Họ, chữ đệm và tên của thí sinh Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu .... Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó KV1 KV2-NT KV2 KV3 8.. Kết quả học
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆTNAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÒA BÌNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
ĐƠN XIN XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG HỆ CHÍNH QUY NĂM 2014 1 Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
(nữ ghi 1, nam ghi 0) Giới 2 Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh (Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu) ngày tháng năm
3 Nơi sinh (Xã, huyện, tỉnh): ………
4 Dân tộc : ………
5 Hộ khẩu thường trú: ………Mã tỉnh Mã huyện 6 Thuộc đối tượng nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối tượng đó 01 02 03 0 4 05 06 07 7 Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó KV1 KV2-NT KV2 KV3 8 Nơi học THPT hoặc tương đương (Ghi tên và mã trường): - Năm lớp 10:
- Năm lớp 11:
- Năm lớp 12:
Mã tỉnh Mã trường
10 Năm tốt nghiệp THPT: ………
11 Kết quả học tập (Điểm trung bình và hạnh kiểm các học kỳ) Lớp 10 Lớp 11 Lớp 12 Học kỳ 1 Học kỳ 2 Học kỳ 1 Học kỳ 2 Học kỳ 1 Toán học Vật lý Hóa học Ngoại ngữ Văn học Lịch sử Địa lí Hạnh kiểm Lưu ý: Thí sinh chỉ cần ghi kết quả học tập của các môn tham gia xét tuyển tương ứng với khối ngành đăng ký 12 Ngành đăng ký xét tuyển: Mã ngành 13 Giấy CMND số:
14 Địa chỉ báo tin: (Ghi rõ họ tên, địa chỉ liên lạc) ………
Điện thoại:
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Trang 2………, Ngày tháng năm 2014 (Thí sinh ký và ghi rõ họ tên)