Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh thừa thiên huế

Các thuốc điều trị trầm cảm đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng bào chế cùng với các dược chất, hàm lượng, biệt dược khác nhau… Điều này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn li

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN

TÂM THẦN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS

Hoàng Thị Kim Huyền Cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh

nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các nhà khoa học trong hội đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những

ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời biết ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế, cùng tập thể các cán bộ và nhân viên Phòng kế Hoạch tổng hợp của Bệnh viện đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán bộ trong trường đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng

đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 08 năm 2014

Nguyễn Văn Hoàng

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh trầm cảm 3

1.1.1 Khái niệm về trầm cảm 3

1.1.2 Tình hình trầm cảm trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh 6

1.1.4 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm 7

1.1.5 Phân loại rối loạn trầm cảm 8

1.1.6 Tiến triển và tiên lượng trầm cảm 9

1.1.7 Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị 10

1.2 Đại cương về thuốc chống trầm cảm 12

1.2.1 Phân loại thuốc chống trầm cảm 12

1.2.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc 15

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm 16

1.2.4 Đặc điểm các nhóm thuốc CTC 16

1.2.5 Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu 23

2.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.3.1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú 24

2.3.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở BN ngoại trú 25

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 25

2.4.1 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú 25

2.4.2 Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú 29

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú 31

3.1.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú 31

3.1.2 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên BN nội trú 35

3.2 Phân tích một số yếu liên quan đến việc tuân thủ điều trị của các bệnh nhân ngoại trú 48

3.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vẫn 48

3.2.2 Phân tích các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Bàn luận về tính hợp lý trong sử dụng thuốc ở bệnh nhân điều trị nội trú 57

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nội trú 57

4.1.2 Tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc ở BN điều trị nội trú 60

4.2 Một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh

nhân điều trị ngoại trú 71

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 71

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị 71

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

5-HT 5-hydroxytryptamine

ATK Thuốc an thần kinh

ADR Tác dụng không mong muốn

APA American Psychiatric Association

FDA Food and Drug Administration

ICD-10 Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

IMAO Monoamine oxydase Inhibitors

SGOT Aspartate aminotransferase

SSRIs Selective serotonin reuptake inhibitors

SNRIs Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors

TCA Tricyclic antidepressant

TDKMM Tác dụng không mong muốn

WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10 8

Bảng 1.2 Hướng dẫn điều trị của tổ chức WFSBP -2013 11 Bảng 1.3 Hướng dẫn điều trị của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ 2010 12 Bảng 1.4 Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng 13 Bảng 1.5 Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng 14 Bảng 2.1 Chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa kỳ (APA) -2010 25 Bảng 2.2 Bảng hướng dẫn liều của các thuốc CTC 26 Bảng 2.3 Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT và thời gian sử dụng

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Hamilton 27 Bảng 2.5 Chỉ số bình thường và bất thường của men gan 28 Bảng 2.6 Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị 28

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình 31

Bảng 3.4 Các bệnh mạn tính mắc kèm của bệnh nhân 32 Bảng 3.5 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm 33 Bảng 3.6 Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng 34

Bảng 3.8 Thời điểm thay đổi thuốc chống trầm cảm 35 Bảng 3.9a Các thuốc ATK được sử dụng để hỗ trợ điều trị 36 Bảng 3.9b Thuốc chỉnh khí sắc và bình thần được sử dụng 36 Bảng 3.10 Phác đồ đầu tiên lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện 37 Bảng 3.11 Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 38 Bảng 3.12 Tính hợp lý về lựa chọn thuốc ban đầu trên BN 39

Bảng 3.13 Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc CTC 40 Bảng 3.14 Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hỗ trợ 41 Bảng 3.15 Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm 42 Bảng 3.16 Tương tác giữa thuốc CTC và thuốc dùng kèm 43 Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm men gan trước và đang điều trị 45

Bảng 3.19 Mức độ RLTC trước và sau quá trình điều trị 46 Bảng 3.20 Đặc điểm của người nhà bệnh nhân được phỏng vấn 47 Bảng 3.21.Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân 49

Bảng 3.22 Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị 50 Bảng 3.23 Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ 51 Bảng 3.24 Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ 52 Bảng 3.25 Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và tuân thủ điều trị 52 Bảng 3.26.Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 54

Bảng 3.27 Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ

55Bảng 3.28 Mối liên hệ giữa tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ

55 Bảng 3.29 Mối liên hệ của từng yếu tố và mức độ tuân thủ 56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu nội trú 30 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc theo khuyến cáo 40 Hình 3.3 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân điều trị ngoại trú 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm khoảng 5% dân số thế giới rơi vào tình trạng trầm cảm Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm trong suốt cuộc đời của nam giới là 15% và nữ giới là 24%, tần suất mắc bệnh cao ở dân số đang tuổi lao động [30] Trầm cảm gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình, xã hội

và thường dẫn đến lạm dụng rượu và ma tuý Theo Tổ chức y tế thế giới (2007), trầm cảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng đứng thứ 7 trong 10 vấn

đề sức khỏe toàn cầu do cả hai lý do: tỷ lệ mắc tương đối cao trong cuộc đời và gây ra hậu quả khuyết tật nặng nề Dự báo trầm cảm sẽ trở thành một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và làm mất khả năng duy trì cuộc sống bình thường vào năm 2020 [71]

Trầm cảm (depression disorder) là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm chung là bệnh nhân thấy buồn chán, mất hứng thú, cảm thấy tội lỗi, giảm giá trị bản thân, khó ngủ, khả năng làm việc kém và khó tập trung Trầm cảm có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát, làm giảm khả năng của bệnh nhân trong việc thích ứng với cuộc sống bình thường, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát Hầu hết các ca bệnh trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý [4], [22] Trong cơ cấu bệnh lý tâm thần, rối loạn trầm cảm là bệnh

lý đứng thứ 2 về tính thường gặp và chiếm 20% số bệnh nhân tâm thần nặng tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần [23]

Do tính phổ biến và hậu quả nghiêm trọng của nó, trầm cảm đã trở thành một vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng và việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý trở nên cấp thiết Các thuốc điều trị trầm cảm đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng bào chế cùng với các dược chất, hàm lượng, biệt dược khác nhau… Điều này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn liệu pháp điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân trầm cảm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đảm bảo được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tế

Bệnh viện tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế là một bệnh viện tuyến tỉnh, nơi tập trung tư vấn và điều trị các bệnh thuộc về tâm thần cho người dân Các chương trình phòng chống bệnh tâm thần cộng đồng được triển khai đến 100%

xã, phường, thị trấn trong tỉnh, tuy nhiên hiểu biết của người dân về bệnh trầm cảm vẫn còn rất hạn chế dẫn đến việc tuân thủ điều trị vẫn còn rất kém Trầm cảm là bệnh có tỷ lệ tái phát rất cao do đó việc tư vấn cho bệnh nhân và người nhà về tuân thủ điều trị trước khi ra viện là rất quan trọng Vì vậy để giúp cho công tác điều trị trầm cảm ngày càng hiệu quả tại bệnh viện cũng như nâng cao khả năng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài: "Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm

thần Tỉnh Thừa Thiên Huế" với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trầm cảm ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh trầm cảm

1.1.1 Khái niệm về trầm cảm

Trầm cảm (TC) là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với phản ứng buồn chán nhất thời ở người bình thường TC có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng đặc trưng về tâm thần là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về

cơ thể nên người bệnh TC thường đến với các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ sót chẩn đoán TC thường kèm các RLTT khác như lo âu [33], [71]

TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động

tâm thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: Biểu hiện bằng nét mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ Mất hoặc giảm sự quan tâm thích thú: không quan tâm đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động: dễ mệt mỏi không còn sức lực chỉ

sau một cố gắng nhỏ Các triệu chứng phổ biến khác của TC bao gồm: (1) mất hoặc khó tập trung chú ý; (2) giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (3) tự cho mình là không xứng đáng, hoặc có ý tưởng bị buộc tội, bị khuyết điểm; (4) nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối; (5) có ý tưởng, hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; (6) rối loạn giấc ngủ; (7) ăn ít ngon miệng [8]

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TC theo ICD 10: (1) Trầm cảm nhẹ, phải

có 2/3 triệu chứng đặc trưng của TC và phải có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ

biến khác của TC (2) Trầm cảm vừa, phải có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm (3) Trầm cảm nặng, phải có 3/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có

ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm [8]

1.1.2 Tình hình trầm cảm trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.2.1 Trầm cảm trên thế giới

Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này Theo thống kê của một số nước châu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3 - 4% dân

số Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ

và 7,1% nam giới độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [67]

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 5 - 6% Theo Laura A Pratt (2006), trong vòng 2 tuần lễ có 5,4% người từ 12 tuổi trở lên bị trầm cảm Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ [56]

Ở Canada, theo Scott B Patten (2006), tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm qua là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày qua là 1,8% Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9%) Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi Tỷ lệ mắc trầm cảm nặng không liên quan đến trình độ học vấn nhưng có liên quan đến tình trạng bệnh mãn tính (4,9% so với người không có bệnh là 1,9%), thất nghiệp (4,6% so với người không thất nghiệp là 3,5%), và thu nhập (TC ở người nghèo là 8,5%, người giàu 3,2%) Người kết hôn có tỷ lệ TC thấp nhất (2,8% so với người không kết hôn là 5,3%, người ly dị là 6,5%) Phương trình hồi quy cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm hàng năm có thể tăng theo tuổi tác ở nam giới chưa bao giờ kết hôn [64]

Ở các nước châu Á - Thái Bình Dương, theo tác giả Chiu E (2004), tỷ lệ mắc trầm cảm trong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm qua từ 1,7% đến 6,7% và tỷ lệ mắc trầm cảm trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9% trung bình là 3,7%, thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới Ở Australia thì tỷ lệ trầm cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số), trong đó 3 - 4% là

trầm cảm vừa và nặng Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả Chen R, tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở khu vực thủ đô là 3,6% [42]

1.1.2.2 Thực trạng trầm cảm trong nước

Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8% Đối với các nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều

Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% ở dân số trên 15 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ

60 tuổi trở lên là 36,9% Tỷ lệ mới mắc là 0,48% Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3% Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn) Các giai đoạn trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ 2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46% Các yếu tố tâm lý - xã hội gây TC theo thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đông con, stress trung bình, bệnh cơ thể [19]

Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F32: 2,47%; rối loạn lo âu F41: 2,27% dân số Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5% Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với người bệnh còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [7]

Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh tâm thần phân liệt F20: 0,26%; rối loạn trầm cảm F32: 2,6%; rối loạn lo

âu F41: 2,98% [15]

Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [18]

Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [13]

Theo Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), tỷ lệ mắc trầm cảm ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tới 37,9% [10]

1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Về cơ bản có thể chia nguyên nhân của trầm cảm làm 3 loại sau: (1) Trầm cảm phản ứng là trầm cảm xuất hiện sau sự cố sang chấn, căng thẳng kéo dài (2) Trầm cảm thực tổn là trầm cảm xuất hiện trên nền tảng có tổn

thương ở não hoặc các bệnh lý cơ thể ngoài não, ảnh hưởng đến hoạt động

chức năng của não (3) Trầm cảm nội sinh là trầm cảm do mất cân bằng các

chất dẫn truyền thần kinh cảm xúc như các amin sinh học như serotonin, noradrenalin, dopamin [8]

- Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là trầm cảm [37]

- Cơ chế dẫn truyền thần kinh: Theo giả thuyết này, các nhà nghiên cứu thấy có tổn thương hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não gây ra các rối loạn trầm cảm [36], [52]

- Giả thuyết về nor-epinephrin, giả thuyết về dopamine: Theo tác giả Blows (2000) serotonin và noradrenaline ảnh hưởng rất lớn đến hành vi về tâm thần trong khi đó dopamine chỉ ảnh hưởng đến vận động [36]

- Nhân cách, các sự kiện trong cuộc sống (stress): Bệnh nhân trầm cảm thường trải nghiệm các stress mạnh trong thời gian trước đó Người ta cho rằng stress có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố thúc đẩy cho giai đoạn TC nhẹ, hoặc là yếu tố làm trầm trọng thêm của các trường hợp TC nặng [52]

1.1.4 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm

 Ba triệu chứng cơ bản

Khí sắc trầm: Bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất

hạnh…Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt của bệnh nhân có nét đặc trưng như: nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất

động, thờ ơ, vô cảm

Mất mọi quan tâm thích thú: Bệnh nhân cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ

trong các hoạt động sở thích cũ hoặc trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không

còn cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người

Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: biểu hiện bằng mệt

mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn và bênh nhân luôn phải cố gắng Bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi cho dù là làm

những việc rất nhẹ

 Bảy triệu chứng phổ biến

Giảm sút tập trung và sự chú ý, giảm trí nhớ Giảm trí nhớ là hậu quả của

suy giảm tập trung, chú ý

Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn khi đưa ra quyết định

Ý tưởng bị tội và không xứng đáng: ý nghĩ tội lỗi, tự khiển trách mình, suy

nghĩ không xứng đáng về bản thân, tự đánh giá thấp bản thân

Nhìn vào tương lại ảm đạm và bi quan, chán nản, chờ đợi một điều không

tốt lành trong tương lai

Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát, hậu quả của việc suy nghĩ bi

quan, cho rằng cái chết là cách giải quyết tốt nhất

Rối loạn giấc ngủ, biểu hiện kém về chất lượng hoặc rút ngắn thời gian ngủ, một số bệnh nhân ngủ nhiều dạng kéo dài giấc ngủ tối, hoặc tăng ngủ ngày

nhưng thức dậy bệnh nhân vẫn cảm thấy mệt mỏi, không thoải mái

Rối loạn ăn uống, giảm hoặc thèm muốn ăn uống và thay đổi trọng lượng

cơ thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân

1.1.5 Phân loại rối loạn trầm cảm

Theo ICD-10, TC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn trầm cảm)

Ít nhất 2 triệu chứng

Cả 3 triệu chứng

Triệu chứng

phổ biến

Ít nhất 2 triệu chứng

3 hoặc 4 triệu chứng

Ít nhất 4 triệu chứng

Độ nặng của

triệu chứng

Không có triệu chứng nặng

Có thể có một số triệu chứng nặng

Tất cả các triệu chứng đều nặng

Thời gian

của bệnh

Ít nhất 2 tuần Ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn

Theo ICD-10, TC bao gồm các loại sau:

 Giai đoạn trầm cảm:

F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ

F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa

F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần

F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác

F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không biệt định

 Rối loạn trầm cảm tái diễn:

F33.0: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nhẹ

F33.1: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm vừa

F33.2: RLTC tái diễn, hiện giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần

F33.3: RLTC tái diễn, hiện giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần

F33.4: RLTC tái diễn, hiện đang thuyên giảm

F33.8: Các RLTC tái diễn khác

F33.9: RLTC tái diễn khác, không biệt định

1.1.6 Tiến triển và tiên lƣợng trầm cảm

1.1.6.1 Tiến triển

Triệu chứng của trầm cảm thường tiến triển từ từ qua từng ngày, nhiều tháng Nếu không được điều trị, giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 6-9 tháng Trầm cảm có tính chất tái phát rõ rệt, trên 80% số bệnh nhân sẽ tái phát một hoặc nhiều giai đoạn nữa, 20-30% bệnh nhân tiến triển thành mạn tính, 2/3 các trường hợp thuyên giảm hoàn toàn giữa các giai đoạn và chức năng tái thích ứng xã hội trở lại bình thường

1.1.6.2 Tiên lƣợng

Trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tự sát Tỷ lệ tự sát ở các bệnh nhân trầm cảm là 14,3% Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng hành vi tự sát

Một trong những hậu quả là làm tăng thêm tỷ lệ lạm dụng các chất, đặc biệt là rượu và ma túy Nghiện rượu và ma túy cũng là yếu tố xấu cho tiên lượng và điều trị

1.1.7 Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị

1.1.7.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị trầm cảm bao gồm hóa trị liệu và tâm lý trị liệu và bao gồm một

số các nguyên tắc như sau: (1) Phải phát hiện được sớm, chính xác trạng thái trầm cảm kể cả trầm cảm nhẹ, trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể của nhiều bệnh chuyên khoa khác (2) Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh (3) Phải xác định rõ nguyên nhân là trầm cảm nội sinh, trầm cảm phản ứng hay trầm cảm thực tổn (4) Phải chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng (5) Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay không (6) Phải biết chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khi cần thiết (7) Sốc điện vẫn cần được sử dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng,

có ý tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc kháng thuốc (8) Đi đôi với điều trị bằng thuốc còn phải sử dụng các liệu pháp tâm lý (9) Khi điều trị trầm cảm có kết quả, cần được duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có khi hàng năm để phòng ngừa tái phát [8]

1.1.7.2 Một số liệu pháp điều trị

Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc chống trầm cảm Các thuốc chống

trầm cảm kích thích chỉ định chủ yếu cho trầm cảm ức chế sững sờ Các thuốc chống trầm cảm êm diệu chỉ đinh chủ yếu cho các trường hợp trầm cảm kích động, lo âu và trầm cảm nhẹ [20]

Liệu pháp tâm lý: Được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trầm cảm nhưng

chú trọng hơn là những bệnh nhân trầm cảm nhẹ khi bệnh nhân không cần điều trị bằng liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác [20]

Liệu pháp ánh sáng: Bệnh trầm cảm theo mùa thường xuất hiện vào mua

thu và đông, do ánh sáng mặt trời giảm hơn so với các mùa khác, dẫn đến sự tiết bất thường melatonin Melatonin ảnh hưởng đến nhịp sinh học, rối loạn chu ký thức ngủ Do vậy, người ta đã sử dụng ánh sáng cường độ 1500-2500 lux để làm giảm tiết melatonin [9]

Liệu pháp sốc điện: Mỗi đợt điều trị: 6-12 lần sốc mỗi tuần 3 lần sốc hoặc

mỗi ngày một lần sốc Chỉ định cho các bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm sững sờ, các trạng thái trầm cảm đã kháng điều trị, các trường hợp trầm cảm có chống chỉ định các liệu pháp hóa học (dị ứng thuốc, bệnh về máu) [20]

1.1.7.3 Các khuyến cáo hướng dẫn điều trị trên thế giới

theo

ICD - 10

line

1- Tăng liều 2- Đổi sang thuốc khác: sang nhóm khác ( SSRIs => TCAs Đổi trong cùng 1 nhóm: (SSRIs => SSRIs) 3- Phối hợp thêm 1 thuốc CTC ở nhóm khác (SSRIs vơi Mirtazapin) 4- Phối hợp với 1 thuốc khác ( Lithium, thyroid hormone, ATK): phối hợp thêm lithium, quetiapin, aripiprazol

là lựa chọn tốt nhất hiện nay

5- Phối hợp liệu pháp CTC với LP tâm lý 6- Phối hợp thuốc + ECT

Nhẹ

F32.0

F33.0

SSRIs Hoặc

có loạn

thần F32.3

F33.3

Phối hợp CTC + ATK Hoặc ECT

Bảng 1.3 Lựa chọn thuốc theo hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ APA-2010 [31]

tuần

 Không đáp ứng:

- Thay đổi thuốc CTC*

- Kết hợp thêm tâm lý trị liệu

- Sốc điện (ETC)

 Đáp ứng một phần:

- Tăng liều thuốc CTC

- Thay đổi thuốc CTC*

 Lựa chọn tối ưu ban

- Cùng nhóm hoặc khác nhóm

- Nên: Bupropion + SSRI, TCA + SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin

- Không nên: IMAO và SSRI, IMAO và TCA

 Có thể kết hợp thêm thuốc hỗ trợ:

- Thêm lithium, hormon tuyến giáp, ATK thế hệ 2, thuốc chống co giật, thuốc an thần

1.2 Đại cương về thuốc chống trầm cảm

1.2.1 Phân loại thuốc chống trầm cảm

Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thuốc chống trầm cảm Các thuốc này khác nhau về cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và tác dụng không mong

muốn

1.2.1.1 Phân loại thuốc CTC dựa vào cơ chế tác dụng

Tiếp cận phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng, ta có cách phân loại sau

[24], [47], [50]

Bảng 1.4 Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng [5]

amin

Liều điều trị (mg/ngày)

oxidase IMAO không hồi phục

Phenelzin (Nardil) NA, 5-HT, DA 30-60 Tranylcypromin (Parnate) NA, 5-HT, DA 20-30 Selegilin (Eldepryl) DA, NA, 5-HT 10

1.2.1.2 Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng

Bảng 1.5 Phân loại thuốc CTC theo lâm sàng [29]

Humoryl Marsilid Niamide

Desipramin

Defanyl Pertofran

Chống trầm cảm

trung gian

Tricyclic

Clomipramin Imipramin Metaprimin Dosulepin Tianeptin

Anafranil Tofranil Timaxel Prothiaden Stablon

Serotoninergic

Fluvoxamin Fluoxetin Oxaflictan

Floxyfral Prozac Conflictan

Chống trầm cảm

an thần

Trimipramin Doxepin

Laroxyl Surmontil Quitaxon

Tetracyclic Maprotilin

Mianserin

Ludiomil Athymil

1.2.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc

Phần lớn các tác động của thuốc chống trầm cảm dù là tác dụng điều trị hay tác dụng phụ đều xảy ra ở synap của hệ thống thần kinh Chúng ức chế sự tái hấp thu dẫn truyền thần kinh hoặc ức chế receptor của chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK) hoặc ức chế enzyme monoamine oxidase do đó chúng làm thay đổi cường độ tác động CDTTK tại synap [47]

Có rất nhiều bằng chứng chứng minh serotonin và norepinephrine có vai trò quan trọng trong cơ chế tác động của thuốc chống trầm cảm Hầu hết các neuron trong não tổng hợp serotonin tập trung ở nhân raphe (raphe nucleus), tất cả neuron tổng hợp norepinephrine (NE) hoặc nằm ở nhân lục (locus coeruleus) và vùng lateral ventral tegmental

Phần rất lớn các thuốc trầm cảm hiện dùng ức chế sự tái hấp thu chất CDTTK Phần lớn các thuốc ức chế sự tái hấp thu của serotonin mạnh hơn

NE Một số thuốc CTC mới ức chế chọn lọc hơn và mạnh hơn các hoạt chất

cũ, ví dụ: nhóm ức chế chọn lọc tái hấp thu trên serotonin (SSRI) Thêm vào

đó, một vài thuốc CTC ức chế yếu sự tái hấp thu của NE, serotonin và dopamine Reboxetin, là thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc NE; trong khi

đó Bupropion là thuốc chống trầm cảm duy nhất chọn lọc ức chế tái hấp thu dopamine, tuy nhiên do ảnh hưởng của chuyển hóa, nó có thể có tính chất Norepinephrinergic hơn là dopaminergic [25]

Paroxetin có hiệu lực nhất trong ức chế tái hấp thu serotonin nhưng citalopram ức chế chọn lọc hơn bất cứ hoạt chất nào khác Mặc dù citalopram

ức chế chọn lọc gấp 10 lần nhưng hiệu lực chỉ bằng 1/9 paroxein Sertraline

có hiệu lực nhất trong ức chế tái hấp thu dopamine [43]

Venlafaxin được gọi là SNRI, dựa trên số liệu nghiên cứu trên động vật, venlafaxine ức chế tái hấp thu NE trên người yếu hơn rất nhiều so với trên chuột Do đó sử dụng ở nồng độ cao hơn 375 mg/ngày mới có thể tác động trên tái hấp thu NE [35]

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm

 Đặt ra một chẩn đoán đầy đủ

 Chỉ sử dụng thuốc khi các phương pháp điều trị khác không có giá trị

 Thuốc thường được sử dụng: các thuốc CTC ba vòng, các nhóm thuốc mới SSRI, SNRI Không nên sử dụng thuốc IMAO vì có nhiều tác dụng

không mong muốn

 Nên dùng một loại thuốc, không kết hợp nhiều loại thuốc CTC

 Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc tăng dần liều, khi đạt tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu có tác

dụng và ở liều này có thể duy trì điều trị kéo dài

 Đối với trầm cảm có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp

thuốc CTC với thuốc chống loạn thần

 Thời gian điều trị: tấn công và làm giảm triệu chứng từ 1 tháng đến 3 tháng, chống tái phát từ 4 đến 6 tháng sau khi hết các triệu chứng cơ bản, điều trị

lâu dài nên tìm liều thấp nhất mà có hiệu lực cho từng bệnh nhân

độ thuốc trong máu có thể thay đổi rất lớn theo tuổi, giới do bị chuyển hóa qua gan và có tác dụng trên enzyme gan [3], [5], [29], [57]

 Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap [3]

 Chỉ định: Các trạng thái trầm cảm, trầm cảm nặng [3], [5]

 Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, không phối hợp với các IMAO [3]

 Tác dụng không mong muốn:

Thuốc ít gây tác dụng trên tim và huyết áp, các tác dụng không mong muốn cũng dễ chấp nhận hơn Thường gặp là buồn nôn, chán ăn, mất ngủ, khô miệng, táo bón Ngoài ra, có thể gây bồn chồn, kích động, run, co giật…[3], [5]

1.2.4.2 Thuốc chống trầm cảm ba vòng

 Phân loại

Loại có tác dụng êm dịu, giải lo âu: amitriptyline, trimipramin…

Loại có tác dụng hoạt hóa kích thích: desipramin, imipramine…

Loại trung gian: clomipramine…[3]

 Dƣợc động học:

Hấp thụ hoàn toàn nhưng chậm qua đường tiêu hóa, chuyển hóa lần đầu ở gan cao (khoảng 40-70%), một số chất chuyển hóa còn hoạt tính, liên kết với protein cao (khoảng 75-95%), tan nhiều trong mỡ, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu [3], [5], [29], [57]

 Cơ chế tác dụng:

Có tác dụng kìm hãm neuron trước synap tái hấp thu các amin não (noradrenalin, serotonin…) từ khe synap, do đó làm tăng lượng monoamine ở khe synap, làm tăng gắng các monoamine vào vị trí tiếp nhận ở neuron sau synap, làm tăng khí sắc [3], [5]

 Chỉ định điều trị:

Trạng thái trầm cảm các loại: nội sinh, căn nguyên tâm lý, trầm cảm do tổn thương thực thể (sau tai biến tuần hoàn não, chấn thương hệ thần kinh trung ương…) [3], [5], [29]

 Kháng cholinergic: gây khô miệng, bí tiểu, nhìn mờ, táo bón, giảm trí nhớ, làm trầm trọng thêm bệnh tăng nhãn áp góc đóng

 Kháng histaminic gây buồn ngủ, tăng cân

 Các tác dụng phụ về tim mạch như hạ huyết áp tư thế, nhịp nhanh, loạn nhịp, chậm dẫn truyền có thể dẫn đến tử vong

 Cơ chế tác dụng:

Ức chế quá trình dị hóa bởi MAO của các amin bị tái hấp thu trở lại neuron trước synap, làm tăng lượng amin não (noradrenalin, serotonin, dopamine) giải phóng trở lại khe synap, dẫn đến tăng dẫn truyền thần kinh: tăng khí sắc…[3], [5] Hiện nay có hai loại IMAO: IMAO không chọn lọc và IMAO chọn lọc IMAO không chọn lọc tác dụng trên cả MAO ở não và MAO

ở ngoại vi, nên có nhiều tác dụng phụ IMAO chọn lọc chỉ tác dụng trên IMAO ở não nên ít tác dụng phụ và độc tính hơn [5]

 Chỉ định điều trị:

Các trạng thái trầm cảm, đặc biệt có hiệu quả với trạng thái trầm cảm không điển hình với các triệu chứng lo âu, ăn nhiều, ngủ nhiều, không có triệu chứng thực vật [3], [5], [29]

 Chống chỉ định: Dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, suy tim nặng [5],

không kết hợp với thuốc CTC 3 vòng, các SSRI, SNRI [3]

 Tác dụng không mong muốn:

So với các thuốc CTC khác, các IMAO gây TDKMM nhiều và nặng hơn nên ngày nay ít dung Các IMAO chọn lọc ít TDKMM hơn [3], [5], [29]

 Thuốc thường gây kích thích, mất ngủ, thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, run cơ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng [5], [29]

 Gây viêm gan, tổn thương tế bào gan [5]

 Gây tương tác với nhiều loại thuốc, thức ăn và đồ uống nên dễ gây độc với cơ thể Vì vậy, khi dùng các IMAO phải rất thận trọng về chế độ ăn uống [5], [29]

1.2.4.4 Thuốc chống trầm cảm khác

Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng chống trầm cảm nhưng có cơ chế tác dụng và một số đặc điểm tác dụng khác nhau

 Mirtazapin (Remeron):

Dƣợc động học: Chuyển hóa qua gan chủ yếu qua các enzyme CYP, có

thời gian bán hủy khoảng 20-40 giờ [57]

Cơ chế tác dụng: Đối kháng thụ thể serotoninergic và alpha-adrenergic,

làm tăng phóng thích serotonin và noradrenalin [3], [57]

Chỉ định: Trầm cảm các loại [3]

Chống chỉ định: Không kết hợp với IMAO [3]

Tác dụng không mong muốn: Ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng cân, tăng

cảm giác ngon miệng, chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ [3]

 Venlafaxin (Effexor)

Dƣợc động học: Venlafaxin chuyển hóa qua gan tạo chất chuyển hóa có

hoạt tính, có thời gian bán hủy tương ứng là 5 và 11 giờ [3], [29]

Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin, serotonin [3],

[29]

Chỉ định: Velafaxin được dùng trong các trường hợp trầm cảm kháng thuốc

CTC khác, trầm cảm lo âu [3]

Chống chỉ định: Không kết hợp với các IMAO [3]

Tác dụng không mong muốn: rất ít tác dụng phụ do không ảnh hưởng tới

bất kỳ hệ thống dẫn truyền nào [3]

 Tianeptin (Stablon)

Dƣợc động học: Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa, liên kết

với protein cao (khoảng 94%), chuyển hóa qua gan, thời gian bán hủy ngắn (khoảng 3 giờ), thải trừ chủ yếu qua nước tiểu [29]

Cơ chế tác dụng: Tăng tái hấp thu serotonin tại neuron trên đầu synap, ức

* Ƣu điểm của các SSRI so với TCA và các IMAO

- An toàn tương đối khi quá liều

- Hấp thu dễ dàng ở hệ thống dạ dày ruột

- SSRI có tác dụng an thần, chống tiết acetylcholine và tác dụng tim mạch kém các thuốc chống trầm cảm 3 vòng do giảm rõ rệt gắn kết với thụ thể của histamine, acetylcholine và norepinephrine dẫn đến giảm các TDKMM

1.2.5 Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm

Đối với các RLTC nặng và vừa, thuốc CTC có tác dụng tốt hơn, tuy nhiên hiệu quả khác nhau với các phân nhóm trầm cảm [24], [29]

Trầm cảm có loạn thần: sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần chỉ có

hiệu quả ở 25% bệnh nhân, kết hợp với thuốc chống loạn thần thì tỷ lệ này là 80% Như vậy trầm cảm có loạn thần thì phải phối hợp thuốc

Trầm cảm sầu uất: Nhóm TCA và IMAO không hồi phục có hiệu quả

hơn nhóm SSRI Venlafaxin có thể là lựa chọn thích hợp nhất ở giai đoạn 2 nếu bệnh nhân không đáp ứng với SSRI

Trầm cảm không sầu uất: các nhóm thuốc mới là lựa chọn hàng đầu vì

hiệu quả tương tự TCA và IMAO nhưng lại ít tác dụng phụ hơn ngoài ra nhóm SSRI còn cải thiện các tính cách “lo lắng, lo âu, kích thích”

Bệnh nhân có lo âu và mất ngủ, lựa chọn các thuốc chống trầm cảm có tác dụng an dịu cần được cân nhắc sử dụng ví dụ: amitriptylin, doxepin…và thường được sử dụng ban đêm

Việc lựa chọn thuốc còn được cân nhắc về tác dụng phụ và tính an toàn của thuốc, các nhóm thuốc mới có độ an toàn cao hơn khi dùng quá liều và khả năng dung nạp tốt nên thường xuyên được lựa chọn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 2 đối tượng được nghiên cứu cho 2 mục tiêu:

- Mục tiêu 1: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế từ 01/01/2014 đến 30/06/2015

- Mục tiêu 2: Tất cả người nhà của bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10 được bác sĩ cho phép điều trị ngoại trú từ 01/01/2014 đến 30/06/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Mục tiêu 1:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán là giai đoạn trầm cảm (F32) và giai đoạn trầm cảm tái diễn (F33)

+ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc và được theo dõi một cách đầy đủ

+ Thời gian điều trị tối thiểu là 1 tuần

- Mục tiêu 2:

+ Người nhà có lưu số điện thoại hoặc địa chỉ liên hệ ở bệnh án

+ Người nhà trực tiếp theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

+ Người nhà trên 16 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mục tiêu 2:

+ Người nhà không thể liên lạc được

+ Người nhà không hợp tác hoặc từ chối phỏng vấn

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Thời gian lấy mẫu: tháng 11/2014 đến tháng 6/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án, hồ sơ nghiên cứu của các bệnh nhân và đánh giá việc sử dụng thuốc dựa trên khuyến cáo của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 [32]

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu tiến cứu dựa trên việc phỏng vấn trực tiếp người nhà của từng bệnh nhân và đánh giá sự tuân thủ điều trị: tham khảo từ

bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị MMAS – 4, MMAS – 8 của Morisky [58], từ đó phân tích các yếu tố liên quan bằng phương pháp thống kê (test

2)

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

- Quy trình lấy mẫu bệnh án của BN nội trú:

+ Xác định cỡ mẫu: Chúng tôi lấy cỡ mẫu là bệnh án của toàn bộ bệnh nhân đã ra viện trong năm 2014 và tháng 06/2015

+ Quy trình lấy mẫu:

1 Lọc danh sách bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm với mã bệnh F32 và F33 từ phần mềm quản lý bệnh viện

2 Rút bệnh án từ giá lưu trữ của phòng kế hoạch tổng hợp

3 Đọc thông tin trong bệnh án và lấy những bệnh án đủ tiêu chuẩn

Dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án rối loạn trầm cảm đạt tiêu chuẩn để đánh giá việc dùng thuốc trong thực hành điều trị (phụ lục 1)

- Quy trình lấy mẫu người nhà của BN ngoại trú:

+ Xác định cỡ mẫu: Là toàn bộ người nhà của bệnh nhân đã ra viện trong năm 2014 đến tháng 06/2015 và hiện đang điều trị ngoại trú

+ Quy trình lấy mẫu:

1 Từ bệnh án của bệnh nhân ghi chép số điện thoại hoặc địa chỉ liên hệ của người nhà

2 Liên hệ trực tiếp để phỏng vấn người nhà bệnh nhân và lấy những trường hợp đạt tiêu chuẩn

Dựa trên thông tin thu thập được từ người nhà bệnh nhân qua bộ câu hỏi phỏng vấn để phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân (phụ lục 3)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú

2.3.1.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân nội trú

- Tuổi – Giới

- Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình

- Tiền sử điều trị của bệnh nhân

- Bệnh lý mắc kèm

- Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD-10

2.3.1.2 Đánh giá việc sử dụng thuốc ở BN nội trú theo khuyến cáo

- Thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị

- Thay đổi thuốc chống trầm cảm trong quá trình điều trị

- Thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần

- Phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị

- Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

- Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn và thay đổi thuốc điều trị

- Đánh giá liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá tính an toàn trong quá trình điều trị

- Đánh giá tính hiệu quả trong điều trị

2.3.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở BN ngoại trú

2.3.2.1 Khảo sát đặc điểm của người nhà và đặc điểm dùng thuốc của BN ngoại trú

- Đặc điểm của người nhà (người trực tiếp chăm sóc BN):

+ Tuổi - giới

+ Trình độ học vấn

+ Mối quan hệ với bệnh nhân

- Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân:

+ Số loại thuốc được kê trong đơn

+ Số lần dùng thuốc trong ngày

+ Tác dụng không mong muốn gặp phải

2.3.2.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của BN ngoại trú

- Các yếu tố thuộc về người nhà:

+ Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ

- Các yếu tố thuộc về đặc điểm dùng thuốc của BN:

+ Mối liên hệ giữa gặp tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ + Mối liên hệ giữa số loại thuốc trong đơn và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở

BN nội trú

2.4.1.1 Đánh giá lựa chọn thuốc ban đầu và thay đổi thuốc trong quá trình

điều trị

Đánh giá lựa chọn, phối hợp thuốc ban đầu và thay đổi thuốc trong quá trình điều trị dựa vào khuyến cáo của hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 [32] Bảng 2.1 Chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 [32]

tuần

 Không đáp ứng:

- Thay đổi thuốc CTC*

- Kết hợp thêm tâm lý trị liệu

- Sốc điện (ETC)

 Đáp ứng một phần:

- Tăng liều thuốc CTC

- Thay đổi thuốc CTC*

 Lựa chọn tối ưu ban

- Cùng nhóm hoặc khác nhóm

- Nên: Bupropion + SSRI, TCA + SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin

- Không nên: IMAO và SSRI, IMAO và TCA

 Có thể kết hợp thêm thuốc hỗ trợ:

- Thêm lithium, hormon tuyến giáp, ATK thế hệ 2, thuốc chống co giật, thuốc an thần

* Thay đổi thuốc CTC có thể thay đổi sang một thuốc CTC khác có thể cùng nhóm (SSRI sang SSRI khác) hoặc khác nhóm (SSRI sang TCA)

2.4.1.2 Đánh giá liều dùng của các thuốc trong điều trị

Đánh giá về liều dùng của thuốc CTC, ATK, BT, thời gian sử dụng của thuốc BT tham khảo dược thư quốc gia Việt Nam 2009 và hội tâm thần Hoa Kỳ

2010 [2], [32]:

2.4.1.3 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang Hamilton

Test này đánh giá mức độ trầm cảm, nhưng được thực hiện do bác sỹ đánh giá bệnh nhân qua một buổi khám tiếp xúc với bệnh nhân bằng cách đặt các câu hỏi xoay quanh các đề mục trong bộ câu hỏi Sau buổi tiếp xúc bác sỹ

ghi nhận lại tính điểm trên từng đề mục và điểm tổng thể để xác định tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Thời gian cuộc tiếp xúc tối thiểu là 20 phút Test gồm có 21 nội dung câu hỏi được chấm điểm từ 0 đến 4 hoặc từ 0 –

2.4.1.4 Đánh giá tính an toàn trong điều trị

- Tương tác thuốc: đánh giá theo phần mềm online tại http://www.medscape

com

+ Mức độ 1: Giám sát chặt chẽ

+ Mức độ 2: Nghiêm trọng

- Tỷ lệ gặp các ADR, nhận biết theo dấu hiệu lâm sàng

- Tỷ lệ thay đổi men gan trước và sau điều trị

Enzym gan SGOT và SGPT được coi là chỉ số đặc biệt để theo dõi mức

độ ảnh hưởng tới tế bào gan của BN khi dùng thuốc Nếu mức SGOT và SGPT lớn hơn 3 lần giới hạn trên bình thường, được coi là mức tăng có ý nghĩa lâm sàng [68]

Bảng 2.5 Chỉ số bình thường và bất thường của men gan

nghĩa lâm sàng (U/L)

2.4.2 Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú

Đánh giá sự tuân thủ điều trị: tham khảo từ bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị MMAS – 4, MMAS – 8 của Morisky [58], chúng tôi đưa ra tiêu chí qui

ước để đánh giá bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Bảng 2.6 Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị

Trả lời Điểm (Có = 1; Không = 0)

1 Quên uống thuốc từ 2 ngày trở lên

2 Tự ý ngưng uống thuốc

3 Không tái khám hoặc tái khám sai lịch hẹn

4 Uống không đúng số lượng, liều lượng,

thời điểm theo chỉ định bác sĩ

5

Uống thêm các loại thuốc khác (thuốc bắc,

thuốc nam )

TỔNG ĐIỂM

Đánh giá tổng điểm: 0 điểm: tuân thủ điều trị

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Các dữ liệu thu được từ bệnh án của bệnh nhân và người nhà nghiên cứu được nhập vào excel 2010 và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Xử lý số liệu bằng thống kê mô tả

- Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau: test T (so sánh hai giá trị trung bình); test 2 (so sánh các tỷ lệ) Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều

tỷ lệ, hai hoặc nhiều giá trị trung bình được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú

Triển khai lấy mẫu theo quy trình, chúng tôi thu được 112 bệnh án của bệnh nhân trầm cảm thỏa mãn tiêu chuẩn để tiến hành nghiên cứu Danh sách

chi tiết của từng bệnh nhân được đính kèm ở phụ lục 5

3.1.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu tập trung vào 2 nhóm tuổi 19-40 và 41-64

trong đó nhóm 41-64 chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,64% Nhóm chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm ≤ 18 với 5,36% Bệnh nhân cao tuổi nhất là 71 tuổi, thấp tuổi nhất là 16 tuổi