Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học một số u tế bào mầm buồng trứng

Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kỹ thuật viên Hoàng Anh Tuấn và các anh, chị kĩ thuật viên Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Vi

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

-*** -BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM M¤ BÖNH HäC

MéT Sè U TÕ BµO MÇM BUåNG TRøNG

Chủ nhiệm đề tài: BS Đặng Văn Dương

Đơn vị thực hiện: Trung tâm GPB-TBBH Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2013

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

-*** -BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM M¤ BÖNH HäC MéT Sè U TÕ BµO MÇM BUåNG TRøNG

Những người thực hiện đề tài : BS Nguyễn Cảnh Hiệp

BS Đặng Văn Dương

TS Lê Trung Thọ

BS Bùi Mạnh Thắng

BS Vũ Hoàng Ánh KTV Hoàng Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong đề tài làtrung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứunào khác

Tác giả

Nguyễn Cảnh Hiệp

LờI CảM ƠN

Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, đã tạo mọi điều kiện cho

em hoàn thành đề tài này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS Đặng Văn Dơng, chủ nhiệm đề tài đồng thời cũng là thầy hớng dẫn đã dành nhiều tâm sức, chỉ bảo em tận tình trong quá trình thực hiện đề tài, cũng nh trong quá trình học tập, công tác.

Em xin chân thành cảm ơn BS Bùi Mạnh Thắng Trung tâm Giải phẫu bệnh- Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện, ủng hộ, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, quá trình thực hiện đề tài tại trung tâm.

Em xin chân thành cảm ơn TS Lê Trung Thọ - Giảng viên Bộ môn Giải phẫu bệnh, trờng Đại học Y Hà Nội, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ hội chẩn những trờng hợp khó trong suốt quá trình thực hiện

đề tài này.

Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kỹ thuật viên Hoàng Anh Tuấn

và các anh, chị kĩ thuật viên Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, khoa Giải phẫu bệnh -

Tế bào Bệnh viện K, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, , khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Nhi Trung Ương đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu thực hiện đề tài này.

Cảm ơn bạn bè, đặc biệt các bạn nội trú Giải phẫu bệnh đã ở bên, cùng chia sẻ niềm vui trong, khó khăn trong công tác, học tập và cuộc sống.

Hà Nội, tháng 4 năm 2013

Nguyễn Cảnh Hiệp

UT : Ung thư

WHO : World health organization - Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào mầm (UTbM) buồng trứng là những u xuất nguồn từ các tế bào cónguồn gốc mầm bào (germ cell) tại các thời điểm biệt hóa khác nhau ở buồng trứng(BT) [54] Những u này được coi là sự chuyển dạng bệnh lý của các tế bào mầm tại

BT [26], là nhóm u phổ biến thứ hai trong các u buồng trứng (UBT) chỉ sau các ubiểu mô-mô đệm bề mặt [68]

UTbM chiếm khoảng 30 % toàn bộ các UBT nguyên phát [54], gặp ở mọilứa tuổi, UTbM ác tính chiếm khoảng 1-2% trong các u ác tính của BT[56] Mặc dù

u tế bào mầm BT ác tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ so với các ung thư (UT) BT khácnhưng lại hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, độ ác tính, khả năng xâm lấn cao,ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và khả năng sinh đẻ sau này Hơn 60% UBT ở trẻ

em và thanh thiếu niên có nguồn gốc từ tế bào mầm, 1/3 trong số đó là ác tính [68].Ngày nay nhờ những tiến bộ trong điều trị UT nói chung đặc biệt là những tiến bộtrong hóa trị đã mang lại kết quả tốt cho những bệnh nhân (BN) này Việc điều trị

đa phương thức với phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản và hóa trị dựa trên nêntảng platinum đã cải thiện tiên lượng bệnh một cách có ý nghĩa, ngay cả ở những

BN ở gian đoạn muộn, tỷ lệ sống thêm lên tới 60-80% [28]

Tuy nhiên, việc điều trị, tiên lượng bệnh UTbM BT ác tính khác với nhóm UTbiểu mô BT, thậm chí ngay giữa các typ mô bệnh học UTbM BT khác nhau cũng cóphác đồ điều trị và tiên lượng khác nhau Mặt khác, việc xếp giai đoạn của UT BTđược đựa trên phẫu thuật/mô bệnh học (MBH) [67], do đó chẩn đoán chính xác các typ

mô bệnh học UTbM về mặt vi thể cũng như những đánh giá về mặt đại thể trong phẫuthuật có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá tiênlượng bệnh

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (World health organization -WHO)năm 2003, UTbM BT được chia thành nhiều typ và biến thể dưới typ MBH Mộttrong những khó khăn trong chẩn đoán MBH các UTbM là các u này thường có sự

phối hợp nhiều typ mô học, trong mỗi typ mô học cũng có nhiều mẫu mô học khácnhau do đó, trong một số trường hợp (TH) chỉ dựa vào chẩn đoán MBH thường quykhông thể khẳng định chính xác typ MBH của u cũng như phân biệt u nguyên pháthoặc di căn mà phải dựa vào một số kỹ thuật bổ trợ khác như: hóa mô miễn dịch(HMMD), gen học…trong đó HMMD đóng vai trò quan trọng nhất Để giúp chẩnđoán xác định và/hoặc chẩn đoán phân biệt các UTbM ác tính, một số dấu ấn hữuích nhất thường được sử dụng như: PLAP, Oct-4, CD117, AFP, CK, HCG, EMA[59] Thời gian gần đây người ta phát hiện ra SALL4 là một dấu ấn nhạy và khá đặchiệu cho UTbM [24], [47], [68], song chưa phổ biến ở Việt Nam

Ở Việt Nam nghiên cứu về MBH và HMMD các UTbM BT chưa được đề cập

nhiều và cũng chưa có dấu ấn chuyên sâu Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học một số u tế bào mầm buồng trứng” nhằm 2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học và mô học buồng trứng

1.1.1 Phôi thai học buồng trứng

BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển phôi nghĩa

là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếu tuyến SD khôngbiểu hiện những đặc tính của nam giới, ta có thể nói rằng tuyến SD ấy là BT [8]

Trong tuyến SD phôi có giới tính di truyền là nữ, những dây SD nguyên phát(dây SD tủy) thoái hóa Sự thoái hóa ấy tiến từ vùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùngtrung tâm (vùng tủy) của tuyến SD Trong khi đó, ở vùng vỏ xảy ra một đợt tăngsinh lần hai của các dây tế bào biểu mô có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phíadưới biểu mô khoang cơ thể phủ mào SD, để chứa những tế bào SD nguyên thủy đã

di cư tới đó Trong các dây này, những tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành nhữngnoãn nguyên bào, tế bào đầu dòng của dòng noãn Những dây tế bào biểu mô chứanoãn nguyên bào tạo thành những dây SD thứ phát, còn gọi là dây SD vỏ vì nằm ởvùng ngoại vi của tuyến SD Những dây này tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thểphủ mào SD rồi đứt thành từng đoạn Mỗi đoạn tạo ra một đám tế bào biểu mô vâyquanh noãn nguyên bào Cũng như ở tinh hoàn, sau khi các dây tế bào biểu mô táchrời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD, trung mô sẽ chen vào giữa biểu

mô này với các dây SD để tạo ra màng trắng Khác với ở tinh hoàn, ở BT biểu môkhoang cơ thể phủ mầm tuyến SD tồn tại suốt đời và trở thành biểu mô BT Ở phôithai và trẻ em, biểu mô này là một biểu mô vuông đơn [8], [25]

Noãn bào hoạt động gián phân rất tích cực để tăng nhanh số lượng nhưng đại đa

số noãn nguyên bào thoái hóa rồi biến đi trong thời kì phôi thai Trong thời kì này, sốnoãn nguyên bào còn lại lớn lên, biệt hóa thành noãn bào I, chúng cùng với tế bào nangtạo thành nang trứng nguyên thủy Những nang trứng nguyên thủy được tạo ra vàokhoảng tháng thứ tư của thời kỳ trong bụng mẹ với số lượng khoảng 700.000 - 2 triệu,khi đến tuổi dậy thì số nang này chỉ còn khoảng 400.000 vì các nang trứng nguyên thủy

và các noãn bào ở bên trong đã thoái hoá và tiêu biến phần lớn [8], [25]

1.1.2 Mô học

Bổ đôi BT có thể phân biệt được 2 vùng: vùng trung tâm hẹp là vùng tủy, vàngoại vi rộng là vùng vỏ

Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun và các ít

tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những động mạch xoắn,những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương BT

Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từ biểu môphủ thành lưng của khoang thể phôi Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này là biểu mô vuôngđơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh ở trên mặt BT [9], [25].Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hình thoi, xếp theo nhiều hướngkhác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rất đặc biệt chỉ thấy ở BT Chúng có mộttiềm năng khác với tế bào sợi của mô liên kết vì có thể biệt hóa được thành những tếbào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tế bào vỏ của BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi làtuyến kẽ và tuyến vỏ đảm nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid Giáp với biểu

mô BT, mô liên kết chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất gianbào Những tế bào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng vớisợi tạo keo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo mô học buồng trứng [69]

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nang trứng Mỗinang trứng là một túi đựng noãn Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, các nang trứng rấtnhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường Chúng được gọi là nangtrứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưa phát triển Từ tuổi dậy thì, hàngtháng dưới tác dụng của các hormon của vùng dưới đồi và tuyến yên, các nangtrứng tiến triển qua nhiều giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát,nang trứng chín (còn gọi là nang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn thấyđược bằng mắt thường Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi làphóng noãn Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc,nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình

Một nang trứng thuần thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tế bào

vỏ Các tế bào hạt mất cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên các cấu trúc nhỏgiống hoa hồng gọi là thể Call- Exner, có chứa ở trung tâm các sợi ưa toan mạnh gồmcác màng dày Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớp trong (thường hoàng thểhóa điển hình) và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tế bào Các tế bào vỏ lớp trong lànơi sản xuất các hormon steroid giới tính Khi mãn kinh, các nang trứng sẽ thoáitriển BT trở nên teo nhỏ, chắc và không còn hoạt ðộng [9], [25], [62], [64]

Ở rốn BT có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh hoàn, được gọi

là tế bào rốn BT Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn và bạch mạch của rốn BT, có thểtạo thành những chỗ lồi vào lòng mạch Chúng có liên quan chặt chẽ tới thần kinh

và có thể chứa các thể Reinke, lipid và sắc tố Lipocron.

Dây BT có ở rốn BT, bao gồm một lưới các khe, ống nhỏ, nang, nhú, đượcphủ bới lớp biểu mô có chiều cao khác nhau và được vây quanh bởi một lớp môđệm tế bào hình thoi [9], [25], [62]

1.2 Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm

Vào tuần thứ 3-4 của phôi kỳ, khi phôi người có kích thước khoảng 5mm,các tế bào mầm nguyên thủy nảy sinh ở nội bì phôi, ở bên ngoài phôi, nơi vách túinoãn hoàng gần nang niệu Các tế này có những đặc điểm riêng biệt, đó là những tếbào lớn đường kính 30 micromet, bào tương chứa những hạt nhỏ glycogen, rất giàulipid và có phản ứng phosphatase kiềm dương tính

Hình 1.2 Nguồn gốc và đường di cư của tế bào mầm nguyên thủy ở phôi người [21]

Tế bào mầm di chuyển vào bên trong phôi theo vách ruột nguyên thủy, mạctreo ruột đến rễ mạc treo sẽ di cư sang hai phía phải và trái Vào khoảng tuần thứ 5-

6 của phôi kỳ tế bào mầm tới sát mào sinh dục, ở đây về sau các tế bào này sẽ sinh

ra những tế bào sinh dục của nữ (noãn bào) [7], [21] Trên đường di cư tế bào mầm

có thể dừng lại bất kỳ vị trí nào, dọc theo thành sau của phôi, gần đường giữa

Nếu những tế bào này không bị thoái hóa, chúng có thể phát sinh u ở những vịtrí này: vùng sau phúc mạc, vùng xương cùng, trung thất và vùng tuyến tùng [15]

1.3 Dịch tễ học u tế bào mầm

- UTbM chiếm xấp xỉ 30% các khối UBT nguyên phát, đứng thứ hai sau ubiểu mô bề mặt [54] Ở Mỹ, tỷ lệ mắc trên 100.000 phụ nữ năm 2000 là 16,23;UTbM đứng thứ hai (0,41), sau u biểu mô (15,48) [58] Koonings nghiên cứu trên

861 BN UBT ở Los Angeles, Mỹ tỷ lệ UTbM lên tới 46% [42], nghiên cứu của Sah vàcộng sự tại Nepal, tỷ lệ này là 43,4% (n=279) [65]

- Chúng có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ sơ sinh tới tuổi già, phổ biến nhất từ độtuổi 10-60, nhưng cũng được thấy trong thời kỳ bào thai [68]

- Ở trẻ em và phụ nữ trẻ, UTbM ác tính là UT BT phổ biến nhất Xấp xỉ 60%UBT xảy ra ở phụ nữ dưới 21 tuổi là thuộc loại UTbM, tới 1/3 trong số đó là ác tính[54]

- Với phụ nữ trên 40 tuổi, UTbM BT ác tính thường là hậu quả của sự chuyểndạng của một trong những thành phần trong u quái (UQ) nang thành thục [60].

- UTbM có thể gặp cả hai giới; chủ yếu ở cơ quan sinh dục, tỉ lệ mắc ở tinhhoàn nhiều hơn BT Ngoài cơ quan sinh dục, chúng có thể gặp ở các vị trí khác như:trung thất, não, sau phúc mạc…; vị trí hay gặp nhất là hệ thần kinh trung ương [19].Arora và cộng sự nghên cứu trên 33364 UTbM thấy: 92,5% gặp ở tinh hoàn, 3,9% ở

BT và 3,2% gặp ở ngoài cơ quan sinh dục Tuổi mắc bệnh giao động từ 0-84 [19].Moller và Evans nghiên cứu 8363 UTbM ở cơ quan sinh dục, trong đó UTbM BTchiếm 5,4% [51]

- Tại BT, 95 % UTbM là UQ nang thành thục Các UTbM còn lại là ác tính vàchiếm khoảng 3% trong tất cả UT BT ở các nước Phương Tây nhưng tỷ lệ này đượcghi nhận lên tới 20% các UBT ở phụ nữ Nhật Bản [54] Các typ mô bệnh học củaUTbM thường gặp nhất là: U quái (95%), u nghịch mầm (2%), u túi noãn hoàng(1%), UTbM hỗn hợp (< 1%) Các u còn lại như UT biểu mô phôi, u đa phôi, UTbiểu mô đệm nôi rất hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 0,2 % trong tổng số UTbM BT vàthường là một thành phần của UTbM hỗn hợp [72]

- Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về dịch tễ học của UBT nói chungnhưng nghiên cứu về u tế bào mầm nói riêng còn ít và chưa đầy đủ Nghiên cứukhác của Nguyễn Khánh Dương, Lê Quang Vinh, Lê Trung Thọ trên 532 BN UT

BT thời gian 2006-2010 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, u tế bào mầm chiếm10,1 % [5] Theo Lý Thị Bạch Như UTbM chiếm 44,4 % (n=340) [12] Tạ Văn Tờnghiên cứu tại bệnh viên K, bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian 2002-

2007 trên 80 BN UTbM ác tính cho thấy các typ mô bệnh học phổ biến nhất theothứ tự là: UQ không thành thục (KTT) (52,6%), u túi noãn hoàng (21,3%), u nghịchmầm (12,5%), UT biểu mô bào thai (6,2%), u tế bào mầm hỗn hợp (2,5%), UT biểu

trực tràng-âm đạo thấy có khối biệt lập với tử cung, căng hay chắc, di động haydính, đau hoặc không đau.

- Giai đoạn muộn: U chèn ép bàng quang gây đái khó, chèn ép trực tràng gâyđau, táo bón, chèn niệu quản gây ứ nước đài bể thận Có thể gặp triệu chứng tắc ruộtkhi u lan tràn trong ổ bụng

- Xoắn u: Đau hạ vị nhiều, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (nhợt nhạt,

Một số xét nghiệm sinh hóa như nồng độ Anpha fetoprotein (AFP), Humanchorionic gonadotropin (HCG), Lactate dehydrogenase (LDH), Carbohydrateantigen-125 (CA-125)…có thể định hướng cho chẩn đoán UTbM

 Xét nghiệm một số chất chỉ điểm khối u

Chất chỉ điểm u đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và xử trí UTbM ác tính

BT, được sử dụng để kiểm tra sự khỏi bệnh hoàn hoàn toàn hoặc tái phát Nồng độcao trước phẫu thuật của AFP,β-HCG giúp ích cho chẩn đoán UTbM ác tính và nênđược xét nghiệm ở tất cả phụ nữ trẻ với khối ở hố chậu Đo lường AFP và β-HCGsau điều trị còn được sử dụng phát hiện tái phát sớm [56]

AFP và β-HCG tăng cao trong u túi noãn hoàng, UT biểu mô đệm nuôi, vàcác u chứa thành phần này UT biểu mô phôi và u đa phôi cũng có thể tạo AFP,β-HCG Một tỷ lệ nhỏ u nghịch mầm tạo một lượng thấp β-HCG liên quan tới sự hiệndiện của các hợp bào nuôi khổng lồ nhiều nhân Xấp xỉ 1/3 UQ KTT sản xuất AFP

và u nghịch mầm thường tạo LDH Giảm nồng độ huyết thanh AFP sau điều trị làmột chất chỉ thị hữu ích để xác định bệnh còn hay không sau phẫu thuật Để pháthiện tái phát, AFP nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính Tăng CA-125 không thường

xuyên trong UTbM ác tính CA-125 và LDH trong một số TH cũng có thể hữu íchtrong việc phát hiện tái phát khi giá trị của AFP/ β-HCG trong giới hạn bình thường,nhưng CA-125 là một chất chỉ điểm không đáng tin cậy ở phụ nữ trước mãn kinh.Placental alkaline phosphatase (PLAP), là một đấu ấn khác, nhưng nó được dùngnhư một dấu ấn hóa mô, hữu ích hơn là trong huyết thanh [56].

 Tế bào học dịch ổ bụng

Chọc dịch cổ chướng, vừa có tác dụng điều trị vừa làm xét nghiệm tế bàohọc (TBH) đánh giá sự lan tràn của khối u, chẩn đoán giai đoạn bệnh

 Tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

Cung cấp những thông tin hữu ích trong những TH nang BT cơ năng ở phụ

nữ trẻ do đó tránh được phẫu thuật không cần thiết Nó cũng có vai trò rất quantrọng trong chẩn đoán UBT ác tính giai đoạn IV.Tuy nhiên phương pháp này cũngđòi hỏi có nhiều kinh nghiệm trong việc định typ chính xác các UBT [34]

 Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT)

Là phương pháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính xác cao, có thể

áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điềutrị UT Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và97,9%, với UBT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100% [1]

 Chẩn đoán hóa mô miễn dịch

HMMD giúp khẳng định bản chất, nguồn gốc u và/hoặc giúp phân biệt cácloại UTbM khác nhau hoặc phân biệt giữa UTbM với các u khác khác nhờ sự dụngcác dấu ấn miễn dịch đặc hiệu hoặc kết hợp nhiều dấu ấn

1.4.3 Chẩn đoán mô bệnh học

1.4.3.1 Bệnh sinh, tạo mô học của u tế bào mầm [68]

Bệnh sinh (Pathogenesis, sơ đồ 1.1)

UTbM BT được cho là bắt nguồn từ sự chuyển dạng bệnh lý của các tế bàomầm buồng trứng Một giả thuyết cho rằng UQ nang thành thục phát triển từ các tếbào mầm lành tính qua đơn tính sinh (parthenogenesis), trong khi các u tế bào mầm

ác tính phát triển từ các tế bào mầm chuyển dạng bệnh lý ác tính, những tế bào màtrải qua một quá trình biệt hóa Con đường (hướng) và mức độ của sự biệt hóa quyếtđịnh các kiểu hình (typ MBH) cuối cùng [27] Quá trình biệt hóa là không cố định,

do đó các u có thể bao gồm nhiều thành phần biệt hóa khác nhau biểu hiện các giaiđoạn khác nhau của sự phát triển [68].

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ các mẫu biệt hóa trong UTbM lành tính và ác tính [27]

1.4.3.2 Phân loại mô bệnh học UTbM BT[4], [54]

 Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) chia các UTbM thành nhiềunhóm và cũng bao gồm các u chứa tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm - dây sinhdục Trong bảng phân loại gần đây nhất (2003), u túi noãn hoàng đã được mở rộngbao gồm các dưới typ: đa túi noãn hoàng, dạng gan và tuyến Các dưới typ nàykhông giống các mẫu biệt hóa khác trong u túi noãn hoàng, chúng có thể xảy ra ởdạng đơn độc do đó gây khó khăn cho chẩn đoán

Phân loại mới cũng mở rộng nhóm UQ, chia chúng thành UQ hai pha, ba phahoặc đơn pha và các u loại xôma liên quan tới UQ hai pha hoặc ba pha

Các u bao gồm tế bào mầm và nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục được chiathành hai loại: u nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma) và u hỗn hợp tế bào mầm-

mô đệm-dây sinh dục; mỗi loại này lại được chia thành những dưới nhóm nhỏ baogồm các u kết hợp với u nghịch mầm hoặc các u tế bào mầm khác [68]

 U tế bào mầm ác tính

- Cũng theo phân loại này u tế bào mầm ác tính bao gồm UTbM nguyên thủy

và UQ KTT, chúng được cho là bắt nguồn từ tế bào mầm chuyển dạng bệnh lý áctính [27] Về phương diện lâm sàng chúng có những đặc điểm tương tự nhau vàchúng có thể kết hợp trong một u tạo nên typ u tế bào mầm hỗn hợp

- Thuật ngữ "chuyển dạng ác tính" (malignant transformation) thường được

dùng để chỉ các u ác tính nói chung phát triển trên một UQ thành thục, tùy thuộc vàothành phần chuyển dạng mà chúng có tên gọi khác nhau, theo thành phần đó giống như

u ở vị trí khác trong cơ thể (Ví dụ: UT biểu mô vảy/ nang dạng biểu bì, )

Xin xem bảng phân loại MBH của WHO- 2003 ở phụ lục I

1.4.4 Một số dấu ấn miễn dịch dùng trong chẩn đoán UTbM [24], [30], [39], [46], [47], [59], [68],[76].

 Placental alkaline phosphattase (PLAP)

PLAP là một trong sáu men phốt phát kiềm đặc hiệu cơ quan Là mộtglycoprotein phân tử bao gồm hai tiểu đơn vị trọng lượng phân tử là 64kDa PLAP

là một đấu ấn cho tế bào mầm đặc biệt cho u nghịch mầm và UT biểu mô phôi

Protein là một thụ thể yếu tố tăng trưởng gắn tyrosin kinase xuyên màng, sảnphẩm của sự bộc lộ gen c-kit Bộc lộ CD117 có thể gặp trong u mô đệm dạ dày ruột,UTbM, u hắc tố, được phát hiện bằng nhuộm HMMD Một tỉ lệ nhỏ UT biểu môthanh dịch BT dương tính mạnh với CD117 Trong bệnh học BT CD117 là dấu ấnhữu ích nhất của u nghịch mầm, dương tính mạnh, lan tỏa màng bào tương tronghầu hết TH [71]

 Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP là một protein giống albumin, thấy trong huyết thanh thai nhi Nồng độAFP huyết thanh ở người trưởng thành có thể phát hiện được được quan sát thấytrong hầu hết BN với UT biểu mô tế bào gan Trong các UTbM BT như u túi noãnhoàng, UT biểu mô phôi có thể được hiển thị bằng HMMD trong các mẫu nhuộmkhác nhau

Hman chorionic gonadotropin (HCG)

Là một hóc môn polypeptide gồm tiểu đơn vị α- và β-.Tiểu đơn vị β- đặc

hiệu cho nguồn gốc sinh dục của nguyên bào nuôi Trong các UTbM HCG nhuộm

HMMD dương tính với các nguyên bào nuôi hợp bào nuôi trong UT nguyên bàonuôi và với các hợp bào nuôi trong UTbM khác [59]

1.5 Tình hình nghiên cứu u tế bào mầm buồng trứng

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

UTbM nói chung cũng như UTbM BT nói riêng đã được nhiều tác giả ởkhắp các vùng miền, châu lục khác nhau trên thế giới nghiên cứu Liên quan đến

cụm từ khóa “ ovarian germ cell tumors” tính đến 9/2012 có 8480 bài báo được

đăng tải và thống kê trên Pubmed [63] Các nghiên cứu này trên nhiều lĩnh vực lâmsàng, cận lâm sàng, điều trị, miễn dịch học gen học…Kết quả trên nhiều nghiên cứukhác nhau cho thấy:

UTbM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng UTbM ác tính thường gặp ở người trẻtuổi, điều trị đa phương thức với phẫu thuật ban đầu, phác đồ phối hợp: Bleomycin,etoposide và cisplatin được xem là quy tắc vàng trong hóa trị hỗ trợ [48]

Các yếu tố tiên lượng quan trọng là: typ mô bệnh học, độ mô học, giai đoạnbệnh, tồn dư khối u sau phẫu thuật Nồng độ huyết thanh của CA-125, AFP, HCGcao có ý nghĩa trong gợi ý chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tái phát, đáp ứng vớiđiều trị Tiên lượng của UTbM ác tính nhìn chung là tốt

Về yếu tố gen học UTbM liên quan đến một số đột biến gen và bất thường vềnhiễm sắc thể như: bất thường nhiễm sắc thể i(12p)-nhiễm sắc thể đều nhánh ngắnnhiễm sắc thể 12 trong UQ, u nghịch mầm; đột biến gen c-kit dẫn đến bộc lộ dấu ấnCD117 trong u nghịch mầm, một số nghiên cứu cũng đề cập đến khả năng điều trịđích cho u này; bất thường về nhiễm sắc thể giới tính 45,X/46,XY trong u nguyênbào sinh dục…

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam nghiên cứu về UTbM BT chủ yếu về lâm sàng; nghiên cứu về

mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, chất chỉ điểm u cũng đã có một số nghiên cứunhư nghiên cứu của Tạ Văn Tờ, Đỗ Thị Phương Chung trên 80 BN UTbM ác tínhkhảo sát về chất chỉ điểm u CA-125, AFP, các đặc điểm về mô bệnh học, sự bộc lộ

một số dấu ấn HMMD: CD117, CK7, p53, Ki67 [3], [2], [16] Tuy nhiên chưa cónghiên cứu đầy đủ nào về mô bệnh học UTbM BT nói chung.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bao gồm các TH được chẩn đoán là UBT, đã được phẫu thuật và kết quả xétnghiệm MBH sau mổ xác định là UTbM, tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội

và Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2009 đến tháng 8/2012

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu chung về u tế bào mầm

- Tất cả các TH UTbM BT được phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai trong thờigian 1/2010- 7/2012; tại Bệnh viện K trong thời gian 1/2011-7/2012 và tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương trong thời gian 1/2012-7/2012 có thông tin hành chính đầy đủ

- Kết quả nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UTbM

- Có mô tả chi tiết cả về hình thái đại thể

- Còn tiêu bản không bị mốc, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Còn các khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD

2.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính

- Tất cả các TH được chẩn đoán là UTbM ác tính (theo phân loại WHO-2003),

thời gian từ 1/2009-8/2012 (mở rộng thời gian lấy mẫu so với nhóm nghiên cứu chung)

tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Các tiêu chuẩn khác tương tự như trên

2.1.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu HMMD

- Các TH đã xác định được typ MBH là UTbM ác tính, chọn ra một số TH cóhình ảnh MBH điển hình để nhuộm HMMD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các TH UTbM không có thông tin đầy đủ như trên

- Kết quả nghiệm MBH sau mổ UTbM nhưng không có đánh giá chi tiết vềhình thái đại thể

- Không còn tiêu bản, khối nến hoặc hoặc tiêu bản bị hỏng, mốc không đảmbảo chất lượng hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE và HMMD

- Các TH UBT nhưng không phải UTbM

- Các TH UTbM tái phát hoặc các TH có hình thái vi thể của u UTbM nhưngkhông xác định được vị trí u nguyên phát hoặc những TH có UT thứ hai

- Các TH UTbM nhưng không phải là UTbM ác tính không được đưa vàonhóm nghiên cứu UTbM ác tính

- Các u ác tính thứ phát, u ác tínhphát triển trên u quái thành thục khôngđược lựa chọn vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính

2.1.3 Cỡ mẫu

- Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu

có chủ đích

- Trên cơ sở tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi chọn được:

+ 524 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu chung về UTbM + 44 TH vào nhóm nghiên cứu UTbM ác tính (bao gồm 38 TH trong nhóm

chung và thêm 6 TH do mở rộng thời gian nghiên cứu cho nhóm này)

+ Tổng số BN ở cả hai nhóm nghiên cứu là 530 TH.

+ 31 TH UTbM ác tính được nhuộm HMMD.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Khai thác hồ sơ bệnh án, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu phiếu nghiên cứuthống nhất, bao gồm các thông tin sau:

- Mô tả đại thể

- Chẩn đoán MBH

- Giai đoạn lâm sàng,…

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Quy trình lấy mẫu

- Bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong formon trung tính 10%, trong vòng

48 giờ sau đó được pha, đúc và cắt mảnh, nhuộm theo phương phápHE (HematoxylinEosin), PAS (Periodic Acid Schiff)

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100,

200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các nhàGiải phẫu bệnh có kinh nghiệm

- Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, khoaGiải phẫu bệnh của Bệnh viện K, Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Xét nghiệm HMMD:

- Các dấu ấn được nhuộm gồm: PLAP, CD117, AFP và HCG, được nhập từhãng sản xuất Dako

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối bệnh phẩm uđúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE, PAS trước đó và được nhuộm theo quytrình hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Địa điểm thực hiện tại Trung tâm Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Bạch Mai; khoaGiải phẫn bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện K HàNội

Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

- Kết quả nhuộm được xem là dương tính khi tế bào u bắt màu với chất chỉthị màu (DAB):

+ Với AFP nhuộm dương tính với bào tương (và chất tiết trong các nang,tuyến của u túi noãn hoàng)

+ PLAP và CD117 nhuộm dương tính với màng tế bào

+ HCG dương tính với bào tương tế bào

- Đánh giá kết quả nhuộm theo Kao CS và cộng sự [40], (Phụ lục II)

- Sử dụng chứng dương và chứng âm cho mỗi tiêu bản nhuộm

+ Chứng dương : CD117 dùng u mô đệm dạ dày ruột, AFP dùng u nguyên

bào gan, HCG dùng rau thai lấy từ bệnh nhân chửa ngoài tử cung, PLAP dùng mô ulấy từ u tinh bào

+ Chứng âm: dùng chứng âm nội (đánh giá dựa trên các thành phần chắc

chắn âm tính với dấu ấn được nhuộm trong chính mô u của bênh nhân như mô liênkết xơ collagen…)

- Kết quả được đánh giá độc lập bởi hai nhà Giải Phẫu Bệnh có kinh nghiệm

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi

+ < 15 tuổi + 15- 24 tuổi+ 25-34 tuổi + 35-44 tuổi+ 45-54 tuổi + ≥55 tuổi

- Mô tả hình thái đại thể:

+ Vị trí u: bên trái, phải hoặc 2 bên

+ Số lượng u

+ Kích thước u (cm): dùng thước có vạch chia độ centimet đo đường kínhlớn nhất của khối u

+ Diện cắt: Đặc, nang hoặc hỗn hợp

- Phân loại về vi thể: xác định typ MBH, độ ác tính theo phân loại mô học

của WHO năm 2003

- Với các TH nhuộm HMMD: Đánh giá mức độ bộc lộ các dấu ấn theo Kao

CS và cộng sự Kết quả xếp thành 2 nhóm: Phản ứng âm tính, và dương tính; dươngtính chia làm ba mức độ: yếu (+), vừa (++), mạnh (+++)

- Khảo sát đặc điểm vi thể của một số UTbM BT:

(Theo WHO 2003 và tham khảo y văn cập nhật đến 2012)

U quái:

+ Các thành phần mô học theo nguồn gốc phôi thai:

- Ngoại bì: Da, phụ thuộc da, biểu mô vảy không sừng hóa, não, thần kinhđệm, thần kinh ngoại vi, hạch thần kinh, biểu mô thần kinh,

- Trung bì: Xơ, mỡ, xương, sụn, trung mô KTT (trong UQ KTT),

- Nội bì: Biểu mô đường hô hấp, tiêu hóa, mô tuyến giáp, tuyến tụy, tiền liệttuyến,

U túi noãn hoàng:

+ Các mẫu cấu trúc mô học gặp trong u: Lưới/vi nang, nang lớn, xơ nhầy,

đặc, xoang nội bì, hốc tuyến, nhú, đa túi noãn hoàng,

U nghịch mầm:

+ Các mẫu cấu trúc: Đảo, đám/ổ, bè, dây, tế bào đơn lẻ,

+ Thành phần tế bào u: Đơn bào, hợp bào.

+ Tính chất mô đệm: Xơ, xâm nhập viêm, viêm hạt, nang lympho, lắng đọng

canxi, hoại tử,

U tế bào mầm hỗn hợp: Liệt kê các thành phần phối hợp trong u.

2.3 Xử lý số liệu.

Các số liệu và kết quả thu được đã được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng các phầnmềm thống kê; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểm định 2 (TH quan sát dưới 5 sẽđược hiệu chỉnh Yates; TH mẫu quá nhỏ sẽ dùng phương pháp kiểm định xác suất đúng(Exact Probability Test: EPT) Phi and Cramer’s V test, One way ANOVA test,

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Thu thập thông tin từ nhiều nguồn

- Hội chẩn các TH khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh nghệm, nếu cầnthiết sẽ nhuộm thêm các dấu ấn HMMD để xác chẩn

- Hạn chế các TH khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt, đạttiêu chuẩn, những TH có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách tuân thủđúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm và chứng dương

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học vàchính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương của Bệnh viện BạchMai xét duyệt và thông qua, được Hội đồng Khoa học Kỹ thuật cũng như Ban giámđốc Bệnh viện K Hà Nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho phép sử dụng số liệunghiên cứu

Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, phục vụcông tác khám và điều trị sức khỏe cho nhân dân

Các thông tin cá nhân của BN được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố UTbM BT theo độ tuổi Nhận xét:

Trong nhóm nghiên cứu chung 524 TH UTbM:

Tuổi mắc bệnh trung bình là 34,3 ± 12,9, thấp nhất là 7 tuổi, cao nhất là 78 tuổi Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 25-34 chiếm 34,7%, sau đó là nhóm 15-24 tuổi,chiếm 22,9%; nhóm tuổi trên 55 hoặc dưới 15 chiếm tỷ lệ thấp: 8,0% và 1,9%

Hầu hết BN mắc bệnh nằm trong độ tuổi 15-44 (77,8%)

3.2.4 Đặc điểm về diện cắt u

Diện cắt u dạng nang chiếm đa số với 88,2 %, nhiều hơn gấp 7 lần tổng haitính chất còn lại ( dạng hỗn hợp 9,4% và đặc 2,5%)

Ảnh 3.1 U nghịch mầm, diện cắt đặc; Mã số GPB: 8160-B12

3.3 Đặc điểm về vi thể của u tế bào mầm buồng trứng.

3.3.1 Các typ mô bệnh học của u tế bào mầm buồng trứng

Bảng 3.2 Phân bố các typ MBH của UTbM buồng trứng

UQ hai pha hoặc ba pha KTTThành thục 46715 89,1 2,9

UQ đơn bì và các u typ xôma kết

hợp với nang dạng biểu bì

Typ UQ hai pha hoặc ba pha chiếm tỷ lệ cao nhất (92%), các nhóm còn lạichiếm 8%, trong đó UTbM nguyên thủy chiếm 4,4%, u hỗn hợp tế bào mầmMĐDSD chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,2%).

3.3.2 Các thứ typ mô bệnh học của u tế bào mầm buồng trứng

Bảng 3.3 Phân bố các typ/ thứ typ MBH của UTbM buồng trứng

Trong 524 TH UTbM của nhóm nghiên cứu chung:

Các thứ typ u tế bào mầm nguyên thủy thường gặp là: U túi noãn hoàng(2,5%), u nghịch mầm (1,3%) và u tế bào mầm hỗn hợp (0,6%)

UQ hai pha hoặc ba pha, gặp tất cả các thứ typ, trong đó nang dạng biểu bìchiếm tỷ lệ cao nhất (80,9%), tiếp đến là typ UQ nang thành thục (7,8%), UQ KTT(2,9%), UQ đặc thành thục chỉ chiếm 0,4 %

Với UQ đơn bì, thường gặp nhất là UQ giáp BT 11/524 TH (2,1%), trong đó

1 TH chuyển dạng ác tính (chiếm 9,1% trong nhóm u quái giáp, 0,2% trong tổngchung) U carcinoid gặp 2/524 TH (0,4%)

Các u typ xôma kết hợp với UQ nang thành thục gặp cả u lành và u ác tính: utuyến nang nhầy gặp 4/524 TH (0,8%), ung thư biểu mô vảy 1/524 (0,2%).

# Thành phần mô tuyến giáp chiếm <50%.

Nhận xét:

Ngoại bì và trung bì gặp ở 100% UQ thành thục, nội bì chiếm 14,8%

Ngoại bì: các thành phần thường gặp nhất là da và phụ thuộc da gặp ở 100%các TH (* 5,4% có phản ứng viêm hạt, tế bào khổng lồ dị vật); não, thần kinh đệmchiếm 78/467 TH (16,7%)

Thành phần trung bì thường gặp nhất là: Xơ (100%), mỡ (64,2%), cơ trơn(13,7%), sụn (12,8%), xương (8,8%)

Nội bì phổ biến nhất là: Biểu mô đường hô hấp (12,6%), đặc biệt mô tiền liệttuyến bình thường chỉ có ở nam gới gặp 1/467 TH (0,2%).

Ảnh 3.2 U quái, biểu mô vảy và mô não thành thục

Nhận xét

Các thành phần của cả ba lá thai gặp ở 17/17 TH UQ KTT

Ngoại bì: Thần kinh đệm KTT, ống thần kinh nguyên thủy và não chiếm17/17 TH, đám rối mạch mạc chiếm 14/17TH.

Trung bì: Xơ, mỡ và trung mô KTT gặp 17/17 các TH, thành phần sụn vàxương chiếm tỷ lệ cao 15/17, cơ trơn chiếm tỷ lệ đáng kể 12/17

Nội bì: Biểu mô đường hô hấp (17/17), ruột (16/17), tuyến nước bọt (1/17).

3.3.3.3 U túi noãn hoàng

Bảng 3.6 Một số đặc điểm vi thể của u túi noãn hoàng

Đa túi noãn hoàng (Polyvesicular) 2 14,3

Tuyến hoặc nội bì nguyên thủy

(Glandular or primitive endodermal)

Mô

đệm

Các giọt hyaline (Hyaline globules) 9 64,3

*Xoang Duval hoặc thể Schiller- Duval

Nhận xét:

Các mẫu mô học phổ biến nhất là: Vi nang/lưới (14/14 TH), nang lớn (14/14),nhú (10/14), xơ nhầy (9/14), xoang nội bì, hốc-tuyến (8/14), mẫu đặc (7/14)

Các giọt hyaline thấy ở 9/14 TH, 10/14 u có hoại tử chảy máu

Ảnh 3.5 U túi noãn hoàn cấu trúc lưới/ vi

nang Mã số GPB: BVK11-81764 HE x

100Bao gồm một mạng lưới các khoảng trống nang

nhỏ tạo nên cấu trúc tổ ong Các nang này được lợp

bởi những tế bào dẹt với nhân đa hình thái, tăng sắc

Ảnh 3.6 U túi noãn hoàng, mẫu nang lớn Mã số GPB: 1325- B12 PAS x

100 Khối u biểu thị các nang lớn hơn so

với vi nang

Ảnh 3.7 U túi noãn hoàng, cấu trúc nhú

kèm giọt hyaline ưa toan

Mã số GPB: 6743-B12 HE x 200

Cấu trúc nhú gồm trục liên kết xơ mạch được lợp

bởi các tế bào giống biểu mô nhân đa hình thái

bào này có nhân lớn, có hốc, hạt nhân rõ.Khoảng trống bao quanh được lợp bởi mộtlớp tế bào dẹt, nhân tăng sắc, hạt nhân rõ.

Mô đệm: 10/10 TH có xơ và xâm nhập viêm, 6/10 có hoại tử u, 3/10 TH có

mô đệm dạng nhầy, thoái hóa kính

bào Mã số GPB: SB 381 HE x 100 nhân lớn, ở trung tâm, một số tế bào có

hạt nhân lớn ưa toan Mã số GPB:

tính(mũi tên).

Mã số GPB: BVK12- 2060 HMMD x 100

3.3.3.6 U nguyên bào sinh dục

Ảnh 3.13 U hỗn hợp tế bào mầm- MĐDSD

U bao gồm các tế bào u giống u nghịch mầm hoặc u tinh bào xen lẫn các tế bào bắtnguồn từ dây SD giống tế bào hạt không trưởng thành

Mã số GPB: 1982-B12 HE x 200

3.5 Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch của UTbM BT ác tính

U nghịch mầm dương tính với hầu hết các dấu ấn được khảo sát, bộc lộ với

tỷ lệ cao: từ 4/6 TH (66,7%) với dấu ấn AFP đến 6/6 TH (100%) với dấu ấn PLAP

U túi noãn hoàng chủ yếu dương tính với PLAP và AFP, trong đó tỷ lệdương tính cao nhất là với AFP 12/12 TH (100%), dấu ấn PLAP dương tính ở 7/12

TH (58,3%) u túi noãn hoàng

U tế bào mầm hỗn hợp dương tính với 100% ở cả dấu ấn PLAP và AFP; vớidấu ấn CD117 tỷ lệ này là 50% UQ KTT chỉ thấy dương tính với AFP trong 5/11

TH (45,4 %) HCG âm tính với các u gặp trong nghiên cứu này

B12 HMMD x 100

Ảnh 3.16 U túi noãn hoàng nhuộm

HMMD dương tính với dấu ấn AFP(++

+) Mã số GPB: BVK11-61180 HMMD x

100

Ảnh 3.17 U túi noãn hoàng nhuộm HMMD dương tính ổ với dấu ấn PLAP (+) Mã số GPB: 9152-B12 HMMD x

100

Dương tính(+)

Dương tính(++)

Dương tính(+++)

Dấu ấn PLAP và CD117 bộc lộ với mức độ mạnh chủ yếu ở u nghịch mầm

và u tế bào mầm hỗn hợp (100% dương tính từ (++) trở lên)

Dấu ấn AFP dương tính mạnh gặp ở u túi noãn hoàng (100% dương tính từ(++) trở lên) Với các u khác dấu ấn này chỉ dương tính ổ với cường độ yếu hoặc âmtính

Dấu ấn HCG âm tính với các u gặp trong nghiên cứu này

3.6 Mối liên quan giữa đặc điểm MBH của UTbM BT với một số yếu tố

3.6.1 Liên quan giữa typ mô bệnh học với tuổi

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa typ MBH với tuổi

Ghi chú: UTBMNT: u tế bào mầm nguyên thủy; UQKTT: u quái không thành thục;

UQTT: u quái hai pha hoặc ba pha thành thục; UQĐBL: u quái đơn bì lành tính; UQĐBA:

u quái đơn bì ác tính; UTBMMD: u hỗn hợp tế bào mầm mô đệm dây sinh dục

UQ đơn bì và các u typ xôma kết hợp với nang dạng biểu bì gặp chủ yếu ở

độ tuổi ≥45; chiếm 9/14 TH ở các u lành tính; 3/4 TH ở các u ác tính; tuổi trung