Bước đầu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại các khoa nội bệnh viện hữu nghị

Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê nhiều hơn 2 thuốc chống loạn thần tại thời điểm xuất viện Ngoài ra tại Australia, bộ chỉ số về chất lượng kê đơn trong thực hành chăm sóc y tế nói chung

NGUYỄN THỊ THẢO

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG

SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC

KHOA NỘI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG

SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC KHOA NỘI

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 TS Hoàng Thị Minh Hiền

HÀ NỘI 2015

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới

TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng – trường Đại

học Dược Hà Nội và TS Hoàng Thị Minh Hiền – trưởng khoa Dược, bệnh viện

Hữu Nghị Hà Nội, những người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi cũng xin dành sự biết ơn chân thành tới các thầy cô – Bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã luôn giúp đỡ, chia sẻ và giải đáp vướng mắc trong quá trình tôi thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới em Đoàn Thị Phương Thảo, dược sĩ khóa 65, người đã luôn đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng, luận văn của tôi không thể hoàn thành nếu thiếu đi sự động viên, giúp đỡ của bố mẹ, gia đình và bạn bè Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ tình cảm biết

ơn chân thành nhất tới chồng tôi, người đã luôn bên cạnh tôi, cảm thông, chia sẻ, ủng hộ tôi và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2015

Học viên

Nguyễn Thị Thảo

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa chất lượng sử dụng thuốc “Quality use of medicine” 3

1.2 Một số phương pháp để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc 3

1.2.1 Các phương pháp để đánh giá số liệu tổng hợp về tiêu thụ và sử dụng thuốc 4

1.2.2 Nghiên cứu các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc 5

1.3 Tổng quan về bệnh và một số nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và rối loạn lipid máu 12

1.3.1 Đái tháo đường typ 2 12

1.3.2 Rối loạn lipid máu 15

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về chất lượng sử dụng thuốc 17

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 17

1.4.2 Các nghiên cứu tại các nước Đông Nam Á 18

1.4.3 Các nghiên cứu tại Việt Nam 20

1.5 Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Mẫu nghiên cứu 22

2.2.1 Cỡ mẫu 22

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Xây dựng các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu 23

2.4.1 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung 23

2.4.2 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM 26

2.5 Một số tiêu chuẩn và phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 31

2.5.1 Phân tích DDD 31

2.5.2 Đánh giá thể trạng bệnh nhân 32

2.5.3 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 32

2.5.4 Xác định tương tác thuốc 33

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 33

3 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung 34

3.1.1 Thông tin chung của bệnh nhân 34

3.1.2 Các chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh án 36

3.1.3 Các chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc 39

3.2 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM 42 3.2.1 Khảo sát xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM giai đoạn 2010 – 2014 42

3.2.2 Các chỉ số liên quan đến thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM 46 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 54

4.1.1 Ưu điểm của phương pháp nghiên cứu 54

4.1.2 Hạn chế của phương pháp nghiên cứu 564.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 564.2.1 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung 564.2.2 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

CAP Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community - Acquired

Pneumonia) DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao

INRUD Cộng đồng quốc tế về việc sử dụng thuốc hợp lí (International

Network for Rational Use of Drugs) IQR Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp

RLLPM Rối loạn lipid máu

QUM Chất lượng sử dụng thuốc (Quality use of medicine)

VLDL-C Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

1.1 Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc WHO/ INRUD 7 1.2 Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Australia 9 2.1 Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh

2.4 Cơ sở xây dựng các chỉ số liên quan đến nhóm statin và fibrat 30

3.2 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35 3.3 Tỷ lệ bệnh án có ghi đầy đủ các thông tin chung 36 3.4 Thời gian nằm viện và trung bình thuốc của bệnh nhân 37 3.5 Tỷ lệ bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 37

3.7 Phân nhóm ATC của các nhóm thuốc thường được sử dụng 39

3.11 Tỷ lệ thuốc được kê có ghi số lần dùng và khoảng cách dùng

thuốc

41

3.12 Tỷ lệ thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc 42

3.14 Các phác đồ điều trị có metformin và sulfonylure 46 3.15 Phác đồ điều trị khởi đầu trên bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ 47 3.16 Liều dùng metformin sử dụng trên bệnh nhân 48

3.18 Tỉ lệ vi phạm chống chỉ định của metformin 49

3.19 Hướng dẫn về thời điểm dùng của sulfonylure 50 3.20 Phác đồ có chứa statin và fibrat trong mẫu nghiên cứu 50

3.22 Xét nghiệm enzym gan trên bệnh nhân sử dụng statin 51 3.23 Xét nghiệm creatinine trên bệnh nhân dùng fenofibrat 52 3.24 Sử dụng fenofibrat phù hợp theo chức năng thận 52

DANH MỤC HÌNH

3.1 Tương quan giữa trung bình thuốc – số cặp tương tác thuốc 39

3.3 DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm sulfonylure 44 3.4 DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm statin 45 3.5 DDD/100 giường - ngày của các thuốc nhóm fibrat 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc là một trong những phương pháp điều trị phổ biến nhất tại các bệnh viện ở Việt Nam Tuy nhiên, thuốc có thể không có hiệu quả hoặc thậm chí gây hại cho bệnh nhân nếu không được sử dụng một cách an toàn và hợp lý Việc sử dụng thuốc rất phức tạp, từ lúc thuốc được kê toa đến khi thuốc được dùng cho bệnh nhân là một quá trình liên quan đến nhiều bước, nhiều khoa phòng Ở bất kì bước nào trong quá trình này đều có thể xảy ra những sai sót làm giảm chất lượng của việc sử dụng thuốc Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2002, trên thế giới người ta ước tính rằng hơn nửa số lượng thuốc được kê đơn, cấp phát chưa phù hợp và một nửa số bệnh nhân dùng thuốc chưa hợp lý [88] Số liệu này một phần phản ánh chất lượng của việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện Chất lượng của việc sử dụng thuốc ở đây được hiểu theo ba bước: lựa chọn phác đồ điều trị hợp lí, lựa chọn thuốc phù hợp và cuối cùng là sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả [38] Tuy nhiên, khi chưa có một hệ thống hay một công

cụ hợp lí để theo dõi và đánh giá thì vẫn còn những vấn đề liên quan đến chất

lượng sử dụng thuốc chưa được nâng cao và cải thiện

Trên thế giới, một số nước đã nghiên cứu và phát triển các phương pháp đánh giá chất lượng sử dụng thuốc với mục tiêu cải thiện và nâng cao chất lượng việc thực hành sử dụng thuốc tại bệnh viện Một trong các phương pháp đó là sử dụng bộ chỉ số để đánh giá, điển hình là bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Australia [67] (Indicator for quality use of medicine in Australia hospital) và bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Tổ chức Y

tế thế giới WHO [83]

Tuy nhiên, tại Việt Nam chất lượng sử dụng thuốc mới được các bệnh viện quan tâm trong những năm gần đây, trong số đó có bệnh viện Hữu Nghị Đối tượng bệnh nhân chủ yếu của bệnh viện là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu,

do đó mô hình bệnh tật tại các khoa nội chủ yếu là các bệnh tim mạch, chuyển hóa Trong đó, bệnh viện đã xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 và rối loạn lipid máu (RLLPM) cho đối tượng đặc trưng của bệnh viện là người cao tuổi và đưa vào sử dụng từ cuối năm 2014 Đây là một bước

quan trọng đặt nền móng cho những nghiên cứu về chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện

Với những lý do trên, chúng tôi đã xây dựng các chỉ số để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc và bước đầu áp dụng thử tại một số khoa của bệnh viện Là một nghiên cứu bước đầu, chúng tôi chọn thực hiện trên nhóm đối tượng bệnh

nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và RLLPM Đề tài “Bước đầu đánh giá chất lượng

sử dụng thuốc tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với hai

mục tiêu chính:

1 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung trên các bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 2, RLLPM tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị

2 Đánh giá chất lượng sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, RLLPM và áp

dụng trên đối tượng bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa chất lượng sử dụng thuốc “Quality use of medicine”

“Quality use of medicine” (QUM) tạm dịch là chất lượng sử dụng thuốc là một quá trình gồm ba bước:

 Lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhân, cân nhắc vai trò của thuốc trong điều trị bệnh và duy trì sức khỏe, bởi vì có thể có những biện pháp khác để điều trị bệnh tốt hơn dùng thuốc

 Khi thuốc được cân nhắc là cần thiết, lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân, tình trạng bệnh lý, cân nhắc lợi ích, nguy cơ, liều, độ dài đợt điều trị, bệnh mắc kèm và cân nhắc chi phí điều trị trên từng bệnh nhân, cộng đồng và hệ thống y tế

 Sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả bằng cách theo dõi hiệu quả điều trị, giảm thiểu các hiện tượng lạm dụng thuốc, dùng thuốc quá liều hoặc dưới liều điều trị, đồng thời nâng cao khả năng giải quyết bất kì biến cố nào liên quan đến thuốc của cán bộ y tế cũng như bệnh nhân [38]

Định nghĩa về chất lượng sử dụng thuốc được áp dụng để đưa ra quyết định về việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và của cộng đồng [75] Chất lượng của việc sử dụng thuốc là một thành phần quan trọng góp phần thực hiện nhiệm vụ của hệ thống y tế nói chung Cải thiện chất lượng sử dụng thuốc dẫn đến giảm tỉ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong ở người bệnh cũng như cải thiện hệ thống y tế [76] Tuy nhiên việc nâng cao và cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc sẽ khó thực hiện nếu không có những phương pháp và công cụ hỗ trợ

1.2 Một số phương pháp để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc

Một số phương pháp phân tích được áp dụng để đánh giá, xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như:

 Các phương pháp để đánh giá số liệu tổng hợp về tiêu thụ và sử dụng thuốc

 Phân tích VEN

 Phân tích ABC

 Phân tích nhóm điều trị

 Phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD)

 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc

Phân tích VEN là phân tích trong đó các loại thuốc được sắp xếp theo mức tác động đến sức khỏe theo thứ tự tối cần, thiết yếu và không thiết yếu, là một phương pháp quan trọng để giúp thiết lập ưu tiên trong mua thuốc và lưu kho

Phân tích ABC là một phương pháp để xác định và so sánh chi phí y tế trong hệ thống danh mục thuốc

Phân tích theo nhóm điều trị tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC

để thiết lập danh mục thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị

Phân tích DDD (Defined Daily Dose) là phân tích liều xác định hàng ngày, nó giúp xác định số lượng tiêu thụ thuốc, phân tích này có thể được sử dụng trong so sánh mức tiêu thụ của các loại thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị, khi các thuốc có hiệu quả tương tự nhưng mức liều khác nhau Phân tích cũng có thể áp dụng để so sánh mức tiêu thụ của các nhóm thuốc khác nhau Mức tiêu thụ thuốc cũng có thể được so sánh qua thời gian để theo dõi với mục tiêu cải thiện chất lượng sử dụng thuốc DDD cung cấp một đơn vị đo lường độc lập với giá cả, làm cho chúng có thể dùng để đánh giá xu hướng của các loại thuốc tiêu thụ và thực hiện việc so sánh giữa các nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau Để xác định mức tiêu thụ thuốc trong bệnh viện thường

sử dụng DDD/100 giường - ngày [84]

1.2.2 Nghiên cứu các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc

Chỉ số là công cụ để đánh giá quá trình và hiệu quả của hệ thống chăm sóc y tế, nó có thể sử dụng để hướng dẫn cũng như giám sát chất lượng, sự hợp

lý của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế với mục tiêu tiếp tục nâng cao, cải thiện hệ thống này [74] Bộ chỉ số có thể xem như một mô hình cho quá trình chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế nhất định, một số khía cạnh hay vấn đề liên quan sẽ không thể đo lường, đánh giá bằng chỉ số Vì vậy có thể xem bộ chỉ số như công cụ để nhận biết, xác định những lĩnh vực riêng biệt còn có vấn đề và cần sự phân tích sâu hơn [67]

Bộ chỉ số đã được sử dụng trong bệnh viện để đánh giá hiệu quả, xác định những vấn đề cần phải đầu tư thêm, cần giảm thiểu sai sót, cải thiện chất lượng, đưa ra phản hồi cho bác sĩ và đánh giá sự can thiệp thông qua người điều tra [45, 49]

1.2.2.1 Các loại chỉ số

Giống như các khía cạnh của quá trình chăm sóc y tế, QUM cũng được nhìn nhận trong các khía cạnh cấu trúc, quá trình và hiệu quả [40] Theo dõi, giám sát cấu trúc, quá trình và hiệu quả đòi hỏi phải có công cụ và phương pháp khác nhau

a Chỉ số phản ánh cấu trúc “Structure indicators”

“Structure indicators” tạm dịch là chỉ số phản ánh cấu trúc đưa ra thông tin về chất lượng đối với vấn đề môi trường (cơ sở hạ tầng của bệnh viện, văn hóa, hệ thống, chính sách, quy trình và hoạt động của bệnh viện) được yêu cầu cho việc thực hiện chăm sóc y tế Chỉ số cấu trúc thường ở dạng câu hỏi yêu cầu câu trả lời có/ không và đưa ra bức tranh về môi trường bệnh viện ở những thời điểm đặc biệt Công cụ này giúp nhận ra điểm mạnh, điểm yếu trong hệ thống quản lý thuốc cung cấp dữ liệu về sự phát triển kế hoạch nâng cao an toàn sử dụng thuốc [67]

b Chỉ số phản ánh quá trình “Process indicators”

“Process indicators” tạm dịch là chỉ số về quá trình cung cấp thông tin định lượng đối với sự ảnh hưởng hoặc hiệu quả của hệ thống, chính sách, quy

trình và có thể theo dõi sự thay đổi qua thời gian khi đánh giá lại [26, 70] Một ví

dụ về chỉ số quá trình: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê warfarin ngay khi nhập viện có liều nạp phù hợp với tiêu chuẩn của Hội đồng thuốc và điều trị [67]

c Chỉ số phản ánh kết quả “Outcome indicators”

“Outcome indicators” tạm dịch là chỉ số phản ánh kết quả cung cấp những thông tin định tính liên quan đến kết quả của sự hoàn thiện nhiệm vụ của hệ thống chăm sóc sức khỏe – tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong nói chung hay sự hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Hiện tại có một vài chỉ số phản ánh kết quả rất hữu ích và đã được xác nhận là liên quan trực tiếp đến hệ thống quản lý thuốc Đây là một lĩnh vực quan trọng có thể đưa ra định hướng những nghiên cứu trong tương lai Một ví dụ về chỉ số này “ Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị chảy máu liên quan đến phác đồ chống huyết khối”[67]

1.2.2.2 Một số bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc

Trên thế giới đã có một số bộ chỉ số ra đời với mục tiêu cải thiện chất lượng sử dụng thuốc như bộ chỉ số của WHO/IRUND, bộ chỉ số của Australia

a Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới (WHO/IRUND)

Hơn 3 thập kỉ qua, Tổ chức y tế thế giới đã phối hợp với cộng đồng quốc

tế về việc sử dụng thuốc hợp lí “International Network for Rational Use of Drugs” (INRUD) phát triển bộ chỉ số để theo dõi đánh giá chất lượng của việc sử dụng thuốc và hành vi kê đơn của bác sĩ trong thực hành chăm sóc y tế [48, 89]

Bộ chỉ số này được xây dựng năm 1993, tiếp tục được bổ sung qua các năm, đã được áp dụng rộng rãi và xem như một bộ công cụ chuẩn để đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý Bộ chỉ số đã được áp dụng trên 30 quốc gia chủ yếu là ở những nước đang phát triển [59, 83, 87] Một phần khác của bộ chỉ số này của WHO tập trung vào tình hình dược phẩm nói chung của các quốc gia trong đó cũng bao gồm việc sử dụng thuốc hợp lý [86] Gần đây nhất, WHO đã công bố một bộ chỉ số để đánh giá việc sử dụng hợp lý thuốc của bệnh nhân tại nhà [85]

Bảng 1.1 Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc

của WHO/ INRUD [83]

Các chỉ số chung

Chỉ số chung về kê đơn

1 Trung bình số lượng thuốc kê cho một bệnh nhân

2 Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê bằng tên generic

3 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê kháng sinh

4 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê thuốc dùng đường tiêm

5 Tỷ lệ phần trăm các thuốc kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu

Chỉ số về việc chăm sóc bệnh nhân

6 Trung bình thời gian tư vấn

7 Trung bình thời gian cấp phát

8 Tỷ lệ phần trăm thuốc thực tế được cấp phát

9 Tỷ lệ phần trăm thuốc có đầy đủ nhãn

10 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân biết đúng liều dùng

Chỉ số về cơ sở của bệnh viện

11 Có sẵn danh mục thuốc thiết yếu tới người thực hành kê đơn không?

12 Có sẵn hướng dẫn điều trị không?

13 Tỷ lệ phần trăm thuốc thiết yếu có sẵn trong bệnh viện

Chỉ số đánh giá sử dụng thuốc bổ sung thêm

14 Trung bình chi phí cho một đơn thuốc

15 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê phù hợp với hướng dẫn điều trị

Bộ chỉ số kê đơn trong điều trị bệnh cụ thể

Chỉ số trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp

16 Tỷ lệ phần trăm trường hợp viêm phổi được điều trị đúng kháng sinh khuyến cáo

17 Tỷ lệ phần trăm trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên được điều trị kháng sinh

18 Tỷ lệ phần trăm trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp được điều trị với siro

ho

Chỉ số trong điều trị bệnh tiêu chảy

19 Tỷ lệ phần trăm trường hợp tiêu chảy được điều trị kháng sinh

20 Tỷ lệ phần trăm trường hợp tiêu chảy được điều trị thuốc cầm tiêu chảy

21 Tỷ lệ phần trăm trường hợp tiêu chảy được bù nước đường uống

Chỉ số trong điều trị sốt rét

22 Tỷ lệ phần trăm trường hợp bị sốt rét được điều trị đúng khuyến cáo

Các chỉ số thêm vào

23 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhận thuốc mà không cần kê đơn

24 Tỷ lệ phần trăm trường hợp được kê vitamin hoặc thuốc bổ

25 Tỷ lệ phần trăm thuốc tiêm được kê không hợp lý

26 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê kháng sinh không hợp lý

27 Tỷ lệ phần trăm kháng sinh được kê liều quá thấp

28 Tỷ lệ phần trăm các trường hợp phụ nữ mang thai được dùng sắt và/hoặc acid folic

b Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Australia

Chất lượng của việc sử dụng thuốc là một nhân tố quan trọng trong chính sách quốc gia về quản lý thuốc của Australia (Australia’s National Medicines Policy) Năm 2007, hội đồng tư vấn điều trị New South Wales phối hợp với hội đồng chuyên gia lâm sàng (Clinical Excellence Commission) phát triển bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện ở Australia [62] Đây là những chỉ số phản ánh quá trình, đánh giá sự tuân thủ với quá trình chăm sóc y tế liên quan đến quản lý thuốc từ đó cải thiện hiệu quả của quá trình này Bộ chỉ số gồm

35 chỉ số, đánh giá 7 lĩnh vực trong chăm sóc y tế bao gồm:

 Điều trị chống huyết khối

 Chính sách quản lý thuốc ngoài bệnh viện

 Chăm sóc sức khỏe đối với bệnh tâm thần cấp tính [67]

Bảng 1.2 Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của Australia [67]

Điều trị chống huyết khối

1 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhập viện được đánh giá là có nguy cơ huyết khối

2 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch được dự phòng hợp lí

3 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê enoxaparin với chế độ liều hợp lí

4 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê warfarin với liều phù hợp với tiêu chuẩn của Hội đồng thuốc và điều trị

5 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có chỉ số INR trên 4 được thay đổi hoặc xem

xét liều warfarin trước khi dùng liều tiếp theo

6 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị rung nhĩ được kê warfarin khi xuất viện

Điều trị bằng kháng sinh

7 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được dự phòng kháng sinh khi phẫu thuật

8 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê kháng sinh bị hạn chế phù hợp với tiêu chuẩn của Hội đồng thuốc và điều trị

9 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có nồng độ aminoglycosid trong máu ở mức độc hoặc ở mức thấp hơn điều trị, được điều chỉnh hoặc xem xét lại liều trước khi cho dùng liều aminoglycoside tiếp theo

10 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân người lớn mắc viêm phổi cộng đồng (CAP) được đánh giá mức độ nặng của viêm phổi có sử dụng một phương pháp kiểm tra khách quan, phù hợp

11 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân CAP được kê kháng sinh phù hợp với hướng

dẫn điều trị

Cấp phát thuốc

12 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có thuốc đang dùng đã được ghi lại và điều chỉnh lúc nhập viện

13 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hiểu được tác dụng không mong muốn của thuốc và những tác dụng này được ghi lại trong bệnh án

14 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có sai sót về viết tắt trong đơn thuốc

15 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc cho bệnh nhân nhi cấp phát đúng liều trên kg (hoặc trên diện tích bề mặt cơ thể) và có tổng liều an toàn

16 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê cho những phác đồ gián đoạn là an toàn

17 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu độc theo phác đồ điều trị bằng hóa trị liệu đã được chấp thuận của bệnh viện

Sự liên tục của hệ thống chăm sóc y tế

20 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có hội chứng vành cấp được kê thuốc hợp lí lúc ra viện

21 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có bệnh suy tim mạn tính được kê thuốc hợp lí lúc ra viện

22 Tỷ lệ phần trăm bệnh án lúc ra viện có ghi rõ sự thay đổi phác đồ điều trị thuốc và giải thích cho sự thay đổi đó

23 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân ra viện vẫn tiếp tục được kê warfarin nhận được thông tin viết tay về việc quản lí sử dụng warfarin trước khi ra viện

24 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có ADR mới phát hiện được cung cấp thông tin về ADR tại thời điểm ra viện và truyền đạt thông tin này tới người chăm sóc bệnh nhân

25 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hen được cung cấp kế hoạch kiểm soát hen lúc

ra viện và truyền đạt thông tin này tới người chăm sóc bệnh nhân

26 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê thuốc an thần lúc ra viện mà thuốc này không được dùng lúc nhập viện

Chính sách quản lý thuốc trong bệnh viện

27 Tỷ lệ phần trăm kho chứa thuốc bên ngoài hiệu thuốc có sẵn kali dạng cô đặc

28 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân mà bệnh án được xem xét bởi dược sĩ lâm sàng sau ngày đầu tiên nhập viện

29 Tỷ lệ phần trăm các đơn vị đóng gói opioid ngoài đường uống là pethidin

30 Tỷ lệ phần trăm danh sách hoạt chất mới gửi tới Hội đồng thuốc và điều trị được đánh giá là có đầy đủ thông tin để có thể ra quyết định

Chăm sóc sức khỏe bệnh tâm thần cấp tính

31 Tỷ lệ phần trăm thuốc hướng tâm thần được ghi chỉ định, liều (khoảng liều), tần suất và liều tối đa hàng ngày

32 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê lithium được giám sát hợp lý trong suốt đợt điều trị nội trú của họ

33 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhận được thông tin viết tay hay thông tin trực tiếp về thuốc hướng tâm thần thường xuyên khởi đầu khi họ nhập viện

34 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần được theo dõi tác dụng phụ một cách chặt chẽ

35 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được kê nhiều hơn 2 thuốc chống loạn thần tại thời điểm xuất viện

Ngoài ra tại Australia, bộ chỉ số về chất lượng kê đơn trong thực hành chăm sóc y tế nói chung cũng được phát triển năm 2006, với mục tiêu cải thiện, nâng cao chất lượng của việc kê đơn Bộ chỉ số gồm 21 chỉ số, trong đó 8 chỉ số phản ánh cấu trúc, 13 chỉ số phản ánh quá trình Các chỉ số phản ánh quá trình tập trung vào một số lĩnh vực kê đơn như: kháng sinh, thuốc điều trị ĐTĐ, tim mạch, hen và nhóm benzodiazepin [76]

Như vậy có thể thấy bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điển hình tại các nước phát triển như Australia tập trung vào một số lĩnh vực như điều trị chống huyết khối, điều trị kháng sinh, quản lý đau hay chăm sóc sức khỏe

bệnh tâm thần cấp tính Tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, việc quản lý các bệnh mạn tính như ĐTĐ typ 2, RLLPM, các bệnh tim mạch là lĩnh vực được quan tâm nhiều nhất Do tính chất đặc trưng của các bệnh

lý mạn tính thường gặp ở người cao tuổi, là đối tượng thường có nhiều bệnh mắc kèm, phải dùng nhiều thuốc đồng thời trong thời gian dài nên việc quản lý các bệnh mạn tính càng trở nên phức tạp Vì vậy việc đánh giá chất lượng sử dụng thuốc trong điều trị những bệnh mạn tính như ĐTĐ typ 2 hay RLLPM là quan trọng và cần thiết

1.3 Tổng quan về bệnh và một số nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

và rối loạn lipid máu

1.3.1 Đái tháo đường typ 2

ĐTĐ (Diabetes mellitus) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy ĐTĐ là một bệnh mạn tính thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới cùng với ung thư và tim mạch

ĐTĐ được phân loại thành hai typ:

 ĐTĐ typ 1 – còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, thường gặp ở người trẻ (dưới 40 tuổi), hiếm gặp ở người lớn

 ĐTĐ typ 2 – còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, gặp chủ yếu ở người lớn tuổi (trên 40, nhiều nhất ở lớp tuổi 60 – 70)[11]

Trong đó, ĐTĐ typ 2 chiếm 90% tổng số ca mắc ĐTĐ, tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi tác [52] ĐTĐ typ 2 thường liên quan với các bệnh như tăng huyết áp, RLLPM và có khuynh hướng phát triển các vấn đề huyết khối Đáng chú ý hơn là những nguy cơ tim mạch mà ĐTĐ mang lại như bệnh động mạch vành (dẫn đến các cơn đau tim, đau thắt ngực), bệnh động mạch ngoại biên (hoại tử) và bệnh động mạch cảnh (đột quỵ, mất trí nhớ) Những biến chứng vi mạch của ĐTĐ bao gồm tổn thương mắt (mù), tổn thương thận và tổn thương thần kinh (cắt cụt chi) Tất cả những nguy cơ tim mạch cũng như biến chứng của ĐTĐ đã làm cho việc quản lý bệnh ĐTĐ trở nên phức tạp và tốn thời gian [66]

Phương pháp chính điều trị ĐTĐ typ 2 vẫn là sử dụng thuốc Vì vậy chất lượng và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ là rất quan trọng trong việc giúp bệnh nhân kiểm soát tốt bệnh ĐTĐ

a Biguanid

Nhóm biguanid gồm 3 thuốc chính: metformin, buformin và phenformin Năm 1977 do nguy cơ nhiễm toan acid lactic nên phenformin không còn được sử dụng Buformin được sử dụng hạn chế tại một số nước Hiện nay, metformin là thuốc duy nhất thuộc nhóm biguanid được sử dụng rộng rãi trên thế giới [57]

 Tác dụng của metformin

Một số bằng chứng cho thấy điều trị sớm với metformin làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 [17] Một nghiên cứu khác từ nhóm nghiên cứu bệnh ĐTĐ Anh (UK Prospective Diabetes Study) cũng chứng minh lợi ích của metformin trong việc làm giảm sự phát triển các biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [43] Không giống như sulfonylure, thiazolidinedion và insulin, metformin không gây tăng cân vì vậy thường đươc ưu tiên lựa chọn cho những người béo phì [11] Hơn nữa, việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể trở nên

phức tạp vì nguy cơ hạ đường huyết Vì vậy, metformin có lợi thế hơn so với insulin cũng như một số thuốc nhóm kích thích tiết insulin do hiếm khi gây hạ đường huyết khi sử dụng đơn độc [43] Do có những ưu điểm trên metformin thường được lựa chọn điều trị khởi đầu trong các hướng dẫn điều trị [11]

Để thuốc có nhiều ưu điểm như metformin được sử dụng chất lượng và hiệu quả nhất cho bệnh nhân, cần có sự giám sát trong quá trình sử dụng metformin đặc biệt là đối với các tác dụng không mong muốn

 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của metformin là về tiêu hóa Những tác dụng này liên quan đến liều và thường xảy ra vào lúc bắt đầu điều trị, nhưng thường là nhất thời Những tác dụng không mong muốn này có thể tránh được nếu uống metformin vào bữa ăn và tăng liều dần từng bước [3] Nguyên nhân có thể do nồng độ của metformin cao ở đường tiêu hóa trên và sự thay đổi chuyển hóa glucose tại ruột gây ra hiện tượng kích ứng tại chỗ [29] Hơn nữa, metformin có thế giảm hấp thu ở muối mật, làm tăng giữ nước trong ruột già

và dẫn đến phân lỏng và tiêu chảy ở một số bệnh nhân [73]

Một tác dụng không mong muốn nghiêm trọng liên quan tới sử dụng metformin là nhiễm toan lactic, tuy hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị sớm [3, 37] Tình trạng này có thể xảy ra khi có sự tích lũy metformin, chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân suy thận Lý do chính là metformin thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng không biến đổi, trong trường hợp suy giảm chức năng thận có thể có nguy cơ tích lũy thuốc [3]

b Sulfonylure

Sulphonylure được cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân không tăng cân, hoặc những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với metformin [72] Các hoạt chất thuốc nhóm này bao gồm:

 Thế hệ 1: tolbutamid, chlorpropramid, tolazamid, acetohexamid

 Thế hệ 2: gliclazid, glipizid, glibenclamid (glyburid)

 Thế hệ 3: glimepirid

 Tác dụng của sulfonylure

Các chất thuộc nhóm sulfonylure có tác dụng do kích thích tế bào beta đảo tụy tiết insulin, do đó được chỉ định khi chức năng tụy còn hoạt động nhưng không tiết đủ insulin Tất cả các sulfonylure đều chuyển hóa qua gan tuy tỷ lệ có khác nhau, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương từ 90 – 99% [11]

 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn chủ yếu là hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài Tác dụng này gặp nhiều khi dùng các chất có tác dụng dài, bệnh nhân cao tuổi, chức năng gan thận suy giảm và ăn không đủ lượng carbohydrat Tác dụng gây tăng cân của sulfonylure cũng là một cản trở trong điều trị ĐTĐ typ 2 [11]

1.3.2 Rối loạn lipid máu

RLLPM là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), tăng triglycerid là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành và các bệnh lý xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển Tỷ lệ tử vong do các dạng bệnh lý này cũng đang tăng lên tại các nước đang phát triển Vì vậy, RLLPM thường để lại hậu quả nghiêm trọng Xử trí RLLPM bao gồm điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc Tùy theo mức độ RLLPM mà thầy thuốc sẽ quyết định là chỉ sử dụng phương pháp thay đổi lối sống hoặc kết hợp cả thay đổi lối sống và dùng thuốc [12]

 Các nhóm thuốc điều trị RLLPM

 Nhóm statin: lovastatin, simvastatin, atorvastatin…

 Nhóm fibrat: clofibric, berafibrat, fenofibrat…

 Các resin chelat hóa: cholestyramin

Statin còn gọi là thuốc ức chế HMG – CoA reductase, vì vậy làm giảm tổng hợp cholesterol trong gan và làm giảm nồng độ cholesterol trong tế bào Điều này kích thích làm tăng các thụ thể LDL – cholesterol trên màng tế bào gan,

do đó làm tăng thanh thải LDL ra khỏi tuần hoàn Statin làm giảm nồng độ cholesterol toàn bộ, LDL – C và VLDL – C trong huyết tương Thuốc cũng có khuynh hướng làm giảm nồng độ triglycerid và làm tăng HDL – C trong huyết tương

Ngoài ra, statin còn có tác dụng chống xơ vữa động mạch Đa số đã được chứng minh làm chậm quá trình tiến triển và/ hoặc làm thoái lui xơ vữa động mạch vành, động mạch cảnh Cơ chế hiện nay chưa biết đầy đủ nhưng tác dụng này có thể độc lập với tác dụng điều hòa lipid huyết

Statin hấp thu nhanh, nhiều qua đường tiêu hóa, chuyển hóa mạnh bước đầu ở gan Mức độ hấp thu sau khi uống thay đổi rất nhiều tùy theo các loại statin Statin được đào thải qua nước tiểu (2 – 20% liều) và phân (60 – 90% liều) [3]

 Tác dụng không mong muốn

Bệnh cơ (kết hợp yếu cơ và tăng hàm lượng creatinin phosphokinase huyết tương) Các kết quả thử nghiệm chức năng gan tăng hơn 3 lần giới hạn trên bình thường ở 2% người bệnh, nhưng phần lớn không có triệu chứng và phục hồi khi dừng thuốc Đau, tiêu cơ vân do tăng phân giải cơ dẫn tới suy thận cấp thứ phát do myoglobulin niệu tuy hiếm gặp nhưng nghiêm trọng

Các tác dụng không mong muốn khác: chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, ngứa, nổi mẩn, dị cảm… [3]

b Fibrat

 Tác dụng của fibrat

Fibrat làm giảm mạnh triglycerid máu, giảm cholesterol toàn phần yếu hơn và làm tăng HDL Các fibrat hấp thu tốt qua đường tiêu hóa khi uống trong bữa ăn, hấp thu kém khi đói Vì vậy thường dùng thuốc trong bữa ăn để cải thiện sinh khả dụng Các fibrat được chuyển thành acid fibric là chất chuyển hóa có

hoạt tính Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tương (95-98%) Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng liên hợp glucuronic [3]

 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn hay gặp là rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đầy bụng, buồn nôn…Rối loạn thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, loạn nhịp tim Rối loạn về máu: thiếu máu, giảm bạch cầu Có thể có trường hợp đau nhức cơ [3]

Ngoài ra, trong nhóm có fenofibrat, đã có bằng chững cho thấy làm tăng nồng độ creatinin ở hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (nghiên cứu FIELD [55] và nghiên cứu ACCORD [91]) Trong thử nghiệm lâm sàng nồng độ creatinin tăng ở nhóm dùng fenofibrat, nhiều trường hợp giảm eGFR dẫn tới phải chỉnh liều Phác đồ khởi đầu với fenofibrat, liều được xác định dựa vào cả nồng độ creatinin và eGFR Trong hai thử nghiệm lâm sàng có bằng chứng mức độ trung bình cho rằng liều của fenofibrat nên được hiệu chỉnh phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân [55, 91] Trên cơ sở hai thử nghiệm lâm sàng này, hướng dẫn điều trị của ACC/AHA đã đưa ra khuyến cáo kiểm tra chức năng thận trước khi bắt đầu phác đồ điều trị với fenofibrat và hiệu chỉnh liều tùy theo chức năng thận của bệnh nhân [78]

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về chất lượng sử dụng thuốc

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tại Australia, sau khi bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện Australia được phát triển năm 2007, một số nghiên cứu trên thế giới đã được triển khai có sử dụng các chỉ số này

Ngay tại Australia có hai nghiên cứu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc

đã được thực hiện trong đó có sử dụng bộ chỉ số này Nghiên cứu của Duff và

Walker năm 2010 đánh giá tính an toàn và hiệu quả trong phác đồ điều trị

warfarin Nghiên cứu đã sử dụng một số chỉ số trong phần điều trị chống huyết

khối của bộ chỉ số của Australia [41] Nghiên cứu của Chen và cộng sự năm

2011 tìm hiểu những rào cản và đánh giá các chỉ số trong việc sử dụng kháng sinh [32]

Ngoài ra, một nghiên cứu của Bajorek thực hiện tại Hàn Quốc năm 2012

được thực hiện với mục tiêu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị chống huyết khối để phòng ngừa đột quỵ trên với những bệnh nhân rối loạn nhịp tim tại bệnh viện Sydney Đây là một nghiên cứu cắt ngang sử dụng 2 chỉ số trong bộ chỉ số của Australia: tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao không được kê warfarin và tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao không được kê warfarin hoặc aspirin [18]

Các nghiên cứu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc trên thế giới không chỉ tập trung vào một số lĩnh vực hay được quan tâm như kháng sinh hay chống huyết khối Ngoài ra, chất lượng sử dụng thuốc trong điều trị các bệnh mạn tính như ĐTĐ typ 2 hay các bệnh tim mạch cũng được đánh giá trong một số nghiên cứu

Một tổng quan hệ thống của tác giả Martirosyan và cộng sự thực hiện

năm 2010, đã tìm thấy 59 nghiên cứu tập trung vào phát triển các chỉ số kê đơn liên quan đến việc quản lý bệnh ĐTĐ typ 2 hoặc các bệnh tim mạch Tổng hợp từ

59 nghiên cứu tác giả đã đưa ra 16 loại chỉ số kê đơn bao trùm tất cả những vấn

đề quan trọng của thực hành kê đơn thuốc điều trị bệnh tim mạch và ĐTĐ như: thuốc, nhóm thuốc được lựa chọn đầu tay, an toàn trong sử dụng thuốc (thuốc cần tránh sử dụng ở người già, nhóm thuốc cần tránh phối hợp), liều dùng hợp lý,

kê đơn không hợp lý …[64] Điển hình như nghiên cứu của Basger và cộng sự

thực hiện tại Úc năm 2008 đã phát triển một bộ các chỉ số kê đơn dành cho người cao tuổi Kết quả nghiên cứu xác định được 48 chỉ số liên trong việc sử dụng thuốc trong điều trị các bệnh mạn tính hay gặp ở người cao tuổi.Ví dụ đối với bệnh ĐTĐ, một số chỉ số được đưa ra như: tỷ lệ bệnh nhân điều trị ĐTĐ bằng metformin được hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr), tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ hiện tại không điều trị kết hợp metformin và glibenclamid, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ được kiểm tra HbA1C trong vòng 6 tháng [19]

1.4.2 Các nghiên cứu tại các nước Đông Nam Á

Bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc của WHO và INRUD sau khi

ra đời đã được sử dụng rộng rãi tại như một phương pháp tiêu chuẩn khách quan

tại hơn 30 nước, chủ yếu là những nước đang phát triển [59, 87] Năm 2012, một tổng quan hệ thống đã thống kê các nghiên cứu sử dụng các chỉ số để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại các nước ở Đông Nam Á thực hiện từ năm 2000 đến năm 2011 [68] Kết quả thu được có tổng số 17 nghiên cứu trong đó: Lào (5 nghiên cứu), Singapore (3 nghiên cứu), Campuchia (2 nghiên cứu), Thái Lan (2 nghiên cứu), Philipin (2 nghiên cứu), Việt Nam (2 nghiên cứu) và Malaysia (1 nghiên cứu) Trong 17 nghiên cứu, có 10 nghiên cứu sử dụng các chỉ số của WHO, có điều chỉnh để phù hợp với thực tế của từng nước Các chỉ số thường được sử dụng như: trung bình lượng thuốc kê cho 1 bệnh nhân, tỷ lệ thuốc kê bằng tên generic, tỷ lệ đơn thuốc được kê kháng sinh, tỷ lệ đơn thuốc được kê thuốc tiêm Ngoài ra, có 12 nghiên cứu sử dụng các chỉ số không thuộc bộ chỉ số của WHO, các chỉ số này được xây dựng bởi tổ chức quốc gia hoặc bởi chính tác giả Các nghiên cứu tiêu biểu được mô tả dưới đây

Nghiên cứu của Paphassarang và cộng sự thực hiện năm 2002 thực hiện

tại Lào, đã sử dụng 29 chỉ số để theo dõi và đánh giá hiệu quả của việc thực hiện chính sách quốc gia về thuốc, từ đó bổ sung và chỉnh sửa chính sách hiện tại Một số chỉ số của WHO đã được sử dụng trong nghiên cứu liên quan đến thực hành cấp phát và kê đơn thuốc (Chỉ số 1, 3, 4, 20, 21 ) [69]

Cũng tại Lào, năm 2003 nghiên cứu của Wahlstrom và cộng sự thực hiện

với mục tiêu đánh giá hiệu quả của việc can thiệp về mặt giáo dục đào tạo, từ đó nâng cao việc thực hành ba bệnh phổ biến: sốt rét, tiêu chảy và viêm phổi Nghiên cứu đã sử dụng các chỉ số liên quan đến tính phù hợp của việc chẩn đoán, điều trị các bệnh sốt rét, tiêu chảy, viêm phổi so với hướng dẫn chuẩn [81]

Nghiên cứu của Keohavong và cộng sự năm 2006 thực hiện tại Lào, với

mục tiêu đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý, tập trung vào thực hành kê đơn và cấp phát thuốc Nghiên cứu đã sử dụng 14 chỉ số để đánh giá chất lượng sử dụng thuốc, trong đó có một số chỉ số trong bộ chỉ số của WHO (chỉ số 1, 2, 3, 4, 5, 9,

10, 20, 21) [56]

Nghiên cứu của Chong và cộng sự năm 2006 tại Singapore sử dụng 13 chỉ

số phản ánh quá trình để đánh giá chất lượng chăm sóc trước và sau khi tiến hành

chương trình can thiệp đối với bệnh nhân tâm thần Trong số các chỉ số này, có 7 chỉ số liên quan đến việc điều trị thuốc như: sử dụng hướng dẫn điều trị, theo dõi thường xuyên các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng như kiểm tra định

kì [34]

hành đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý Nghiên cứu thử nghiệm tại ba trung tâm chăm sóc sức khỏe ở tỉnh Kampong Thom để đánh giá việc thực hành kê đơn

và cấp phát thuốc Mười tám chỉ số được sử dụng bao gồm chỉ số kê đơn nói chung và chỉ số kê đơn trong điều trị bệnh cụ thể (tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp

(2003) và bổ sung thêm một số chỉ số khác [31]

Tại Thái Lan, nghiên cứu của Kanchanaphibool và cộng sự, năm 2009 với

mục tiêu đánh giá chất lượng thực hành chăm sóc người bệnh ĐTĐ Nghiên cứu

sử dụng 13 chỉ số, trong đó một chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc để phòng biến chứng của bệnh ĐTĐ [54]

Tại Philipine, nghiên cứu của Batangan và cộng sự năm 2009, sử dụng 25

chỉ số để theo dõi, đánh giá tình hình dược phẩm nói chung Trong số đó có 18 chỉ số trong nghiên cứu liên quan đến việc kê đơn, cấp phát, và sử dụng thuốc Một số chỉ số dựa trên bộ chỉ số của WHO (2003) [20]

1.4.3 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu có sử dụng chỉ số để đánh giá chất

lượng sử dụng thuốc Nghiên cứu của Falkenberg và cộng sự năm 2000 thự hiện

tại 6 tỉnh thành: Hà Nội, Hồ Chí Minh, Cao Bằng, Lâm Đồng, Khánh Hòa, Thanh Hóa để đánh giá tình hình dược phầm nói chung bao gồm hệ thống kiếm soát chất lượng thuốc, sự sẵn có của các loại thuốc và việc sử dụng hợp lý các loại thuốc thiết yếu Nghiên cứu đã sử dụng 10 chỉ số, trong đó có 4 chỉ số liên quan đến việc sử dụng hợp lý: trung bình số thuốc/ đơn thuốc, số đơn thuốc được

kê ít nhất một thuốc tiêm, số trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy được kê thuốc điểu trị

bệnh này, số thuốc thuộc danh sách thuốc thiết yếu trong tổng số 50 thuốc bán chạy nhất ở các khu vực tư nhân [42]

Nghiên cứu của Chalker và cộng sự thực hiện tại Hải Phòng từ năm 1994

đến 1996 để đánh giá việc sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp Hai chỉ số được sử dụng trong nghiên cứu để đánh giá sự khác biệt trước và sau can thiệp là

tỷ lệ bệnh nhân được kê kháng sinh và tỷ lệ bệnh nhân nhận đủ liều kháng sinh [30]

Chất lượng sử dụng thuốc tại Việt Nam là vấn đề mới, các nghiên cứu về lĩnh vực này chưa nhiều Với sự phát triển của xã hội, chất lượng sử dụng thuốc ngày càng được quan tâm để có thể mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân Vì vậy, cần thêm nhiều các nghiên cứu về QUM để có thể xây dựng một bộ chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc áp dụng riêng tại Việt Nam hoặc tại riêng từng bệnh viện

1.5 Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị

Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y Tế Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện là người cao tuổi Do đó, mặt bệnh chủ yếu tại các khoa nội của bệnh viện là những bệnh mạn tính hay gặp ở người cao tuổi như các bệnh tim mạch, chuyển hóa như ĐTĐ typ 2 hay RLLPM

Trong những năm gần đây, vấn đề chất lượng sử dụng thuốc được bệnh viện đặc biệt quan tâm Bệnh viện đưa ra các quy trình chuẩn trong từng bước kê toa, cấp phát và sử dụng thuốc như quy trình thông tin thuốc, quy trình cấp phát thuốc, quy trình bệnh nhân lĩnh thuốc hay quy định về thực hiện và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh Đặc biệt, cuối năm 2014, bệnh viện đã hoàn thiện hướng dẫn điều trị một số bệnh cho đối tượng đặc trưng của bệnh viện là người cao tuổi

và đưa vào sử dụng trong bệnh viện Đây cũng chính là cơ sở để xây dựng các tiêu chí đánh giá chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện từ đó giúp bệnh viện có biện pháp hợp lý để cải thiện vấn đề này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị từ 01/01/2014 – 31/12/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị

trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán (chẩn đoán ra viện) ĐTĐ typ 2 và/ hoặc RLLPM Bệnh án phải thỏa mãn:

o Được kê đơn và điều trị bằng thuốc

o Số ngày nằm viện ít nhất 1 ngày

 Tiêu chuẩn loại trừ

o Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa nhưng chuyển viện trong quá trình điều trị

o Các bệnh án không dùng thuốc điều trị hoặc không liệt kê các thuốc điều trị

 Ngoài ra, để khảo sát xu hướng sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM, nghiên cứu sử dụng thêm dữ liệu về số lượng sử dụng 4 nhóm thuốc: biguanid, sulffonylure, statin và fibrat giai đoạn 2010 – 2014 được lưu trong phần mềm quản lý của khoa Dược, Bệnh viện Hữu Nghị

2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Với chỉ tiêu nghiên cứu chủ yếu là ước tính các tỷ lệ (tỷ lệ bệnh án có ghi tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc, tỷ lệ bệnh án có ghi cân nặng bệnh nhân, tỷ lệ bệnh án có ghi tuổi của bệnh nhân…), cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau:

N=( )2 P (1-P)

Trong đó N: Cỡ mẫu của nghiên cứu

P : Ước tính tỷ lệ trong tập hợp Do chưa có thông tin sẵn có liên quan đến P, nghiên cứu lấy giá trị P là 0,5 Khi đó, P.(1-P) sẽ nhận giá trị tối đa

và do đó kết quả N sẽ thu được cỡ mẫu tối đa

d: Khoảng sai lệch cho phép, không quá 5%

Từ kết quả tính cỡ mẫu được sử dụng trong nghiên cứu là 384 bệnh án

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Nghiên cứu sử dụng hệ thống bệnh án điện tử rà soát toàn bộ bệnh án thuộc các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu, kết quả cho 1048 bệnh án Nhập toàn bộ bệnh án có được vào phần mềm Microsoft Excel 2010, sử dụng hàm ngẫu nhiên RAND để gán cho mỗi bệnh án một số ngẫu nhiêu Sau đó sắp xếp theo giá trị của số ngẫu nhiên từ nhỏ đến lớn Lấy các bệnh án có số ngẫu nhiên từ 1 đến 384 để được 384 bệnh

án Trong quá trình lấy mẫu, nhóm nghiên cứu phát hiện 13 bệnh án không có chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và/hoặc RLLPM và 1 bệnh án nằm trong tiêu chuẩn loại trừ (không dùng thuốc điều trị) Nhóm nghiên cứu đã tiến hành lấy bổ sung 14 bệnh án thứ tự tiếp theo trong bảng số ngẫu nhiên để được cỡ mẫu nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu đánh giá chất lượng sử dụng thuốc dựa trên bộ chỉ số đã được xây dựng

2.4 Xây dựng các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung

Các chỉ số đánh giá chất lượng sử dụng thuốc nói chung được xây dựng dựa trên cơ sở các văn bản pháp lý sau:

 Thông tư 23 – “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường

bệnh” ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011 [6]

 Thông tư 21 – “Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội Đồng thuốc và

điều trị trong bệnh viện” ban hành ngày 8 tháng 8 năm 2013 [4]

2.4.1.1 Các chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh án

Bảng 2.1 Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến thông tin chung trong bệnh án Thông tin đề cập trong tài liệu Chỉ số nghiên cứu lựa chọn Thông tư 23 – “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”

ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011[6]

Điều 3, chương II

 Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai

thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị

ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã

dùng trước khi nhập viện trong vòng

24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của

người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy

hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y

tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc

ngừng sử dụng thuốc

 Tỷ lệ các bệnh án có ghi tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân

 Tỷ lệ các bệnh án có ghi tiền sử dị ứng của bệnh nhân

 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần

bảo đảm các yêu cầu sau

 Phù hợp với chẩn đoán và diễn

Thông tư 21 – “Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội Đồng thuốc và điều

trị trong bệnh viện” ban hành ngày 8 tháng 8 năm 2013 [4]

Điều 7 Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

 Các phương pháp phân tích được áp

dụng trong đó có:

 Giám sát các chỉ số sử dụng

thuốc (dựa trên các chỉ số của

WHO/IRUND)

o Số ngày nằm viện trung bình  Thời gian nằm viện trung bình

o Số thuốc trung bình cho một

bệnh nhân một ngày

 Số thuốc trung bình cho một bệnh nhân một ngày

 Các vấn đề liên quan đến kê đơn:

người kê đơn không tuân thủ danh

mục thuốc, không tuân thủ phác đồ,

hướng dẫn điều trị, không chú ý đến

sự tương tác của thuốc trong đơn

 Tỷ lệ các bệnh án phát hiện tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng giữa các thuốc được kê

 Tỷ lệ các bệnh án phát hiện tương tác thuốc mức độ “nghiêm trọng hoặc chống chỉ định”

2.4.1.2 Các chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc

Bảng 2.2 Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến thông tin kê đơn thuốc Thông tin đề cập trong tài liệu Chỉ số nghiên cứu lựa chọn Thông tư 21 – “Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội Đồng thuốc và điều

trị trong bệnh viện” ban hành ngày 8 tháng 8 năm 2013 [4]

Điều 7 Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

 Giám sát các chỉ số sử dụng thuốc

 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê

nằm trong danh mục thuốc bệnh

viện

 Tỷ lệ các thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc của bệnh viện

Thông tư 23 – “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”

ban hành ngày 10 tháng 6 năm 2011 [6]

Điều 3, chương II

 Cách ghi chỉ định thuốc

Nội dung chỉ định thuốc bao

gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng),

 Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi hàm lượng thuốc

liều dùng một lần, số lần dùng thuốc

trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần

dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc,

đường dùng thuốc và những chú ý đặc

biệt khi dùng thuốc

 Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi liều dùng thuốc

 Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi thời điểm dùng thuốc

 Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi số lần dùng thuốc

 Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi khoảng cách dùng thuốc

 Tỷ lệ các thuốc được kê có ghi đường dùng thuốc

2.4.2 Đánh giá chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM

2.4.2.1 Khảo sát xu hướng sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM giai đoạn 2010 – 2014 tại các khoa nội bệnh viện Hữu Nghị

Điều 7 của thông tư 21 – “Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội Đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện” có đề cập đến các phương pháp để phân tích và xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, trong đó có phương pháp phân tích liều xác định trong ngày DDD [4] Dó đó nhóm nghiên cứu lựa chọn phân tích DDD/100 giường - ngày để khảo sát xu hướng sử dụng 4 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM (biguanid, sulfonylure, statin, fibrat) tại 14 khoa nội của bệnh viện Hữu Nghị

2.4.2.2 Các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM

Nghiên cứu xây dựng các chỉ số đánh giá các vấn đề liên quan đến việc sử dụng của 4 nhóm thuốc, 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 (biguanid và sulfonylure), 2 nhóm thuốc điều trị RLLPM (statin và fibrat) Các chỉ số được xây dựng trên cơ sở các tài liệu theo thứ tự ưu tiên như sau:

 Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 và RLLPM của bệnh viện Hữu Nghị

 Các văn bản pháp lý trong nước đang hiện hành (Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế 2011, Công văn của cục Dược liên quan đến việc cập nhật thông tin nhóm statin)

 Các tài liệu có uy tín trên thế giới (Hướng dẫn điều trị cholesterol máu để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa của ACC/AHA 2013)

a Các chỉ số liên quan đến sử dụng 2 nhóm thuốc điều trị ĐTĐ: biguanid và sulfonylure

Bảng 2.3 Cơ sở xây dựng chỉ số liên quan đến nhóm biguanid và sufonylure Thông tin đề cập trong tài liệu Chỉ số nghiên cứu lựa chọn

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc uống bệnh viện Hữu Nghị [1] Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế 2011[5]

Lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu

Nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)

 Lựa chọn metformin nếu bệnh

 Đối với những trường hợp đặc biệt

 Nếu HbA1C trên 9,0% và mức

glucose huyết tương lúc đói trên

13,0 mmol/l có thể phối hợp 2

loại thuốc viên

 Nếu HbA1C trên 9,0%, mức

glucose máu lúc đói trên 15,0

mmol/l có thể xét chỉ định dùng

 Tỷ lệ bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 được lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu phù hợp với các hướng dẫn điều trị

 Thời điểm dùng metformin

Uống ngay sau bữa ăn

 Tỷ lệ bệnh nhân được kê

metformin có hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với hướng dần điều trị của bệnh viện

 Thời điểm dùng Sufonylure

Uống trước bữa ăn 30 phút

 Tỷ lệ bệnh nhân được kê sulfonylure có hướng dẫn thời điểm dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện

Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 [3]

Chống chỉ định của metformin

 Suy giảm chức năng thận

(creatinin huyết thanh ≥1,5 mg/dL

ở nam giới, ≥1,4 mg/dL ở phụ nữ

hoặc Clcr <60ml/phút)

 Tỷ lệ bệnh nhân kê metformin bị

vi phạm chống chỉ định

 Bệnh gan nặng, bệnh tim mạch

nặng, bệnh hô hấp nặng với giảm

oxygen huyết

 Suy tim sung huyết, trụy tim

mạch, nhồi máu cơ tim cấp tính

 Người bệnh trạng thái dị hóa cấp

tính, nhiễm khuẩn, tổn thương

 Quá mẫn với metformin hoặc các

dụng chất cản quang chứa iod

 Hoại thư, nghiện rượu, thiếu dinh

thương nặng, phẫu thuật lớn

 Phụ nữ có thai, đang cho con

bú

 Phối hợp với miconazol viên

 Tỷ lệ bệnh nhân kê sulfonylure bị

vi phạm chống chỉ định

(đối với gliclazid)

b Các chỉ số liên quan đến chất lượng sử dụng hai nhóm thuốc điều trị RLLPM: statin và fibrat

Bảng 2.4 Cơ sở xây dựng các chỉ số liên quan đến nhóm statin và fibrat Thông tin đề cập trong tài liệu Chỉ số nghiên cứu lựa chọn

Phác đồ điều trị RLLPM của bệnh viện Hữu Nghị [2]

 Quyết định dùng thuốc cho bệnh

nhân mới mắc RLLPM

Sau khi xác định các yếu tố nguy cơ

tim mạch liên quan, nguy có bệnh

động mạch vành 10 năm theo thang

điểm Framingham, quyết định dùng

thuốc phụ thuộc vào mức LDL của

bệnh nhân (Phụ lục 3)

 Tỷ lệ bệnh nhân mới mắc RLLPM

có quyết định dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Hữu Nghị

Công văn số 12048/QLD-ĐK của Cục quản lý Dược về việc cập nhật các thông tin liên quan đối với thuốc nhóm statin [8]

 Cảnh báo và thận trọng khi sử

dụng Statin

 Khuyến cáo làm xét nghiệm

enzym gan trước khi bắt đầu điều

trị bằng statin

 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm enzym gan trước khi bắt đầu dùng phác đồ điều trị với statin

Hướng dẫn điều trị cholesterol máu để làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa ở người lớn của Trường môn tim mạch Mỹ và Hội Tim Mỹ (ACC/AHA) năm 2013[78]

 Tính an toàn khi dùng fenofibrat

((khuyến cáo mức độ B)

 Nên kiểm tra chức năng thận

trước khi bắt đầu phác đồ điều

 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin trước khi bắt đầu