DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ GAN NGUYÊNPHÁT – KHẢO SÁT 107 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM 2009 -2010

Kết luận: UTTBGNP xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới, phần lớn bệnh nhân là nông dân, có trình độ học vấn thấp và chưa có kiến thức về phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh.. Số bệnh nhân có

DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT – KHẢO SÁT 107 TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN UNG

BƯỚU TPHCM 2009 -2010

Vũ Văn Vũ * , Võ Thị Xuân Hạnh ** , Mai Thị Bích Ngọc ** , Lê Ngọc Lan Thanh **

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm

sàng của bệnh ung thư tế bào gan nguyên phát.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả 107 trường hợp bệnh ung thư tế bào gan nguyên

phát, được chẩn đoán và điều trị tại khoa Nội 4 và Ngoại 2 – Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ 09/2009 đến 06/2010.

Kết quả: 79% bệnh nhân trong nghiên cứu là nam giới, tuổi trung bình 54,2, tuổi

thường gặp từ 50 – 59 tuổi, đa số làm nghề nông (48%) và có trình độ ≤ cấp 2 (68%) Số bệnh nhân hút thuốc lá thường xuyên chiếm tỷ lệ 49,5% 78% bệnh nhân có thói quen sử dụng rượu bia Chỉ có 6,5% bệnh nhân đã từng chích ngừa VGSV B 7,5% bệnh nhân có tiền căn gia đình có người bị ung thư gan Đau HSP/TV là lý do khám bệnh nhiều nhất

và cũng là triệu chứng thường gặp nhất (với tỷ lệ lần lượt là 60% và 74%) 75% bệnh nhân qua xét nghiệm có HBsAg (+), và 15% bệnh nhân có AntiHCV (+) 66% bệnh nhân

có mức AFP trong máu định lượng được ≥ 200 ng/ml Số bệnh nhân ung thư trên nền xơ gan chiếm 33% 73% bệnh nhân có khối u > 5 cm 53% bệnh nhân phát hiện ung thư ở giai đoạn III (theo TNM) trở lên 65% bệnh nhân UTTBGNP đã từng nghe hay đọc các thông tin về bệnh Tuy nhiên tỷ lệ có kiến thức đúng về phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh UTTBGNP rất thấp (12%).

Kết luận: UTTBGNP xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới, phần lớn bệnh nhân là

nông dân, có trình độ học vấn thấp và chưa có kiến thức về phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh Số bệnh nhân có tiền căn gia đình bị ung thư gan chiếm tỷ lệ khá cao so với các nghiên cứu thực hiện trong nước trước đây Tỷ lệ nhiễm VGSV B ở bệnh nhân UTTBGNP hầu như không thay đổi, trong khi tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VGSV C lại có xu hướng ngày càng gia tăng, và tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ngày càng giảm.

Từ khóa: Dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng, ung thư tế bào gan nguyên phát.

ABSTRACT

EPIDEMIOLOGY, CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERS OF PRIMARY LIVER CANCER - STUDYING 107 CASES TREATED

INHCMC ONCOLOGY HOSPITAL

Vu Van Vu, Vo Thi Xuan Hanh, Mai Thi Bich Ngoc, Le Ngoc Lan Thanh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 318 - 341

Objectives: The aims of our study are to describe the epidemiologic, clinical and

paraclinical signs of hepatocellular carcinoma patients.

Methods: A 107 – case series was conducted in our research These patients were

diagnosed and treated as HCC at Medical ward 4 and Surgical ward 2 from 09/2009 to 06/2010 atOncology Hospital in Ho Chi Minh City.

Results: Our study results from 107 HCC cases in which male is the preponderant

gender, which makes up 79% The highest incidence is between 50 – 59 years, with 54.2

is the average age Nearly half of 107 patients are farmers, which estimated about 48% 68% cases in our study has education level below or equal high school level 7,5% patients have close relatives who have liver cancer in family history Abdominal pain is the most frequency chief complaint of 60% patients and also the most popular symptom which accounted for 74% cases 75% of the HCC patients were found to be HBsAg positive and 15% of them have AntiHCV positive Ratio cases have level AFP ≥ 200 ng/ml is about 66% We realized 33% of HCC patients in our study were detected as cirrhosis We found out that 73% have tumor with the size larger than 5 cm, 53% patients were diagnosed as HCC at III – staged and over (followed TNM classification) Furthermore, there was a high proportion with a history of alcohol addiction (78%) and cigarette consumption (49.5%) Our survey also records that only a small part (about 6.5%) had HBV vaccination.

Conclusions: We considered the prevalence of HCC in male, which is about four

times that in female; the majority proportion had a low education level and haven’t had enough knowledge of preventions and early detections of HCC The number of patients who has family history of liver cancer in our study account for more than the rate of other previous research although our ratio of HBV – infected patients doesn’t change, compared with the other studies However, we notice the HCV ratio in HCC patients is

và đứng hàng thứ 3 trong những bệnh ung thư gây tử vong nhiều nhất(2)

Các nước phương Tây, nơi có tần suất ung thư gan thấp, xơ gan do lạm dụng rượu làyếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh Gần đây, do sự lan truyền virus viêm gan siêu vi Cngày càng rộng và tình trạng lạm dụng rượu cũng như tình trạng béo phì ngày càng nhiều,nên số trường hợp ung thư tế bào gan nguyên phát có xu hướng gia tăng, đặc biệt là ở Mỹ

và một số nước châu Âu như Anh, Pháp(11)

Khoảng hơn 80% số trường hợp ung thư gan xuất hiện ở châu Á và châu Phi, trong

đó nhiều nhất là ở Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á và Nam sa mạc Sahara Yếu

tố nguy cơ thường gặp nhất của ung thư gan tại đây là nhiễm virus viêm gan siêu vi Bmạn từ giai đoạn trẻ nhỏ, kết hợp với phơi nhiễm aflatoxin trong thực phẩm Tuy nhiên, ởNhật Bản, virus HCV lại là yếu tố nguy cơ chủ yếu(9)

Tại Việt Nam, theo thống kê của IARC (International Agency for Research onCancer) năm 2008, ung thư gan đứng hàng đầu trong tất cả các bệnh ung thư thường gặp

ở cả hai giới(8) Nguyên nhân là do tình trạng nhiễm VGSV B trong dân số rất phổ biến(15 – 20 %)

Đây là một bệnh rất đáng sợ vì diễn tiến thầm lặng, giai đoạn đầu thường không cótriệu chứng gì cả, bệnh nhân vẫn còn khỏe mạnh nên không được chẩn đoán và điều trịsớm Nhưng đến khi có biểu hiện rõ thì quá muộn, khối u đã rất to, cho di căn xa, hiệuquả điều trị kém và tiên lượng rất xấu Do đó, thời gian sống trung bình của bệnh nhânsau khi được chẩn đoán UTTBGNP chỉ từ 3 – 6 tháng Vì vậy, việc phòng ngừa và chẩnđoán bệnh sớm là vô cùng quan trọng

Thuốc chủng ngừa HBV đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ

lệ nhiễm VGSV B Việc thực hiện chủng ngừa VGSV B một cách rộng rãi đặc biệt làviệc tiêm chủng vaccin ngừa VGSV B ở trẻ sơ sinh bắt đầu từ năm 1998 là một bước tiếnquan trọng trong việc phòng ngừa UTTBGNP ở nước ta Tuy nhiên, để đánh giá đượchiệu quả của chương trình này, chúng ta còn phải chờ thêm 20 năm nữa Ngoài ra, việctầm soát kỹ các chế phẩm máu trước khi truyền cũng làm giảm bớt sự lây nhiễm HBV vàHCV(5)

Hiện nay, ngày càng có nhiều nghiên cứu giúp phát hiện ra rất nhiều nguyên nhân vàyếu tố nguy cơ gây ung thư gan nguyên phát, cũng như các phương pháp điều trị mới.Nhưng việc phát hiện sớm bệnh nhằm cải thiện khả năng sống cho bệnh nhân vẫn còn làmột thách thức lớn đối với tất cả các nước trên thế giới

Trên cơ sở đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm tìm hiểu về một số các đặc điểmdịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng về bệnh ung thư gan nguyên phát của các bệnh nhân

ở khu vực miền Nam Việt Nam nhằm có thể cung cấp một số thông tin cần thiết cho cácchương trình phòng ngừa và tầm soát sớm bệnh sau này

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát sự phân bố một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng củabệnh ung thư gan nguyên phát (UTGNP) trên bệnh nhân mắc bệnh đến điều trị tại Bệnhviện Ung Bướu TPHCM trong thời gian từ 01/09/2009 – 01/06/2010

Mục tiêu chuyên biệt

Khảo sát sự phân bố các đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân UTGNP

Khảo sát sự phân bố các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTGNP

Khảo sát sự phân bố các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân UTGNP

Khảo sát sự phân bố phân loại xơ gan và giai đoạn ung thư trên bệnh nhân UTGNP.Khảo sát kiến thức của bệnh nhân về việc phòng ngừa và phát hiện sớm bệnhUTGNP trên bệnh nhân UTGNP đến điều trị tại BVUB TP.HCM từ 09/2009 đến06/2010

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả 107 trường hợp bệnh UTGNP được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu TPHCMtrong thời gian từ 01/09/2009 – 01/06/2010 thỏa các tiêu chuẩn thu nhận:

Chẩn đoán UTGNP xác định bằng:

· Chẩn đoán tế bào học qua kỹ thuật chọc hút sinh thiết gan bằng kim nhỏ dướihướng dẫn bằng siêu âm

· Hoặc có hình ảnh nghi ngờ UTGNP trên siêu âm, CT Scan bụng hoặc mạch máu

đồ kết hợp với một sự gia tăng AFP ≥ 200 ng/ml ở bệnh nhân xơ gan hay AFP ≥ 400 ng/

ml ở bệnh nhân không xơ gan

· Hoặc có chẩn đoán giải phẫu bệnh ở những bệnh nhân được phẫu thuật

Bệnh nhân đồng ý phỏng vấn, đủ khả năng nghe, nói và hiểu tiếng Việt

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Nhóm tuổi Số người Tỷ lệ phần trăm (%)

20 - 29

30 - 39

40 - 4950- 59

60 -69

70 - 79

≥ 80

311223620141

2,810,320,633,618,713,10,9

Bệnh nhân UTTBGNP thường gặp nhất ở độ tuổi từ 50 – 59 (34%), kế đến là độ tuổi

40 – 49 tuổi (20%) Tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 80 tuổi, tuổi trung bình là54,2 ± 12,7 tuổi

Biểu đồ 1 So sánh sự phân bố nhóm tuổi theo giới.

Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 50 – 59 gặp nhiều nhất ở cả hai giới Không có sự khácbiệt rõ rệt về phân bố độ tuổi theo giới

Đặc điểm về địa dư

Biểu đồ 2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi cư ngụ.

Khoảng 40% bệnh nhân UTTBGNP đến BVUB từ các tỉnh phía Nam (ngoàiTP.HCM), 30% đến từ các tỉnh miền Trung, các tỉnh phía Bắc chiếm tỷ lệ thấp

Đặc điểm về nghề nghiệp

Biểu đồ 3 Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp

Trong mẫu khảo sát, nông dân chiếm gần ½ tổng số bệnh nhân (48%), kế đến là cán

bộ công nhân viên (22%), còn công nhân và những người không có việc làm cụ thể nhưnội trợ, người thất nghiệp, học sinh, sinh viên… chiếm tỷ lệ thấp

Đặc điểm về trình độ học vấn

Biểu đồ 4 Tỷ lệ bệnh nhân theo trình độ học vấn.

Đa số các bệnh nhân được khảo sát có trình độ học vấn cấp 2 (40%), trình độ từ cấp 3trở lên rất ít (3%)

Đặc điểm về sử dụng rượu bia, thuốc lá và tiếp xúc với hóa chất:

Hành vi hút thuốc lá

Bảng 2 Tỷ lệ bệnh nhân có tiếp xúc với khói thuốc lá.

Hút thuốc lá Số người Tỷ lệ phần trăm (%)

Bảng 3 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hút thuốc lá.

Số gói-năm (*) Số người Tỷ lệ phần trăm (%)

(*): Gói-năm = số gói hút trong 1 ngày * số năm hút thuốc.

Nhận xét: Mức độ thuốc lá sử dụng thấp nhất là 0,5 gói-năm, cao nhất là 70 gói-năm.

Hơn ½ số bệnh nhân hút thuốc từ trên 10 gói-năm đến dưới 30 gói-năm

Hành vi uống rượu bia:

Bảng 4 Tỷ lệ bệnh nhân theo hành vi uống rượu và bia.

Loại cồn sử dụng Số người Tỷ lệ phần trăm (%)

Tổng cộng 107 100,0

Nhận xét: 61,7% bệnh nhân được khảo sát có sử dụng rượu và/hoặc bia Sử dụng

cả hai loại chiếm tỷ lệ cao nhất

Bảng 5 Tỷ lệ từng loại rượu hay bia được sử dụng trong nhóm bệnh có sử dụng chất cồn

Nhận xét:

Trong 59 bệnh nhân sử dụng rượu, 77% bệnh nhân uống rượu đế

Trong 47 bệnh nhân sử dụng bia, hơn ½ bệnh nhân sử dụng bia sản xuất trong nước

Bảng 6 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân uống rượu bia theo thời gian và mức độ (n = 66).

Nhận xét: Hơn ½ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu uống rượu bia dưới 50g/ngày Số

bệnh nhân uống rượu bia trong khoảng 31 – 40 năm chiếm phần lớn

Hành vi tiếp xúc với hóa chất trừ sâu, diệt cỏ

Biểu đồ 5 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc cỏ.

Nhận xét: Trong 38/107 bệnh nhân có tiền căn tiếp xúc với thuốc trừ sâu, diệt cỏ thì

gần 100% bệnh nhân này có tiền căn tiếp xúc hơn 1 năm

Hành vi sử dụng thuốc ngừa thai trên bệnh nhân nữ

Biểu đồ 6 Tỷ lệ sử dụng thuốc ngừa thai ở bệnh nhân nữ (n = 22).

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu chỉ có 2/22 bệnh nhân nữ sử dụng thuốc ngừa

thai với thời gian trung bình < 1 năm, chiếm tỷ lệ khá thấp 9%

Đặc điểm về tiền căn bệnh lý

Tiền căn cá nhân

Tiền căn chích ngừa VGSV

e\Biểu đồ 7 Tỷ lệ bệnh nhân đã chích ngừa VGSV B.

Chỉ có 7/107 bệnh nhân trong mẫu khảo sát là có chích ngừa VGSV B, chiếm tỷ lệrất thấp (7%)

Điều trị tạI cơ sở

y tế

Không điều trị/Điều trị khác

Tổng cộng 37/107 (35%) bệnh nhân có tiền căn VGSV mạn Hơn ½ bệnh nhân pháthiện bệnh trong khoảng thời gian từ 1 – 5 năm trước khi bị bệnh UTTBGNP.

Chỉ có < ½ bệnh nhân được điều trị VGSV theo đúng chỉ định của bác sĩ tại các cơ sở

y tế Trong đó, đối với bệnh nhân phát hiện VGSV mạn < 1 năm chỉ có 14% được điềutrị, tỷ lệ này tăng lên 80% ở bệnh nhân phát hiện VGSV mạn > 10 năm

Nhận xét: Số bệnh nhân có tiền căn sốt rét chiếm tỷ lệ cao nhất 26%, kế đến là bệnh

đái tháo đường với 15% và sỏi mật 9% Số bệnh nhân có tiền căn áp xe gan và chấnthương gan chiếm tỷ lệ thấp

Tiền căn gia đình

Cha mẹ, vợ/chồng, con Anh em ruột, họ hàng

Nhận xét: 12/107 (11%) trường hợp trả lời tiền căn gia đình có người thân bị VGSV,

trong đó xác định loại VGSV B chỉ có 58%, số còn lại không biết người nhà bị nhiễmloại gì

Tiền căn về bệnh ung thư

Bảng 10 Số bệnh nhân theo tiền căn các bệnh ung thư của gia đình (n =18).

Tiền căn gia đình

Mối quan hệ

Tổng cộng Cha mẹ, anh em,

Nhận xét: Trong 107 bệnh nhân, có 8 bệnh nhân có người nhà bị ung thư gan, chiếm

tỷ lệ 7,5%, các loại ung thư khác gồm ung thư đại tràng, ung thư phổi, ung thư nội mạc tửcung, ung thư vú, ung thư vòm họng, ung thư dạ dày, chiếm 10/107 (9%)

Các đặc điểm về lâm sàng

Đặc điểm về lý do khám bệnh

Biểu đồ 8 Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do đến khám bệnh.

Nhận xét: 86/107 (80%) bệnh nhân đi khám phát hiện UTTBGNP khi đã có triệu

chứng của bệnh, trong đó cao nhất tập trung ở nhóm có triệu chứng đau hạ sườn phảihoặc đau thượng vị với 64/107 người (60%), các nguyên nhân khác như vàng da, bángbụng, mệt mỏi, sụt cân… chiếm 22/107 (21%) trường hợp Chỉ có 11/107 (10%) bệnhnhân được phát hiện nhờ khám sức khỏe định kỳ và 10/107 (9,3%) bệnh nhân tình cờphát hiện khi đến cơ sở y tế khám vì bệnh lý khác

Đặc điểm về thời gian khởi bệnh

Bảng 11 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian khởi bệnh.

Thời gian Số người Tỷ lệ phần trăm (%)

> 1 tháng 26 24,3

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đi khám bệnh ngay khi có triệu chứng khởi phát bệnh

(56%) Tuy nhiên cũng còn khoảng ¼ số trường hợp đến khám bệnh muộn (> 1 tháng)

Đặc điểm về nơi chẩn đoán bệnh đầu tiên

Biểu đồ 9 Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi chẩn đoán đầu tiên.

Nhận xét: 49,5% bệnh nhân trong nghiên cứu được phát hiện UTTBGNP tại các BV

tỉnh/thành, 22,5% BV quận huyện và 19,6% Phòng khám tư góp phần vào việc chẩn đoán

và điều trị ban đầu các bệnh nhân UTTBGNP trong nghiên cứu

Đặc điểm về điều trị trước nhập viện BVUB

Biểu đồ 10 Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng điều trị trước khi nhập viện BVUB.

Nhận xét: Có 81% bệnh nhân tìm đến BVUB để điều trị ngay sau khi phát hiện bệnh,

11% bệnh nhân sử dụng các phương pháp điều trị khác như đông y hay nam y và 7,5%bệnh nhân đã từng điều trị ở các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện BVUB

Đặc điểm về tổng trạng của bệnh nhân

Bảng 12 Tỷ lệ bệnh nhân theo tổng trạng (PST) của bệnh nhân lúc nhập viện.

Nhận xét: Bệnh nhân có PST ≤ 1 lúc mới nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất 84%, tiếp

theo là các bệnh nhân PST 2 (16%), nhóm bệnh nhân PST 3 chiếm tỷ lệ tương đối thấp(4%)

Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng

Bảng 13 Tỷ lệ bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng người Số Tỷ lệ phần trăm (%)

Không ghi nhận triệu chứng 18 16,8

Nhận xét: Đau HSP/thượng vị là triệu chứng thường gặp nhất của các bệnh nhân

UTTBGNP chiếm tỷ lệ 74%, các triệu chứng hay gặp tiếp theo là sờ thấy khối u/gan to50,5%, chán ăn 49,5%, sụt cân 29%, vàng mắt/vàng da 22%, báng bụng 10%, buồn nôn8% và phù chân 2% Hơn ⅙ trường hợp không có bất kỳ triệu chứng nào

Các đặc điểm về cận lâm sàng

Đặc điểm hình ảnh học

Vị trí khối u

Biểu đồ 11 Tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí khối u.

Nhận xét: Số trường hợp trong nghiên cứu có khối u nằm ở gan phải khá cao 75/107

(70%), khối u tập trung ở gan trái gặp ở 20/107 (19%) bệnh nhân, và khối u nằm ở cả 2thùy thì có 12/107 (11%) người

Số lượng khối u

Biểu đồ 12 Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng khối u.

Nhận xét: 85/107 (79%) trường hợp trong mẫu nghiên cứu chỉ có 1 khối u được phát

hiện trên siêu âm hoặc CT Scan

Kích thước khối u

Biểu đồ 13 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước khối u.

Nhận xét: Khối u gan có kích thước nhỏ nhất là 15mm, to nhất là 170 mm, kích thước

trung bình là 71,79 ± 33 mm Chỉ có 1/107 (1%) bệnh nhân được phát hiện bệnhUTTBGNP khi khối u còn dưới 20 mm, trong khi đó, phần lớn bệnh nhân đều có khối u

từ 50 mm trở lên (78/107 trường hợp, 73%)

Đặc điểm sinh hóa

AFP

Biểu đồ 14 Tỷ lệ bệnh nhân theo giá trị AFP.

Nhận xét: 79% bệnh nhân UTTBGNP có AFP trong máu tăng ⅔ số bệnh nhân có

mức AFP định lượng được ≥ 200 ng/ml Tỷ lệ này là ½ ở mức AFP ≥ 400 ng/ml

Dấu hiệu sinh học viêm gan siêu vi:

Bảng 14 Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng VGSV.

AntiHCV

Tổng cộng (%) (-) (+) Không rõ

16 (15,0 )

(100,0)

Nhận xét: 95/107 (89%) bệnh nhân được khảo sát nhiễm VGSV Bệnh nhân có

HBsAg (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 75%, 15% bệnh nhân nhiễm VGSV C

Các đặc điểm sinh hóa khác

Bảng 15 Tỷ lệ bệnh nhân theo kết quả một số xét nghiệm chức năng gan.

10(9,3)

107(100,0)

SGOT

Giá trị bình thường < 37 U/L

18(16,8)

89(83,2)SGPT

Giá trị bình thường < 40 U/L

31(29,0)

76(71,0)Bilirubin

Giá trị bình thường 3,4 – 18,8 mmol/L

71(66,4)

36(33,6)