luận văn đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực RLCXLC thường gặp trong bệnh lý rối loạn cảm xúc với những giai đoạn lặp đi lặp lại của hưng cảm và trầm cảm.. Khái niệm RLCXLC và rối loạn trầm cảm RLTC RLCXL

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) thường gặp trong bệnh lý rối loạn cảm xúc với những giai đoạn lặp đi lặp lại của hưng cảm và trầm cảm Karno và cộng sự (1987) nhận thấy ở Los Angeles, tỷ lệ RLCXLC là 1% trong khi đó tỷ lệ của trầm cảm đơn cực là 6% Năm 1994, Kessler và cộng sự thấy tỷ lệ RLCXLC tại 48 bang ở Mỹ là 1,6% Năm 1996, Weissman và cộng

sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng (38000 người) cho thấy tỷ

lệ mắc trong đời của trầm cảm thay đổi theo từng nước từ 1,5% (Đài Loan) đến 19% (Beirut), còn tỷ lệ mắc trong đời của RLCXLC từ 0,3% (Đài Loan) đến 1,5% (New Zealand) [99] Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Mỹ có khoảng 5,7 triệu người (2,6% dân số từ tuổi 18 trở lên) mắc RLCXLC [96] Tại Viện Sức khỏe Tâm thần Việt Nam năm 2001 có khoảng 8,7% số bệnh nhân điều trị được chẩn đoán là RLCXLC [16]

Bệnh cảnh của RLCXLC rất phong phú, đa dạng Cơn đầu tiên của RLCXLC thường là trầm cảm (khoảng 60%) [84] RLCXLC có khuynh hướng tái phát, thời kỳ thuyên giảm ngắn, người bệnh gặp nhiều khó khăn trong học tập, lao động và chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn

rối loạn cảm xúc tái phát, đặc biệt là sau pha trầm cảm Trầm cảm trong RLCXLC có nguy cơ tự sát cao (khoảng 11% ở Mỹ) và thúc đẩy tình trạng lạm dụng rượu và ma túy Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là khá cao (hơn 60% là trầm cảm đơn cực) và thời gian trung bình từ khi khám bệnh lần đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định RLCXLC thường là trên 10 năm [54] Điều đó đã ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Như vậy, trầm cảm trong RLCXLC đã trở thành vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng và việc nhận diện các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm trong RLCXLC

có ý nghĩa thực hành to lớn Hiện nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào sâu về trầm cảm

trong RLCXLC Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực" nhằm hiểu biết rõ

hơn về trầm cảm trong RLCXLC, đặc biệt là ngay từ khi có các triệu chứng báo hiệu sớm, cơn trầm cảm đầu tiên Khi đó sẽ có những biện pháp chăm sóc

và điều trị thích hợp, hiệu quả nhằm giảm bớt những thiệt thòi cho người bệnh, gia đình và xã hội

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm RLCXLC và rối loạn trầm cảm (RLTC)

RLCXLC là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn bệnh [4]

Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc được đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn đến

dễ mệt mỏi và giảm hoạt động Phổ biến là bệnh nhân mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ và biểu hiện này tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần Những biểu hiện này được coi là những triệu chứng đặc trưng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức độ nào của một giai đoạn trầm cảm Những triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút sự tập trung và sự chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi

tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng Ngoài ra còn có các triệu chứng cơ thể [10]

1.2 Các quan niệm và phân loại

Bệnh loạn thần hưng trầm cảm được thừa nhận từ thời Hyppocrates, những bệnh nhân được mô tả là “hưng cảm” và “sầu muộn” Năm 1899, Emil Kraepelin đã định nghĩa rối loạn hưng - trầm cảm và nhận thấy ở những bệnh nhân này có khuynh hướng tái phát, tiên lượng tốt và không có chứng mất trí như ở bệnh tâm thần phân liệt Đến năm 1962, Leonhard và cộng sự đề xuất phân loại rối loạn cảm xúc thành 2 thể: rối loạn cảm xúc đơn cực (Monopolar) và rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Bipolar) [63] Các nghiên cứu độc lập của Angst, Perris, Winokur (1966) đã phân biệt 2 thể đơn cực và lưỡng cực có sự khác biệt về: yếu tố nguy cơ, bệnh căn, các đặc trưng sinh lý bệnh, các đặc trưng về lâm sàng, sự khác biệt về điều trị và phòng tái phát [94]

Hiện nay có hai hệ thống chẩn đoán chủ yếu định rõ RLCXLC đó là: Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) của Tổ chức Y tế Thế giới năm

1992 và Hướng dẫn Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ năm 1994 (DSM - IV) Hai hệ thống này dùng hầu hết các tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như nhau [10], [46]

1.2.1 Theo phân loại của ICD – 10 (1992)

Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như “loạn thần hưng trầm cảm” Các giai đoạn hưng cảm và rối loạn trầm cảm thường xảy ra sau các stress Tuy nhiên stress không nhất thiết phải có để chẩn đoán Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm có thể tuần tự hoặc có vài pha rối loạn hưng cảm mới có một pha rối loạn trầm cảm hoặc ngược lại Giai đoạn rối loạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột, kéo dài từ 2 tuần đến 5 tháng Giai đoạn rối loạn trầm cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thời gian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm [5], [13], [10] Tần số các

giai đoạn bệnh với sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyên giảm

có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn

Thể bệnh:

- F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

+ Giai đoạn hiện nay phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0)

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây

- F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần

+ Hiện tại phải có đầy đủ tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1)

+ Ít nhất có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ

- F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2)

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể)

+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1)

+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ.

- F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không

- F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

+ Hiện tại bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ

+ Hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm

+ Chỉ làm chẩn đoán này nếu cả hai nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phần lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần

- F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm

+ Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ

+ Thêm vào đó ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: Hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp nhưng hiện nay bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nào đáng kể và không có như vậy trong nhiều tháng.

- F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác

Bao gồm: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II

Các giai đoạn hưng cảm tái phát

- F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định

- F34.0 Khí sắc chu kỳ

1.2.2 Theo phân loại của DSM - IV (Mỹ, năm 1994)

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm: RLCXLC I, RLCXLC II, khí sắc chu kỳ và RLCXLC không biệt định khác

- RLCXLC I: là rối loạn có đặc trưng với sự xuất hiện một hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn pha trộn (hỗn hợp) và một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình rõ rệt tương phản sâu sắc với các giai đoạn hưng cảm, dẫn đến suy giảm trầm trọng các chức năng Đây là loại RLCXLC nặng nhất [46], [63]

- RLCXLC II: là rối loạn có đặc trưng bằng một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ dẫn đến suy giảm chủ yếu chức năng xã hội hay chức năng nghề nghiệp [46] RLCXLC II thường bị chẩn đoán nhầm là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn vì đa

số bệnh nhân không nhớ đến các giai đoạn hưng cảm nhẹ nếu như không có

sự gợi ý từ bạn bè hoặc người thân Vì vậy, trong khi thăm khám bệnh các thông tin thu thập được từ người cung cấp thông tin đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán RLCXLC II [46], [63]

- Khí sắc chu kỳ: là một trạng thái khí sắc không ổn định kéo dài, bao gồm nhiều thời kỳ rối loạn trầm cảm nhẹ và rối loạn hưng cảm nhẹ Các trạng thái khí sắc có thể thay đổi nhanh từ ngày này sang ngày khác Khí sắc chu kỳ hình thành bởi một rối loạn khí sắc dao động, mạn tính và áp dụng cho một số giai đoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm nhưng không đủ

về số lượng, độ nặng, độ dài để thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn trầm cảm điển hình Sự bất ổn này thường phát triển sớm ở lứa tuổi thành niên và tiếp tục tiến trình mạn tính, mặc dù đôi lúc khí sắc có thể bình thường và ổn định trong nhiều tháng liên tục Bệnh nhân thường cho rằng, các dao động khí sắc này không liên quan gì đến các sự kiện đời sống Chẩn đoán sẽ khó khăn nếu không có thời kỳ quan sát dài hoặc không có những thông tin tốt về tác phong trước kia của bệnh nhân [63], [76] Khoảng 5- 15% những người bị RLCXLC sẽ tiến triển thành chu kỳ nhanh [57], [63]

Trạng thái hỗn hợp có một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân dường như có bước chuyển tiếp ở pha hưng cảm sang pha trầm cảm, các triệu chứng xuất hiện cùng một lúc cả trầm cảm và hưng cảm Ở những bệnh nhân khác, mỗi cơn hưng cảm hoặc trầm cảm khác tiếp theo có sự biến đổi nhanh, liên tục Griesinger (1876) đã mô tả và Kotin; Goodwin (1972) đã nhấn mạnh lần nữa

tại một thời điểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5% Nghiên cứu của M.M Weissman và của nhiều tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của rối loạn trầm cảm từ 1,5% - 19,0% dân số và tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,8 - 5,8% [52], [95], [99].

Tỷ lệ RLCXLC chiếm khoảng 1% dân số [100] Theo nghiên cứu của Klerman và Weissman (1989); Kessler và cộng sự (1994) cho thấy tỷ lệ mắc RLCXLC ngày càng gia tăng Ở Mỹ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 1- 1,6% trong suốt cuộc đời bao gồm tất cả các kiểu rối loạn khác nhau gặp ở những người trưởng thành (khoảng 2,5 triệu người mắc) Trong đó, 0,8% RLCXLC I và 0,5% RLCXLC II Trên thế giới, tỷ lệ mắc trong đời của RLCXLC khoảng 0,3- 1,5%, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 0,009 - 0,015% đối với nam và 0,007 - 0,03% đối với nữ RLCXLC I hoặc RLCXLC II với chu kỳ nhanh có tới 5-15% trong số những người bị RLCXLC Một số nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của tất cả các loại RLCXLC là 3 -12% Nghiên cứu của Akiskal (2000) cho thấy tỷ lệ của toàn bộ RLCXLC là 5 - 7% [17], [31], [47], [99]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc trong đời của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

RLCXLC I [50], [63] Một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ RLCXLC II có

ý tưởng tự sát và tự sát thành công cao hơn so với RLCXLC I và RLTC Đặc biệt tự sát thường xảy ra ở giai đoạn trầm cảm điển hình do liên quan đến sự thất bại trong học tập, công việc hay trong lĩnh vực hôn nhân [50], [62], [63]

1.3.1.2 Tuổi

Nhìn chung, tuổi khởi phát của RLCXLC thường sớm hơn RLTC điển hình mặc dù các giai đoạn trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLCXLC có các triệu chứng khởi đầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành Tuy nhiên tuổi khởi phát của RLCXLC biến thiên rất lớn, phạm vi tuổi khởi phát đối với RLCXLC I và RLCXLC II từ tuổi vị thành niên (có thể sớm ở 5 - 6 tuổi) đến

50 tuổi (thậm chí còn già hơn ở một vài trường hợp), trung bình khoảng 21 tuổi Phần lớn các trường hợp khởi phát ở lứa tuổi từ 15- 19 tuổi, tiếp đến là lứa tuổi từ 20 - 24 Một số bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm tái diễn mà thực chất là RLCXLC và có cơn hưng cảm đầu tiên sau 50 tuổi [50], [63],[99] Goodwin và Jamison (1990) đánh giá tuổi trung bình RLCXLC giai đoạn toàn phát khoảng 30 tuổi [52] Tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm điển hình khoảng 40 tuổi, với 50% bệnh nhân có giai đoạn khởi phát từ 20 -

50 tuổi Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh của trầm cảm điển hình tăng lên ở những người trước lứa tuổi 20, có thể liên quan tới tình trạng lạm dụng/ nghiện rượu, ma túy [52], [63], [100]

1.3.1.3 Giới

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm điển hình ở nữ nhiều hơn so với nam (2/1) Ngược lại, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc RLCXLC giữa nam và nữ (1/1) Theo Weissmann và cộng sự, RLCXLC I ở nam giới có tỷ lệ 0,7%, ở

nữ là 0,9%; RLCXLC II gặp ở nam giới 0,4%, ở nữ 0,5% [99] Ở nam giới,

giai đoạn đầu tiên thường là hưng cảm, còn giai đoạn đầu tiên ở nữ giới thường là trầm cảm điển hình Ở nữ với RLCXLC I có nguy cơ cao kết hợp với loạn thần trong giai đoạn sau đẻ Khi các giai đoạn hưng cảm xảy ra ở nữ giới thường là bệnh cảnh của giai đoạn hỗn hợp hưng cảm - trầm cảm và thường nhiều hơn so với nam giới Ở nữ cũng có một tỷ lệ cao hơn với dạng chu kỳ nhanh, tới 4 cơn hoặc hơn nữa trong một năm [43], [62]

1.3.1.5 Tình trạng kinh tế - xã hội

Không có sự liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội và rối loạn trầm cảm điển hình Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ mắc RLCXLC I cao hơn ở nhóm kinh tế xã hội cao nhưng có thể là do chẩn đoán chưa đúng trong thực hành lâm sàng RLTC phổ biến ở nông thôn hơn so với thành thị RLCXLC phổ biến hơn ở những người chưa tốt nghiệp các trường lớp so với những người đã tốt nghiệp, một thực tế phản ánh sự liên quan với giai đoạn khởi phát sớm của bệnh Không có sự khác biệt giữa các chủng tộc, dân tộc về tỷ lệ rối loạn khí sắc Nghiên cứu của Weissmann và cộng sự (1991) cho thấy RLCXLC I ở người da trắng có tỷ lệ mắc là 0,8%, người da đen là 1,0%, dân tộc Bồ Đào Nha là 0,7% RLCXLC II ở người da trắng có tỷ lệ mắc là 0,4%, người da đen là 0,6% và dân tộc Bồ Đào Nha là 0,5% [97], [99]

1.3.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh

Nói chung hiện nay bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn Có một số giả thuyết góp phần vào giải thích căn nguyên của bệnh

1.3.2.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền

Nghiên cứu về gia đình: cho thấy nguy cơ cao ở những người cùng

huyết thống ở mức độ 1 (bố mẹ, con, anh chị em) và giảm đi ở những người

có quan hệ họ hàng với người bệnh (mức độ 2) Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạn trầm cảm Khoảng 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu một người cha hoặc mẹ mắc RLCXLC I sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc Nếu cả cha và mẹ đều mắc RLCXLC I thì con của họ có nguy cơ bị rối loạn khí sắc là 50 - 75% [43], [63]

Nghiên cứu về các cặp sinh đôi: nhận thấy ở những trẻ sinh đôi cùng

trứng và những trẻ có bố, mẹ trong tiền sử đã bị RLCXLC có nguy cơ bị bệnh cao Trẻ sinh đôi cùng trứng mắc RLCXLC nhiều hơn trẻ sinh đôi khác trứng [4], [46] Price (1968) đã kết luận rằng tỷ lệ cùng mắc loạn thần hưng trầm cảm là 68% đối với trẻ sinh đôi cùng trứng và 23% đối với trẻ sinh đôi khác trứng Một số nghiên cứu gần đây đưa ra một tỷ lệ khoảng 40% đối với trẻ sinh đôi cùng trứng và dưới 10% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [63] Ở trẻ sinh đôi cùng trứng tỷ lệ bị RLCXLC I là 33 - 90%, còn tỷ lệ bị RLTC là 50% Ngược lại, trẻ sinh đôi khác trứng chỉ có 5 - 25% mắc RLCXLC I và 10

- 25% mắc RLTC [5], [7], [46]

Nghiên cứu về con nuôi: các nghiên cứu về con nuôi đã chứng minh vai

trò của di truyền trong RLCX Những người con nuôi (bố mẹ nuôi hoàn toàn bình thường) chịu ảnh hưởng rõ rệt từ bố mẹ sinh học (bố mẹ đẻ) của chúng

Nếu bố mẹ đẻ bị RLCXLC thì nguy cơ bị RLCX ở những đứa con này là 2 - 3 lần, trong khi nguy cơ bị RLCX ở bố mẹ nuôi chỉ giống tỷ lệ bệnh của quần thể chung [63].

Nghiên cứu về liên kết gen: Sự liên quan giữa các RLCX, đặc biệt là

RLCXLC I với các gen di truyền được nhận thấy ở các NST số 5, 11, 18 và NST giới tính X Với sự nghiên cứu về di truyền học ở những bệnh nhân RLCXLC đang được tiến hành và hy vọng sẽ được thuận lợi bởi sự tiến bộ gần đây trong công nghệ gen, một phần bởi bản đồ hệ gen con người sẽ làm sáng tỏ bệnh nguyên và bệnh sinh của RLCXLC [63]

1.3.2.2 Giả thuyết về rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

Nhiều nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh của RLCX cho thấy có liên quan với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương Các Amine sinh học như norepinephrin và serotonin là hai chất dẫn truyền thần kinh liên quan nhất trong sinh lý bệnh của các RLCX Việc tăng hoặc giảm các Amine sinh học này có thể gây ra sự thay đổi về hành vi, cảm xúc [14], [61], [62]

Giả thuyết Amine sinh học nhận thấy Reserpine là chất gây trầm cảm, làm giảm các Amine sinh học (Cathecholamines) và Indoleamines trong khi các thuốc chống trầm cảm (CTC) làm tăng các Amine sinh học Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi không giống nhau trong rối loạn điều hòa chất dẫn truyền thần kinh Người ta đã tìm thấy những bất thường trong chuyển hóa Cathecholamine và Indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid [5HIAA], Homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol [MHPG] trong máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí sắc [62], [79], [97]

Norepinephrin: Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu sự điều

chỉnh của thụ cảm β - adrenergic và những đáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm Trong trầm cảm, mật độ thụ thể β - adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường Bằng chứng khác cũng thấy có sự liên quan đến receptor trước synape β2 - adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng norepinephrine được giải phóng Receptor trước synape β2 - adrenergic được xác định nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hoà lượng serotonin Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các triệu chứng của trầm cảm [59], [63]

Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ

Serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường) Bên cạnh đó, nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não tủy cũng giảm thấp Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm

và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ Serotonin trên tiểu cầu Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin (SSRIs) như Fluoxetine sẽ làm tăng nồng độ Serotonin ở khe synap và có tác dụng trong điều trị trầm cảm Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải phóng Serotonin cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm Như vậy Serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm [59], [63]

Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh Dopamine không đóng vai trò lớn

trong trầm cảm như Norepinephrine và Serotonin Nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của Dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm Khám

phá các kiểu thụ thể Dopamine mới và tăng hiểu biết về sự điều tiết trước synap và sau synap được phong phú hơn khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa Dopamine và các rối loạn khí sắc Các thuốc làm giảm độ tập trung Dopamine như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm Ngược lại, các thuốc làm tăng độ tập trung dopamine như Tyrosine, Amphetamine và Bupropion (Wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm Hai học thuyết gần đây

về Dopamine và trầm cảm là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể hoạt động khác thường trong trầm cảm và thuyết thụ thể D1 Dopamine có thể giảm hoạt động trong trầm cảm [59], [63]

Các yếu tố hóa học thần kinh khác: Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn

chưa thuyết phục, acid amine dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hai như adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa

là hậu quả Các acid amin glutamate và glycine là chất kích thích dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương Glutamate và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-methyl-D aspartate (NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh Hồi hải mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate có sự liên quan đến tăng cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do stress mạn tính [62], [63]

1.3.2.3 Giả thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết

Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp"

(HPT), "dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH) Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn đến thay đổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX Sự bài tiết GH tăng về đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng với Clonidine và Apomorphine xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm Sự tăng hoạt động của hệ trục HPA được nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin Test giảm Dexamethasone không đặc hiệu cho bệnh trầm cảm Rối loạn hoạt động của trục HPT cũng được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH - có vai trò điều hòa sản xuất hormone tuyến giáp T3, T4 Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng cực Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH, hơn nữa

có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm đáp ứng TSH đối với TRH [13], [63].Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai, sau sinh đẻ, chu kỳ kinh nguyệt [13]

1.3.2.4 Hình ảnh của não

Hiện nay nghiên cứu não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) cho thấy ở bệnh nhân RLCXLC I (chủ yếu ở nam giới) có sự giãn rộng các não thất, đặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thì hình ảnh giãn não thất càng rõ ràng hơn Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có hình ảnh teo nhân đuôi, thùy trán và có sự bất thường ở thể trai so với nhóm chứng [63]

1.3.2.5 Các yếu tố tâm lý xã hội

Một số nghiên cứu nhận thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, cảm xúc không ổn định, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm Ngược lại trầm cảm

cũng có thể phát sinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào Tuy nhiên, bất kể nhân cách nào cũng có thể bị trầm cảm trong hoàn cảnh khó thích ứng [63].

Các sang chấn tâm lý thường là nguyên nhân hoặc yếu tố khêu gợi trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng, cũng có thể stress là nguyên nhân

và là yếu tố làm nặng thêm các trường hợp trầm cảm nặng Paykel (1978) và Brown cùng cộng sự (1973) thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng 6 lần trong 6 tháng kể từ khi trải qua những biến cố bất lợi liên quan đến cuộc sống của cá nhân và gia đình như: mất mát do chết chóc, đổ vỡ trong tình yêu hoặc tổn thất lớn về kinh tế, mất việc, sự xúc phạm nặng nề, bệnh cơ thể nặng, mạn tính [79] Có khoảng 30 - 50% các bệnh nhân RLCXLC lạm dụng rượu và lạm dụng chất, tỷ lệ này cao hơn ở các rối loạn tâm thần khác [70] Tình trạng hôn nhân tan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sát là cũng phổ biến Các báo cáo

từ nhiều quốc gia cho thấy có 8- 20% những người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ bằng tự sát (Ritson 1977) [55] Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ nhẹ như gây rối trật tự xã hội đến hành vi giết người [54]

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.3.3.1 Biểu hiện sớm một giai đoạn trầm cảm [20], [55], [59]

Những dấu hiệu sớm của giai đoạn trầm cảm hoặc tái phát trầm cảm:

- Giảm khí sắc, giảm chú ý

- Thay đổi giấc ngủ (thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều)

- Giảm những sở thích vốn có của bản thân

- Giảm quan hệ trong gia đình, xã hội

- Giảm năng lượng

- Dễ cáu giận, dễ bị kích thích

- Khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc đưa ra quyết định

Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm của bệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1-2 tuần đầu, khi mức độ trầm trọng của triệu chứng và mức độ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quả điều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn

1.3.3.2 Biểu hiện lâm sàng thời kỳ toàn phát

* Theo mô tả kinh điển [13], [17]

Hội chứng trầm cảm điển hình là trạng thái biểu hiện quá trình ức chế toàn bộ tâm thần (Nguyễn Việt - 1984), gồm có : cảm xúc bị ức chế, tư duy bị

ức chế và vận động bị ức chế

- Cảm xúc bị ức chế : khí sắc giảm thấp, buồn rầu, ủ rũ, khóc lóc, mất mọi quan tâm thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tương lai Bệnh nhân cảm thấy một nỗi buồn có nhiều sắc thái Nỗi buồn có thể kèm theo hiện tượng mất cảm giác tâm thần Đôi khi kèm theo các hiện tượng giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại

- Tư duy bị ức chế : suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn Tự cho mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân Trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, dễ đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát

- Vận động bị ức chế : bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thường nằm hay ngồi lâu ở một tư thế, mặt mày đau khổ, trầm ngâm suy nghĩ Trường hợp nặng có thể có hiện tượng bất động Bệnh nhân có thể có cơn xung động trầm cảm (kích động, la hét, lăn lộn,…)

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có một số triệu chứng tâm thần khác : sự chú

ý trì trệ, tập trung vào nỗi đau khổ bên trong, hoặc có các rối loạn thần kinh

thực vật, rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, táo bón, đi lỏng), rối loạn tim mạch Ở phụ nữ có thể mất kinh, rối loạn kinh nguyệt.

* Theo mô tả của ICD - 10

Giai đoạn trầm cảm được biểu hiện bởi các triệu chứng đặc trưng và phổ biến sau [10]:

- 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm:

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: là một triệu chứng đặc trưng Biểu hiện phổ biến bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp và vận động Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn, có khi không hoàn thành được, thậm chí phải

bỏ hoàn toàn công việc Một số bệnh nhân giảm năng lượng biểu hiện bằng giảm hoặc mất dục năng Ức chế nặng sẽ biểu hiện giống trạng thái sững sờ

- 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm:

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm

+ Ăn ít ngon miệng

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ

+ Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước)

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

- Các triệu chứng loạn thần:

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc ( hoang tưởng bị theo dõi, bị hại)

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh.

* Theo mô tả của DSM - IV (1994) [46]

Rối loạn trầm cảm điển hình, đặc trưng là sự có mặt của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp

về khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể:

- Khí sắc trầm: bệnh nhân cảm thấy buồn rầu, đau khổ, mất hy vọng, giảm khí sắc Bệnh nhân không tự xác định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể

- Mất hứng thú và sở thích: mất hứng thú với mọi hoạt động hoặc vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh Bệnh nhân mất hứng thú với mọi khía cạnh của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ với người thân, đời sống tình dục, chăm sóc bản thân Bệnh nhân bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng thu nhận thông tin

- Rối loạn sự chú ý: có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú

ý kém là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất

- Rối loạn trí nhớ: giảm khả năng nhớ chính xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn sự chú ý Bệnh nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắc trầm cảm Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho lắm và các thất bại trong đời sống hàng ngày, trong khi đó các sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém

- Rối loạn tri giác: xuất hiện ảo giác trong rối loạn trầm cảm nặng, thường phù hợp với giảm khí sắc

- Rối loạn tư duy: xuất hiện cả rối loạn hình thức tư duy và nội dung tư duy.+ Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường suy nghĩ chậm chạp, có cảm giác ý nghĩ bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó có hệ thống và khó biểu hiện Lời nói chậm, thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi, nội dung đơn điệu, nghèo nàn

+ Bệnh nhân khó hoặc không đưa ra được quyết định của mình và không tự tin vào bản thân Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng, cho rằng mình có tội lỗi Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti

+ Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bệnh nhân cảm thấy mất khả năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường Bệnh nhân cho rằng cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc sống giảm rõ rệt

+ Có ý tưởng và hành vi tự sát, có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần

- Rối loạn tâm thần vận động: vận động chậm chạp như trả lời chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, có thể có trạng thái sững sờ hoặc kích động trầm cảm

- Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường kém ăn nhưng một số lại

1.3.3.3 Một số nét khác biệt về lâm sàng giữa trầm cảm đơn cực (MD: Monopolar Depression) và trầm cảm trong RLCXLC (BD: Bipolar Depression)

- Tỷ lệ trầm cảm trong RLCXLC ít hơn so với trầm cảm đơn cực (1% so với 5

- 10%) [37]

- Tuổi khởi phát và giới: tuổi khởi phát của RLCXLC thường là 30, tỷ lệ giữa hai giới nam và nữ là như nhau Trong khi đó tuổi khởi phát của trầm cảm đơn cực là 40, gặp ở nữ giới nhiều hơn 2 lần so với nam giới [63]

- Các yếu tố nguy cơ: BD: 75 - 80% có yếu tố gia đình ( rối loạn tâm thần)

Theo Philip Michell, Gordn Parker, Ian Hickie, Kerry Jamieson (1992) trong trầm cảm đơn cực thì thời gian cơn dài hơn, chậm chạp tâm thần vận động nhiều hơn, ít kích động hơn RLCXLC [20]

Theo Philip Rutger, Gin S Malhi (2001): Các nét không điển hình của trầm cảm như ngủ nhiều, ăn nhiều, bồn chồn, thu rút, cách ly; các biểu hiện loạn thần; các biểu hiện khác như lo âu, khó tập trung chú ý, cảm giác bối rối biểu hiện ở trầm cảm trong RLCXLC nhiều hơn so với trầm cảm đơn cực [20].

Không có tính chất đặc trưng riêng của trầm cảm trong RLCXLC so với trầm cảm đơn cực Tuy nhiên có những triệu chứng phổ biến của trầm cảm trong RLCXLC giống tiêu chuẩn trầm cảm không điển hình như: ngủ nhiều, ăn nhiều, dị cảm, chậm chạp tâm thần vận động, triệu chứng loạn thần, khí sắc dao động Hơn nữa, bệnh nhân trầm cảm trong RLCXLC thường có giai đoạn khởi phát sớm với giai đoạn trầm cảm, có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn, giai đoạn trầm cảm ngắn hơn và tỷ lệ tiền sử gia đình cao hơn Trong khi

đó trầm cảm đơn cực với các triệu chứng phổ biến là mất ngủ đầu giấc hoặc giảm nhu cầu ngủ, ăn không ngon miệng, sụt cân, vận động bình thường hoặc tăng, nhiều triệu chứng cơ thể, khởi phát muộn, các giai đoạn kéo dài, ít có tiền sử gia đình Sự phân biệt này giúp cho chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp (Mitchell P B.; Goodwin, G M.;Johnson G F.; Hirschfeld R M - 2008) [82]

Tỷ lệ tự sát ở RLCXLC cao hơn so với trầm cảm đơn cực (15 - 20% so với 6%) [81]

1.3.4 Tiến triển, hậu quả

1.3.4.1 Tiến triển

* Giai đoạn bệnh: đa số bệnh nhân RLCXLC gồm cả 2 giai đoạn hưng

cảm và trầm cảm, có khoảng 10-20% trường hợp chỉ có các giai đoạn hưng cảm, thường khởi phát đột ngột trong vài ngày đến hai tuần Đôi khi bệnh nhân chỉ có một cơn hưng cảm đơn độc và hồi phục hoàn toàn trong suốt cuộc đời RLCXLC thường khởi đầu bằng giai đoạn trầm cảm (nữ 75%, nam 67%)

và thường là tái diễn, phần lớn bệnh nhân có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn

hưng cảm [31] Nghiên cứu theo dõi trong 15 năm của Judd nhận thấy số tuần

mà RLCXLC I và RLCXLC II có cơn trầm cảm là 31% và 52% Ngược lại, hưng cảm nhẹ, hưng cảm và giai đoạn hỗn hợp chỉ chiếm 10% số tuần đối với RLCXLC I và 1,6% đối với RLCXLC II Cơn hưng cảm kéo dài từ 3 đến 5 tháng, trung bình khoảng 4 tháng Các cơn trầm cảm kéo dài hơn, trung bình kéo dài khoảng 6 tháng, hiếm có trường hợp kéo dài hơn 1 năm, ngoại trừ người cao tuổi Giai đoạn trầm cảm trong RLCXLC thường ngắn hơn giai đoạn của rối loạn trầm cảm tái diễn Trạng thái căng trương lực có thể gặp trong RLCXLC ở cả hưng cảm hoặc trầm cảm [25], [62]

* Giai đoạn thuyên giảm: giữa các giai đoạn của bệnh, bệnh nhân không

có các triệu chứng, có thể làm việc bình thường Thời gian của giai đoạn này dài ngắn khác nhau tùy theo từng cá thể, quá trình điều trị và đáp ứng với điều trị Tần số xuất hiện các giai đoạn, mô hình thuyên giảm và tái phát trở lại có

sự thay đổi rất lớn, có thể rất nhiều năm mới tái phát hoặc chỉ sau một thời gian ngắn Thường là thời gian giữa các cơn ngày càng ngắn lại, nghĩa là cơn trở nên thường xuyên hơn Theo Kaplan & Sadock, độ dài của của thời kỳ thuyên giảm đầu tiên giảm so với tuổi khởi phát, khởi phát muộn thì thời gian thuyên giảm sẽ ngắn, thời gian thuyên giảm của cơn đầu tiên là 48 tháng, cơn thứ hai là 31 tháng Nghiên cứu của Ziss và cộng sự nhận thấy thời gian trung bình giữa cơn thứ nhất và cơn thứ hai là 36 tháng, rồi giảm xuống còn 24 tháng, sau đó là 12 tháng Nói chung, sau khoảng 5 cơn thời gian ổn định giữa các cơn từ 6 - 9 tháng [5], [13], [94], [95]

1.3.4.2 Hậu quả

* Tự sát: trầm cảm trở thành yếu tố nguy cơ lớn của tự sát Những cảm

giác chung dẫn đến cái chết ở những người trầm cảm là sự đau đớn thất vọng,

ý nghĩ tội lỗi, cảm thấy cuộc sống không còn giá trị, không có lối thoát Sự

tách biệt xã hội, bệnh lý cơ thể, thời kỳ thai sản và tình trạng lạm dụng, nghiện rượu và ma túy cũng làm tăng nguy cơ tự sát [42], [51] Khoảng 48% bệnh nhân RLCXLC có ít nhất một lần toan tự sát và tỷ lệ tử vong do tự sát cao gấp 15 - 20 lần so với quần thể chung [50] Phần lớn các trường hợp tự sát ở bệnh nhân RLCXLC xảy ra ở pha trầm cảm, đặc biệt khi có triệu chứng loạn thần kèm theo và hầu hết xảy ra trong những năm đầu tiên của giai đoạn khởi phát [50] Tỷ lệ toan tự sát ở nữ giới cao gấp 3 lần so với nam giới, nhưng ngược lại tỷ lệ tự sát thành công ở nam giới lại cao gấp 4 lần so với nữ giới Thanh thiếu niên và người già là những nhóm tuổi có nguy cơ tự sát cao nhất [56] Tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân không được điều trị và còn cao hơn ở những bệnh nhân có lạm dụng rượu, ma túy Mặc dù có tỷ lệ lớn tự sát liên quan đến RLCXLC nhưng có thể làm giảm xuống nhờ điều trị và có

sự đánh giá, quản lý tốt

* Tái phát, tái diễn: theo Kaplan & Sadock chỉ có 7% bệnh nhân

RLCXLC không bị tái phát, tái diễn Khoảng 45% có từ hai giai đoạn bệnh trở lên, 40- 50% có cơn hưng cảm thứ hai trong vòng 2 năm sau cơn thứ nhất

và tỷ lệ bệnh nhân có các rối loạn mạn tính đến 40% Khoảng 5 - 15% bệnh nhân có 4 hoặc nhiều hơn các giai đoạn trong năm Một bệnh nhân có thể bị

từ 2-30 giai đoạn bệnh Sau mỗi một giai đoạn tái phát, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng suy giảm: 36,5% phải ngừng lao động do một giai đoạn bệnh, 23% phải nhập viện điều trị Tái phát nhiều còn thúc đẩy tỷ lệ nghiện rượu, ma túy gia tăng, sức khỏe về thể chất và tâm thần giảm xuống [55] Như vậy trong chiến lược điều trị cần phải có dự phòng sự tái phát, tái diễn của bệnh

* Mạn tính: Theo G Sachs có khoảng 22% bệnh nhân trở thành mạn

tính [50] Nhiều nghiên cứu khác theo dõi lâu dài cho thấy tỷ lệ mạn tính là trên 25%

* Các hậu quả khác:

- Kháng thuốc, tăng tỷ lệ nghiện rượu, ma túy

- Suy giảm chất lượng cuộc sống, suy giảm sức khỏe chung

- Ảnh hưởng đến kinh tế gia đình, xã hội

- Xung đột trong hôn nhân dẫn đến ly hôn, ly thân

1.3.5 Chẩn đoán

Chẩn đoán RLCXLC thường gặp khó khăn bởi triệu chứng của nó có thể gặp ở các rối loạn tâm thần khác như tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, nghiện chất…và chưa có được xét nghiệm sinh học hay chẩn đoán hình ảnh não để đưa ra chẩn đoán xác định Mặt khác, các bệnh đồng thời cũng gây khó khăn cho việc chẩn đoán chính xác như lạm dụng rượu, thuốc, rối loạn lo âu, rối loạn hoạt động và chú ý ở trẻ em,….Do vậy phải dựa vào đánh giá lâm sàng về các triệu chứng học, diễn biến bệnh và cả tiền sử cá nhân, gia đình để có được chẩn đoán đúng

Có khoảng 69% bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm trong đó: 60% chẩn đoán

là trầm cảm điển hình, 26% là rối loạn lo âu, 18% là tâm thần phân liệt và 17% là rối loạn nhân cách (Hirschfeld, Lewis,Vormik) Thời gian trung bình

từ lúc đi khám bệnh lần đầu đến khi được chẩn đoán xác định là RLCXLC là

10 năm hoặc hơn nữa gặp ở 1/3 số bệnh nhân Trung bình mỗi bệnh nhân đã khám qua 4 bác sĩ và có 3,5 chẩn đoán sai trước khi được chẩn đoán xác định

và điều trị đúng [20], [54] Sự chậm trễ trong chẩn đoán xác định có thể kéo dài trong nhiều năm cho đến khi xuất hiện giai đoạn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ ở bệnh cảnh rối loạn trầm cảm tái diễn hay các bệnh khởi phát muộn [24] Hậu quả là làm trì hoãn điều trị và làm gia tăng các vấn đề như khó khăn

trong giao tiếp, học tập, công việc, hôn nhân, nghiện rượu/ma túy, khó khăn

về tài chính và các vấn đề sức khỏe chung [25]

RLCXLC có thể nhầm lẫn với bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt hay trầm cảm có loạn thần Hậu quả của chẩn đoán nhầm dẫn đến điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần dẫn đến hưng cảm ở 30-40% bệnh nhân và nguy cơ chuyển “pha” nhanh, dẫn đến kháng thuốc, tự sát và lạm dụng chất [20]

Do vậy cần phải chẩn đoán sớm và chính xác RLCXLC để bệnh nhân được điều trị càng sớm càng tốt ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh, tránh những thiệt thòi đáng tiếc cho người bệnh Để phát hiện và chẩn đoán sớm có thể sử dụng công cụ sàng lọc MDQ Hiện nay, chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn của ICD -10 [10] hoặc theo tiêu chuẩn của DSM- IV [46] kết hợp với thang đánh giá trầm cảm của BECK

* Chẩn đoán phân biệt:

- Trầm cảm sau phân liệt

- Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm

- Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể, nghiện chất, sang chấn tâm lý

1.3.6 Điều trị

1.3.6.1 Liệu pháp hoá dược

* Thuốc chỉnh khí sắc:

- Lithium được phát hiện năm 1817 Thuốc có thể kiểm soát hưng cảm

và ngăn ngừa sự tái phát của cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm Nhiều nghiên cứu cho thấy Lithium có thể làm giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân RLCXLC tới 77% Lithium có hiệu quả ở 79% các trường hợp trầm cảm của

RLCXLC, tuy nhiên thời gian đáp ứng điều trị dài hơn (6 - 8 tuần) Lithium

có thể dùng thuần túy để điều trị trầm cảm nhẹ trong RLCXLC [12], [50]

- Các thuốc chống co giật như Valproat hoặc Carbamazepine có hiệu quả trong điều trị RLCXLC dai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗn hợp Tuy nhiên Valproat ít có hiệu quả với trầm cảm và Carbamazepine có tác dụng vừa phải trên trạng thái trầm cảm trong RLCXLC

Những thuốc chống co giật mới, bao gồm Lamotringine (Lamictal), Gabapentin (Neurontin) và Topiramate (Topamax) hiệu quả tốt với trầm cảm trong RLCXLC và giai đoạn trầm cảm của khí sắc chu kỳ nhanh Các thuốc chống co giật có thể được sử dụng kết hợp với liệu pháp Lithium làm tăng hiệu quả điều trị [12], [59]

- Thuốc chống loạn thần: Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal, Seroquel, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, Aripiprazole, Clozapine được dùng để ổn định khí sắc và điều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hưng cảm nặng hoặc trầm cảm có loạn thần Sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc (Valproate, Lithium…) kết hợp với các thuốc chống loạn thần mới (Olanzapine, Risperidone) có hiệu quả vượt trội hơn điều trị từng loại thuốc [19], [20], [86], [76]

- Các thuốc nhóm Benzodiazepine như Clonazepam, Diazepam giúp điều chỉnh giấc ngủ và có thể làm giảm tăng động, tuy nhiên chỉ dùng trong giai đoạn ngắn

* Thuốc chống trầm cảm: có hiệu quả khoảng 2/3 số bệnh nhân

Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc CTC đơn thuần sẽ dẫn đến hưng cảm ở 30 - 40% bệnh nhân Một số thuốc CTC như: Bupropion, Paroxetine, Venlafexine, Sertraline, [18], [20], [50]

* Các thuốc khác điều trị RLCXLC như: thuốc ức chế kênh canci,

chủ vận receptor β - adrenergic (Clonidin)

1.3.6.2 Sốc điện

Chỉ định trong trường hợp trầm cảm nặng hoặc đe doạ đến tính mạng người bệnh, trầm cảm có hoang tưởng, ảo giác, sững sờ hoặc kích động, có hành vi tự sát hoặc người bệnh không dùng thuốc hướng thần được

1.3.6.3 Điều trị dự phòng [20], [50]

Với mục tiêu làm giảm tỷ lệ tái phát, tái diễn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát của RLCXLC, làm ngắn lại, nhẹ bớt các giai đoạn bệnh và bệnh nhân được phục hồi tốt hơn giữa các giai đoạn bệnh Tuy nhiên thuốc ổn định cảm xúc có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát khoảng 80% các bệnh nhân

Thuốc điều trị: thuốc chỉnh khí sắc, thuốc CTC và các thuốc chống loạn thần mới, kết hợp với liệu pháp gia đình, liệu pháp nhận thức và các can thiệp tâm lý xã hội

Bảng 1.2 So sánh hướng dẫn điều trị đợt cấp của trầm cảm trong RLCXLC

Hội Tâm

thần học

Mỹ, 1994

Hội Tâm thần học

Mỹ, 2002

Dự án điều trị học Texas, 2002

Hội Dược học Anh, 2003

Hiệp hội Tâm thần Thế giới

Hàng

đầu

Lithium Lithium

hoặc Lamotrigine hoặc

Lithium + CTC, ECT

Lithium, Valproat, Olanzapine đơn thuần hoặc

(Lithium, Valproat, Olanzapine) + SSRI hoặc Lamotrigine

Nặng: SSRIs + Lithium, Valproat, chống loạn thần

Nhẹ:

Lamotrigine, Lithium, Valproat)

CTC (SSRIs) + Chỉnh khí sắc

Lithium, Lamotrigine, Valproat, Carbamazepine

Kết hợp hai hoặc nhiều thuốc hàng đầu

Thuốc chống trầm cảm ba vòng + ECT

Kết hợp các thuốc hàng đầu + ETC

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại:

+ Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

+ Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

- Thời gian nghiên cứu từ 9/2007 đến 9/2008

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú được chẩn đoán xác định là RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm

2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể” [15]

2 2 /

1 ( )

) 1 (

ε

α p

p p

−

Trong đó:

n : là cỡ mẫu nghiên cứu

p : là tỷ lệ có giai đoạn trầm cảm đầu tiên, theo nghiên cứu trước đó = 0,60 [84]

α : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

Z2 - α / 2 : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05)

ε: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể Ước tính = 0,26

Do vậy n tối thiểu = 38

Trong nghiên cứu chúng tôi chọn được cỡ mẫu là 40 bệnh nhân (23 bệnh nhân được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai

và 17 bệnh nhân được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I) Chọn tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán từ khi tiến hành nghiên cứu 9/2007 cho đến 9/2008

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm trong RLCXLC đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD -10 (1992) ở các thể :

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F31.4)

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5)

Tất cả các bệnh nhân không mắc các bệnh thực thể khác, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

* Chẩn đoán trầm cảm và mức độ: dựa vào những triệu chứng sau

- 3 triệu chứng đặc trưng:

+ Khí sắc trầm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú

+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động

- 7 triệu chứng phổ biến :

+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin

+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn ít ngon miệng

Các mức độ trầm cảm:

- Trầm cảm nhẹ:

+ Có ít nhất 2 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Có ít nhất 2 triệu chứng phổ biến khác

+ Không có triệu chứng nào ở mức độ nặng

+ Thời gian tối thiểu của các triệu chứng phải là 2 tuần

+ Bệnh nhân khó tiếp tục công việc hàng ngày và hoạt động xã hội, nhưng

có khả năng không dừng hoạt động hoàn toàn (Có hoặc không có các triệu chứng cơ thể)

+ Thời gian tối thiểu của các triệu chứng phải là 2 tuần

+ Bệnh nhân khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình (Có hoặc không có các triệu chứng cơ thể)

- Trầm cảm nặng:

+ Có cả 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Có ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác

+ Một số triệu chứng phải đặc biệt nặng

+ Thời gian kéo dài của các triệu chứng ít nhất là 2 tuần, nhưng các triệu chứng nặng và khởi phát rất nhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước 2 tuần.+ Bệnh nhân ít có khả năng tiếp tục được công việc xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình (Có hoặc không có các triệu chứng cơ thể)

+ Trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần: không có các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm

+ Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần: có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có chẩn đoán là trầm cảm sau phân liệt

- Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc có liên quan đến stress tâm lý rõ rệt hoặc căn nguyên thực tổn, nghiện chất

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp

- Bệnh nhân chậm phát triển tâm thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu để quan sát, mô tả các triệu chứng trầm cảm phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.3.2 Công cụ thu thập thông tin để chẩn đoán và đánh giá

- Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10F) mục chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực

- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết

- Dùng thang sàng lọc Mood Disorder Questionnaire (MDQ):

Là công cụ trợ giúp sàng lọc chẩn đoán RLCXLC có độ nhậy cao để phát hiện bệnh, được thực hiện bởi nhân viên y tế Thang đánh giá gồm 3 phần:

+ Bảng kiểm triệu chứng (13 câu hỏi)

+ Các triệu chứng này có xảy ra cùng thời điểm không?

+ Đánh giá sự suy giảm hoạt động do các triệu chứng đó

Thời gian tiến hành trong 5 phút Kết quả: 7/13 là ngưỡng sàng lọc

- Dùng test Beck để đánh giá mức độ trầm cảm:

Đây là thang đánh giá để khảo sát các RLTC (Beck Depression Inventory - BDI) Thang đánh giá này do A T Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974 từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, được Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO) thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị

Trắc nghiệm có 21 mục, bao gồm 95 mục nhỏ thể hiện trạng thái cảm xúc của đối tượng với 4 mức độ được ghi điểm từ 0 đến 3 Tổng số điểm:

Test Zung: đánh giá mức độ lo âu của bệnh nhân: <51%- không có lo âu;

>= 51 % - có lo âu.

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Các biến số độc lập: Tuổi, giới, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền sử, hoàn cảnh kinh tế

- Các biến số phụ thuộc: các đặc điểm lâm sàng RLCXLC

* Biến số khảo sát về đặc điểm chung của bệnh nhân

- Đặc điểm về giới: Nam, nữ

- Tình trạng hôn nhân: có gia đình, độc thân, ly hôn, ly thân, goá bụa

- Trình độ học vấn: Đại học - cao đẳng, trung học phổ thông, trung học

- Đặc điểm về tuổi khởi phát, tuổi tại thời điểm nghiên cứu

- Thời gian mắc bệnh (từ lúc khởi phát đến thời điểm nghiên cứu): tính bằng năm

- Số cơn mắc: tính bằng cơn

* Các biến số khảo sát về đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân

- Đánh giá các biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm của bệnh

- Đánh giá các biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn toàn phát: Các triệu chứng tâm thần của trầm cảm (các triệu chứng chủ yếu, các triệu chứng phổ biến, đặc điểm các triệu chứng cơ thể của trầm cảm)

- Các biến số về hoang tưởng ảo giác, các rối loạn hành vi, rối loạn lo âu

- Ý tưởng và hành vi tự sát

2.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người nhà hoặc người thân về tình hình bệnh tật của người bệnh để thu thập thông tin về quá trình bệnh lý cũng như tiền sử của người bệnh

- Khám lâm sàng chi tiết và toàn diện về tâm thần, thần kinh và nội khoa

- Tham khảo ý kiến bác sỹ tại phòng bệnh, hội chẩn để làm chẩn đoán xác định khi cần thiết

- Theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày

- Ghi chép một cách chi tiết vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện

+ Test tâm lý: Test Beck, Test Zung

+ Phiếu câu hỏi lâm sàng CIDI 2.1 để phát hiện các rối loạn trầm cảm.+ Dùng thang sàng lọc Mood Disorder Questionnaire (MDQ)

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Dùng phương pháp thống kê toán học theo chương trình SPSS 15.0 theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới

- Kết quả thu thập được lập thành bảng, biểu đồ để minh họa.

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần phải giải thích lý do

- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật

- Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định dùng thuốc đều do bác sỹ điều trị quyết định theo tình trạng của người bệnh