ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM: KINH NGHIỆM TỪ ILOPROST VÀ SILDENAFIL Lê Trung Hiếu*, Phan Kim Phương**, Phạm Nguyễn Vinh* TÓM TẮT Cơn tăng áp động mạch phổi là 1
Trang 1ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM:
KINH NGHIỆM TỪ ILOPROST VÀ SILDENAFIL
Lê Trung Hiếu*, Phan Kim Phương**, Phạm Nguyễn Vinh*
TÓM TẮT
Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nhất là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh Iloprost và Sildenafil gần đây đã được công nhân như là những thuốc dãn mạch phổi dùng trong điều trị tăng áp phổi
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu
thuật tim
Phương pháp: Chúng tôi tổng kết 50 ca hậu phẫu tim có tăng áp phổi, sử dụng phối hợp Iloprost và
Sildenafil theo guidelines của ACCP Trong đó có 40 trường hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost phun khí dung Dùng phép kiểm t student ghép cặp để so sánh
sự khác biệt về áp lực phổi trước và sau khi dùng iloprost
Kết quả: Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống
còn 30,5 ± 4,6mmHg (p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 67,5 ± 4,5mmHg xuống còn 56,6 ± 6,25mmHg (p<0,05) Nhóm iloprost phun khí dung: áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ
42 ± 5mmHg xuống còn 32,2 ± 6,4 mmHg (p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 65,5 ± 5,45mmHg xuống còn 61,5 ± 3,25mmHg (p<0,05)
Kết luận: Iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị
tăng áp phổi sau mổ Việc phối hợp Iloprost và Sildenafil đúng cách sẽ mang lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng, nhất là các bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tăng áp phổi
Từ khóa: Tăng áp động mạch phổi, phẫu thuật tim, Iloprost, Sildenafi l.
ABSTRACT
MANAGEMENT PULMONARY HYPERTENSION AFTER CARDIAC SURGERY: EXPERIENCES FROM ILOPROST AND SILDENAFIL
Le Trung Hieu, Phan Kim Phuong, Pham Nguyen Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 6 - 2009: 25 - 31
Pulmonary hypertension crisis (PHC) is one of high rish factors which increases morbidity and mortality in perioperative cardiac patients Recently, Iloprost and Sildenafil have approved as pulmonary vasodilators and used in treatment of pulmonary hypertension
Objectives: Evaluating effectiveness in combination Iloprost and Sildenafil in management PAH after
cardiac surgery
Methods: Our review on 50 cardiac surgery cases with pulmonary hypertension, treated with iloprost and
silldenafil according to ACCP guidelines 40 cases treated with intravenous iloprost, 10 cases treated with inhaled iloprost The paired Student’s t test was used to compare the pulmonary arterial pressure differences between pre and post iloprost treatment
Results: In intravenous iloprost group, mPAP decreases from 42 ± 5mmHg to 30.5 ± 4,6mmHg (p<0.05),
MAP decreases from 67.5 ± 4.5mmHg to 56.6 ± 6.25mmHg (p<0.05) In inhaled iloprost group, mPAP decreases
* Bệnh viện tim Tâm Đức, ** Viện tim TPHCM
Địa chỉ liên lạc: BS Lê Trung Hiếu, ĐT: 0958864430, Email: bsletrunghieu@yahoo.com.vn
Trang 2from 42 ± 5mmHg to 32.2 ± 6.4 mmHg (p<0.05), MAP decreases from 65.5 ± 5.45mmHg to 61.5 ± 3.25mmHg (p<0.05)
Conclusion: Both of intravenous and inhaled iloprost are effectively in treatment of perioperative pulmonary
hypertension crisis Combination of iloprost and sildenafil will bring good results in control of pulmonary hypertension
Key words: Pulmonary hypertension crisis, cardiac surgery, Iloprost, Sildenafil
MỞ ĐẦU
Tăng áp phổi là 1 vấn đề rất thường gặp
trong các khoa hồi sức tim mạch Mặc dù gần
đây có nhiều biện pháp điều trị mới được đề cập
đến, tuy nhiên việc kiểm soát ổn định áp lực
động mạch phổi ở những bệnh nhân nặng có
tăng áp phổi vẫn còn là 1 thách thức Việc điều
trị đúng đắn và phù hợp tùy thuộc nhiều vào
bệnh lý gốc và mức độ nặng của tăng áp phổi
ảnh hưởng trên huyết động
Mục tiêu nghiên cứu
Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của
iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi
sau phẫu thuật tim
Cơ chế bệnh sinh
Ngày nay, người ta cho rằng ở hệ mạch máu
phổi luôn có sự cân bằng giữa các chất được tiết
ra từ lớp nội mạc gây co mạch và dãn mạch,
giữa các chất phân bào và chống phân bào Bất
kỳ 1 yếu tố nào làm rối loạn sự cân bằng này sẽ
gây ra tăng áp phổi Các yếu tố đó có thể kể ra
như sau: giảm oxy máu, toan máu, các hóa chất
trung gian gây viêm, tình trạng tăng lưu lượng
máu lên phổi do shunt trái phải, và sự lắng tụ
fibrin từ các mảng huyết khối
Tăng áp phổi được xác định khi áp lực
động mạch phổi thì tâm thu trên 35mmHg,
hoặc khi áp lực động mạch phổi trung bình
trên 25mmHg lúc nghỉ hoặc trên 30mmHg lúc
vận động
Việc tăng áp lực trên hệ mạch máu phổi sẽ
làm tăng sức cản mạch máu phổi, lâu dần sẽ làm
dày thất phải và suy thất phải Trong 1 nghiên
cứu của Vizza(1) và cộng sự, tỷ lệ suy thất phải
(định nghĩa khi EF thất phải <45%) đặc biệt cao
trên nhóm tăng áp phổi so với nhóm bệnh phổi
giai đoạn cuối
Việc tăng áp phổi lâu ngày sẽ làm biến đổi cấu trúc mạch máu phổi, hay còn gọi là hiện tượng “vascular remodeling” Bình thường, các tiểu động mạch phổi có thành mỏng, khi tăng áp phổi lâu ngày, có hiện tượng tăng sinh các tế bào
cơ trơn thành mạch, đồng thời lớp ngoại mạc cũng dày lên do các nguyên bào sợi tăng sinh làm tăng sinh lóp mô liên kết Hậu quả là thành mạch dày lên Đây là cơ chế bảo vệ của thành mạch đối với hiện tượng tăng áp lực trong lòng mạch
Hình 1: Sinh lý bệnh tăng áp phổi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trẻ em trong giới hạn tuổi từ 03 tháng tuổi –
10 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật tại bệnh viện tim Tâm Đức, với áp lực phổi trung bình trước
mổ là 42±5mmHg Chúng tôi đánh giá áp lực phổi trước mổ bằng siêu âm Doppler và bằng phương pháp đo trực tiếp trên động mạch phổi trên phẫu trường trong lúc mổ Sau khi được phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết trong
Trang 3tim, chúng tôi đánh giá lại áp lực động mạch
phổi ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể,
và đặt catheter theo dõi áp lực phổi liên tục tại
hồi sức đồng thời với theo dõi huyết áp động
mạch xâm lấn liên tục Nếu áp lực phổi trung
bình ≥ 30mmHg thì bệnh nhân được điều trị như
sau:
- Phun khí dung Iloprost liều mỗi lần 25
ng/kg/phút, dùng 6 – 9 lần/ngày (phun 10 phút)
- Hoặc truyền Iloprost liên tục qua tĩnh mạch
trung tâm với liều 1 – 3ng/kg/phút
- Sau đó khi bệnh nhân hấp thu được hoặc
khi uống được thì dùng Sildenafil với liều 0.25 –
1 mg/kg/lần uống 4 lần/ngày
Khi đã dùng Sildenafil được 2 ngày thì giảm
dần Iloprost tới lúc ngưng hẳn, tiếp tục duy trì
Sildenafil
KẾT QUẢ
Từ tháng 07/2006 – 07 2009, có 50 trẻ em mắc
tim bẩm sinh có tăng áp phổi với áp lực phổi
trung bình trước mổ là 42±5mmHg được phẫu
thuật và được điều trị tăng áp phổi sau mổ với
phương pháp nêu trên Trong đó có 40 trường
hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh
mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với
iloprost phun khí dung Kết quả:
Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch
Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ
42 ± 5mmHg xuống còn 30,5 ± 4,6mmHg
(p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của
bệnh nhân giảm từ 67,5 ± 4,5mmHg xuống còn
56,6 ± 6,25mmHg (p<0,05)
Nhóm iloprost phun khí dung
Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ
42 ± 5mmHg xuống còn 32,2 ± 6,4 mmHg
(p<0,05) Trong khi đó, huyết áp trung bình của
bệnh nhân giảm từ 65,5 ± 5,45mmHg xuống còn
61,5 ± 3,25mmHg (p<0,05)
BÀN LUẬN
Hiện nay trên thế giới có nhiều phương
pháp điều trị tăng áp phổi Có thể kể ra đây 1 số
phương pháp thông dụng như sau:
Thông khí cơ học
Thông khí cơ học kết hợp với việc cho bệnh
nhân an thần đầy đủ được xem là 1 trong những biện pháp kiểm soát tăng áp phổi Tuy nhiên, nếu điều chỉnh không tốt thể tích khí lưu thông (Tidal Volume) và nhất là áp lực dương PEEP thì
có thể làm tăng kháng lực mạch máu phổi, và làm cho tình trạng suy thất phải trầm trọng thêm Người ta khuyến cáo rằng nên kiểm soát thông khí cho những bệnh nhân tăng áp phổi với tidal volume và PEEP tương đối thấp, nhưng tránh không được để xảy ra tình trạng ứ đọng thán khí (hypercapnia) vì như vậy sẽ làm tăng
áp lực phổi Trong 1 nghiên cứu trên 18 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, người ta thấy rằng tăng thán khí sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi 54% và làm tăng áp lực phổi trung bình lên 30%
Các thuốc inotrope
Trong các thuốc inotrope, chỉ có Dobutamine
và Milrinone là 2 thuốc có tác dụng giảm sức cản mạch máu phổi
Dobutamine: Nhiều nghiên cứu(6,2) khuyên rằng liều dùng dobutamine trong tăng áp phổi không nên vượt quá 5µg/kg/phút và nên phối hợp với các thuốc dãn mạch phổi khác
Milrinone: Milrinone là chất ức chế men
phosphodiesterase-3, vừa có tác dụng inotrope, vùa làm dãn mạch Khi phối hợp với Nitric oxide, người ta thấy Milrinone có tính dãn mạch phổi chọn lọc trên những trẻ em được phẫu thuật tim bẩm sinh Tuy nhiên, vì Milrinone có tác dụng dãn mạch nên nó cũng làm giảm huyết
áp, vì vậy nên thận trọng khi dùng nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định
Các thuốc dãn mạch phổi
Nitric Oxide (NO)
No dùng qua đường hô hấp đã chứng minh được hiệu quả trên tăng áp phổi trong nhiều nghiên cứu Trong tăng áp phổi lâu ngày, NO làm giảm đáng kể áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) và sức cản mạch máu phổi (PVR)
mà không làm ảnh hưởng trên sức cản mạch
Trang 4máu ngoại vi (SVR) và cung lượng tim (CO)(16)
Tuy vậy, sử dụng NO cũng cần chú ý đến
những biến chứng, nhất là tình trạng
Methemoglobin máu khi dùng NO kéo dài với
nồng độ thuốc cao Và khi ngưng thuốc phải
giảm dần nồng độ thuốc, không ngưng thuốc
đột ngột tránh hiện tượng tăng áp phổi dội
ngược (rebound)
Iloprost
Đề cập sau
Sildenafil
Đề cập sau
Bosentan
Bosentan là thuốc đối kháng receptor
endothelin, có tác dụng làm dãn mạch phổi và
chống lại sự tăng sinh quá phát cơ trơn thành
động mạch phổi Nhiều nghiên cứu lâm
sàng(7,8) chứng minh bosentan có hiệu quả làm
giảm áp lực động mạch phổi, giảm PVR, cải
thiện huyết động học cho bệnh nhân, cải thiện
khả năng vận động, cải thiện khả năng sống còn
Theo guidelines mới đây của ACCP về điều trị
tăng áp phổi, người ta khuyến cáo dùng
bosentan cho các bệnh nhân NYHA III – IV mà
không dùng được ức chế canxi Tuy nhiên hiện
tại giá thành bosentan ở Việt Nam vẫn còn khá
cao, điều này làm cho bệnh nhân khó tiếp cận
được với điều trị
Các biện pháp khác
Oxygen
Oxygen có thể làm giảm áp lực phổi và cải
thiện cung lượng tim trên những bệnh nhân
tăng áp phổi Trên những bệnh nhân nặng ở
ICU, tình trạng giảm oxy máu có thể làm co
thắt các mạch máu phổi, làm nặng thêm tình
trạng tăng áp phổi Do đó, cần chú ý cung cấp
oxy đầy đủ trên các bệnh nhân có tăng áp phổi
Lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu từ lâu được xem như là 1
thuốc kinh điển để điều trị các trường hợp tăng
áp phổi, cho dù tăng áp phổi do bệnh lý mạch
máu phổi hay do suy thất trái Mục tiêu của việc dùng thuốc lợi tiểu là để giảm tải tình trạng ứ dịch trên thất phải khi thất phải đã căng dãn và suy giảm chức năng do tăng áp phổi
Digoxin
Điều trị Digoxin trên những bệnh nhân suy tim phải do tăng áp phổi hiện còn nhiều tranh cãi Trong 1 nghiên cứu(13) trên 17 bệnh nhân bị tăng áp phổi nguyên phát được điều trị với Digoxin, người ta thấy cung lượng tim có cải thiện một phần và lượng catecholamine trong máu giảm, nhưng kháng lực mạch máu phổi không thay đổi và mPAP lại tăng Hơn nữa, do
có nhiều thuốc hiệu quả hơn Digoxin để điều trị suy thất phải và nhịp nhanh kịch phát trên thất, nên Digoxin ít được sử dụng cho mục đích này trong ICU
Thuốc ức chế Canxi:
Không có nghiên cứu nào ủng hộ cho việc dùng thuốc ức chế Canxi cho những bệnh nhân tăng áp phổi đang nằm ở khoa hồi sức, bởi vì chính tác dụng inotrope âm tính của nó có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim phải Tuy nhiên, ức chế Canxi được dùng để điều trị tăng
áp phổi mãn tính Sử dụng loại thuốc này có thể giúp kiểm soát nhịp tim, nhưng cần tránh dùng các thuốc có tác dụng inotrope âm tính quá mạnh như Verapamil
Kháng đông Warfarin
Warfarin được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân tăng áp phổi Có nhiều
lý do để dùng Warfarin: các bệnh nhân tăng áp phổi thường có tình trạng tăng đông, giải phẫu bệnh lý các trường hợp tăng áp phổi cho thấy
có tỷ lệ cao huyết khối tại chỗ Có 2 nghiên cứu hồi cứu(4,12) cho thấy những bệnh nhân có dùng thuốc kháng đông có tỷ lệ sống còn cao hơn những bệnh nhân không dùng kháng đông Khi dùng Warfarin, nên giữ INR trong khoảng
từ 2 – 2,5
Trang 5Hình 2: Cơ chế tác dụng của những thuốc dãn mạch
phổi
TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY Ở VIỆT
NAM
Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, ngoài
Milrinone, chỉ có 2 thuốc là khả dĩ có thể sử
dụng trong hồi sức để điều trị tăng áp động
mạch phổi là Iloprost và Sildenafil
Iloprost
Iloprost co thể sử dụng dưới 2 dạng là
truyền tĩnh mạch và phun khí dung là thuốc
thuộc nhóm prostacyclin Gần đây có nhiều
nghiên cứu chứng minh Iloprost có hiệu quả
trên mPAP và trên PVR, cũng như làm cải thiện
cung lượng tim và thuốc đã chứng tỏ có hiệu
quả khi dùng dưới cả 2 dạng: khí dung và
truyền tĩnh mạch
Dạng truyền tĩnh mạch
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh
nhân tăng áp phổi nguyên phát từ 1995 – 2002
(trong đó có 35 nữ, tuổi trung bình 45) dùng
Iloprost truyền tĩnh mạch 42 trong số 45 bệnh
nhân được tiến hành thông tim đo các chỉ số
huyết động học trước và sau khi dùng Iloprost
như: CI(cardiac index), PVR(pulmonary vascular
resistance), mPAP(mean pulmonary arterial
pressure), MAP(mean arterial pressure) và
SvO2 Kết quả cho thấy liều Iloprost lý tưởng
trong nghiên cứu này là 1,5 ± 0,8 (0.5 – 4)
ng/kg/phút, với liều này người ta thấy CI, PVR,
PAPm và SvO2 cải thiện một cách đáng kể
(p=0,001) và huyết áp trung bình MAP hầu như
không thay đổi (80 mmHg so với 77mmHg sau
điều trị, p=0,11)(5)
Dạng iloprost truyền tĩnh mạch trong nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ giảm tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân tăng áp phổi nặng Tuy nhiên, khi dùng qua đường truyền tĩnh mạch, thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết áp, nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định Ngoài
ra, dùng lâu ngày có thể xảy ra tình trạng dung nạp thuốc và tình trạng nhiễm trùng catheter nên ít nhiều cũng có những hạn chế nhất định
Dạng phun khí dung
Trong nghiên cứu AIR-Study(9) (Aerolized Iloprost Randomized), người ta so sánh hiệu quả khi dùng iloprost dạng hít liều 2,5 - 5µg/kg/lần (dùng 6 – 9 lần/ngày, trung bình 30 µg/ngày) so với placebo Tổng số có 203 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nặng với NYHA III-IV tham gia nghiên cứu Tiêu chí của nghiên cứu này đạt được khi sau 12 tuần điều trị, NYHA tăng ít nhất
1 bậc hoặc chiều dài đoạn đường mà bệnh nhân
đi bộ trong 6 phút tăng ít nhất 10%, mà không có những rối loạn lâm sàng nguy hiểm Kết quả có 16,8% số bệnh nhân dùng iloprost đạt được tiêu chí nghiên cứu, so với nhóm chứng placebo là 4,9% (p=0,007) Chiều dài đoạn đường đi bộ trong 6 phút tăng 36,4m ở nhóm iloprost (p=0,004) Các chỉ số huyết động học cải thiện rất đáng kể sau 12 tuần điều trị thở khí dung iloprost (p<0,001), trong khi nhóm chứng các chỉ
số huyết động học đều xấu hơn Ngoài ra, các lợi ích lâm sàng khác của điều trị iloprost là cải thiện NYHA (p=0,03), cải thiện tình trạng khó thở (p=0,015), và cải thiện chất lượng cuộc sống (p=0,026) (Hình 3)
Về hiệu quả lâu dài của iloprost, nghiên cứu AIR-2(10) tiến hành trên 63 bệnh nhân có NYHA
II – IV điều trị khí dung iloprost trong 2 năm Nghiên cứu xác nhận độ an toàn trong chỉ định
và cải thiện khả năng vận động của iloprost Tuy nhiên, kết quả quan trọng của nghiên cứu này lại nằm ở chỗ iloprost có thể cải thiện khả năng sống còn lâu dài cho bệnh nhân Khả năng sống còn của các bệnh nhân trong nghiên cứu lên đến 91,4% so với tỷ lệ dự đoán là 63,1%
Trang 6Cần lưu ý dạng iloprost khí dung chỉ có
hiệu quả khi sử dụng với những bộ phun khí
dung nebulizer đạt tiêu chuẩn cho kích cỡ của
hạt phun sương là 3,5µm Có thể dùng bộ
phun khí dung sử dụng sóng siêu âm như
Opti-Neb, Co NEBU-TEC med Product hoặc
Multisonic, Otto Schill GmbH & Co KG,
Probstzella Ngày nay, có 1 số bộ phun khí
dung được gắn với máy thở và có thể trigger
vào thời kỳ hít vào của bệnh nhân để đưa
thuốc vào đường hô hấp bệnh nhân
Tóm lại, dựa trên nhiều bằng chứng có được,
iloprost dạng khí dung dùng điều trị tăng áp
phổi an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt Một
nhược điểm của nó là thời gian tác dụng tương
đối ngắn, cần phải sử dụng 6 – 9 lần/ngày, điều
này gây khó khăn ít nhiều trong điều trị Hơn
nữa, hiệu quả trên huyết động của thuốc giảm
sau 30 -90 phút sau khi phun
Hình 3: Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo
dựa trên quãng đường đi bộ trong 6 phút
Sildenafil
Sildenafil là chất ức chế men
phosphodiesterase-5 có hiệu quả trên huyết
động trong các trường hợp tăng áp phổi Mới
đây, Sildenafil đã được chấp thuận như là 1
trong những thuốc điều trị tăng áp phổi Trong 1
mô tả hồi cứu 8 trường hợp bệnh nhân người
lớn được sửa van 2 lá hoặc đặt dụng cụ hỗ trợ
thất có tăng áp phổi, người ta thấy rằng dùng
Sildenafil làm giảm đáng kể mPAP và PVR
nhưng chỉ làm giảm huyết áp không đáng kể
Trên những bệnh nhân ổn định, dùng
Sildenafil đơn độc hoặc phối hợp với NO hay
Iloprost đều giúp giảm mPAP và PVR và tăng
cung lượng tim Trên bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát, Sildenafil cũng giúp cải thiện cung lượng tim rất đáng kể Thêm vào đó, có vài tác giả còn cho rằng Sildenafil có thể cải thiện tuần hoàn phổi và tưới máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Tác giả Trachte(14) và cộng sự trong 1 báo cáo mới xuất bản gần đây đã cho thấy rằng sildenafil
có tác dụng dãn mạch phổi rất tốt khi sử dụng chung với những thuốc dãn mạch phổi khác cho những bệnh nhân tăng áp phổi sau phẫu thuật tim Tác giả dùng sildenafil với liều 25 – 50mg cho các bệnh nhân người lớn đã có sử dụng milrinone, nitroglycerine hoặc sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch và NO nhằm cai các thuốc này Sau liều đầu tiên sildenafil 25 – 50mg, tác giả ghi nhận áp lực động mạch phổi trung bình giảm 20% sau 30 phút và 22% sau 60 phút (p<0,05) Sức cản mạch máu phổi PVR giảm 49% sau 30 phút và 44% sau 60 phút (p<0,05) Tác giả còn ghi nhận sildenafil không có ảnh hưởng trên cardiac index CI, trên huyết áp trung bình MAP và trên sức cản mạch máu hệ thống SVR Sildenafil không những có tác dụng dãn mạch phổi mà nó còn giúp cai dần các thuốc dãn mạch phổi khác dùng qua đường hô hấp hoặc truyền tĩnh mạch như NO, iloprost…
Ngoài ra, còn nhiều tác giả như Bentlin
MR(1), Nemoto S(9)… cũng có những báo cáo về việc sử dụng thành công sildenafil để điều trị tăng áp phổi sau mổ
KẾT LUẬN
Điều trị tăng áp động mạch phổi hiện vẫn còn là 1 thử thách cho các nhà lâm sàng trong ICU Để có được 1 phương cách điều trị thích hợp, chúng ta cần phải kiểm soát thông khí thật tốt, xác định rõ nguyên nhân gây tăng áp phổi
và xử trí các nguyên nhân này nếu có thể được Trong các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc, NO đã được sử dụng từ lâu và có hiệu quả tốt Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chỉ có 3 loại thuốc khả dĩ có thể sử dụng tốt cho các bệnh nhân tăng áp phổi, nhất là cho các bệnh nhân hậu phẫu tim, đó là:
Trang 7Milrinone, Iloprost và Sildenafil Trong đó,
iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun
khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị
tăng áp phổi sau mổ Việc phối hợp các thuốc
này đúng cách trong lâm sàng sẽ mang lại hiệu
quả khá tốt, trong điều kiện hiện tại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bentlin MR, Saito A, De Luca AK, et al: Sildenafil for
pulmonary hypertension treatment after cardiac surgery J
Pediatr (Rio J) 81:175-178, 2005
2 Bradford KK, Deb B, Pearl RG: Combination therapy with
inhaled nitric oxide and intravenous dobutamine during
pulmonary hypertension in the rabbit J Cardiovasc
Pharmacol 2000; 36:146–151
3 David B Badesch, Steve H Abman, Gregory S Ahearn,
Robyn J Barst, Douglas C McCrory, Gerald Simonneau and
Vallerie V McLaughlin Medical Therapy For Pulmonary
Arterial Hypertension: ACCP Evidence - Based Clinical
Practice Guidelines Chest 2004;126;35-62
4 Fuster V, Frye RL, Gersh BJ et al Primary pulmonary
hypertension: natural history and the importance of
thrombosis Circulation 1984;70:580-7
5 Higenbottam TW, Butt AY, Dinh-Xaun AT et al Treatment of
pulmonary hypertension with the continuous infusion of a
prostacyclin analogue, iloprost Heart 1998;79:175-179
6 Kerbaul F, Rondelet B, Motte S, et al: Effects of
norepinephrine and dobutamine on pressure load–induced
right ventricular failure Crit Care Med 2004; 32:1035–1040
7 Liu C, Cheng J Endothelin receptor antagonists for
pulmonary arterial hypertension Cochrane Database Syst
Rev 2005 Jan 25;(1):CD004434: 1–18
8 McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, et al Survival with
first-line bosentan in patients with primary pulmonary
hypertension Eur Respir J 2005; 25: 244–249
9 Nemoto S, Umehara E, Ikeda T, et al: Oral sildenafil citrate as
an effective alternate in the treatment of postoperative
pulmonary hypertensive crisis after congenital heart surgery
Kyobu Geka 57:842- 845, 2004
10 Olschewski et al., “Long-term survival in patients with
pulmonary hypertension inhaling iloprost”, Eur Heart
J(2003);24:p 482
11 Olschewski H, Simonneau G, Galie N et al Inhaled iloprost
for severe pulmonary hypertension NEJM 2002;347:322-329
12 Rich S, Kaufmann E, Levy PS: The effect of high doses of
calcium channel blockers on survival in primary pulmonary
hypertension NEJM 1992;327:76-81
13 Rich S, Seidlitz M, Dodin E, et al: The short-term effects of
digoxin in patients with right ventricular dysfunction from
pulmonary hypertension Chest 1998; 114: 787–79
14 Trachte AL, Lobato EB, Urdaneta F, et al Oral sildenafil
reduces pulmonary hypertension after cardiac surgery Ann
Thorac Surg 79:194-197, 2005
15 Vizza CD, Lynch JP, Ochoa LL, et al Right and left ventricular
dysfunction in patients with severe pulmonary disease Chest
1998;113:576–83
16 Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, et al: Acute hemodynamic
effects of inhaled nitric oxide, dobutamine, and a combination
of the two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension Crit Care 2001; 5:355–361
