người cùng gây ra các bệnh viêm da tiếp xúc, do vậy bệnh cảnh viêm da tiếpxúc do côn trùng lại càng phức tạp.Bệnh viêm da tiếp xúc đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tỉ mỉ nh
Trang 1sở y tế hòa bìnhbệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình
bsCKII cấn xuân lơng
Nghiên cứu các yếu tố liên quan,
ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và kết quả ĐIềU TRị
VIÊM DA TIếP XúC DO côn trùng
đề tài cấp cơ sở
hòa bình - 2013
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong cuộc sống, lao động sản xuất, con người luôn luôn phải tiếp xúcvới tự nhiên cũng như các môi trường nhân tạo Nước ta là nước nông nghiệpvới xấp xỉ 80% dân số là nông dân thường xuyên phải làm việc trên đồngruộng, ao hồ, rừng núi Thường xuyên sống ở những vùng nông thôn với điềukiện sinh hoạt nhà ở còn nghèo nàn, lạc hậu, vấn đề bảo hộ lao động cũngkhông được đầy đủ, vấn đề xử lý vệ sinh môi trường còn nhiều yếu kém dovậy mà người dân mắc các bệnh viêm da tiếp xúc với tỉ lệ cao - 30% dân sốmắc bệnh VDTX (MDH lâm sàng, Đào Văn Chinh, Nguyễn Quốc Tuấn,Phạm Văn Thức 2001)
Trong các bệnh viêm da tiếp xúc thì căn nguyên do côn trùng là rất haygặp Côn trùng là những động vật chiếm 80% số loài của hệ động vật với hơn
1 triệu loài Cấu tạo bao gồm đầu, thân và đuôi, có 6 chân, 2 đôi cánh rất linhhoạt có thể bay xa, chạy nhanh Côn trùng có hơn 2000 nhóm cơ (ở người chỉ
có 600 nhóm cơ) nên nó thể nhảy, bật rất cao và xa (có những con côn trùng
có thể bật cao hơn 200 lần chiều dài cơ thể) Nước ta có khí hậu nhiệt đớinóng ẩm và mưa nhiều nên côn trùng phát triển khắp nơi, nguy cơ gây bệnh làrất lớn
Về tính chất kháng nguyên gây bệnh thì theo Văn Đình Hoa, "Côn trùng
là loại sinh vật gây bênh đơn bào hoặc đa bào tương đối lớn, lớn hơn nhiều sovới vi khuẩn và vi rút Các bộ phận của côn trùng đầu, thân, đuôi, chất tiết…chưa rõ số các chất khác nhau có tính kháng nguyên" Ngoài các khángnguyên là các bộ phận của côn trùng thì còn vô số các chất như phấn hoa, cáchạt bụi, các hóa chất bảo vệ thực vật… bám vào côn trùng và tiếp xúc với con
Trang 5người cùng gây ra các bệnh viêm da tiếp xúc, do vậy bệnh cảnh viêm da tiếpxúc do côn trùng lại càng phức tạp.
Bệnh viêm da tiếp xúc đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tỉ
mỉ như: J M Lachapelle (1982), Walter G Larsen và Howald I Maibach(1985) C.Hurier (1969) Chabeau G (1983) và A.Fisher (1996)…
Ở Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh viêm da tiếp xúcnhư: Lê Kinh Duệ, Lê Tử Vân, Nguyễn Thị Đào, Trần Hậu Khang và một sốtác giả như: Nguyễn Thị Vân, Ngô Thiên Hương…
Tuy vậy các nghiên cứu vì viêm da tiếp xúc do côn trùng còn chưa nhiều
và chưa đầy đủ Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da tiếp xúc do côn trùng
2 Tìm hiểu một số loài côn trùng là nguyên nhân thường gây bệnh viêm da tiếp xúc.
3 Điều trị bệnh viêm da tiếp xúc do côn trùng
Trên cơ sở đó đề xuất một số biện pháp phòng bệnh viêm da tiếp xúc docôn trùng
Trang 6Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vài nét lịch sử
1.1.1 Lịch sử và miễn dịch học của bệnh viêm da tiếp xúc trên thế giới
Từ cổ xưa, con người đã có một số hiểu biết về MDH, đã biết ứng dụng
MD trong việc phòng một số bệnh nhiễm khuẩn, nhưng phải đến cuối thế kỷXIX MDH mới có hoàn cảnh và điều kiện để thành một môn riêng Một sốbác sĩ chuyên khoa Da liễu đã nghĩ tới việc gây lại ở người các tổn thươngchàm bằng các thử nghiệm thăm dò thích hợp
Năm 1840 lần đầu tiên Fuchr đã ghi nhận bản tính "chọn lọc của chứngVDTX dị ứng và khẳng định rằng: ở một số cá thể, da phản ứng với các tácnhân bên ngoài mà bình thường được tiếp nhận ở cá thể khác" Chứng viêm
da được xem như một biểu hiện của sự đặc ứng về thể tạng Khái niệm này là
có cơ sở và đã được chứng minh qua thí nghiệm gây mẫn cảm ở người củaBlock và Steiner - Woerlich với chất chiết xuất Primula [35]
Năm 1896 Jadassohn áp dụng phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệmchức năng với thăm dò đặc ứng và báo cáo kinh nghiệm của ông ở Hội nghịGran Theo cách này ông nghiên cứu chàm đặc ứng với thuốc nhất là vớithủy ngân và sau đó vài năm hoàn thành kỹ thuật gọi là "Patch - test" Tầmquan trọng này đã được mọi người xem ông như là người sáng lập ra ngành
dị ứng da [50]
Laudsteiner và Jacobs đã tiến hành thí nghiệm và thấy rằng: 1 chất hóahọc đơn giản có khả năng gây ra chứng VDTX phải được kết hợp với protein
Trang 7để gây mẫn cảm [35] Cho tới năm 1940 người ta vẫn chưa biết rõ chứng nhậycảm có phụ thuộc vào yếu tố khu trú ở trên da hay không? Thế nhưng năm
1942 Lansteiner và Chase đã thành công trong việc truyền mẫn cảm từ mộtcon chuột lang này sang con khác bằng sử dụng bạch cầu đơn nhân từ dịch rỉphúc mạc của những con chuột lang bị mẫn cảm [16] Trong cùng thời gian
đó, các thí nghiệm cấy ghép của Haxthansen đã chứng minh được rằng dị ứng
là do một yếu tố đã tác động tối đa từ bên trong Chứng VDTX dị ứng là do
sự miễn dịch chậm hay miễn dịch qua trung gian tế bào Sự mẫn cảm chỉ cóthể xảy ra nếu như mối liên hệ với hạch bạch huyết còn nguyên vẹn [16, 35]
Sự nhạy cảm tiếp xúc đi kèm với sự thay đổi ở các tế bào cận vỏ bạchhuyết thành các tế bào miễn dịch non, sau đó chúng được biến đổi thành các
tế bào Lympho có liên quan đến miễn dịch, có tác động qua lại với các tế bàoLangerhans và với kháng nguyên ở trên da Tế bào Langerhans và các tế bàođơn nhân dường như đóng một vai trò quan trọng cả về phần cảm ứng và việcgây ra chứng viêm da tiếp xúc dị ứng [35, 49]
Năm 1911 Block cho thấy một mẫn cảm có thể phản ứng với một số chất
có liên quan đến cùng một cấu trúc hóa học, hiện tượng đó được coi là nhạycảm chéo [35] Một số chất gây nhạy cảm, kích thích, phản ứng chỉ khi đượchoạt hóa bởi ánh sáng do Epstein tìm thấy vào năm 1939 Năm 1929Sulzbergerr quan sát thấy rằng sự nhạy cảm da ở chuột lang với Neosalvarsar
bị cản trở nếu như cho tiêm thuốc này vào tim Sau này vào năm 1946 Chasethấy rằng cho uống chất Dinitro Chlorobenzen dẫn tới sự nhạy cảm của biểu
bì diễn ra sau đó với hoạt chất Dinitro Chlorobenzen chứ không phải với chấtkhác Điều này đã chứng minh ở trường hợp với Niken Loại dung nạp miễndịch này được gọi là hiện tượng Sulzbergerr - Chase [35] Hiện tượng đó cũng
có thể được tạo nên bằng cách bôi các chất dị ứng lên niêm mạc miệng Sựdung nạp tạm thời này cũng có thể được tạo nên bằng cách bôi một chất hóa
Trang 8học có tính chất cảm ứng mạnh hơn ở trên da Các phản ứng dị ứng tiếp xúccùng bị ức chế bởi tia UV [16, 35, 63].
1.1.2 Những nghiên cứu về viêm da tiếp xúc ở Việt Nam
Từ những năm 1960 Đặng Vũ Hỷ đã tiến hành nghiên cứu bệnh VDTX
có liên quan đến nghề nghiệp như:
- Bệnh viêm da do vĩ ấu trùng sán vịt trên công nhân nông nghiệp ở nôngtrường Rạng Đông ở Nam Định và một số nông dân làm việc ở những đồngruộng có nuôi vịt Nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh (trên 90%) về đặc điểm lâmsàng, căn nguyên, sinh bệnh, biện pháp điều trị và dự phòng
- Bệnh viêm da tiếp xúc, bệnh viêm kẽ ở công nhân hầm mỏ than HồngGai (Quang Ninh) tỷ lệ viêm da do nấm ở kẽ chân là 28,5% bệnh viêm da,chàm tiếp xúc là 17% Đề xuất các biện pháp điều trị và dự phòng
- Lê Kinh Duệ năm 1963 đã nghiên cứu vai trò của hợp chất Crom cótrong xi măng trong việc phát triển viêm da và chàm nghề nghiệp
- Nguyễn Cảnh Cầu năm 1964 đã nghiên cứu về bệnh viêm da do cao su:
Cơ chế sinh bệnh, đặc điểm lâm sàng, liệu pháp dự phòng và điều trị
Năm 1993 nghiên cứu về cơ cấu bệnh da trong quân đội, biện phápphòng chống Trong cơ cấu chung có mô tả bệnh viêm da cơ địa, Viêm datiếp xúc
- Lê Tử Vân và cộng sự những năm 70 và 80 đã nghiên cứu một số đề tàibệnh da ở công nhân các ngành công nghiệp và thực phẩm
+ Năm 1970 nghiên cứu phòng viêm kẽ chân do nấm cho công nhân mỏbằng bột bạch sa
+ Năm 1974 nghiên cứu về bệnh viêm da ở công nhân sản xuất đậuphụ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, do pH da mu bàn tay của nhóm công
Trang 9nhân ở khu vắt đậu bị bệnh viêm da nhiều nhất, đề xuất biện pháp dựphòng và điều trị.
+ Năm 1978 nghiên cứu về bệnh viêm da tiếp xúc có nhà máy cao su saovàng Hà Nội, làm test da với các chất tiếp xúc trong quá trình sản xuất cao su.Xác định một số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, đề xuất biện pháp dự phòng vàđiều trị
+ Năm 1983 nghiên cứu về tính chất liên quan nghề nghiệp của các bệnh
da ở nhà máy Pin Văn Điển
+ Năm 1985 nghiên cứu các bệnh viêm da tiếp xúc liên quan đến yếu tốnghề nghiệp tại nhà máy dệt 8 - 3
- Khúc Xuyền và cộng sự từ năm 1990 đến 1995 đã nghiên cứu các bệnhviêm da tiếp xúc ở một số cơ sở sản xuất xi măng cỡ vừa và nhỏ, ở công nhânngành XD, công nhân nhà máy là bê tông và công nhân mạ Crôm Nhận định
về các đặc điểm lâm sàng, các chất tiếp xúc trong nghề nghiệp có khả nănggây bệnh và đề xuất các biện pháp dự phòng, điều trị
- Ngô Thiên Hương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tốliên quan đến bệnh VDTX ở bệnh nhân điều trị tại Viện Da liễu Trungương (1995 - 1999)
1.2 Căn nguyên bệnh học bệnh viêm da tiếp xúc
Với đặc điểm về MDH như vậy mà bệnh VDTX có căn nguyên rất phứctạp và phong phú, hầu như tất cả các chất vô cơ, hữu cơ… đều có thể là dịnguyên hoặc là Hapten gây bệnh VDTX Kháng nguyên được định nghĩa làchất có khả năng gây ra một đáp ứng miễn dịch nói chung, gồm có:
- Hoặc sản xuất ra loại kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên ấy
- Hoặc tạo ra loại tế bào T phản ứng, cũng đặc hiệu với kháng nguyên ây
Trang 10- Tiếp xúc quần áo, dày dép, đồ dùng vật dụng cá nhân trong đó chủ yếu
là các loại như bông vải sợi mà chủ yếu là sợi nhân tạo như sợi Perlon,Paliamide chứa Caprolactame (nghiên cứu của Schutz năm 1956 và Tansson(1959); các chất hồ vải như Fermol; các chất sắt sát khuẩn, chất tẩy và chấtnhuộm vải - các nghiên cứu của Osmundseu (1971) Wolin và Wahllerg(1975); Lamy và cộng sự (1974) Foussercau (1970); Wilson và (rouin 1971)
- Các đồ dùng của con người không phải là vải sợi
+ Da: rất nhiều đồ dùng làm bằng da và đã có thể gây VDTX do da, chítthuốc da, bảo quản…
+ Cao su: rất nhiều hóa chất để sản xuất, bảo quản và xúc tác trong quátrình sản xuất cao su đều có thể gây VDTX
+ Kim loại: Các đồ trang sức, các chất mạ, chất bảo quản… đều là tácnhân gây VDTX
- Các tác nhân là thuốc và mỹ phẩm
+ Hầu như tất cả các thuốc đều có thể gây dị ứng, kể cả các thuốc chống
dị ứng Trong VDTX thì các thuốc tẩy rửa, sát khuẩn, thuốc bôi ngoài da hoặccác dạng khí dung đều có thể gây VDTX
Trang 11+ Các loại như băng dính, gạc… cũng có thể gây VDTX - nghiên cứucủa Lyoa (1987)
+ Ngành y tế: Các thuốc và các loại vật tư y tế…
+ Ngành nông lâm, ngư nghiệp: Có rất nhiều nghiên cứu về tác nhân từthiên nhiên, và các loại hóa chất sử dụng trong ngành, nông lâm, ngư nghiệpgây VDTX
Hjorth và cộng sự [22] nghiên cứu về nhựa cây họ cúc gây bệnh VDTX
và gọi là "Airdecrme Contact Dermatitis", Hausen [21] nghiên cứu dị ứng vềcác họ hành…
- Ngành công nghiệp chất dẻo: Gồm nhiều nhóm hóa chất gây VDTXnhư: Epoxy, nhóm Alkyde (Colophane)
- Tiếp xúc với côn trùng:
Như phần đặt vấn đề đã nêu, côn trùng rất nhiều loài và số lượng rấtđông, rất dễ thích nghi với mọi môi trường và chúng có thể ở ngay trong nhà
ở, nơi làm việc, trên đường phố trong khu vui chơi và trong thiên nhiên.Chúng rất nhanh nhẹn và luôn di biến động liên tục ở khắp nơi: trên mặt đất,trong không khí, trong nước… Một số loài côn trùng gây VDTX trực tiếp trên
da, có loài có thể đục khoét chui vào da, có thể qua vết cắn, chích nọc độc…Mỗi loài có thể có vị trí cư trú khác nhau, hoạt động có thể theo mùa, theo
Trang 12nhiệt độ, độ ẩm hay lượng mưa trong thiên nhiên Tóm lại người ta gọi chúng
là những động vật "chân đốt y học"
+ Côn trùng trong bụi nhà [34]
Bụi nhà là hỗn hợp phức tạp gồm các xơ vải, gầu da, các bụi sợi, mạtnhà, các phần thân, phân, xác côn trùng… Trong đó nổi bật là loại mạtDematophagoides (là loài côn trùng ăn da, bởi vì chúng sống bằng gầu da củangười) Phân của chúng có thể bay trong không khí hoặc bám ở thảm, đệm…Cũng là tác nhân gây VDTX, hen dị ứng…
+ Côn trùng trong thiên nhiên: Côn trùng có vô số loài (gần 1 triệu loài)VDTX chủ yếu ở những người có màu da sáng mỏng, và các vùng da hởthường bị nhiều nhất Tác nhân côn trùng rất đa dạng, nhiều khi chỉ một lầnbay ngang qua đã có thể gây dị ứng Ducombs [46] đã gặp trường hợp củamột em bé trai dị ứng mạnh với loài sâu có cánh phấn gây ra trong mùa di cư,gây phát ban
Đôi khi VDTX do côn trùng có thể gây thành từng vụ dịch Như côntrùng họ bướm ở đảo Guyame (47,64) và vùng Amazone xẩy ra do tập đoàncôn trùng cái có tên khoa học là Hylesia di cư đến hàng loạt…
1.3 Cơ chế bệnh sinh VDTX
Đây là cơ chế dị ứng muộn, theo Typ IV trong bảng phân loại của Gell
và Combs Dị nguyên tiếp xúc trực tiếp trên mặt da, chui qua da vào tổ chứcdưới da nhờ sự gắn với tế bào Langerhans của tổ chức nội bì Chúng vậnchuyển các thông tin về dị nguyên nhanh chóng di tản từ lớp thượng bì đếncác hạch Lympho vùng Tại đây các thông tin về dị nguyên được truyền chocác tế bào LymphoT ký ức Từ các thông tin đặc hiệu này mà đáp ứng miễndịch qua trung gia tế bào được hình thành với sự sản xuất rất nhiềuLymphokin từ tế bào lymphoT mẫn cảm Các tế bào lymphoT sẽ nhanh chóng
Trang 13di chuyển về vùng da có dị nguyên Các lymphokin từ tế bào lympho mẫncảm sẽ kích thích, hoạt hóa, kết dính, hóa ứng động, đối với các tế bào khácnhư bạch cầu đơn nhân trung tính di chuyển đến nơi có dị nguyên theo đườngống ngực rồi vào máu và cuối cùng để tổ chức dưới da Sự thâm nhiệm các tếbào được thu hút từ mạch máu đến tổ chức dưới da đã tạo nên tổn t hương tổchức học điển hình của VDTX dị ứng.
1.4 Phân loại bệnh viêm da tiếp xúc
Có nhiều cách phân loại bệnh VDTX Một số tác giả [17, 18, 20, 33, 41]
và ở Việt Nam phân loại như sau:
1.4.1 Viêm da tiếp xúc kích ứng
Hay gặp hơn so với VDTX dị ứng, có thể xuất hiện chỉ sau một lần tiếpxúc với chất kích thích mạnh như Axit hoặc có thể sau nhiều lần tiếp xúc vớicác chất kích thích nhẹ như chất tẩy rửa, các dung môi…
Về lý thuyết thì để có viêm da ánh sáng thì phải có tiếp xúc với ánh sáng
và với dị nguyên như là một số thuốc, hóa chất diệt khuẩn, nước hoa…
1.4.4 Mày đay tiếp xúc
Là loại mày đay xẩy ra ở vị trí tiếp xúc hoặc ở xa chỗ tiếp xúc với một
số loại chất nào đó (Hjorth và Fregert 1979) Tuy nó giống viêm da tiếpxúc nhưng quan sát kỹ sẽ thấy có đáp ứng nhất thời bằng nốt phỏng và
Trang 14vùng da đỏ hơn Trong bệnh mày đay tiếp xúc thì độ nhạy cảm của bệnhnhân và lượng kháng nguyên là 2 yếu tố quyết định hai tình trạng sau:Hoặc may đay xảy ra tại chỗ, hoặc thể hiện toàn thân kèm theo phù mạch,hen và phản vệ (Cronia 1980).
1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da tiếp xúc
Đặc điểm lâm sàng cũng như tổ chức học các bệnh VDTX cũng giốngnhư trong viêm da Atopy Có những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh như sau:
1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hanfin và Rajka
- Tiêu chuẩn chính: Cần có đủ 3 trong 4 tiêu chuẩn sau
+ Ngứa
+ Hình thái và vị trí tổn thương điển hình: phụ thuộc vào từng loại dịnguyên, vị trí tiếp xúc với dị nguyên Tổn thương có ranh giới rõ rệt với vùng
da lành, chỉ có ở vùng tiếp xúc dị nguyên
+ Tiến triển mạn tính và tái phát
+ Tiền sử gia đình và bệnh nhân có cơ địa dị ứng
- Tiêu chuẩn phụ: Cần có tối thiểu 3 triệu chứng trong các triệu chứngsau đây:
+ Khô da
+ Dày sừng, có vảy - xảy ra sớm hơn trong bệnh Atopy
+IgE toàn phần tăng cao
+ Xảy ra ở tuổi nhỏ
+ Có xu thế nhiễm trùng da
+ Viêm da dị ứng ở tay, chân
Trang 15+ Chàm hóa núm vú
+ Viêm kết mạc tái phát
+ Dấu hiệu dày sừng hình nón
+ Nhiễm sắc tố xung quanh mắt
1.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Williams
- Tiêu chuẩn chính: Ngứa
- Tiêu chuẩn phụ: Kèm theo 3 triệu chứng trong các triệu chứng sau đây:+ Tiền sử có bệnh lý da ở nếp lằn da
+ Có tiền sử bản thân bệnh hen phế quản và viêm mũi dị ứng
+ Khô da trong thời gian trước đó
+ Có tổn thương chàm hóa
+ Bệnh bắt đầu trước 2 tuổi
Trang 16Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Là những bệnh nhân mắc bệnh VDTX nói chung và VDTX do côntrùng đến khám và điều trị tại khoa Da liễu
- Số lượng khoảng 60 bệnh nhân VDTX
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VDTX
+ Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân đã được điều trị bằng Corticoid, kháng vitamin
+ Bệnh không hợp tác nghiên cứu
- Phương pháp lựa chọn bệnh nhân:
- Phương pháp phân biệt các nhóm nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mổ tả cắt ngang Hồi cứu
- Các chỉ số và biến số:
+ Giới
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
Trang 17) p 1 ( p Z n
Trong đó:
p: Là tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu tại một cộng đồng, là tỷ lệ của ước tính
từ nghiên cứu trước Trong bệnh VDTX ta lấy p = 30% theo tác giả Đào Văn Chinh, Nguyễn Quốc Tuấn, Phạm Văn Thức trong MDH lâm sàng (2002).Như vậy 1- p = 0,7
∆: Là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ bệnh thu được từ mẫu (p) và
tỷ lệ của quần thể (P) Khoảng sai lệch này được xác định tùy theo mong muốn của nhà nghiên cứu Là tỷ lệ tuyệt đối, tức là hiệu của 2 tỷ lệ (P) và (p)
: Mức ý nghĩa thống kê (được quy ước bởi nghiên cứu)
Z1-/2: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị được chọn
Nếu ta chọn ∆ = 0,05; ∆ = 0,05
60 05
, 0
7 , 0 3 , 0 96
