NHẬN XÉT THANG ĐIỂM ROCKALL VÀ BLATCHFORD TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN Đào Xuân Lãm*, Trần Xuân Linh**, Bùi Nhuận Quý**, Trần Thị Hồng Yến** TĨM TẮ
Trang 1NHẬN XÉT THANG ĐIỂM ROCKALL VÀ BLATCHFORD
TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN
Đào Xuân Lãm*, Trần Xuân Linh**, Bùi Nhuận Quý**, Trần Thị Hồng Yến**
TĨM TẮT
Phương pháp: Một khảo sát với thiết kế nghiên cứu đồn hệ 205 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hĩa trên
Mục tiêu: so sánh bảng đánh giá đang sử dụng hiện nay tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các thang điểm Rockall và
Blatchford dựa trên kết quả cĩ sự can thiệp y khoa
Kết quả: Chúng tơi cho thấy đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa trên bằng thang điểm Blatchford cĩ độ
nhạy cao nhất (94%), kế đến là thang điểm Rockall (77%) so với cách đánh giá dựa trên mức độ (42%)
Kết luận: Thang điểm Rockall và Blatchford cĩ độ nhạy cao hơn so với bảng đánh giá đang áp dụng hiện nay tại Bệnh viện và
nên áp dụng một trong hai thang điểm này trong thực hành bệnh viện đối với các bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hĩa trên nhập viện điều
trị
Từ khĩa: xuất huyết tiêu hĩa, thang điểm Rockall, thang điểm Blatchford
ABSTRACT
EVALUATION OF THE ROCKALL AND BLATCHFORD SCORE IN PREDICTIVE ESTIMATION
OF THE UPPER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGIC PATIENT
Dao Xuan Lam, Tran Xuan Linh, Bui Nhuan Quy, Tran Thi Hoang Yen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 8 - 13
Methodology: A Cohort study of 205 pts was admitted due to UGI bleeding
Objectives: evaluation of the accuracy of predictive score of Rockall and Blatchford to predict need for clinical intervention
Result: The Blatchford score had the most sensitivity (94%), next to Rockall score (77%) comparising with predictive table
based on severity
Conclusion: The Rockall and Blatchford score had the sensitivity higher than recent estimation applied in Gia Dinh People
Hospital to predict for clinical intervention in UGI bleeding pts
Keyword: GI hemorrhage, Rockall score, Blatchford score
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới cĩ rất nhiều thang điểm nhằm để đánh giá tiên lượng bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hĩa trên, trong đĩ
thang điểm của Rockall và Blatchford được đánh giá cao nhất
Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tơi đánh giá dựa vào bảng mức độ xuất huyết trong thực hành hàng ngày mà ngày càng lộ
rõ nhiều khiếm khuyết
Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm mục đích so sánh bảng đánh giá đang sử dụng hiện tại với các thang điểm Rockall
và Blatchford dựa trên kết quả cĩ sự can thiệp y khoa trên bệnh nhân bị xuất huyết tiêu
hĩa trên
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu
Các bệnh nhân nhập viện điều trị vì bị xuất huyết tiêu hĩa trên tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian tiến hành
nghiên cứu
Dân số đích
Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hĩa trên vào bệnh viện điều trị
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu Cohort
Cỡ mẫu
Qua tính tốn cỡ mẫu khoảng 200 bệnh nhân
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Lấy mẫu thuận tiện
Tất cả các bệnh nhân vì xuất huyết tiêu hĩa trên vào bệnh viện Nhân Dân Gia Định vào viện điều trị trong thời gian tiến hành
nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10 / 2008 đến tháng 3 / 2009
* Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch,** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2Thu thập số liệu
Các bệnh nhân ñược chọn vào mẫu ñều ñược thu thập theo bảng thu thập số liệu
soạn sẵn
Dựa theo bảng ñiểm của Rockall và blatchford trên từng bệnh nhân ñều ñược ñánh giá tiên lượng qua số ñiểm ñã có sẵn cho
từng chỉ số ñiểm cuối cùng là tổng số của từng chỉ số tương ứng ñã có trong thang ñiểm
Đối với bảng tiên lượng dựa trên mức ñộ ñang áp dụng tại bệnh viện, sẽ ñược chia làm 3 mức ñộ nhẹ, vừa và nặng
Vài thuật ngữ
Can thiệp y khoa: là bệnh nhân ñược truyền máu hay ñược thực hiện các thủ thuật cầm máu qua qua nội soi hay là ñược phẫu
thuật
Kết quả ñiều trị: có 2 khả năng:
+ Tốt
+ Tử vong
Nguy cơ: ñược chia làm 2 mức ñộ:
+ Không/Nguy cơ thấp: BN ít có khả năng can thiệp y khoa Tổng thang ñiểm ≤ 5
+ Nguy cơ cao: bệnh nhân có khả năng rất cao phải can thiệp y khoa hay tử vong Tổng thang ñiểm > 5
Xử lý số liệu
Các số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS ver 16.0 và ñược trình bày qua các bảng và biểu
Có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Các ký hiệu – viết tắt dùng trong bài viết
Sens: ñộ nhạy
Spec: ñộ ñặc hiệu
PV +: giá trị dự báo dương
PV -: giá trị dự báo âm
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ñã thu thập ñược 205 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên nhập bệnh viện Nhân Dân Gia
Định ñiều trị Các kết quả ñược trình bày tóm tắt sau ñây:
Tuổi
Trung bình 51 ± 17 tuổi
Thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất 89 tuổi
Được phân bố qua bảng sau:
Bảng 1: Nhóm tuổi
Tần số % Tần số dồn
Từ 20 - 39 50 24,4 27,3
Từ 40 -59 84 41,0 68,3
Trên 60 65 31,7 100,0
Tổng 205 100,0
Nhận thấy nhóm tuổi từ 40 trở lên chiếm ưu thế 73%
Giới tính
Bảng 2: Giới tính
Giới tính Tần số % Tần số dồn
Tổng 205 100,0
Tỉ lệ Nam: Nữ ≈ 3: 1
Tiền căn
Bảng 3: Tiền căn
Tần số % Tần số dồn
Không gì lạ 126 61,5 61,5
Trang 3Cĩ bệnh lý nội khoa 79 38,5 100,0
Tổng 205 100,0
38,5% các bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa cĩ bệnh lý nội khoa đi kèm như xơ gan, suy tim, suy thận…
Phân tích mối tương quan giữa bệnh lý nội khoa với kết quả điều trị và can thiệp y khoa ta cĩ:
Bảng 4: Mối tương quan giữa bệnh lý nội khoa với kết quả điều trị và can thiệp y khoa
Bệnh lý nội khoa Khơng Cĩ Total Tốt 126 67 193
Tử vong 0 12 12
Kết quả điều
trị
Tổng 126 79 205
Χ 2 = 20,329 p< 0,001
Bệnh lý nội khoa Khơng Cĩ Total Khơng 66 17 83
Cĩ 60 62 122
Can thiệp Y khoa
Tổng 126 79 205
Χ 2 = 19,194 với p < 0,001
Nhận thấy rằng tiền căn bệnh lý đi kèm cĩ liên quan đến kết quả điều trị và sự can thiệp y khoa với p < 0,001
Chẩn đốn lúc ra viện
Bảng 5: Chẩn đốn ra viện
Tần số % Tần số dồn
HC Mallory Weiss 12 5,9 5,9
Viêm dạ dày 34 16,6 22,4
Loét dạ dày 53 25,9 48,3
Loét tá tràng 51 24,9 73,2
Viêm tá tràng 1 ,5 73,7
Vỡ dãn TMTQ 28 13,7 87,3
Nguyên nhân khác 24 12,7 100
Can thiệp y khoa
Bảng 6: Can thiệp y khoa
Cĩ Khơng
Truyền máu 84(41%) 121 (59%)
Thủ thuật nội soi 87(42,4%) 118 (57,6%)
Phẫu thuật 2(1%) 203 (99%)
Phân tích sâu hơn phần can thiệp y khoa theo giới và nhĩm tuổi
Can thiệp y khoa theo giới
Bảng 7: Can thiệp y khoa theo giới tính
Giới tính
Nam Nữ Total Khơng 57 26 83
Cĩ 93 29 122
Can thiệp Y
khoa
Tổng 150 55 205
Trang 4Χ 2 = 1,426 với p > 0,231
Không có sự khác biệt về giới ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có can thiệp y khoa
Can thiệp y khoa theo nhóm tuổi
Bảng 8: Can thiệp y khoa theo nhóm tuổi
Nhóm Tuổi
Dưới 20
Từ 20 -
39 Từ 40 -59
Trên
60
Tổng cộng
Không 3 30 27 23 83
Có 3 20 57 42 122
Can
thiệp
Y khoa
Tổng 6 50 84 65 205
Χ 2 = 11,256 với p < 0,01
Kết quả ñiều trị
Bảng 9: Kết quả ñiều trị
Kết quả ñiều trị N %
Khảo sát kết quả ñiều trị theo giới tính ta có bảng sau:
Bảng 10: Kết quả ñiều trị theo giới tính
Giới tính Nam Nữ Tốt 141 52 193
Tử vong 9 3 12
Kết quả ñiều trị
Tổng 150 55 205
Χ 2 = 0,022 với p > 0,88 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Độ chính xác và các giá trị dự báo của các thang ñiểm ñánh giá tiên lượng trong nghiên cứu
Theo mức ñộ xuất huyết: hiện ñang áp dụng tại bệnh viện
Bảng 11: Độ chính xác theo mức ñộ xuất huyết
Can thiệp y khoa
Có Không
Mức ñộ xuất
huyết Nhẹ/ vừa 72 80 152
Độ chính xác:
- Độ nhạy= 50/122= 40,98%
- Độ ñặc hiệu = 80/83 = 96,36%
Giá trị dự báo:
- PV+ = 50/53 = 94,34%
- PV- = 80/ 152 = 52,63%
Theo thang ñiểm Rockall lâm sàng
Bảng 12: Độ chính xác theo Thang ñiểm Rockall lâm sàng
Can thiệp y khoa
Có Không
Nguy cơ
Thấp 66 71 137
122 83
Trang 5Độ chính xác:
- Độ nhạy= 56/122= 45,90%
- Độ ñặc hiệu = 71/83 = 85,54%
Giá trị dự báo:
- PV+ = 56/68 = 82,35
- PV- = 71/ 137 = 51,82%
Theo thang ñiểm Rockall toàn bộ
Bảng 13: Độ chính xác theo thang ñiểm Rockall toàn bộ
Can thiệp y khoa
Có Không Cao 94 21 115
Nguy cơ
Thấp 28 62 90
122 83
Độ chính xác:
- Độ nhạy= 94/122= 77,05%
- Độ ñặc hiệu = 62/83 = 74,69%
Giá trị dự báo:
- PV+ = 94/115 = 81,73%
- PV- = 62/ 90 = 68,89%
Theo thang ñiểm Blatchford
Bảng 14: Độ chính xác theo thang ñiểm Blatchford
Can thiệp y khoa
Có Không Cao 115 52 167
Nguy cơ
122 83
Độ chính xác:
- Độ nhạy= 115/122= 92,26%
- Độ ñặc hiệu = 31/83 = 37,34%
Giá trị dự báo:
- PV+ = 115/167 = 68,86%
- PV- = 31/38 = 81,58%
Các giá trị này ñược tóm lược qua bảng sau:
Bảng 15: Giá trị dự báo
Sens Spec PV+ PV-
Theo mức ñộ 40,98 96,39 94,34 52,03
Rockall LS 45,90 85,54 82,35 51,82
Rockall toàn bộ 77,05 74,69 81,73 68,89
Blatchford 94,26 37,34 68,86 81,58
Nhận thấy rằng ñánh giá tiên lượng theo thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao nhất Tương tự, thang ñiểm Rockall vẫn có ñộ
nhạy cao hơn so cách ñánh giá tiên lượng dựa trên mức ñộ xuất huyết ñang áp dụng tại bệnh viện
Trang 6BÀN LUẬN
Vài đặc điểm bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa
Tuổi
Chiếm ¾ các bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hĩa cĩ tuổi đời ≥ 40, trong đĩ nhĩm tuổi từ 40 – 60 chiếm đa số
Cĩ sự khác biệt giữa nhĩm tuổi và can thiệp y khoa, nghĩa là người lớn tuổi can thiệp y khoa nhiều hơn so với nhĩm nhỏ tuổi với
p < 0,01
Giới tính
Nam bị xuất huyết tiêu hĩa nhiều hơn nữ gấp 3 lần kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Anne D Walling(10),
Blatchford O, et al(1); Ian M Gralnek(3)
Tiền căn bệnh lý nội khoa trước đây
Khoảng gần 40% các trường hợp cĩ bệnh lý nội khoa trước đây đi kèm, và cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa bệnh lý nội
khoa đi kèm hay khơng với kết quả điều trị và can thiệp y khoa với p < 0,001
Vì vậy trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa mà khơng tính đến tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm là một thiếu sĩt lớn
trong thực hành y khoa
Lý do nhập viện
95% bệnh nhân nhập viện với lý do rõ ràng là triệu chứng của xuất huyết tiêu hĩa, tuy nhiên hơn 5% nhập viện vì các triệu
chứng của thiếu máu cấp, hậu quả của xuất huyết tiêu hĩa Cho nên khi bệnh nhân cĩ dấu hiệu thiếu máu thì xuất huyết tiêu hĩa cũng
nên được xét là một trong các nguyên nhân cĩ thể cĩ
Về chẩn đốn
Viêm loét dạ dày tá tràng chiếm 75% các trường hợp, kế đến là nguyên nhân vở dãn tỉnh mạch thực quản Kết quả của chúng tơi
phù hợp với các sách giáo khoa đã tổng kết(3,4,8)
nhận thấy:
- Xuất huyết tiêu hĩa thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nam nhiều hơn nữ gấp 3 lần và tuổi càng cao thì khả năng can thiệp y
khoa càng nhiều
Tiền căn bệnh lý nội khoa của bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với kết quả điều trị và can thiệp y
khoa
Về các thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa
Đánh giá dựa trên mức độ:
Theo bảng đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa theo mức độ dựa vào các yếu tố sau:
Lượng máu mất: khơng trung thực vì lượng máu thấy được qua lâm sàng khơng phảnh ánh chính xác tình trạng mất máu
thật sự của bệnh nhân
Dung tích hồng cầu (Hct): thường chưa phản ánh thực sự trị số đúng lúc ban đầu, vì cần cĩ thời gian (thường 24 – 48 giờ) thì cơ
thể bù trừ lượng thể tích tuần hồn mất, lúc đĩ giá trị Hct mới phản ánh giá trị thực
Dấu hiệu sinh tồn
Dấu hiệu thiếu máu ở mơ
Vậy thì đánh giá bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa trên dựa trên mức độ thì dựa nhiều vào dấu hiệu lâm sàng và 1 dấu hiệu cận lâm
sàng; khơng lưu ý dến tuổi đời và các tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm của bệnh nhân
Thang điểm Rockal (3,5,7,9)
Dựa vào 5 tiêu chí sau:
3 tiêu chí của lâm sàng:
- Tuổi
- Dấu hiệu sinh tồn
- Bệnh lý nội khoa đi kèm
2 tiêu chí dựa vào kết quả nội soi:
- Kết quả chẩn đốn qua nội soi
- Bằng chứng chảy máu qua nội soi
So với bảng tiên lượng ở trên, thang điểm này cĩ tính đến tuổi và bệnh lý nội khoa đi kèm, ngồi ra cịn tính thêm của nội soi
thêm vào
Thang điểm này rất cĩ giá trị cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hĩa trên do viêm hay loét dạ dày tá tràng Trong nghiên cứu này
chúng tơi áp dụng thang điểm này cho tất cả bệnh nhân mà khơng phân biệt nguyên nhân của xuất huyết tiêu hĩa là gì
Nhiều nghiên cứu đã thực hiện sử dụng thang điểm này đều đánh giá cao về tính thực dụng của thang điểm Rockall
Thang điểm Blatchford (1,3,4,6)
Sử dụng nhiều tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau bao gồm: Trị số huyết áp tâm thu, mạch, BUN, Hemoglobine, tiêu
phân đen, ngất, suy tim, suy gan Mỗi tiêu chí được cho bằng số điểm khác nhau Hiện tại chưa ghi nhận các nghiên cứu về thang
điểm này
Trang 7Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về các thang ñiểm ñánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa này ñược tóm qua bảng
sau:
Bảng 16: Kết quả nghiên cứu
Sens Spec PV+ PV-
Theo mức ñộ 40,98 96,39 94,34 52,03
Rockall LS 45,90 85,54 82,35 51,82
Rockall toàn bộ 77,05 74,69 81,73 68,89
Blatchford 94,26 37,34 68,86 81,58
Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có cần can thiệp y khoa hay không theo thang ñiểm Blatchford có ñộ
nhạy cao nhất 94,26%, kế ñến là thang ñiểm tiên lượng theo Rockall 77,05% Còn ñối với bảng tiên lượng dựa theo mức ñộ thì có ñộ
nhạy khá thấp gần 41% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có can thiệp y khoa
Vì vậy nên áp dụng thang ñiểm Rockall và Blatchford trong việc tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên trong thực hành
lâm sàng vì với ñộ nhạy cao, chúng ta sẽ dự trù ñược nguồn nhân vật lực cần thiết ñể tiến hành ñiều trị bệnh nhân tốt hơn
Đặc biệt với thang ñiểm Blatchford chỉ dựa vào các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng thường qui nên có thể áp dụng cho các
tuyến cơ sở y tế chưa có trang bị máy nội soi tiêu hóa trên, nhưng có thể ñánh giá tiên lượng bước ban ñầu bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa trên
KẾT LUẬN
Xuất huyết tiêu hóa trên thường gặp ở người > 40 tuổi ; tuổi càng cao thì khả năng can thiệp y khoa càng lớn và nguyên nhân
nguyên nhân viêm loét dạ dày tá tràng chiếm ña số
Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên bằng thang ñiểm Blatchford có ñộ nhạy cao nhất (94%), kế ñến là thang
ñiểm Rockall (77%) so với cách ñánh giá dựa trên mức ñộ (42%) ñang áp dụng hiện tại ñối với việc có can thiệp y khoa hay không
Đề nghị: nên áp dụng 2 thang ñiểm Rockall và Blatchford vào trong thực hành hàng ngày thay thế cho bảng ñánh giá dự trên
mức ñộ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Blatchford O, et al A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage Lancet October 14, 2000;
356:1318-21
2 Chen IC, Hung MS, Chiu TF, Chen JC, Hsiao CT Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients
with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding Am J Emerg Med 2007 Sep;25(7):774-9
3 Gralnek IM., Barkun AN., and Bardou M: Current Concepts:Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer N Engl J
Med 2008;359:928-37
4 Lee G, Ausiello D (2007) Gastrointestinal hemorrhage and occult gastrointestinal bleeding In: Cecil Medicine, 23rd ed
Saunders Elsevier, Philadelphia
5 Masaoka T, Suzuki H,Hori S, Hibi T Blatchford scoring system is a useful scoring system for detecting patients with upper
gastrointestinal bleeding who do not need endoscopic intervention J Gastroenterol Hepatol.2007 Sep; 22(9): 1355-7
6 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage
in the United Kingdom Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal
Haemorrhage BMJ 1995; 311(6999):222-6
7 Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut
1996; 38: 316-21
8 Sung J.Current Management of Peptic Ulcer Bleeding Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3(1):24-32
9 Tham TCK, James C, Kelly M Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without
endoscopy using the clinical Rockall Score Postgraduate Medical Journal 2006; 82:757-759
10 Walling AD., Risk Score Identifies Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding American of Family Physicians April 1,
2001:1329-40
