Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại khoa lao bệnh viện tw huế

+ Vi khuẩn kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại thuốc chống lao... + Lao tái trị: gồm cá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN QUỐC BẢO

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh

nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời biết ơn tới các bác sĩ và nhân viên khoa Lao-bệnh viện Trung Ương Huế, các cô và các anh, chị tại kho lưu trữ và phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán

bộ trong trường đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2015

Nguyễn Văn Quốc Bảo

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỂ BỆNH LAO 3

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 4

1.2 VÀI NÉT VỀ BỆNH LAO 5

1.2.1 Khái niệm về bệnh lao 5

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.2.3 Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể 7

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao 7

1.2.5 Phân loại bệnh lao 8

1.3 ĐIỀU TRỊ LAO 9

1.3.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.3.2 Phác đồ điều trị lao 11

1.3.3 Các thuốc chống lao 12

1.3.4 Cơ chế tác dụng và một số TDKMM do thuốc lao gây ra 13

1.3.5 Tuân thủ điều trị 15

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LAO TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 16

1.4.1 Trên thế giới 16

1.4.2 Ở Việt Nam 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn thu nhận 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 19

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu 20

2.2.3 Cỡ mẫu 21

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 21

2.2.5 Tiêu chuẩn nghiên cứu 22

2.2.6 Xử lý số liệu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO 27

3.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 27

3.1.1.1 Tuổi và giới tính 27

3.1.1.2 Cân nặng 28

3.1.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao 28

3.1.1.4 Bệnh mắc kèm có liên quan đến suy giảm miễn dịch 30

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc chống lao 30

3.1.2.1 Các phác đồ 30

3.1.2.2 Các thuốc chống lao được sử dụng 31

3.1.2.3 Liều lượng 32

3.1.2.4 ADR 34

3.1.2.5 Các thuốc ngoài lao 36

3.1.2.6 Kết quả điều trị 37

3.2 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TTĐT 38

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

3.2.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao điều trị ngoại trú 43

Chương 4: BÀN LUẬN 44

4.1 PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO 44

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 44

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc chống lao 47

4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TTĐT CỦA BỆNH NHÂN 55

4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 55

4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao điều trị ngoại trú 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Adverse Drug reaction)

AFB Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan

(Acid Fast Bacillus) AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(Acquired Immunodeficiency Syndrom)

DOTS Điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp

(Directly Observed Treatment Short Couse)

(Human Immunodeficiency Virus)

MDGS Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

(Millennium Development Goals)

(Multidrug-resistant tuberculosis)

PAS P-aminosalicylat acid

TTĐT Tuân thủ điều trị

(World Health Organization)

XDR – TB Lao siêu kháng thuốc

(Extensively drug – resistant tuberculosis)

Z Pyrazynamid

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng 22

Bảng 2.2 Số lượng viên/lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng 23

Bảng 2.3 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng 23

Bảng 2.4 Các chỉ số hóa sinh ở người bình thường 24

Bảng 2.5 Bảng hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và điều trị 25

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thương 29

Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm gây suy giảm miễn dịch 30

Bảng 3.4 Các phác đồ điều trị lao được lựa chọn 30

Bảng 3.5 Sự thay đổi phác đồ điều trị 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ các thuốc chống lao được sử dụng 31

Bảng 3.7 Liều lượng trung bình các thuốc chống lao được sử dụng 32

Bảng 3.8 Liều lượng các thuốc chống lao theo mg/kg cân nặng 32

Bảng 3.9 Liều lượng các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng 33

Bảng 3.10 Thời gian xuất hiện ADR 34

Bảng 3.11 Biểu hiện ADR trên lâm sàng 34

Bảng 3.12 Biểu hiện ADR trên cận lâm sàng 35

Bảng 3.13 Các thuốc ngoài lao được sử dụng 36

Bảng 3.14 Hiệu quả điều trị 37

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính mẫu 2 38

Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thương mẫu 2 39

Bảng 3.17 Thời gian điều trị ngoại trú 40

Bảng 3.18 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 40

Bảng 3.19 Nguyên nhân tuân thủ điều trị kém ở bệnh nhân 41

Bảng 3.20 Đánh giá niềm tin, thái độ bệnh nhân với thuốc và điều trị 41 Bảng 3.21 Thái độ, niềm tin với thuốc và điều trị của bệnh nhân 42 Bảng 3.22 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh

nhân 43

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng 28 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị 28 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính mẫu 2 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với tính mạng cũng như sức khỏe người mắc bệnh cùng với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian Nguy cơ mắc bệnh lao có thể xảy ra với tất cả mọi người, không miễn trừ ai [11] Công cuộc đấu tranh của loài người với bệnh lao đã trải qua nhiều thế

kỷ Từ khi tìm ra thuốc kháng lao vào thập niên 1950 giới y học đã hy vọng

có thể thanh toán được căn bệnh này Tuy nhiên, cho đến nay bệnh lao vẫn đang là gánh nặng ảnh hưởng trầm trọng tới sức khoẻ, đồng thời cũng là rào cản thách thức tới sự phát triển kinh tế, xã hội và hệ thống y tế trên toàn cầu, đặc biệt ở các nước chậm và đang phát triển [59]

Bệnh lao thật sự là một bệnh cần được xã hội quan tâm, đây là một vấn

đề khó khăn lâu dài, khó có thể giải quyết được nhanh chóng Những nguyên nhân gắn liền với diễn biến xấu của bệnh lao trên thế giới là do sự kết hợp với các yếu tố như bùng nổ dân số, tăng cường di cư…, đặc biệt do sự lan rộng của virus HIV kéo theo bùng nổ dịch tể hội chứng suy giảm miễn dịch AIDS

và sự lan truyền của chủng lao kháng thuốc [4]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 8.6 triệu người mới mắc lao và 1.3 triệu người tử

vong do căn bệnh này Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong

các bệnh nhiễm khuẩn Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [60]

Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) mà nước ta đã cam kết với cộng đồng thế giới Chương

trình chống lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam ra đời với mục tiêu chính là

giảm tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ

lệ kháng thuốc và đã được thực hiện tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc Tất cả các bệnh nhân đều được khám phát hiện và sau đó điều trị bằng DOTS Tuy nhiên, bệnh lao hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề sức khỏe chủ yếu Việt Nam hiện đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới [60]

Bệnh viện TW Huế là một trung tâm Y tế chuyên sâu, thực hiện chức năng khám và chữa bệnh tuyến cuối cho nhân dân 14 tỉnh khu vực miền Trung, Tây Nguyên từ Hà Tĩnh đến Ninh Thuận Với địa bàn dân cư rộng lớn, hằng năm, khoa lao của bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân đến điều trị Do đó, để có cái nhìn toàn cảnh về điều trị lao trên địa bàn, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, tăng hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao, tránh điều trị thất bại, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng, chúng

tôi thực hiện đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại khoa Lao - Bệnh viện Trung Ương Huế” với các mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân lao điều trị ngoại trú

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỂ BỆNH LAO

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Trong lịch sử y học, bệnh lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố tác động như chế

độ xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai Ở các nước nghèo, mức sống thấp, bệnh lao trở lên trầm trọng hơn Ở các nước phát triển, chỉ nhờ cuộc sống được nâng cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4-5% trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này đã không xảy ra Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt trong hai cuộc thế chiến ở thế kỉ XX,

Bệnh lao xảy ra ở tất cả các khu vực trên thế giới Trong năm 2012, các trường hợp mắc lao mới chủ yếu ở châu Á (58%) và khu vực châu Phi (27%);

tỷ lệ nhỏ các trường hợp xảy ra ở khu vực Đông Địa Trung Hải (8%), khu vực Châu Âu (4%) và khu vực châu Mỹ (3%) Số lượng cao nhất các trường hợp lao mới xảy ra ở châu Á, chiếm 58% các trường hợp trên toàn cầu Tuy nhiên, châu Phi cận Sahara lại là nơi có tỷ lệ lao mới trên số dân cao nhất thế giới với hơn 255 trường hợp trên 100.000 dân Khoảng 81% các trường hợp lao báo cáo xảy ra ở 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Năm quốc gia có số

lượng bệnh nhân lao mới mắc cao nhất gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Nam Phi, Indonesia và Pakistan [60]

HIV/AIDS xuất hiện và lan tràn trên thế giới, làm cho bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu trở nên tồi tệ hơn, HIV gây suy giảm hệ thống miễn dịch của

cơ thể nên khi bị nhiễm HIV sẽ có nhiều nguy cơ bị nhiễm lao và bị bệnh lao, nếu chỉ nhiễm lao khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhưng khi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao [12],[39],[40],[41] Theo ước tính của WHO, năm 2012, có khoảng 1,1 triệu trường hợp bệnh lao mới nhiễm HIV dương tính, 75% trong số đó sống ở châu Phi, khoảng 320.000 người chết vì bệnh lao liên quan đến HIV và 20% trường hợp tử vong trong số người nhiễm HIV là do lao [60]

Bệnh lao kháng thuốc cũng là một vấn đề nghiêm trọng khác, đặc biệt là kháng đa thuốc Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân lao đa kháng thuốc trên toàn cầu vẫn tiếp tục tăng lên không ngừng Ước tính trong năm

2012, khoảng 450000 người bị lao đa kháng thuốc; 9,6% các trường hợp này

là siêu kháng và hơn một nửa các trường hợp lao đa kháng thuốc là ở Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga [60] Chi phí điều trị bệnh nhân kháng đa thuốc tăng lên nhiều lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí nhiều trường hợp không điều trị được [29]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Bệnh lao ở nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thế giới Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong tổng số 22 nước có gánh nặng lao cao trên thế giới Theo báo cáo của WHO, trong năm 2012, tổng số ca bệnh lao ở nước ta vào khoảng 200.000 người, trong đó có 130.000 người mắc lao mới, tương ứng với tỉ lệ 147/100.000 dân, đặc biệt là có đến 18.000 người tử vong do bệnh lao [60]

Tình hình đồng nhiễm lao và HIV cũng là vấn đề đáng quan tâm đối với CTCLQG Ước tính trong năm 2012, có khoảng 9300 bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV khiến 2100 người tử vong, tỉ lệ đồng nhiễm lao/HIV đang có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây và tập trung chủ yếu ở các tỉnh, thành phố lớn Bên cạnh đó, tình trạng bệnh lao kháng thuốc đã xuất hiện và diễn biến ngày càng phức tạp Thống kê của WHO cho thấy năm 2012, nước

ta hiện có khoảng 3500 trường hợp lao kháng đa thuốc, đứng thứ 14 trong số

27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [60]

1.2 VÀI NÉT VỀ BỆNH LAO

1.2.1 Khái niệm về bệnh lao

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [14],[23] Bệnh lao cũng là chỉ điểm của giai đoạn lâm sàng 3 (giai đoạn triệu chứng tiến triển) ở người nhiễm HIV [6]

Các đối tượng dễ mắc lao đó là: Người sống chung với nguồn lây, người nhiễm HIV/AIDS, mắc các bệnh mạn tính, dùng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài

Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn, nhiễm lao và bệnh lao Nhiễm vi khuẩn lao là giai đoạn đầu tiên, và hầu hết (90-95%) các trường hợp nhiễm vi khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng, chỉ có 5- 10% người nhiễm sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng khi có các điều kiện thuận lợi [28]

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh

- Vi khuẩn lao người là nguyên nhân chính gây bệnh lao, vi khuẩn lao

bò gây bệnh với tỉ lệ thấp hơn (trực khuẩn lao bò có trong sữa của những con bò bị lao vú)

- Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao:

Trực khuẩn lao Mycobacteria tuberculosis được tìm thấy vào ngày 24

tháng 3 năm 1882 bởi Robert Koch.Với thành công này, ông đã nhận được

giải thưởng của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [29]

+ Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2 đầu nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ

+ Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được

phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB) Với kỹ

thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có dạng xù xì hình suplơ [34]

+ Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, trong môi trường phát triển cần

có đủ oxy Do đó vi khuẩn thường khu trú ở phổi và số lượng vi khuẩn nhiều nhất là ở trong các hang lao có phế quản thông

+ Trong điều kiện bình thường vi khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình 20-24giờ/1lần) nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu mà không bị chết (vi khuẩn tồn tại dai dẳng) khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển

+ Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK Độc tính của BK là ở khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào)

+ BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường: cồn

90o giết BK trong vòng 3-5 phút, nhiệt độ 42oC chúng ngừng phát triển, nhiệt

độ 100o

C chết trong vòng 1phút, ngoài ánh sáng 10 ngày sau mới mất độc tính, tia cực tím giết BK trong 2-3 phút, axit phenic 5% diệt được BK sau 1 phút, nhưng chất sát trùng tốt nhất là Cloramin B 3%-5%

+ Vi khuẩn kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên

vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại thuốc chống lao

M tuberculosis lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các giọt nhỏ (<5-10 mm) bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển Một người bệnh nhân lao có AFB dương tính có thể gây nhiễm cho 20 người khác [45]

1.2.3 Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể

Sự phát triển của vi khuẩn lao chịu ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương: hang, bã đậu…, pH, phân áp O2 Mitchison (1985) đã chia quần thể trực khuẩn lao trong tổn thương thành 4 nhóm tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trường và tác dụng của thuốc lao [52]:

Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh

Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi R, H, S

Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có Z mới diệt được,

R và H ít tác dụng còn S thì hầu như không có tác dụng

Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trường yếm khí nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn Chỉ có R mới

có tác dụng diệt những vi khuẩn này

Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thương xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào

có tác dụng Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ thể có thể tiêu diệt được

Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C Cho nên mục tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt nhẹ kéo dài, sốt về chiều hoặc đêm, có thể sốt cao rét run

- Gầy, sút cân kéo dài Mệt mỏi chán ăn, bệnh tiến triển kéo dài, người bệnh suy kiệt, thiếu máu

- Ra mồ hôi về đêm

* Triệu chứng về hô hấp

- Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan hoặc ho

có đờm

- Ho ra máu: có thể ít máu lẫn đờm hoặc đôi khi có ho ra máu

- Đau ngực âm ỉ vùng tổn thương, có thể khó thở

- Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương hoặc không thấy gì đặc biệt

Tuy nhiên, ở trẻ em dấu hiệu của lao chỉ là trẻ phát triển chậm hoặc

không tăng cân [3],[7],[43]

1.2.5 Phân loại bệnh lao

Có nhiều cách phân loại bệnh lao [3],[9],[29],[58]:

- Phân loại theo cơ quan bị tổn thương: tùy theo vị trí cơ thể bị tổn

thương mà có thể phân chia thành: lao phổi; lao ngoài phổi gồm lao màng phổi, lao hạch, lao màng não …

- Phân loại theo xét nghiệm đờm:

+ Lao phổi AFB dương tính + Lao phổi AFB âm tính

- Phân loại dựa theo điều trị

+ Lao mới: bệnh nhân ở thời điểm được chẩn đoán chưa điều trị lao trước đây hoặc đã điều trị thuốc < 1 tháng

+ Lao tái trị: gồm các bệnh nhân:

* Điều trị lại sau bỏ trị: bệnh nhân không dùng thuốc > 2 tuần trong quá trình điều trị, nay quay lại điều trị

* Tái phát: bệnh nhân đã được điều trị lao đủ thời gian và được thầy thuốc xác nhận là khỏi bệnh nay mắc bệnh trở lại AFB dương tính

* Thất bại: bệnh nhân còn AFB dương tính trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

+ Lao trên bệnh nhân HIV: những bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS dẫn đến mắc lao

- Phân loại dựa vào mức độ kháng thuốc

+ Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn

từ người bệnh bị lao kháng thuốc

+ Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc

+ Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn) Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải

+ Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc ở người bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại isoniazid và rifampicin

+ Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB):

Là những trường hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (amikacin, capreomycin hoặc kanamycin)

1.3 ĐIỀU TRỊ LAO

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

CTCLQG đưa ra 6 nguyên tắc điều trị lao [7],[29],[52],[58]:

1.3.1.1 Phối hợp các thuốc chống lao

Chúng ta đã biết:

- Vi khuẩn lao có thể kháng lại các thuốc chống lao

- Sự phát triển của vi khuẩn lao khác nhau tùy theo loại tổn thương và

vi khuẩn ở trong hay ngoài tế bào, vấn đề này liên quan đến khả năng bị tiêu diệt của vi khuẩn khi tiếp xúc với thuốc

- Mỗi thuốc chống lao có tác dụng trên vi khuẩn, kìm hãm hoặc diệt khuẩn Vì vậy, để điều trị đạt hiệu quả nhanh và diệt hết vi khuẩn, không tạo hiện tượng kháng thuốc thì phải phối hợp thuốc

Giai đoạn đầu, vi khuẩn phát triển nhanh, quần thể vi khuẩn lớn, số lượng vi khuẩn có khả năng đột biến kháng thuốc cao Khi chúng ta phối hợp thuốc, giả thiết có những vi khuẩn đột biến kháng lại thuốc thứ nhất thì sẽ bị thuốc thứ hai tiêu diệt, hoặc những vi khuẩn này kháng với cả 2 loại một và hai thì sẽ bị tiêu diệt bởi thuốc thứ ba, vì vậy giai đoạn đầu phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì đồng thời phải có 2 loại thuốc tác dụng mạnh là rifampicin

và isoniazid

1.3.1.2 Phải dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng

vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

1.3.1.3 Phải dùng thuốc đều đặn

Trong giai đoạn tấn công là dùng thuốc hằng ngày, trong giai đoạn duy trì là dùng cách quãng 2-3 lần trong tuần

Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa, đạt được nồng độ đỉnh trong huyết thanh

1.3.1.4 Phải dùng thuốc đủ thời gian

Do vi khuẩn lao sinh sản chậm, có thể nằm vùng lâu dưới dạng vi khuẩn

“dai dẳng” vì vậy để giảm tỷ lệ bệnh tái phát thời gian điều trị phải đủ

Trước đây, khi chưa có thuốc chống lao tốt, thời gian điều trị ít nhất là

18 tháng, có thể 2 năm hoặc lâu hơn nữa Sau này có những thuốc tốt và phương pháp điều trị tích cực hơn, thời gian đã rút xuống 12 tháng, 9 tháng và hiện là 8 tháng, tối thiểu 6 tháng

1.3.1.5 Điều trị theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn

vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát Giai đoạn này không cần dùng nhiều loại thuốc, nhưng ít nhất phải có 1 loại thuốc có tính chất diệt khuẩn

1.3.1.6 Điều trị có kiểm soát

Theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân, nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc đúng quy định, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc

1.3.2 Phác đồ điều trị lao

Các phác đồ điều trị lao theo CTCLQG [8],[58]:

Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực

hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì)

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E

có thể thay thế cho S Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H

và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3

Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại

thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần

Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị)

Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR:

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S

Phác đồ IVa: Z E Km Lfx Pto Cs (PAS)/Z E Lfx Pto Cs (PAS)

Bệnh nhân MDR-TB có kết quả kháng sinh đồ không kháng với thuốc kháng lao hàng 2 Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ cổ điển nhưng không

có tiền sử điều trị thuốc kháng lao hàng hai trước đó

Phác đồ IVb: Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS)/Z E Lfx Pto Cs (PAS)

Bệnh nhân MDR-TB kháng với 1 trong các thuốc kháng lao hàng 2 loại tiêm (Km) hoặc kháng với Fluoroquinolones Bệnh chờ kết quả kháng sinh đồ hàng 2 (nuôi cấy cổ điển) nhưng có tiền sử điều trị thuốc kháng lao hàng 2 trước đó hoặc nghi ngờ XDR-TB Công thức điều trị sẽ được hiệu chỉnh sau khi có kháng sinh đồ hàng 2 (PAS sẽ thay thế cho những trường hợp không sử dụng được Cs)

1.3.3 Các thuốc chống lao

WHO quy định 6 loại thuốc chống lao chủ yếu là: H, R, Z, S, E và Thiacetazone, những thuốc này được dùng phổ biến trong các phác đồ điều trị lao [39],[55],[56]

Bên cạnh đó còn có các thuốc chống lao thứ yếu như PAS (para aminosalicylic acid), ethionamid, kanamycin, amikacin, prothionamid …,

những thuốc này tác dụng yếu lại có nhiều độc tính khi sử dụng cho nên ít được dùng trong các phác đồ điều trị lao, chỉ sử dụng những thuốc này trong các công thức tái trị hoặc khi thấy có kháng với các thuốc lao khác [32],[52],[55],[56]

Hiện nay chương trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5 loại thuốc chữa lao là: R, H, Z, S, E [13]

Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm Thời gian sử dụng thuốc phụ thuộc vào việc bảo quản, đặc biệt ethambutol Sau khi nắp hộp đã mở ra ethambutol dễ hút ẩm, làm mềm viên thuốc và khi uống dễ bị phản xạ buồn nôn

Isoniazid và rifampicin là 2 loại thuốc diệt khuẩn chính Pyrazinamide và streptomycin là thuốc diệt khuẩn hỗ trợ cần thiết Ethambutol là 2 thuốc kìm khuẩn thường dùng kết hợp với thuốc diệt khuẩn chính để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc

Thuốc lao hiện nay sản xuất từng loại riêng rẽ hay kết hợp nhiều loại như H+R, H+E, H+R+Z sẽ có lợi nhiều mặt, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo dùng đúng liều

1.3.4 Cơ chế tác dụng và một số TDKMM do thuốc lao gây ra

1.3.4.1 Isoniazid

Đây là thuốc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới, diệt BK nội bào và ngoại bào bằng cách ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic một thành phần quan trọng tạo thành vách của vi khuẩn lao

Tác dụng không mong muốn của isoniazid gây ra ước tính ở khoảng 5,4% người dùng, nguy hiểm nhất là gây độc cho gan Viêm gan do thuốc là

do acetyl hydrazine, (một chất chuyển hoá của H) có thể gắn vào tế bào gan

và gây hoại tử tế bào gan Thuốc còn gây độc đối với hệ thần kinh ngoại biên như rối loạn cảm giác (tê bì tay hoặc chân), yếu cơ…

1.3.4.2 Rifampicin

Được tìm ra năm 1966, có tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với vi khuẩn lao ở cả trong và ngoài tế bào, ức chế sự tổng hợp các acid nucleic của vi khuẩn lao, hình thành phức hợp với ARN polymerase làm bất hoạt enzyme này và vi khuẩn không có khả năng khả năng khởi động tổng hợp mạch ADN mới

Tác dụng không mong muốn:

- Gây viêm gam ứ mật, không có hủy hoại tế bào gan, khi dùng phối hợp H

làm tăng độc tính trên gan của thuốc này và tăng hủy hoại tế bào gan

- Hội chứng ngoài da: ban sẩn đỏ hay gặp ở mặt

- Hội chứng tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn

- Hội chứng giả cúm

- Ban xuất huyết, có thể gặp thiếu máu huyết tán, suy thận

- Lưu ý: khi dùng thuốc sẽ làm nước tiểu, mồ hôi, nước mắt có màu vàng sẫm hoặc màu đỏ Đây là do thải trừ thuốc và hoàn toan vô hại

1.3.4.3 Pyrazynamid

Z là một chất tổng hợp, dẫn chất amide của acid pyrazinoic Thuốc được tổng hợp năm 1950 và được sử dụng trong điều trị lao năm 1952, cơ chế tác dụng chưa rõ ràng, là thuốc diệt vi khuẩn lao mạnh nhất trong môi trường acid Tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của Z là độc với gan khi sử dụng liều cao và thời gian kéo dài Thuốc còn gây đau nhiều khớp, xảy ra ở khoảng 40% bệnh nhân được điều trị, do ức chế ống thận bài tiết urat dẫn đến tăng acid uric trong huyết thanh Một số tác dụng không mong muốn hiếm gặp khác như tăng nồng độ transaminase huyết thanh ở những tuần đầu của điều trị, ban đỏ ngoài da khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời

1.3.4.4 Streptomycin

Được tìm thấy đầu tiên vào năm 1944, thuộc nhóm aminoglycosid Thuốc diệt các vi khuẩn lao đang sinh sản nhanh do gắn vào phần 30S của

Riboxom và làm cản trở quá trình tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn ảnh hưởng tới sự phát triển bình thường của vi khuẩn

Tác dụng không mong muốn của thuốc chủ yếu là độc đối với thận và dây thần kinh số VIII

- Trên thận: làm tăng urê và creatinin máu, làm giảm độ thanh thải creatinin, vì vậy phải ngừng dùng S nếu urê và creatinin máu tiếp tục tăng

- Trên dây thần kinh số VIII: khi sử dụng S, các cơ quan ốc tai và tiền đình đều bị ảnh hưởng của thuốc gây cảm giác chóng mặt, buồn nôn

Ngoài ra thuốc có thể gây dị ứng với các biểu hiện: mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da, tê quanh môi, ít gặp các biến chứng dị ứng ở mức độ nặng như viêm

da tróc vảy hoặc shock phản vệ

1.3.4.5 Ethambutol

Thuốc ức chế sự vận chuyển acid mycolic và thành vi khuẩn lao, gây rối loạn quá trình tạo màng vi khuẩn, chỉ có tác dụng kìm khuẩn chứ không diệt khuẩn

Tác dụng không mong muốn của thuốc là viêm thần kinh thị giác, giảm thị lực, rối loạn về màu sắc, rối loạn thần kinh ngoại vi Ngoài ra còn có thể gây suy thận và cần giảm liều khi độ thanh thải Creatinin giảm <50 ml/phút

1.3.5 Tuân thủ điều trị

Theo Haynes RB và Rand CS:

Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng theo khuyến cáo của nhân viên y tế [44]

Tuân thủ dùng thuốc là mức độ mà bệnh nhân thực hiện theo các khuyến cáo của nhà cung cấp ở các khía cạnh như thời gian, liều dùng và số lần dùng thuốc trong ngày trong suốt thời gian điều trị

Không tuân thủ được định nghĩa là bệnh nhân thụ động, không có khả năng, không muốn theo các chỉ dẫn của nhà cung cấp và kế hoạch điều trị không dựa trên sự hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ [36]

Trong điều trị bệnh lao, việc tuân thủ một cách chặt chẽ là điều kiện tiên quyết để ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn ra cộng động Đặc biệt, tình trạng bệnh nhân thực hành không đúng về điều trị là một gánh nặng đối với công tác phòng chống lao Vì thực hiện điều trị không đúng như: chỉ dùng thuốc trong giai đoạn tấn công hay tự ý dừng thuốc khi hết triệu chứng sẽ làm tăng khả năng lây nhiễm bệnh lao cho người xung quanh và làm cho lao kháng thuốc gia tăng- một vấn đề nan giải trong công cuộc chiến đấu với đại dịch lao

Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra yêu cầu cho một chương trình

chống lao có hiệu quả là phải áp dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát

trực tiếp gọi tắt là DOTS (Directly Observed Treatment Short–course) Nói

cụ thể hơn là các bệnh nhân lao phải được điều trị bằng các phác đồ hoá trị ngắn ngày, dưới sự kiểm soát chặt chẽ của cán bộ y tế Chiến lược DOTS đạt kết quả điều trị cao hơn bất kỳ chiến lược chống lao nào có từ trước đó Chỉ

có DOTS mới giảm được tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc và ngăn chặn được bệnh lao trong tình hình hiện nay

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LAO TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.4.1 Trên thế giới

Borikic D.J (1996) [38] nghiên cứu về lao phổi mới ở Belgrade cho thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ 1,5 lần Crofton và CS (1992) còn cho rằng tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam giới cao hơn nữ giới và tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam tăng theo lứa tuổi [39]

Notari M.O (1993) [50] trong một nghiên cứu về lao phổi mới ở Buenos Aires nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh lao ở lứa tuổi 15 – 44 chiếm tới 87%, nguyên

nhân gia tăng tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi này là do ảnh hưởng của đại dịch HIV/AIDS đang phát triển mạnh ở Châu Mỹ

Metev H và CS (1998) [48] nghiên cứu bệnh lao ở Bungari cho thấy lao phổi ở phụ nữ trẻ từ 18 – 35 tuổi là do nghèo đói, mất việc làm hoặc lương quá thấp Bogdanovic N.A và CS (1992) [37] nhận xét: các điều kiện về đời sống giảm kèm theo chiến tranh đã làm cho bệnh lao phát triển mạnh ở người trẻ tuổi Onozaki T (1992) [53] nghiên cứu ở Nepal cho thấy 50% bệnh nhân lao phổi mới được phát hiện bệnh trong vòng 1,5 tháng từ khi có triệu chứng bệnh và các triệu chứng lâm sàng hay gặp là ho chiếm tỷ lệ 92%, sốt 77%, đau ngực 72%, ho ra máu lẫn đờm chiếm 45%

Năm 2004, tại Sabah, Koay TK phỏng vấn 205 người thì có 22% nghĩ rằng bệnh nhân lao rất bẩn, 51% không muốn sống cùng bệnh nhân lao, 41% thể hiện rằng mắc lao là đáng xấu hổ, 16% nói rằng bệnh lao là vấn đề quá nhạy cảm để thảo luận [47] Tại New Delhi, Singh MM và CS (2002), nghiên cứu trên 208 người lớn, tuổi từ 16-70 ở Lok Nayak Colony, có tới 71% cho rằng nên tách bệnh nhân lao ra khỏi gia đình; 74,1% không muốn ăn chung với người bệnh; 27,6% sẽ ngăn cản việc kết hôn với bệnh nhân lao và 18% đồng ý với việc không cho bệnh nhân tham dự vào các hoạt động xã hội [54]

1.4.2 Ở Việt Nam

Nguyễn Ngọc Nhuận và CS (1994) [25] nghiên cứu lao phổi mới ở Ninh Bình thấy: triệu chứng ho khạc đờm kéo dài chiếm tỷ lệ 78,8%, tổn thương cơ bản là thâm nhiễm không hang 51,2% Doãn Trọng Tiên (1996) [31] nghiên cứu lao phổi và mắc các bệnh khác ở người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 76,2%, trong khi tỷ lệ này là 9,5% ở người dưới 35 tuổi, ho khạc đờm kéo dài chiếm

tỷ lệ 70,3%, hay gặp là tổn thương thâm nhiễm trên 50%

Phan Thị Quế (2005) [26], Nghiên cứu 400 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) điều trị tại Bệnh viện lao và một số huyện Thái Bình từ tháng 10/2004 đến tháng 6/ 2005 thấy: tuổi mắc bệnh chủ yếu trên 65 chiếm 42,5%;

tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ 1,8 lần (64,3% và 35,7%); triệu chứng lâm sàng chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ho khạc đờm kéo dài 70,1%; gầy sút cân 36,5%, sốt về chiều 26,8%; về thời gian chẩn đoán bệnh đa số bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm trong thời gian 2 tháng đầu chiếm 68,8%; Về phim Xquang phổi chuẩn chủ yếu gặp tổn thương thâm nhiễm 56,5%, tổn thương hai phổi 48,8%, vùng cao 58,3% và mức độ lan toả độ 2 là 72,3%; về xét nghiệm đờm AFB (+) mức độ 1 (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7%, mức độ 2(+) là 40,5%, 3(+) là 12,5%, thuần nhất 1,3%

Lê Minh Tuấn (2001) [35], nghiên cứu trên 56 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) phối hợp đái tháo đường thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,5±11,2; nam mắc nhiều hơn nữ (53,6% và 46,4%); số bệnh nhân được phát hiện sớm dưới 2 tháng là 71,4%; Xquang phổi chuẩn tổn thương cả 2 phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 30,1%, phổi trái 28,6%, phổi phải 11,3%, tổn thương hay gặp là thâm nhiễm 61,5%, trong đó thâm nhiễm không hang chiếm 59,5% Đặng Thị Tuyết Mai (2009) [21], nghiên cứu 108 bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị từ tháng 1-2008 đến tháng 12-2008 tại bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định cho thấy 99,07% bệnh nhân ở độ tuổi 20-49, bệnh mắc kèm hay gặp nhất là các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hay gặp nhất là tiêu chảy kéo dài (30,56%), tỉ lệ gặp phải TDKMM do thuốc lao chiếm 45,37%

Bùi Thị Thu Hà (2010) [17], nghiên cứu sử dụng thuốc trên 105 bệnh nhân lao phổi mới thấy: tỷ lệ lao phổi AFB(+) chiếm 57,14%; các triệu chứng lâm sàng khởi phát mạnh rồi giảm nhanh sau 2 tháng điều trị tấn công, chỉ còn ho khan 11,42%, ho có đờm 6,67%, sau 8 tháng điều trị các triệu chứng lâm sàng gần như hết; có 100% bệnh nhân được sử dụng 5 thuốc chống lao S,

H, R, Z, E trong điều trị bệnh lao; tỉ lệ bệnh nhân gặp phải ADR do thuốc lao

là 30,47%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Mục tiêu 1: Bệnh án của bệnh nhân lao được điều trị nội trú tại bệnh viện TW Huế từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2014, mã bệnh A15 và A16

- Mục tiêu 2: Bệnh nhân lao được quản lý điều trị ngoại trú trong địa bàn thành phố Huế từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn thu nhận

* Mục tiêu 1: Đối với bệnh án bệnh nhân lao điều trị nội trú:

- Tất cả bệnh án lao: có vi khuẩn lao trong đờm, bệnh phẩm, hoặc có tổn thương điển hình trên Xquang phổi, được chẩn đoán mắc lao

- Bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa giai đoạn tấn công

* Mục tiêu 2: Đối với bệnh nhân lao được quản lý điều trị ngoại trú:

- Bệnh nhân lao sau khi điều trị nội trú tại khoa lao – bệnh viện TW Huế được xuất viện và quản lý điều trị ngoại trú trên địa bàn thành phố Huế

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt và đồng ý tham gia phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Đối với bệnh án lao điều trị nội trú:

- Thời gian điều trị nội trú <3 tuần

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú

- Chuyển khoa khác trong quá trình điều trị

* Đối với bệnh nhân lao được quản lý điều trị ngoại trú:

- Thời gian quản lý điều trị ngoại trú dưới 2 tháng

- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp

- Bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Lao – Bệnh viện TW Huế

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Thời gian lấy mẫu: tháng 11/2014 đến 08/2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu:

+ Nhóm 1 nghiên cứu hồi cứu qua hồ sơ bệnh án (HSBA) lưu trữ theo quy định của CLCLQG

+ Nhóm 2 tiến cứu, phỏng vấn các bệnh nhân được quản lý điều trị ngoại trú, sử dụng bộ câu hỏi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân mắc bệnh lao

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Để phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao:

+ Dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án lao đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu được lưu trữ tại kho hồ sơ- phòng kế hoạch tổng hợp và khoa lao – bệnh viện TW Huế từ 01/2014 – 12/2014 để mô tả, phân tích việc dùng thuốc trong thực hành điều trị

+ Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông tin theo mẫu (Phụ lục 1)

- Mục tiêu 2: Để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân:

+ Dựa trên dữ liệu thu thập được từ sổ quản lý điều trị ngoại trú và phiếu giám sát điều trị ngoại trú của cán bộ y tế để xác định các đặc điểm của đối tượng bệnh nghiên cứu và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

+ Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn các bệnh nhân lao đang được quản lý điều trị ngoại trú trên địa bàn thành phố trong khoảng thời gian từ 06/2014 – 12/2014 Bệnh nhân đã được quản lý, điều trị ngoại trú với thời gian trên 2 tháng, đồng ý tham gia nghiên cứu và được phỏng vấn tại nhà hoặc lúc đến tái khám, nhận thuốc (Phụ lục 2)

2.2.3 Cỡ mẫu

Chúng tôi không áp dụng công thức tính cỡ mẫu, toàn bộ số bệnh nhân lao đủ các tiêu chuẩn nêu trên trong thời gian nghiên cứu sẽ được lấy vào nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Chúng tôi đã chọn được 330 HSBA nghiên cứu

- Mục tiêu 2: Chúng tôi đã chọn được 79 bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống lao

a/ Đặc điểm đối tượng bệnh nghiên cứu:

+ Liều lượng thuốc chống lao

+ Tác dụng không mong muốn trong điều trị: thời gian xuất hiện ADR, biểu hiện của ADR trên lâm sàng, cận lâm sàng

+ Các thuốc ngoài lao được sử dụng

+ Hiệu quả điều trị

2.2.4.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị

a Đặc điểm đối tượng bệnh nghiên cứu

+ Tuổi, giới tính

+ Thể lao và vị trí tổn thương

+ Thời gian điều trị ngoại trú

+ Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nguyên nhân khiến bệnh nhân TTĐT kém

Mức độ TTĐT của bệnh nhân được phân thành các mức TTĐT tốt và kém

+ Thái độ, niềm tin đối với thuốc và điều trị của bệnh nhân

b Phân tích mối tương quan giữa TTĐT của bệnh nhân và các yếu tố sau

- Tuổi

- Giới tính

- Thể lao và vị trí tổn thương

- Thời gian điều trị ngoại trú

- Thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc và điều trị

- Sự giúp đỡ, ủng hộ của gia đình và người thân

2.2.5 Tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.5.1 Liều lượng các thuốc chống lao [9]

Dựa vào “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao” của Bộ y tế (Ban

hành kèm theo Quyết định số 979 /QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 của

Liều lượng ( khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng

Bảng 2.2 Số lượng viên/lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày

cho người lớn theo cân nặng

Cân nặng của người bệnh (kg)

Bảng 2.3 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày

cho người lớn theo cân nặng

2.2.5.2 Các chỉ số sinh hoá

Các bệnh nhân được kiểm tra chức năng gan thận trước và trong quá trình điều trị Các xét nghiệm được làm tại khoa sinh hoá Bệnh viện Trung Ương Huế và được đánh giá theo chỉ tiêu bình thường của labo để đối chiếu các chỉ

số hóa sinh trên người bình thường và trường hợp bệnh lý

Bảng 2.4 Các chỉ số sinh hoá ở người bình thường

Các chỉ tiêu sinh hoá Chỉ tiêu bình thường SGOT: Nam

Nữ

< 37 UI/l

< 31 UI/l SGPT: Nam

Nữ

< 40 UI/l

< 31 UI/l Bilirubin toàn phần 3,5 – 17 mol/l Bilirubin trực tiếp < 3,5 mol/l

Creatinin máu 44 - 106 mol/l

2.2.5.3 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Dựa vào sổ quản lý điều trị ngoại trú và phiếu giám sát điều trị ngoại trú của cán bộ y tế để xác định mức độ TTĐT của bệnh nhân Mức độ TTĐT của bệnh nhân bao gồm:

+ TTĐT tốt: dùng thuốc đầy đủ, đúng liều, tái khám đúng hẹn

+ TTĐT kém: Bệnh nhân không dùng thuốc 3 ngày liên tiếp hoặc trên 3 lần trong 1 tuần hoặc trễ hẹn tái khám trên 7 ngày

2.2.5.4 Niềm tin, thái độ với điều trị của bệnh nhân

Tham khảo từ bộ câu hỏi Patient Sactisfication Questionnaire (PSQ) của Ware và cs 1967 và nghiên cứu của Margaret E Gatti [42], chúng tôi đưa

ra bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin vào thuốc điều trị: gồm 10 câu (phụ

lục 2, từ câu 9 đến câu 18), các câu hỏi được đánh giá theo thang đo Likert 5 điểm (1: hoàn toàn không đồng ý, 2: không đồng ý, 3: không chắc/ không biết, 4: đồng ý, 5: hoàn toàn đồng ý)

Điểm cắt (27 điểm trong nghiên cứu chúng tôi) được xác định theo thang đo Likert

Bảng 2.5 Bảng hỏi đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc

1 2 3 4 5

1 Uống thuốc giúp kiểm soát tốt tình trạng bệnh

2 Tham khảo ý kiến về phương pháp điều trị và thông tin

thuốc

3 Tuân thủ thời gian dùng thuốc và thời gian điều trị để

nanang cao hiệu quả

4 Thuốc làm giảm các biến chứng của bệnh

5 Dạng bào chế phù hợp, phác đồ điều trị đơn giản

6 Kết hợp dùng thuốc và biện pháp điều trị không dùng

thuốc

7 Không nên ngưng thuốc khi thấy bệnh đã ổn

8 Tác dụng phụ của thuốc không ảnh hưởng cuốc sống

9 Dùng thuốc dài ngày dễ bị lệ thuộc thuốc

10 Thuốc được cấp phát miễn phí

TỔNG ĐIỂM

Đánh giá tổng điểm: < 27 điểm: có thái độ, niềm tin tiêu cực

≥ 27 điểm: có thái độ, niềm tin tích cực

2.2.6 Xử lý số liệu

 Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Tính giá trị trung bình X ± SD

 So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các cỡ mẫu sử dụng test T-student với các biến số đạt phân bố chuẩn và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO

Quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập được 330 HSBA đạt các

tiêu chuẩn thu nhận tiêu chuẩn loại trừ

3.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu

có bệnh nhân nào cân nặng dưới 30kg Cân nặng trung bình: 47,9 ± 8,28 (kg)

3.1.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị

Nhóm cân nặng

Tỷ lệ %