Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV AIDS tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Theo đó, BN cần được đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám: + Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI TÂM

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI TÂM

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn đến

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng Bộ môn Dược

lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

BSCK1: Nguyễn Ngọc Xuân – Trưởng khoa Truyền nhiễm –

Trưởng phòng khám ngoại trú người lớn lồng ghép nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo bộ môn, đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, Dược lực đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt khóa học vừa qua

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Sở y tế tỉnh Bắc Ninh, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Ban lãnh đạo khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cám ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng khám ngoại trú người lớn lồng ghép nhi – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Hà Nội, Tháng 8 năm 2015

Học viên

Nguyễn Thị Hoài Tâm

MỤC LỤC

Trang bìa chính

Trang bìa phụ

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Các chữ viết tắt trong luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 3

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới 3

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam 3

1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh 5

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS 6

1.1.2.1 Cấu tạo virus HIV 6

1.1.2.2 Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV 7

1.1.2.3 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn 8

1.1.3 Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS 11

1.2 Tổng quan về điều trị HIV/AIDS 13

1.2.1 Chẩn đoán nhiễm HIV 13

1.2.2 Điều trị HIV/AIDS 13

1.2.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV 13

1.2.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam 14

1.2.2.3 Phác đồ điều trị ARV 15

1.2.2.4 Theo dõi điều trị ARV 17

1.3 Tổng quan về một số nghiên cứu về thuốc ARV trên bệnh nhân

người lớn tại Việt Nam 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 27

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả 27

2.2.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị 27

2.2.3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu 28

2.2.3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn 31

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 31

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm 32

3.1.3 Phân bố BN theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị HIV 33

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.2 Các nhóm thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.3 Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng tại phòng khám ở thời điểm kết thúc nghiên cứu 35

3.2.4 Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám 36

3.2.5 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 37

3.2.5.1 Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị 37

3.2.5.2 Tỉ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị 38

3.2.5.3 Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị theo phác đồ điều trị 38

3.2.5.4 Lý do thay đổi phác đồ điều trị 39

3.3 Đánh giá hiệu quả - an toàn và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc ARV tại phòng khám 40

3.3.1 Đánh giá tính hiệu quả của các phác đồ điều trị HIV 40

3.3.1.1 Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng 40

3.3.1.2 Đánh giá sự thay đổi giai đoạn miễn dịch 41

3.3.2 Đánh giá độ an toàn của các phác đồ điều trị 42

3.3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn 42

3.3.2.2 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn theo phác đồ điều trị 44

3.3.2.3 Phân bố TDKMM theo thời gian điều trị 46

3.3.2.4 Hậu quả - Xử trí tác dụng không mong muốn 47

3.3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu 48

3.3.3.1 Đánh giá tuân thủ theo chỉ số nhận thuốc đúng hẹn 48

3.3.3.2 Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo tiêu chuẩn Paterson 49

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Về thực trạng sử dụng thuốc ARV trên BN ngoại trú tại phòng khám 50 4.2 Về hiệu quả - an toàn và tuân thủ điều trị 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 : Mẫu phiếu thu thập bệnh án

Phụ lục 2 : Mẫu bộ câu hỏi về TDKMM và tuân thủ thuốc

Phụ lục 3 : Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn 9

Bảng 1 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn 11

Bảng 1 3: Phân loại nhóm thuốc ARV 12

Bảng 1 4: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 3047/QĐ-BYT năm 2015 15

Bảng 1 5: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 4139/QĐ-BYT năm 2011 16

Bảng 1 6: Phác đồ điều trị ARV theo QĐ 3003/QĐ-BYT năm 2009 17

Bảng 1 7: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu 19

Bảng 1 8: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV 20

Bảng 2 1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc 30

Bảng 3 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính 32

Bảng 3 2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm 32

Bảng 3 3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng ban đầu 33

Bảng 3 4: Các nhóm thuốc sử dụng cho BN HIV/AIDS 34

Bảng 3 5 Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3 6 Các dạng hàm lượng của thuốc ARV sử dụng cho BN 35

Bảng 3 7: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám 36

Bảng 3 8 Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị 37

Bảng 3 9: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3 10: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị theo phác đồ điều trị 39

Bảng 3 11: Lý do thay đổi phác đồ điều trị 39

Bảng 3 12: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị 40

Bảng 3 13: Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị 41

Bảng 3 14: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị 41

Bảng 3 15: Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn 42

Bảng 3 16: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng 43

Bảng 3 17: Tỷ lệ BN gặp TDKMM theo phác đồ điều trị 44

Bảng 3 18: Phân bố tác dụng không mong muốn theo phác đồ điều trị 45Bảng 3 19: Thời gian xuất hiện TDKMM trong mẫu nghiên cứu 46Bảng 3 20: Hậu quả - xử trí khi BN gặp TDKMM 47Bảng 3 21 Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA 48Bảng 3 22: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn 48Bảng 3 23: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1: Số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo hàng năm 3

Hình 1 2: Cấu tạo của virus HIV_1 6

Hình 1 3: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ 7

Hình 2.1: Vòng đời virus HIV 11

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHÓA LUẬN

Các chữ viết tắt Viết đầy đủ

3TC Lamivudine

ABC Abacavir

ADR Adverse drug reactions – Phản ứng có hại của thuốc

AIDS Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy

giảm miễn dịch ALT Alanin aminotransperase

DI & ADR Drug Information and Adverse drug reactions: Thông tin

thuốc và phản ứng có hại của thuốc

EFV Efavirenz

EWI Early warning indicators: Chỉ số cảnh báo sớm

FTC Emtricitabine

GĐLS Giai đoạn lâm sàng

GĐMD Giai đoạn miễn dịch

Hb Hemoglobin

HIV Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm

miễn dịch ở người HSBA Hồ sơ bệnh án

LVP/r Lopinavir/ritonavir

NC Nghiên cứu

NNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: thuốc ức

chế men sao chép ngược không phải nucleoside

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Thuốc ức chế

men sao chép ngược nucleoside NTCH Nhiễm trùng cơ hội

TDKMM Tác dụng không mong muốn

WHO World health organization

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ thời điểm xuất hiện ca nhiễm HIV/AIDS đầu tiên ở Hoa Kỳ (Năm 1981), một loạt các hoạt động nghiên cứu về căn bệnh lạ được diễn ra, trong đó có việc tìm ra thuốc điều trị Năm 1987, Zidovudin (AZT) được bào chế và là loại thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị AIDS Tuy nhiên, nhìn chung AZT không mang lại hiệu quả như mong đợi Gần 10 năm sau, liệu pháp điều trị kết hợp kháng virus cho thấy có hiệu quả cao trong việc chống lại HIV [22], [26], nhưng số người đủ điều kiện để tiếp cận với thuốc còn rất

ít, chủ yếu ở các quốc gia phát triển[22] Do đó, HIV/AIDS nhanh chóng lây lan và trở thành đại dịch thế giới, đặt ra mục tiêu chung cho cả cộng đồng trong cuộc chiến chống lại HIV/AIDS Nhiều dự án hỗ trợ mang tính chất toàn cầu được triển khai với mong muốn có thể ngăn chặn được mức độ lây lan, tỷ lệ tử vong Đồng thời, WHO cũng liên tục đưa ra các phác đồ điều trị

và khuyến cáo làm căn cứ chuẩn cho việc thực hiện đồng bộ ở các quốc gia

Tại Việt Nam, năm 2005, Bộ y tế ban hành quyết định « Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV /AIDS » và triển khai các chương trình chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, phác đồ ưu tiên được sử dụng là d4T + 3TC + NVP[10] Tuy nhiên, d4T đã thể hiện độc tính trên ty lạp thể [31], trong đó chủ yếu trên hệ thần kinh, viêm tuỵ và hiện tượng rối loạn phân bố mỡ [38] Năm 2009, Bộ y tế lại ban hành « Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS », d4T có thể được thay bằng AZT [9] Tiếp tục cập nhât khuyến cáo của WHO 2010 về việc thay đổi phác đồ điều trị[40], năm 2011, Bộ y tế ra quyết định sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009, chính thức thay d4T, AZT bằng TDF [7], đồng thời khuyến cáo loại bỏ dần d4T ra khỏi phác đồ điều trị cho bệnh nhân HIV [8] Như vậy, song song với 10 năm triển khai việc thực hiện điều trị HIV/AIDS, các hướng dẫn điều trị ARV bằng liệu pháp kết hợp vẫn liên tục thay đổi Do đó, dù hàng loạt các nghiên cứu về thuốc

2

ARV đã được thực hiện nhưng vẫn chưa bao giờ là đủ, đặc biệt trong giai đoạn mới hiện nay Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài « Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh » với mục tiêu chính :

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả - an toàn và tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc ARV tại phòng khám ngoại trú

Từ đó, đưa ra một số kiến nghị giúp việc thực hiện các phác đồ điều trị HIV/AIDS được tốt hơn

3

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS

1.1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới

Tính đến hết năm 2014, tổng số người đang nhiễm HIV là khoảng 36,9 triệu (người lớn khoảng 34,3 triệu, phụ nữ khoảng 17,4 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 2,6 triệu), số người nhiễm mới HIV trong năm 2014 là 2,0 triệu (người lớn 1,8 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 0,22 triệu), số tử vong do AIDS trong năm 2014 là 1,2 triệu người (người lớn khoảng 1,0 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 150.000 người)[33]

1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam

a Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam

Hình 1 1: Số bệnh nhân HIV/AIDS báo cáo hàng năm

Tình hình dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm, bao gồm giảm số mới phát hiện nhiễm HIV/AIDS và tử vong, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm tiếp tục giảm Tuy nhiên tốc độ giảm

4

chậm hơn nhiều so với những năm trước đây Luỹ tích số người nhiễm HIV

và số mắc AIDS tiếp tục gia tăng [3]

Tính đến ngày 31/12/2014 [2]

• Số người đang nhiễm HIV còn sống: 226.964

• Số bệnh nhân đang ở giai đoạn AIDS : 71.433

• Số người đã tử vong do HIV/AIDS: 71.368

Tính đến cuối năm 2014, đại dịch đã có mặt ở 100% số tỉnh, thành phố, 98,9% số quận, huyện và 80,3% số xã, phường, thị trấn Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu ở 3 nhóm quần thể có hành vi lây nhiễm cao là người tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm [2]

Nhóm tuổi 30-39 tuổi đang chiếm tỷ lệ cao nhất và hình thái lây truyền qua đường tình dục tiếp tục có xu hướng ngày càng chiếm tỷ trọng cao[3]

b Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam

Chương trình điều trị HIV/AIDS hiện đang được mở rộng điều trị ARV Tính đến tháng 6/2015, toàn quốc có khoảng 312 phòng khám ngoại trú và

526 điểm cấp phát thuốc ARV tại xã/phường, đang điều trị ARV tại 23 trại giam và 33 trung tâm 06 [1] Nếu tính đến tháng 12 năm 2014, toàn quốc có 92.843 bệnh nhân được điều trị ARV miễn phí, trong đó có 88.321 người lớn

và 4.522 trẻ em Tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm tiêm chích ma túy và phụ nữ bán dâm đã giảm đáng kể nhờ những hoạt động can thiệp dự phòng Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone đã điều trị trên 25.000 người tiêm chích ma túy [2]

Chương trình Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được cải thiện rõ rệt Độ bao phủ xét nghiệm HIV trong phụ nữ mang thai tăng từ 11% năm

2005 lên 71% vào năm 2014 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con giảm từ 10,8% năm 2010 xuống còn 3,2% trong năm 2014 [2]

5

Hiện nay, Việt Nam đang hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm

2030 Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 – 90 – 90 theo khuyến cáo 2015 của WHO [32] đang được thực hiện mạnh mẽ [2] Theo đó, vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV

và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng

ức chế [2],[32] Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận – xét nghiệm – điều trị - duy trì điều trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận cộng đồng Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và

hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống cơ sở [2]

Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm

mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác Theo ước tính, trong giai đoạn 2001 – 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho gần 150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [2]

1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Bắc Ninh

Tỉnh Bắc Ninh phát hiện người nhiễm HIV đầu tiên tháng 8 năm 1995 tại thị xã Từ Sơn, đến ngày 31/12/2012, toàn tỉnh đã phát hiện có 2.261 người nhiễm HIV, trong đó 861 người chuyển sang giai đoạn AIDS và 656 trường hợp đã tử vong do AIDS Số người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống là 1.605 người, trong đó có 284 bệnh nhân AIDS

Người nghiện chích ma tuý từ bị nhiễm HIV/AIDS chiếm 53% và có xu hướng giảm dần, năm 2012 trong số người phát hiện nhiễm mới, người nghiện chích ma tuý chiếm 25% do thực hiện chương trình can thiệp giảm tác hại, trao đổi cấp phát bơm kim tiêm miễn phí cho đối tượng có nguy cơ

6

Người bị nhiễm HIV/AIDS trong nhóm đối tượng quan hệ tình dục không an toàn chiếm 15,3% (năm 2007) đã tăng lên 42% vào năm 2012 Giới tính nam chiếm 77% do tiêm chích là chính, tuy nhiên trong những năm gần đây, tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm có chiều hướng gia tăng, nguyên nhân do quan hệ tình dục là chủ yếu Độ tuổi nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-39 tuổi, chiếm 84,3%, những năm gần đây, độ tuổi từ 30 -39 tuổi có xu hướng gia tăng từ 44,3% năm 2007 lên 57% năm 2012 (tăng 12,7%) do những đối tượng này chủ yếu quan hệ tình dục không an toàn[24]

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS

1.1.2.1 Cấu tạo virus HIV

Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:

Hình 1 2: Cấu tạo của virus HIV_1

+ Lớp vỏ ngoài: (Vỏ envelop): Lớp này là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào Gắn lên màng này là các gai nhú Đó

là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là

gp 160) Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài và glycoprotein

7

xuyên màng Glycoprotein màng ngoài (glycoprotein vỏ bao) có trọng lượng phân tử 120kilodalton (gp 120) Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccine phòng bệnh Glycoprotein xuyên màng có khối lượng phân tử bằng 41kilodalton (gp 41)

+ Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD (p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lượng phân tử 24kD (p24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn

+ Lõi: gồm các genome và các enzyme [13],[29]

1.1.2.2 Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV

Hình 1 3: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ

Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ trong đa số trường hợp là các phân tử CD4(+) của lympho T hỗ trợ [13],[31] hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và một số dòng lympho B Do đó, khi

8

virus HIV phát triển càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm [13],[31] Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ theo 4 giai đoạn:

- Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ

sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó

- Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của envelop HIV với màng tế bào Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên trong tế bào Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp các tế bào làm tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thể

- Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc thể tế bào nhờ intergrase Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thể, tác dụng của thuốc và gây mầm bệnh Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có thể tồn tại dưới 2 trạng thái:

+ Không hoạt động và nằm im như tiền virus Trạng thái tiềm tàng có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi trường, virus khác hoặc interleukin

+ ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới Đây

là trạng thái nhân lên

- Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiểu nảy chổi: Khi chui qua màng sinh chất tế bào, HIV đã lấy màng này tạo ra lớp envelop và cắm thêm các gai nhú [14]

1.1.2.3 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn

a Phân loại giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm [9], được trình bày ở bảng 1.1

9

Bảng 1 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn[9]

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

+ Không có triệu chứng

+ Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

+ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể) + Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng)

+ Zona (Herpes zoster)

+ Viêm khoé miệng

+ Loét miệng tái diễn

+ Phát ban dát sẩn, ngứa

+ Viêm da bã nhờn

+ Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

+ Bệnh sản dạng lông ở miệng

+ Lao phổi

+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa

cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) + Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

+ Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5×109/l), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50×109/l) không rõ nguyên nhân

10

Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

+ Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

+ Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci (PCP)

+ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

+ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản

+ Bệnh do Mycobacteria avicum complex (MAC) lan toả

+Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal

leukoencephalopathy – PML)

+ Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

+ Tiêu chảy mạn tính do Isospora

+ Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma

ngoài phổi)

+ Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Salmonella không phải

thương hàn)

+ U lympho ở não hoặc u lympho non-hodgkin tế bào B

+ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

+ Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

+ Bệnh lý thận do HIV

+ Viêm cơ tim do HIV

11

b Phân loại giai đoạn miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 [9]

Bảng 1 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn [9]

Mức độ Số tế bào CD4/mm3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể >500

Suy giảm tiến triển 200 – 349

1.1.3 Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS

Hình 1 4: Vòng đời virus HIV

Tương ứng với vòng đời của virus có các nhóm thuốc với đích tác dụng

khác nhau Theo đó, có 5 nhóm thuốc kháng virus HIV như trong bảng 1.8

[11],[29]

12

Bảng 1 3: Phân loại nhóm thuốc ARV

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Thuốc điển hình

có cấu trúc giống nucleoside, khi vào trong tế bào, sẽ tranh chấp, chiếm chỗ các nucleoside thật để gắn vào chuỗi DNA đang tạo ra Do đó, ngăn cản việc sản xuất các chuỗi DNA HIV Kết quả

là không thể tạo thêm virut mới để gây nhiễm tế bào mới

AZT / Zidovudine d4T / Stavudine 3TC / Lamivudine ddI / didanosine ABC / Abacavir TDF / Tenofovir FTC/ Emtricitabine

NVP /Nevirapine DLV / Delavirdine

EFV / Efavirenz ETR / Etravirine

Men protease tách các polyprotein

SQV / Saquinavir RTV / Ritonavir

13

thành các men và protein cấu trúc cần thiết để tạo thành virut mới Thuốc PI gắn vào và phong tỏa các men protease làm các tiểu thể virut được tạo thành bị khiếm khuyết và bất hoạt, không thể gây nhiễm tế bào mới

IDV / Indinavir NFV / Nelfinavir APV / Amprenavir

LPVr / Lopinavir + ritonavir

ATV / Atazanavir Fos-Amprenavir DRV / Darunavir TPV / Tipranavir Thuốc ức chế

MVC/Mariviroc ENF/Enfuvirtide

Thuốc ức chế

men tích hợp

Khi vào trong tế bào vật chủ, ADN cần được tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ để phát triển Thuốc có tác dụng ức chế quá trình này

RAL/raltegravir

1.2 Tổng quan về điều trị HIV/AIDS

1.2.1 Chẩn đoán nhiễm HIV

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán dựa trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ y tế) [9]

1.2.2 Điều trị HIV/AIDS

1.2.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV

b Nguyên tắc điều trị ARV

+ Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về

y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS

+ Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh

đã có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị

+ Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trị ARV

là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc

+ Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác

+ Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội [9]

1.2.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam

 Theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV :

- Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 khi:

a Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

b Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4<350TB/mm3

c Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4<250 TB/mm3

- Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4[9]

15

 Theo quyết định 4139/QD-BYT ngày 02/11/2011 về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị:

a Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

b Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4 [7]

 Theo quyết định 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” năm 2015, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:

1.2.2.3 Phác đồ điều trị ARV

Các phác đồ điều trị cho BN HIV/AIDS người lớn được trình bày ở bảng 1.4 khi thực hiện theo quyết định số 3047/QĐ-BYT năm 2015, bảng 1.5 khi thực hiện theo quyết định số 4139/QĐ-BYT năm 2011 và bảng 1.6 khi thực hiện theo quyết định số 3003/QĐ-BYT năm 2009

Bảng 1 4: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015[2]

Phác đồ Phác đồ chính Phác đồ thay thế Phác

đồ

bậc 1

Phác đồ TDF + 3TC + EFV TDF/AZT +

3TC/FTC + EFV/NVP

Chỉ

định

Sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị, ưu tiên viên phối hợp liều cố định

3 Thất bại virus học: Tải lượng virus huyết tương >1000 bản sao/ml ở 2 lần xét nghiệm virus liên tiếp sau 3 tháng sau khi

đa được sự hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ít nhất 6 tháng

Bảng 1 5: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 4139/QĐ-BYT năm 2011 [7]

Phác đồ Phác đồ chính Phác đồ thay thế Phác

TDF+3TC +EFV/NVP

Khi người bệnh không sử dụng được AZT và d4T

ddI + ABC hoặc AZT+3TC + LVP/r Hoặc ATV/r

Chỉ

định

1 Bệnh nhân đang ở giai đoạn lâm sàng 4, thất bại về CD4 (không

có xét nghiệm virus học)

2 Thất bại về CD4 và virus học dù ở giai đoạn lâm sàng nào

1.2.2.4 Theo dõi điều trị ARV

Theo dõi bệnh nhân được điều trị ARV là rất quan trọng để đảm bảo điều trị thành công, xác định những vấn đề về tuân thủ và xác định có nên thay và thay bằng các phác đồ ARV nào trong trường hợp thất bại điều trị[34]

a Theo dõi đáp ứng điều trị

Trước năm 2010, Hướng dẫn về điều trị ARV của tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng các kết quả lâm sàng và số CD4 để theo dõi thường quy đáp ứng ARV Tuy nhiên, giá trị của xét nghiệm tải lượng virus như một chỉ thị nhạy cảm và sớm hơn cho thất bại điều trị ngày càng được ghi nhận và là tiêu chuẩn vàng để theo dõi đáp ứng với thuốc ARV ở các nước thu nhập cao Hướng dẫn năm 2010 của TCYTTG khuyến cáo các quốc gia nên cân nhắc đưa xét nghiệm tải lượng virus vào thực hiện để theo dõi đáp ứng điều trị ARV và sử dụng ngưỡng tải lượng virus trên 5000 bản sao/ml ở một người

18

tuân thủ tốt Tuy nhiên, hầu hết các chương trình điều trị ARV ở các cơ sở nguồn lực hạn chế vẫn không tiếp cận được với xét nghiệm tải lượng virus và tiếp tục dựa vào theo dõi lâm sàng và miễn dịch học[34]

Ở Việt Nam, mỗi lần tái khám, BN được đánh giá tiến triển lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ BN đáp ứng với điều trị ARV: Tăng cân, thèm ăn trở lại và ăn ngon miệng, chức năng vận động tốt hơn Hết các dấu hiệu liên quan đến NTCH và bệnh lý liên quan đến HIV[9]

b Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc

 Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV ở người lớn và xử trí + Tenofovir (TDF)

 Độc tính trên thận: suy thận cấp, protein niệu, hội chứng Fanconi, hoại

tử ống thận

Cách xử trí: cần xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị bằng phác đồ có chứa TDF và định kỳ 6 tháng/lần và hiệu chỉnh liều khi người bệnh có suy giảm chức năng thận theo độ thanh thải [4]

 TDF ảnh hưởng lên sự phát triển của xương Cần tránh sử dụng cho phụ nữ có thai và trẻ em [4] Hiện nay, theo khuyến cáo mới của WHO, TDF đang được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ có thai trong phác đồ chính như người lớn bình thường [34];[35], do những lợi ích của phác đồ chứa 1 viên chứa TDF lớn hơn nguy cơ nên có thể chấp nhận việc sử dụng TDF đối với phụ nữ có thai kể cả giai đoạn thai 3 tháng đầu[35] Ở Việt Nam, sau khi có khuyến cáo của WHO, Bộ y tế cũng đã ban hành quyết định 4126/ QĐ – BYT ngày 17/10/2013 vê việc ban hành “Mô hình thí điểm điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng HIV không phụ thuộc số lượng tế bào CD4”, theo đó, TDF được sử dụng cho cả phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại một số tỉnh trong nước [5]

+ Zidovudin (AZT)

19

Thiếu máu thường xảy ra trong 4 – 6 tuần đầu sử dụng AZT.Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây thiếu máu hoặc suy tuỷ [4],[9]

Xác định mức độ thiếu máu và xử trí như bảng 1.7 [4],[9]:

Bảng 1 7: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu

Mức độ 2 (trung

bình) 70 – 79

Mức độ 3 (nặng) 65 - 69 Thay AZT bằng TDF sau khi loại trừ các

nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu hoặc suy tuỷ

Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần Bổ sung vi chất, vitamin B12, viên sắt, acid folic

 Nhiễm độc gan với biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm các triệu chứng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, hoàng đản, đau bụng Nguy cơ nhiễm độc gan cao ở: Phụ nữ mang thai có CD4>250

20

TB/mm3, BN có ALT trước điều trị cao, người đồng nhiễm HIV và viêm gan

B hoặc C Hay gặp nhất sau điều trị ARV vài tuần đến vài tháng Do đó cần xét nghiệm ALT trước điều trị, xét nghiệm HBsAg và anti HCV nếu có điều kiện, và theo dõi chặt chẽ chức năng gan cho BN Tuỳ theo mức độ ALT, bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng NVP nhưng phải theo dõi chặt chẽ ALT, hoặc phải ngừng NVP [4],[9]

+ Efaviren (EFV)

Các tác dụng không mong muốn và cách xử trí được trình bày ở bảng 1.8

Bảng 1 8: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV[4]

Tác dụng không mong muốn Cách xử trí

Phát ban, ngộ độc gan Tưong tự như đối với NVP Mức độ

3,4 thay EFV bằng TDF hoặc LPV/r

Gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai Không sử dụng EFV trong 3 tháng

đầu

Theo khuyến cáo của Bộ y tế Việt Nam, EFV có thể gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu nhưng không có chỉ định đình chỉ thai nếu bệnh nhân có sử dụng EFV [4] dữ liệu này phù hợp với khuyến cáo trước đây của WHO năm 2009[41] Tuy nhiên, theo khuyến cáo mới của WHO, do nguy cơ tiềm ẩn này nên được cân bằng với những ưu điểm chương trình và lợi ích lâm sàng của EFV đối với dự phòng HIV cho trẻ sơ sinh và đối với sức khoẻ

bà mẹ, WHO đã khuyến cáo sử dụng phác đồ chính có chứa EFV cho phụ nữ mang thai ngay cả trong 3 tháng đầu thai kỳ [40] Ở Việt Nam, sau khi có khuyến cáo của WHO, Bộ y tế cũng đã ban hành quyết định 4126/ QĐ – BYT ngày 17/10/2013 vê việc ban hành “Mô hình thí điểm điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng HIV không phụ thuộc số lượng

21

tế bào CD4”,và quyết định 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hướng dẫn quản

lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”, theo đó, EFV được sử dụng cho cả phụ

nữ có thai 3 tháng đầu [5]

c Theo dõi tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị có mối quan hệ chặt chẽ đến hiệu quả điều trị và làm giảm nguy cơ đột biến kháng thuốc [26], [30],[44],

Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam đều quan tâm đến vấn đề tuân thủ điều trị ARV của BN nhiễm HIV/AIDS và đều cho rằng BN cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [28],[30],[44] Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống nhất về mốc tuân thủ mục tiêu BN cần đạt được Năm 2010, nghiên cứu của Paterson và cộng sự chỉ ra mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và làm giảm tác dụng

ức chế virus [28],[30],[44], và các nghiên cứu hiện nay trên thế giới thường

sử dụng mốc 95% này để phân loại nhóm tuân thủ tốt, trung bình, kém, có thể

do khuyến cáo của WHO năm 2003 [44] Tuy nhiên, nghiên cứu này theo thời gian đang được xem xét lại do xuất phát từ kết quả của việc thực hiện trên phác đồ chứa PI[28], trong khi đó, phác đồ điều trị chính hiện nay trên thế giới là sự phối hợp của NNRTI với NRTI hoặc với PI/ritonavir [34]

Năm 2010, WHO đưa ra bộ 8 chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc trong

đó có 3 chỉ số liên quan đến tuân thủ thuốc ARV là lĩnh thuốc đúng hẹn (EWI4), tái khám đúng hẹn (EWI5), và đếm số viên thuốc còn lại (EWI7) với mức mục tiêu cần đạt là EWI4≥90%, EWI5≥80%, EWI7≥90%[ 26],[39] Và đây cũng là phương pháp đánh giá có tính lượng giá cao và được triển khai thống nhất trên thế giới để theo dõi sự kháng thuốc ARV Tuy nhiên, từ năm

2011, WHO lại đưa ra khuyến nghị thay đổi bộ 8 chỉ số còn 5 chỉ số trong đó tái khám đúng hẹn được loại bỏ để đơn giản hóa việc giám sát các EWI do những lo ngại về sự chồng chéo giữa thời điểm lĩnh thuốc và thời điểm tái khám, đếm số viên thuốc còn lại cũng bị loại bỏ do khó thực hiện và không

22

tin cậy, còn chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn được thay thế bằng chỉ số nhận thuốc ARV đúng hẹn để xác định tuân thủ điều trị thuốc ARV, kết quả sẽ được đánh giá theo 3 mức: Đạt hiệu suất mong muốn, đạt hiệu suất hợp lý, chưa đạt mức mong muốn nhưng tiến đến mức mong muốn và đạt hiệu suất kém [32],[36],[37],[38]

Tại Việt Nam, Bộ y tế cũng đã đưa ra hướng dẫn cho các cơ sở khám và điều trị cho BN HIV/AIDS về việc đánh giá tuân thủ điều trị Theo đó, BN cần được đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám: + Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị và đánh giá diễn biến lâm sàng và XN

+ Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc

Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do Người bệnh cần được

tư vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đảm bảo sự tuân thủ tốt[9]

1.3 Tổng quan về một số nghiên cứu về thuốc ARV trên bệnh nhân

người lớn tại Việt Nam

Về đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV: Tại trường Đại học Dược Hà Nội, Năm 2005, Nguyễn Thị Kim Yến thực hiện đề tài thạc sĩ dược học

“Khảo sát và đánh giá việc sử dụng thuốc kháng Retrovirus trong điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS taị Bệnh viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai”, đề tài đã khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá các tác dụng không mong muốn, hiệu quả điều trị, mức độ tuân thủ và công tác hướng dẫn giám sát điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS dựa trên các tiêu chí của quyết định số 06/2005/QĐ-BYT [25] Năm 2008, Đỗ Thị Hồng Sâm tiếp tục tiến hành đề tài “Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện Đống Đa,

23

Hà Nội”, đề tài cũng đã đánh giá được việc sử dụng thuốc ARV theo quyết định số 06/2005/QĐ-BYT tại đơn vị nghiên cứu khi đưa ra được tỷ lệ các phác đồ sử dụng, chi phí sử dụng và đánh giá hiệu quả sử dụng của thuốc qua tiến triển lâm sàng, sự thay đổi chỉ số CD4, đặc biệt đề tài đã đánh giá được công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS [20] Đề tài thạc sĩ dươc học gần đây nhất là của Nguyễn Thị Hiền năm 2012 “Đánh giá việc sử dụng thuốc kháng retrovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS theo chương trình pepfar tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng” cũng đã tiến hành khảo sát thuốc ARV sử dụng theo quyết định 3003/2009/QĐ-BYT và quyết định 4139/2011/QĐ-BYT trên mẫu nghiên cứu khi đưa ra được danh mục thuốc, tỷ lệ các phác đồ điều trị

Đã đánh giá được tình hình sử dụng thuốc khi đánh giá tác dụng không mong muốn, hiệu quả điều trị dựa vào tiến triên lâm sàng và miễn dịch của mẫu nghiên cứu [15]

Về TDKMM của thuốc ARV, Năm 2013, Nguyễn Văn Tư đã công bố đề tài “Đánh giá tác dụng phụ thuốc ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú trung tâm phòng chống HIV/AIDS Bình Thuận năm 2012”, đã thống kê được các tác dụng phụ hay gặp trong mẫu BN nghiên cứu, tỷ lệ BN

có tác dụng phụ với thuốc ARV, từ đó đưa ra khuyến nghị về tuân thủ điều trị,

tư vấn điều trị để BN khắc phục các TDKMM[23] Nhóm nghiên cứu thuộc trung tâm DI & ADR quốc gia và cục phòng chống HIV/AIDS (Trần Ngân

Hà và cộng sự) cũng đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá phản ứng có hại của thuốc ARV thông qua chương trình giám sát tích cực” trên đối tượng BN HIV/AIDS người lớn tại 5 cơ sở điều trị trọng điểm (Bệnh viện Đa khoa Đống Đa (Hà Nội), Bệnh viện 09 (Hà Nội), Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương, Trung tâm y tế dự phòng quận Bình Thạnh (TP.Hồ Chí Minh), Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (TP Hồ Chí Minh) điều trị lần đầu bằng thuốc ARV trong thời gian từ 01/10/2011 đến 30/6/2012 theo dõi

24

đến 30/6/2013, nghiên cứu đã đưa ra được tỷ lệ xuất hiện các ADR của thuốc ARV, tỷ lệ BN gặp ít nhất 1 ADR, tác động của ADR đến điều trị ARV và phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến ADR[13] Cùng năm, Khuất Thị Oanh cũng báo cáo đề tài “Phân tích các biến cố bất lợi của phác đồ TDF + 3TC + NVP/EFV tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương” trên đối tượng BN người lớn được điều trị bằng phác đồ chứa TDF đến hết tháng 12 năm 2012, nghiên cứu đã đưa ra tỷ lệ gặp ADR, xác suất xuất hiện ADR theo thời gian, tỷ lệ gặp ADR theo từng phác đồ, tỷ lệ ADR thường gặp, tỷ lệ BN chuyển phác đồ do TDKMM[19]

Về tuân thủ thuốc ARV, Trần Thị Kiệm thực hiện đề tài “Nghiên cứu mức độ tuân thủ điều trị và mối liên quan về kiến thức, thái độ, thực hành về bệnh và điều trị kháng virus của BN HIV/AIDS tại quận Ngô Quyền, thành phố Hải Phòng năm 2012” trên 246 hồ sơ và bệnh nhân HIV/AIDS từ tháng 9/2011 – 11/2012, sự tuân thủ điều trị qua báo cáo, kiểm tra uống thuốc mỗi lần tái khám: tuân thủ tốt chiếm 68,4%, tuân thủ trung bình 25,9%, tuân thủ kém 5,6% Trên các đối tượng có mức tuân thủ khác nhau, tác giả nghiên cứu mối liên quan giữa tuân thủ với trình độ học vấn, kiến thức tuân thủ, thái độ

kỳ thị trong cuộc sống[16] Và trước đó, năm 2010, Võ Thị Năm và Phùng Đức Nhật đã công bố đề tài “Tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV ở BN HIV/AIDS tại thành phố Cần Thơ năm 2009” trên 267 BN điều trị và tái khám định kỳ tại 5 phòng khám ngoại trú trong tháng 3 năm

2009, đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp về kiến thức, thực hành

và nguồn cung cấp thông tin về tuân thủ điều trị ARV Nghiên cứu đã thu được kết quả 77% BN tuân thủ tốt và đã chỉ ra các yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị là kiến thức (về tái khám, về kiến thức chung), thực hành (dinh dưỡng đầy đủ, thực hành chung), nguồn cung cấp thông tin (sách báo, tờ bướm, tình trạng sức khỏe, tác dụng phụ của thuốc, tư vấn dự phòng)[17]

25

Một số nghiên cứu khác về thuốc ARV: Năm 2011, Vũ Công Thảo công bố đề tài “Thực trạng và đánh giá hiệu quả hoạt động chăm sóc, hỗ trợ, điều trị BN AIDS tại các phòng khám ngoại trú người lớn 3 tỉnh Việt Nam ,

2009 - 2010” trên đối tượng BN người lớn từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010 tại 3 tỉnh, thành phố: Hà Nội, Nghệ An và TP Hồ Chí Minh Nghiên cứu đã

mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, điều trị bệnh nhân AIDS tại phòng khám ngoại trú người lớn 3 tỉnh/thành phố, đã đánh giá hiệu quả hoạt động chăm sóc, hỗ trợ, quản lý điều trị trên BN AIDS trong mẫu nghiên cứu, trong đó, tác giả đã đưa ra được những lợi ích mà thuốc ARV mang lại trong việc làm thay đổi giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4, cân nặng của BN trong thời gian nghiên cứu[21] Năm 2014, Đỗ Thị Nhàn cũng đã công bố luận án tiến sĩ “Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên BN đang được quản lý điều trị ARV tại một số tỉnh, thành phố” Nghiên cứu đã mô tả được thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS tại 23 tỉnh, thành phố giai đoạn 2010 – 2012 thông qua 5 chỉ số: Tỷ lệ BN được kê đơn phác đồ điều trị ARV theo hướng dẫn của Bộ y tế, Tỷ lệ BN bỏ điều trị trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1, Tỷ lệ BN duy trì điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau điều trị, Tỷ lệ BN tái khám đúng hẹn trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1, số tháng trong kho dược cung cấp đủ tất cả các loại thuốc ARV Đã xác định được đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu

tố liên quan trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại 4 cơ sở điều trị: Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Hải Dương, Trung tâm y tế quận 1 TP Hồ Chí Minh và trung tâm y tế quận 10

TP Hồ Chí Minh từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011, qua đó cũng đánh giá đặc tính lâm sàng, miễn dịch lúc bắt đầu điều trị và sau 12 tháng điều trị, tình hình tuân thủ điều trị của BN trong 4 cơ sở nghiên cứu[18]

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các đối tượng nhiễm HIV đang được điều trị

tại phòng khám ngoại trú người lớn lồng ghép nhi – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đã được xác định nhiễm HIV theo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán theo quyết định 3003/QĐ- BYT năm 2009 [9]

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV theo quyết định 3003/QĐ- BYT năm 2009[8] đối với bệnh nhân điều trị trước tháng 11 năm 2011, theo quyết định 4139/QĐ – BYT [7] đối với bệnh nhân sau tháng 11 năm 2011

- Bệnh nhân được điều trị ARV lần đầu tiên tại phòng khám, và bắt đầu điều trị từ tháng 9 năm 2009

- Bệnh nhân được xét nghiệm CD4 ít nhất 2 lần

- Bệnh nhân người lớn (>16tuổi)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang điều trị theo chương trình lây truyền mẹ con

- Bệnh nhân đang điều trị bị tạm giam

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không làm chủ được hành vi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án với dữ liệu trước tháng 9 năm 2014

- Nghiên cứu tiến cứu đối dữ liệu hồ sơ bệnh án từ tháng 9 năm 2014 đến hết tháng 4 năm 2015

- Mô tả cắt ngang: Khi thực hiện đánh giá mức độ tuân thủ thuốc dựa vào bộ câu hỏi và hồ sơ bệnh án

27

Thông tin bệnh nhân được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án, phiếu điều tra câu hỏi, nhập dữ liệu vào máy tính và xử lý thống kê

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu

+ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, giai đoạn lâm sàng lúc bắt đầu điều trị

+ Thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu :

- Các nhóm thuốc sử dụng cho BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

- Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu

- Sự thay đổi phác đồ điều trị HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu :

Tỷ lệ BN theo phác đồ điều trị ban đầu

Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị

Lý do thay đổi phác đồ điều trị

 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc ARV

+ Tính hiệu quả của thuốc: Đánh giá tính hiệu quả dựa vào các chỉ số: Trọng lượng cơ thể, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch

+ Độ an toàn của các phác đồ điều trị thông qua đánh giá các ADR mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điều trị

+ Mức độ tuân thủ của bệnh nhân: Đánh giá qua chỉ số nhận thuốc đúng hẹn và tỷ lệ BN đạt các mức độ tuân thủ

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả

2.2.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá điều trị theo thời gian điều trị tối thiểu là 6 tháng, tối đa là 24 tháng dựa trên đánh giá chỉ số BMI, các giai đoạn lâm sàng, sự thay đổi giai đoạn miễn dịch tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng [43]

28

Trong đó, trọng lượng và giai đoạn lâm sàng được đánh giá mỗi lần tái khám Giai đoạn miễn dịch dựa vào chỉ số CD4 Mặc dù trong khuyến cáo quốc gia về giám sát và theo dõi điều trị đối với bệnh nhân HIV yêu cầu xét nghiệm CD4 mỗi 6 tháng/lần nhưng do việc định lượng CD4 phụ thuộc máy

đo CD4, do đó, BN có thể không được thực hiện xét nghiệm tại đúng thời điểm nghiên cứu Do đó, giai đoạn miễn dịch tại thời điểm nghiên cứu được xác định là giai đoạn miễn dịch của đúng thời điểm nếu có xét nghiệm CD4, hoặc là giai đoạn miễn dịch trung gian của 2 lần trước và sau thời điểm nghiên cứu gần nhất (nếu không có kết quả xét nghiệm CD4 tại thời điểm nghiên cứu): giai đoạn miễn dịch tại 2 thời điểm trước và sau thời điểm nghiên cứu trùng nhau thì giai đoạn miễn dịch trung gian sẽ được xác định, nếu giai đoạn miễn dịch tại 2 thời điểm trước và sau không giống nhau, giai đoạn miễn dịch trung gian tại thời điểm nghiên cứu sẽ không được xác định

2.2.3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu

Thông tin được tổng hợp từ :

- Phiếu câu hỏi trực tiếp (tháng 4/2015): thu thập số lần quên thuốc trong vòng 1 tháng trước khi phỏng vấn

- Hồ sơ bệnh án: thu thập lịch hẹn khám, lấy thuốc và thời điểm thực lĩnh thuốc của 2 lần lĩnh thuốc gần nhất (tháng 3, 4/2015)

Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu theo hai phương pháp:

 Phương pháp dựa vào chỉ số nhận thuốc đúng hẹn trong bộ chỉ số cảnh báo sớm sự kháng thuốc năm 2011 của WHO

Theo khuyến cáo năm 2011 của WHO, BN được đánh giá nhận thuốc đúng hẹn khi BN đến lĩnh thuốc trong vòng 2 ngày kể từ ngày hẹn lĩnh thuốc [38]

Do đó, nghiên cứu sử dụng hai thuật ngữ :

Khi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị chúng tôi sử dụng chỉ số nhận thuốc đúng hẹn, được tính như sau :

Tổng BN nhận thuốc đúng hẹn Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn =

Tổng BN được nghiên cứu Trong đó, BN nhận thuốc đúng hẹn trong nghiên cứu là những BN thỏa mãn đồng thời hai điều kiện :

- BN được đánh giá lĩnh thuốc đúng hẹn

- BN được đánh giá tuân thủ liều uống thuốc

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn sẽ được đánh giá như sau :

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn <80%: hiệu suất kém, dưới mức mong muốn

Chỉ số nhận thuốc đúng hẹn từ 80% đến 90%: hiệu suất hợp lý, chưa đạt mức mong muốn nhưng tiến đến mức độ mong muốn

Chỉ số nhận thuốc >90% : hiệu suất đạt mức độ mong muốn

 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào tiêu chí 95% của Paterson[38] để phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân

Theo đó, BN sẽ được xếp loại mức tuân thủ thuốc như bảng 2.1 Trong

đó, khoảng thời gian lĩnh thuốc sẽ gây ra số lần bỏ thuốc tương đương với số lần quên thuốc tương ứng