Bệnh án chi tiết Tăng áp phổi nguyên phát độ III, biến chứng suy tim phải độ III.

II. Bệnh sử 1. Lý do vào viện: Khó thở 2. Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy ngột ngạt, khó thở liên tục cả ngày và đêm, khó thở hai thì, khó thở khi gắng sức nhẹ, bệnh nhân phải ngồi dậy và cúi người ra phía trước để dễ thở hơn, không kèm ho, khạc đàm, không vã mồ hôi, khó thở ngày càng tăng dần lên từng ngày, khó thở ngay cả khi nằm khi nghỉ ngơi và hạn chế đi lại, sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân, kèm hồi hộp đánh trống ngực thường xuyên. Cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy, hồi hộp đánh trống ngực nhiều, khó thở nhiều hơn và thấy tím cả hai tay và hai chân, tím môi nhiều nên bệnh nhân lo lắng và nhập viện. Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh tỉnh táo, mệt mỏi. Mạch : 80 lần phút Nhiệt : 370C Huyết áp : 11070 mmHg Tần số thở : 24 lần phút Chiều cao : 156 cm Cân nặng : 42 kg BMI: 17,3 kgm2 Da niêm mạc nhạt Phù nhẹ hai chi dưới Tiếng tim không đều Thổi tâm thu 36 ở mỏm Không ho, khó thở nhẹ, phổi không nghe rale Bụng mềm, gan lớn 3cm dưới bờ sườn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NỘI TIM MẠCH-BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Bác sĩ hướng dẫn : TS.BS Nguyễn Tá Đông

Danh sách nhóm làm bệnh án: 1 Nguyễn Gia Bình

2 Hoàng Văn Biển

3 Hoàng Thị Đức

4 Đỗ Hoàng Sanh

5 Hoàng Trọng Sáng

6 Nguyễn Phước Thành

7 Bùi Quốc Bảo Thành

8 Trần Quang Thân

9 Lê Bá Hữu Thiện

10 Trần Xuân Yên

Huế, ngày 24 tháng 12 năm 2015

1

I Hành chính

1 Họ và tên bệnh nhân : NGUYỄN THỊ NGỌC H

4 Địa chỉ : B27 Phú Hiệp, Phường Phú Hiệp, Thành phố Huế

5 Nghề nghiệp : Không có khả năng lao động

6 Ngày, giờ vào viện : 9h30 - 24/11/2015

7 Ngày làm bệnh án : 16/12/2015

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: Khó thở

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy ngột ngạt, khó thở liên tục cả ngày và đêm, khó thở hai thì, khó thở khi gắng sức nhẹ, bệnh nhân phải ngồi dậy và cúi người ra phía trước để dễ thở hơn, không kèm ho, khạc đàm, không vã mồ hôi, khó thở ngày càng tăng dần lên từng ngày, khó thở ngay cả khi nằm khi nghỉ ngơi và hạn chế đi lại, sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân, kèm hồi hộp đánh trống ngực thường xuyên Cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy, hồi hộp đánh trống ngực nhiều, khó thở nhiều hơn và thấy tím cả hai tay và hai chân, tím môi nhiều nên bệnh nhân lo lắng và nhập viện

Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh táo, mệt mỏi

- Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt : 370C

Huyết áp : 110/70 mmHg Tần số thở : 24 lần/ phút Chiều cao : 156 cm Cân nặng : 42 kg BMI: 17,3 kg/m2

- Da niêm mạc nhạt

- Phù nhẹ hai chi dưới

- Tiếng tim không đều

- Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm

- Không ho, khó thở nhẹ, phổi không nghe rale

- Bụng mềm, gan lớn 3cm dưới bờ sườn

Bệnh phòng chẩn đoán: Tăng áp phổi nguyên phát/Suy tim độ III/Cuồng nhĩ Xử trí lúc vào viện: Amlor 5mg x 1 viên uống

Furosemide 40mg x 2 viên uống Kali 0,6 mg x 2 viên uống Spinorolacton 25 mg x 1 viên uống Sildenafil 50 mg x 1 viên uống Sau xử trí, bệnh nhân đỡ khó thở hơn, vẫn còn tím môi, nằm nghỉ tại giường

Diễn biến tại bệnh phòng:

- 0h 25/11, Bệnh nhân van mệt, khó thở Mạch: 98 lần/phút,

Huyết áp:110/60 mmHg Xử trí với Furosemide 20mg x 2 ống TMC, Kali 0,6mg x 2 viên uống

ECG cuồng nhĩ 3:1 xử trí theo dõi thêm bằng mornitor ECG

Điều trị tại bệnh phòng với các thuốc

Lasix, Kali, Spirem, Panagin, Nifedipine, Neotazin MR, Concor, Cefurafast, Kalbenox, Sintrom, Glucolyte

- 26/11 mạch 80l/ph, nhiệt 37°C, HA 100/60 mmHg

Khó thở nhẹ, mệt mỏi

Gan 4cm dưới bờ sườn

Xử trí thở Oxi 2l/ph

Cordaron 200mg x 2 viên uống, theo dõi lại điện tim sau đó không thấy cuồng nhĩ nữa

Tiếp tục được điều trị với các thuốc trên và theo dõi tại bệnh phòng

- 27/11-17/12 Bệnh nhân thấy khỏe hơn, vẫn còn khó thở nhẹ, gan 3cm dưới bờ sườn

Tiếp tục dùng Cordaron 2 viên/ngày vào ngày 27, sau đó là duy trì 1viên/ngày đến nay

3

Điện tâm đồ các lần theo dõi sau không còn thấy hình ảnh cuồng nhĩ.

Tiếp tục được điều trị với các thuốc như trên và theo dõi tại bệnh phòng

- Hiện tại bệnh nhân đỡ khó thở hơn, vẫn còn khó thở nhẹ khi gắng sức vẫn còn tím môi thường xuyên, gan lớn 3cm dưới bờ sườn

III Tiền sử

1 Bản thân:

- Lúc nhỏ, không mắc các bệnh lý về tim bẩm sinh, suy hô hấp do thiểu sản phổi, bệnh màng trong,…

- Không mắc các bệnh lý van tim, không tăng huyết áp, thấp tim

- Không mắc các bệnh lý hô hấp như bệnh phổi mô kẽ, bệnh phổi phối hợp hạn chế và tắc nghẽn

- Không có tiền sử ngộ độc thuốc, dị ứng thuốc hay tia xạ

- Không mắc các bệnh lý liên quan huyết học, di truyền và tự miễn khác

- Bệnh nhân không hút thuốc, uống rượu, không sử dụng chất kích thích

- 10 năm trước bệnh nhân biểu hiện mệt, khó thở 2 thì, thường xuyên và liên tục cả ngày lẫn đêm, ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân, khó thở tăng lên kèm tím môi và đầu chi khi gắng sức Bệnh nhân nhập viện tại khoa nội tim mạch-Bệnh viện TW Huế trong lần khó thở đầu tiên được chẩn đoán tăng áp phổi nguyên phát và điều trị duy trì theo phác đồ tăng áp phổi hơn 1 tháng thì bệnh nhân ổn đinh vẫn còn khó thở khi gắng sức va tím môi thường xuyên, bệnh nhân ra viện và tiếp tục uống thuốc theo đơn Mỗi năm bệnh nhân đều có 1 đến

2 lần vào viện vì các biểu hiện tương tự như trên và được điều trị mỗi đợt hơn 1 tháng ra viên tiếp tục dùng thuốc điều trị tăng áp phổi theo đơn

- Tháng 3/2015, bệnh nhân phù mềm 2 chi dưới, bụng báng kèm khó thở với tính chất như trên, nhập viện được chẩn đoán tăng áp phổi/suy tim độ 3, điều trị 1 tháng bệnh nhân hết phù hết báng cho ra viện điều trị với Lasix, Viagra, Gespin, Telma 40, Piracepam

- Từ đó đến nay bệnh nhân vẫn còn khó thở khi gắng sức và tím môi thường xuyên

- Tiền sử sản khoa: PARA(0000)

2 Gia đình:

- Thời kì mang thai của mẹ bình thường, không mắc bệnh lý gì, không dùng thuốc gì

- Gia đình không ai mắc các bệnh hô hấp, tim mạch mạn tính

- Không ai mắc các bệnh lý di truyền

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sống:

Mạch : 70 lần/phút Nhiệt : 37,2 0C

Huyết áp : 110/65 mmHg Tần số thở : 26 lần/phút

BMI : 17,7 kg/m2

- Da niêm mạc nhạt, môi tím, mí mắt tím, không tím các đầu chi

- Kết mạc mắt nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Thăm khám cơ quan :

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế fowler

- Mạch quay bắt rõ, nhẹ, tương ứng với nhịp tim tần số mạch 70 lần/phút

- Mỏm tim đập lệch trái ra ngoài đường trung đòn trái gian sườn V

- Dấu Hazer (dương tính)

- Tiếng tim nghe đều, T1 T2 phân biệt rõ

- Tiếng T2 mạnh

- Thổi toàn tâm thu cường độ 3/6 nghe rõ ở trong mỏm tim ngay sát bờ trái mũi ức, mạnh lên khi hít vào

- Thổi đầu kỳ tâm trương 2/6 ở ổ van động mạch phổi

5

b Hô hấp:

- Không ho, không đau ngực

- Khó thở thường xuyên, khó thở hai thì, khó thở tăng lên khi gắng sức nhẹ

- Lồng ngực cân xứng, không hình thùng, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai bên, không tăng

- Gõ trong hai bên

- Âm phế bào nghe rõ, không nghe rale

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Không nôn, không buồn nôn

- Đau tức hạ sườn phải, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày, phân thành khuôn

- Bụng cân xứng, không lõm hình thuyền, không có vết sẹo cũ

- Di động theo nhịp thở

- Bụng mềm

- Gan lớn 3 cm dưới bờ sườn phải, 2 cm dưới bờ sườn trái, mật độ chắc, mặt nhẵn, đều, bờ dưới tù, bờ trên gan ngang mức gian sườn IV-V bên phải

- Ấn các điểm đặc biệt không đau

- Gõ trong, âm ruột bình thường

d Thận tiết niệu

- Tiểu thường, không buốt rát, không đau

- Nước tiểu vàng trong, lượng 1000 ml/24h

- Chạm thận (âm tính), Bập bềnh thận (âm tính)

- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

e Thần kinh

- Không lơ mơ, không kích thích

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không yếu liệt

- Dấu màng não (âm tính)

f Cơ xương khớp

- Không đau cơ, cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

g Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bệnh lý

V Cận lâm sàng

1 Công thức máu:

Thông số Giá trị ngày 25/11 Giá trị ngày 10/12 Giá trị bình thường Đơn vị

2 Cầm máu tổng quát:

Thông số Giá trị ngày 03/12 Giá trị ngày 10/12 Trị số bình thường Đơn vị

3 Sinh hóa máu:

Thông số Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

7

Creatinne 70 NL: 63-115 μmol/l

4 Siêu âm tim:

Tăng áp phổi nguyên phát ∆P: 122 mmHg

IT 3/4 Không thấy shunt

Thất phải dày dãn, nhĩ phải dãn

Chức năng tim bảo tồn, phân suất tống máu EF 67%

5 X quang:

Bóng tim nhĩ phải và thất phải dãn

Chỉ số tim/lồng ngực khoảng 65%

Cung động mạch phổi dãn kèm tăng tưới máu nhẹ ở trường phổi hai bên

Phù nề tổ chức kẽ ngoại vi quanh các nhánh phế quản và mạch máu

6 ECG:

Ngày 24/11/2015

Cuồng nhĩ 3:1, tần số thất 100 lần/phút

Ngày 28/11/2015

Nhịp xoang, trục phải, tần số 75 lần/phút

Dầy thất phải: RV1=8mm>7mm

Sokolop RV1+SV5=12mm>11mm Dạng S1 Q3

VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi vào viện vì khó thở qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử bệnh sử em rút ra các hội chứng dấu chứng sau:

a Hội chứng suy tim

- Khó thở thường xuyên, tăng khi gắng sức, khó thở 2 thì, hạn chế vận động thể lực

- Tím môi, đầu chi

- Phù nhẹ 2 chi dưới

- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế fowler

- Mõm tim đập lệch trái ra ngoài đường trung đòn trái gian sườn V

- Dấu harzer

- Đau tức hạ sườn phải, gan lớn 3cm dưới bờ sườn

- Cận lâm sàng:

SÂ tim: thất phải dày dãn, nhĩ phải dãn Xquang: Bóng tim phải và thất phải dãn

Chỉ số tim/lồng ngực khoảng 65%

b Hội chứng tăng áp phổi

- Tiếng T2 mạnh

- Xquang:

 Dãn cung động mạch phổi kèm tăng tưới máu nhẹ ở trường phổi 2 bên

 Phù nề tổi chức kẽ ngoại vi quanh các nhánh phế quản và mạch máu

- SÂ tim: tăng áp phổi, ∆P: 122 mmHg

c Hội chứng rối loạn nhịp

- Hồi hộp đánh trống ngực

- Tần số mạch 100 lần/phút

- ECG: Cuồng nhĩ 3:1

d Hội chứng van tim

- Thổi toàn tâm thu cường độ 3/6 nghe rõ ở trong mỏm tim ngay sát bờ trái mũi ức, mạnh lên khi hít vào

- Siêu âm tim: IT 3/4 Không thấy shunt

Chẩn đoán sơ bộ: Tăng áp phổi nguyên phát độ III,biến chứng suy tim phải độ III.

2 Biện luận:

Trên lâm sàng, bệnh nhân có các triệu chứng nổi trội của hội chứng suy tim là về nhóm cơ năng bệnh nhân này có khó thở thường xuyên tăng khi gắng sức, khó thở 2 thì, hạn chế vận động thể lực, đau tức hạ sườn phải Về nhóm triệu chứng thực thể bệnh nhân có, tím môi, tím đầu chi,gan lớn đều, tĩnh mạch cổ nổi tư thế fowler, phù mềm mức độ nhẹ hai chi dưới, có tiền sử báng nhưng không có bệnh lý gan thận trước đó Về nhóm triệu chứng cận lâm sàng thì bệnh nhân cóbóng tim nhĩ phải và thất phải dãn, chỉ số tim/lồng ngực khoảng 65%, cung động mạch phổi dãn, điện tim có dày thất phải, siêu âm tim cho thấy hình ảnh dãn nhĩ phải và dàyvà giãn thất phải.Với các triệu chứng cơ năng thực thể, cận lâm sàng nêu rõ rang ở trên trên là khá đặc trưng cho suy tim phải, cộng với các biểu hiện của suy tim trái không có trên bệnh nhân này như khó thở kịch phát về đêm, nghe tim thấy tiếng ngựa phi, ran ứ dịch, biểu hiện cơn hen tim phù phổi cấp qua lâm sàng và Xquang phổi thẳng, bệnh nhân lại có EF nằm trong giá trị bình thường, nên hội chứng suy tim ở bệnh nhân này là suy tim phải Về nguyên nhân suy tim phải ở bệnh nhân này thì ở bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý van tim, bệnh lý phổi nên em loại trừ các nguyên nhân này dẫn đến suy tim phải Trên lâm sàng khám tim nghe tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi phối hợp trên siêu âm tim có độ chênh áp phổi là 122 mmHg, nên em nghĩ suy tim phải do tăng áp phổi

Theo định nghĩa và phân loại về tăng áp phổi của ESC/ERC 2015: tăng áp phổi là áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm) ≥ 25mmHg trong nghiệm pháp thông tim phải đo lúc nghỉ, kèm theo một áp lực động mạch phổi bít ≤ 15mmHg (TAP tiền mao mạch) hoặc ¿15mmHg (TAP hậu mao mạch)

Các giá trị bình thường của áp lực động mạch phổi trung bình là 14,3±3,3 mmHg ở người bình thường

Tuy nhiên ở bệnh nhân này, không có xét nghiệm thăm dò thông tim đánh giá trực tiếp áp lực động mạch phổi nên em sử dụng đánh giá gián tiếp áp lực động

11

mạch phổi qua kết quả siêu âm tim: tăng áp phổi nguyên phát ∆P: 122 mmHg, (∆

P: độ chênh áp phổi) Với kết quả này em đặt ra chẩn đoán tăng áp phổi trên bệnh nhân này

Theo phân loại DANA POINT 2008 chia tăng áp động mạch phổi thành 5 nhóm:

Trên bệnh nhân, không có bệnh lý tim trái, không có bệnh lý hô hấp và/hoặc thiếu oxi máu kèm theo, không có rối loạn về máu, rối loạn hệ thống, rối loạn chuyển hóa, không có tiền sử dị ứng thuốc, ngộ độc thuốc, tia xạ… Nên em nghĩ

đến tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân này hoặc là tăng áp phổi nguyên phát hoặc là tăng áp phổi sau thuyên tắc phổi mạn tính Để phân biệt giữa hai nguyên nhân, cần có xét nghiệm xạ hình V/Q nếu có khiếm khuyết tưới máu phân thùy, thì nghĩ nhiều đến tăng áp phổi sau thuyên tắc động mạch phổi mãn Tuy nhiên, bệnh nhân không có tiền sử thuyên tắc mạch máu, nên em nghĩ tăng áp phổi đây là nguyên phát

Theo phân độ chức năng tăng áp phổi của WHO 1998 dựa vào triệu chứng khó thở, mệt, đau ngực, ngất so với mức độ vận động:

Độ 1: Không triệu chứng khi vận động bình thường

Độ 2: Có triệu chứng khi vận động bình thường

Độ 3: Có triệu chứng khi vận động nhẹ

Độ 4: Có triệu chứng khi nghỉ ngơi

Trên bệnh nhân này các triệu chứng mệt, khó thở xuất hiện khi vận động nhẹ như sinh hoạt hàng ngày, nên em phân độ tăng áp phổi ở đây là độ III

Về phân độ suy tim trên bệnh nhân theo Hội Tim New York (NYHA):

 Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bình thường

 Độ II: Hơi bị hạn chế khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khó chịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải

 Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhưng vẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi

 Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khó thở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ

Hiện tại bệnh nhân suy tim độ II vì trên bệnh nhân có triệu chứng tim mạch, biểu hiện khó thở khi làm việc gắng sức vừa phải Lúc vào viện bệnh nhân có biểu hiện của suy tim độ III

Về rối loạn nhịp, bệnh nhân có cơn cuồng nhĩ, trên lâm sàng biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim 100 lân/phút và ECG có hình ảnh cuồng nhĩ 3:1, em nghĩ cơn cuồng nhĩ do dãn nhĩ phải dẫn đến rối loạn điện học ở tầng nhĩ

13

Về đánh giá phân độ nguy cơ bệnh tăng áp phổi của ESC/ERC 2015, bệnh nhân có các triệu chứng suy tim phải thường xuyên nên bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao, tiên lượng tử vong trong 1 năm >10%

Về hội chứng van tim, bệnh nhân tăng áp phổi 10 năm và điều trị thường xuyên, thương hay tái phát trung bình 2-3 lần/ năm, nên các triệu chứng của bệnh lý van ba lá trên bệnh nhân chuyển từ hở ba lá cơ năng thành hở ba lá thực thể, biểu hiện bằng thổi toàn tâm thu cường độ 3/6 nghe rõ ở trong mỏm tim ngay sát bờ trái mũi ức, mạnh lên khi hít vào Thêm vào đó, trên siêu âm độ hở van ba lá 3/4 nên càng làm rõ thêm hở ba lá trên bệnh nhân là hở thực thể

Từ những lập luận trên, em hướng tới chẩn đoán tăng áp phổi nguyên phát độ III, biến chứng suy tim phải độ III là hợp lý, tiên lượng bệnh phân tầng nguy cơ cao trên bệnh nhân

3 Chẩn đoán cuối cùng:Tăng áp phổi nguyên phát độ III, biến chứng

suy tim phải độ III

VII Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị:

Chế độ nghỉ ngơi: nghỉ ngơi, giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức Chế độ ăn: hạn chế muối <2g/ngày, áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ gần như ăn nhạt hoàn toàn

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: không uống rượu bia, các chất kích thích, tránh xúc cảm mạnh, stress

Điều trị bằng thuốc: điều trị các triệu chứng suy tim

Điều trị chẹn calci liều cao cho bệnh nhân

Theo chiến lược điều trị tăng áp phổi của ESC 2015, áp dụng trên bệnh nhân này gồm 3 bước:

Bước 1: Điều trị hỗ trợ:

- Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nên tránh mang thai (IC)

- Tăng cường miễn dịch đề phòng cúm và viêm phổi cho bệnh nhân (IC)

- Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân tăng áp phổi (IC)