Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán tràn dịch não và đánh giá phát triển tâm lý vận động ở trẻ em

Chỉ đến khi sự phát triển của công nghệ chẩnđoán hình ảnh, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ các phương pháp đánh giátâm lý-vận động trong thế kỷ XX đã đem lại những tiến bộ vượt bậc trong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch não (Não úng thủy hay bệnh Đầu nước) được định nghĩa làmột tình trạng bệnh lý của hệ thần kinh trung ương Đây là hậu quả của sựgián đoạn mất cân bằng giữa quá trình hình thành, lưu thông dòng chảy, hoặchấp thu của dịch não tủy trong não [1] (tình trạng tích tụ quá nhiều dịch nãotủy trong sọ do rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và hấp thụ)

Tràn dịch não có thể là một tình trạng cấp tính, bán cấp hoặc mãn tínhvới các hình thức khác nhau của bệnh bao gồm: thể tắc nghẽn, thể thông, vàtràn dịch não áp lực bình thường

Ngay từ thời Hippocrates 1, 18 bệnh đã được chẩn đoán nhờ các dấuhiệu lâm sàng đặc trưng của bệnh tuy nhiên phải đến thế kỷ XIX, năm 1891Quincke, lần đầu tiên chọc dò tủy sống thắt lưng 12, [18] để chẩn đoán vàđiều trị Tràn dịch não Tuy nhiên việc điều trị tràn dịch não thời kỳ này hầunhư không đem lại hiệu quả Chỉ đến khi sự phát triển của công nghệ chẩnđoán hình ảnh, sự ra đời và phát triển mạnh mẽ các phương pháp đánh giátâm lý-vận động trong thế kỷ XX đã đem lại những tiến bộ vượt bậc trongchẩn đoán cũng như điều trị và tiên lượng bệnh này

Tiên lượng Tràn dịch não có liên quan đến nguyên nhân và sự hiệndiện của các rối loạn tổn thương kèm theo, tốc độ phát triển bệnh, thờigian bệnh được chẩn đoán, hiệu quả của điều trị và quá trình theo dõi,chăm sóc sau can thiệp

Từ những vấn đề nêu trên đòi hỏi người thầy thuốc cần đưa ra các phươngpháp cận lâm sàng thích hợp để xác định sớm bệnh, đồng thời xác định rõ cănnguyên của bệnh từ đó có thể lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp, đồngthời đưa ra kế hoạch theo dõi cho phù hợp Tuy nhiên điều mong đợi của cả giađình-xã hội và thầy thuốc là đứa trẻ sẽ phát triển tâm lý-vận động thế nào saucan thiệp? Điều này cần có sự phối hợp giữa thầy thuốc và gia đình trẻ trongquá trình theo dõi lâu dài Đáp ứng một phần nhu cầu thực tế trên Chúng tôi

thực hiện chuyên đề "Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán tràn dịch não

và đánh giá phát triển tâm lý-vận động ở trẻ em" nhằm giúp các thầy thuốc lâmsàng, các nhà tâm thần kinh, thầy thuốc nhi khoa có sự tiếp cận và lựa chọn cácphương pháp cận lâm sàng cũng như các phương pháp đánh giá quá trình pháttriển tâm lý-vận động của trẻ tràn dịch não trước và sau can thiệp

Phần I CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH NÃO

Chẩn đoán bệnh Tràn dịch não ở trẻ nhỏ thường không khó bởi sự diệndiện của các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Tuy nhiên để xác định căn nguyên gâybệnh tràn dịch não cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng từ đó mới cóthể đưa ra các quyết định điều trị thích hợp nhất

1.1 Các phương pháp cổ điển

1.1.1 Chọc dò tuỷ sống hoặc chọc dò não thất.

Phương pháp chọc ống sống thắt lưng là phương pháp chẩn đoán quan trọngthường được sử dụng trong lâm sàng Chọc dò tủy sống được Quincke [12], 17,

18 lần đầu tiên thực hiện vào năm 1891 để điều trị tràn dịch não Ngày nayphương pháp này vẫn giữ được vai trò quan trọng của nó trong việc:

+ Nghiên cứu về áp lực dịch não tủy, sự lưu thông dịch não tủy

+ Xét nghiệm dịch não tủy: sinh hóa, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượngcác men, các chất dẫn truyền thần kinh

Hiện nay các nước kinh tế phát triển, thường chụp bằng máy chụp cắt lớp

vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ trước, sau đó nếu cần mới xét nghiệm dịch nãotuỷ Nếu đã xác định tràn dịch não thất do u não, thì tuyệt đối không đụng chạm

gì tới khoang màng nhện cho tới khi phẫu thuật Nếu tràn dịch não thất đi kèmtăng áp lực sọ nặng thì cùng lắm chỉ dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài trong khi chờđợi điều trị thực sự Nếu có chỉ định đặt ống dẫn lưu hay can thiệp thông sàn nãothất để điều trị nhất thiết phải xác minh xem có viêm màng não không? Nhất lànếu trước đó bệnh nhân có trải qua một quá trình nhiễm khuẩn thần kinh hay đãđược phẫu thuật vào trong sọ hay trong ống sống

Nếu nghi ngờ có viêm màng não do Vi khuẩn hay Nấm đương nhiên phảichọc dò tủy sống lấy dịch não tủy xét nghiệm

+ Chụp tủy, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang

+ Theo dõi kết quả điều trị.

+ Thực hiện một số nghiệm pháp:

Nghiệm pháp Queckenstedt: ở người bình thường nếu ép hai bên tĩnhmạch cổ trong thời gian 20-30 giây, áp lực DNT tăng nhanh từ mức bìnhthường là từ 80 đến 180 mm H2O đến trên 400 mm H2O Sau khi dừng ép từ10-15 giây áp lực dịch não tủy sẽ trở về giá trị ban đầu Nghiệm pháp đượccoi là dương tính (+) khi ép tĩnh mạch cổ, áp lực dịch não tủy không tăng(trên lâm sàng nó phản ánh tình trạng nghẽn tắc lưu thông DNT ở tủy sống)hoặc nếu ép tĩnh mạch cổ áp lực tăng rất chậm và không đạt mức độ từ 400

mm H2O trở lên và khi ngừng ép, áp lực dịch quay trở về giá trị ban đầu chậm(tức là có cản trở lưu thông dịch não tủy) [5], [12]

Nghiệm pháp Stockey: nghiệm pháp này chỉ khác nghiệm phápQueckenstedt là thay vì ép tĩnh mạch cổ hai bên sẽ ép tĩnh mạch chủ bụng củabệnh nhân Đáp ứng của nghiệm pháp cũng tương tự như trên Nghiệm phápdương tính khi có nghẽn tắc hoặc cản trở lưu thông DNT ở vùng thắt lưng.Nghiệm pháp thăm dò sự đàn hồi khoang dưới nhện và sự hấp thu dịch não tủy.Marmarou (1978) đã đưa ra nghiệm pháp nghiên cứu về sự tương quangiữa khối lượng và áp lực dịch não tủy, qua đó đánh giá sự đàn hồi củakhoang dưới nhện và sự hấp thu, sự ngấm đi của dịch não tủy

Nghiệm pháp thăm dò tốc độ tạo dịch não tủy

Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách đo áp lực dịch não tủy ban đầu,sau đó lấy ra một khối lượng dịch (V), theo dõi áp lực giảm xuống đến baonhiêu và tính thời gian (t) từ đó cho đến khi áp lực dịch não tủy trở về giá trịban đầu [5]

Công thức tính: v = V/tBình thường v = 0,3-0,4ml/phút hay 20,8ml/h

1.1.2 Chụp X quang thông thường 8.

Chụp X quang theo các tư thế thông thường là việc làm không thể thiếu,

kể cả đối với nhũ nhi để chẩn đoán tràn dịch não trước đây Các phim này cóthể cho thấy biểu hiện xương sọ mỏng, thiếu xương ở đỉnh đầu Với trẻ đã kínthóp có dấu hiệu của tăng áp lực trong sọ như: dấu ấn ngón tay, tách rời khekhớp sọ thứ phát đây là cơ sở để theo dõi diễn biến sau này[1] Các hình ngấmvôi bất thường có thể gợi nghĩ đến một khối u hoặc một dị dạng mạch máu não

Ở người Việt Nam dấu hiệu này rất ít gặp và cũng không đặc hiệu Hình ảnhxoang tĩnh mạch lên quá cao sẽ gợi ý đến hội chứng Dandy - Walker, ngược lạihình ảnh xoang này quá thấp sẽ hướng chẩn đoán về dị tật Arnold - Chiari.Chụp tuỷ sống với chất cản quang cũng chỉ có vai trò rất hạn chế, chỉthực hiện khi nghi ngờ có dị tật Arnold-Chiari hoặc rỗng tuỷ

1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

1.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 8, 13, [24]

Hình 1: Máy chụp cắt lớp vi tính

Dựa vào lý thuyết tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể ba chiều,Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp vi tính cắt lớpđầu tiên vào năm 1971, gồm một hệ thống phát xạ quang tuyến X và những

đầu dò đặt đối diện với bóng X quang Hệ thống này quay quanh một đườngtròn của một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể Chùm tia X đi qua một cửa

sổ hẹp khi qua cơ thể bị hấp thụ một phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghilại Kết quả ghi lại được ở rất nhiều vị trí khác nhau của nhiều hình chiếu củamột lớp cắt sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích.Phương pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặtphẳng có độ chênh lệch tỷ trọng 0,5% Độ phân giải của hình ảnh tuỳ thuộcvào liều phóng xạ một máy chụp cắt lớp vi tính hiện đại có thể chụp được cáclớp cắt từ 1mm đến 2,5 và 10 mm tốc độ 1 đến 3 giây mỗi lớp cắt Để pháthiện các dị tật não bẩm sinh trong nhóm do rối loạn trong quá trình tạo cơquan là cắt những lớp cắt ngang song song với đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắtvới độ dày lát cắt 1,2,3,5,8 và 10 mm hoặc mỏng hơn Ở trẻ em thông thườngphải dùng thuốc an thần để giữ cho bệnh nhi yên tĩnh trong lúc máy quét tránhnhiễu ảnh

Từ năm 1971 đến nay đã qua bốn thế hệ kỹ thuật đặc biệt công nghệ quétxoắn ốc được ứng dụng trong lâm sàng cho phép phát tia liên tục nên có thể

- Rút ngắn thời gian chụp một vùng cơ thể hàng chục lần

- Giảm được lượng thuốc cản quang mà ảnh thu được lại có đậm độthuốc trong mạch máu và tổ chức cao hơn

- Dữ kiện thu được của một vùng cơ thể có tính liên tục không phải cộng

dữ kiện của nhiều lớp cắt

- Ảnh không gian ba chiều đạt chất lượng cao

Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật nhanh, gọn không gây ảnh hưởng phụ,

là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, hiệu quả và phổ biến trên thếgiới Ngày nay, CHT được sử dụng để kiểm tra gần như mọi cơ quan trong cơthể Kỹ thuật này đặc biệt có giá trị trong việc chụp ảnh chi tiết não hoặc cộtsống, địa điểm thương tổn Những thông tin như vậy rất có giá trị trước khi phẫuthuật thần kinh

Hình 2: Máy chụp cộng hưởng từ.

Nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân được Felix Block và Edward Puroelphát hiện vào năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm 1950.Năm 1980, chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế giới được đưa vào hoạtđộng để tạo ảnh cơ thể người Năm 1987, CHT được ứng dụng trong chẩn đoáncác bệnh lý tim mạch bằng kỹ thuật CHT tim mạch Năm 1993, ứng dụng CHT đểchẩn đoán các bệnh lý não thần kinh Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ

đã trở thành phổ biến trong y học chẩn đoán hình ảnh trên thế giới cũng như tạicác bệnh viện lớn của Việt Nam

Chụp CHT là phương pháp đưa cơ thể vào vùng từ trường cực mạnhđang hoạt động theo một chiều nhất định, tất cả các nguyên tử trong phân tửnước của cơ thể đang chuyển động tự do theo nhiều chiều và dưới sự tác độngcủa từ trường có định hướng của hệ thống CHT sẽ thay đổi chiều chuyểnđộng theo một hướng nhất định sau đó các hệ thống thu tín hiệu sẽ bắt được

chiều chuyển động của các nguyên tử này để truyền về hệ thống vi tính xử lýtín hiệu và tạo ra hình ảnh Khi cơ thể ra khỏi vùng từ trường này thì cácnguyên tử trong phân tử nước lại trở lại trạng thái bình thường.

Phương pháp chụp cộng hưởng từ, là một sự tương tác phức tạp giữanhững proton trong các mô sinh học một từ trường tĩnh và xoay chiều và nănglượng dưới dạng sóng vô tuyến có tần số đặc biệt (Rf) được tạo ra bằng nhữngcuộn dây đặt kế bên phần cơ thể cần chụp hình Trạng thái năng lượng củacác proton Hydro được kích thích nhất thời Sự trở lại cân bằng (giảm cănghay thư giãn) sau đó của các proton gây ra một sự phóng thích năng lượng(Rf-sự vọng lại) có thể được đo lường nhờ chính các cuộn dây bề mặt đã tạo

ra các xung Rf Phức hợp tín hiệu Rf được phép phân tích Fourier biến đổithành những thông tin dùng để tạo nên một hình ảnh cộng hưởng từ Thờigian giảm thì T1 và T2 là tốc độ trở lại sự cân bằng của các proton bị khuấyđộng được gọi là tốc độ thư giãn Tốc độ này khác nhau giữa mô lành và môbệnh Có thể đo được tốc độ thì T1 và T2 trong đó T1 là thời gian để cho 63%proton trở lại trạng thái cân bằng bình thường, T2 là thời gian để 63% trởthành lệnh pha do sự tương tác của các proton kế cận Cường độ tín hiệu và qua

đó sự tương phản của hình ảnh có thể được điều tiết bằng cách thay đổi một vàitham số như khoảng cách thời gian giữa các xung Rf (TR) và thời gian giữaxung Rf và sự tiếp nhận tín hiệu (TE) Các hình ảnh gọi theo là T1 (T1W –

T1Weighted) được tạo ra bằng cách giữ cho TR và TE tương đối ngắn Trongcác điều kiện này độ tương phản giữa các cấu trúc được dựa chủ yếu trên

sự khác biệt T1 Các hình ảnh theo T2 (T2W) được tạo ra bằng cách dùngnhững khoảng thời gian TR và TE dài hơn tuỳ vào tổn thương hoặc tíchchất của các mô mà sự tương phản khác nhau trên hình ảnh cộng hưởng từcủa T1W và T2W

* Ứng dụng CLVT và CHT trong chẩn đoán tràn dịch não 8, 9, 13, [24].Trong bệnh tràn dịch não chụp CHT có ưu thế ảnh hơn hẳn chụp CLVT.CHT có thể ghi được ảnh theo các bình diện khác nhau nên hệ thống não thấtbên, não thất III, cống não và não thất IV nhìn rõ trên phim cộng hưởng từhơn hăn chụp cắt lớp vi tính (cống Sylvius chỉ nhìn thấy trên ảnh CHT).

Với máy chụp CLVT này có thể chẩn đoán chính xác trong đa số trườnghợp mà không cần đến chất cản quang Đối với trẻ em dưới 5 tuổi và nhữngtrường hợp không hợp tác tốt, phải cho ngủ vì không chịu nằm yên, là điềukiện không thể thiếu để chụp Không cần chất cản quang cũng có thể ghi hình

rõ ràng và chính xác cấu trúc trong sọ, mật độ cản quang và hình dạng củachúng, kể cả các khoang màng nhện ở đáy não và bề mặt các bán cầu Nếukhoang màng nhện ở đáy các bán cầu vẫn rộng, có thể kết luận trong sọkhông có u Nếu thấy hai não thất bên giãn rộng, nhưng ngược lại não thất IVhẹp, có thể nghĩ kênh Sylvius bị thắt hẹp, và trong trường hợp này nên dùngchất cản quang chụp cho rõ hơn Nếu giữa hai não thất bên giãn to, ta thấyhình não thất III bị khuyết, chúng ta có thể nghĩ đến u ngay trong não thất đó

Dù các nang dạng keo trong não thất III không ngấm cản quang Trong cáctrường hợp này hình ảnh cộng hưởng từ sẽ rõ hơn CLVT tuy nhiên CLVT là

kỹ thuật được chọn lọc ưu tiên cho cấp cứu [8]

CLVT ghi hình các cấu trúc rất tốt, nhưng không thể cung cấp thông tin

về các rối loạn sinh lý của dịch não tuỷ như sự chuyển động và sự hấp thu.Khi đã xác định có nang màng nhện, ta cần xem nang đó có thông thương vớikhoang màng nhện không Chọc dò thắt lưng cho chất cản quang vào dịch nãotuỷ và theo dõi bằng CLVT sẽ giúp giải đáp câu hỏi đó Ở người trưởngthành, hình ảnh các não thất giãn to đi kèm khoang màng nhện ở đáy nãocũng rộng cho phép kết luận không có u trong sọ, nhưng cũng chưa loại trừđược tình trạng teo não [31]

Chụp não thất với chất cản quang: ngày nay kỹ thuật này đã mất vai trò

mà nó đã có trước kia Khi nghi ngờ có u ngay trong não thất bên, hoặc từngoài phát triển vào trong não thất, người ta thường bơm chất cản quang vàosừng trán qua một lỗ khoan ở bán cầu phải, và ghi hình Nếu cần ghi hìnhđường lưu thông dịch não tuỷ ở hố sau, thì cho chất cản quang từ dưới lênnhư đã nói trên

1.2.3 Siêu âm 3, [25]

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học bằng cách cho mộtphần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao (siêu âm) để tạo ra hìnhảnh bên trong cơ thể Siêu âm không sử dụng các phóng xạ ion hóa (như Xquang) Do hình ảnh siêu âm được ghi nhận theo thời gian thực nên nó có thểcho thấy hình ảnh cấu trúc và sự chuyển động của các bộ phận bên trong cơthể kể cả hình ảnh dòng máu đang chảy trong các mạch máu Siêu âm là mộtkhảo sát y học không xâm hại (không gây chảy máu) nên được áp dụng rộngrãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh

Hình 3: Máy siêu âm 2D

Máy siêu âm bao gồm

Bộ điều khiển gồm có máy vi tính và nguồn điện, màn hình và đầu dò đượcdùng để scan cơ thể và các mạch máu

Các loại đầu dò siêu âm

Hình ảnh siêu âm sẽ được hiển thị ngay lập tức ở màn hình kế bêntương tự như màn hình vi tính hoặc màn hình vô tuyến truyền hình Hìnhảnh được tạo ra dựa vào biện độ (độ mạnh), tần số, và thời gian tín hiệu âmquay trở về đầu dò từ cơ thể người bệnh

Nguyên tắc hoạt động

Siêu âm dựa trên cùng một nguyên tắc hoạt động của hệ thống định vị ởloài dơi, các tàu thuyền Khi sóng âm va vào một vật thể, nó sẽ bị dội trở lại,hoặc phản âm trở lại Đo những sóng dội này, người ta có thể xác định được

độ xa cũng như kích thước, hình dạng và mật độ (vật thể có tính chất rắn, haychứa đầy dịch, hoặc cả hai) của vật thể

Cơ sở vật lý của siêu âm

- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từđiện thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, cócấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric) Sóng âm thanh chỉ truyền quavật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung

- Bản chất của Siêu âm: là những dao động sóng hình sin có tần số từ20Hz đến 20.000Hz nếu sóng âm tần số thấp dưới 20Hz gọi là hạ âm, trên20.000Hz gọi siêu âm Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số

từ 2MHz đến 20 MHz (1MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám

- Tính chất của Siêu âm:

+ Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu:

Trong môi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đườngthẳng, và bị mất năng lượng dần gọi là suy giảm Sự suy giảm theo luậtnghịch đạo của bình phương khoảng cách Sự hấp thu quan trọng của nănglượng âm gặp vật chất tạo nhiệt Tuy nhiên sự mất năng lượng trong siêu âmkhông giống bức xạ tia X, vì ở đây còn có hiệu ứng quang từ hoặc hiệu ứng

Compton Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môitrường vật chất xuyên qua, trong cơ thể người: mỡ 1450; nước 1480; mô mềm1540; xương 4100 m/giây.

+ Sự phản xạ hay phản hồi:

Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽphản hồi ở mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âmvang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra.Như vậy, ở đường ranh giới giữa hai môi trường có trở kháng âm (acousticimpedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc biệt

là số nguyên tử Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi đầu dò, sau đó được xử lýtrong máy và truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại trên phim, giấy

in hoặc trên băng đĩa từ Tất nhiên các sóng phản hồi không được thu nhậnbởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm

+ Sự khúc xạ, nhiễu âm:

Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âmphát ra sẽ bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm.Chính điều này sẽ tạo ra ảnh giả

- Đầu dò (Transducer - Probe): làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âmphản hồi Nó bao gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi

có dòng điện xoay chiều tần số cao khích thích vào miếng gốm này làm cho

nó co giãn và phát ra xung siêu âm Ngược lại khi miếng áp điện rung lên dosóng siêu âm dội trở về sẽ tạo ra một xung động Sóng siêu âm lan truyền vàocác mô trong cơ thể, gặp các mặt phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về Mỗi

âm dội mà đầu dò thu nhận được sẽ chuyển thành tín hiệu điện, từ tín hiệunày sẽ được chuyển thành tín hiệu trên

- Các loại kỹ thuật siêu âm: gồm năm kỹ thuật

+ Siêu âm kiểu A (Amplitude): ghi lại sóng phản hồi bằng những xungnhọn, mà vị trí tương ứng với chiều sâu và biên đô tỷ lệ thuận với cường độ của

âm vang Kiểu A ít có giá trị về chẩn đoán Mà dùng để kiểm tra sự chính xáccủa máy siêu âm

+ Siêu âm kiểu B hay hai chiều (2D - Bidimension): mỗi sóng xung kiểu

A đều được ghi lại bằng một chấm sáng nhiều hay ít tùy theo cường độ của

âm dội Sự di chuyển của đầu dò trên da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc

âm của các mô trong cơ thể nằm trên mặt phẳng quét của chùm tia, đây làphương pháp siêu âm cắt lớp (Echotomography) Hình thu được từ các âmvang này sẽ được lưu trữ trong bộ nhớ và chuyển thành tín hiệu trên màntruyền bằng các chấm trắng đen, xám

+ Siêu âm kiểu Động (Dynamic): là một kiểu hai chiều với tốc độ quétnhanh, tạo nên hình ảnh theo thời gian thực (real time) Kiểu Động so vớikiểu B tựa như điện ảnh so với chụp ảnh

+ Siêu âm kiểu TM (Time Motion): trong kiểu siêu âm này âm vang sẽghi lại theo kiểu A, nhưng chuyển động theo thời gian nhờ màn hình quétngang thường xuyên Do đó những cấu trúc đứng yên trên màn hình là mộtđường thẳng, còn những cấu trúc chuyển động là một đường cong ngoằnnghèo tùy theo sự chuyển động của cơ quan thăm khám

+ Siêu âm kiểu Doppler (D): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đotốc độ tuần hoàn, xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu

Có ba loại Doppler: D liên tục, D xung, D màu, người ta thường phối hợp

hệ thống D với siêu âm cắt lớp theo thời gian thật gọi là siêu âm DUPLEX.Ngày nay người ta còn mã hóa các dòng chảy của siêu âm chính là siêu âmĐộng-màu, siêu âm D năng lượng (Power Doppler), siêu âm mô (tissuedoppler) và siêu âm này rất tiện cho việc thăm khám tim-Mạch, sản khoa, hệthần kinh trung ương

* Ứng dụng siêu âm trong bệnh tràn dịch não

Khi bà mẹ có thai 16-20 tuần, kiểm tra siêu âm có thể xác định tràn dịchnão ở thai nhi Thầy thuốc có thể tư vấn cho bà mẹ và gia đình về tình trạngthai Điều này các phương pháp khác như CLVT hoặc cộng hưởng từ không

có khả năng ứng dụng[3], [30]

Đối với nhũ nhi chưa liền thóp trước, dùng siêu âm kiểu B để xác định xemtrong sọ có u hay không là các khảo sát rất chính xác, vô hại, kỹ thuật này còn giúpđánh giá kích thước, hình dạng các não thất thăm dò lưu thông dịch não tủy Trongđiều kiện kinh tế thấp của nước ta, khi máy CLVT, CHT chưa phải là phương tiện

có thể triển khai ở mọi địa phương thì siêu âm càng có vai trò quan trọng

Ứng dụng siêu âm kiểu 3D cho phép xác định các dị tật hoặc các tổnthương khác kèm theo (xuất huyết não sơ sinh) kết quả rất đáng tin cậy độ đặchiệu của phương pháp sàng lọc bằng siêu âm đạt 77% 25 Ngoài ra còn được

sử dụng để theo dõi định kỳ sau phẫu thuật

* Điện não đồ:

Ít có giá trị trong chẩn đoán trong tràn dịch não tuy nhiên ở một số trườnghợp trẻ co giật có thể thực hiện giúp cho việc điều trị và tiên lượng

1.4 Kết luận

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nhằm đáp ứngnhu cầu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cũng như sử dụng các phươngpháp dự phòng ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ Việc sử dụng các công nghệtiên tiến trong việc chẩn đoán sớm, xác định căn nguyên ở các cơ quan bịbệnh nói chung và trong bệnh của hệ thần kinh nói riêng là một điều tất yếu.Tuy nhiên việc sử dụng các phương pháp này như thế nào để đảm bảo vấn đềkinh tế vừa đạt hiệu quả cao Đòi hỏi người thầy thuốc lâm sàng cần cân nhắclựa chọn phương pháp trên cơ sở nắm vững ưu thế của từng phương pháptrong các bước sàng lọc, chẩn đoán xác định căn nguyên và can thiệp Đâyvừa là kỹ năng vừa là đạo đức của người làm nghề Y

Phần II ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ-VẬN ĐỘNG TRẺ EM

2.1 Đánh giá sự phát triển tâm lý vận động trẻ em

2.1.1 Sự phát triển tâm lý vận động qua từng lứa tuổi 3, 6, 14,15

Trẻ 1 tháng: Chăm chú nhìn mẹ nói chuyện, yên tĩnh khi được bế lên.Theo dõi chốc lát các kích thích di động Tránh kích thích khó chịu (nhắmmắt khi bị chiếu sáng) Về vận động: khi đỡ trẻ ngồi lưng cong toàn bộ, đầu

rủ, đỡ đứng khuỵ gối và háng

Trẻ 2 tháng: Mỉm cười khi mẹ nói chuyện với mình và phát âm líu lo(hóng chuyện) Mắt nhìn theo vật di động, vật phát sáng Nằm sấp có thể nhấcđầu được từng lúc

Trẻ 3 tháng: Quan sát và ham thích vật cảnh xung quanh; Đưa mắt tìmnguồn tiếng động, nhìn theo vật di động: Chuẩn bị ăn khi nhìn thấy bình sữahoặc mẹ vạch áo cho bú Khi năm sấp trè có thể nhấc cằm lên khỏi giường,lẫy từ ngửa sang nghiêng (chưa lẫy đầu)

Trẻ 4 tháng: Cười sằng sặc khi đùa với ngưòi khác; Dùng tay kéo đồchơi và cầm đồ chơi trong tay chóc lát Giữ đầu vững, ngồi đầu không rủ,nằm sấp nhấc cằm và ngẩng mặt, lẫy từ ngửa sang sấp

Trẻ 5 tháng: Phát ra phụ âm, cầm đồ chơi trong tay, lẫy từ sấp sangngửa, trẻ có thể ngồi được khi được giữ hai tay và có thể đứng khi được xốcnách

Trẻ 6 tháng: Phân biệt lạ quen, giơ tay khi được bế; Bước đầu biết sửdụng tính năng của đồ chơi, tỏ ra bực bội khi bị lấy mất đồ chơi Biết bò, ngồivững, bước đi khi xốc nách

Trẻ 9 tháng: Nhặt vật nhỏ bằng ngón tay cái và trỏ; Phát âm a, ba Ngồivững lâu, tự vịn thành giường đứng lên.

Trẻ 10-12 tháng: Hiểu từ “không”, chỉ tay và đòi vật mình thích Sửdụng ngón tay dễ dàng hơn đập đồ chơi vào bàn và quang xuống đất Đứngvịn vững, bắt đầu đi men và đi buông

Trẻ 13-15 tháng: Biêt mở nắp hộp, băt chưóc xếp chồng các hình khối lênnhau, sử dụng ngón tay dễ dàng hơn, có thể cầm chén uống nước Sử dụng bốnđến sáu từ khi nói Đáp ứng với những mệnh lệnh đơn giản Đi men giỏi, bắt đầu

tự đi một mình

Trẻ 16-18 tháng: Cầm cốc uống nước, chỉ các bộ phận mắt, mũi, tai.Phản xạ khi đại, tiểu tiện (biết kêu đòi đi đại, tiểu tiện); Bắt chước nói câu hai

từ Có thể đứng vững, đứng thẳng, mắt nhìn xa Đi nhanh

Trẻ 2 tuổi: Đòi đi vệ sinh; xếp đồ chơi thành hàng, bắt chước làm một sốviệc; Nói câu trên hai từ- Bắt đầu có suy nghĩ Có thể lên xuống cầu thang khi

có người dắt

Trẻ 2-3 tuổi: Nói nhiều, đặt nhiều câu hỏi, có vốn từ trên 250 từ ; Thuộcnhiều bài hát' Động tác khéo léo (cài cúc áo, cầm thìa, ) Trẻ đi nhanh, chạy,leo lên cầu thang, bậc cửa Hoạt động khéo léo: cầm dao, kéo, buộc dây; Nóinhiều câu hoàn thiện, nghe và kể lại chuyện Đi lên xuống cầu thang dễ dàng,

đi xe ba bánh, biết kiềm chế, có ý thức học Chấp nhận quy định chung củalớp học, của gia đình Có khả năng sáng tạo, tưởng tượng Có thể xuất hiệntâm lý giới

Để đánh giá sự phát triển tâm lý vận động của trẻ theo chúng tôi cần theodõi đánh giá đồng thời trên 4 khía cạnh, đó là: các động tác vận động thô sơ; vậnđộng tinh tế-thích ứng, sự phát triển lời nói và quan hệ của trẻ với người và môi

trường xung quanh Do vậy có thể sắp xếp sự phát triển tâm lý- vận động của trẻnhư sau 2, [6], 15.

Đi có người dắt

Đi một mình Bắt đầu chạy Ném bóng, nhảy, chạy, leo tốt Lên xuống cầu thang một mình Đứng trên một chân, đi xe ba bánh Ném bóng chính xác

Chạy leo tốt

Nhìn mẹ Đưa mắt nhìn mẹ, mỉm cười Nắm chặt tự phát

Chuyển vật từ tay này sang tay khác

Vỗ tay Nhặt bằng ngón cái và ngón trỏ

sử dụng-các ngón tay dễ dàng Xếp được vật này lên vật kia Bắt chước tô đường kẻ dọc, ngang Xếp được sáu khối lên nhau

Vẽ vòng tròn, hình vuông

Sử dụng kéo

Vẽ một bộ phận người, tô chữ Bắt đầu đi học, viết chữ

Phát triển lời nói

Biết bộ phân cơ thể, lấy đổ vật khi sai bảo, nói lóng Nói được câu hai từ

Có 50 - 300 từ, nói câu ba đến bốn từ Nói được giới từ, đại từ, số nhiều Chia động từ thời quá khứ, đếm, phân biệt màu sắc

Phát triển cá nhân và xã hội

Chơi tư lập, thông báo đại tiểu tiện, cởi và mặc quần áo

4 tuổi

5-6 tuổi

tự đi vệ sinh, biết rửa mặt, chơi tập thể.

Đi học

2.2 Các phương pháp đánh giá tâm lý vận động trẻ em

Trẻ em là một cơ thể đang lớn và đang phát triển cả về thể chất, tâm lývận động Để giúp trẻ phát triển một cách bình thường cần có sự tư vấn chocác bậc cha mẹ của các thầy thuốc Nhi khoa, Tâm thần kinh về tình trạng pháttriển của trẻ Muốn vậy các thầy thuốc cần có những kiến thức chung về cácphương pháp đánh giá tâm lý-vận động trẻ em

2.2.1 Trắc nghiệm trong đánh giá tâm lý

Để có được những chẩn đoán chính xác về thực trạng, dự đoán được đầy đủ

và có biện pháp hữu hiệu thúc đẩy sự phát triển hài hòa tâm lý của người bệnh,chẩn đoán tâm lý trong lâm sàng phải sử dụng kết hợp rất nhiều phương phápkhác nhau của y học, của tâm lý học Những phương pháp mà chúng ta thường

sử dụng trong chẩn đoán tâm lý lâm sàng là : phương pháp khai thác tiền sử,bệnh sử ; xây dựng lý lịch tâm lý của người bệnh ; phương pháp thăm khámbệnh học tâm thần ; phương pháp xét nghiệm sinh học ; phương pháp điều tratheo phiếu , phương pháp trò chuyện, phương pháp phân tích sản phẩm Song,trong số những phương pháp này, đáng lưu ý hơn cả là các trắc nghiệm

2.2.2 Một số vấn đề chung về phương pháp trắc nghiệm 11

2.2.2.1 Khái niệm về trắc nghiệm tâm lý

Trắc nghiệm, theo nghĩa tiếng Hy Lạp, đó là một phép thử, phép đo.Trong rất nhiều tài liệu ở nước ta, thuật ngữ ‘trắc nghiệm’ và ‘test’ được sửdụng với nghĩa tương đương nhau

Trắc nghiệm được coi là nhóm các phương pháp nghiên cứu đang được

sử dụng rộng rãi nhất trong tâm lý học nói chung và trong Tâm lý học-Y họcnói riêng Nó là một trong những công cụ đặc biệt, giữ vai trò chủ yếu để giảiquyết các nhiệm vụ của tâm lý học lâm sàng

Trắc nghiệm tâm lý là hệ thống các biện pháp đã được chuẩn hóa về kỹthuật, được quy định về nội dung và quy trình thực hiện, nhằm đánh giá hành

vi và kết quả hoạt động của một người hoặc một nhóm người

2.2.2.2 Cơ sở của các trắc nghiệm tâm lý

* Tính quy chuẩn

Trắc nghiệm phải được chuẩn hóa về mặt kỹ thuật (về trình tự các thaotác, điều kiện tiến hành trắc nghiệm ) Điểm chuẩn của trắc nghiệm phảiđược xác lập trên một nhóm đông người, đại diện cho một quần thể về lứatuổi, văn hóa, nghề nghiệp, sắc tộc, giới tính Đánh giá bất kỳ phẩm chất tâm

lý của cá nhân cũng phải dựa theo những đơn vị chuẩn này

* Tính hiệu lực

Trắc nghiệm phải đo được những cái cần nghiên cứu và hiệu quả đolường của nó phải đạt đến mức độ cần thiết Tính hiệu lực của trắc nghiệmmột mặt được đo bằng hệ số tương quan giữa các chỉ số trắc nghiệm, mặtkhác được đo bằng sự đánh giá đã qua kiểm tra một cách khách quan cácphẩm chất tâm lý của khách thể nghiên cứu

Tính hiệu lực của trắc nghiệm bao gồm bốn loại : Tính hiệu lực về nộidung; tính hiệu lực về khả năng dự đoán của trắc nghiệm ; tính hiệu lực vềquan niệm tâm lý học của các tác giả và tính hiệu lực đã qua xác định bằngcách đối chiếu với tiêu chuẩn bên ngoài của các phẩm chất tâm lý người bệnh

* Độ tin cậy

Đây chính là sự ổn định của các kết quả trắc nghiệm, nghĩa là khi sử dụngnhững hình thức khác nhau của một trắc nghiệm hoặc khi tiến hành một trắcnghiệm lặp lại nhiều lần trên cùng một khách thể nghiên cứu (hay trên nhữngkhách thể tương đương nhau) thì kết quả các lần trắc nghiệm đều giống nhau

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy của trắc nghiệm, ví dụ như sốlượng và chất lượng các bài tập tiến hành trong trắc nghiệm ; sự đa đạng vềthành phần các khách thể nghiên cứu ; mức độ chính xác của việc đánh giá

các câu trả lời của khách thể nghiên cứu Qua tính toán, người ta thấy rằng,thông thường, hệ số hiệu lực của trắc nghiệm không thể cao hơn căn bậc hai

hệ số tin cậy của nó

Khi phân tích tâm lý các kết quả nghiên cứu,chúng ta phải luôn luôn tínhđến các đặc điểm định tính và mức độ phát triển của khách thể nghiên cứu

2.2.2.3 Nét đặc trưng của trắc nghiệm tâm lý

- Trước hết, các trắc nghiệm tâm lý không đòi hỏi những thủ tục, những tàiliệu, dụng cụ phức tạp khi tiến hành và việc sử dụng chúng lại tốn ít thời gian

- Các kết quả trắc nghiệm thường được ghi lại một cách trực tiếp và việc

xử lý các kết quả này bằng toán học, bằng máy tính rất thuận tiện

- Các tiêu chuẩn của trắc nghiệm được xác lập đầy đủ, chính xác, nênviệc đánh giá được thực hiện một cách dễ dàng

- Trắc nghiệm có thể được sử dụng cho từng cá nhân hoặc cho cả nhómngười

2.2.2.4 Các kiểu loại và hình thức trắc nghiệm

* Các kiểu loại trắc nghiệm

Trắc nghiệm gồm một số kiểu chính sau đây:

+ Kiểu trắc nghiệm dành cho cá nhân hoặc dành cho nhóm

+ Kiểu sử dụng ngôn ngữ hoặc sử dụng hành động thực thi

+ Kiểu trắc nghiệm viết hoặc trắc nghiệm nói

+ Kiểu trắc nghiệm tiến hành trong điều kiện nhân tạo (trong phòng thínghiệm) hoặc trong điều kiện tự nhiên (như trong giáo dục, trong lao động,khi chữa bệnh )

+ Kiểu trắc nghiệm cần đến những công cụ đặc biệt hoặc chỉ sử dụng cácphương tiện thông thường (như giấy, bút, đồng hồ )

Ngày nay chúng ta đã có nhiều phương tiện nghe nhìn hiện đại, dựa trêncác phương tiện này mà chúng ta biết rất nhiều kiểu trắc nghiệm mới đã ra đời

và việc thực hiện các trắc nghiệm có nhiều thuận lợi hơn