BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ PHẾ QUẢN- PHỔI XÂM LẤN GÂY CHÍT HẸP KHÍ QUẢN, ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ BẰNG ERLOTINIB

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ PHẾ QUẢN- PHỔI XÂM LẤN GÂY CHÍT HẸP KHÍ QUẢN, ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ BẰNG ERLOTINIB Nguyễn Thiện Nhân * , Trần Đình Thanh * , Nguyễn Sơn

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ PHẾ QUẢN- PHỔI XÂM LẤN GÂY CHÍT HẸP KHÍ QUẢN, ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ

BẰNG ERLOTINIB

Nguyễn Thiện Nhân * , Trần Đình Thanh * , Nguyễn Sơn Lam * , Nguyễn Trần Phùng *

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xem lại hiệu quả của Erlotinib trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp lâm sàng

Kết quả: Qua ghi nhận một trường hợp ung thư phế quản - phổi, với giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai kém biệt

hóa, và kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch EGFR: Âm tính, sau phẫu thuật cắt toàn bộ phổi (P), ñáp ứng kém với chu

kỳ 1 Paclitaxel + carboplatine, với triệu chứng lâm sàng: Khó thở ở tư thế nắm ñầu thấp, có tiếng rít thanh quản, thở khò khè, diễn tiến lâm sàng nhanh chóng theo chiều hướng ngày càng nặng nề hơn Nội soi phế quản kiểm tra, ghi nhận có một u to phát triển từ mỏm cắt phế quản phải, xâm lấn vào ñoạn cuối khí quản và gây chít hẹp 80% lòng khí quản Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng Erlotinib với liều 150mg/ngày, sau 2 ngày ñiều trị, triệu chứng lâm sàng cải thiện hoàn toàn, sau

10 ngày ñiều trị khối u biến mất hoàn toàn khi nội soi phế quản kiểm tra

Kết luận: Erlotinib có hiệu quả trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, và có lẽ nó cũng cho thấy hiệu

quả tốt trên bệnh nhân là nam giới, hút thuốc lá với mô học bướu là ung thư tế bào gai Tuy nhiên hiệu quả này cũng cần phải xác ñịnh thêm bằng những nghiên cứu lớn hơn

Từ khóa: Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, ung thư biểu mô gai, hóa mô miễn dịch, lai ghép gien tại chỗ, giải

trình tự gien

ABSTRACT

CASE REPORT: NON-SMALL CELL LUNG CANCER WITH A TUMOUR INVADING ENDO-TRACHEA AND MAKING SERIOUS STENOSIS, COMPLETE RESPONSE

TO ERLOTINIB AFTER 10 DAY TREATMENT

Nguyen Thien Nhan, Tran Dinh Thanh, Nguyen Son Lam, Nguyen Tran Phung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 379 - 385

Purpose: To review the efficacy of Erlotinib for treating non- small cell lung cancer

Methods: A case report

Results: This is a non-small cell lung cancer, histology is poor differential squamous cell carcinoma, EGFR

immunohistochemistry (IHC): Negative, after right pulmonectomy, the patient had poor response to one course of standard chemotherapy: Paclitaxel - Carboplatine, with clinical symptoms: dorsal decubitus dyspnea, laryngeal wheezing, quickly worsening There was a big lumpy tumour invading trachea and making serious stenosis on fiberbronchoscopy Patient received Erlotinib, 150 mg, once a day, after two days only, clinical symptoms were completely improved Furthermore, the tumour completely disappeared after 10 days

Conclusion: Erlotinib is effective for non-small cell lung cancer, and maybe showed good efficacy for smokers, male

and squamous cell carcinoma But this effect of Erlotinib needs to be confirmed by further large study

Key words: Non–small cell lung cancer, squamous cell carcinoma, immunohistochemistry FISH: Fluorescence In Situ

Hybridization, gene sequence

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo các số liệu thống kê, ung thư phổi là ung thư có

tần suất và tử suất cao nhất nhì trên thế giới, với tỉ lệ sống

còn 5 năm của ung thư phổi giai ñoạn cuối là 1 - 2%

và 2010 xuất ñộ chuẩn theo tuổi ở nam là: 29,3 – 35,1; ở

nữ là: 6,5 – 13,9(5) Báo cáo ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh của Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2003 ñến năm 2006 cho thấy ở

Kết quả giải phẫu bệnh trước

mổ qua sinh thiết u xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT

scan: Carcinôm tuyến kém biệt hóa, xâm lấn nhu mô phổi,

các xét nghiệm tầm soát di căn xa ñều bình thường Bệnh

nhân ñã ñược phẫu thuật cắt toàn bộ phổi phải Kết quả

giải phẫu bệnh sau mổ: carcinôm tế bào gai kém biệt hóa,

nhuộm hóa mô miễn dịch mô bướu: CK (+), TTF-1 (+),

EGFR (-) (Hình 02)

Hậu phẫu sau 1 tháng, lâm sàng ổn, bệnh nhân ñược

hóa trị hỗ trợ chu kỳ 01: Paclitaxel + Carboplatine Sau

hóa trị 1 tuần diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân trở nên

xấu ñi, khó thở ñộ 4, tăng hơn khi nằm ñầu thấp, có tiếng

rít thanh quản nặng, kèm khò khè Nội soi phế quản kiểm

tra phát hiện có một khối u to, sần sùi, phát triển từ mỏm

cắt quế quản phải, xâm lấn vào ñoạn cuối khí quản và gây chít hẹp 80% lòng khí quản tại ñây (Hình 03: Trước ñiều trị Erlotinib)

Do lúc này chỉ số hoạt ñộng cơ thể thấp kèm với tình trạng suy hô hấp nặng, diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân ngày càng xấu nhanh, ñánh giá khả năng xạ trị bướu nhằm kiểm soát tại chỗ và hóa trị tiếp chu kỳ 2 là không thể thực hiện nên chúng tôi quyết ñịnh ñiều trị Erlotinib với liều

150 mg/ngày Đánh giá lâm sàng: Triệu chứng khó thở khi nằm ñầu thấp và thở rít thanh quản, khò khè giảm hẳn gần 90% trong vòng 24 giờ ñầu, các triệu chứng này biến mất hoàn toàn và chỉ số hoạt ñộng cơ thể gần như bình thường chỉ trong vòng 48 giờ sau ñiều trị bằng Erlotinib

Hình 01

Carcinôm TB gai (HE x40) Carcinôm TB gai (HE x 40)

Carcinôm TB gai (TTF-1 (+) x 100 Carcinôm TB gai (EGFR (-) x 100

Hình 02

Hình 03 Trước ñiều trị Erlotinib

Hình 04 Sau ñiều trị Erlotinib 10 ngày

BÀN LUẬN

Erlotinib là hoạt chất có phân tử nhỏ, sau khi xâm

nhập qua màng tế bào, các phân tử Erlotinib sẽ gắn vào

phần nội bào của thụ thể yếu tố tăng trưởng (EGFR), ức

chế tyrosine kinase làm bất hoạt quá trình Phosphoryl hóa

Từ ñó làm ngăn chặn các ñường dẫn truyền tín hiệu nội

bào, kết quả làm giảm sinh sản tế bào, giảm xâm lấn, giảm

sự di căn, giảm sự sinh mạch, giảm gắn kết tế bào, làm gia

tăng chết tế bào theo lập trình, làm tăng nhạy với hóa trị

Bệnh nhân này có diễn tiến lâm sàng nhanh và nặng,

với triệu chứng nổi bật là khó thở thanh quản, không thể

và gây bít tắc ñường thở hoàn toàn Việc mở khí quản ra

da cũng không có chỉ ñịnh vì khối u nằm ở cuối khí quản, sát với Carina (Hình nội soi phế quản trước khi ñiều trị Erlotinib) Qua quá trình sử dụng Erlotinib ñiều trị cho một số bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại khoa ung bướu Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, chúng tôi ghi nhận có một số trường hợp ñáp ứng lâm sàng rất nhanh, cải thiện cả vế triệu chứng cơ năng và thực thể, ñáp ứng hoàn toàn trên X quang phổi cũng như trên CT Scan lồng ngực Vì vậy chúng tôi quyết ñịnh ñiều trị Erlotinib cho bệnh nhân này với liều 150 mg/ngày Ghi nhận ñây là một bệnh nhân nam, tiền căn hút thuốc lá (10 ñiếu/ngày, trong 20 năm), kết quả mô học của bướu là: Carcinôm tế bào gai kém biệt hóa, EGFR: Âm tính (xác ñịnh bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch mô bướu) Việc khẳng ñịnh thêm ñột biến gien EGRF (-) trong trường hợp này nếu có ñủ phương tiện, chúng ta cần làm thêm kỹ thuật nhuộm FISH (lai ghép gien tại chỗ: Fluorescence In Situ Hybridization) hoặc giải trình tự gien (gene sequence) Theo kết quả từ các nghiên cứu về lợi ích ích sống còn, khả năng ñáp ứng của Erlotinib trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai ñoạn tiến xa, thì bệnh nhân này vẫn có khả năng có hiệu quả với Erlotinib (1) Kết quả phân tích dưới nhóm về ñáp ứng của nghiên cứu BR.21 (2) cho thấy Erlotinib vẫn có hiệu quả lâm sàng ở bệnh nhân nam giới (Hình 05)

Hình 05

Kết quả so sánh với giả dược, trong phân tích dưới

nhóm về ñáp ứng của nghiên cứu BR.21 cũng cho thấy

rằng, các trường hợp ung thư phổi tế bào gai, có tiền căn

ñã hay ñang hút thuốc lá vẫn có ñáp ứng lâm sàng với

Erlotinib so với giả dược (Hình 06, Hình 07) Trong báo

cáo của tác giả Huang Yisheng, thực hiện ghi nhận tỉ lệ

ñáp ứng, thời gian sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ trên 48 bệnh nhân, có tiền căn hút thuốc lá ở các mức ñộ khác nhau, sử dụng Erlotinib 150 mg/ngày, cho thấy Erlotinib vẫn có ñáp ứng và lợi ích sống còn ở nhóm bệnh nhân hút thuốc lá với các mức ñộ khác nhau(3)

Hình 06

Hình 07

Hiệu quả lâm sàng của Erlotinib so với giả dược vẫn có ñối với các bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ với mô học là tế bào gai, nam giới và có tiền căn hút thuốc lá, ñược ghi nhận qua kết quả phân tích dưới nhóm về ñáp ứng trong nghiên cứu BR.21 (Hình 08)

Hình 08

Nghiên cứu phân tích ña biến của tác giả Ming -

Sound Tsao(4), ghi nhận có 184 trường hợp dương tính và

141 trường hợp âm tính qua xét nghiệm bộc lô

HER1/EGFR protein bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch, so

sánh Erlotinib với giả dược, và có 106 trường hợp dương

tính và 80 trưởng hợp âm tính theo dõi ñược, ở nhóm bộc

lộ EGFR protein dương tính: Có 11% ñáp ứng, nhóm bộc

lộ EGFR protein âm tính có 4% ñáp ứng, và kết quả cuối cùng của nghiên cứu này cũng cho thấy có sự hiện diện ñột biến HER1/EGFR sẽ làm tăng ñáp ứng với Erlotinib, nhưng không chỉ ra lợi ích sống còn, khác biệt 2 nhóm giữa HR 0.68 và HR 0.93 không có ý nghĩa trong phân tích này (Hình 09)

Hình 09

KẾT LUẬN

Ung thư phổi là ung thư mà hiện nay xuất ñộ và tử

suất còn rất cao trên toàn cầu nói chung và ở Việt Nam

nói riêng Mặc dù việc ñiều trị ña mô thức ñã ñược áp

dụng rất triệt ñể nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao Việc ra

ñời các nhóm thuốc ñiều trị nhắm trúng ñích bước ñầu ñã

mang ñến những lợi ích không nhỏ và ñang hứa hẹn một

thế hệ thuốc ñiều trị mới cho bệnh nhân ung thư phổi Qua

ghi nhận trường hợp này, hiệu quả của Erlotinib trên bệnh

nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, là nam giới, tiền

căn ñang hút thuốc lá, với mô học bướu là tế bào gai, kết

quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch EGFR âm tính lại ñược

khẳng ñịnh thêm Ngoài ra hiệu quả ñáp ứng lâm sàng

ngoạn mục của Erlotinib giúp cải thiện nhanh chóng triệu

chứng nguy kịch của bệnh nhân cũng cần ghi nhận thêm ở

các nghiên cứu sau, ñể từ ñó bệnh nhân ung thư phổi sẽ

nhận ñược tất cả những lợi ích ñiều trị từ nhóm thuốc

này.g

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Clack G.M., Clinical Benefit of Erlotinib in male

smokers with squamous cell NSCLC; Journal of

Meeting Proceedings partI Vol 24, No.18s, 2006:

7166

squamous cell carcinoma of the Lung, Journal of

Clinical Onclology, 2006 ASCO Annual Meeting

Proceeding partI Vol 24 No.18s, 2006: 7174

Efficacy of Erlotinib in patients with advanced

Non-6 Quách Thanh Khánh và CS, Báo cáo ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2003 ñến năm 2006, Tạp chí Ung thư học Việt Nam – Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư lần thứ XV, trang

81