Đánh giá việc sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG EPO ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CHO BỆNH NHÂN STM LỌC MÁU CHU KỲ .... Thiếu máu ở bệnh nhân STM ở giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ ngoài nguyên nhân do thiếu hụt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HIỀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS TS Hoàng Thị Kim Huyền - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận

tình, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai thực hiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Thầy, Cô bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng Trường Đại học Dược

Hà Nội đã động viên, chia sẻ, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 19 tháng 8 năm 2015

HỌC VIÊN

Đỗ Thị Thu Hiền

MỤC LỤC

Trang Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 SUY THẬN MẠN 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của STM 5

1.1.5 Chẩn đoán STM 7

1.1.6 Điều trị STM giai đoạn cuối 9

1.2 THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 10

1.2.1 Nguyên nhân thiếu máu STM giai đoạn cuối 10

1.2.2 Hậu quả của thiếu máu trong STM 11

1.2.3 Cơ chế thiếu máu trong STM 11

1.2.4 Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM 12

1.3 EPO VÀ ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 12

1.3.1 Cấu trúc và phân loại 12

1.3.2 Cơ quan tổng hợp EPO 14

1.3.3 Vai trò của EPO trong sự tạo thành tế bào hồng cầu 14

1.3.4 Dược động học 16

1.3.5 Áp dụng EPO trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu 22

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng EPO trên bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ 22

2.3.3 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị thiếu máu 24

2.4 MỘT SỐ QUI ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 24

2.4.1 Phân loại mức độ suy thận 24

2.4.2 Phân loại mức độ thiếu máu 25

2.4.3 Giới hạn bình thường của kết quả xét nghiệm 25

2.4.4 Phân loại mức độ tăng huyết áp 26

2.5 XỬ LÝ KẾT QUẢ 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 27

3.1.1 Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới 27

3.1.2 Kết quả nghiên cứu về mức độ thiếu máu 29

3.1.3 Kết quả nghiên cứu về thời gian suy thận 30

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT 30

3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG EPO ĐIỀU TRỊ

THIẾU MÁU CHO BỆNH NHÂN STM LỌC MÁU CHU KỲ 31

3.2.1 Lựa chọn thuốc 31

3.2.2 Liều dùng 31

3.2.3 Đường dùng 35

3.2.4 Thay đổi liều trong quá trình điều trị 35

3.2.5 Các biện pháp đảm bảo việc sử dụng EPO có hiệu quả 37

3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM LỌC MÁU CHU KỲ 37

3.3.1 Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên các chỉ số huyết học 37

3.3.2 Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên dựa trên kết quả nghiên cứu về sắt và ferritin huyết thanh 40

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn 41

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 44

4.2 BÀN LUẬN VỀ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG EPO 46

4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 49

4.3.1 Hiệu quả dựa vào các chỉ số huyết học 49

4.3.2 Hiệu quả điều trị bằng EPO trên số trường hợp cần truyền máu 50

4.3.3 Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên kết quả nghiên cứu về sắt và ferritin huyết thanh 50

4.3.4 Các tác dụng không mong muốn 51

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55

BFU-E : Burst Forming Unit - Erythroid

Tế bào tiền sinh hồng cầu CFU-E : Colony Forming Unit - Erythroid

Tế bào tiền hồng cầu non Hct : Hematocrit

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Phân loại mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang 8 1.2 So sánh các thông số dược động học giữa các EPO 16

2.2 Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa máu 25 2.3 Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học 25 2.4 Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa nước tiểu 25

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 27 3.2 Số lượng bệnh nhân theo mức độ thiếu máu 29 3.3 Kết quả nghiên cứu về thời gian suy thận 30

3.5 Các biệt dược của Erythropoietin sử dụng 31 3.6 Số bệnh nhân tương ứng với các mức liều dùng 31 3.7 Liên quan giữa chỉ số Hb và lựa chọn mức liều ban đầu 32 3.8 Liên quan giữa chỉ số Hct và lựa chọn mức liều ban đầu 33 3.9 Số bệnh nhân tương ứng với mức liều duy trì trong tuần 34 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi đường dùng thuốc và thời điểm tiêm 35 3.11 Số lượt điều chỉnh liều trong quá trình điều trị 35

3.12 Số lượng bệnh nhân được hiệu chỉnh liều EPO liên quan đến

3.13 Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi mức Hb theo thời gian điều trị 37

STT Tên bảng Trang

3.14 Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi mức Hct theo thời gian điều trị 38

3.16 Diễn biến hàm lượng sắt trung bình theo tháng 40 3.17 Diễn biến hàm lượng sắt theo thời gian điều trị 40 3.18 Giá trị trung bình huyết áp bệnh nhân qua các tháng điều trị 41 3.19 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân ở các mức huyết áp theo thời gian điều trị 42

3.21 Kết quả nghiên cứu ADE về mặt lâm sàng 43

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

1.2 Cơ chế feed-back điều hòa sản sinh hồng cầu theo nhu cầu

3.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận xảy ra một cách thường xuyên, liên tục, kéo dài nhiều năm và không hồi phục do nhiều nguyên nhân khác nhau, hậu quả là làm xơ hóa các nephron và làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) Khi MLCT giảm dưới 60ml/phút kéo dài liên tục ít nhất 3 tháng được coi là STM [16] Trong cơ thể, thận có nhiều chức năng khác nhau, trong đó chức năng nội tiết rất quan trọng là sản sinh erythropoietin (EPO) - một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa hồng cầu, vì vậy khi suy thận thì thiếu máu là một biểu hiện không thể tránh khỏi Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ suy thận, suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng tăng Thiếu máu ở bệnh nhân STM ở giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ ngoài nguyên nhân do thiếu hụt EPO còn do các nguyên nhân khác như thiếu sắt, đời sống hồng cầu giảm do nhiễm độc các chất ứ đọng trong máu, mất máu trong các buổi lọc, suy dinh dưỡng Thiếu máu gây thiếu oxy cho các cơ quan quan trọng như tim, não, phổi, gan, thận và tất cả các cơ quan khác trong cơ thể làm giảm sút chất lượng cuộc sống Chính vì thế, với bệnh nhân STM giai đoạn cuối thì việc điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất

Trước đây, điều trị thiếu máu chỉ duy nhất là bằng truyền máu thường

kỳ Nhưng việc truyền máu có thể đem lại nhiều nguy cơ cao cho bệnh nhân như lây nhiễm HIV, viêm gan B, phụ thuộc vào truyền máu, quá tải sắt, sản sinh kháng thể độc với tế bào [12] Năm 1983, các nhà nghiên cứu chế tạo thành công EPO nhờ công nghệ gen gọi tắt là erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) Năm 1989, rHu-EPO được FDA phê duyệt chỉ định điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM [21] EPO chính thức được nhập vào Việt Nam từ năm 1997 Sau đó, ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn để điều trị thiếu máu

cho bệnh nhân STM Tuy nhiên, việc sử dụng EPO trên bệnh nhân STM còn bị hạn chế bởi khung quỹ bảo hiểm y tế Vì vậy việc sử dụng EPO với phác đồ nào và hiệu quả ra sao vẫn chưa được khẳng định

Khoa thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình luôn có một số lượng lớn bệnh nhân STM được điều trị lọc máu theo chu kỳ Hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị thiếu máu bằng EPO Để góp phần sử dụng EPO hợp lý

và có hiệu quả trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá việc sử dụng Erythropoietin trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” với mục tiêu:

1 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng EPO để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như uê, creatinin máu, acid uric…

Đặc trưng của STM là:

- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài

- MLCT giảm dần

- Nitơ phi protein máu tăng dần

- Kết thúc trong hội chứng urê máu cao

1.1.2 Nguyên nhân

Suy thận mạn thường do các nhóm nguyên nhân chính sau đây:

1.1.2.1 STM do bệnh cầu thận mạn

STM do bệnh cầu thận mạn chiếm khoảng 40% số bệnh nhân STM [7]

Tỉ lệ này thay đổi theo từng nước, từng vùng, giảm ở các nước có nền công nghiệp phát triển Bệnh cầu thận có thể do nguyên phát có kèm hội chứng thận

hư hoặc không; hoặc thứ phát như: lupus, đái tháo đường, Schonlein Henoch có tổn thương thận… [2], [1]

1.1.2.2 STM do bệnh ống kẽ thận mạn tính

STM do bệnh ống kẽ thận mạn tính có thể là viêm bể thận mạn do nhiễm khuẩn bệnh này chiếm tỷ lệ khoảng 30% bệnh nhân STM [1] hoặc bệnh kẽ thận mạn không do nhiễm khuẩn như viêm thận kẽ do thuốc, viêm thận kẽ do lắng đọng các tinh thể caxi, urat

- Hội chứng thận hư bẩm sinh

- Bệnh thận chuyển hóa (cystino, oxalo)

1.1.2.5 STM không tìm thấy nguyên nhân

Một số trường hợp khi bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn rất khó tìm thấy nguyên nhân ban đầu gây nên bệnh thận mạn [7]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Để giải thích cơ chế sinh bệnh học của STM, đã có nhiều giả thuyết được đưa ra Nhưng cho đến nay, thuyết nephron nguyên vẹn do Bricker đề xuất và chứng minh được hầu hết các tác giả thừa nhận [1], [3], [6], [22] Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng: trong hầu hết các bệnh thận mạn tính có tổn thương quan trọng khối lượng nephron, thì chức năng thận còn lại là do các nephron được coi là nguyên vẹn đóng góp Các nephron được coi là nguyên vẹn có đặc điểm tương đối đồng nhất về mặt chức năng của cả cầu thận và ống thận, có khả năng đáp ứng về mặt chức năng bao gồm cả chức năng cầu thận cũng như chức năng ống thận Như vậy, các nephron được coi là nguyên vẹn vẫn còn giữ được chức năng và giữ được cân bằng cầu - ống thận ở một mức độ nào đó Một nephron không nguyên vẹn không còn chức năng cầu thận và ống thận, đồng thời không tham gia vào chức năng của thận mà bị loại khỏi vòng chức năng Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ để duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng STM Các rối loạn chính:

- Mức lọc cầu thận giảm

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận bị rối loạn sẽ dẫn đến rối loạn cân bằng nước và điện giải

- Sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận giảm

- Giảm sản xuất Erythropoietin dẫn đến thiếu máu

- Tăng huyết áp do tăng Renin

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của STM [1], [12], [22]

1.1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Da của bệnh nhân STM thường có màu xám nhợt do thiếu máu ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa, có thể ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát

Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do viêm thận, bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim

Thiếu máu: là triệu chứng hằng định của STM, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của STM ST càng nặng mức độ thiếu máu càng nhiều

Xuất huyết: có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu tiêu hóa Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh

Tiêu hóa: giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn và nôn; giai đoạn cuối có thể tiêu chảy, loét niêm mạc và đường tiêu hóa

Tăng huyết áp: khoảng 80% bệnh nhân STM bị THA Tình trạng THA còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây STM: với bệnh nhân STM do bệnh lý mạch máu thận hay trong bệnh lý cầu thận thì biểu hiện THA đến sớm và nặng hơn so với bệnh nhân STM do viêm đài bể thận mạn Cần lưu ý bệnh nhân STM có từng đợt THA nặng làm chức năng thận suy giảm nhanh chóng hơn tạo ra một vòng xoắn bệnh lý giữa STM và THA Bệnh nhân có thể tử vong nếu tình trạng THA không được kiểm soát kịp thời

Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, THA, nhiễm độc cơ tim, thiếu máu và rối loạn điện giải

Viêm màng ngoài tim khô hoặc có dịch khi urê máu tăng quá cao Viêm màng ngoài tim thường liên quan với loét niêm mạc ống tiêu hóa

Chuột rút: có thể do giảm natri và calci máu

Yếu cơ, lắng đọng calci trong cơ gặp ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ Viêm thần kinh ngoại vi, biểu hiện dị cảm, cảm giác kiến bò, bỏng rát ở chân

Hôn mê do urê máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của ST Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê

Tổn thương xương trong STM là hậu quả của giảm calci máu, tăng phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát, nhiễm độc nhôm

Thể tích nước tiểu thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn và căn nguyên gây suy thận ST do viêm thận bể thận thường tiểu nhiều (2 - 3 lít/ngày) Ở giai đoạn ST nặng thì hầu hết bệnh nhân tiểu ít (500 - 800 ml/ngày) Tuy nhiên, tình trạng thiếu niệu hoặc vô niệu là biểu hiện trong đợt cấp của STM hoặc ST giai đoạn cuối

1.1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng

MLCT giảm <60 ml/phút

Nitơ phi protein tăng cao: Urê máu > 80mmol/lít; creatinin máu > 130 mol/l

Na+ máu giảm; K+ bình thường hoặc tăng khi vô niệu hoặc đợt tiến triển của STM

Ca++ máu giảm; Phospho máu tăng

Nước tiểu xuất hiện protein niệu, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu

1.1.5 Chẩn đoán STM [1], [12], [16]

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

* Chẩn đoán bệnh nhân có suy thận dựa vào:

- Nồng độ urê, creatinin trong máu tăng

- MLCT giảm dưới 60 ml/phút

* Chẩn đoán tính chất mạn tính của suy thận dựa vào:

- Thời gian tăng urê kéo dài trên 3 tháng

- Thời gian giảm MLCT giảm dưới 60 ml/phút kéo dài trên 3 tháng

- Kích thước thận: giảm đều hoặc không đều cả hai bên, nhu mô thận tăng âm làm khó phân biệt danh giới giữa nhu mô thận và đài bể thận

- Trụ nước tiểu to

1.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Tìm các nguyên nhân gây STM như bệnh cầu thận mạn, bệnh viêm đài

bể thận mạn, bệnh mạch máu thận, bệnh bẩm sinh và di truyền

1.1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Trong trường hợp không đủ điều kiện để chẩn đoán tính chất mạn tính của ST, cần chẩn đoán phân biệt với ST cấp hoặc đợt cấp của STM

1.1.5.4 Chẩn đoán giai đoạn

Tiến triển của STM có thể từ 5 - 10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và MLCT

Theo Nguyễn Văn Xang, mức độ ST được chia thành 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin và creatinin máu [19]

Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang

Mức độ

suy thận

MLCT (ml/ph)

1.1.6 Điều trị STM giai đoạn cuối [3], [22], [25]

Điều trị STM giai đoạn cuối, lọc máu là chỉ định bắt buộc Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp là chạy thận nhân tạo và lọc ngoài màng bụng, ngoài ra nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế có thể ghép thận

Lọc máu bằng chạy thận nhân tạo là phương pháp điều trị hữu hiệu giúp kéo dài cuộc sống có chất lượng cho bệnh nhân ST

Thận nhân tạo: là phương pháp lọc máu dựa trên nguyên tắc trao đổi qua lại giữa máu bệnh nhân và dịch lọc thông qua một màng bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp Dịch lọc có thành phần gần giống với thành phần của dịch ngoài tế bào cơ thể

* Chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo

- STM giai đoạn cuối

- Có tăng K+ máu > 6,5mEq mà điều trị nội khoa không hiệu quả

- Suy thận do các nguyên nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa có chỉ định chạy thận

- Ngộ độc chỉ áp dụng hiệu quả với các chất được lọc qua màng bán thấm như gardenal, phenobarbital

* Chống chỉ định: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, suy tim toàn bộ, rối

loạn đông máu nặng, suy kiệt do ung thư

* Biến chứng khi chạy thận nhân tạo

- Biến chứng cấp trong mỗi lần lọc máu: tụt huyết áp gặp 20 - 30% do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn vì tăng siêu lọc, nôn, buồn nôn, đau đầu, đau ngực, tan máu, tắc mạch hơi, chảy máu, tụ máu nơi lọc, nhiễm trùng, rách màng lọc…

- Biến chứng mạn: liên quan đến lọc máu kéo dài

+ Tim mạch: nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch máu, suy tim, THA, tràn dịch, tràn máu màng tim Bệnh nhân đa số tử vong vì biến chứng tim mạch, tai biến mạch máu não

+ Thần kinh, tâm thần: bệnh não do urê máu cao, viêm đa dây thần kinh, bệnh não do nhiễm độc nhôm

+ Huyết học: Thiếu máu do tan máu, thiếu sắt, thiếu acid folic, thiếu B12, thiếu EPO, dinh dưỡng không đủ hoặc dễ gây chảy máu do chức năng biến loạn

+ Xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát, cường cận giáp thứ phát, vôi hóa các phần mềm

+ Miễn dịch: bị nhiễm trùng như HIV, viêm gan B, C,…

1.2 THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM

Thiếu máu là giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ Hb và Hct trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất

Dựa vào nồng độ Hb để chẩn đoán xác định thiếu máu ở bệnh nhân STM Thiếu máu ở nữ giới khi Hb < 115g/l, nam giới < 135g/l [4]

1.2.1 Nguyên nhân thiếu máu STM giai đoạn cuối

1.2.1.1 Sản xuất thiếu EPO [11], [12], [22], [23]

Đây là nguyên nhân chính gây thiếu máu ở bệnh nhân STM Nồng độ EPO không tăng ở bệnh nhân STM khi nồng độ Hb giảm Nơi sản xuất ra trên 90% EPO là các tế bào ở nội mô nằm mạch máu bao quanh ống thận Các mạch máu này nằm ở lớp vỏ và lớp tùy ngoài

1.2.1.2 Thiếu các yếu tố tạo máu

Các yếu tố có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu như: sắt, acid folic, vitamin B12, vitamin C,… Nếu không được cung cấp đầy đủ những thành phần này thì cơ thể sẽ bị thiếu máu [11], [33]

1.2.1.3 Giảm đời sống hồng cầu

Ở bệnh nhân STM, đời sống hồng giảm từ 120 ngày xuống còn 70 - 80 ngày [22] Đó là hiện tượng hủy huyết mạn tính và cường lách Hủy huyết là do các thủ thuật lọc máu trong TNT (ngộ độc nhôm, cloramine do môi trường urê máu cao, focmon, dịch lọc quá ưu trương hoặc nhược trương, rét run, sốt cao…) Nghiên cứu đồng vị phóng xạ cho thấy, bệnh nhân lọc máu kéo dài có chứng lách to đời sống hồng cầu ngắn và tăng phá hủy hồng cầu.[22], [25], [32]

1.2.1.4 Ức chế sản xuất hồng cầu

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối liên quan giữa tăng urê huyết

và ức chế sự phát triển của hồng cầu ở giai đoạn đầu và quá trình tổng hợp hematocrit [22]

1.2.2 Hậu quả của thiếu máu trong STM

Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu và giảm nồng độ Hemoglobin, gây thiếu hụt đáp ứng oxy theo nhu cầu của các mô trong cơ thể Điều này gây ra nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác nhau ở bệnh nhân STM: đau thắt ngực, suy tim, giảm nhận thức và độ tập trung, giảm sức đề kháng của

cơ thể [3], [22]

1.2.3 Cơ chế thiếu máu trong STM

Ở cùng mức độ thiếu máu, bệnh nhân STM có nồng độ EPO thấp hơn nhiều so với bệnh nhân thiếu máu không có tình trạng suy thận Điều đó chứng tỏ thiếu máu của STM là do EPO không được sản xuất đầy đủ [3], [16], [22]

EPO được các tế bào nội mạch máu bao quanh ống thận tiết ra Khi áp suất riêng phần của oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO EPO tác dụng lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu ở tủy xương để hồng cầu trưởng thành đảm nhiệm chức năng vận chuyển oxy, CO2 và H+

STM làm giảm sản xuất EPO dẫn đến giảm quá trình điều hòa tạo hồng cầu ở tủy xương Đây là nguyên nhân chính gây thiếu máu trong suy thận

1.2.4 Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM

Đa số bệnh nhân STM đều có thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu bình thường mà nguyên nhân chủ yếu là sự thiếu hụt sản sinh EPO

Có 3 biện pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM:

- Truyền máu: biện pháp điều trị này có nguy cơ nhiễm trùng, lây nhiễm HIV, viêm gan và các tai biến do truyền máu [3], [8]

- Sử dụng androgen: Androgen có tác dụng kích mô thận còn lại hoặc gan sản sinh EPO thuốc này có nhiều tác dụng phụ như giữ nước, tăng cân, tăng cholesterol trong máu, tổn thương cơ và gan, nam hóa, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em 25% số bệnh nhân được điều trị bằng androgen gặp các tác dụng phụ này [12]

- Sử dụng rHu-EPO: hiện nay, rHuEPO được coi là biện pháp điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM hiệu quả nhất và đúng theo cơ chế bệnh sinh [3], [12], [29]

1.3 EPO VÀ ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 1.3.1 Cấu trúc và phân loại

Cấu tạo phân tử của EPO đã được xác định là một glycoprotein, mỗi phân tử EPO có trọng lượng khoảng 30.400 dalton Phần tác dụng của EPO là một mạch đơn polypeptid với 165 acid amin, trọng lượng phân tử khoảng 18 dalton Phần cacbohydrat gồm: 3 mạch liên kết N và 1 mạch liên kết O, chiếm khoảng 40% trọng lượng phân tử [20], [27]

EPO sử dụng trong lâm sàng được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN và những dạng EPO người tái tổ hợp này có tên epoetin Epoetin alpha, epoetin beta, epoetin gamma, epoetin omega, epoetin zeta là những EPO người tái tổ hợp từ có nguồn gốc từ một gen EPO người dòng đơn Tất cả các epoetin

đều chứa 165 acid amin Epoetin và EPO tự nhiên hoàn toàn giống nhau về trình tự acid amin và có chuỗi oligosaccharid rất giống nhau về cấu trúc hydrat carbon Phân tử của chúng có nhiều nhóm glycosyl nhưng khác nhau về vị trí các nhóm glycosin Epoetin delta là một EPO người tái tổ hợp từ dòng tế gen người bị biến đổi Epoetin này có cùng trình tự acid amin và vị trí nhóm glycosyl như EPO người [5] Đây là các ESA thế hệ 1, chúng có thời gian bán thải ngắn nên thường được dùng 1 đến 3 lần một tuần

Dạng alpha được sử dụng đầu tiên vào năm 1988, với một số biệt dược như: eprex, epokin, hemax, Ior EpoCIM, epotiv, epocassa Dạng beta bắt đầu được sử dụng từ năm 1990 với biệt dược là neorecormon

Hình 1.1 Cấu tạo phân tử của EPO

Darbopoetin là ESA thế hệ thứ hai, được FDA phê duyệt năm 2001 Darbopoetin có thời gian bán thải dài hơn các EPO thế hệ 1 nên được dùng 1 lần một tuần hoặc 2 tuần một lần [21]

Thế hệ EPO thứ 3 là các thuốc tác dụng trên thụ thể EPO, có thời gian bán thải dài hơn thế hệ 2 nên có thể dùng hai tuần một lần hoặc một tháng một lần [21]

1.3.2 Cơ quan tổng hợp EPO

Ở người lớn, thận là cơ quan chủ yếu tổng hợp EPO (90%) Ở bào thai, EPO được sản xuất tại gan Ngày nay, nhờ kỹ thuật hybridation invitro, người

ta đã chứng minh được các tế bào nội mạc quanh ống thận sản xuất ra EPO (khoảng 90%) [12] Ở bệnh nhân ST các tế bào này bị hủy hoại và xơ hóa dẫn đến giảm khả năng tổng hợp EPO [3], [28] Ngoài ra, EPO được sản xuất tại các cơ quan khác như: gan, lách và các tuyến dưới hàm (khoảng 10-14%) [5] EPO được sử dụng trên lâm sàng là EPO người tái tổ hợp - được sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp DNA

1.3.3 Vai trò của EPO trong sự tạo thành tế bào hồng cầu

Thận là cơ quan chủ yếu điều hòa sự sản xuất EPO theo cơ chế đáp ứng ngược (feed-back) với lượng oxy cung cấp cho tổ chức Khi áp suất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO EPO tác động lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, biệt hóa hồng cầu từ tế bào tiền sinh hồng cầu (BFU-E) và mạnh nhất là từ tế bào tiền hồng cầu non (CFU-E) để tạo ra nguyên bào hồng cầu (normoblast) [20] Từ nguyên bào hồng cầu tạo thành hồng cầu lưới, rồi thành hồng cầu trưởng thành đi vào máu

và thực hiện chức năng của mình Khi oxy ở tổ chức được cung cấp đầy đủ thì thận đáp ứng ngược lại, giảm sản xuất EPO

Hình 1.2 Cơ chế feed-back điều hòa sản sinh hồng cầu

theo nhu cầu oxy của thận

EPO là một chất kích thích tạo máu EPO điều hòa sự tạo hồng cầu bằng cách kích thích và tăng sinh tế bào tiền hồng cầu, kích thích giải phóng hồng cầu lưới vào vòng tuần hoàn, kích thích tổng hợp Hb Sự giải phóng EPO có thể được tăng lên bởi tình trạng thiếu oxy hoặc thiếu máu, nồng độ EPO có thể tăng lên tới 1.000 lần so với nồng độ EPO trong máu lúc bình thường [5], [28] Đáp ứng tạo hồng cầu của EPO giảm nếu như không cung cấp đầy đủ sắt, folic [11], [12]

EPO alpha và EPO beta là EPO người tái tổ hợp đang được sử dụng trong lâm sàng, chúng có tác dụng dược lý giống như EPO nội sinh và được sử dụng

để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM phải lọc máu và tiền lọc máu Nhờ đó mà

có thể làm giảm hoặc tránh phải truyền máu cho những đối tượng bệnh nhân này Tất cả các bệnh nhân nên được kiểm tra và bổ sung sắt khi cần thiết

1.3.4 Dƣợc động học

Do bản chất là một protein nên EPO bị phân hủy ở đường tiêu hóa nên phải sử dụng theo đường tiêm (tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, nhỏ giọt trong màng bụng) Dược động học của EPO tiêm dưới da khác với tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da có ưu điểm là kéo dài tác dụng hơn Epoetin alpha, epoetin beta, epoetin delta được dùng theo đường tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da Epoetin zeta chỉ có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch

Các EPO có sự khác nhau về dược động học, có thể do sự khác nhau ở vị trí glycosyl hóa [5], [24], [28].Sự khác nhau về các thông số dược động học của các EPO được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: So sánh các thông số dƣợc động học giữa các EPO [24]

Sc: 27 - 33 i.v: 4 - 13 i.v: 5 Clearance (Cl)

(ml/giờ/kg) i.v: 8.2 ± 1.0 i.v: 7.9 ± 1.2

Vss : thể tích huyết tương ở trạng thái cân bằng (ml/kg)

Tmax : thời gian để đạt được nồng độ thuốc tối đa trong máu (giờ)

F : sinh khả dụng Sc: tiêm dưới da iv: tiêm tĩnh mạch

1.3.5 Áp dụng EPO trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM

1.3.5.1 Chỉ định

EPO được sử dụng để điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân bị STM đang được lọc máu và tiền lọc máu (bắt đầu điều trị kể cả khi thiếu máu nhẹ và trung bình)

Trong quản lý thiếu máu ở bệnh nhân STM, EPO alpha và EPO beta có thể được sử dụng theo đường tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch tùy thuộc vào công thức bào chế Bắt đầu điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM khi Hb < 100g/l hoặc Hct < 30% Mục tiêu điều trị là tăng nồng độ Hb lên 100 - 120g/l hoặc tăng Hct lên 30-36% Tốc độ tăng Hb được tăng dần dần để giảm thiểu tác dụng phụ như THA Theo khuyến cáo, tốc độ tăng Hb không nên vượt quá 20g/l trong 1 tháng [5], [28] EPO không được sử dụng để duy trì nồng độ Hb > 130g/l [34]

Tuy nhiên, theo hướng dẫn thực hành tốt Châu Âu: bắt đầu điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM khi Hct < 33% hoặc Hb < 110g/l (ở bệnh nhân trước tuổi dậy thì và phụ nữ chưa mãn kinh) và Hct < 37% hoặc Hb < 120g/l (ở nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh) Mục tiêu điều trị là tăng Hb lên 110 - 120g/l hoặc tăng Hct lên 33 - 36% [30]

1.3.5.2 Đường dùng

EPO alpha được tiêm tĩnh mạch trong khoảng 1 phút, tuy nhiên ở những bệnh nhân gặp triệu chứng giống cúm thì nên tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng

5 phút EPO alpha cũng có thể được tiêm dưới da ngoại trừ chế phẩm có chứa

tá dược là polysorbate 80 thì chỉ nên tiêm tĩnh mạch Tương tự như EPO alpha, EPO beta cũng có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch trong vòng 2 phút Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ nên sử dụng đường tiêm tĩnh mạch,

có thể cho thuốc trong khi hoặc vào cuối đợt thẩm tách máu [5], [28]

Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng, đường tiêm dưới da có một số ưu điểm hơn so với đường tĩnh mạch như không phải chọc vào tĩnh mạch, gây tăng nồng độ erythropoietin trong máu kéo dài, cho phép duy trì với liều thấp hơn và ổn định hơn Khoảng 30% bệnh nhân STM thất bại trong điều trị với đường tĩnh mạch có thể thành công khi chuyển sang đường tiêm dưới da Tiêm dưới da có thể tiết kiệm 20-30% EPO so với tiêm tĩnh mạch [10], [28]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc dùng EPO đường tiêm dưới da có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu bất sàn tùy dòng hồng cầu ở những bệnh nhân suy thận mạn [5], [28] Do đó, một số tác giả khuyến cáo việc chuyển từ đường tiêm dưới da sang đường tĩnh mạch khi dùng loại chế phẩm này ở bệnh nhân suy thận mạn Tuy nhiên, không rõ các loại EPO khác có gây

ra hiện tượng này không

1.3.5.3 Liều dùng

EPO alpha: Bệnh nhân tiền lọc máu và lọc máu, liều khuyến cáo ban đầu

của EPO alpha là 50 UI/kg, 3 lần mỗi tuần (liều cao ban đầu là 50-100 UI/kg, 3 lần mỗi tuần đã được chỉ định ở Mỹ) Sau 8 tuần điều trị Hct không tăng được 5% - 6% và vẫn thấp hơn mức cần đạt cần phải tăng liều Mức liều này có thể được tăng lên sau 4 tuần đến 25 UI/kg và sử dụng 3 lần mỗi tuần cho đến khi đạt được mục tiêu điều trị Cần giảm liều EPO khi Hct đạt mức 30% - 36% hay khi mỗi hai tuần Hct tăng lên 4% Thông thường, tổng liều duy trì của EPO alpha cho bệnh nhân tiền lọc máu là 50-100 UI/kg, chia 3 lần mỗi tuần và cho bệnh nhân lọc máu là khoảng 75-300 UI/kg chia 3 lần mỗi tuần Ở bệnh nhân tiền lọc máu, tổng liều trong 1 tuần không nên vượt quá 600 UI/kg [5], [28]

Ở trẻ STM có lọc máu, liều ban đầu là 50 UI/kg, 3 lần mỗi tuần, sử dụng đường tiêm tĩnh mạch Liều này có thể được tăng lên sau 4 tuần là 25 UI/kg, 3 lần mỗi tuần cho đến khi đạt được nồng độ Hb mục tiêu khoảng 95-110 g/l [28] Thông thường, tổng liều duy trì mỗi tuần từ 225-450 UI/kg, chia 3

lần/tuần ở những trẻ có cân nặng dưới 10kg Với trẻ có cân nặng từ 10-30 kg, liều này là từ 180-450 UI/kg Trẻ có cân nặng trên 30 kg liều này là từ 90-300 UI/kg

EPO beta: Liều sau đây có thể dùng được cho trẻ em và người lớn Đối

với tiêm dưới da, liều ban đầu là 60 UI/kg mỗi tuần, dùng trong 4 tuần Liều tổng cộng mỗi tuần có thể chia thành liều 3 lần trong 1 tuần hoặc dùng hàng ngày Đối với tiêm tĩnh mạch, liều khởi đầu là 40 UI/kg 3 lần 1 tuần, trong 4 tuần; liều này có thể được tăng lên 80 UI/kg 3 lần mỗi tuần Sau đó liều của EPO beta có thể được tăng lên sau khoảng thời gian 4 tuần với mức là 60 UI/kg mỗi tuần cho tới khi đạt được nồng độ Hb hoặc Hct mục tiêu Tổng liều mỗi tuần của EPO beta không nên quá 720 UI/kg Liều duy trì giảm xuống một nửa

so với liều ban đầu và điều chỉnh sau mỗi 1 đến 2 tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân Ở bệnh nhân đã ổn định ở liều 1 lần mỗi tuần có thể dùng 1 liều đơn mỗi 2 tuần [28], [35]

Tác dụng điều trị của EPO phụ thuộc vào liều, tuy nhiên liều cao hơn

300 đơn vị/kg không cho kết quả tốt hơn [5]

1.3.5.4 Tác dụng ngoại ý [5], [18]

- Tăng huyết áp (khoảng 20%): tác dụng phụ này có thể tăng độ nhớt máu do tăng hematocrit

- Huyết khối đường dẫn máu lọc thận nhân tạo khoảng 13%

- Phản ứng sau tiêm (triệu chứng giống cúm, rét run, đau cơ) khoảng 8%

- Co giật (kiểu động kinh) khoảng 4%

- Dị ứng (ban, phù Quincke) khoảng 2%

- Bất sản nguyên hồng cầu: tác dụng không mong muốn này ít gặp ở bệnh nhân STM sau khi được điều trị bằng EPO alpha nhiều tháng đến nhiều

năm Hầu hết bệnh nhân có kháng thể kháng EPO Tác dụng phụ này xuất hiện tùy thuộc vào từng loại EPO cụ thể và có liên quan đặc biệt đến đường dùng tiêm dưới da của những chế phẩm có chứa chất ổn định là polysorbate 80 [28]

1.3.5.5 Xử trí đối với các biến chứng

- Biến chứng THA: đây là biến chứng thường gặp đôi khi nặng có biểu hiện hội chứng não do THA Khi gặp trường hợp này cần: ngừng sử dụng rHuEPO, cho thuốc hạ áp loại giãn mạch (adalat, nifedipin), không nên dùng lợi tiểu mạnh vì gây mất nước, máu bị cô đặc thêm, khi cần phải trích máu [18]

- Biến chứng co giật: khi gặp trường hợp này, cần làm điện não đồ tìm nguyên nhân, ngừng tiêm rHuEPO, cho thuốc chống co giật (seduxen liều cao) [18]

- Dị ứng: khi gặp dị ứng cần ngừng tiêm rHuEPO, cho thuốc chống dị ứng

- Phản ứng sau tiêm: những phản ứng này chỉ xuất hiện sau khi tiêm vì vậy có thể không cần ngừng thuốc

- Huyết khối: cần ngừng thuốc Khi có tắc đường dẫn máu phải xử trí ngoại khoa

1.3.5.6 Chống chỉ định

EPO không dùng trong các trường hợp có suy tim, tăng huyết áp không kiểm soát được, mẫn cảm với thành phần của thuốc

Qua mẫn với albumin hoặc các sản phẩm từ tế bào động vật có vú

Giảm bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình trong tháng 10 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được chỉ định dùng EPO

- Bệnh nhân được theo dõi đầy đủ các chỉ số huyết học, sinh hóa trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân bỏ trị trong 6 tháng theo dõi kể từ tháng 10/2014

- Có tình trạng tăng huyết áp không kiểm soát được tại thời điểm bắt đầu làm nghiên cứu

- Bệnh nhân mắc kèm các bệnh: nhiễm khuẩn, ung thư, bệnh thuộc hệ tạo máu (bất sản tủy, rối loạn tạo máu…)

- Có thai hoặc bắt đầu có thai trong quá trình điều trị

- Bệnh tim nặng

- Bệnh án của bệnh nhân được truyền máu ngay tại thời điểm bắt đầu làm nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lọc máu chu kỳ trong tháng 10 năm

2014 đáp ứng các tiêu chí trên

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu

Thông tin bệnh nhân được thu thập theo biểu mẫu thống nhất được thiết

kế sẵn (Phụ lục 1)

Thời điểm bắt đầu theo dõi là thời điểm T0, sau đó tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong 6 tháng từ thời điểm T1 đến T6 Tại mỗi thời điểm, bệnh nhân được thu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Mức độ suy thận

- Mức độ thiếu máu

- Có hoặc không sử dụng thẻ BHYT

2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng EPO trên bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ

2.3.2.1 Các chỉ tiêu

- Các biệt dược được sử dụng

- Các loại EPO được sử dụng

2.3.2.2 Căn cứ để đánh giá tính hợp lý

Theo hướng dẫn của Hội thận học Mỹ [31] và Martindal 36:

Mục tiêu điều trị bằng EPO: làm tăng nồng độ Hb lên đến 100g/l - 120g/l

hoặc Hct lên đến 30% - 36%

- Chỉ định EPO: EPO bắt đầu điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn lọc

máu chu kỳ khi nồng độ Hb < 100 g/l và không nên sử dụng duy trì khi nồng

độ Hb > 115 g/l Không được sử dụng EPO để tăng nồng độ Hb > 130 g/l

- Liều dùng: Liều dùng ban đầu của EPO cần dựa trên nồng độ Hb, cân

nặng và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân Khi cần điều chỉnh liều phải dựa trên nồng độ Hb, tốc độ tăng Hb

Đối với bệnh nhân STM chạy thận nhân tạo chu kỳ, liều EPO ban đầu 50UI/kg -100UI/kg, tuần 3 lần Có thể điều tăng liều sau 4 tuần điều trị 25UI/kg tuần 3 lần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị

Liều duy trì: tổng liều duy trì hàng tuần là 75 - 300UI/kg chia làm 3 lần Chỉnh liều cho mỗi bệnh nhân để Hb tăng không quá 120g/l

Điều chỉnh liều: Giảm liều 25% nếu Hb đạt 120g/l hoặc Hb tăng trên 1g/dl trong bất kỳ 2 tuần nào, tăng liều 25% nếu Hb tăng ít hơn 1g/dl trong 4 tuần và dự trữ sắt đầy đủ

- Đường dùng: EPO alpha có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc

đường dưới da Đối với bệnh nhân lọc máu nên dùng đường tiêm tĩnh mạch vì tiêm dưới da có nguy cơ giảm sinh dòng hồng cầu

- Thời điểm dùng: có thể dùng thuốc vào trong khi hoặc vào cuối đợt

thẩm tách dùng đường vào mạch của thẩm tách

- Bảo đảm tính an toàn: Theo khuyến cáo, để đảm bảo an toàn, giảm

thiểu tác dụng phụ thì tốc độ tăng Hb không nên vượt quá 20 g/l trong 1 tháng

- Các biện pháp đảm bảo sử dụng EPO hiệu quả: Việc thiếu hụt sắt làm

giảm tác dụng của EPO, do đó để đảm bảo cho việc sử dụng EPO có hiệu quả trong quá trình điều trị cần theo dõi các chỉ số về sắt và bổ sung khi có sự thiếu hụt

2.3.3 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị thiếu máu

2.3.3.1 Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên các chỉ số huyết học

- Hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số Hb

- Hiệu quả điều trị dựa trên chỉ số Hct

- Hiệu quả điều trị dựa trên số trường hợp cần truyền máu

2.3.3.2 Hiệu quả điều trị thiếu máu dựa trên kết quả nghiên cứu về sắt và ferritin 2.3.3.3 Các tác dụng không mong muốn

- Ảnh hưởng của EPO lên huyết áp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Ảnh hưởng của EPO lên điện giải đồ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Các ADE về mặt lâm sàng

- Cách xử trí khi gặp ADR

2.4 MỘT SỐ QUI ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phân loại mức độ suy thận

Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy thận [19]

2.4.2 Phân loại mức độ thiếu máu [8]

- Thiếu máu mức độ nhẹ khi chỉ số Hb trong khoảng 90 - 110g/l

- Thiếu máu mức độ trung bình khi chỉ số Hb trong khoảng 60 - 90g/l

- Thiếu máu mức độ nặng khi chỉ số Hb < 60g/l

2.4.3 Giới hạn bình thường của kết quả xét nghiệm

Bảng 2.2: Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa máu [9]

Bảng 2.4: Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa nước tiểu [9]

2.4.4 Phân loại mức độ tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010, mức độ tăng huyết áp được phân loại như sau:

Bảng 2.5: Phân độ huyết áp

(mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp tối ưu

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Giới

Tuổi

Số lượng Tỷ lệ %

Số lượng Tỷ lệ %

Số lượng Tỷ lệ %

20 - 29 tuổi

30 - 39 tuổi

40 - 49 tuổi

50 - 59 tuổi

> 60 tuổi

Nhận xét:

Kết quả ở Bảng 3.1 cho thấy, nhóm tuổi phổ biến trong mẫu nghiên cứu

là từ 20 - 59 tuổi Trong đó, độ tuổi từ 50 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả giới nam và giới nữ, không có bệnh nhân ở độ tuổi dưới 20