CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN ÂM ĐẠO BẨM SINH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN ÂM ĐẠO BẨM SINH Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn**, Nguyễn Văn Quang*, Ngô Tấn Vinh*, Phan Tấn Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các hình thái lâm sàng, cận l

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN ÂM ĐẠO BẨM SINH

Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn**, Nguyễn Văn Quang*, Ngô Tấn Vinh*, Phan Tấn Đức*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các dị dạng gây tắc nghẽn âm đạo bẩm

sinh ở trẻ em

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Kết quả: Từ 1/2004 đến 1/2009 có 47 bệnh nhi được điều trị tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh tại bệnh viện

Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2 Trong đó có 26 ca màng trinh không thủng, 4 ca vách ngăn âm đạo, 9

ca bất sản âm đạo, và 8 ca tử cung đôi Đau bụng không có kinh là lí do chính yếu đưa bệnh nhân nhập viện chiếm 51% Khi thăm khám triệu chứng nổi bật nhất là khối u vùng âm hộ chiếm tỉ lệ 68% Siêu âm thấy bất sản thận ở trẻ nữ cần nghĩ tới dị tật tử cung đôi Điều trị càng sớm càng tốt, phẫu thuật mở màng trinh và tạo hình âm đạo cho kết quả tốt, 2 trường hợp chảy máu hậu phẫu và 2 trường hợp hẹp âm đạo tái phát phải phẫu thuật lại

Kết luận: Dị tật hiếm gặp, kết quả điều trị tại bệnh viện nhi đồng 1 và 2 tốt

Từ khóa: Tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh

ABSTRACT

CONGENITAL VAGINAL OBSTRUCTIONS: DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT

Pham Ngoc Thach, Le Tan Son, Nguyen Van Quang, Ngo Tan Vinh, Phan Tan Duc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 6 - 2009: 73 - 77

Objectives: Study the clinical diagnosis, paraclinical diagnosis and treatment of malformation causing

congenital vaginal obstructions in children

Methods: Retrospective study

Results: From January 2004 to January 2009, 47 children have been under treatment of congenital vaginal

obstruction at Children’s Hospital 1 and Children’s Hospital 2 There are 26 cases of imperforate hymen, 4 cases

of transverse vaginal septum, 9 cases of vaginal agenesis, and 8 cases of duplication of uterus 51% of cases were admitted to hospital due to abdominal pain with amenorrhea Swollen vulva was the most obvious symptom and present in 68% of cases Hymenotomy and vaginal plasty delivered good result There were 2 bleeding cases after surgery and 2 cases of recidivism of vaginal atresia requiring surgery again If ultrasound indicated renal aplasia

in female children, the presence of duplication of uterus would be possible Surgical management is required as early as possible

Conclusion: Malformation is rare The results of surgical management at both Children’s Hospital 1 and

Children’s Hospital 2 have been good

Key words: Congenital vaginal obstructions

thức về bệnh chưa được phổ biến rộng rãi, tất cả những điều này có thể dẫn đến những chẩn đoán không chính xác, việc điều trị có thể sai lầm hoặc vào những thời điểm không thích hợp

Mục đích của nghiên cứu này nhằm thống kê lại một cách hệ thống những hình thái lâm sàng, cận lâm sàng, những khó khăn của quá trình chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh ở trẻ em, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị dạng này

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát các hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các dị dạng gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh ở trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt

- Khảo sát các đặc điểm dịch tể học của các dị dạng gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh

- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của các dị dạng gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh ở trẻ

em

- Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của các dị dạng gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh ở trẻ em

- Khảo sát các phương pháp điều trị các dị dạng gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh ở trẻ

em

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu mô tả từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2009, tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh tại bệnh viện nhi đồng 1 và nhi đồng 2 được đưa vào nghiên cứu

KẾT QUẢ

Tháng 1/2004 đến tháng 1/2009 có 47 bệnh nhi được điều trị tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2, đủ tiêu chuẩn đưa vào diện nghiên cứu

Phân bố theo bệnh nguyên

Nguyên nhân S ố ca T ỉ l ệ

Màng trinh không th ủ ng 26 55%

Vách ng ă n âm ñạ o 4 8,50%

B ấ t s ả n âm ñạ o 9 19%

T ử cung ñ ôi 8 17,50%

Phân bố theo tuổi

9

3

1

8 7 11

3 4

1

0

2

4

6

8

10

12

< 1

tháng

6-12

tháng

1 - 7 tuổi

8 - 9 tuổi

10 - 11 tuổi

12 tuổi 13 tuổi 14 tuổi 15 tuổi

Tuổi phát hiện bất thường trong lơ nghiên cứu của chúng tơi trung bình là 9,5 ± 5,4 tuổi, sớm nhất là 2 ngày tuổi và trễ nhất là 15 tuổi, đại đa số bệnh biểu hiện ở lứa tuổi sơ sinh (30%) và giai đoạn dậy thì (70%)

Chẩn đốn tuyến trước

Ch ẩ n đ ốn tuy ế n tr ướ c T ầ n s ố T ỉ l ệ

U nang bu ồ ng tr ứ ng 2 22%

Bí ti ể u khơng rõ nguyên nhân 1 11%

D ị v ậ t âm đạ o 1 11%

Kh ố i u vùng b ụ ng d ướ i to gây

bí ti ể u

Theo dõi viêm ru ộ t th ừ a ti ể u

khung

Màng trinh khơng th ủ ng 3 34%

Chẩn đốn tại bệnh viện:

Trong 47 trường hợp chẩn đốn tại bệnh viện, chỉ cĩ 2 trường hợp tử cung âm đạo đơi được mổ với chẩn đốn ban đầu là áp xe ruột thừa và u nang buồng trứng xoắn Tỉ lệ chẩn đốn đúng chiếm 95,7% (45/47)

Triệu chứng lâm sàng

Tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh biểu hiện bằng hai bệnh cảnh: đau bụng và các triệu chứng của sự tắc nghẽn như bí tiểu, u hạ vị hay khối phồng vùng âm hộ Theo nghiên cứu của chúng tơi, đau bụng là lí do nhập viện thường gặp nhất, 21/47 trường hợp chiếm tỉ lệ 51%

Bí tiểu là triệu chứng thường gặp xếp thứ hai khiến bệnh nhân nhập viện chiếm tỉ lệ 30% Các lí do nhập viện ít gặp hơn là u nề vùng hạ vị chiếm 13% và u vùng âm hộ chiếm 6%

Triệu chứng cận lâm sàng

Phương pháp phẫu thuật

Tất cả các trường hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi phần lớn đều được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau nhập viện Khi phẫu thuật tiến hành sớm thời gian nằm viện ngắn, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhi

Đối với màng trinh không thủng phẫu thuật đơn giản mở màng trinh thoát máu tụ hiện vẫn là điều trị chuẩn mực nhất Theo nghiên cứu của chúng tôi 26 ca màng trinh không thủng gồm có 14 ca ứ dịch và 12 ca ứ kinh Không có trường hợp nào đặt thông âm đạo và phải mổ lại

Đối với vách ngăn âm đạo, cách điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và độ dày mỏng của vách ngăn, nhưng thường là cắt vách ngăn và khâu với niêm mạc âm đạo bằng đường tầng sinh môn, trong trường hợp vách ngăn nằm cao 1/3 trên cần kết hợp ngã bụng Trong nghiên cứu này, có 4 ca vách ngăn âm đạo trong đó có 3 ca nằm trên và 1 ca nằm 1/3 dưới

Cả 3 ca nằm trên được phẫu thuật 1 thì đường tầng sinh môn kết hợp đường bụng, 1 ca vách ngăn nằm thấp được phẫu thuật 1 thì đường dưới cho kết quả tốt, không có trường hợp nào phải mổ lại Thông âm đạo được rút HPN2

Điều trị bất sản âm đạo là việc tạo hình âm đạo Trong trường hợp đoạn bất sản quá dài không đủ mô âm đạo để khâu nối, có thể sử dụng đoạn đại tràng sigma hoặc dung vạt da làm âm đạo mới Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 9 ca bất sản âm đạo được tạo hình âm đạo đường tầng sinh môn kết hợp đường bụng Không có trường hợp nào phải mổ lại, thông âm đạo rút HPN2

Theo nghiên cứu của chúng tôi có 8 ca tử cung đôi, 3 ca túi cùng nằm thấp được xẻ qua đường tầng sinh môn, 1 trường hợp nhiễm trùng sau mổ nhiễm trùng dai dẳng có chỉ định cắt phần tử cung bít 5 trường hợp túi cùng nằm cao được cắt bỏ phần tử cung bít và vòi trứng ứ máu cùng bên Thông âm đạo rút HPN4

BÀN LUẬN

Tỉ lệ phân bố các nguyên nhân gây tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh phù hợp trong các y văn Theo nghiên cứu của tác giả Zafar Narir thì các tỉ lệ là màng trinh không thủng (65%), vách ngăn âm đạo (4,5%), bất sản âm đạo (16%) và tử cung âm đạo đôi (14,5%)(7)

Tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh cần phải được phát hiện và chẩn đoán càng sớm càng tốt để điều trị sớm và phù hợp Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị có thể dẫn đến các biến chứng như bí tiểu, ứ máu tai vòi, chảy máu vào phúc mạc, viêm nội mạc tử cung, về lâu dài gây biến chứng vô sinh(2)

Trong 9 trường hợp được tuyến trước chuyển viện đến đa số là chẩn đoán sai Chỉ có 2/9 trường hợp là chẩn đoán đúng tỉ lệ 22,2% Tỉ lệ chấn đoán sai khá cao ở tuyến trước cho thấy rằng dị dạng này chưa được quan tâm đúng mức, các kiến thức về các dị tật gây tắc nghẽn âm đạo chưa được phổ biến rộng rãi

Trong khi đó trong 47 trường hợp chẩn đoán tại bệnh viện nhi đồng 1 và 2 chỉ có 2 trường hợp âm đạo đôi được mổ với chẩn đoán là áp xe ruột thừa và u nang buồng trứng xoắn Tỉ lệ chẩn đoán đúng chiếm 95,7%(45/47) Điều này có thể giải thích là do bệnh viện

Bệnh nhân vẫn có kinh bình thường như các trẻ gái dậy thì khác, u hạ vị lệch bên dễ nhầm lẫn với áp xe ruột thừa và u nang buồng trứng xoắn(6)

Theo nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng là lí do nhập viện thường gặp nhất, 21/47 trường hợp chiếm tỉ lệ 51% Tác giả Strickland(2006) báo cáo 56 trường hợp thì có tới 33 trường hợp đau bụng, Zafar cũng ghi nhận trong 26 trường hợp ông gặp thì triệu chứng đau bụng là lí do nhập viện hàng đầu Bí tiểu là triệu chứng thường gặp xếp thứ hai khiến bệnh nhân nhập viện chiếm tỉ lệ 30%(5) Ở trẻ gái lớn thì triệu chứng bí tiểu biểu hiện rõ với cầu bàng quang kèm theo bí tiểu và đau bụng, trong khi đó ở trẻ nhỏ, bé quấy khóc, đỏ mặt mỗi khi rặn tiểu Các lí do nhập viện ít gặp hơn là u nề vùng hạ vị chiếm 13% và u vùng âm

hộ chiếm 6% Ở trẻ gái tiền dậy thì chưa có kinh, tâm lí ngại ngùng, không dám thổ lộ khiến triệu chứng u vùng âm hộ ít được phát hiện mặc dù đây là một triệu chứng cực kì quan trọng và đặc hiệu(2)

Với ưu điểm rẻ tiền và không xâm nhập siêu âm được thực hiện ở cả 47 ca chiếm tỉ lệ 100% UIV được thự hiện ở 8 ca tử cung đôi nhằm xác định chức năng thận duy nhất MRI chỉ được thực hiện ở 3 ca tử cung đôi có chẩn đoán khó khăn chiếm tỉ lệ 6% Theo tác giả Olivier(1999) vai trò của siêu âm là không thay thế, rẻ tiền, dễ dàng và không xâm nhập, MRI được chỉ định rộng rãi ở hầu hết các trường hợp nghi ngờ tắc nghẽn âm đạo bẩm sinh không do nguyên nhân màng trinh không thủng hoặc trong những trường hợp chẩn đoán khó khăn(3)

Đối với màng trinh không thủng phẫu thuật đơn giản mở màng trinh thoát máu tụ hiện vẫn

là điều trị chuẩn mực nhất Điều này được thực hiện một cách cẩn thận phân biệt các ranh giới giải phẫu, giữa niệu đạo và các bờ rìa cạnh bên của màng trinh Bệnh nhi được đặt sonde tiểu, chọc thăm dò trước khi rạch hình chữ thập ngay dưới miệng sáo, sau khi thoát máu kinh các bờ rìa được xén bỏ để tránh tình trạng chít hẹp sau này, tùy theo tác giả khâu mép màng trinh cầm máu hay chỉ đốt điện(1) Theo nghiên cứu của chúng tôi 26 ca gồm có 14 ca ứ dịch và 12 ca ứ máu

âm đạo tử cung đều được xẻ màng trinh thoát máu tụ Không có trường hợp nào đặt thông âm đạo Không có trường hợp nào phải mổ lại

Đối với vách ngăn âm đạo, cách điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và độ dày mỏng của vách ngăn, nhưng thường là cắt vách ngăn và khâu với niêm mạc âm đạo bằng đường tầng sinh môn, trong trường hợp vách ngăn nằm cao 1/3 trên cần kết hợp ngã bụng Trong nghiên cứu này, có 4 ca vách ngăn âm đạo trong đó có 3 ca nằm trên và 1 ca nằm 1/3 dưới Cả 3 ca nằm trên được phẫu thuật 1 thì đường tầng sinh môn kết hợp đường bụng, 1 ca vách ngăn nằm thấp được phẫu thuật 1 thì đường dưới cho kết quả tốt, không có trường hợp nào phải mổ lại Thông âm đạo được rút HPN2 Theo nghiên cứu của Zafar thì chỉ có 2 ca vách ngăn âm đạo, 1 ca

đạo đường tầng sinh môn kết hợp đường bụng Không có trường hợp nào phải mổ lại, thông âm đạo rút HPN2

Trong dị dạng tử cung đối với âm đạo bít một bên thì chẩn đoán sớm và giải quyết tắc nghẽn vách âm đạo là cần thiết để bảo tồn chức năng sinh sản và tránh làm tổn thương vòi trứng bên đó Đối với trường hợp túi cùng bất thường xuống thấp có thể tiếp cập từ ngã dưới, chỉ cần rạch chữ X thường có chỉ định cắt phần tử cung bít nếu nhiễm trùng tái đi tái lại Nếu túi cùng nằm cao phải sử dụng đường bụng và cắt bỏ tử cung này là biện pháp duy nhất

KẾT LUẬN

- Kết quả điều trị dị tật này tại hai bệnh viện nhi đồng 1 và nhi đồng 2 cho kết quả tốt

- Dị tật hiếm gặp nên cần phổ biến kiến thức rộng rãi, tập huấn kỹ năng thăm khám cho

Bs nhi khoa và sản khoa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dương Trọng Việt (1997) Một số nhận xét về bệnh màng trinh không thủng Sinh hoạt khoa học, trang 19-23 Hội ngoại nhi thành phố Hồ Chí Minh

2 Lê Tấn Sơn và cộng sự (2000) Bế kinh một bên Số đặc biệt hội nghị khoa học Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, trang 90-94

3 Oliver GD (1999) Imaging of Pediatric Uterovaginal Anomalies Pediatric Radiol 29 : 163 -170

4 Schmitt M, Merdassik (1990) Hematohydrocolpos in Gynecologie de l’enfant et de l’adolescente IX è Séminaire d’Enseignement,pp 280 – 215

5 Strickland J Pediatric and adolescent Gynecology(2006) Pediatric surgery 74:1066-1079

6 Trần Lý Trung, Lê tấn Sơn, Lê Công Thắng, Lê Thanh Hùng (2003) Bế kinh một bên: biểu hiện lâm sàng muộn Chuyên đề nhi khoa- Tập 7, phụ bản số 1, trang 274-277

7 Zafar N, et al (2006) Congenital vaginal obstructions: Varied presentation and Outcome Pediatric surgery international 22,

pp 749-753