ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN K

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN K Lê Văn Thành * , Nguyễn Đại Bình ** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng trong phẫu thuật

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ

TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN K

Lê Văn Thành * , Nguyễn Đại Bình **

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt gan, thời gian sống

thêm sau phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 66 bệnh nhân

UTBMTBG được phẫu thuật cắt gan từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 9 năm 2009.

Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình 49,8; tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1; BN có HBsAg

dương tính là 62,1%, 72,7% BN có kích thước u từ 4 - 10 cm; 50% bn có AFP > 500 ng/ml; tỷ lệ tử vong là 1,5%; tỷ lệ biến chứng sau mổ 10,5% Tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm sau phẫu thuật là 75,4% và 60,7% Tuổi, kháng nguyên bề mặt HBsAg, mức AFP chưa thấy có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm Độ xơ gan và giai đoạn bệnh là các yếu

tố có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm.

Kết luận: Điều trị UTBMTBG bằng phẫu thuật cắt gan có hiệu quả rõ rệt, tuy nhiên

việc lựa chọn bệnh nhân, làm bilan trước mổ có vai trò quyết định đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng như thời gian sống thêm sau mổ.

Từ khóa: Phẫu thuật cắt gan, ung thư biểu mô tế bào gan.

ABSTRACT

ASSESSMENT OF SURGICAL RESULTS IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA

IN K HOSPITAL

Le Van Thanh, Nguyen Dai Binh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 217 - 222

Objective: Assessment of complications of liver surgery, survival time after surgery

and factors affect the survival time after surgery.

Target group and study method: The study use descriptive study in 66 patients with

Hepatocellular Carcinoma were operated from January 2005 to September 2009

Study results: The average age is 49.8, the rate of male/female is 5.5/1; the patients

who have positive HBsAg is 62.1%, 72.7% patients have 4 to 10 cm tumour; 50% patients have AFP > 500 ng/ml; mortality is 1.5%, rate of complications after surgery is 10.5% The rate of 1 or 2 years survival time after surgery is 75.4% and 60.7% It wasn’t show about affections of age, surface antigen HBsAg, AFP level to survival time The stage of cirrhosis and stage of disease are the factors that affect survival time.

Conclusion: Surgery for Hepatocellular Carcinoma patients is remarkably effective,

with mortality and side effects are acceptable, however the selection of patients before surgery affects mortality, side effects and survival time.

Key words: Liver surgery, hepatocellular carcinoma.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm đa số trong ung thư gan nguyên phát, hay gặp ở nước ta(15,19) Tỷ lệ mắc cao, đứng thứ 3 ở nam Năm 2000,tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi là 22,6/100.000 nam Đây là bệnh lý rất ác tính, bệnh nhân

Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, nhưng phẫu thuật (PT) cắt gan được lựa chọn hàng đầu khi còn chỉ định Phẫu thuật triệt căn có diện cắt sạch u mang lại khả năng

nặng vì vậy cần phải có sự lựa chọn BN, kíp mổ và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm Tại khoa ngoại Tam hiệp Bệnh viện K, từ 6/2004 đến 9/2009 có 66 BN UTBMTBG được cắt gan triệt căn Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá tai biến, biến chứng của

PT cắt gan, thời gian sống thêm sau PT và một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau PT

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

66 BN UTBMTBG được PT cắt gan tại khoa ngoại Tam hiệp Bệnh viện K từ 6/2004 đến 9/2009

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có mô bệnh học trước hoặc sau mổ là UTBMTBG, có hồ sơ bệnh án đầy đủ, không có ung thư thứ 2, chưa được điều trị trước đó, không có chống chỉ định PT

Tiêu chuẩn loại trừ: BN ung thư gan nhưng không phải UTBMTBG, BN bị mất hồ

sơ, có ungn thư khác kèm theo, đã được điều trị trước đó, có chống chỉ định PT

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc

Nội dung:

+ Thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán độ xơ gan, chỉ định PT, giai đoạn bệnh, phân loại cắt gan

+ Kết quả sớm sau mổ (tai biến và biến chứng), thời gian sống thêm 2 năm, phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm 2 năm

Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi trung bình 49,8; trẻ nhất 20 tuổi; già nhất 80 tuổi Tuổi hay gặp nhất 40 –

60 Nam 56 (84,8%); nữ 10 (15,2%); tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1

Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo CĐHA, xét nghiệm, độ xơ gan và giai đoạn bệnh

Vị trí u: Gan phải

Gan trái

Số lượng u: 1 u

2 u

Kích thước u (cm): ≤ 6

> 6

Nồng độ AFP: Bình thường: < 20

Tăng: 20-200

200-500

> 500

HBsAg: Âm tính

Dương tính

Độ xơ gan: Child-Pugh A

Child-Pugh Bl

Giai đoạn bệnh: I

II

III

43 23 62 4 39 27 21 7 5 33 25 41 47 19 0 27 39

65,2 34,8 93,9 6,1 59,1 40,9 31,8 10,6 7,6 50,0 37,9 62,1 71,2 28,8 0,0 40,9 59,1

Bảng 2 Phân loại cách thức phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %

Bảng 3 Tử vong và biến chứng

Tai biến và biến chứng phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %

Trong mổ

Sau mổ

Bảng 4 Sống thêm sau 1 năm, 2 năm

Thời gian Số BN Tỷ lệ % sống thêm

Biểu đồ 1 Thời gian sống thêm 2 năm toàn bộ

Bảng 5 Phân tích thời gian sống thêm 2 năm theo một số yếu tố

Test Log Rank; p= 0,786 >0,05

Kích thước u

(cm)

Test Log Rank; p= 0,33 >0,05

Test Log Rank; p= 0,149 >0,05

Test Log Rank; p= 0,280 >0,05

Độ xơ gan Child-Pugh A 47 69,9

Test Log Rank; p= 0,005 < 0,05

Test Log Rank; p= 0,046 < 0,05

BÀN LUẬN

Cả 66 BN chúng tôi đều cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, nhưng không ga

rô cuống gan như phương pháp Tôn Thất Tùng kinh điển Một kíp mổ thuần thục, cắt gan qua nhu mô gan phối hợp ép kiểm soát chảy máu diện cắt đây là một tiến bộ lớn, sau khi cắt gan, phần nhu mô gan còn lại không bị hoại tử, chức năng gan ổn định Buộc cầm máu tinh tế các mạch máu và đường mật tại diện cắt Đặc biệt, kiểm soát diện cắt sạch ung thư là vô cùng quan trọng nhằm tránh tái phát sớm tại chỗ Những vị trí tiếp cận u được kiểm tra diện cắt bằng sinh thiết tức thì, nếu chưa sạch tế bào ung thư thì cắt lại cho sạch Theo Dancey (1999), thủ thuật khống chế cuống mạch trong cắt gan thực sự hiệu quả và không gây trở ngại cho quá trình cắt gan cũng như điều trị sau mổ qua một nghiên cứu so sanh đối chứng 34 BN được cặp cuống mạch trước khi cắt gan với 18 BN không được cặp

đợt 10 phút rồi thả ra 10 phút, đã bảo vệ được chức năng gan, tuy nó chỉ gây mất máu trong

dụng thủ thuật cặp cuống gan tạm thời để cắt gan mà phẫu thuật vẫn tiến hành an toàn và

Về tỷ lệ tử vong, bảng 3 cho thấy không có trường hợp nào tử vong trong mổ, 01 trường hợp tử vong sau mổ (trong thời gian hậu phẫu), như vậy tổng tỷ lệ tử vong của chúng tôi là 1,5% Tỷ lệ này thấp hơn của Vân Tần 4,09% và của Đào Thành Chương

năm 1970 là 15% sau năm 1970 là 3,4% So với các nghiên cứu gần đây của các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ tử vong sau mổ của chúng tôi là tương đương Theo các tác giả Mỹ

giai đoạn 1992 - 1999(1)

Ghi nhận của chúng tôi từ hồ sơ tử vong cho thấy trường hợp tử vong là BN UTBMTBG có HBsAg dương tính, xếp loại xơ gan Child – Pugh B, u khá lớn (kích thước trên CT Scan là 11 cm) ở hạ phân thùy V, VI Sau mổ ngày thứ 2 BN có dấu hiệu hôn mê gan, xét nghiệm SGOT và SGPT tăng rất cao gấp nhiều lần trước mổ (SGOT: 1348u/l; SGPT: 2104 u/l) và đặc biệt hơn là HBeAg dương tính Đây là bệnh cảnh một suy gan cấp trên nền một viêm gan tiến triển Theo Văn Tần thì viêm gan tiến triển là một

Trong nghiên cứu theo dõi 613 BN UTBMTBG sau mổ của Okuda K.(1984), thì

gan(4,9,10,14) Tai biến trong mổ chúng tôi gặp 01 trường hợp rách cơ hoành, màng phổi chiếm 1,5% (do quá trình phẫu tích hạ gan phải), không gặp trường hợp nào rách đường mật và rách tĩnh mạch chủ dưới (Bảng 3) Trường hợp rách cơ hoành được xử trí tốt ngay trong mổ, hậu phẫu ổn định Tai biến trong mổ của Đào Thành Chương gặp 7,2%, trong

Ngoại trừ 01 trường hợp tử vong sau mổ được xác định là biến chứng suy gan sau

mổ, chúng tôi gặp 01 trường hợp chảy máu sau mổ (1,5%); 01 trường hợp tràn dịch màng phổi (1,5%); 02 trường hợp có dịch cổ chướng (3,0%), 02 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (3,0%) Chúng tôi không gặp trường hợp nào rò mật hay áp xe dưới hoành (Bảng 3) Như vậy tỷ lệ biến chứng sau mổ của chúng tôi là 10,5% cao hơn tỷ lệ biến chứng của Đoàn

Đánh giá kết quả sống thêm bằng phương pháp Kaplan-Meier Ở bảng 4 cho thấy tỷ

lệ sống thêm 1 năm, 2 năm tương ứng là 75,4% và 60,7% Tỷ lệ này so với các tác giả trong nước là khá cao Tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm tương ứng của Đào Thành Chương

3 năm là 30% Thực tế rất khó so sánh kết quả giữa các nghiên cứu vì tỷ lệ phân bố giai đoạn bệnh, tỷ lệ phân bố mức độ xơ gan giữa các nghiên cứu là khác nhau Sở dĩ kết quả của chúng tôi tốt hơn có lẽ do có sự lựa chọn BN tốt, chỉ định mổ hợp lý Việc đánh giá chính xác mức độ xơ gan, giai đoạn bệnh, khả năng cắt bỏ khối u, đánh giá các nguy

cơ trong mổ cũng như sau mổ trước phẫu thuật là hết sức quan trọng

Trịnh Hồng Sơn (2001) thấy tỷ lệ sống thêm của BN UTGNP tại bệnh viện Việt – Đức rất thấp, cụ thể là 23 tháng với 9,4%, sau khi phân tích tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật tác giả đã nhấn mạnh việc chỉ định phẫu thuật phải xem xét một cách kỹ lưỡng, có nghĩa là từ khâu chẩn đoán đến điều trị, theo dõi BN cần có phác

đồ cụ thể trong hoàn cảnh hiện có: Quy định Bilan trước mổ, các tiêu chuẩn bắt buộc siêu

âm cần phải nêu khi khám u gan, cách ghi biên bản phẫu thuật, đánh giá phân loại theo Child – Pugh hoặc phân loại theo AJCC, theo Okuda, phân độ Fibrose gan theo Krodell(23)

Nguyễn Đại Bình (2008) khi theo dõi 19 BN được phẫu thuật cắt gan trừ căn thấy tỷ

lệ sống thêm 2 năm lên tới 81,7%, đồng thời tác giả cho rằng sự lựa chọn tốt BN, kiểm tra diện cắt sạch u là hết sức quan trọng(16)

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như thời gian sống thêm sau phẫu thuật như: Tuổi, giới, kích thước u, số lượng u, kháng nguyên viêm gan B, mức AFP, độ xơ gan, loại vi thể, giai đoạn bệnh… đã được nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi đã phân tích đơn biến một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm

+ Tuổi: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các lứa tuổi dưới và trên 50 tuổi với p = 0,786, tỷ lệ sống thêm 2 năm của 2 nhóm này là 61,6% và 61,7% Đào Thành

tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong, sau mổ, nhưng khi so sánh thời gian sống thêm

+ Kích thước u: Tỷ lệ sống thêm 2 năm của nhóm có kích thước u ≤ 6 cm (68,6%) cao hơn nhóm có kích thước u < 6 cm (48,0%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống

kê với p= 0,33 Theo Yamamoto (2001) thì những BN UTBMTBG có kích thước u ≤ 3

cứu của chúng tôi rất ít BN có kích thước u ≤ 3 cm

+ Kháng nguyên bề mặt viêm gan B: Tỷ lệ sống thêm 2 năm của nhóm BN có HBsAg âm tính (75,0%) cao hơn nhóm BN có HBsAg dương tính (52,9%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,149

+ Mức AFP: 21 BN có mức AFP < 20ng/ml với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 72,7%, 45

BN có mức AFP ≥ 20 ng/ml với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 57,0% Sự khác biệt này cũng chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,28

+ Độ xơ gan: 47 BN xơ gan Child-Pugh A với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 69,9%, 19

BN xơ gan Child-Pugh B với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 40,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,005 Rõ ràng mức độ xơ gan có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau

mổ của BN UTBMTBG Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều nhận xét tương

tự(3,5,14,15,20,23)

+ Giai đoạn bệnh: Chúng tôi có 27 BN ở giai đoạn II, với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 78,0%, 39 BN ở giai đoạn III với tỷ lệ sống thêm là 48,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p= 0,046 Theo Okuda K (1986), thời gian sống thêm của 115 BN giai đoạn I được cắt gan với 42 BN giai đoạn II thấy khác nhau có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

KẾT LUẬN

Điều trị UTBMTBG bằng phẫu thuật cắt gan có hiệu quả rõ rệt, tuy nhiên việc lựa chọn bệnh nhân, làm bilan trước mổ có vai trò quyết định đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng như thời gian sống thêm sau mổ Tuổi, kích thước u, kháng nguyên bề mặt HBsAg, AFP chưa thấy ảnh hưởng tới thời gian sống thêm Mức độ xơ gan và giai đoạn bệnh ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Benhamou J.P , Erlinger S (2000), Cirrhoses, pp 89-93, Tumeurs mailingnes du

foice, pp94-99

2 Chen XP, Qui FZ, Wu ZD et al (1999), “ Hepatectomy for huge hepatocellular

carcinoma in 643 cases Swiss Surery, 3/1999

3 Cosenza C.A, Hoffman A.L, Podesta L.G et al (1995), “Hepatic Resection for

Malignacy in the Elderly”, Ann.Surg, 61, pp 889-895

4 Dancey J.E, Shepherd F.A (1999), “Carcinoma of the Liver”, Current therapy in

Cancer, 12, pp 81-89

5 Đào Thành Chương (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả sơm của điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại BV Việt-Đức từ 1991-2000”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội

6 Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn và cộng sự (2005), “Phẫu

trị Ung thư gan nguyên phát tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 12, Ngoại khoa, (6), trang 94-100

7 Fans ST, Nghio L, Poon R et al (1999), “ Hepatectomy for hepatocellular

carcinoma: The surgeon’s role in long-team survival Annual Meeting of the Surgical infection Society No.19, Seattle, Wash, ETATS-UNIS (29/04/1999), vol 134, no.10,

pp 1033-1060, pp 1124-1130

8 Farid H, O ‘Concell T (1994), “Hepatic Resection: Changing mortality and

morbidity”, Ann.Surg, 60, pp 748-752

9 Farmer D.G, Seu P, Swenson K et al (1997), “Current treatment modalities for

the hepatocellular carcinoma”, Clinic in Liver disease, 1, (2), pp 1-22

10 Ganem D (1996), “Hepatitis B virus replication and primary hepatocellular

carcinoma: Recent advances and new horizons”, Recent Advances in Hepatology, pp 55-72

11 Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Đặng Ngọc Hùng (2002), “Điều trị Ung thư gan

nguyên phát tại BV TƯ Huế”, Y học thực hành (1), trang 91-94

12 Meyer C.W (1992), “ Annatomy and Physiology of the Liver”, Textbook of

surgery, Sabition, pp 976-989

13 Miyagawa S, Makuchi M, Kawasaki D et al (1995), “Criteria for safe Heptic

Resection”, ann.surg, pp 589-594

14 Nagasue N, Uchida M, Makino Y (1993), “Incidence and factors associated with

intrahepatic recurrence following resection of hepatocellular carcinoma Gastroenterology 1993 Aug, 105(2), pp488-94

15 Nguyễn Đại Bình (1997), “Ung thư gan nguyên phát”, Bài giảng Ung thư học,

Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 205-209

16 Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiển, Hoàng Tuấn Anh (2008), “Kết quả sống

thêm 2 năm sau phẫu thuật và tiêm Ethanol tuyệt đối Ung thư biểu mô tế bào gan tại

BV K”, Tạp chí Ung thư học, Hội thảo phòng chống Ung thư Quốc Gia, Hà Nội 2008, (1), trang 198-202

17 Okuda K (1986), “Early recognitrion of heptocellular carinoma”, Hepatology

1986, 6, pp 729-738

18 Okuda K, Peter R.L, Simson J.W (1984), “Gross Anatomic features of the

hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas, proposal of the New Classcification”, Cancer, 54, (10), pp 2164-2173

19 Tôn Thất Bách (1999), “Ung thư gan nguyên phát”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà

xuất bản Y học Hà Nội, tập 1 trang 186-196

20 Tôn Thất Tùng (1971), “Cắt gan”, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Hà Nội,

trang 15-21

21 Torzili G, Makuchi M, Midorikawa Y (2001), Liver resection without total

vascular excusion: Hazadous or Beneficial ?” Ann.Surg, 233, (2), pp 167-175

22 Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa và cộng sự (1998), “Theo

dõi 197 trường hợp Ung thư tế bào gan nguyên phát, không mổ, được nhập viện và chẩn đoán taỊ bv Việt-Đức giai đoạn 1992-1996, Y học thực hành, (9), trang 2-6

23 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân (2001), “Kết quả điều trị

phẫu thuật Ung thư gan nguyên phát tại BV Việt-Đức giai đoạn 1992-1996”, Y học thực hành, (7), trang 42-46

24 Văn Tần (2006), “Ung thư gan nguyên phát”, Nhà xuất bản Y Học, trang 348-381.

25 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000), “ Kết quả phẫu thuật Ung thư gan nguyên

phát từ 1/1991-12/1999”, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến

kỹ thuật 10 năm tại BV Bình Dân, trang 56-70

26 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2008), “Kết quả điều trị ung thư gan nguyên

phát”, Tạp chí gan mật số 3 năm 2008, trang 42-50

27 Yamamoto J, Okada S, Shimada K et al (2001), “Treament strategy for small hepatocellular carcinoma: com-parison of long-team result after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection Hepatology 2001 Oct: 34(4 pt 1): 702-13