Mô hình nguyên nhân tử vong ở một số tỉnh tại việt nam năm 2008

Tầm quan trọng của các chỉ số đo lường mô hình tử vong còn được thểhiện trong hai mục tiêu thiên niên kỷ và là một trong 3 yếu tố cấu thành nênchỉ số phát triển con người Human Developme

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

………***………

LÊ NGỌC HUY

Ở MỘT SỐ TỈNH TẠI VIỆT NAM NĂM 2008

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2007-2013

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

………***………

LÊ NGỌC HUY

Ở MỘT SỐ TỈNH TẠI VIỆT NAM NĂM 2008

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2007-2013

Ngườihướngdẫnkhoahọc:

PGS.TS NGUYỄN PHƯƠNG HOA

HÀ NỘI - 2013

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độclập – Tự do – Hạnhphúc

………… o0o………

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Y học gia Đình – Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoahọc, chính xác và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là

sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm 2013

Tác giả khóa luận

Lê Ngọc Huy

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trường Đại học Y Hà Nội đãdạy bảo, hướng dẫn tôi trong suốt 6 năm học.

Trân trọng cảm ơn những người dân thuộc 192 xã đã được chọn tại 16tỉnh/thành phố trên cả nước đã nhiệt tình tham gia trả lời phỏng vấn, các anhchị trong nhóm nghiên cứu đã tham gia và giúp đỡ tôi trong quá trình thựchiện nghiên cứu này Không có sự tham gia của họ, tôi sẽ không bao giờ cóđược những số liệu quý báu để hoàn thành luận văn

Nhân dịp này tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, emgái đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trongcuộc sống và sự nghiệp

Xin cảm ơn tất cả các bạn bè, đặc biệt là các thành viên của tổ Y6D, đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất

Hà Nội, tháng 5 năm 2013

Lê Ngọc Huy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

( Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

HIV : Human Immunodeficiency Virus

DHS : Điềutravề y tếvànhânkhẩuhọc

DSS : Hệthốnggiámsátnhânkhẩuhọcvàsứckhỏe

VR : Đăngkíbiếnđộngdânsốđịnhkỳ

WHO : Tổchức y tếthếgiới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông tin về mô hình tử vong là một trong những yếu tố quan trọnggiúp cho việc lập kế hoạch và hoạch định chính sách y tế Các số liệu về tửvong là một trong những chỉ số y tế quan trọng cung cấp bằng chứng đểđolường tình trạng sức khỏe của các quốc gia Thông tin về nguyên nhân tửvong sẽ giúp cho việc đánh giá gánh nặng bệnh tật ở những địa bàn khácnhau Việc tìm hiểu mô hình tử vong được coi là một yếu tố quan trọng trongđịnh hướng các hoạt động y tế và hỗ trợ việc xây dựng chính sách dựa trênbằng chứng Mặt khác, tử vong là một chỉ số dễ đo lường hơn so với nhữngchỉ số y tế khác như số liệu về tình hình mắc bệnh Người ta cũng thường giảđịnh rằng sự thay đổi về mô hình tử vong phản ánh phần nào bức tranh của

mô hình bệnh tật [16]

Tầm quan trọng của các chỉ số đo lường mô hình tử vong còn được thểhiện trong hai mục tiêu thiên niên kỷ và là một trong 3 yếu tố cấu thành nênchỉ số phát triển con người (Human Development Index) của Liên hợpquốc.Năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhấn mạnh đến tầm quantrọng của thông tin tử vong bằng việc xuất bản chuyên san đặc biệt về hệthống giám sát tử vong trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của tử vong trong

đo lường tình hình sức khỏe của người dân ở cộng đồng, WHO cũng đã khẳngđịnh “đo lường tử vong là rất cần thiết đối với ngành y tế” Tài liệu này cũngnêu rõ cần phải có nhiều nỗ lực hơn nữa trong việc thu thập số liệu sao chonhững số liệu đó đảm bảo sự chính xác để phục vụ việc hoạch định chínhsáchchăm sóc sức khỏe [28]

Mặc dù vậy, hiện nay nhiều quốc gia vẫn chưa có được hệ thống thuthập và đăng ký số liệu tốt và đáng tin cậy Trong báo cáo đánh giá về thựctrạng số liệu tử vong của 115 nước thành viên của WHO, chỉ có 64 quốc gia

có được những số liệu đáng tin cậy về nguyên nhân tử vong theo tuổi và giới[28] Cũng theo đánh giá này, hệ thống đăng ký tử vong chỉ ghi nhận được

10% ở khu vực Châu Phi và khu vực châu Á Thái Bình Dương Chính vì vậy,WHO đã khuyến cáo về sự cần thiết cho các quốc gia phải thu thập thông tin

về tử vong, thậm chí ban đầu có thể chỉ trong phạm vi giới hạn như tại các cơ

sở thực địa dịch tễ học để có thể hiểu biết về nguyên nhân tử vong [2] Xuấtphát từ tình hình đó, phương pháp xác định nguyên nhân tử vong qua phỏngvấn (VA) đã ra đời từ những năm 50 của thế kỷ trước Sau đó, phương phápnày đã được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học tại nhiều nướcđang phát triển và được WHO khuyến cáo áp dụng ở các nước mà hệ thốngthu thập số liệu tử vong chưa đảm bảo yêu cầu cung cấp thông tin

Tình trạng theo dõi, đăng ký không đủ các trường hợp tử vong cũng đãđược nghiên cứu và phát hiện thấy ở nhiều nước có thu nhập thấp [23] Tínhđầy đủ của số liệu theo dõi tử vong của Thái Lan được đánh giá là đã được cảithiện rất nhiều kể từ khi nước này áp dụng quản lý bằng máy vi tính trongtheo dõi, đăng ký các sự kiện quan trọng từ năm 1995 Mặc dù vậy, mộtnghiên cứu gần đây cũng cho thấy vẫn còn tới 12,5% tổng số các trường hợp

tử vong chưa được đăng ký vào hệ thống theo dõi

Ở Việt Nam, số liệu từ các cơ sở y tế là nguồn cung cấp chính cho Niêngiám thống kê y tế được Bộ y tế xuất bản hàng năm Những số liệu thu thập

từ cộng đồng đang còn rất thiếu, mặt khác, hầu hết các trường hợp tử vongxảy ra tại nhà sẽ không được báo cáo với nhân viên y tế và cơ quan y tế, chính

vì thế không thể cung cấp đầy đủ các bằng chứng cho việc lập kế hoạch vàhoạch định chính sách y tế

Hiện nay, Việt Nam đang trong quá trình chuyển đổi dịch tễ học, môhình bệnh tật và tử vong đã có những thay đổi, với sự gia tăng của nhóm cácbệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích, bên cạnh đó một số bệnh thuộcnhóm lây nhiễm vẫn chưa được khống chế như HIV/AIDS và bệnh lao Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô hình nguyên nhân tử vong ở

một số tỉnh tại Việt Nam năm 2008” nhằm mục tiêu:Mô tả nguyên nhân tử vong ở một số tỉnh tại Việt Namnăm 2008

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MÔ HÌNH TỬ VONG TRONG QUÁ TRÌNH CHUYỂN ĐỔI DỊCH

TỄ HỌC

Vào những năm đầu của thập kỷ 70 thế kỷ 20, Omran đã đưa ra “Họcthuyết chuyển đổi dịch tễ học” [34] Học thuyết này có thể được coi là cáikhung để mô tả và giải thích “Sự thay đổi về mô hình bệnh tật ở một nhómngười trong quá trình chuyển đổi về nhân khẩu học Ví dụ như trong việcgiảm tỷ lệ tử vong: các bệnh cấp tính và bệnh nhiễm trùng được giảm xuống,trong khi các bệnh mãn tính và liên quan đến lứa tuổi lại tăng lên cao, dần dẫnđến một sự chuyển dịch về tỷ lệ tử vong trong nhóm tuổi - từ nhóm tuổi trẻchuyển sang nhóm tuổi già”

Học thuyết này bao gồm sự thay đổi mô hình bệnh tật và sức khỏe (sựchuyển đổi tình trạng sức khỏe), thay đổi sinh đẻ và cấu trúc tuổi dân số (lànhững phần của chuyển đổi nhân khẩu học), thay đổi lối sống, thay đổi môhình chăm sóc sức khoẻ, sự phát triển y tế và công nghệ (chuyển đổi côngnghệ), và sự thay đổi môi trường và sinh thái học (chuyển đổi dịch tễ học).Trong đó, Omran đã giới thiệu 3 giai đoạn của quá trình chuyển đổi dịch tễhọc: giai đoạn 1 là “thời kỳ của dịch hạch và đói kém”, giai đoạn 2 là “thời kỳnhững dịch lớn đã suy yếu” và giai đoạn 3 là “thời kỳ của các bệnh thoái hóa

và bệnh do con người gây ra” [34] Ba mươi năm sau, Omran đã đề xuất thêmhai giai đoạn nữa cho mô hình chuyển đổi dịch tễ học của các nước phươngTây: giai đoạn 4 là “thời kỳ những bệnh thoái hóa muộn” và giai đoạn 5 là

“thời kỳ chất lượng cuộc sống được nâng cao, tuổi thọ cao kèm theo tìnhtrạng bất công bằng kéo dài” [35] Một vài tác giả khác cũng đã đề xuất giaiđoạn thứ 5 mới của sự chuyển đổi dịch tễ học - “giai đoạn tái xuất hiện của

những bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng” Giai đoạn này đã bắt đầu xảy ratrong một số nhóm dân số [36].

Dưới tác động phức tạp của quá trình chuyển đổi dịch tễ học, tử vong làmột động lực quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự phát triển trong xã hội, biểuhiện bằng tỷ lệ rất cao trước đây và giảm xuống rõ rệt trong thời gian hiện tại

Mô hình tử vong thay đổi qua các giai đoạn khác nhau của chuyển đổi dịch tễhọc, từ những bệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng và biến chứng sản khoa rấtphổ biến trong giai đoạn 1 và 2, đến việc tăng các bệnh tim mạch (CVD), ungthư, những bệnh do con người gây ra ở giai đoạn 3, và sự già hoá ở giai đoạn

4 Một số điểm trong quá trình chuyển đổi, có thể gây gánh nặng kép củabệnh tật, những bệnh không lây tăng lên trong khi những bệnh nhiễm trùngtrước đó vẫn tồn tại

Trong khi sự chuyển đổi dịch tễ học diễn ra chậm, tới trên một thế kỷ ởnhững nước phát triển nhưng nó lại xảy ra rất nhanh ở những nước đang pháttriển Chuyển đổi dịch tễ học ở các nước đang phát triển diễn ra với tốc độ,thời gian và mức độ khác nhau Do vậy, được phân loại thành mô hình chuyểnđổi nhanh, bình thường và chậm Những nước đang phát triển đã trải qua giaiđoạn dịch hạch và nạn đói kéo dài (giai đoạn 1) cũng như giai đoạn củacác bệnh thoái hóa (giai đoạn 2) Omran sau này đã đề xuất giai đoạn thứ

3 khác cho những nước đang phát triển, “Giai đoạn của gánh nặng bệnhtật gấp 3 lần”, đó là những vấn đề/bệnh tật chưa được giải quyết của giaiđoạn cũ, sự xuất hiện của những vấn đề/bệnh tật mới, và những hệ thống y

tế năng lực yếu đang phải đối phó với phòng chống và chăm sóc nhữngbệnh mạn tính [35]

Tuy nhiên, học thuyết này cũng cho thấy rằng những nước đang pháttriển sẽ không trải qua giai đoạn giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, lãohoá, thay đổi lối sống, việc xuất hiện và quay trở lại của một số bệnh theo

đúng những cách đã được biết ở những nước đã phát triển Trong tươnglai, những nước này có thể sẽ phải trải qua giai đoạn phức hợp của môhình bệnh tật và hệ thống chăm sóc sức khỏe sẽ phải đối mặt với tìnhtrạng mất công bằng ngày càng gia tăng, thậm chí còn cao hơn so vớinhững nước phát triển [35].

1.2 XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Theo định nghĩa trong y học, tử vong được xác định là “tình trạngngừng không hồi phục chức năng của hệ hô hấp và hệ tuần hoàn” và/hoặc

“tình trạng ngừng không hồi phục chức năng của toàn bộ não, bao gồm cảthân não” [5] Ở các nước phát triển, luật pháp đã quy định các trường hợp tửvong đều phải được đăng ký với chính quyền địa phương, và thậm chí ở nhiềunơi, đây còn là thủ tục bắt buộc trước khi tiến hành tang lễ [6] Để đăng ký tửvong phải có giấy chứng nhận nguyên nhân tử vong do bác sỹ trực tiếp điềutrị cho bệnh nhân trước khi tử vong xác nhận

Trong giấy chứng nhận tử vong, nguyên nhân tử vong được chẩn đoán

ở các cấp độ khác nhau (nguyên nhân chính, nguyên nhân trung gian, vànguyên nhân trực tiếp) Các nguyên nhân này có mối quan hệ nhân - quả khiđọc nguyên nhân tử vong lần lượt từ dưới lên trên trong giấy chứng nhận.Trong số các nguyên nhân này, “nguyên nhân chính” có giá trị nhất về y học,pháp lý, cũng như dịch tễ học Nếu thiếu những thông tin có thể chẩn đoánđược các nguyên nhân khác thì “nguyên nhân chính” là nguyên nhân duy nhấtcần phải có trong giấy chứng tử [7]

Lịch sử ngành y tế đã cho thấy việc ghi chép lại nguyên nhân tử vongrất ít được quan tâm Trong quá khứ, và thậm chí ngày nay, việc xác địnhnguyên nhân tử vong không được coi là một công việc quan trọng của ngườibác sỹ điều trị [37] Bác sỹ thường chỉ quan tâm tới điều trị bệnh cho các bệnh

nhân còn sống, thêm vào đó, từ quan điểm lâm sàng, họ thường cho rằngnguyên nhân tử vong thường không phải lúc nào cũng là nguyên nhân quantrọng gây nên bệnh tật và ngược lại Trong quá khứ, những bệnh lây hiểmnghèo ít có cơ hội điều trị khỏi, đồng thời nhiều bệnh ít nghiêm trọng hơn vàcác bệnh mãn tính có tỷ lệ mắc bệnh cao nhưng lại ít gây tử vong Tuy vậy,việc đăng ký các nguyên nhân tử vong đã trở thành mối quan tâm của quốcgia và các quan chức chính phủ để kiểm soát các nguy cơ tác động tới sứckhỏe cộng đồng kể từ giữa thế kỷ 18 Thông tin về các nguyên nhân tử vongthường được dùng để quản lý các nguồn gây bệnh từ môi trường và làm chomọi người quan tâm hơn tới các bệnh truyền nhiễm Việc đăng ký tử vongthường nhằm đáp ứng lại sự lo ngại của cộng đồng về các bệnh dịch, và hệthống đăng ký sớm bệnh tật đôi khi chỉ tập trung vào các bệnh dịch được quantâm đặc biệt Nên lưu ý rằng, nguyên nhân tử vong từ những bệnh trong cộngđồng, đặc biệt là những bệnh dịch với những triệu chứng đặc hiệu, được quantâm và được lưu trữ tốt hơn nhiều so với những trườnghợp tử vong do nhữngbệnh không lây và những bệnh thoái hóa [37].

Trong lĩnh vực y tế công cộng, việc chứng nhận nguyên nhân tử vongđóng một vai trò rất quan trọng Mô hình chuyển đổi dịch tễ học của Omrangiải thích sự thay đổi cấu trúc nguyên nhân tử vong cũng được dựa trên việcđăng ký và chứng nhận nguyên nhân tử vong tốt ở một số quốc gia Giấychứng nhận nguyên nhân tử vong, hay còn gọi là giấy chứng tử do các bác sỹxác nhận luôn được tin tưởng là có tính chính xác và phù hợp cao so với việcđăng ký thông thường của những người không có chuyên môn, nhưng tuyvậy, các bác sỹ lại thường không muốn tham gia.Vì vậy, việc xây dựng chiếnlược và kế hoạch để tập huấn cho các bác sỹ về y tế công cộng, về tầm quantrọng của số liệu tử vong và chẩn đoán chính xác nguyên nhân tử vong trongviệc phòng chống bệnh tật và lập kế hoạch y tế là rất quan trọng

1.3 TÌNH HÌNH GHI NHẬN TỬ VONG:

Số liệu thống kê tử vong thường được sử dụng nhằm: (1) Xác định cáclĩnh vực chăm sóc sức khỏe cần được ưu tiên dựa trên mô hình bệnh tật vànguyên nhân tử vong; (2) Lựa chọn các can thiệp hiệu quả đối với nhữngnguyên nhân tử vong có thể phòng tránh hoặc làm giảm nhẹ được; (3) Đánhgiá xu hướng của các nguyên nhân tử vong qua từng thời kỳ; (4) So sánh môhình nguyên nhân tử vong theo vùng, theo các quốc gia hoặc giữa các nhómđối tượng theo giới và nhóm tuổi,…; (5) Lượng giá tác động của các chươngtrình can thiệp đối với các nguyên nhân gây tử vong

1.3.1.Tình hình ghi nhận tử vong trên thế giới

Mặc dù thông tin về tử vong được đánh giá là rất quan trọng, song trênthực tế tính chính xác của số liệu này còn rất thấp ở nhiều nước Ở nhiều nướcđang phát triển, khi hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra tại nhà mà không

có sự hiện diện/chứng kiến của nhân viên y tế, việc cấp giấy chứng tử cũngnhư xác định nguyên nhân tử vong không được thực hiện đầy đủ

Theo ước tính, chỉ có một phần ba số trường hợp tử vong trên thế giới

là được ghi chép lại với các thông tin đầy đủ về tuổi, giới, nguyên nhân tửvong và đa số các trường hợp này là ở những nước phát triển Tình trạng vào

sổ đăng ký tử vong biến thiên khá nhiều giữa các nước và các khu vực từ gầnnhư đạt 100% ở các nước có thu nhập cao (khu vực châu Âu), và dưới 10% ởcác nước có thu thập nhấp (như khu vực Châu Phi) Ở các vùng nông thônchâu Phi, trên 80% trường hợp tử vong trẻ em xảy ra tại nhà và không đượcđăng ký ở trong hệ thống báo cáo tử vong định kỳ Việc đăng ký tử vong ởngười lớn thậm chí còn ít hơn Số liệu nguyên nhân tử vong của người lớn ởnhững nước đang phát triển còn kém hơn so với thông tin tử vong của trẻ em.Những trường hợp có thông tin thì chất lượng thông tin cũng rất đáng lo ngại.Trong số 115 nước thành viên của WHO, chỉ có 23 nước, hầu hết là ở châu

Âu và Bắc Mỹ, có số liệu về số trường hợp tử vong và nguyên nhân tử vongđầy đủ và các nguyên nhân tử vong được phân loại theo Bảng phân loại quốc

tế bệnh tật ICD-10 [28], [31]

Đã có rất nhiều nỗ lực nhằm nâng cao chất lượng thông tin tử vong ởmức độ quốc gia và quốc tế Nhiều phương pháp thu thập số liệu tử vong khácnhau đã được áp dụng tùy thuộc theo nguồn lực và năng lực quản lý của cácquốc gia, như Đăng ký biến động dân số định kỳ; Hệ thống thu thập thông tinđịnh kỳ từ các cơ sở y tế; Tổng điều tra dân số; Điều tra về y tế và nhân khẩuhọc; Đăng ký biến động dân số điểm, và Hệ thống giám sát nhân khẩu học vàsức khỏe Các phương pháp này đều cần thiết và có sự bổ sung lẫn nhau trong

hệ thống thông tin y tế

1.3.1.1 Đăng ký biến động dân số định kỳ (VR)

Là hệ thống đăng ký và ghi chép biến động dân số của chính quyền địaphương Mục đích của hệ thống này là đảm bảo tính pháp lý cũng nhưquyền công dân; đối với y tế công cộng, đây cũng là một nguồn số liệu đểcung cấp bằng chứng chính sách và lập kế hoạch Tuy nhiên, những sốliệu này thường không đầy đủ và không được cập nhật Chỉ một phần batrong số 56 triệu trường hợp tử vong xảy ra hàng năm trên thế giới đượcghi lại bởi hệ thống này [40]

1.3.1.2 Hệ thống thu thập thông tin định kỳ từ các cơ sở y tế

Đây là nguồn số liệu chính cho thống kê y tế ở nhiều nước đang pháttriển, đơn thuần chỉ dựa trên kết cấu sẵn có của hệ thống y tế Hệ thống nàykhó có thể là một nguồn số liệu đáng tin cậy để đánh giá gánh nặng bệnh tậtcộng đồng khi các số liệu thống kê chỉ được thu thập từ những bệnh nhân sửdụng dịch vụ y tế công, phần nhiều là những người có khả năng tiếp cận dịch

vụ tốt hơn về địa lý và kinh tế xã hội [5] Hệ thống này thiếu hoàn toàn thôngtin của những trường hợp tử vong xảy ra tại nhà, do vậy có thể có mô hình

nguyên nhân tử vong khác biệt với mô hình tại các cơ sở y tế Điều này kháphổ biến ở những nước có thu nhập thấp, thậm chí cả những nước có thu nhậptrung bình.

1.3.1.3.Tổng điều tra dân số

Là các cuộc điều tra được tiến hành định kỳ, trong khoảng thời giantiêu chuẩn là 5 hoặc 10 năm Đây là nguồn số liệu quan trọng để đo lường tửvong khi cỡ mẫu lớn và đại diện, cũng như có thể thực hiện đánh giá gián tiếp

về mức độ tử vong Tuy vậy, số liệu tử vong trong các cuộc điều tra này cóchất lượng không cao, nhiều trường hợp bị bỏ sót nên khó có thể phân tích tỷ

lệ tử vong ở trẻ nhỏ, việc áp dụng mô hình này để tính tỷ lệ tử vong ở ngườilớn cũng không được chính xác và không thể tìm hiểu được nguyên nhân tửvong Do khoảng cách giữa các đợt điều tra dài, mặc dù chất lượng điều trađược nâng cao thì việc sử dụng những số liệu này cho mục đích lập kế hoạch,quản lý, đánh giá và xây dựng chính sách còn khá hạn chế

1.3.1.4 Điều tra y tế và nhân khẩu học (DHS)

Nhiều quốc gia đã áp dụng phương pháp điều tra này để đo lườngnhững chỉ số y tế quan trọng theo các vùng địa lý, dân tộc, và điều kiện kinh

tế xã hội Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường bị hạn chế trong đo lường

tử vong do cỡ mẫu không được thiết kế riêng để phát hiện những trường hợp

tử vong, và cũng quá nhỏ để tính toán tử vong ở các nhóm khác nhau

1.3.1.5 Đăng ký biến động dân số điểm (SVR)

Là một hệ thống dựa vào cộng đồng với cỡ mẫu đại diện toàn quốc, cóchức năng: thu thập liên tục thông tin về sinh đẻ, tử vong, và di dân; xác địnhnguyên nhân tử vong tại cộng đồng; và kiểm tra tính hoàn thiện của hệ thốngđăng ký sinh tử Hệ thống này hiện đang được coi là có nhiều ưu điểm nhấttrong việc đăng ký sinh tử trên thế giới [41] Trung Quốc và Ấn Độ, hai nướcđang phát triển có dân số đông, đã thiết lập hệ thống thu thập số liệu tử vong

với cỡ mẫu đại diện toàn quốc, chiếm 1% tổng dân số quốc gia [42] Một vàinước khác ở châu Phi và ở châu Á đã bắt đầu kế hoạch thiết lập hệ thống này.Tuy nhiên, những vấn đề liên quan đến năng lực và nguồn ngân sách duy trìđiều tra trên cỡ mẫu lớn là những trở ngại chính cho việc mở rộng và tính phổbiến của mô hình này.

1.3.1.6 Hệ thống giám sát nhân khẩu học và sức khỏe (DSS)

Nghiên cứu dịch tễ ở các nước đang phát triển chỉ thường được thiết kếdưới dạng nghiên cứu ngang Cấu trúc mẫu thích hợp và danh sách dân cưthường khó có được do không có số liệu đầy đủ về dân số, đồng thời tỷ lệ di

cư của các vùng này thường khá cao Nghiên cứu dịch tễ trên một vùng dân

cư thường khó được thiết kế tốt ở các nước đang phát triển vì thiếu những dữkiện cơ bản về nhân khẩu học bao phủ toàn bộ dân số của vùng đó Từ đó dẫnđến việc xác định mẫu số khi tính các tỷ lệ là khó khăn Hệ thống theo dõisinh tử hầu như không có Điều này buộc các nhà nghiên cứu phải sử dụngnguồn số liệu có sẵn như của các cơ sở y tế như trạm y tế xã, bệnh viện tỉnh,bệnh viện huyện, hoặc tiến hành các nghiên cứu cắt ngang Các số liệu nàythường dễ thu thập nhưng thường không đầy đủ và không mô tả được đầy đủnhững thông tin liên quan đến tình trạng tử vong như nguyên nhân tử vong vànhững diễn biến trước khi tử vong Nghiên cứu cắt ngang có thể giúp đánh giánhanh, nhưng chúng không thể cung cấp một bối cảnh toàn diện về tình hình

tử vong trong một thời gian dài Vì vậy một nghiên cứu theo dõi dọc tại cộngđồng là rất cần thiết để có một bức tranh đầy đủ về tử vong Khi hệ thống theodõi sinh tử không có thì việc theo dõi, giám sát các cá thể trong một cộngđồng bao gồm giám sát về sức khỏe và nhân khẩu học (sinh đẻ, tử vong, di cư

và các sự kiện khác) là cần thiết Từ việc mong muốn có được những thôngtin này từ các hệ thống giám sát nhân khẩu ở cộng đồng nhất định đã dẫn tới

sự ra đời của hệ thống Field Lab – cơ sở thực địa tại một số vùng ở châu Phi,

châu Á và châu Mỹ Latin Mặc dù cho đến nay chỉ một vài hệ thống có dữliệu dài hạn Một bước có ý nghĩa hơn là một mạng lưới quốc tế liên kếtnhững vùng này được thiết lập vào năm 1998 và gọi tắt là INDEPTH (Mạnglưới quốc tế của các cơ sở thực địa theo dõi nhân khẩu học và sức khỏe cộngđồng ở những nước đang phát triển) Những chức năng của hệ thống này làxác định những biến động của tỷ lệ sinh đẻ, tử vong, bao gồm nguyên nhân tửvong và di dân trong cộng đồng qua thời gian

Trong những hệ thống thu thập số liệu tử vong kể trên, SVR và DSS lànhững hệ thống khá chuyên biệt để thu thập thông tin tử vong về cả số lượng

và nguyên nhân bằng việc sử dụng phương pháp xác định nguyên nhân tửvong qua phỏng vấn Do vậy, đây là những lựa chọn tốt cho những quốc gia

có những hệ thống đăng ký các sự kiện quan trọng hoạt động kém hiếu quả

Số liệu do hệ thống này cung cấp luôn được cập nhật và có chất lượng đảmbảo về những số liệu đáng tin cậy trong lĩnh vực sức khoẻ cộng đồng phục vụcho công tác quản lý và theo dõi sức khỏe cộng đồng, đồng thời các cơ sở nàycòn cung cấp một môi trường thích hợp cho công tác nghiên cứu và đào tạocác chuyên ngành có liên quan

Một số nước như Trung Quốc và Việt Nam còn có một cách thức kháccũng liên quan đến đăng ký hộ gia đình và các sự kiện quan trọng [5], [6], [7].Với hệ thống này mỗi hộ gia đình có một quyển sổ gọi là sổ hộ khẩu do hộgia đình tự quản lý (ở thành phố) hoặc do cán bộ kế toán hoặc công an xãquản lý (ở nông thôn) Các thông tin được ghi chép và cập nhật trong quyển

sổ hộ khẩu bao gồm: sinh, tử, di cư và nhập cư

1.3.2 Tình hình ghi nhận tử vong ở Việt Nam

Chức năng của hệ thống thông tin y tế ở Việt Nam là thu thập và phổbiến các số liệu thống kê về tình hình sức khỏe và dịch vụ y tế Tuy vậy, việcthu thập, phân tích số liệu và sử dụng kết quả chưa được thực hiện một cách

có hệ thống Các số liệu được thu thập ở các tuyến y tế định kỳ và được ghi lạitheo biểu mẫu thống nhất Mỗi mục tiêu y tế quốc gia lại có những yêu cầu và hệthống thu thập số liệu và báo cáo riêng Tuy nhiên, những thông tin về tình hình tửvong còn chưa đầy đủ và số liệu của các nguồn còn rất khác nhau [24].

Hiện nay tại Việt Nam, có nhiều hệ thống song song cùng thu thập sốliệu tử vong tại cộng đồng:

- Hệ thống thứ nhất là hệ thống của ngành Tư Pháp Trong hệ thốngnày ở mỗi xã có một cán bộ tư pháp chịu trách nhiệm về những vấn đề liênquan đến pháp lý Hệ thống này được coi là một hệ thống hành chính vì theoquy định của pháp luật mỗi khi có trường hợp sinh hoặc tử thì thân nhân phải

có trách nhiệm khai báo với cán bộ tư pháp địa phương Trong trường hợp cóngười tử vong, sau khi nhận được khai báo tử vong thì cán bộ tư pháp sẽ cấpgiấy chứng tử cho gia đình của người mất Trước đây, trong thời kỳ bao cấpthì phần lớn các trường hợp tử vong đều được gia đình khai báo vì sau đó giađình của người tử vong sẽ nhận được một số quyền lợi về vật chất phục vụcho tang lễ (như vải xô…) Ngày nay, việc khai báo tử vong không còn nhậnđược bất kỳ một sự khuyến khích về vật chất nào do vậy tùy theo khu vực mà

tỷ lệngười dân chủ động khai báo tử vong khác nhau, kể cả ở khu vực thànhthị vẫn còn nhiều trường hợp người dân không khai báo lấy giấy chứng tử Đểgiải quyết tình trạng này, chính quyền có quy định là trưởng thôn phải cótrách nhiệm báo cáo lên xã các trường hợp sinh, tử ở thôn của mình trongtháng vào buổi họp giao ban hàng tháng Tuy nhiên, quy định này chưa đượcthực hiện thường quy và tình trạng bỏ sót vẫn còn

Chi cục Dân số-KHHGĐ

(tỉnh)

TT Dân số-KHHGĐ (huyện)

Cán bộ Dân KHHGĐ

số-Bộ Y tế

Sở Y tế, Trung tâm Y tế

Trạm Y tế xã

Y tế thôn bản Trưởng thôn

Hình 1.Hệ thống theo dõi, ghi chép sinh và tử ở Việt Nam

- Hệ thống thứ hai là hệ thống mới được thiết lập năm 1988, hiện naydưới sự điều hành của Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, trực thuộc

Bộ y tế Hệ thống theo dõi dân số được coi là một hệ thống hiệu quả và cóchất lượng số liệu tốt hơn cả do hệ thống này có mạng lưới cộng tác viên ởtừng thôn, họ thường là phụ nữ làm việc kiêm nhiệm và được Tổng cục Dân

số - Kế hoạch hóa gia đình trả một khoản trợ cấp nhỏ hàng tháng Đối vớicộng tác viên dân số, chức năng nhiệm vụ chính của họ là tư vấn, vận độngthúc đẩy công tác Kế hoạch hoá gia đình Ngoài nhiệm vụ đó thì họ cũng cónhiệm vụ thu thập, ghi chép các sự kiện về dân số như sinh, tử, di nhập cư đểhàng tháng báo cáo cho cán bộ chuyên trách dân số của xã

- Hệ thống thứ ba là hệ thống y tế, trạm y tế (TYT) xã có trách nhiệmghi chép các trường hợp tử vong xảy ra tại cộng đồng (sử dụng sổ A6) Tuynhiên, hệ thống này thường quan tâm nhiều hơn đến các trường hợp tử vong

xảy ra tại trạm y tế, bỏ sót nhiều trường hợp tử vong không đến TYT khámchữa bệnh.Mặc dù có nhiều hệ thống nhưng số liệu ở các nguồn thường có sựkhác biệt do mối quan tâm cũng như cách thu thập số liệu khác nhau Trongkhi hệ thống thuộc Ủy ban Dân số quan tâm nhiều hơn đến những số liệu vềnhân khẩu học với số các trường hợp sinh và tử, thì hệ thống của ngành y tếquan tâm tới cả số lượng cũng như nguyên nhân tử vong, nhưng các nguyênnhân thường không được chẩn đoán chính xác do phần lớn các trường hợp tửvong xảy ra tại nhà mà không có mặt cán bộ y tế.

- Một nguồn số liệu khác là thu thập các trường hợp tử vong tại cácbệnh viện nhưng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ số trường hợp tử vong xảy ra trênthực tế và không thể phản ánh được mô hình tử vong của cộng đồng Hầu hếtcác trường hợp tử vong không được khám nghiệm tử thi, trừ những trườnghợp có liên quan đến pháp luật Một báo cáo đánh giá của WHO về mức độhoàn thiện của hệ thống đăng ký sinh tử của Việt Nam đã đưa ra mức độ thiếuhụt khoảng 10% số trường hợp sinh và 20% số trường hợp tử vong [24] Mộtnghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ thiếu hụt số liệu tử vong của hệ thốngđăng ký sinh tử là 20% [31] Những điểm yếu chính của hệ thống thống kê y

tế Việt Nam đã được WHO chỉ ra trong một báo cáo đánh giá, đó là thiếu sốliệu, quá nhiều hệ thống song song, thiếu nhân lực y tế có trình độ, và hệthống giám sát, theo dõi chưa đảm bảo chất lượng

1.3.3 Xác định nguyên nhân tử vong bằng phương pháp phỏng vấn (VA)

Trên nguyên tắc, nguyên nhân tử vong được xác định qua khám nghiệm

tử thi hoặc do bác sỹ điều trị chẩn đoán Trên lâm sàng, khám nghiệm tử thinhằm hiểu biết sâu hơn về quá trình bệnh lý và xác định được nguyên nhânchính gây tử vong và những yếu tố góp phần gây tử vong Khám nghiệm tửthi có thể cung cấp những thông tin quan trọng nhằm phòng tránh được nhữngnguyên nhân gây tử vong tương tự trong tương lai Tuy vậy ngày nay, khám

nghiệm tử thi thường chỉ thực hiện đối với những trường hợp tử vong đượccho rằng do nguyên nhân bất thường liên quan đến luật pháp.

Ở những nước phát triển, hầu hết tất cả những trường hợp tử vong đều

có chẩn đoán nguyên nhân tử vong và được coi là yêu cầu cho những thủ tụctang lễ Nhưng ở các nước đang phát triển thì không như vậy khi hầu hếtnhững trường hợp tử vong xảy ra tại nhà và không được báo cho cán bộ y tế

Trong bối cảnh này, xác định nguyên nhân tử vong bằng phương phápphỏng vấn (VA) là một phương pháp hiệu quả và khả thi để ước tính tỷ lệ tửvong theo các nhóm nguyên nhân Phương pháp này sử dụng những thông tinthu được từ họ hàng, người thân của người tử vong về những dấu hiệu, triệuchứng và hoàn cảnh dẫn đến tử vong giúp xác định chẩn đoán nguyên nhân cóthể nhất gây tử vong Phương pháp này dựa trên giả thiết hầu hết nhữngnguyên nhân tử vong đều có thể được xác định qua những triệu chứng và hộichứng cụ thể và những dấu hiệu này có thể được hồi tưởng và ghi lại tươngđối đầy đủ bởi những những thành viên sống cùng trong hộ gia đình tham giachăm sóc người bệnh trước khi tử vong

Phương pháp VA lần đầu tiên được áp dụng vào những năm 50 và 60 ởchâu Á (Ấn Độ, Bangladesh) và châu Phi [15], [20], [21] Ban đầu, các bác sỹ

là những người trực tiếp phỏng vấn các thành viên sống cùng trong hộ giađình Tuy vậy, việc sử dụng các bác sĩ là điều tra viên thường tốn kém và cóthể gây sai số trong quá trình phỏng vấn thu thập thông tin do có định hướngchuyên môn Phương pháp VA được giới thiệu rộng rãi vào những năm 1970khi WHO đề xuất những người không có chuyên môn y tế có thể là điều traviên VA [15], [29] Bộ câu hỏi VA sau này đã được phát triển và trở nên phổbiến trong các nghiên cứu dịch tễ học Việc sử dụng bộ câu hỏi sẽ cho phépghi chép lại một cách khách quan những thông tin có giá trị để từ đó xác địchđược nguyên nhân tử vong WHO đã xuất bản tài liệu hướng dẫn điều tra

nguyên nhân tử vong [15], [27] VA đã trở thành một kỹ thuật được sử dụngrộng rãi trong việc xác định nguyên nhân tử vong ở trẻ em ở nhiều quốc giatrên thế giới Trong những năm gần đây, VA cũng đã được áp dụng rộng rãi

để xác định nguyên nhân tử vong ở người lớn tại rất nhiều nước đang pháttriển Nhìn chung, VA đã trở thành một phương pháp quan trọng để xác địnhnguyên nhân tử vong đối với tất cả các nhóm tuổi ở những nơi mà hệ thốngthu thập số liệu tử vong và đăng ký sinh tử kém cũng như tỷ lệ tử vong tại các

cơ sở y tế thấp

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về mô hình tử vongđược công bố như công trình nghiên cứu mô hình tử vong từ năm 2003-2005tại huyện Lâm Thao- tỉnh Phú Thọ của Trương Việt Dũng và cộng sự [8];công trình nghiên cứu của Lê Nam Trà và cộng sự [13]; và một số các nghiêncứu tiến hành tại huyện Ba Vì, Hà Nội [19]; tại An Hải, Hải Phòng [1]; tạiPhù Cát, Bình Định [11] Các nghiên cứu này đã góp phần cung cấp các bằngchứng khoa học giúp cho công tác hoạch định chính sách y tế, công tác giảngdạy và nghiên cứu khoa học.Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều có nhượcđiểm là cỡ mẫu chưa đủ lớn, các nghiên cứu đã được thực hiện cách đâynhiều năm nên số liệu không mang tính cập nhật, chưa phản ánh được mộtcách khái quát về mô hình tử vong tại Việt Nam Đó cũng chính là lý dochúng tôi thực hiện đề tài này, với mong muốn có thể mô tả được mô hình tửvong tại Việt Nam qua một nghiên cứu có cỡ mẫu đủ lớn và số liệu mang tínhcập nhật hơn các nghiên cứu trước đây

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại 192 xã thuộc 16 tỉnh/thành phố đã được

chọn ngẫu nhiên là: Sơn La, Hòa Bình, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Hà Nội,Hải Dương, Thanh Hóa, Khánh Hòa, Thừa Thiên Huế, Bình Định, Đắc Lắc,Lâm Đồng, Bình Dương,thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ và Kiên Giang

Tổng số dân của 192 xã thuộc 16 tỉnh trong mẫu điều tra là 2548785người (số liệu của Tổng điều tra dân số - Tổng cục thống kê)

2.2 ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành đối với tất cả các trường hợp tử vong từ01/01/2008 đến 31/12/2008 bao gồm ở cả nam và nữ tại 192 xã thuộc 16 tỉnh

đã được lựa chọn

2.3 THỜI GIAN THU THẬP SỐ LIỆU

Từ 01/03/2009 đến hết ngày 01/06/2009

2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang Sửdụng bộ câu hỏi phỏng vấn làm công cụ điều tra

Nguyên nhân tử vong được xác định bằng phương pháp phỏng vấn(Verbal Autopsy: VA) VA là một phương pháp xác định nguyên nhân tử vongqua việc sử dụng những thông tin từ người thân hay người chăm sóc người đã

tử vong về hoàn cảnh, dấu hiệu và các triệu chứng của đợt ốm cuối cùng, từ

đó xác định nguyên nhân chủ yếu có khả năng dẫn tới tử vong

Theo ước tính của Tổng cục thống kê, tỷ suất tử vong chung là 4‰.Vậy cần điều tra được 9221 THTV thì phải tiến hành thu thập vàghi nhận sốTHTV trongkhoảng 2.500.000 người dân (gần 3% dân số của Việt Nam)

2.4.2 Chọn mẫu: Việt Nam gồm 63 tỉnh/thành; chia thành 8 vùng sinh thái:

Tây Bắc, Đông Bắc, đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung bộ, Nam Trung bộ,Tây Nguyên, Đông Nam bộ và đồng bằng sông Cửu Long.Chọn ngẫunhiên 2 tỉnh/vùng, tổng cộng có 16 tỉnh được chọn ngẫu nhiên tham giavào nghiên cứu

Lập danh sách toàn bộ các xã trong các tỉnh đã chọn Chọn ngẫu nhiên

12 xã/tỉnh

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Thu thập danh sách tử vong: các điều tra viênlập danh sách người tử

vong trong toàn xã đã được chọn vào điều tra từ các nguồn: sổ theo dõi tửvong (A6) của trạm y tế xã, sổ đăng kí tử vong của tư pháp xã, số liệu củacộng tác viên dân số và từ các nguồn khác (trưởng thôn, hội người cao tuổi,

2 2

/ 1

) (

) 1

(



p

p p

Z

n    

cựu chiến binh, chữ thập đỏ…) Sử dụng thêm các sổ theo dõi thai sản, sổ ghinhận các cuộc đẻ, sổ tiêm chủng để đối chiếu, phát hiện các trường hợp tửvong trẻ em không được khai báo Các điều tra viên được nhắc lưu ý cáctrường hợp trẻ em chết do đẻ non, chết ngay sau đẻ và chết sơ sinh Từ danhsách ở các nguồn tổng hợp lại thành danh sách tất cả các trường hợp tử vongtrong một năm, từ 1/1 - 31/12/2008 đã được ghi nhận trong xã

Bộ câu hỏi VA được sử dụng trong nghiên cứu này được phát triển dựa

trên bộ câu hỏi VA của WHO được chỉnh sửa cho phù hợp với thực tế tại ViệtNam.Bộ câu hỏi gồm cả câu hỏi đóng và câu hỏi mở, chia thành 3phần:những thông tin chung về người tử vong và người trả lời phỏng vấn;những câu hỏi mở cho phép người trả lời mô tả chi tiết về các triệu chứng, hộichứng, diễn biến của bệnh dẫn đến tử vong, quá trình đi khám và điều trị bệnh(nếu có); những câu hỏi đóng, liệt kê các triệu chứng và hội chứng

Người trả lời: Tiêu chuẩn lựa chọn người trả lời phỏng vấn VA phải là

những người chăm sóc chính cho người đã mất trong thời gian bị bệnh hoặc lànhững người nắm vững nhất thông tin về tình hình đợt ốm cuối cùng củangười đã mất Có thể một trường hợp tử vong cần nhiều người trong hộ giađình tham gia trả lời phỏng vấn

Điều tra viên(ĐTV) là các cán bộ y tế và cộng tác viên dân số

xã/phường đã được tập huấn về nội dung bộ câu hỏi và các kĩ năng phỏng vấnthu thập thông tin Mỗi xã/phường có 2 điều tra viên Điều tra viên của xã nàođiều tra tại địa bàn xã đó

Việc phỏng vấn xác định nguyên nhân tử vong từ người thân là vấn đềnhạy cảm và gợi lại đau thương cho gia đình của người đã mất Điều này phụthuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của người mất, bối cảnh dẫn đến tử vong, cácyếu tố liên quan đến văn hóa, thời gian nhớ lại, cũng như thái độ ứng xử củaĐTV Ví dụ như việc phỏng vấn người mẹ về cái chết của người con hay một

người phụ nữ trẻ về cái chết của người chồng có thể gây ra ảnh hưởng tâm lýnặng nề nếu ĐTV thiếu các kỹ năng giao tiếp và tư vấn cần thiết Do vậy cácĐTV sẽ được tập huấn kỹ về kỹ năng phỏng vấn và tư vấn Thái độ ứng xửcủa ĐTV rất quan trọng, họ cần phải có thái độ cảm thông, chia sẻ với sự mấtmát của hộ gia đình Trước khi phỏng vấn, ĐTV thường xin phép hộ gia đìnhđược thắp hương cho người mất nhằm chia sẻ sự mất mát người thân với hộgia đình Giám sát viênlà các nghiên cứu viên của đề tài và cán bộ phòngnghiệp vụ y của sở y tế.

Nguyên nhân tử vong được các bác sĩ chẩn đoán và được mã hóa theophân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 [2]

2.6 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Nghiên cứu sử dụng phần mềm Access 2000 để nhập số liệu, phân tích sốliệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 10.0.Thuật toán Khi bình phương (2)được sử dụng nhằm so sánh sự khác biệt giữa các nhóm Nguyên nhân tửvong sẽ được phân tích theo các nhóm bệnh dựa vào phân loại quốc tế bệnhtật ICD-10

2.7 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

 Nguyên nhân tử vong chính: tình trạng bệnh hoặc thương tích khởi đầucho chuỗi bệnh tật trực tiếp dẫn đến tử vong, hoặc những tình trạng tai nạnhoặc bạo lực mà không có nó sẽ không gây nên tử vong

 Trình độ học vấn được phân loại theo cấp học Trong nghiên cứu này,các đối tượng được xếp loại ở 1 trong 4 cấp học bao gồm: mù chữ, ≤ trunghọc cơ sở(≤ THCS), phổ thông trung học (THPT), và trình độ học vấn caohơn (cao hơn THPT)

 Nghề nghiệp được xác định theo nghề nghiệp mà đối tượng có thờigian làm việc nhiều nhất Bao gồm các ngành nghề: Làm ruộng và cácngành nghề khác.

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Việc phỏng vấn xác định nguyên nhân tử vong từ người thân là vấn đềrất nhạy cảm và gợi lại đau thương cho gia đình của người đã mất và phụthuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của người mất, bối cảnh dẫn đến tử vong,các yếu tố liên quan đến văn hóa, cũng như thái độ ứng xử của điều traviên (ĐTV) Ví dụ, một người phụ nữ trẻ về cái chết của người chồng cóthể gây ra ảnh hưởng tâm lý nặng nề nếu ĐTV thiếu các kỹ năng giao tiếp

và tư vấn cần thiết

Trong nghiên cứu này, một số giải pháp đã được áp dụng nhằm khắcphục những vấn đề khó khăn và nhạy cảm trong khi phỏng vấn Trước hết, kỹthuật phỏng vấn và tư vấn cũng được tập huấn cho các ĐTV Thái độ ứng xửcủa ĐTV rất quan trọng, họ cần phải có thái độ cảm thông, chia sẻ với mấtmát của hộ gia đình Ban đầu, ĐTV đến điều tra hộ gia đình và hẹn thời điểmphỏng vấn VA với hộ gia đình có trường hợp tử vong Trước khi phỏng vấn,ĐTV thường xin phép hộ gia đình được thắp hương cho người mất nhằm chia

sẻ sự mất mát người thân với hộ gia đình, điều này phù hợp với văn hóa vàphong tục của Việt Nam

Trong y tế công cộng, thông tin về nguyên nhân tử vong là rất có giá trịđối với việc lập kế hoạch và xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên Ở mức cá thể,những thông tin này rất nhạy cảm đối với hộ gia đình, đặc biệt là với nhữngnguyên nhân tử vong nhạy cảm như HIV/AIDS, lao, tự tử hay những bệnh lâytruyền qua đường tình dục Nhìn chung, hộ gia đình không muốn nói vớingười khác về cái chết của người thân nếu nguyên nhân tử vong liên quan đếnnhững bệnh và tình trạng có thể gây kì thị Trong nghiên cứu này, việc giữ bí

mật thông tin được đặc biệt coi trọng Những cá nhân có liên quan đến số liệunhư ĐTV, người nhập số liệu, nghiên cứu viên, và bác sỹ tham gia chẩn đoán,đều được yêu cầu phải giữ bí mật thông tin chỉ cho nghiên cứu, và điều nàycũng được nói rõ trong quá trình tập huấn

Do phương pháp VA phụ thuộc chủ yếu vào việc phỏng vấn, sự tựnguyện tham gia của những người cung cấp thông tin là rất quan trọng Trongnghiên cứu của chúng tôi, tất cả những người cung cấp thông tin đều được hỏi

ý kiến tự nguyện tham gia trả lời phỏng vấn, và có đầy đủ quyền để có thểngừng phỏng vấn vào bất kỳ thời điểm nào nếu họ cảm thấy không thoải mái

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU

Tổng số có 9960 trường hợp tử vong trong cả năm 2008 được ghi nhậntại 192 xã thuộc 16 tỉnh trong mẫu điều tra, trong đó có 9293 trường hợp cóthông tin về nguyên nhân tử vong đã được ghi nhận

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC TRƯỜNG HỢP TỬ VONG 3.1.1 Phân bố số trường hợp tử vong theo giới:

Hình 2 Phân bố số trường hợp tử vong theo giới

Điều tra trong tổng số 9293trường hợp có số liệu về nguyên nhân tửvongtrong cả năm 2008 được ghi nhận tại 192 xã thuộc 16 tỉnh trong mẫuđiều tra, trong đó có 5459 đối tượng là nam chiếm 58,7%, nữ giới có 3834trường hợp chiếm 41,3%

3.1.2 Phân bố nghề nghiệp của các trường hợp tử vong:

Hình 3 Phân bố nghề nghiệp của các trường hợp tử vong

Trong số 9293 trường hợp tử vong có số liệu về nguyên nhân tử vongghi nhận được, thì số trường hợp tử vong có nghề là làm ruộng là 3400 trườnghợp chiếm 36,6%, các trường hợp tử vong ở các nhóm nghề khác là 5893trường hợp chiếm 63,4%

3.1.3 Phân bố trình độ học vấn của các trường hợp tử vong

Các trường hợp tử vong trong nghiên cứu được chia thành 4 nhóm theotrình độ học vấn bao gồm: mù chữ, ≤ trung học cơ sở (≤ THCS), trung họcphổ thông (THPT) và trình độ học vấn cao hơn (cao hơn THPT)

Hình 4 Phân bố trình độ học vấn của các trường hợp tử vong

Kết quả cho thấy phần lớn các đối tượng tử vong nằm trongnhómTHCS ≤ gồm 5547 trường hợp chiếm 59,7%, tiếp theo là nhóm người mù chữvới 2447 trường hợp chiếm 26,3% Người có trình độ học vấn THPT có sốtrường hợp tử vong đứng thứ 3 với 899 trường hợp chiếm 9,7% Số trườnghợp tử vong ở nhóm có trình độ trên THPT là thấp nhất với 400 trường hợpchiếm 4,3%.

3.1.4 Sử dụng dịch vụ y tế của các trường hợp tử vong

Bảng 1 Sử dụng dịch vụ y tế của các trường hợp tử vong

Số người đi khám chữa bệnh trước khi tử vong phần nào phản ánh mức

độ được chăm sóc sức khỏe của người dân (trừ các trường hợp tử vong độtngột, tai nạn)

Kết quả ở Bảng 1 cho thấy tỉ lệ số người đi khám và không đi khámchữa bệnh lần lượt là 70,3% và 29,7%

3.1.5 Địa điểm xảy ra tử vong

Hình 5 Địa điểm xảy ra tử vong

Hình 5 cho thấy đa số các trường hợp là tử vong tại nhà chiếm 77,6%,

số trường hợp tử vong tại cơ sở y tế chỉ là 14,4%

3.2 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Nguyên nhân tử vong được chẩn đoán và mã hóa theo mã ICD-10 gồm

21 nhóm bệnh chia làm 21 chương

Trong số 9960 trường hợp tử vong được ghi nhận trong năm 2008, có

9293 trường hợp hoàn thành được bộ câu hỏi điều tra nguyên nhân tử vong(chiếm 93,3%), số còn lại do một số lí do (gia đình người tử vong chuyển đinơi khác, không gặp được người chăm sóc đợt ốm cuối cùng, từ chối trả lời,

… )

Bảng 2 Một số nguyên nhân tử vong thường gặp

Bệnh nội tiết, chuyển hóa 221 2,4 89 1,6 132 3,5

Đái tháo đường 212 2,3 85 1,6 127 3,3

Tổng 9293 100,0 5459 100,0 3834 100,0

Kết quả điều tra 9293 trường hợp tử vong cho thấy 3 nhóm nguyênnhân gây tử vong hàng đầu lần lượt là các bệnh tim mạch với 27,3% (nam26,4%, nữ 28,6%; p <0,05), ung thư là 18,3% (nam 19,8%, nữ 16,1%; p

<0,001) và nguyên nhân ngoại sinh (tai nạn thương tích: TNTT)là 12,5%(nam 15,6%, nữ 8,1%; p <0,001) Trong nhóm các bệnh tim mạch thì bệnhmạch máu não gây tử vong cao nhất ở cả hai giới (nam 15,2%, nữ 15,9%; p

>0,05) Nguyên nhân ngoại sinh gây tử vong thường gặp ở cả hai giới là tainạn giao thông và đuối nước

Hình 6 Một số nguyên nhân gây tử vong năm 2008

Hình 6 cho ta thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nam giới và nữgiới ở một số nhóm bệnh như nhóm nguyên nhân do ung thư và tai nạnthương tích

Tỷ lệ (%)

3.2.1 Nguyên nhân tử vong theo nhóm tuổi

Bảng 3.Nguyên nhân tử vong ở trẻ emdưới 5 tuổi

XVI- Bệnh thời kỳ chu sinh 29 14,2 13 11,1 16 18,2XVII- Dị tật bẩm sinh 39 19,0 21 17,9 18 20,5XVIII-Các triệu chứng lâm sàng 7 3,4 3 2,6 4 4,5XX- Nguyên nhân ngoại sinh 49 23,9 31 26,5 18 20,5

Bảng 3 cho thấy nguyên nhân tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi đứng đầu lànhóm TNTT với 23,9 % (trẻ trai 26,5 %, trẻ gái 20,5 %; p >0,05) Tiếp theo làcác bệnh đường hô hấp với 20,5% (trẻ trai 19,7 %, trẻ gái 21,5 %; p >0,05).Xếp thứ ba là nguyên nhân do các dị tật bẩm sinh với 19,0% (trẻ trai 17,9%,trẻ gái 20,5%; p >0,05)

Hình 7 Nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi

Bảng 4.Nguyên nhân tử vong ở nhóm tuổi 5-14

XIV- Sinh dục – tiết niệu 1 0,7 1 1,2 0

Dị tật bẩm sinh

Ở nhóm tuổi từ 5-14, kết quả nghiên cứu cho thấynguyên nhân hàngđầu gây tử vong là các TNTT chiếm tỷ lệrất cao (55,7%), tức là có đến hơnmột nửa số trẻ tử vong trong độ tuổi này là do tai nạn thương tích (nam59,3%, nữ 50,8%; p >0,05) Đứng thứ hai là bệnh thuộc hệ thần kinh với10,7% (nam 11,1%, nữ 10,2%; p >0,05) Xếp thứ ba là nhóm nguyên nhân dobướu tân sinh với 10% (nam 7,4%, nữ 13,5%; p >0,05)

Bảng 5.Nguyên nhân tử vong ở nhóm 15-49 tuổi

Ở nhóm tuổi 15-49 tuổi, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu vẫn là cácTNTT với 31,4% (nam 33,1%, nữ 25,1%; p <0,01) Tiếp theo là nguyên nhân

do bướu tân sinh với 19,0% (nữ giới là 27,0%, nam giới là 16,7%; p <0,001).Xếp thứ ba là các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng với 18,1% (nam 19,3%,

nữ 14,0%; p <0,01)

Bảng 6.Nguyên nhân tử vong ở nhóm 50-59 tuổi

Đã có sự thay đổi lớn ở nhóm tuổi 50-59 tuổi, thay vì đứng đầu lànguyên nhân TNTT thì nguyên nhân do bướu tân sinh đã vượt lên đứng đầutrong các nguyên nhân gây tử vong với 36,7% (nam 35,8%, nữ 38,7%; p >

0,05) Bệnh tim mạch là nguyên nhân đứng thứ 2 gây tử vong ở lứa tuổi nàyvới 27,0% (nam 26,7%, nữ 27,8%; p >0,05).Các nguyên nhân TNTT vẫn đứngtrong tốp các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (ở nam giới là 11,5% và nữgiới là 10,5%; p >0,05)

Bảng 7.Nguyên nhân tử vong ở người cao tuổi (  60 tuổi)

I- Nhiễm trùng, ký sinh trùng 220 3,8 122 4,3 98 3,4II- Bướu tân sinh 954 16,7 573 20,3 381 13,1IV- Nội tiết, dinh dưỡng 178 3,1 65 2,3 113 3,9VI- Bệnh hệ thần kinh 84 1,5 28 1,0 56 1,9IX- Bệnh hệ tuần hoàn 1989 34,7 1043 37,0 946 32,5

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người cao tuổi là các bệnh timmạch (nam giới: 37,0%; nữ giới: 32,5%; p <0,001) Tiếp theo là nguyênnhân do bướu tân sinh 16,7% (nam 20,3%, nữ 13,1%; p <0,001) Các bệnh

thuộc hệ hô hấp cũng chiếm tỷ lệ khá cao (nam giới:10,9%; nữ giới:8,9%; p<0,01).

3.2.2 Một số nguyên nhân tử vong thường gặp

3.2.2.1 Tử vong do các bệnh tim mạch

Kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ tử vong do các bệnh về tim mạch ở cảhai giới đều cao (nam 26,4%, nữ 28,6%) Nhóm người cao tuổi (≥ 60 tuổi) có

tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch cao nhất (nam giới: 37%, nữ giới: 32,5%;

p <0,001) Kết quả điều tra cho thấy, trong số bệnh nhân bị tử vong do taibiến mạch máu não (1438 trường hợp) hoặc do nhồi máu cơ tim (277 trườnghợp), số người đã được chẩn đoán bị mắc bệnh tăng huyết áp trước đó là khácao chiếm tỷ lệ tương ứng là 58,6% và 41,2% (Bảng 8)

≥ 60 5730 1989 (34,7) 2822 1043 (37,0) 2908 946 (32,5) < 0,001

#Số TV do bệnh tim mạch/tổng số tử vong của từng nhóm tuổi