Đánh giá hiện trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa Nga Sơn, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa

Hiện nay kinh tế nước ta đang ngày càng phát triển, xã hội ngày càng văn minh hiện đại. Cùng với sự phát triển của kinh tế thì các vấn đề khác trong xã hội như y tế, văn hóa, giáo dục ngày càng được quan tâm và đầu tư nâng cao, chất lượng cuộc sống của mọi người ngày càng được cải thiện. Chính vì vậy, nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống người dân hơn nữa, đã có nhiều chính sách y tế và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ra đời, cùng với các bệnh viện, trạm xá đã được xây dựng mới. Bên cạnh các lợi ích đem tới cho người dân thì các bệnh viện, trạm xá cũng đồng thời thải ra một khối lượng chất thải y tế rất lớn. Chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề môi trường và xã hội cấp bách ở nước ta, nhiều bệnh viện trở thành nguồn gây ô nhiễm cho khu dân cư xung quanh, gây dư luận cho cộng đồng. Các chất thải y tế có chứa đựng các yếu tố truyền nhiễm là chất độc hại có trong rác y tế, các loại hóa chất, dược phẩm nguy hiểm, các chất phóng xạ,….những người tiếp xúc với chất thải y tế nguy hại đều có nguy cơ nhiễm bệnh cao, bao gồm những người làm việc trong các sở y tế, những người thu gom chất thải, và những người trong cộng đồng bị phơi nhiễm với chất thải do sự sai sót trong khâu quản lý chất thải. Bệnh viện đa khoa Nga Sơn nằm ở thị trấn Nga Sơn, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa, là nơi chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho người dân. Trong nhiều năm qua bệnh viện đã đạt được nhiều thành quả đáng kể trong công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh và chăm lo sức khỏe cho người dân. Bên cạnh những thành quả đạt được thì hiện nay, vấn đề nhức nhối tại bệnh viện là tình trạng phát sinh chất thải y tế với khối lượng lớn, trong đó có chứa chất thải nguy hại, lây nhiễm. Theo số liệu thống kê năm 2012 của bệnh viện đa khoa Nga Sơn với quy mô 200 giường bệnh, lượng chất thải phát sinh khoảng 300350 kgngày, lượng chất thải y tế lây nhiễm khoảng 1922 kgngày (Theo Bệnh viện đa khoa Nga Sơn, 2012). Tuy chất thải y tế nguy hại chiếm tỷ lệ nhỏ hơn so với các loại chất thải khác nhưng nó có nguy cơ lây nhiễm và truyền dịch bệnh cao, ảnh hưởng tới môi trường và sức khỏe với những đối tượng tiếp xúc trực tiếp. Trong khi đó, hệ thống quản lý chất thải y tế còn lỏng lẻo, nhiều thiếu sót, và nhận thức của cộng đồng còn kém. Vì vậy, nguồn chất thải y tế đang được thải ra môi trường một cách tùy tiện, không được kiểm soát hợp lý. Từ thực tế trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiện trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa Nga Sơn, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa’’.

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốtnghiệp em đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáotrong khoa Tài Nguyên và Môi trường- Trường Học Viện Nông Nghiệp ViệtNam, các cá nhân, tập thể đã tạo điều kiện cho em học tập, nghiên cứa vàhoàn thành đề tài này

Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy giáo, cô giáo khoaTài Nguyên và Môi trường-Trường Học Viện Nông Ngiệp Việt Nam đã dạy

dỗ, chỉ bảo ân cần, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập,rèn luyện tại trường cũng như trong quá trình hoàn thành khóa luận tốtnghiệp Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới thầygiáo TS Nguyễn Thanh Lâm và cô giáo ThS Nguyễn Thị Bích Hà đã tận tìnhgiúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ Bệnh viện Đa khoa NgaSơn nói chung và khoa Chống nhiễm khuẩn nói riêng đã tạo mọi điều kiện tốtnhất có thể để em có thể hoàn thành đề tài của mình tại đơn vị

Em xin chân thành cảm ơn những sự giúp đỡ vô cùng quý báu đó Emxin chúc các thầy giáo, cô giáo, các cô, các bác luôn mạnh khỏe, hạnh phúc vàcông tác tốt

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015 Sinh viên

Hoàng Thị Lan

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Tính cấp thiết của đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 2

PHẦN 2 TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 3

2.1 Tổng quan về chất thải y tế 3

2.1.1 Khái niệm 3

2.1.2 Nguồn gốc phát sinh chất thải y tế 4

2.1.3 Thành phần chất thải y tế 5

2.1.4 Phân loại chất thải y tế 6

2.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới môi trường và sức khỏe con người 8

2.2.1 Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với môi trường 8

2.2.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe con người 10

2.3 Hiện trạng phát sinh chất thải y tế 12

2.3.1 Hiện trạng phát sinh chất thải y tế trên thế giới 12

2.3.2 Hiện trạng phát sinh chất thải y tế ở Việt Nam 15

2.4 Tình hình quản lý chất thải y tế trên thế giới và ở Việt Nam 17

2.4.1 Tình hình quản lý chất thải y tế trên Thế Giới 17

2.4.2 Tình hình quản lý chất thải y tế ở Việt Nam 18

2.5 Các quy định về quản lý chất thải y tế 22

PHẦN 3 ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24

3.1 Đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Phạm vi nghiên cứu 24

3.3 Nội dung nghiên cứu 24

3.4 Phương pháp nghiên cứu 25

3.4.1 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp 25

3.4.2 Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp 25

3.4.3 Phương pháp phân loại và cân rác 26

3.4.4 Phương pháp phân loại chất thải y tế 26

3.4.5 Phương pháp xử lý số liệu 27

PHẦN 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

4.1 Đặc điểm hoạt động của bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 28

4.1.1 Vị trí địa lý 28

4.1.2 Lịch sử hình thành và phát triển 28

4.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 29

4.1.4 Quy mô và cơ cấu tổ chức của bệnh viện 29

4.1.5 Tình hình hoạt động y tế tại bệnh viện 30

4.2 Đặc điểm phát sinh chất thải bệnh viện huyện Nga Sơn 32

4.2.1 Đặc điểm phát sinh chất thải rắn 32

4.2.2 Đặc điểm phát sinh nước thải bệnh viện 36

4.2.3 Khí thải 38

4.3 Đánh giá hiện trạng quản lý chất thải bệnh viện tại bệnh viện huyện Nga Sơn 39

4.3.1 Tổ chức quản lý và thực thi pháp luật trong quản lý chất thải tại bệnh viện 39

4.3.2 Công tác phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý chất thải rắn y tế 41

4.3.3 Công tác thu gom, xử lý nước thải 48

4.3.4 Quản lý khí thải tại bệnh viện 54

4.3.5 Đánh giá chung về công tác quản lý chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa Nga Sơn 54

4.3.6 Các vấn đề tồn tại trong hệ thống quản lý chất thải y tế bệnh viện đa khoa

Nga Sơn 55

4.4 Đề xuất các biện pháp nâng cao hiệu quả quản lý chất thải y tế của bệnh viện Nga Sơn, Thanh Hóa 57

4.4.1 Xây dựng hệ thống quản lý môi trường 57

4.4.2 Giải pháp cụ thể 59

4.4.3 Giải pháp về hành chính 59

4.4.4 Giải pháp quản lý chất thải rắn tại bệnh viện 60

4.4.5 Giải pháp quản lý nước thải tại bệnh viện 62

PHẦN 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Lượng chất thải phát sinh tại các khoa trong bệnh viện 16Bảng 2.2 Nguồn phát sinh các loại chất thải rắn đặc thù từ hoạt động y tế 17Bảng 4.1 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn từnăm 2011-2014 31Bảng 4.2 Phân loại chất thải và xác định nguồn thải tại bệnh viện đa khoaNga Sơn 32Bảng 4.3 Công suất sử dụng giường bệnh của bệnh viên đa khoa Nga Sơn từnăm 2011-2014 33Bảng 4.4 Khối lượng chất thải phát sinh các ngày trong tuần tại bệnh viện đakhoa Nga Sơn 35Bảng 4.5 Nồng độ chất ô nhiễm trong nước thải y tế tại bệnh viện đa khoaNga Sơn (2-6-2014) 38Bảng 4.6 Kết quả phân loại rác thải của một số đối tượng trong bệnh viện 42Bảng 4.7 Nồng độ chất ô nhiễm sau xử lý trong nước thải bệnh viện đa khoaNga Sơn (2/6/2014) 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 4.1 Phân loại rác tại các khoa, phòng bệnh viện đa khoa Nga Sơn 44Hình 4.2 Lò đốt chất thải y tế (BDF-LDR 10i) 48Hình 4.3 Khu vực xử lý nước thải y tế bệnh viện đa khoa Nga Sơn 51Hình 4.4 Chất thải y tế chưa được phân loại đúng tại bênh viện đa khoa NgaSơn 55Hình 4.5 Nhân viên y tế không mang đầy đủ bảo hộ lao động 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 4.1 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 30

Sơ đồ 4.2 Quy trình quản lý về mặt kỹ thuật chất thải y tế bệnh viện đa khoa Nga Sơn 41

Sơ đồ 4.3 Sơ đồ công nghệ xử lý chất thải rắn của bệnh viện 46

đa khoa Nga Sơn 46

Sơ đồ 4.4 Nguyên tắc phân luồng xử lý nước thải tại 49

bệnh viện đa khoa Nga Sơn 49

Sơ đồ 4.5 Sơ đồ xử lý nước thải tập trung của bệnh viện đa khoa Nga Sơn.52 Sơ đồ 4.6 Sơ đồ hệ thống quản lý bảo vệ môi trường 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4.1 Thành phần rác thải y tế năm 2014 của bệnh viện đa khoa

Nga Sơn 34Biểu đồ 4.2: Khối lượng chất thải của bệnh viện đa khoa Nga Sơn các

ngày trong tuần 36Biểu đồ 4.3 Kết quả phân loại rác thải của một số đối tượng trong

bệnh viện 42

PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1 Tính cấp thiết của đề tài

Hiện nay kinh tế nước ta đang ngày càng phát triển, xã hội ngày càngvăn minh hiện đại Cùng với sự phát triển của kinh tế thì các vấn đề kháctrong xã hội như y tế, văn hóa, giáo dục ngày càng được quan tâm và đầu tưnâng cao, chất lượng cuộc sống của mọi người ngày càng được cải thiện

Chính vì vậy, nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống người dânhơn nữa, đã có nhiều chính sách y tế và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ra đời,cùng với các bệnh viện, trạm xá đã được xây dựng mới Bên cạnh các lợi íchđem tới cho người dân thì các bệnh viện, trạm xá cũng đồng thời thải ra mộtkhối lượng chất thải y tế rất lớn

Chất thải bệnh viện đang trở thành vấn đề môi trường và xã hội cấpbách ở nước ta, nhiều bệnh viện trở thành nguồn gây ô nhiễm cho khu dân cưxung quanh, gây dư luận cho cộng đồng Các chất thải y tế có chứa đựng cácyếu tố truyền nhiễm là chất độc hại có trong rác y tế, các loại hóa chất, dượcphẩm nguy hiểm, các chất phóng xạ,….những người tiếp xúc với chất thải y

tế nguy hại đều có nguy cơ nhiễm bệnh cao, bao gồm những người làm việctrong các sở y tế, những người thu gom chất thải, và những người trong cộngđồng bị phơi nhiễm với chất thải do sự sai sót trong khâu quản lý chất thải

Bệnh viện đa khoa Nga Sơn nằm ở thị trấn Nga Sơn, huyện Nga Sơn,tỉnh Thanh Hóa, là nơi chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho người dân.Trong nhiều năm qua bệnh viện đã đạt được nhiều thành quả đáng kể trongcông tác khám chữa bệnh, phòng bệnh và chăm lo sức khỏe cho người dân.Bên cạnh những thành quả đạt được thì hiện nay, vấn đề nhức nhối tại bệnhviện là tình trạng phát sinh chất thải y tế với khối lượng lớn, trong đó có chứachất thải nguy hại, lây nhiễm

Theo số liệu thống kê năm 2012 của bệnh viện đa khoa Nga Sơn vớiquy mô 200 giường bệnh, lượng chất thải phát sinh khoảng 300-350 kg/ngày,lượng chất thải y tế lây nhiễm khoảng 19-22 kg/ngày (Theo Bệnh viện đakhoa Nga Sơn, 2012) Tuy chất thải y tế nguy hại chiếm tỷ lệ nhỏ hơn so vớicác loại chất thải khác nhưng nó có nguy cơ lây nhiễm và truyền dịch bệnhcao, ảnh hưởng tới môi trường và sức khỏe với những đối tượng tiếp xúc trựctiếp Trong khi đó, hệ thống quản lý chất thải y tế còn lỏng lẻo, nhiều thiếusót, và nhận thức của cộng đồng còn kém Vì vậy, nguồn chất thải y tế đangđược thải ra môi trường một cách tùy tiện, không được kiểm soát hợp lý.

Từ thực tế trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài: ’’Đánh giá hiện trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa Nga Sơn, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa’’.

1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

Đánh giá hiện trạng quản lý chất thải y tế của bệnh viện nhằm đưa ra cácbiện pháp quản lý phù hợp đối với chất thải tại bệnh viện đa khoa Nga Sơn

PHẦN 2 TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

2.1 Tổng quan về chất thải y tế

- Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý banđầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêuhủy chất thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện

- Giảm thiểu chất thải y tế: là các hoạt động làm hạn chế tối đa sự phátchất thải y tế, bao gồm: giảm lượng chất thải y tế tại nguồn, sử dụng các sảnphẩm có thể tái chế, tái sử dụng, quản lý tốt, kiểm soát chặt chẽ quá trình thựchành và phân loại chất thải chính xác

- Tái sử dụng: là việc sử dụng một sản phẩm nhiều lần cho đến hết tuổithọ sản phẩm hoặc sử dụng sản phẩm theo một chức năng mới, mục đích mới

- Tái chế: là việc tái sản xuất các vật liệu thải bỏ thành những sản phẩm mới

- Thu gom chất thải tại nơi phát sinh: là quá trình phân loại, tập hợp,đóng gói và lưu trữ tạm thời chất thải tại địa điểm phát sinh chất thải trong cơsở y tế

- Vận chuyển chất thải là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh,tới nơi xử lý ban đầu, lưu giữ, tiêu hủy

- Xử lý ban đầu: là quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao tại nơi chất thải phát sinh trước khi vận chuyển tớinơi lưu trữ hoặc tiêu hủy

- Xử lý và tiêu hủy chất thải: là quá trình sử dụng các công nghệ nhằm làmmất khả năng gây nguy hại của chất thải đối với sức khỏe con người và môitrường

2.1.2 Nguồn gốc phát sinh chất thải y tế

2.1.2.1 Nguồn phát sinh khí thải

- Trong quá trình khám chữa bệnh, lưu giữ bệnh phẩm, xét nghiệm, khửtrùng, lưu trữ hóa chất sẽ phát sinh ra mùi, các chất hữu cơ dễ bay hơi gây ônhiễm không khí như: axeton, este, fomandehit, phenol, benzene

- Quá trình sử dụng lò đốt rác thải y tế, sử dụng các máy nén khí, máyphát diện dự phòng, xe chuyên chở bệnh nhân, các phương tiện ra vào bệnhviện phát sinh các khí CO, NO, SO, HCl

- Từ hoạt đông thu gom, xử lý sơ bộ nước thải: các chất hữu cơ có trongnước thải bị phân hủy dưới tác động của các vi sinh vật làm phát sinh các khíđộc hại như CH4, H2S, NH3,… phát sinh mùi hôi thối Đồng thời các vi sinhvật gây bệnh như nấm mốc, trực khuẩn, vi khuẩn gây cúm- sởi, vi khuẩn gâybệnh về mắt,…phát triển mạnh bám vào các sol khí, hạt bụi theo không khílan tỏa khắp nơi có thể là nguồn lây lan dịch bệnh (Bệnh viện đa khoa NgaSơn, 2014)

2.1.2.2 Nguồn phát sinh nước thải

- Nước thải phát sinh do hoạt động khám chữa bệnh, sinh hoạt của cán bộcông nhân viên bệnh viện, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân

- Nước mưa chảy tràn (Bệnh viện đa khoa Nga Sơn, 2014)

2.1.2.3 Nguồn phát sinh chất thải rắn

- Chất thải nhiễm khuẩn chứa mầm bệnh vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,nấm, bao gồm các vật liệu thấm máu, dịch, chất bài tiết của bệnh nhân như

gạ, bông, găng tay, bột bó gãy xương, dây truyền máu

- Các vật sắc nhọn như kim tiêm, lưỡi dao, cán dao mổ, mảnh thủy tinh vỡ

và mọi vật dụng có thể gây ra vết cắt hoặc chọc thủng da

- Chất thải có nguy cơ lây nhiễm từ phòng xét nghiệm như găng tay, lamkính, ống nghiệm, bệnh phẩm sau khi xét nghiệm, túi đựng máu

- Chất thải dược phẩm như dược phẩm quá hạn sử dụng, bị nhiễm khuẩn,dược phẩm bị bỏ, không còn nhu cầu sử dụng và thuốc gây độc tế bào

- Chất thải từ giải phẫu bệnh như mô, cơ quan nội tạng người bệnh, mô cơthể, chân tay, nhau thai, bào thai

- Chất thải phóng xạ, chất thải có khả năng gây cháy nổ bao gồm bình gas,bình khí oxy, khí dung, PVC.(Bệnh viện đa khoa Nga Sơn, 2014)

2.1.3 Thành phần chất thải y tế

Theo Quy chế quản lý CTRYT, Bộ Y tế, năm 2007, ban hành kèm theoQuyết định số 43/2007/QĐ – BYT, Hà Nội:

* Thành phần vật lý

- Đồ bông vải sợi, gồm bông gạc, băng, quần áo cũ, khăn lau,

- Đồ giấy: hộp đựng dụng cụ, giấy gói, giấy thải từ nhà vệ sinh

- Đồ thủy tinh: chai lọ, ống tiêm, bơm tiêm thủy tinh,…

- Đồ nhựa, hộp đựng, bơm tiêm, dây truyền máu,…

- Đồ kim loại: kim tiêm, dao mổ,

- Bệnh phẩm, máu mủ,…

- Rác rưởi, lá cây, đất đá,

* Thành phần hóa học

- Những chất vô cơ, kim loại, bột bó, chai lọ thủy tinh, sỏi đá, hóa chất

- Những chất hữu cơ: đồ vải sợi, giấy, phần cơ thể, đồ nhựa,

* Thành phần sinh học

Máu, những loại dịch bài tiết, những động vật dùng làm thí nghiệm,bệnh phẩm và những vi trùng gây bệnh

* Các vi sinh vật gây bệnh có trong nước thải bệnh viện

Nồng độ ô nhiễm trong nước thải bệnh viện thay đổi tùy thuộc vàonhiều yếu tố như điều kiện hoạt động cụ thể của bệnh viện, thói quen của bácsĩ, y tá trong việc khám, chữa và điều trị cho bệnh nhân…nhưng nhìn chungnước thải bệnh viện đều chứa một số lượng lớn vi trùng Nước thải bệnh viện

có chứa nhiều mầm bệnh có khả năng lây nhiễm cao như samonella, shigella,vibro, cloriom, tụ cầu, liên cầu,… ngoài ra nước thải bệnh viện còn có nguy

cơ nhiễm các loại virus đường tiêu hóa, virus bại liệt

2.1.4 Phân loại chất thải y tế

Theo điều 5 và 6 quy định 43/2007/BYT về quy chế quản lý chất thải y

tế, chất thải trong các cơ sở y tế được phân thành 5 nhóm sau:

- Chất thải lây nhiễm

- Chất thải hóa học nguy hại

- Chất thải phóng xạ

- Bình chứa áp suất

- Chất thải thông thường

2.1.4.1 Chất thải lây nhiễm

- Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thể gây ra các vết cắt hoặcchọc thủng, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn củadây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ vàcác vật sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế

- Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải bị thấm máu,thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly

- Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C): Là chất thải phát sinh trongcác phòng xét nghiệm như: bệnh phẩm và dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm

- Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm các mô, cơ quan, bộ phận cơ thểngười: rau thai, bào thai và xác động vật thí nghiệm

2.1.4.2 Chất thải hóa học nguy hại

- Dược phẩm quá hạn, kém phẩm chất không còn khả năng sử dụng

- Chất hóa học nguy hại sử dụng trong y tế (Phụ lục 1 ban hành kèm theoQuy chế này)

- Chất gây độc tế bào, gồm: vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dínhthuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hóa trịliệu (Phụ lục 2 ban hành kèm theo Quy chế này)

- Chất thải chứa kim loại nặng: thủy ngân (từ nhiệt kế, huyết áp kế thủyngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa), cadimi (Cd) (từ pin, ắc quy), chì(từ tấm gỗ bọc chì hoặc vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ từ cáckhoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị)

2.1.4.3 Chất thải phóng xạ

Chất thải phóng xạ: Gồm các chất thải phóng xạ rắn, lỏng và khí phátsinh từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu và sản xuất

Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu dùng trong chẩn đoán

và điều trị ban hành kèm theo Quyết định số 33/2006/QĐ-BYT ngày 24 tháng

10 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế

2.1.4.4 Bình chứa áp suất

Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung Các bình này dễgây cháy, gây nổ khi thiêu đốt

2.1.4.5 Chất thải thông thường

Chất thải thông thường là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm, hóahọc nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm:

- Chất thải sinh hoạt phát sinh từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnhcách ly)

- Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai lọthủy tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gãy xươngkín Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chất hóa họcnguy hại

- Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vậtliệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim

- Chất thải ngoại cảnh: lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh

2.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới môi trường và sức khỏe con người

2.2.1 Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với môi trường

2.2.1.1 Môi trường đất

Không phải tất cả các bệnh viện đều có điều kiện xử lý chất thải rắn y

tế hàng ngày Chất thải sau khi được phân loại, thu gom sẽ được tập trung vềnơi lưu giữ tạm thời nếu nơi lưu giữ này không đảm bảo vệ sinh để cho nhiềuloài côn trùng, loài gặm nhấm xâm nhập thì đây chính là các tác nhân trunggian sẽ mang mầm bệnh phát tán ra bên ngoài do vậy ảnh hưởng đến môitrường trong và ngoài bệnh viện Các chất độc hại như gạc, bông băng nhiễmkhuẩn, hóa chất chưa được xử lý lại thu gom đổ cùng với chất thải sinh hoạt

và đem đi chôn không đảm bảo yêu cầu có thể ảnh hưởng đến môi trường đất

và mạch nước ngầm

2.2.1.2 Môi trường nước

Chất thải y tế là loại chất thải rất nguy hiểm nếu không được xử lý tốt

sẽ là nguyên nhân gây ra các mầm bệnh và lây lan dịch bệnh do nước thảingấm vào nguồn nước nhất là hệ thống nước ngầm Nhân tố ảnh hưởng trựctiếp và nhiều nhất đến môi trường nước đó chính là nước thải từ các bệnhviện, cơ sở y tế không được xử lý mà thải trực tiếp ra hệ thống thoát nướcchung Nước thải bệnh viện có thể tiềm tàng rất nhiều nguy cơ

- Nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Nguy cơ nhiễm khuẩn salmonella, shigella, dạng coli, phẩy khuẩn,liên cầu, tụ cầu, phế cầu chủng loại này ở bệnh viện thường có khả năngkháng sinh rất cao

+ Nguy cơ nhiễm virus chủ yếu là các loại virus đường tiêu hóa (bạiliệt Echo ), virus viêm gan

+ Nguy cơ nhiễm kí sinh trùng như amip, trứng giun sán

- Nguy cơ nhiễm chất độc hại thường gặp trong việc rửa, tráng phimhay thủy ngân của các nhiệt kế, huyết áp bị vỡ, các độc dược bị đổ đi rơi vàocác nguồn nước thải Tuy nhiên nguy cơ này không xảy ra nhiều

- Nguy cơ nhiễm chất phóng xạ do nguồn phóng xạ sử dụng trong điềutrị và nghiên cứu không được bảo quản đúng sẽ gây phát xạ nguy hiểm

Nước thải bệnh viện gây ô nhiễm nguồn nước mặt, ô nhiễm môi trườngđất, thu hút các côn trùng có hại, tác động xấu đến mỹ quan ngoại cảnh, gieorắc các mầm bệnh đặc biệt là bệnh về đường tiêu hóa và có thể gây nguy hiểmcho môi trường vì nó làm ô nhiễm nước ngầm bởi các vi khuẩn kháng khángsinh Nước thải bệnh viện trước khi đưa ra môi trường nếu không được xử lý

sẽ gây ô nhiễm nguồn nước tại khu vực tiếp nhận bởi lúc này các vi sinh vật,

vi khuẩn có trong nước thải có điều kiện sinh sôi nảy nở trong môi trườngmới Bên cạnh đó một lý do làm cho nguồn nước bị ô nhiễm tại các khu vựcbệnh viện là do việc chôn lấp chất thải rắn y tế không hợp vệ sinh tại một số

cơ sở y tế sẽ làm cho nước thải ngấm vào mạch nước ngầm Khi nguồn nước

bị ô nhiễm sẽ ít nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng bởi tại nhiềuđịa phương chưa có điều kiện sử dụng nước máy, nguồn nước sinh hoạt chínhcủa người dân đó là nước từ các kênh sông, nước ngầm, nước giếng, Điềunày lí giải vì sao mỗi khi có dịch bệnh xảy ra người ta đều kiểm soát nguồnnước tại khu vực có người mắc bệnh rất chặt chẽ

2.2.1.3 Ô nhiễm môi trường không khí

Ở bệnh viện đặc biệt là các khoa truyền nhiễm chứa rất nhiều mầm bệnhnhư shetococcus, corynebacterium diphtheria,…không khí là môi trườngtruyền mầm bệnh ngoài ra còn là môi trường truyền các loại virus như viruscúm, sởi, quai bị

Môi trường không khí còn chịu tác động lớn của công tác xử lý chất thải

- Rác thải vứt bừa bãi, tồn đọng sẽ gây ra mùi hôi thối cho bệnh viện,khu vực dân cư xung quanh và là ổ truyền nhiễm các loại dịch bệnh

- Nước thải bệnh viện gây ô nhiễm không khí do quá trình phát tán cácchất độc bay hơi vào không khí, mùi hôi thối từ các bể chứa nước thải, đườngống dẫn nước thải từ nơi phát sinh đến nơi tập trung

- Hơi khí độc phát sinh từ một số khoa, phòng trong bệnh viện như khoachẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm không được xử lý đúng cũng là mộttrong những nguồn gây ô nhiễm môi trường không khí trong bệnh viện

- Do hoạt động đốt chất thải làm phát sinh ra các hạt bụi, NO2, SO2, cáchợp chất hữu cơ bay hơi như dioxin, furan, chì, crom, thủy ngân Một thực tếchung các lò đốt chất thải ở nước ta hiện nay đều không có bộ phận kiểm soát ônhiễm không khí, không được bảo dưỡng thường xuyên do đó phát sinh nhiềukhí thải độc hại trong ống khói với nồng độ cao hơn so tiêu chuẩn cho phép

2.2.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe con người

Việc tiếp xúc với chất thải y tế có thể gây lên tổn thương hoặc bệnh tật

Đó là trong chất thải y tế có thể chứa các yếu tố truyền nhiễm, chất độc hại,các loại hóa chất và dược phẩm, chất thải phóng xạ, các vật sắc nhọn…Tất cảnhân viên tiếp xúc với chất thải y tế nguy hại đều có nguy cơ tiềm tàng đó làbác sỹ, y tá, hộ lý và các nhân viên hành chính của bệnh viện, bệnh nhân điềutrị nội trú, hoặc ngoại trú, khách tới thăm hoặc người nhà của bệnh nhân,những công nhân làm việc trong các dịch vụ hỗ trợ phục vụ cho các cơ sởkhám chữa bệnh và điều trị như những người thu giặt là, lao công, người vận

chuyển bệnh nhân, những người làm việc trong các cơ sở xử lý chất thải,những người bới rác, thu gom rác.

2.2.2.1 Ảnh hưởng của chất thải hóa học và dược phẩm

Các chất thải hóa học và dược phẩm có thể gây độc, ăn mòn, gây sốc vàảnh hưởng đến di truyền Cho đến thời điểm này vẫn chưa có một tài liệukhoa học nào cho thấy mức độ phổ biến của bệnh tật gây ra bởi các chất thảihóa học và dược phẩm tới cộng đồng dân cư Nhưng đã có nhiều vụ tổnthương hoặc nhiễm độc do việc vận chuyển hóa chất và dược phẩm trongbệnh viện không đảm bảo Các dược sỹ, bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên, cán bộhành chính có thể có nguy cơ mắc bệnh đường hô hấp, bệnh ngoài da do tiếpxúc với các hóa chất dạng lỏng bay hơi, dạng phun sương và các dung dịchkhác Để hạn chế tới mức thấp nhất loại nguy cơ bệnh nghề nghiệp này bêncạnh việc giảm tối đa lượng hóa chất phải sử dụng các bệnh viện cần phảitrang bị phương tiện bảo hộ cho tất cả những người phải tiếp xúc với hóa chấtnhư quần áo, găng tay, khẩu trang,… Còn đối với những nơi bảo quản loạihóa chất này cần phải thiết kế hệ thống thông gió phù hợp và cần phải huấnluyện các biện pháp phòng hộ và các trường hợp cấp cứu cho những người cóliên quan

2.2.2.2 Ảnh hưởng của chất thải độc hại ảnh hưởng tới gen

Để đánh giá được ảnh hưởng của các chất thải gây độc hại gen trongcác cơ sở y tế đòi hỏi phải có một khoảng thời gian dài bởi vì rất khó có thểđánh giá ảnh hưởng của các loại chất độc này lên con người Một nhà nghiêncứu được tiến hành tại Phần Lan đã tìm được dấu hiệu liên quan đến sẩy thaitrong 3 tháng đầu của thai kì do tiếp xúc với các thuốc chống ung thư của sảnphụ nhưng những nghiên cứu tương tự tại Pháp và Mỹ lại không thừa nhậnnhững kết quả này Đã có nhiều nghiên cứu đã được xuất bản điều tra về khảnăng kết hợp giữa nguy cơ đối với sức khỏe và việc tiếp xúc với các thuốc

chống ung thư biểu hiện bằng việc tăng đột biết các thành phần có trong nướctiểu ở những người đã từng tiếp xúc và tăng nguy cơ sẩy thai.

2.2.2.3 Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ

Bên cạnh việc gây ra hàng loạt các triệu chứng cho người trực tiếp tiếpxúc với chất thải phóng xạ như đau đầu, buồn nôn, ngủ gà thì chất thải phóng

xạ có thể tác động đến gen từ đó ảnh hưởng đến chất liệu di truyền của conngười và gây ra những trường hợp quái thai, dị dạng ở thế hệ sau Đã có nhiều

số liệu chứng minh được rằng việc thanh toán và xử lý các nguyên liệu trongtrị liệu với số lượng lớn đã gây ra những tổn thương cho cộng đồng Ở Brazil

đã có đầy đủ tài liệu chứng minh một trường hợp ảnh hưởng của ung thư lêncộng đồng có liên quan đến việc rò rỉ chất thải phóng xạ trong bệnh viện

2.3 Hiện trạng phát sinh chất thải y tế

2.3.1 Hiện trạng phát sinh chất thải y tế trên thế giới

Tại Mỹ các bệnh viện mỗi năm thải ra trung bình khoảng 2 triệu tấnchất thải Theo hiệp hội các bệnh viện của Mỹ AHA (American HospitalAssociation), khoảng 15% lượng chất thải y tế được coi là chất thải lây nhiễm

và được phân loại riêng đồng thời cũng có những quy định cho việc xử lýchúng Các phương pháp xử lý chất thải y tế truyền thống gồm có đốt và khửtrùng Các phương pháp này giúp tiệt trùng chất thải ở nhiệt độ cao trước khiđem chôn lấp Chất thải lây nhiễm được quy định theo từng bang Chínhquyền các bang không dự báo hết được những rắc rối trong việc thống nhấtnhững quy định về chất thải y tế trong toàn liên bang vào những năm sau nàyngoại trừ việc cải tạo phương pháp đốt rác y tế

California là một trong số những bang của Mỹ có những quy địnhnghiêm ngặt về môi trường, đã quy định cuối năm 1995 phải giảm 25% lượngrác thải xử lý bằng phương pháp chôn lấp và đến năm 2000 con số này phải là50% Những cơ sở không tuân thủ sẽ bị áp dụng các biện pháp phạt tài chính

Kết quả là các bệnh viện của California nằm trong số những bệnh viện đầutiên của Mỹ sử dụng những phương pháp mới trong việc xử lý chất thải.

Việc giảm khối lượng các sản phẩm sử dụng trong các bệnh viện là rấtkhó thực hiện khi mà hầu hết các bệnh viện đều có xu hướng sử dụng các sảnphẩm một lần Khoảng 90% các bệnh viện hiện nay sử dụng áo và khăn trảigiường vô trùng sử dụng một lần vì sau khi được sử dụng chúng có khả nănglây nhiễm Xu hướng sử dụng những đồ chỉ dùng một lần xuất hiện vàonhững năm 1990 Hiện nay, xu hướng này vẫn ngày càng phát triển Vì vậy,việc tập trung tìm ra những đồ thay thế cho những chất thải chỉ được sử dụngmột lần là biện pháp nhằm giảm giá thành và những tác động tới môi trường Tại Nhật Bản, quy định về quản lý chất thải và làm sạch công cộngquy định các bệnh viện, các phòng khám chuyên khoa và các cơ sở y tế khácphải có trách nhiệm về mặt pháp lý trong việc quản lý chất thải của bệnh việnmình theo những điều khoản quy định, chất thải lây nhiễm phải được xử lýđặc biệt Phần lớn các bệnh viện và phòng khám chuyên khoa ký hợp đồng xử

lý với những công ty tư nhân có giấy phép Theo số liệu thống kê, tổng lượngchất thải y tế tại Nhật Bản năm 2000 là 149.077 tấn, lượng chất thải y tế trênmột đầu người tại đây là 1.2 kg/người/năm và phương pháp xử lý chất thải y

tế phổ biến nhất là phương pháp đốt Công suất của lò đốt rác dao động từ0.08 đến trên 200 tấn/ngày Phần lớn các lò đốt có công suất thấp hơn 5tấn/ngày.Quy định yêu cầu chủ các lò đốt có công suất 200kg/h hoặc cao hơnphải có giấy phép xây dựng

Tại Pakistan mỗi năm có khoảng 250.000 tấn chất thải y tế được thải ratừ các loại hình chăm sóc sức khỏe trong cả nước Loại chất thải y tế này gây

ô nhiễm đất, không khí, nguồn nước Theo những số liệu đã được báo cáo,mỗi ngày có khoảng 15 tấn chất thải được thải ra tại Punjad Như vậy tỷ lệ xảrác là 1.8 kg/giường bệnh/ngày.Toàn tỉnh có 250 bệnh viện với khả năng chứa41.000 giường bệnh Tuy vậy, tại Pakistan vẫn chưa có những cách tiếp cận

với việc xử lý chất thải y tế một cách có hệ thống Chất thải của bệnh việnđược thu gom rất đơn giản lẫn với các chất thải đô thị tại những thùng rác đặttại lề đường hoặc những dụng cụ thu gom khác Một số lượng chất thải rắn y

tế khác thì được chôn lấp mà không dựa vào những tiêu chuẩn cho phép nào.Thực tế là mặc dù có tất cả trang thiết bị cần dùng để kiểm định tính nghiêmtúc trong việc quản lý chất thải y tế, vấn đề chính ở đây vẫn là sự yếu kém củacác cán bộ quản lý trong công tác chuẩn bị và thi hành những chính sách hiệuquả đã được xây dựng Tại Lahore, cũng giống như hầu hết các thành phố củaPakistan, không có hệ thống các tiêu chuẩn để quản lý chất thải y tế Thôngthường, chất thải rắn y tế được đổ vào các thùng chứa đặt rác thải tại cácđiểm Xilanh và kim tiêm đã qua sử dụng cũng đều được đổ bỏ như vậy Một

số bệnh nhân thường tiêm tại nhà mà không biết vứt bỏ kim tiêm bằng cáchnào Họ thường bỏ chúng vào thùng rác hoặc những nơi khác tương tự nhưvậy, bởi họ nghĩ rằng thói quen này là giải pháp không đắt, an toàn và dễdàng vứt bỏ những chất thải tiềm ẩn sự nguy hiểm

Việc tái sử dụng bơm kim tiêm tại Pakistan vẫn còn phổ biến Nhữngngười nhặt rác nhặt bơm kim tiêm đã qua sử dụng được vứt bỏ trong số rácthải của bệnh viện và đem chúng đi bán Rất nhiều người nghiện ma túy cũng

sử dụng lại những kim tiêm này, mặc dù chúng có thể là nguyên nhân gây raAIDS và các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm khác Bởi vậy những nhóm cótrách nhiệm quản lý và xử lý rác thải y tế của các bệnh viện cần có các biệnpháp hủy bỏ bơm kim tiêm đã sử dụng như dùng máy cắt bỏ phần mũi kimtiêm để chúng không thể sử dụng lại Vì công nghệ đốt được sử dụng tại cácbệnh viện còn phức tạp và có giá thành cao nên chúng vẫn chưa được sử dụngtại Pakistan

Hiện nay trên thế giới một loạt chính sách quy định đã được ban hànhnhằm kiểm soát chặt chẽ loại chất thải này Các hiệp ước quốc tế, các nguyên tắc,pháp luật và quy định về chất thải nguy hại, trong đó có cả chất thải bệnh việncũng đã được công nhận và thực hiện trên hầu hết các quốc gia trên thế giới

2.3.2 Hiện trạng phát sinh chất thải y tế ở Việt Nam

Nguồn phát sinh chất thải rắn y tế chủ yếu là bệnh viện, các cơ sở y tếkhác như trung tâm vận chuyển cấp cứu, phòng khám sản phụ khoa, nhà hộsinh, phòng khám ngoại trú, trung tâm lọc máu, các trung tâm xét nghiệm vànghiên cứu y học,… Hầu hết các chất thải rắn y tế đều có tính chất độc hại vàtính đặc thù khác với các loại chất thải rắn khác

Theo nghiên cứu điều tra của Cục khám chữa bệnh- Bộ y tế và Việnkiến trúc, Quy hoạch đô thị và nông thôn, Bộ xây dựng năm 2009-2010, tổnglượng chất thải rắn y tế trong toàn quốc khoảng 100-140 tấn/ngày, trong đó có16-30 tấn/ngày là chất thải rắn y tế nguy hại Lượng chất thải rắn trung bình là0.86 kg/giường/ngày, trong đó chất thải rắn y tế nguy hại tính trung bình là0.14-0.2 kg/giường/ngày

Tính riêng cho 36 bệnh viện thuộc Bộ y tế quản lý, khảo sát năm 2009,tổng lượng chất thải rắn y tế phát sinh trong một ngày là 31.68 tấn, trung bình

là 1.53 kg/giường/ngày Lượng chất thải phát sinh tính theo giường bệnh caonhất là bệnh viện Chợ Rẫy 3.72 kg/giường/ngày, thấp nhất là Bệnh viện điềudưỡng- Phục hồi chức năng Trung ương và bệnh viện Tâm thần trung ương 2với 0.01 kg/giường/ngày

Lượng chất thải rắn y tế phát sinh trong ngày khác nhau giữa các bệnhviện, tùy thuộc vào số giường bệnh, bệnh viện chuyên khoa hay đa khoa,…Dưới đây là bảng chất thải phát sinh tại các bệnh viện, các khoa trong bệnhviện

Bảng 2.1 Lượng chất thải phát sinh tại các khoa trong bệnh viện

BV TW

BV Tỉnh

BV Huyện

Trung Bình

Các chất thải y tế được phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau, có các đặc tínhđặc trưng khác nhau, vì vậy chúng sẽ được lưu trữ và xử lý theo các cách khácnhau, dưới đây là bảng nguồn phát sinh các loại chất thải từ hoạt động y tế.

Bảng 2.2 Nguồn phát sinh các loại chất thải rắn đặc thù từ hoạt động y tế Loại chất thải rắn Nguồn tạo thành

Chất thải sinh hoạt Các chất thải ra từ nhà bép, các khu

hành chính, các loại bao gói,

Chất thải chứa các vi trùng gây

bệnh

Các phế thải từ phẫu thuật, các cơ quan nội tạng của người sau khi mổ xẻ và củacác động vật sau quá trình xét nghiệm, các gạc bông lẫn máu mủ của bệnh nhân,…

Chất thải bị nhiễm Các thành phần thải ra sau khi dùng cho

bệnh nhân, các chất thải từ quá trình lau

cọ sàn nhà,…

Chất thải đặc biệt Các loại chất thải độc hại hơn các loại

trên, các chất phóng xạ, hóa chất dược… từ các khoa khám, chữa bệnh, hoạt độn thực nghiệm, khoa dược

( Nguồn: Báo cáo môi trường quốc gia, 2011)

2.4 Tình hình quản lý chất thải y tế trên thế giới và ở Việt Nam

2.4.1 Tình hình quản lý chất thải y tế trên Thế Giới

Tại khu vực Châu Á, vấn đề quản lý chất thải y tế đang nhận được nhiều

sự quan tâm của các chính phủ và các tổ chức phi chính phủ Tuy nhiên,không có nhiều quốc gia có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, nhân lực, và cónhững quy định phù hợp để kiểm soát triệt để vấn đề chất thải y tế Một trongnhững gợi ý của tổ chức quốc tế như WHO hay chương trình phát triển liênhợp quốc (UNDP) là các quốc gia cần có một khung pháp luật đủ mạnh cũngnhư tuân theo các quy định chung của quốc tế trong việc quản lý chất thải y

tế Việc quản lý chất thải y tế chỉ có thể được giải quyết học tập các tổ chức,

cơ quan trong nước và ngoài nước Tại các quốc gia phát triển như Nhật Bản,Singapore Một số nước đang phát triển như Malaisia, Philippin và Việt Namcũng đang từng bước thực hiện theo các yêu cầu trong quản lý chất thải y tếcủa WHO nhưng mức độ quản lý vẫn chưa toàn diện do một số yếu tố tácđộng như tài chính, thể chế, công nghệ và năng lực, nhận thức của nhân viên

y tế Một số nước khác trong khu vực Đông Nam Á như Indonesia, Thái Lan,thì không hoàn toàn thực hiện theo các tiêu chuẩn của WHO Hiện nay côngnghệ xử lý chất thải y tế đã có những thay đổi tích cực tuy nhiên vấn đề ápdụng công nghệ tiên tiến, thân thiện môi trường vào xử lý chất thải y tế cần cónguồn tài chính lớn, đây cũng là vấn đề của nhiều quốc gia đang phát triểnkhông có nguồn lực kinh tế để áp dụng công nghệ xử lý chất thải hiện đại.Một số các quốc gia/khu vực đang sử dụng những công nghệ có hiệu quả caonhưu Hà Lan, Hong Kong, Singapore- áp dụng công nghệ nhiệt có thu hồinhiệt để phục vụ cho các mục đích dân sinh; hay Nhật Bản; Thụy Sỹ áp dụngcông nghệ thu hồi nhiệt và thu hồi sản phẩm để tái chế Trong khi đó cácnước kém phát triển và đang phát triển thì việc xử lý chất thải y tế gặp rấtnhiều khó khăn do chưa áp dụng được những công nghệ xử lý chất thải y tếantoàn, hiện đại và hiệu quả

2.4.2 Tình hình quản lý chất thải y tế ở Việt Nam

2.4.2.1 Về chất thải rắn y tế

Theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT của Bộ y tế - Cục quản lý khám chữabệnh về hướng đẫn quy trình khám bệnh tại bệnh viện tính đến tháng 6/2014,

cả nước có 1.358 bệnh viện Trong đó, bệnh viện công lập là chủ yếu, baogồm 1188 bệnh viện, chiếm tới 87,4% tổng số bệnh viện Bệnh viện công lậpthuộc nghành y tế quản lý bao gồm 1157 bệnh viện, được chia thành 3 tuyến:tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện Số lượng bệnh viện ở 3 tuyến cótỷ lệ tương ứng 1:10:18

Sự gia tăng nhanh chóng của chất thải y tế là một vấn đề cần được quantâm và có biện pháp xử lý triệt để Tuy nhiên, theo thống kê đến năm 2019 chỉ

có 40% bệnh viện có lò đốt hiện đại để xử lý chất thải rắn y tế, 30% bệnh viện

sử dụng lò đốt thủ công Việc sử dụng các lò đốt chất thải y tế không đúngquy định có nguy cơ gây ô nhiễm môi trường Hiện nay, xu hướng thế giớiđang loại bỏ dần công nghệ đốt vì có thể thải ra những chất độc hại như:dioxin, furan hoặc những chất hữu cơ khó phân hủy khác, đồng thời thay thếbằng những công nghệ đốt tiên tiến thân thiện với môi trường Bên cạnh đóviệc xử lý chất thải cũng tồn tại những rủi ro, nguy cơ gây ô nhiễm môitrường nếu không quản lý giám sát chặt chẽ tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã,chất thải rắn y tế nguy hại được xử lý bằng các phương pháp đa dạng, phongphú với nhiều loại hình thiết bị khác nhau và khó kiểm soát

Một số khảo sát về tình hình thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế tạicác cơ sở khám chữa bệnh công lập đã chỉ ra một số bất cập trong công tácquản lý chất thải y tế tại Việt Nam Kết quả điều tra của viện Pasteur NhaTrang và 11 trung tâm y tế dự phòng khu vực duyên hải miền trung từ11/2010 tới 11/2011 tại 158 bệnh viện công lập các tuyến và tư nhân đã cungcấp các số liệu như sau: khối lượng chất thải rắn phát sinh tại các bệnh việntrong khu vực này khoảng 4 tấn chất thải y tế nguy hại và 9.500m3 nước thảingày đêm, chỉ có 37,7% vị trí quan sát trong các bệnh viện có thùng và túichứa chất thải khác đạt yêu cầu, 75% bệnh viện có nhà lưu trữ chất thải y tếnhưng không có nhà lưu trữ nào đạt yêu cầu theo quy định; tỉ lệ các bệnh viện

sử dụng phương án đốt chất thải y tế gần 70%, tuy nhiên chỉ có 27% số lò đốtrác được cấp phép hoạt động, 545 bệnh viện thực hiện xử lý ban đầu với chấtthải y tế có nguy cơ ô nhiễm cao, chỉ có 24% bệnh viện có kế hoạch về chấtthải, 38% bệnh viện có đăng kí chủ nguồn thải, 47% bệnh viện có báo cáođịnh kỳ với cơ quan quản lý môi trường địa phương Đồng thời năng lực cán

bộ vận hành và quản lý các lò đốt rác và xử lý nước thải còn hạn chế

Khảo sát của viện Vệ sinh- Y tế công cộng TP Hồ Chí Minh về côngtác quản lý chất thải y tế tại 22 bệnh viện khu vực phía nam cũng cho thấycông tác phân loại thu gom, vận chuyển và lưu trữ chất thải y tế vẫn còn nhiềubất cập Cụ thể: có 6/22 bệnh viện sử dụng túi đựng chất thải, 2/22 bệnh viện

có thùng đựng chất thải và 5/22 bệnh viện có dụng cụ đựng chất thải sắc nhọntheo đúng quy định, 43/2007/QĐ- BYT, việc vận chuyển chất thải y tế và chấtthải sinh hoạt bằng xe chuyên dụng chỉ thực hiện tại 12/22 bệnh viện Hầu hếtkhu lưu trữ chất thải bệnh viện không đảm bảo điều kiện vệ sinh Để thựchiện công tác quản lý chất thải y tế Bộ y tế đã ban hành quy chế quản lý chấtthải, năm 2011 thủ tướng chính phủ cũng đã ban hành quyết định số 2038/QĐ-TTg ngày 15/11/2011 phê duyệt tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn2011- 2015 và định hướng đến năm 2020 với mục tiêu là tới năm 2015 ,100% các cơ sở y tế tuyến trung ương, tỉnh, các cơ sở y tế cá nhân và 70% các

cơ sở y tế tuyến huyện thực hiện xử lý chất thải rắn y tế đảm bảo tiêu chuẩn,quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường Trong đó đến hết 2012, 100% các

cơ sở y tế gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng thực hiện xử lý chất thải rắnđảm bảo tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường; 30% các cơsở y tế còn lại ở tuyến huyện và 100% các trạm y tế, chất thải rắn nguy hại tạicác cơ sở này được xử lý ban đầu trước khi thải ra môi trường

2.4.2.2 Đối với nước thải y tế

Đối với chất thải lỏng y tế, hàng ngày có khoảng 150.000 m3 được thải

ra từ các cơ sở y tế trên toàn quốc, dự đoán tới năm 2015 con số này sẽ tănglên gấp đôi, xấp xỉ 300.000 m3 Nhưng đến nay chỉ có khoảng 44% số bệnhviện trên toàn quốc có hệ thống sử lý chất thải và 70% số hệ thống sử lý nướcthải y tế hiện nay có không đạt tiêu chuẩn cho phép Về công tác xử lý nướcthải bệnh viện thì chỉ có 4/22 bệnh viện có mẫu nước thải sau sử lý đạt QCVN28:2010/BTNMT ,các chỉ tiêu không đạt chủ yếu là Amoni và Coliform; có10/22 bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải hoạt động tốt, 12/22 bệnh viện có

tình trạng bị quá tải, xuống cấp, hoạt động không hiệu quả hoặc không hoạtđộng (Bùi Đức Mạnh, 2014).

Theo kết quả quan trắc môi trường cơ sở y tế khu vực miền Bắc từ năm

2011 đến năm 2013 được Viện Y học Lao động và Vệ sinh Môi trường thựchiện đã cho thấy nước thải của các bệnh viện mặc dầu đều được xử lý nhưnghầu hết không đạt tiêu chuẩn thải QCVN 28:2010/BTNMT, mức do 2 còn ônhiễm 1 hoặc một số chỉ số ô nhiếm như BOD, COD, amoni, phosphat vàcofifrom Cụ thể: các bệnh viện (trừ bệnh viện đa khoa Hải Dương không có

hệ thống sử lý nước thải trước năm 2012) đều có hệ thống xử lý nước thải vớicông nghệ phổ biến là hợp khối, bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bíđang trong quá trình thay công nghệ hồ sinh học bằng công nghệ hợp khối.Tại hầu hết các bệnh viện, nước thải trước khi sử lý đều được thu gom riêngtrong các hệ thống cống ngầm Tỷ lệ mẫu nước thải sau sở lý đạt tiêu chuẩnthải QCVN 28:2010, mức B là 4/32 mẫu (năm 2011) 8/71 mẫu (năm 2012) vàkhông có mẫu nào trong số 36 mẫu (năm 2013) Không có bệnh viện nàotrong số các bệnh viện được quan trắc liên tục trong 3 năm có nước thải sau

xử lý đáp ứng tiêu chuẩn thải liên tục 3 năm Nhiều nhất cũng chỉ được 2năm và cũng chỉ duy nhất có bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (đạt tiêu chuẩnthải trong 2 đợt quan trắc năm 2011 và năm 2012) Nước thải sau xử lý khôngđạt tiêu chuẩn thải do còn bị ô nhiễm bởi 1 hoặc một vài thông số ô nhiễm caohơn mức cho phép như COD, BOD, amoni, photphat, sunfua và coliformtrong đó phổ biến là COD, BOD, amoni và coliform Ngoài ra cũng phát hiệnthấy có vi khuẩn gây bệnh (vibrio cholera, shigella và salmonella) trong nướcthải xử lý của nhiều bệnh viện Thông số không đạt tiêu chuẩn thải có tỷ lệcao nhất là amoni (52,8 – 68,8%), rồi đến coliform (52,8 – 56,3%), BOD(27,8 – 33,3%) và COD (12,5 – 33,3%).(Bùi Đức Mạnh, 2014)

2.4.2.3 Khí thải

Chỉ có một số bệnh viện lớn có hệ thống xử lý khí thải hoặc có hotte (húthơi khí độc) tại các khoa, phòng xét nghiệm, X-quang, còn đa phần các bệnhviện chưa có hệ thống xử lý khí thải.

2.5 Các quy định về quản lý chất thải y tế

- Luật Bảo vệ môi trường và Các nghị định hướng dẫn thực hiện luật.Điều 72, Luật Bảo vệ môi trường 2014 đã đưa ra các quy định về bảo vệ môitrường trong bệnh viện và các cơ sở y tế

- Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của BYT về quy chếquản lý chất thải y tế: quy định chi tiết việc phân loại, thu gom và xử lý chấtthải rắn cũng như các quy định liện quan đến việc thu gom, xử lý và yêu cầucủa việc xử lý nước thải bệnh viện Một số điểm đã được bổ sung, sửa đổitheo quy chế (so với quy chế quản lý CTYT ban hành năm 1999); xác định vàphân loại chất thải; công nghệ xử lý chất thải phải đảm bảo các tiêu chuẩnmôi trường; khuyến khích áp dụng các công nghệ thân thiện với môi trường;công nghệ khử khuẩn bằng nhiệt ướt và công nghệ vi sóng được bổ sungtrong lựa chọn công nghệ cho xử lý CTYT lây nhiễm; CTYT lây nhiễm đãđược tiệt khuẩn an toàn thì sau đó có thể tái chế hoặc xử lý như chất thảithông thường; quy định trách nhiệm của chủ cơ sở y tế trong việc quản lý và

xử lý CTYT

- Công văn số 7164/BYT-KCB ngày 20/10/2008 của Bộ trưởng bộ y tếchỉ đạo tăng cường triển khai thực hiện quản lý và xử lý CTYT, nhấn mạnhviệc chỉ tận dụng các lò đốt CTYT đã có nhưng phải đáp ứng đầy đủ các tiêuchuẩn về môi trường khi vận hành; đồng thời đề nghị áp dụng các công nghệ

xử lý thân thiện với môi trường như công nghệ khử khuẩn bằng vi sóng, hấpkhử khuẩn Yêu cầu các địa phương lồng ghép việc thực hiện đầu tư, xâydựng và vận hành các công trình xử lý chất thải khi triển khai thực hiện Đề án

47 về xây dựng, cải tạo, nâng cấp BV huyện

- Thông tư 18/2009 /TT-BYT ngày 14/10/2009 của BYT hướng dẫn tổchức thực hiện công tác kiểm soát nhiễn khuẩn trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh.Trang bị đầy đủ phương tiện vệ sinh môi trường thích hợp vàchuyên dụng Tổ chức thực hiện việc quản lý CTYT theo đúng quy định, có

cơ sở hạ tầng đảm bảo quản lý an toàn CTR theo quy định về quản lý CTYTthực hiện nghiêm túc các quy định về quản lý CTYT trên toàn quốc

- Quyết định 4448/QĐ-BYT ngày 18/11/2010 của BYT về việc chophép công bố nội dung Dự thảo báo cáo Quản lý các nguy cơ môi của dự án

hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện nguồn vốn vay ngân hàng thế giới, ban hànhkèm theo bản dự thảo báo cáo, trong đó có đề cập đến nguy cơ môi trườngCTYT và hướng dẫn lựa chọn công nghệ xử lý chất thải y tế

- Nghị định 29/2011/NĐ-CP quy định về đánh giá môi trường chiếnlược, đánh giá tác động môi trường, cam kết bảo vệ môi trường

- Thông tư 12/2011 /TT-BTNMT ngày 14/4/2011 Quy định về Quản lýchất thải nguy hại

- Quyết định số 2038/2011/QĐ- TTg ngày 15/11/2011 về việc phêduyệt Đề án tổng thể xử lý CTYT giai đoạn 2011- 2015 và định hướng đếnnăm 2020: 100% các CSYT tuyến Trung Ương và tuyến tỉnh, 70% các CSYTtuyến huyện và 100% các CSYT tư nhân thực hiện xử lý CTR bảo đảm tiêuchuẩn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường

- Quyết định số 170/2012/QĐ- TTg ngày 8/2/2012 về việc phê duyệtquy hoạch tổng thể hệ thống xử lý CTRYT nguy hại đến năm 2025: 100%lượng CTRYTNH tại các CSYT được thu gom, phân loại và vận chuyển đếncác cơ sở xử lý, trong đó 70% lượng CTRYTNH được xử lý đảm bảo các tiêuchuẩn về môi trường

- Thông tư 31/2013/TT- BYT ngày 15/10/2013 quy định về quan trắctác động môi trường từ hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện

PHẦN 3 ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Hiện trạng quản lý chất thải y tế

3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi không gian: bệnh viện huyện Nga Sơn

- Thời gian tực hiện đề tài : từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2015

3.3 Nội dung nghiên cứu

* Tình hình hoạt động của bệnh viện đa khoa Nga Sơn

* Tình hình phát sinh chất thải y tế tại bệnh viện huyện Nga Sơn

- Tình hình phát sinh chất thải rắn

+ Nguồn phát sinh

+ Khối lượng chất thải rắn phát sinh tại bệnh viện

+ Tổng lượng chất thải rắn y tế trung bình/1 ngày đêm của bệnh viện+ Thành phần trong chất thải rắn

- Tình hình phát sinh nước thải

+ Nguồn phát sinh

+ Lượng nước thải phát sinh trong quá trình hoạt động của bệnh viện+ Thành phần nước thải

* Đánh giá thực trạng công tác quản lý chất thải y tế tại bệnh viện Nga Sơn

- Đối với chất thải rắn

+ Công tác phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải rắn

 Mức độ phân loại chất thải rắn y tế

 Tỷ lệ chất thải rắn được thu gom

- Đối với nước thải.

+ Hệ thống thu gom nước thải y tế tách riêng với hệ thống thu gomnước bề mặt

+ Tình trạng hoạt động của hệ thống xử lý nước thải y tế

+ Quy trình xử lý nước thải y tế

+ Công suất của hệ thống xử lý nước thải

+ Vận hành, bảo dưỡng hệ thống xử lý

- Tuân thủ các quy định pháp lý về quản lý chất thải y tế của bệnh viện Nga Sơn

+ Dựa vào QĐ43/2007/QĐ- BYT về việc ban hành quy chế quản lýchất thải y tế

+ Thông tư 12/2011/TT-BTNMT về quản lý chất thải nguy hại

* Đề xuất các biện pháp quản lý chất thải y tế cho bệnh viện Nga Sơn

Đưa ra các giải pháp khắc phục những hạn chế trong việc quản lý chấtthải rắn y tế và nước thải bệnh viện

3.4 Phương pháp nghiên cứu

3.4.1 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

Thu thập số liệu thứ cấp tại: bệnh viện huyện Nga Sơn cùng các nguồn tài liệu

có sẵn như sách báo, các đề tài nghiên cứu, mạng Internet, …để:

- Tìm hiểu đặc điểm tự nhiên kinh tế, xã hội tại huyện Nga Sơn

- Tìm hiểu thực trạng phát sinh chất thải tại bệnh viện

- Tìm hiểu công tác quản lý chất thải y tế tại bệnh viện

3.4.2 Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp

3.4.2.1 Khảo sát thực địa

- Tiến hành khảo sát tại bệnh viện, và các khu vực xung quanh bệnh viện, chụpảnh, thu thập thông tin thực tế tại bệnh viện

- Quan sát quy trình phân tách, thu gom, lưu giữ chất thải rắn

- Khảo sát các hệ thống thu gom xử lý nước thải

3.4.2.2 Phương pháp điều tra phỏng vấn trực tiếp thông qua bảng hỏi xây dựng sẵn

- Phỏng vấn cán bộ chủ chốt: số lượng là 1 phiếu thực hiện với Trưởngkhoa kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm thu nhập thông tin chung về trung tâm: diện tích, số phòng khoa, số cán bộ, nhân viên bệnh viện, sơ đồ hệ thống quản

lý chất thải y tế của bệnh viện,…

- Phỏng vấn cán bộ y tế, người phụ trách quản lý chất thải y tế khoảng 5-6 phiếu

- Bệnh viện gồm 13 khoa, chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm tiến hành điều traphỏng vấn 20 phiếu đối với bệnh nhân

+ Nhóm các khoa lâm sàng: khoa cấp cứu- nhi, khoa nội, khoa ngoại, khoa sản,khoa liên chuyên khoa, khoa truyền nhiễm, khoa y học cổ truyền, khoa khám bệnh

+ Nhóm các khoa cận lâm sàng: khoa xét nghiêmj và chẩn đoán hình ảnh+ Nhóm các khoa phục vụ lâm sàng và cận lâm sàng: khoa dược và tổ chốngnhiễm khuẩn

3.4.3 Phương pháp phân loại và cân rác

- Cân các loại chất thải có trong thùng chứa rác, và đánh giá phần trăm tỉ trọngcủa chúng trong bệnh viện

- Tiến hành cân chất thải y tế và phân loại tại các khoa của bệnh viện

- Tần suất: 1 lần/ngày (sáng hoặc chiều) ,7 ngày/tuần, trong vòng 3 tuần

3.4.4 Phương pháp phân loại chất thải y tế

- Đi theo hộ lý, nhân viên thu gom chất thải y tế trong bệnh viện ghi chép các

số liệu, thông tin về việc phân loại chất thải y tế, khối lượng chất thải, tỷ lệ giữa chấtthải nguy hại và chất thải thông thường; thời gian cân và phân loại chất thải y tế; vàmột số thông tin cần thiết khác

3.4.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng bảng, biểu đồ và bằng phầnmềm Excel

- Các số liệu thu thập được sử dụng phương pháp so sánh với các quy định trong QĐ 43/2007/QĐ-BYT và Thông tư 12/2011/BTNMT

PHẦN 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1 Đặc điểm hoạt động của bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

4.1.1 Vị trí địa lý

Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn nằm trên địa bàn thị trấn Nga Sơnthuộc huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa

Bệnh viện đa khoa Nga Sơn nằm cách trung tâm thị trấn Nga Sơn1500m Vị trí này thuận lợi cho các mối liên hệ với các xã trong huyện vàlãnh thổ khác thông qua quốc lộ 10 Tổng diện tích sử dụng đất của bệnh viện

là 14.651 m2

Ranh giới tiếp giáp của bệnh viện như sau:

- Phía Đông: giáp Hội y học cổ truyền huyện Nga Sơn và khu ruộng sản xuất

- Phía Nam: giáp với đường giao thông

- Phía Bắc: giáp xã Nga Yên, huyện Nga Sơn, tỉnh Thanh Hóa

- Phía Tây: giáp đất ruộng màu

4.1.2 Lịch sử hình thành và phát triển

Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn được thành lập và đưa vào hoạtđộng chính thức từ năm 1960 Là nơi chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe chonhân dân 27 xã trong huyện, mới đầu cơ sở hạ tầng chủ yếu là nhà cấp 4,trang thiết bị thiếu thốn, công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân gặp nhiềukhó khăn Trong 55 năm qua bệnh viện đã không ngừng lớn mạnh và pháttriển cả về quy mô lẫn chất lượng phục vụ, cơ sở hạ tầng tương đối khangtrang gồm 4 dãy nhà tầng, 3 dãy nhà 2 tầng và 1 dãy nhà 3 tầng, các khoa,phòng đều được lát gạch hoa thuận tiện cho công tác vệ sinh và vô khuẩn,trang thiết bị của bệnh viện được trang bị tương đối hiện đại có siêu âm 2D,4D, máy chụp X-quang, máy tạo oxi, máy monitor theo dõi bệnh nhân nặng ,máy sinh hóa, điện giải đồ, thông số sinh hóa nước tiểu, điện tim

Đặc biệt, bệnh viện đang được dự án của Đức đầu tư bộ nội soi tiêu hóa,

bộ phẫu thuật nội soi, điện não đồ lưu huyết não và bệnh viện mới đưa vào sửdụng các khu vực nhà 3 tầng mới khang trang rộng rãi là điều kiện thuận lợi

để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân

4.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện

Bệnh viện có chức năng cấp cứu, khám chữa bệnh nội trú cho cán bộ vànhân dân các xã trong huyện và các xã thuộc huyện lân cận Đồng thời là nơi

để thực hành đào tạo cán bộ y tế cơ sở, nâng cao trình độ cho cán bộ

Ngoài ra bệnh viện còn tham gia thực hiện một số chức năng như thamgia các chương trình y tế quốc gia, tham gia phòng chống dịch bệnh, hợp tácquốc tế, nghiên cứu khoa học,…

4.1.4 Quy mô và cơ cấu tổ chức của bệnh viện

Bệnh viện đa khoa Nga Sơn được xây dựng trong khuôn viên với tổngdiện tích là 14.651m2, diện tích xây dựng là 10.654m2, khu khuôn viên và câychiếm 3.997m2 Theo số liệu thống kê phòng kế hoạch-tổng hợp bệnh viện đakhoa Nga Sơn, năm 2014, hiện tại bệnh viện hoạt động với quy mô 150giường bệnh bệnh kế hoạch, tổng số giường thực kê là 250 Hàng ngày bệnhviện khám cho 300-400 lượt bệnh ngoại trú, bệnh nội trú nằm trung bình 270-

300 người Công suất sử dụng giường bệnh đạt 135% Tổng số cán bộ nhânviên trong bệnh viện là 135 trong đó trình độ sau đại học là 11, đại học là 38,cao đẳng là 10, trung cấp là 51, các nhân viên khác là 25

Sơ đồ 4.1 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

4.1.5 Tình hình hoạt động y tế tại bệnh viện

Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện trong những năm gần đâyđược trình bày trong bảng dưới:

Bảng 4.1 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Nga

Sơn từ năm 2011-2014

( Nguồn Bệnh viện đa khoa Nga Sơn, 2014)

Theo số liệu bảng 4.1 ta nhận thấy hoạt động khám chữa bệnh nhìnchung đều tăng dần qua các năm, từ năm 2011-2014, do nhu cầu về sức khỏecủa người dân được nâng cao,cùng với đó số bệnh nhân nội trú tăng dần từnăm 2011đến 2014, năm 2011 là 11040 bệnh nhân, năm 2012 là 11882 bệnhnhân, năm 2013 là 13004 bệnh nhân, năm 2014 là 13897 bệnh nhân Số ngàyđiều trị trung bình giảm dần chứng tỏ tay nghề và phương pháp điều trị củacác bác sĩ ngày được nâng cao như năm 2011 là 5,96; năm 2012 là 5,7; năm

2013 là 5,64; năm 2014 là 5,6