Nghiên cứu mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong sáu tháng cuối năm 2004 - 2009 (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai ( MLT ) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. Mổ lấy thai đó cú một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên. Phẫu thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng của nghành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh. Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai. Nhưng khụng vỡ những ưu điểm của nó mà cho phép sự lạm dụng quá mức các chỉ định mổ lấy thai của các thầy thuốc lâm sàng. Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. Trong những năm gần đây xã hội ngày một văn minh, chất lượng cuộc sống ngày một nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con nên người ta càng quan tâm đến sức khoẻ và thai nghén của mình họ muốn “ mẹ tròn con vuụng”, lại có quan niệm cho rằng “mổ l ấy thai thì con thông minh hơn”, sợ đẻ bị đau, một số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và “sản phụ cho rằng họ có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trước những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới quyết định mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển. Ở Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là 29,1%[55]. Ở Pháp trong vòng 10 năm ( 1972 – 1981 ) tỷ lệ MLT tăng từ 6% lên 11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi[20]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng cao: theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là 34,6%[30], năm 2000 là 35,1% [45], năm 2005 là 39,1%[49] . Trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT con so tăng lên sẽ có thể làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như các chi phí khác. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở sản phụ con so là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người đó cú sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau đó khiến cho tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng ngày càng nhiều. Điều đó cần phải có sự đánh giá so sánh một cách cụ thể và khách quan, khoa học . Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của đề tài là : 1. So sánh tỷ lệ mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009 2. Đánh giá một số chỉ định mổ lấy thai ở hai thời điểm trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



BÙI QUANG TRUNG

NGHIÊN CỨU MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG

SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2004 - 2009

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



BÙI QUANG TRUNG

NGHIÊN CỨU MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG

SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2004 - 2009

CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ : Âm đạo

ÂH : Âm hộ

BVBMTSS : Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh

BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản trung ưng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về lịch sử MLT 3

1.2 Sơ lược về tỡnh hỡnh MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam 4

1.3 Tỡnh hỡnh mổ lấy thai con so trờn thế giới cũng như ở Việt Nam 7

1.3.1 Mổ lấy thai con so trờn thế giới 7

1.3.2 Mổ lấy thai con so tại Việt Nam 7

1.4 Giải phẫu của tử cung liờn quan đến mổ lấy thai 8

1.4.1.Giải phẫu tử cung khi chưa cú thai 8

1.4.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi cú thai 11

1.5 Các chỉ định mổ lấy thai 12

1.5.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động 12

1.5.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ 14

1.6 Kỹ thuật mổ lấy thai 17

1.6.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 17

1.6.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai 22

1.6.3 Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung 23

1.6.4 Mổ lấy thai và u xơ tử cung 23

1.6.5 Mổ lấy thai ngoài phúc mạc 23

1.6.6 Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung 23

1.6.7 Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị 24

1.6.8 Mổ lấy thai và khâu mũi B-Lynch 24

1.7 Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai 25

1.7.1 Gây mê nội khí quản 25

1.7.2 Gây tê tuỷ sống 25

1.8 Biến chứng: 26

1.8.1 Biến chứng khi phẫu thuật: 26

1.8.2.Biến chứng sau phẫu thuật: 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 28

2.1 Đối tượng 28

2.1.1 Tiờu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiờn cứu 28

2.2 Phương phỏp nghiờn cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiờn cứu 29

2.2.3 Địa điểm nghiờn cứu 29

2.2.4 Phương phỏp thu thập thụng tin 29

2.2.5 Phõn tớch số liệu 30

2.2.6 Đạo đức nghiờn cứu 30

3.1 Đặc điểm của mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 6 tháng cuối năm 2004

và 2009 31

3.2 Cỏc chỉ định MLT chung 34

3.3 Chỉ định MLT con so ở nhúm do đường sinh dục của sản phụ 36

3.4 Chỉ định MLT con so ở nhúm can thiệp không kết quả 37

3.5 Chỉ định MLT con so do thai 38

3.6 Tỡnh trạng thai nhi sau khi ra đời 39

3.7 Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai 43

3.8 Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ 43

3.9 Chỉ định mổ lấy thai do nguyờn nhõn xó hội 44

4.2.1 Các nguyên nhân đường sinh dục 51

4.3 Các nguyên nhân do thai 55

4.3.1 Chỉ định mổ lấy thai do ngôi thai bất thường 55

4.3.2 Chỉ định mổ lấy thai vì thai to 57

4.3.3 Chỉ định mổ lấy thai vì suy thai 58

4.2.4 Thai quá ngày sinh 60

4.2.5 Chỉ định mổ lấy thai do đầu không lọt 61

4.2.6 Chỉ định mổ lấy thai do đa thai 62

4.3 Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai 62

4.3.1 Chỉ định mổ lấy thai do OVN,OVS 62

4.3.2 Chỉ định mổ lấy thai do cạn ối 63

4.3.3 Chỉ định MLT do các nguyên nhân khác của phần phụ 64

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai ( MLT ) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng

tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Mổ lấy thai đó cú một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫu thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng của nghành Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh

lý của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai Nhưng khụng

vỡ những ưu điểm của nó mà cho phép sự lạm dụng quá mức các chỉ định mổ lấy thai của các thầy thuốc lâm sàng Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo Trong những năm gần đây xã hội ngày một văn minh, chất lượng cuộc sống ngày một nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đến hai con nên người ta càng quan tâm đến sức khoẻ và thai nghén của mình họ muốn “ mẹ tròn con vuụng”, lại có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ

đẻ bị đau, một số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ và

“sản phụ cho rằng họ có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trước những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới quyết định mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt ở những nước đang phát triển Ở

Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT là 29,1%[55] Ở Pháp trong vòng 10 năm ( 1972 – 1981 ) tỷ lệ MLT tăng từ 6% lên 11% có nghĩa là tăng gần gấp đôi[20] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày

càng tăng cao: theo các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là 34,6%[30], năm 2000 là 35,1% [45], năm 2005 là 39,1%[49]

Trong những năm gần đây nhiều chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT con so tăng lên sẽ có thể làm ảnh hưởng không tốt tới sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng như các chi phí khác Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý ở sản phụ con so là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ

lệ MLT ở người đó cú sẹo mổ cũ ở tử cung cho lần đẻ sau đó khiến cho tỷ lệ

mổ lấy thai có xu hướng ngày càng nhiều Điều đó cần phải có sự đánh giá so sánh một cách cụ thể và khách quan, khoa học

Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của đề tài là :

1 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009

2 Đánh giá một số chỉ định mổ lấy thai ở hai thời điểm trên

Chương 1 TỔNG QUAN

Suốt một thời gian dài MLT cũng không cú gỡ tiến bộ Đến tận đầu thế

kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (í ) mổ lấy thai lần đầu tiên mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau phẫu thuật là mổ khụng khõu lại tử cung Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ Đầu tiên người ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85%, ở Áo là 100%, ở Pháp là 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khõu mộp cắt tử cung vào thành bụng

Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau đú khõu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả

khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảng vẫn phải làm ở một vài nơi cũn cú khó khăn về tay nghề, khỏch quan khác

Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới

tử cung để lấy thai Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và cũng chớnh ụng là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung

để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay

Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được

áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theo phương pháp

cổ điển Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc

1.2 Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam

Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy

cơ của mổ lấy thai nờn cỏc chỉ định mổ ngày càng rộng rãi

Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam

1970 Dương Thị Cương [5] Viện BVBMTSS 13,90

1978 Đỗ Trọng Hiếu [23] Viện BVBMTSS 16,67

1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [32] Bệnh viện phụ sản Hải Phòng 14,85 1974-1992 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 20,25

1993 Nguyễn thị Ngọc Khanh [29] Viện BVBMTSS 23,45 1996-1998 Bùi Minh Tiến [41] Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60

1998 Nguyễn Đức Hinh [22] Viện BVBMTSS 34,90

2000 Phạm Văn Oỏnh [36] Viện BVBMTSS 35.10

2004 Trần Thu Thu Hà [14] BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00

Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai ở một số nước

(%)

1989 - 1990 Francis [58] Scotland 14,20

1994 Olivares , Santiagoi [71] Mehico 26,85

1999 Mark Hill [64] Đan Mạch 14,00

1999 Mark Hill [64] Na Uy 12,60

1999 Mark Hill [64] Thuỵ Điển 12,20

1999 Mark Hill [64] Phần Lan 15,10

1999 Mark Hill [64] Italia 12,60

2004 Hyattsville [59] Hoa Kỳ 29,10

Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam

1993 Lê Thanh Bình [1] Viện BVBMTSS 24,83

1996 Đỗ Quang Mai [50] BVPSTƯ 28,71

1997 Vũ Công Khanh [30] Viện BVBMTSS 32,30

1999 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 31,30

2000 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 27,20

2002 Vương Tiến Hòa [25] BVPSTƯ 33,44

2006 Đỗ Quang Mai [50] BVPSTƯ 37,09

1.3 Tình hình mổ lấy thai con so trên thế giới cũng như ở Việt Nam

1.3.1 Mổ lấy thai con so trên thế giới

Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở Hoa kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng

tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [ 59 ]

Tại Hylạp : Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn: 1977 –

1983 và 1994 – 2000 Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh từ 6,1% ( ở giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) [77]

Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai con so là 21% Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường ( 34,7%) bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển dạ kéo dài ( 23,0% ) suy thai (10,1% ) còn lại là do nguyên nhân khác [53]

1.3.2 Mổ lấy thai con so tại Việt Nam

Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai ở 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm 1993 Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83% Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi ối

vỡ sớm (11,74% ), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại

là các nguyên nhân khác [1]

Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [30]

Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con

so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy tỷ lệ MLT con so / tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đú có 28 chỉ định chia làm 4 nhúm chớnh: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định do nguyờn nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của

mẹ, nhóm chỉ định do phần phụ của thai Trong đú nhóm chỉ định do nguyên nhân thai chiếm 63,36%[45]

Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được chia làm 4 nhóm: nhúm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do nguyên nhân xã hội[25]

Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là 28,71% và năm 2006 là 37,09% Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhúm : nhúm do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm

do phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [50]

1.4 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai

1.4.1.Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

1.4.1.1 Hình thể ngoài

- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung Thân tử cung hình thang đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng

Thân tử cung dài 4cm , rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm

- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc

120 độ và với âm đạo một góc 90 độ

- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm trong âm đạo

+ Phần trên âm đạo : gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ

tử cung

Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúc mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng

Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lỏ phỳc mạc lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử cung có một phần nằm ngoài phúc mạc

+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mừm mố xung quanh cú cỏc túi cùng âm đạo

1.4.1.2.Hình thể trong

-Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi

là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo Lớp cơ ở thân tử cung và cổ

tử cung khác nhau Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất

và phát triển mạnh nhất Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo

thành khối an toàn của tử cun , thít chặt các mạch máu lại Eo tử cung chỉ có hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong

- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng

- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn :

Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung được hai lá thành phúc mạc phủ phía trong

Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch

tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5cm

- Động mạch tử cung cú cỏc nhỏnh bờn như sau :

+Nhánh niệu quản

+ Nhánh bàng quang – âm đạo

+ Nhánh cổ tử cung – âm đạo

+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch buồng trứng

1.4.1.3 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ

Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng , nút thớ trung tâm giữ chắc tai chỗ

Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dõy chằng tròn, dây chằng tử cung – cùng và dây chằng ngang cổ tử cung

Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ

tử cung tại chỗ

1.4.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

1.4.2.1 Thay đổi ở thân tử cung

Thân tử cung la bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi co thai và trong khi chuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 g Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 – 1200 g Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 – 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và progesteron Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa

có thai dung tích buồng tử cung từ 2 – 4 ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa Buồng tử cung khi

chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lờn cú thể nắn thấy qua túi cùng

âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hình thể của

tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung Khi chưa

có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng Khi tử cung to lên nú kộo dón căng dây chằng rộng

và dây chằng trũn Thỏng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể búc tỏch được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dướ tử cung Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để

có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung

1.5 Các chỉ định mổ lấy thai

Có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ

- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ

1.5.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động

1.5.1.1 Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau Đường chéo góc trên – dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5 cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phân: phía trên 4 cm, phía dưới 7 cm Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựa vào

đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9 cm thai

sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT chủ động

1.5.1.2 Đường xuống của thai bị cản trở

- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không xuống được

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường

- Sẹo mổ cũ và thai to

1.51.4 Nguyên nhân về phía mẹ

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật

- ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến ÂĐ như

mổ rò bàng quang - ÂĐ, mổ rò trực tràng - ÂĐ đã có kết quả tốt

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ - TSM

- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng…

1.5.1.5 Nguyên nhân về phía con và phần phụ

- Thai suy mãn tính, hết ối …

- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải MLT

1.5.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

1.5.2.1 Chảy máu

* Rau tiền đạo

 Rau tiền đạo bán trung tâm

 Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT

 Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường

* Rau bong non thể trung bình và thể nặng

Đối với rau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay

1.5.2.2 Dọa vỡ tử cung

Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC phình to

dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường ÂĐ thì MLT

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps

- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay

mổ cũ…

* Thai quá ngày sinh

Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai nghén Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền

nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyễn dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT

Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT

- Chửa từ ba thai trở lên

- Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó

- Tăng huyết áp không được theo dõi tốt

- Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ bị phù phổi cấp

- Thiếu máu nặng

- Đái tháo đường không được theo dõi

- Ung thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn

- Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh

- U não

- Herpes sinh dục…

1.5.2.7 Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ

* Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển

CTC không tiến triển được thường do:

- CTC có sẹo cũ xấu

- Khoét chóp hay cắt đoạn CTC

* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học

Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

* Đẻ khó do nguyên nhân động lực

Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc

* Thai suy cấp trong chuyển dạ

Phải MLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường âm đạo [20], [26], [48]

1.5.2.8 Lý do xã hội

Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó mà việc MLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan đến sản phụ và gia đình sản phụ [30], [48]

1.6 Kỹ thuật mổ lấy thai

1.6.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai là kỹ thuật phổ biến nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT [20]

* Tư thế sản phụ

Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau Phải dẫn lưu bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh thương tổn cho bàng quang

* Đường rạch thành bụng

- Đường trắng giữa dưới rốn trên vệ

+ Thì mở bụng: rạch từ dưới rốn đến bờ trên khớp vệ Độ dài đường rạch vừa đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài Khi vào đến phúc mạc, luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối Đặc biệt

là trường hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thường không lường trước được Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình thường Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đường rạch dưới rốn trên vệ + Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dưới da có thể khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời, khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ Nylon hoặc dùng agraf cặp

- Đường rạch Pfannenstiel

+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bê trên khớp mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu mọc Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấy thai dễ dàng Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía dưới Sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Kiểm tra cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc chặt Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl Khâu lớp mỡ dưới da nếu cần Lớp da thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tự tiêu sau rút chỉ

- Kỹ thuật mở bụng Joel – Cohen

+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ hai khoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên Chỉ rạch đứt da

và lớp dưới da Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường giữa Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không cắt đứt lớp mỡ ở trên Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón tay đưa vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ Tiếp theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Kiểm tra cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc chặt Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl Khâu lớp mỡ dưới da theo yêu cầu Líp da thường được khâu luồn trong da

- Kỹ thuật mở bụng theo đường rạch Hinh – Minh

+ Thì mở bụng: rạch da theo như kỹ thuật Pfannenstiel Đường rạch là một đường ngang hơi cong lõm hướng lên trên Vị trí của đường rạch ở phía trên bờ trên khớp mu 2 cm Đường rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp dưới da nghĩa là chỉ cắt đứt lớp da Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường giữa với chiều dài độ 2 đến 3 cm Chó ý: đường rạch theo hướng chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da Dùng kéo cắt cân ngầm dưới lớp mỡ dưới da sang hai bên và cong lõm hướng lên trên Dùng các ngón tay tách hai cơ thẳng to rộng ra hai bên bằng cách phẫu thuật

viên và trợ thủ viên thứ nhất kéo đối xứng đồng thời sang hai bên Dùng đầu ngón tay mở phúc mạc lá thành ở cao gần phía rốn và cũng xé rộng sang hai bên bằng tay

+ Thì đóng bụng: đóng phúc mạc lá thành bằng mũi khâu vắt với chỉ tự tiêu Không khâu ráp hai cơ thẳng to lại với nhau Đóng lớp cân bằng mũi khâu vắt với chỉ tự tiêu chậm Vicryl sè 0 hoặc số 1 Không khâu lớp mỡ dưới

da nhưng phải kiểm tra cầm máu cẩn thận

+ Khâu da bằng kỹ thuật khâu luồn dưới da [21]

- Một số đường rạch khác như Maylard, Cherney cũng là những đường rạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to

Hình 1.1 Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung

(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,

Nhà xuất bản Y học năm 2003)

* Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung

Rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch cong hướng lên trên Đường rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang và

đường bám chặt vào thân TC Bóc tách phúc mạc ra đoạn dưới TC, đẩy bàng quang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ TC và khi lấy thai

Mở TC ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra khoảng

độ 2 cm hay ở giữa hai lớp phúc mạc

* Lấy thai và lấy rau

- Kỹ thuật lấy đầu: đưa tay trái vào qua vết mở TC, cố gắng ôm lấy đầu thai, đẩy đầu thai lên cao ngang vết mở TC sau đó hướng cho đầu thai nhi trượt ra phía trước đồng thời Ên đáy TC qua thành bụng để đẩy thai ra ngoài Trong một số trường hợp đầu thai đã xuống sâu trong tiểu khung thì người bên ngoài giúp việc đưa tay vào trong ÂĐ sản phụ đẩy đầu thai lên cao, tay phẫu thuật viên đón tiếp đầu thai lấy ra ngoài Đối với đầu thai cao lỏng có thể dùng forceps lấy đầu thai Đối với ngôi mặt, kiểu cằm trước phẫu thuật viên có thể đưa ngón tay vào miệng thai để lấy đầu thai

- Các ngôi còn lại lấy mông nếu là ngôi mông, lấy chân nếu là ngôi vai hoặc ngôi ngang Kỹ thuật lấy chân thường gặp nhiều khó khăn trong trường hợp ngôi vai ối đã vỡ, tử cung bóp chặt lấy thai Điểm quan trọng nhất trong

kỹ thuật lấy chân là phẫu thuật viên khi đưa tay vào buồng tử cung phải xác định đúng chân thai Nếu tóm nhầm tay của thai việc lấy thai trở nên rất khó khăn, nguy cơ gây chấn thương cho thai là rất lớn

- Khi lấy thai ra nên để thai nằm sấp tạo điều kiện thoát dịch ở trong khoang miệng, đường hô hấp của thai dễ dàng

- Lấy rau và lau sạch buồng TC Có thể lấy rau bằng cách cho tay vào buồng TC qua vết mở TC lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo hay Ên đáy

TC qua thành bụng để rau tù bong

* Khâu phục hồi tử cung

Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật

- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có nhiệm vụ vùi lớp khâu trước

- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt

- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X

- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che lấp ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc TC để tránh lạc nội mạc TC ở vết mổ sau này

- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận trước khi phủ phúc mạc

- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Có thể khâu phủ phúc mạc đoạn dưới TC theo kiểu khâu vạt áo

- Ngày nay một số phẫu thuật viên không phủ phúc mạc đoạn dưới

Hình 1.2 Hình ảnh khâu cơ TC sau khi lấy thai và rau

(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học năm 2003)

1.6.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai

- Ngày nay rất Ýt khi được áp dụng, chỉ định thường trong các trường hợp cắt TC bán phần ngay sau khi lấy thai hoặc không thể tiến hành mổ ngang đoạn dưới được

- Đường rạch này máu chảy nhiều nhưng lấy thai dễ dàng

- Khâu phục hồi cơ TC bằng kỹ thuật khâu hai líp

1.6.3 Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung

- Chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn ối nặng, đã có đủ con

+ Rau cài răng lược

+ Đờ TC đã điều trị nội thất bại

+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo không cầm máu được + U xơ TC, đã có đủ con

+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim

- Kỹ thuật: chỉ nên cắt TC bán phần Nếu sau khi cắt tử cung bán phần vẫn chảy máu diện rau bám thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn

1.6.4 Mổ lấy thai và u xơ tử cung

Chỉ tiến hành bóc tách u xơ TC trong những trường hợp thật thuận lợi về mọi mặt Vị trí của u xơ dễ bóc, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt…Nếu không đủ điều kiện thuận lợi thì nên để u xơ lại Sẽ mổ bóc u xơ sau

1.6.5 Mổ lấy thai ngoài phúc mạc

MLT ngoài phúc mạc được áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn ối, hoặc mổ cũ quá dính không vào ổ phúc mạc được

1.6.6 Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến TC

- Chỉ định:

+ Chảy máu ở buồng TC do những nguyên nhân khác nhau

+ Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo

- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung tức thời

- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới TC

- Kỹ thuật :

+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị Điểm mốc: từ mỏm nhô ngang sang hai bên 3 cm, có thể dùng ngón tay trỏ thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong

Năm 1997 B-Lynch mô tả kỹ thuật bảo tồn tử cung trong đờ tử cung

Kỹ thuật này dựa trên nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch [52]

Vßi tö cung

D©y ch»ng trßn

Mòi chØ vßng qua mÆt sau tö cung

VÕt mæ lÊy thai ngang ®o¹n d-íi tö cung

Mòi chØ

vßng qua

mÆt tr-íc tö cung

D©y ch»ng trßn Vßi tö cung

(c) Kü thuËt mòi kh©u B-Lynch qua ®o¹n d-íi tö cung

(d) Mòi kh©u khi hoµn thµnh

Hình 1.3 Sơ đồ kỹ thuật khâu mũi B-Lynch

1.7 Phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai

Ngày nay vô cảm trong MLT gồm 2 phương pháp chính đó là gây mê nội khí quản và gây tê tuỷ sống

1.7.1 Gây mê nội khí quản

- Chỉ định: cho mọi trường hợp MLT

- Các bước tiến hành: chuẩn bị bệnh nhân, tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê

- Tai biến hay gặp: trào ngược dịch dạ dày vào phổi và đặt NKQ khó

1.7.2 Gây tê tuỷ sống

Đây là kỹ thuật vô cảm chủ yếu cho MLT trên thế giới cũng như ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong những năm gần đây

- Chống chỉ định trong các trường sau:

+ Sản phụ không chấp nhận

+ Bệnh của hệ thống đông máu vì nguy cơ chảy máu

+ Đang điều trị chống đông máu

+ Nhiễm trùng quanh vùng chọc gây tê

+ Suy thai cần mổ nhanh

+ Dị ứng với thuốc tê

- Các biến chúng thường gặp: hạ áp, đau đầu sau gây tê, rét run, nôn - buồn nôn [42]

1.8 Biến chứng:

1.8.1 Biến chứng khi phẫu thuật:

- Chảy máu: Do tụt chỉ buộc các cuống mạch, do chảy máu tại vết gỡ dính cũ, hoặc do rối loạn đông máu trong các bệnh lý như rau bong non, tiền sản giật, đờ tử cung

- Chấn thương ruột: Thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính

- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang, hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, thường gặp trong phẫu thuật cũ

- Cắt hoặc thắt vào niệu quản ở thì cặp động mạch tử cung hoặc khi khâu cầm máu ở hai mép cắt khi rách

1.8.2.Biến chứng sau phẫu thuật:

Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽ càng ngày càng Ýt dần đi

- Viêm phúc mạc

- Viêm nội mạc tử cung

- Nhiễm trùng vết rạch, toác vết rạch, nhiễm trùng tiểu khung…

- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùng rạch, biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật và thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạn dưới tử cung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tất cả các sản phụ và hồ sơ của những sản phụ MLT con so tại BVPSTƯ từ ngày 01/07/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/07/2009 đến hết 31/12/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ của sản phụ MLT con so ở BVPSTƯ từ ngày 01/07/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/07/2009 đến hết 31/12/2009

- Các hồ sơ bệnh án của sản phụ con so có tuổi thai ≥ 38 tuần

- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

- Các trường hợp sản phụ hoặc hồ sơ không đủ giữ kiện cần thiết hoặc

mổ ở nơi khác chuyển đến trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án MLT con so có tuổi thai từ 37 tuần trở xuống

- Hồ sơ bệnh án MLT con so thai dị dạng

- Hồ sơ bệnh án MLT con so thai chết lưu

- Hồ sơ bệnh án MLT con so bị nhiễm HIV

- Trên 2 thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả ở những sản phụ con

so có thời gian nhập viện từ ngày 01/07/2004 đến hết 31/12/2004 và từ ngày 01/07/2009 đến hết 31/12/2009

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án được lấy vào nghiên cứu toàn bộ sản phụ MLT con so trong 6 tháng cuối năm 2004 và 6 tháng cuối năm 2009 nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tiến hành tại BVPSTƯ

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin

Do đặc điểm nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu mô tả các trường hợp MLT ở sản phụ con so nên kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là ghi lại

số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án gốc , sổ đẻ , sổ phẫu thuật được lưu trữ tại BVPSTƯ trong 6 tháng cuối năm 2004 và 6 tháng cuối năm 2009 vào phiếu thu thập thông tin Phiếu thu thập thông tin được thiết kế dựa vào mục tiêu nghiên cứu bao gồm các biến số sau :

- Tuổi của sản phụ

- Nghề nghiệp của sản phụ

- Tiền sử sản phụ khoa

- Tiền sử bệnh tật

- Tuổi thai tính bằng tuần

- Các chỉ định mổ (theo chỉ định mổ được ghi trong hồ sơ bệnh án )

- Ngôi thai

- Thời điểm mổ lấy thai

- Trọng lượng trẻ sơ sinh

- Chỉ số Apgar ở phút thứ nhất , ở phút thứ 5 của trẻ sơ sinh

2.2.5 Phân tích số liệu

- Lập bảng thống kê , vẽ biểu đồ

- Tính tỷ lệ phần trăm , giá trị trung bình

- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê

Các kết quả được nghiên cứu phân tích và sử lý theo phương pháp thống

kê Y học trên phần mềm EPIINFO 6.04, SPSS 16.0 đảm bảo đúng quy định của việc nghiên cứu y sinh học trong nghiên khoa học quy định

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án , không can thiệp trực tiếp đến đối tượng Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chấm đề cương của đại học Y Hà Nội và hội đồng khoa học BVPSTƯ thông qua cho phép thực hiện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 6 tháng cuối năm

- Sự khác nhau về tỷ lệ mổ lấy thai trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009

là không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Bảng 3.2 Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo nhóm tuổi của sản phụ

Năm Nhóm tuổi

6 tháng cuối năm 2004 6 tháng cuối năm 2009

- Tỷ lệ nhóm tuổi dưới 20 MLT nhỏ nhất tương đương nhau 1,8%

- Không có sự khác biệt nào giữa tỷ lệ mổ lấy thai trong 6 tháng cuối năm 2004 và 2009

- Sản phô cao tuổi nhất năm 2004 là: 48, nhỏ nhất là 16, hay gặp tuổi 26 tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 28,2 ± 4,5 với năm 2009 tỷ lệ này tương ứng là:tuổi cao nhất: 53, tuổi nhỏ nhất: 17, tuổi trung bình: 27,6 ± 5,2

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của sản phụ

Năm Nghề

Nhận xét:

Trong cỏc nhúm nghề nghiệp của sản phụ thì tỷ lệ mổ lấy thai cao nhất

ở nhúm cán bộ trong cả 6 tháng cuối năm 2004 và 2009 Sự khác nhau này có

ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.4 Tỷ lệ MLT của sản phụ con so theo tuổi thai

3.2 Các chỉ định MLT chung

Bảng 3.5 Các chỉ định MLT ở sản phụ con so

Nguyên nhân mổ

6 tháng cuối năm 2004

66 45,8 46 32,2 Khối u tiền đạo 15 10,4 35 24,5

Do ÂH, ÂĐ, TSM