NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT RỐI LOẠN TỈ TG/HDL Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT RỐI LOẠN TỈ TG/HDL Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH Nguyễn Cửu Lợi PREVALENCE OF INCREASED TG/HDL RATIO IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE Abstracts Background:

NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT RỐI LOẠN TỈ TG/HDL

Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

Nguyễn Cửu Lợi

PREVALENCE OF INCREASED TG/HDL RATIO

IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE

Abstracts

Background: Size of LDL-C particles is the principle factor for atherogenicity

Level of small dense LDL-C may be predicted by TG/HDL ratio Purpose of this study was to estimate the prevalence of high TG/HDL ratio in patients with coronary artery disease

Method and materials: retrospective and registry study on consecutive first

diagnosed CAD patients during one year at a cardiovascular center Diagnosis

of CAD was confirmed by coronary angiography Studied variants included:

TC, TG, HDL-C, LDL-C, non-HDL-C and TG/HDL ratio

Results: 292 patients were enrolled, included 184 male (%) and 108 female (%)

patients Mean age was 65.57±11.26 (male: 64.04±11.59; female: 68.19±10.20) Models of dyslipidemia in these patients were: TC > 240mg/dl (6.2mM/l) in 15.75% (male: 11.41%; female: 23.15%), TG > 200mg/dl (2.26mM/l) in 40.07% (male: 35.33%; female: 48.15%), LDL-C > 100mg/dl (2.6mM/l) in 55.14% (male: 52.72%; female: 59.26%), HDL-C < 40mg/dl (1mM/l) in 45.21% (male: 52.72%; female: 32.41%), nonHDL-C > 130mg/dl (3.36mM/l) in 64.38% (male: 58.70%; female: 70.07%), TG/HDL (mM/l) ratio

> 1,8 in 48.29% (male: 46.20%; female: 51.85%), TG/HDL (mg/dl) ratio > 3 in 66.44% (male: 65.76%; female: 67.59%)

Conclusions: High LDL-C was not frequently seen in our CAD patients Low

HDL-C and/or high TG should be considered in secondary therapy

-

*: Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế

-

Đặt vấn đề

Tăng cholesterol máu đã được xem là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành do xơ vữa, trong đó LDL-C là thành phần đáng quan tâm nhất, và là mục tiêu chính trong điều trị theo ATPIII (NCEP) [1] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy kích thước của hạt LDL-C (kích thước nhỏ và đậm đặc) là yếu tố quyết định khả năng gây xơ vữa Các hạt LDL-C nhỏ lại không thể được định lượng trực tiếp mà chỉ có thể đánh giá gián tiếp qua tỉ TG/HDL [2][3]

Do đó, đề tài này được thực hiện nhằm khảo sát tần suất của các rối loạn TG/HDL ở bệnh nhân bệnh mạch vành

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành lần đầu tiên, nhập viện tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Huế từ

tháng 6 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010 Chẩn đoán xác định bệnh mạch vành

bằng chụp mạch vành chọn lọc, với tổn thương hẹp lòng mạch tối thiểu 30%

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh mạch vành đã được chẩn đoán trước đó và đang được

điều trị

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, hồi cứu theo hồ sơ (registry

study)

Xử lý số liệu bằng chương trình Excel và Medcalc

Kết quả nghiên cứu

Từ tháng 6/2009 đến tháng 7/2010 có 292 bệnh nhân bệnh mạch vành đủ tiêu

chuẩn chọn bệnh được nghiên cứu, gồm 184 nam (63,01%) và 108 nữ

(376,99%), tuổi trung bình chung là 65,57±11,26; không khác biệt có ý nghĩa

giữa nam và nữ (nam: 64,04±11,59; nữ 68,19±10,20) Tuy nhiên, trong nhóm

nam giới có nhiều bệnh nhân dưới 50 tuổi hơn nữ (7,61% so với 3,75%, 95% CI = -1,386 to 9,106; p = 0,2844) và tuổi nhỏ nhất thấp hơn nữ giới (33

tuổi so với 47 tuổi) TC và TG trong nhóm bệnh nhân nữ cao hơn nhóm bệnh

nam một cách có ý nghĩa (p<0,05) nhưng HDL cũng cao hơn (p<0,001) Tỉ lệ

nonHDL-C trong nhóm bệnh nhân nữ cũng cao hơn (p<0,05) Tuy nhiên, tỉ

TG/HDL tính theo cả hai đơn vị (mM/l và mg/dl) tương đương nhau giữa hai

nhóm (Bảng 1)

Bảng 1: Các thông số về tuổi và lipid máu của các nhóm nghiên cứu

Tuổi 65,57±11,26 64,04±11,59 68,19±10,20 0,0016

Dưới 50 tuổi 17 14 (7,61%) 3 (3,75%)

HDL-C 1,13±0,28 1,08±0,27 1,20±0,29 0,0006

LDL-C 2,92±1,11 2,85±1,04 3,06±1,20 0,1227

nonHDL-C (mM/l) 3,88±1,17 3,77±1,16 4,08±1,18 0,0257

Non HDL-C (mg/dl) 150,17±45,40 145,61±44,77 157,94±45,60 0,0257

TG/HDL-C (mM/l) 2,20±1,51 2,13±1,49 2,31±1,54 0,3474

TG/HDL-C (mg/dl) 5,04±3,46 4,89±3,42 5,29±3,53 0,3474

Khi khảo sát tần suất của các mẫu rối loạn lipid máu hiện diện ở bệnh nhân

bệnh mạch vành thì tăng TC trên mức khuyến cáo (240mg/dl # 6.2mM/l) có tần

suất thấp nhất (15,75%), đa số ở nữ giới (23,15% so với 11,41% ở nam giới;

95% CI = 2,554 - 20,926; p = 0,0127) Nếu xét riêng từng thành phần lipid

máu thì tỉ lệ hiện diện cũng không cao Tăng TG trên 200mg/dl chỉ gặp trong

40% trường hợp chung và thường gặp ở nữ hơn nam (48,15% so với 35,33%;

95% CI = 1,136 to 24,504; p=0,0419) Tăng LDL-C là yếu tố nguy cơ được

nhắc đến nhiều nhất cũng chỉ hiện diện trong 55,14% trường hợp với tần suất

tương tự ở nam và nữ (52,72% và 59,26%, p=0,3356); hoặc HDL như một yếu

tố bảo vệ cũng giảm trong 45,21% với tần suất cao hơn ở nam (52,72% so với

32,41%; 95% CI = 8,910 to 31,710; p=0,0012)

Khi phân tích các mẫu rối loạn lipid máu phối hợp thông qua các chỉ số nonHDL-C và tỉ TG/HDL thì tần suất có ý nghĩa thống kê nhiều nhất (64,38% đối với nonHDL và 66,44% đối với TG/HDL) với tần suất tương đương nhau ở

nam giới và nữ giới (Bảng 2)

Bảng 2: So sánh tần suất của các mẫu rối loạn lipid máu giữa hai nhóm bệnh

nhân nam và nữ

Mẫu rối loạn lipid Chung (292) Nam (184) Nữ (108) p

(1&2)

TC > 6.2 mM/l

(240mg/dl)

46 15,75% 21 11,41% 25 23,15% 0,0127

TG > 2.26mM/l

(200mg/dl)

117 40,07% 65 35,33% 52 48,15%% 0,0419

LDL-C>2,6mM/l

(100mg/dl)

161 55,14% 97 52,72% 64 59,26% 0,3356

NonHDL-C>3,36mM/l

(130mg/dl)

188 64,38% 108 58,70% 80 70,07% 0,0693

HDL-C<1mM/l

(40mg/dl)

132 45,21% 97 52,72% 35 32,41% 0,0012

TG/HDL(mM/l)>1,33

TG/HDL(mg/dl)>3

194 66,44% 121 65,76% 73 67,59% 0,8483 Trong nhóm bệnh nhân có LDL-C ở mức an toàn (tức là thấp hơn 100mg/dl hay 1mM/l theo khuyến cáo) thì có một tỉ lệ đáng kể các mẫu rối loạn lipid có liên quan các cholesterol nonHDL-C hay LDL hạt nhỏ (TG/HDL) Cụ thể là vẫn có 30,54% trong số bệnh nhân này có nonHDL tăng, thường gặp ở nữ hơn nam (50% so với 22,99% tương ứng; 95% CI = 9,792 - 44,228; p=0,0034) Đặc biệt tỉ TG/HDL hiện diện phổ biến hơn (lên đến 68,70% khi tính bằng đơn vị mg/dl) và có xu hướng thường gặp hơn ở nữ (81,82% so với 65,52%; 95% CI =

1,147 to 31,453; p = 0,0822) (Bảng 3)

Bảng 3: Tần suất các mẫu rối loạn lipid khác trong nhóm bệnh nhân có LDL-C

ở mức an toàn (< 100mg/dl)

Mẫu rối loạn lipid Cả hai giới

(131)

Nam (87) Nữ (44) p (1&2)

nonHDL > 130mg/dl 40 30,54% 20 22,99% 22 50% 0,0034 TG/HDL(mM/l)>1,33

TG/HDL(mg/dl)>3

90 68,70% 57 65,52% 36 81,82% 0,0822

Bàn luận

LDL-C là mục tiêu điều trị chính theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) [4], Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) [5] và Hội Tim mạch Việt Nam [6] trong điều trị dự phòng thứ phát bệnh mạch vành Các thành tố khác của lipid máu cũng được xét đến như TC, hoặc HDL và TG

Tuy nhiên, gần đây vai trò gây xơ vữa của LDL-C kích thước nhỏ và mật độ cao đã được chú ý và khảo sát trong nhiều nghiên cứu Một số nghiên cứu đã tiên hành định lượng trực tiếp LDL oxy hóa (ox-LDL) và cho thấy tần suất tăng ox-LDL lên đến 76% ở bệnh nhân bệnh mạch vành [7] Tăng nonHDL-C và tỉ TG/HDL cũng hiện diện với tần suất cao ở những bệnh nhân có hội chứng

chuyển hóa hay ĐTĐ type 2, đặc biệt là ở nữ giới [8] Điểm cut-off của các thông số này cũng đã được xác định qua các nghiên cứu lớn (130mg đối với non HDL; 1,33 đối với tỉ TG/HDL tính theo đơn vị mM/l [2] và 3 đối với tỉ TG/HDL tính theo đơn vị mg/dl [9] Tỉ TG/HDL > 1,33 hiện diện trong 90% các trường hợp có LDL hạt nhỏ và mật độ cao Ngoài ra, tỉ TG/HDL lại có vai trò tiên lượng đặc biệt ở những bệnh nhân không có hội chứng chuyển hóa và ở nam giới thì không tương quan với BMI [10]

Hơn nữa, ngay trong nhóm bệnh nhân có LDL-C ở mức an toàn < 100mg/dl (tức là mức LDL tối ưu đạt được khi điều trị) như quan niệm trước đây thì cũng

có hơn một nữa trường hợp có rối loạn HDL và TG gợi ý nồng độ cao LDL nhỏ và mật độ cao (30,54% với non HDL và 68,70% với tỉ TG/HDL), đặc biệt

là ở nữ giới (50% - 81,82%)

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, mặc dầu HDL trong giới hạn bình thường

và TG < 2,3mM/l nhưng tỉ số TG/HDL đã cho thấy mối tương quan với kích thước của hạt LDL-C, một yếu tố quyết định cho khả năng gây xơ vữa của LDL-C [8] Điểm cut-off 1,33 đã được đề nghị là điểm phân biệt cho kích thước hạt LDL-C (càng nhỏ khi tỉ TG/HDL càng lớn) và đồng nghĩa với nguy

cơ xơ vữa cao hơn [8] Nghiên cứu ACCORD (phân nhánh lipid) được tiến hành trên cơ sở các nhận định như trên đã chứng minh hiệu quả của điều trị phối hợp fibrate và statin trong việc làm giảm các biến chứng mạch máu lớn ở nhóm bệnh đái tháo đường type 2 [11] Như vậy, trong khi chưa có một phương pháp định giá kháng insulin có độ chính xác cao và định lượng trực tiếp nồng độ LDL hạt nhỏ thì việc tiên lượng nguy cơ xơ vữa bằng tỉ TG/HDL

có giá trị thực tiến rất cao [2]

Kết luận

Có nhiều thành tố của lipid máu có vai trò quan trọng trong bệnh sinh xơ vữa động mạch (HDL, LDL, VLDL, IDL, TG) Hiện chưa có một thống kê về tần suất rối loạn của từng thành tố này ở bệnh nhân bệnh mạch vành ở nước ta Tuy vậy, ngoài LDL là thành tố được chú ý nhiều nhất trong các khuyến cáo thì việc nồng độ LDL hạt nhỏ có tính sinh xơ vữa rất cao có thể được dự đoán thông qua tỉ TG/HDL

Tài liệu tham khảo

[1] National Institutes of Health – National Heart, Lung ,and Blood Institute Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) - Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high bood colesterol in aults

(Adult Treatment Panel III) NIH Publication 2001 (No 01-3670)

[2] Laurie Barclay Triglycerides and TG-HDL Ratio Help Identify Insulin

Resistance in Overweight Patients Ann Intern Med 2003;139:802-809

[3] Lamarche B, Lemieux I, Després JP: The small dense phenotype and the risk of coronary heart disease: epidemiology, pathophysiology and therapeutic

aspects Diabete Metab 25:199–211, 1999

[4] Sidney C.Smith Lipid management - Secondary prevention for patients

with coronary and other atherosclerotic vascular disease In: The AHA

guidelines and scientific statements handbook Pub: Wiley-Blackwell 2009;

109-110

[5] Ian Graham and task force members of ESC Cardiovascular prevention in

clinical practice In: ESC guidelines desk reference Pub: Wolters-Kluwer

2007; 3-13

[6] Đặng Vạn Phước và tiểu ban soạn thảo khuyến cáo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu

Trong: Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa Nhà xuất bản

Y học 2008 Tr 476-493

[7] Joya Ghosh, T.K Mishra, Y.N Rao, S.K Aggarwal Oxidised LDL, HDL cholesterol, LDL cholesterol levels in patients of coronary artery disease

Indian Journal of Clinical Biochemistry, 2006, 21 (1) 181-184

[8] R Boizel, P.Y Benhamou, B Lardy et als Ratio of Triglycerides to HDL cholesterol is an indicator of LDL particle size in patients with type 2 diabetes

and normal HDL cholesterol levels Diabetes Care 2000; 23:1679–1685

[9] Ferrara, L; Russo, B; Di Fronzo, V; Gente, R; Staiano, L; Marotta, T High TG/HDL ratio helps in the evaluation of cardiovascular risk of hypertensive

patients without metabolic syndrome Journal of Hypertension: June 2010 -

Volume 28 - Issue - p e569

[10] Cordero A, Andre E, Ordonez B et als Usefulness of triglycerides-to-high-density lipoprotein cholesterol ratio for predicting the first coronary event

in men Am J Cardiol 2009 Nov 15;104(10); 1393-7

[11] ACCORD study group Effects of combination lipid therapy in type 2

diabetes mellitus N Engl J Med 2010; 362(17): 1563-1574

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Kích thước hạt LDL là yếu tố quyết định khả năng gây xơ vữa Có

thể dự đoán mức LDL nhỏ và đậm đặc qua tỉ TG/HDL Mục tiêu của đề tài là tìm hiểu tần suất tăng TG/HDL ở bệnh nhân bệnh mạch vành

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang các bệnh

nhân bệnh mạch vành được chẩn đoán lần đầu tiên (xác định chẩn đoán bằng chụp mạch vành chọn lọc) Các thông số nghiên cứu: TC, TG, HDL-C, LDL-C, non HDL-C và tỉ TG/HDL

Kết quả: có 292 bệnh nhân bệnh mạch vành được chọn nghiên cứu, gồm 184

nam và 108 nữ, tuổi trung bình 65,57±11,26 (nam: 64,04±11,59; nữ: 68,19±10,20) Sự hiện diện của các mẫu rối loạn lipid máu được ghi nhận như sau: TC cao hơn 240mg/dl (6,2mM/l) trong 15,75% (nam: 11,41%; nữ: 23,15%), TG cao hơn 200mg/dl (2.26mM/l) trong 40,07% (nam: 35,33%; nữ: 48,15%), LDL-C cao hơn 100mg/dl (2.6mM/l) trong 55,14% (nam: 52,72%; nữ: 59,26%), HDL-C thấp hơn 40mg/dl (1mM/l) trong 45,21% (nam: 52,72%; nữ: 32,41%), nonHDL-C cao hơn 130mg/dl (3.36mM/l) trong 64,38% (nam: 58,70%; nữ: 70,07%), tỉ TG/HDL (mM/l) lớn hơn 1,8 trong 48,29% (nam:

46,20%; nữ: 51,85%), tỉ TG/HDL (mg/dl) lớn hơn 3 trong 66,44% (nam: 65,76%; nữ: 67,59%)

Kết luận: ngoài LDL-C tăng, nonHDL-C và tỉ TG/HDL cao cũng hiện diện

trong một số lớn các bệnh nhân bệnh mạch vành Do đó, trong điều trị cần lưu tâm đến thành phần TG và HDL như là mục tiêu điều trị của bệnh mạch vành