KHĂO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC đièư TRỊ rối LOẠN LIPID

Bảng 1.4: So sánh một số hoạt chất điều trị RLLM máuBảng 1.5: Hướng dẫn lụa chọn thuốc điều trị RLLMBảng 1.6: Hướng dẫn ỉựa chọn thuốc điểu trị RLLMBảng 2.1: Phân loại thể trạng theo BMI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI

KHĂO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC ĐIÈƯ TRỊ RỐI LOẠN LIPID

• »

MÁU CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT VÀ ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI * * •

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ

Ngirò’i hiróng dẫn:

1. ThS Lê Phan Tuấn

2. BS.CKII Phạm Thị Mồng Hoa Noi

thục hiện:

1. Bộ môn dưọ c lựợ tru ỏ ng ĐH Dưọc IIN

2. Khoa nội tiết và đái tháo đuòng bệnh

viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2010

V tíitl1'/

LÒÌ CẢM ƠN

Đầu tiẻn em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Ths Lê Phan Tuấn, thầy

đã trực tiếp dạy dỗ và hướng dẫn em trong suốt thời gian qua Được sự dạy đỗ của thầy,

Em cùng xin gửi lời cảm ơn tới BSCKII Phạm Thị Hằng Hoa — Trưởng khoa nội tiết và Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai, người đã giúp đỡ và tạo điều kiện đê

em hoàn thành luận vãn này

Em xin gửi lởỉ cảm ơn các thầy, các cô trong bộ môn Dược lực vàDược lâm sàng đã dạy dỗ em và truyền đạt cho em nhũng bài học quí báu

Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn đến quỷ lãnh đạo và cán bộ cõng nhân viên Viên Bạch Mai nói chung cũng như cán bộ nhân viên phòng kê hoạch tồng hợp, khoa nội tiết và Đái tháo đường đă giúp đờ và tạo mọĩ điều kiện thuận lợi cho ẹm

Cuối cùng cho em được gửĩ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình, cha mẹ, em trai

và bạn bè đà luôn ở bên và giúp đờ em trong lúc em gặp nhiêu

khó khăn nhất, đã tiếp sức mạnh chọ ẹm để hoàn thành khóa luận này

Sinh viên thực hiện đề tài

Nguyễn TJtị Maỉ

MỤC LỤC

Trang

ACEI : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: ức chế men chuyên

ATP III : Adult Treatment Pane] III: Điều trị cho người

lớn

HDL :High Density Lipoproterin: Lipoprotein tỷ trọng cao

HDL — c :High Density Lipoproterin - Cholesterol

LDL :Low Density Lipoproterin: Lipoprotein tỷ trọng thấp

LDL - c :Low Density Lipoproterin - Cholesterol,

IDL : Intermediary Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng

trung bình

IDL- c : Intermediary Density Lipoprotein - Cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

dục Cholesterol quôc gia TG: Triglycerid

TC : Total cholesterol: Cholesterol toàn phần

ASAT : Alanine Amino transferase;

ALAT : Aspartate Amino transferase

RLLM : Rối loạn ỉipid máu

ĐTĐ : Đái tháo đường

XV ĐM : Xơ vửa động mạch

Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn chuyến hoá lipid máu theo Fredrickson

Bảng 1.3: Khuyến cảo thành phân dinh duửngcho bừa ăn của bệnh nhân RLLM

Bảng 1.4: So sánh một số hoạt chất điều trị RLLM máu

Bảng 1.5: Hướng dẫn lụa chọn thuốc điều trị RLLMBảng 1.6: Hướng dẫn ỉựa chọn thuốc điểu trị RLLMBảng 2.1: Phân loại thể trạng theo BMI của WHOBảng 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu và lipid máuBảng 2.3: Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu

Bảng 2.4: Các chỉ tiêu đánh giá các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận của

BNBảng 3.1» Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổiBảng 3.2: Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân trước điều trịBảng 3.3 Các chỉ số hoá sinh máu cơ bản của bệnh nhân trưởc khi nhập

việnBảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo chỉ số lỉpíd máu trước khi nhập việnBảng 3.5: Phân loại tình trạngRLLM của BN trước khi nhập viện

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo chỉ sô Glucose máu truớc khi nhập việnBảng 3.7: Tình trạng gan, thận của BN trước khi nhập viện

Bảng 3.8, Danh mục hoạt chất và biệt dược điều trị rối loạn lỉpid máu

Bảng 3.9: Các Ihuổc được sử dụng theo phân loại RLLMBảng 3,10: Liều dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Bảng 3,11; Các chỉ số Glucose máu của BN sau khi điều trị

Bảng 3.12: Đánh giá sự thay đải nồng độ glucose máu trước và sau khi điều tộBảng 3.13 Phân loại mức độ kiểm soát lipid máu của BN sau khi điêu trị

Bảng 3.14; Tổng hợp đánh giá sự thay đối chỉ số lipid máu sau khi điềư trị

Bảng 3.15: Sự thay đổi các chỉ số liên quan đến chức năng gan, thận sau điều

triBảng 3.16: Đánh giá thay đối các chỉ sô phản ánh chức năng gan thận sau khi điêu trị

DANH MỤC CÁC ĐÒ THỊ

Hình 1 : Biểu đồ thểhiệntỷ lệ các hoạt chất được sử dụng

Hình 2 : Biểu đồ thể hỉện tương, quan giữa chọn thuốc

với phân loại RLLMĐẶT VẮN ĐỀ

Thế ki XXI là thế kỉ của các “bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoa" Dự báo này là của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thê kỷ truớc đã trở thành hiện thực.Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, ĐTĐ nhất

lả ĐTĐ type 2 đã và đang là mối quan tâm của không chỉ những người làm công tác y tế mà cả những người Sàm công tác quản lý xã hội,

Năm 2000, theo điều tra của tổ chức y tế thế giới: Toàn cầu có khoảng

171 triệu người mác bệnh ĐTĐ chiếm 2.8% dân số thế giới [31] Năm 2008 khoảng 24 triệu người dân Mỹ mắc bệnh ĐTĐ [32] Tính đến nay Việt Nam

có gần 5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ này tăng từ 8-20% mãi năm theo GS.VS Phạm Song, Chủ tịch Tổng Hội y học Việt Nam cho biết tại hội thảo

Cóng bố dự án xã hội hoá hoạt động truyền thông chương trình mục tiêu quoc gia phòng, chong bệnh đái tháo đường diễn ra sáng ngảy (27/8/2008) tại Hả Nội.

Việt Nam nằm trong nhóm nước có tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh nhất thế giới [3l],Trong số BN ĐTĐ của Việt Nam thì có tới 91,8% ià ĐTĐ type 2, chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 [31] Đặc điểm nổi bật của ĐTĐ type 2 là suy giảm chức năng tế bào beta của tụy phối hợp với hiện tượng kháng Insulin ở ngoại vi, dẫn tớỉ hậu quả là tăng đường huyết ĐTĐ type 2 thường phối hợp chặt chẽ với các rối loạn chuyển hoá khác như: rối loạn lipid, máu béo phi đặc biệt béo nội tạng, tăng huyết áp Do đó nguy cơ biến chứng về tim và mạch máu lởn đặc biệt là bệnh mạch vành (BMV), Trong các yếu tố nguy cơ đối với BMV nổi trên, rối loạn lipid máu đóng vai trò then chốt

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhàm hai mục tiêu:

1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị RL lipid máu ở BN ĐTĐ type

1điều trị tại khoa nội tiết và ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai

2. Sơ lược đánh giá hiệu quả điều trị RLLM trên BN ĐTĐ type 2.

CHIT ƠNG I

TỎNG QUAN

1.1.Bệnh đái tháo điròng

1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây ra bởi sự thiêu hụt tương đối hoặc tuyệt đối insulin, dẫn đến các rối loạn chuyển hoá hydrat carbon Bệnh được đặc trung bởi tinh trạng tăng đường huyết mạn tính và các rối loạn chuyền hoá [8], [2]

1.1.2. Chẩn đoánĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theoWHO 1998) [8]

- Mầu đường huyết bẩt kỳ > 1 1.1 mmol/1 (lOOmg/dl), kèm theo các triệu chứng lâm sảng

-Đường huyết lúc đói > 7 mmol/1 (126 mg/dỉ)

-Đường huyết 2h sau khi uổng 15g glucose: >11.1 mmol/I

-Các type ĐTĐ đặc biệt khác

+ Một số thể ĐTĐ khác do tụy ngoại tiết: viêm tụy, xơ sỏi tụy,nang tụy,

+ Bệnh lý do đột biến gen: Down, loạn dưỡng cơ.*

+ Bệnh lý các tuyến nội tiết khác: Cushing, to đằu chi, cưòng giáp, u tiết glucagon

+ Bệnh lý do nhiễm khuẩn, thuốc hoặc hoá chất: T3, T4

1.1.4. Biến chung bệnh ĐTĐ

*Biến chửng cấp tính

-Nhiễm toan ceton ỏ BN ĐTĐ type 1

-Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu ở BN ĐT Đ tỵpe 2.

*Biến chứng mạn tính

-Biến chứng ở các mạch máu lớn: Động mạch ngoại vi, thiếu máu cơ tim cục bộ, đột quỵ não

-Biển chứng mạch máu nhỏ: Ở mắt, thần kinh, thận

*Các biến chứng khác: Nhiễm khuẩn, tản thương đa, tồn thương khớp

1.1.5. Đái tháo đường type 2

Cơ chế bệnh sinh cửa ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin, cả 2 quả trình tương trợ lẫn nhau dẫn đen suy kiệt tể bào beta [8], [7]

Tiết insuiin có sự rối loạn cả về số lượng và chất lượng, trong dó có tăng pro-insưlin trong máu

-Tuổi khỏi phát > 40 tuổi, thể trạng béo hoặc bình thường, insulin máu bình thường hoặc cao, thường, có tiên sử ĐT Đ trong gia đình [2].

-Triệu chứng: khởi phát và tiến triển âm thầm, khồng bộc lộ các triệu chứng lâm sàng, ceton niệu (-) [2], [8], [7], [14]

1.2.Rốỉ loan chuyền hoá lipỉd máu ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.1. Khái niệm về ỉỉpkl máu

Các lipid chính trong huyết tương gồm; cholesterol, triglycerid, phospholipids và các acid béo tự do

-Cholesterol: Là tiền chất của hormon steroid, acid mật, là thành phần

cơ bản của màng tế bào, CL được hấp thu ở ruột non, gắn vào chylomycron

và được vận chuyển tới gan CL có tác dụng ngược đỉều hoả sự tong hợp chính nó bằng cách ức chế men HMG.CoA reductase

-Triglycerid: là ester của gỉycerol và 3 acid béo TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, 90% TG trong huyết tương

có nguồn gổc ngoại sinh

-Phosphoỉipids: Được tổng hợp ở hầu hết mò, chủ yếu !à gan, phần

còn lại được hấp thu ở ruột (từ thức ăn, muối mật) Phospholipids là thành phần co bản của màng tế bào, góp phẩn tạo nên vở bọc của lìpoprotein

-Acid béo tự do: Gẳn kết với albumin, là nguồn gốc năng lượng chính của nhiều cơ quan (tim, não, các mô), gồm các acid béo no và acid béo không no

1.2.2. Lỉpoprotein (LP)

Lipid không hòa tan trong nước nên đế di chuyển được tái các mô, lipid phải được vận chuyển trong dòng máu bởi phức hợp hòa tan trong nước gọi là LP

n Ẩ gôc

*Tăng lipid máu theo nguyên nhản gôm:

-Tăng lipid mảu nguyên phát; có tính chất gia đình, thường do đột biến gen hoặc do thiếu hụt các enzym cần cho chuyến hóa bình thường của

LP nhiĩ LP lipase

-Tăng lipid thử phát: thường gặp trong ĐTĐ, giam dung nạp glucose, suy giáp, hội chứng thận hư, suy thận, tắc mật, nghiện rượu, dùng thuốc corticoid, thuốc chẹn beta giao cảm, lợi tiểu

* Phân loại rối loạn lipid máu

Bả tig Ị 1: Đặc điểm các LP xếp theo tỷ trọng tãng (tần ) /72/

1.2,3» Đai cuo'ng về rối loan lipid máu

Năm 1965, Fredickson dựa vào các tiến bộ kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đă phân tách được các thảnh phần của LP nên đề nghị phân biệt rối loạn các thành phần LP máư theo 5 type.Từ năm 1970, bảng này đã trở thành bảng phân loại quốc tế cho phép nhận biết các type rối loạn hay gây xa vữa động mạch.

Lipid huyết tương

Type V

Type IV vả type V cũng gây xơ vữa nhưng nhẹ han

Theo Turpin, 99% các rối loạn Iipid máu nằm trong 3 type Lia, type lib và type IV [13]

1,2.4. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

• Đặc điểm rối loạn lipid máuRối loạn lipid máu điến hình là tăng TG máu toản phần, tăng VLDL và

Bảng 1,2: Phân loại các rỏi ioạn chuyên hoả lipỉd máu theo Fre(ỉrickson

giảm HDL cholesterol [18], [20]

Tăng TG máu và giảm HDL-C thường kết hợp với tãng TC, tăng insulin máu, tăng acid uric máu, tăng LDL- c

* Cơ chế rối loạn LP trong ĐTĐ type 2

Tình trạng kháng insulin, rối loạn bài tiết insulin có vai trò quan trọng trong cơ chế rối loạn chuyến hóa lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

- Cơ chê tăng VLDL trong huyết tương :

+ Tăng tồng hợp VLDL tại gan;

Binh thường, tại mô mỡ insulin có vai trò tăng tống hợp TG trong tế bào mờ, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ức chế phân hủy TG trong tế bào bằng cách ức ché men lipase nội bào ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do tình trạng thiểu hụt hay đề kháng insulin, hoạt tính men lipase nội bào tăng, dẫn đến tăng phân hủy TG trong tế bào mỡ Các acid béo không ester hóa được vặn chuyển đến gan nhiều hơn, do đó tăng sản xuất VLDL tại gan và tăng bàĩ tiết VLDL vào mẩn hoàn Các VLDL này ít có khả năng giáng hóa thành LDL trong tuần hoàn [19]

+ Giảm thanh thải VLDL tại huyết tương: đo giảm hoạt động của men

LP lipase, là enzyme phụ thuộc insulin, có tác dụng thủy phân TG trong VLDL do đó gây tích tụ VLDL trong huyết tương [19]

- Cơ chể giảm HDL - C:

+ Giảm hình thành HDL - C: Do hoạt động của men LP lìpase giảm, do

đó quá trình trao đổi các thành phẩn» apoprotein trong quả trình chuyên hóa của các LP giàu TG { VLDL, Chyiomycron )cho các phân tử HDL giâm, dẫn đến giảm hình thành HDL[19]

+ Tăng giáng hóa HDL - c

1.3.Điêù trị rối loạn chuyển hoá lỉpid máu

1.3.1.Chế độ ăn và vận động

Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất điều trị tăng lipỉd máu mặc

dù trong một số trường hợp chĩ dùng phương pháp này thôi là không đủ Khi bẳt buộc phải đùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phâi kết hợp với chế độ ăn để đạt được hiệu quả điều trị cao nhất Đặc biệt điềư chỉnh chế độ ăn là việc luôn phải làm đối với bệnh nhân ĐTĐ tvpe 2 Một chế độ ăn thích hợp có thể làm giảm đường huyết và mỡ máu

Điều chinh chế độ ản trong vòng 2-3 tháng, không vội vàng dùng thuốc

trong trường hợp chỉ bằng chể độ ăn hợp lý nhẩt là rối loạn ở mức nhẹ vừa

kểt hợp với gỉảm cân nếu béo thì các trị số CL, TG, LDL-C đều giảm rõ rệt Khi chế độ ăn không đủ hiệu lực CL vẫn lớn hơn 6.5mmol/l và / hoặc TG > 2.3mmol/l thì mới dùng thuốc Trong khi dùng thuôc vẫn phải duy trì chê độ

ăn hợp lý từ 2 - 3 tháng 1 lần phải làm xét nghiêm lại các thông số

Chế độ vận động hợp lý: thể dục vừa sức, đi bộ, hoạt động thể lực sẽ làm tãng HDL - c Phải tập ít nhất 30 phút mỗi ngày, tập đều hàng tháng hoặc

ít nhất 3 lần mồi tuần, nếu ngưng tập những kết quả tốt sẽ mất ngay

BỏngL 3: Khuyến cáo thành phần dinh dưỡng cho bữa ăn của bệnh nhân RLLM f2ỉ/, [22]

Thành phần dinh dương Yêu cầu lượng thức án đưa vàoChất béo bão hoả < 7% tổng nãng lượng bữa ăn

Chất béo chưa bão hòa đa phân tử < 10% tòng năng lượng bừa ăn

Chất béo chưa bão hòa đơn phân tử < 20% tổng năng lượng bừa ăn

Tổng lượng chất béo 25 - 35% tổng năng lượng bừa ănCarbonhydrat 50 - 60% tổng năng lượng bữa ănChat xơ 20 - 30% tòng năng lượng bừa ăn

Tổng nãng lượng bữa ăn đảm bảo nãng lượng đưa vào và năng lượng tiêu hao

1.3.2. Các thuốc điều tri rối loạn lipid máu

1.3.2.1. Các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu:

- Nhóm statin gồm: lovastatin, simvastatin, atovastatin

- Nhóm fibrat: clofibric, berafibrat, fenofibrat

- Các resin chelat hoá: cholestyramin

- Thế hệ 1: Do lên men hoặc bán tổng hựp, gồm; lovastatin, simvastatin, pravastatin.

- Thế hệ 2: Do tồng hợp racemic, gồm: fluvastatin

- Thế hệ 3: Do tổng hợp đối quang, gồm: Cerivastatiĩi (đà ngừng lưu hành), atovastatin, rosuvastatin [11]

• Tác dụng:

Statin làm giảm mạnh CL và LDL, tăng nhẹ HDL? làm hạ TG, VLDL,

tỷ lệ thuận với mức TG ban đàu và với hiệu lực làm giảm LDL của thuốc

• Co* chế:

Statin ức chế đặc hiệu và cạnh tranh tác dụng của enzym HMG CoÀ reductase, làm ngăn cản chuyển HMG - CoA thành mevalonat (tiền chất của cholesterol) nên làm giảm lượng CL.Tất cả các statin đều lam giảm nồng độ LDL - c rất hiệu quả [5], [3], [11], [29] Nhóm thuốc này làm hạ LDL - c từ 25% - 45% tuỳ theo liều [3], riêng atorvastatin và rosuvastatin có thể hạ LDL

- c trẽn 50% Statin làm giảm tổng hợp và bài tiết VLDL Những statin hạ LDL - c và TG tốt thỉ cũng cỏ tác dụng tốt trên HDL - c Các statin được xếp theo thứ tự sau: rosuvastatin > atorvastatin > pravastatin > lovastatin > fluvastatin (theo khả năng làm tăng HDL — C) [1 1]

• Duọ*c động; học:

Các thuốc hấp thu nhanh, nhiều qua đường tiêu hoá (40 - 75%) Chuyển hoá qua gan lần đầu nhờ cytochorome P450 với isoenzym CYP3A4, ngoại trừ rosuvastatin Nồng độ đỉnh cỏ hoạt tính từ 1 - 4 giờ với mọi statin, Một số qua chuyển hoá trở thành dạng p-hydroxy acid hoạt động Đảo thải chủ yếu qua

phân, khoảng 5 -20 % thải trừ qua thận

.Tác dụng không mong muốn (TDKMM);

Đau, tiêu cơ vân do tăng phân giải ca dồn tới myoglobulin niệu Bệnh cơ ( kết hợp yểu

cơ và tăng hàm lượng creatin phosphokinase ).Các két quả thử nghiệm chửc năng gan tăng hơn gắp 3 lẩn giới hạn trên của bình thường, ở 2% người bệnh, nhưng phần lớn ỉà không có triệu chứng và hồi pliục khi ngừng thuốc [5]

Các TDKMM khác (ít gặp) của statin là: chóng mặt, rỏi loạn tiêu hoá, ngứa, nổi mẩn,

dị cảm, vú to ở đản ông, tăng đáng kể bệnh đa thần kinh tự phát, gan to, xơ gan, rối loạn thị giác, bất lực và rối loạn tĩnh dục, ảnh hưởng giấc ngủ., [5], [3], [11]

• Tiroìig tác thuốc:

Statỉn khi đùng phối hợp với cyclosporin, cỉiltiazem, kháng sinh nhóm macrolid, nefazolon? thuốc chống nấm azol, thuốc ức chế protease, mibeíradil, íìbrat và niacin làm tăng nguy cơ bệnh CO' [6], [11] Tuy nhiên, phối hợp fenofibrat với simvastatin hay pravastatin ơ liều thấp vẫn an toàn Các statin chuyển hoá hoặc không chuyển hoá qua CYP P450 đã được dùng an toàn với liều thấp phối hợp vởi cyclosporine ở người ghép tim [11]

• Liều khuyến cáo :

Simvastatin : 10-20mg/ngày Atorvastatin ; lQmg/ngày

Lovastatin : 10 - 20mg/neày Fluvastatin : 20 - 40mg/ngày

Pravastatin : 10 - 40mg/ngày Rosuvasstatin: 5 - lOmg/ngàyBan đầu thường dùng theo liều khuyến cáo, có thể tăng lên liều tối đa 80mg/ngày với

các statin, riêng rosuvastatin lả 4Qmg/ngày[lìị Điều chỉnh liều lượng statin theo nhu cầu và

đáp ứng của từng người bằng cách tăng liều từng đợt cách nhau không dưới 4 tuần.Vì tổng hợp CL ở gan xảy ra chủ yếu vào ban đêm, dùng thuốc vào buổi tối sẽ làm tăng hiệu lực [5],Một số statin có thể uống ỏ mức liều tối thiểu với dẫn xuất của acid nicotinic, họặc nhựa gắn acid mât,

ẹzẹtimib$ để giảm liều, giảm TDKMM và nâng cao tác dụng [11], [5].

* 1 số chế phẩm

- Lovastatin (Mevacor, Lochol, Recol ): Hấp thu giảm 1/3 khi uống vào lức đói Thời gian đạt nồng độ đỉnh là 2 - 4 giờ Chú ý ở người bệnh đang điều trị ức chế miễn dịch* nên bất đầu dùng với liều 10 mg/ngày và không vượt quá 20 mg/ngày[ 5]

- Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Zosivas ): Thời gian đạt nồng độ đỉnh là 1,3 đến 2,4 giờ Liều duy trì từ 5 đến 40 mg, một làn mỗi ngày vào buồi tối [5],

- Atovastatin (Lipitor, Lipiget.Thời gian đạt nồng độ đỉnh 1 - 2 giờ

- Rosuvastatin (Crestor,-.): Thời gian đạt nồng độ đĩnh sau 5 giờ, sinh khả dụng là 20

Hạ lipid máu chủ yếu bằng cách ức chế quá trình sinh tống hợp CL ở gan thông qua việc

ức chế enzyme HMG - CoÀ reductase trong tể bào, làm giảm các thành phần gây xa vừa (VLDL, LDL - C) và tăng sản xuất HDL - c Fibrat làm tăng hoạt tính cua ỉipase trong té

bào, đặc biệt là tế bào cơ do đó tăng thuỷ phân TG và tăng thoái hoả VLDL [3].

* Dime động học:

Các thuốc thuộc nhỏm được bắp thu tốt qua đường tiêu hoá khi uống trong bừa ản, hấp thu kém khi đói Các fibrat được chuyến thành cổc acid fibric là chất chuyển hoá có hoạt tính Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tưomg (95% - 98%) [11], [5], [3] Thải trừ chủ yểu qua thân, khoảng 70% dưới dạng liên hợp glucuronic, một phần nhỏ qua phân Thởi gian bán thải thường tử 7h - 20h,

♦ Tác dụng không mong in uốn:

Tác dụng không mong muốn hay gặp là rối loạn tiêu hoá: chán ăn, đầy bụng, buồn nôn Rối loạn thần kinh trung ương như: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, loạn nhịp tim Rối loạn về máu; thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, mất bạch cầu hạt [5], [3],Tăng transaminase huyểt thanh, Gây đau nhức cơ, hiếm gặp tiêu cơ

• Tương tác thuốc:

Các fibrat phối hợp vói các thuốc ức chế HMG — CoA reductase nhóm statin (Lovastatin, pravastatin), với cyclosporine làm tăng nguy ca tôn thưang cơ và viêm tụy cấp [3], [25], [22]

Các fibrat phối hợp với các thuốc chống đòng đương uống làm tăng tác dụng chống đông, tăng nguy cơ xuất huyết Nên giảm liều thuốc chong đông khi dùng cùng fibrat [3],[II],

Fibrat có thể thế chỗ một số thuốc ở protein huyết tương gây tăng độc tính các thuốc như;

cyelosporin, tolbutamid, sulfonylure, phenytoin, thuốc lợi tiểu furosemid

Fibrat phối hợp với các thuốc độc với gan (thuốc ức chế MAO, perhexilin ) tăng độc tính của thuốc

• Chống chỉ định |3|, [11], |5|:

- ỈChi có suy gan, suy thận nặng, sỏi mật

- Không dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi

- Phụ nừ có thai và thời kỳ chơn con bú

• Chỉ định:

Các íìbrat được dùng làm giảm CL và TG trong các tỵpe tầng lỉpid máu Ila, ílb, IV và

ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu nhanh và cải thiện sự tăng đưởng huyết ở nhừng bệnh nhãn bị đái tháo đường type 2)

• Liều dùng hàng ngày:

Clofibrat : 0.5 -lg chia 2 lần

Ciprofibrat : 100- 200mg

Benzafibrat : 600mg

Fenofibrat : Ban đầu 300mg vào buổi sáng, duy trì: lOOmg X 2 lần

Uống thuốc ngay sau bữa ăn, riêng Gemfibrozil cần được uống 30 phút trước bừa an Clofibrat nên dùng liều tăng dần, rỉêng Lipanthyl (fenofibrat) loại vi hạt 200M chỉ uống một lần Định kỳ 2 - 3 tháng kiềm tra lại các thông số lípid Khi TG và CL máu đã trở lại mức bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy trì

- Ciprofibrat (Lipanor).

Iloạt chất

Tác dụng tren lỉpid máu

Liều dùng thuôc sử dụng khi

Mặt khác các thuốc thuộc nhóm còn làm tăng hoạt tính cua enzyme hydroxylase (là enzyme xủc tác cho quá trinh tổng hợp hợp acid mật từ CLvà ức chế chu kỳ gan ruột của acid mật Do đó làm tăng tông hợp acid mật từ CL -> hạCL máu [3], [11], [29]

• Tác dụng không mong muốn:

Gemfibrozil (Lopid, Lipur): Thuốc làm giảm TG máu tớỉ 50% hoặc hơn, tăng HDL —

c máu 15 -25% đặc biệt trên BN tăng lipoprotein máu kết hợp có tính gia đình, giảm

kết tập Tiểu cầu nên giảm nguy cơ huyết khối Thuốc chọn lọc điểu trị các trường hợp

tăng lipoprotein máu đông họp tử apo E2/apo E2 (type III) [3].Bảng 1.4: So sảnh một

so hoạt chất điều trị RLLM máu J24J

Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng ợ hơi, buồn nôn7 táo bon nhắt lầ đôi với người già.

• Tuong tác thuốc:

Làm giảm hấp thu và dễ gây rối loạn hẩp thu một sổ thuốc hoặc 1 sổ chất đi qua ruột như: Các vitamin hoà tan trong lipid (A, D, K), acid folic, một số thuốc kháng vitamin K, digitalis, hormon tuyến giáp, barbituric, hypothiazid, thyroxin ,[3], [5],

• Chống chỉ định: íChi có tắc hoàn toàn đường dẫn mật và suy gan, nhiễm canxi thận, cường tuyến cận giáp, ít gặp táo bón

• Chí đinii:

Rối loạn lipid máu type lia Các thuôcs thuộc nhỏm dùng đơn độc nên được

chi định cho các trường hợp tăng nhẹ LDL - c, đặc biệt là trẻ em» phụ nữ tăng LDL -

c đang mang thai

Nếu phối họp vói các thuốc khác như statin có thế giảm liều Cholestyramin [51 [22].

Uống thuốc trước các bữa ăn, các thuốc ịch ác cần uống trước cholestyramin

và colestipol 1 giờ hoặc uọng sau 4 giở [4], [5]

A Acid nicotin và dẫn xuất;

* Tác dụng: Làm giảm lipoprotein máu rõ, giảm TG 20 -80 %, làm tăng HDL -

c, giảm LDL- c Làm giảm lipoprotein và fibrinogen huyết

I M I I II C - 1 H

\*1tương

• Co’ chế: Do giảm sản xuất và tăng thải trừ VLDL, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp TG? giảm vận chuyển TG, VLDL và giâm sản xuât LDL

• Dirọc động học;

Acid nicotinic và các dẫn chất được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá và được đào thải trong nước tiểu Thời gian bán thảỉ ngắn; 2 giờ [11]

• Tác dung không mong muốn (TDKMM):

- Tăng enzym gan, rối loạn chức năng gan

- Rối loạn tiêu hóa: nóng rát dạ dày, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng,chán ăn

- Bừng nóng mặt, đỏ da, ngứa, hạ huyêt áp, mạch nhanh, tăng acid uric huyết, giảm dung nạp glucQse

• TU'0'ng tác thuổc:

Niacin có tương tác với thuốc chừa gout, rượu và aspìrìn liều cao [6]

• Chống chí định:

- Suy gan? suy thận, loét dạ dày tá tràng đang tiến triển, viêm ruột

- Bênh guot7 ĐTĐ, Eczema

- Phụ nữ có thai và cho con bú

• Chỉ định: Acid nicotinic được chỉ định trong các type Ilb, III, IV, V

• Liều dùng;

Nên cho liều nhỏ và tăng dần để tránh tác dụng phụ và uống sau bữa ăn Lỉều

có tác dụng: Dỉlexpal viên 500mg, thông thường uống viên chia 3 lần trong ngày [4],

[5], Mỗi tháng uống 20 ngày, khỉ đạt kết quả thì giảm liều.

Có thề uống liều thấp aspirin 30 phút trước liều buổi sáng của acid nicotinic đế tránh TDKMM đỏ mặt của thuốc

• Dirọc động học:

Ezetimibe hấp thu nhanh sau khi uổng Ezetimibe thải mạnh qua phân, một phần qua nước tiểu Thuốc sẽ nằm tại nỉêm mạc ruột sau khi hấp thu lần đầu và glucuro liên hợp tại gan

• Liều dùng:

Đơn liều: ỈOmg/ngàyThường dùng ezetimibe + liều thấp nhất cua 1 statin,Khi phối hợp với statin, cần tuân thủ các chống chi định và thận trọng cũng như khi dùng riêng statin [11]

1.3.2,2.Các cách lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Bung 1,5: Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị RLLM¡22J

Tăng CL đơn thuần

hoặc phổi hợp: 1 Statin + Ezetimibe

hoặc phối hợp: 1 Statin + 1 Resin (liều cua Resin < 20g để tránh

tác TDKMM)Tăng cả CL + TG Statín nếu nồng độ TG huyết tương < 4,5mmol/l

Pibrat + Statin nếu tăng liều Statin mà không đạt hiệu quả điều trị

(phối hợp này cần có sự quyết định của các nhà chuyên môn )

Tăng TG đơn thuần

Điều chỉnh lái sống (giảm cân, hạn chế uống rượu.,,) Kiểm soát

ĐTĐ

Nếu tất cả biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả điêu trị thì sử

dụng thưôc Lựa chọn Fibrat

Loại rối loạn

Lựa chọn ban đầu chưa đạt mục đích điều trị

Tăng TG Fi brat a.nicotinic hoặc a.béo 0)3

Tăng lipid máu hon hạp Statin Thay the hoặc thêm Fibrat (tránh phốỉ hợp

gemfibrozil + statin)

Thay thế hoặc thêm Fibrat hoặc a.nicotin

Kiểm tra creatinkinase (C1C) chỉ khi có đau cơ xảy ra trong quá trình sử dụng statin

Theo hướng dẫn của NCEP ATP III: statin lựa chọn hàng đầu dể điều trị RLLM vi tính

an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt, thông thường ở liều thấp.CHƯƠNG II ĐÓI

TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1. Thỏi gian và đia điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2010 đến 05/2010

Địa điềm nghiên cứu; Tại khoa Nội tiết và đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai

2.2. Đối tưong nghiên cửu

2.2.1. Tiêu chuẩn lưa chon

• •

- Bệnh án của bệnh nhân nam điều tri nội trụ ở khoa nội tiết và ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai, mắc bệnh ĐTĐ type 2 5CÓ sử dụng thuốc điều trị RLLM và số ngày điều trị của bệnh nhân > 7 ngày

2.2.2« Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ những tỉêu chuân lựa chọn trên

- Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị RLLM trược khi nhập viện nhưng kết quả

xét nghiệm ĩipid máu bình thường

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có rối loạn lipid máu và bệnh mắc kèm như: suy giáp, hội chứng thận hư, xơ gan tác mật

Kiểm tra chức năng gan trước và sau 1 tháng dùng statin

Kiểm tra chức năng thận trước và sau 1 tháng dùng ííbrat

- Thời gỉan điều trị dươi 7 ngày

2.3. Phircmg pháp nghiên cứu

2.3.1. PhưoTig pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang

2.3.2. Các bưó’c tiến hành

2.3-2.1 Thu thập số liệu

Thu thập được 86 bệnh án tại phòng lưu trữ từ tháng 01/2009 đến hết tháng 12/2009 Thông qua phiếu thu thập thông tin bệnh án.Tuy nhiên, cố nhiều thông tin không được khai thác đầy đủ