đưa ra các quyết định ưu tiên trong việc điều trị

cũng như cĩ quyết định thích hợp trong việc dùng thuốc tăng huyết áp, thuốc điều trị rối loạn mỡ máu và aspirin

Thang đo này cịn giúp nhận diện những bệnh nhân phải gánh chịu chi phí điều trị cao nhằm cĩ kế hoạch chăm

sĩc sức khỏe thích hợp

- Tuy có nhiều ưu ñiểm nhưng thang ño Framingham vẫn còn một số nhược ñiểm như ñã không ñề cập

ñến các yếu tố nguy cơ tim mạch mới ñược xác ñịnh rõ như microalbumine niệu, homocysteine máu,

hs-CRP… Vì vậy, việc bổ sung thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch mới và cập nhật thường xuyên thang ño

này là cần thiết

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ tháng 1/2005 ñến tháng 3/2007, chúng tôi chọn ñược 805 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào

mẫu nghiên cứu với các ñặc ñiểm như sau:

- Tuổi trung bình là 63,9, với nam giới chiếm 33,2% và nữ giới chiếm 66,8%

- Gần 1/3 nhóm nghiên cứu có hút thuốc lá với nam hút thuốc lá nhiều hơn nữ

- Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp gia tăng theo tuổi với gần ½ số bệnh nhân có trị số huyết áp lúc vào viện

rất cao, ñe dọa các biến chứng nặng và hơn 2/3 bệnh nhân không ñiều trị thuốc tăng huyết áp liên tục

- Gần ½ số bệnh nhân có rối loạn lipid máu với tỷ lệ rối loạn từng thành phần như sau: LDL-C (54,4%)

> CT (31,1%) > TG (8,8%) > HDL-C (5,7%)

- Hơn 1/4 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phải ñối mặt với vấn ñề sức khỏe mới là thừa cân hoặc mập

phì

- Siêu âm tim nhạy cảm hơn ñiện tim trong việc phát hiện dày thất trái và dự báo nguy cơ tim mạch

- Có sự tương quan giữa ECG gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham Mối liên hệ tương tự

giữa siêu âm tim gắng sức và nguy cơ bệnh mạch vành theo Framingham cũng ñã ñược ghi nhận

- Việc phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang ño Framingham nhằm giúp nhận diện bệnh

nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch là rất cần thiết Các thông số của thang ño Framingham rất ñơn

giản và là những xét nghiệm không quá ñắt tiền nên có thể áp dụng tốt ở Việt Nam, không chỉ cho các thầy thuốc

tim mạch mà nhắm tới ñối tượng là tất cả các thầy thuốc nội khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Anonymous Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice

British Cardiac Society, British Hyperlipidemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the

British Diabetic Association Heart 1998; 80 (suppl2): S1-29

2 Califf RM, Armstrong PW, Carver JR et al Stratification of patients into High, Medium and Low Risk

Subgroups for Purposes of Risk Factor Management JACC Vol 27, No 5 1996: 964-1047

3 Ford ES., Wayne H et al: The distribution of 10-Year risk for coronary heart disease among U.S adults

Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III

4 Greenland P., Smith S., Grundy S et al Improving Coronary Heart Disease Risk Assessment in

Asymptomatic people Circulation 2001; 104:1863-1867

5 Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH at al Primary prevention of coronary heart disease: guidance from

Framingham: a statement for health care professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction

American Heart Association Circulation 1998; 97: 1876-87

6 Hennekens CH Update on Aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease Am Heart J

1999; 137: S9-S13

7 Haq I U, Ramsay L E, Yeo W W, Jackson P R, Wallis E J Is the Framingham risk function valid for

northern European populations? A comparison of methods for estimating absolute coronary risk in high

risk men

8 Jones AF, Walker J, Jewkes C et al Comparative accuracy of cardiovascular risk prediction methods in

primary care patients Heart 2001; 85:37-43 Heart 1999;81:40-46 (January)

9 National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) The Seven Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure 2004

10 Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidancce From Framingham Báo ñiện tử http://www

Americanheart.org