Tuy nhiên việc điều trì thay thế thận chỉ thav thế một phần chứcnăng thận chử khống thể phục hồi phần chức nẵng thận dằ mẩt vì vây ngườibệnh bất buộc phải theo duói cáe điểu trị này suốt
Trang 1Bõ GIÁO DỰC VÀ ĐÀO TẠO
B
Bộ YTÉ
NGUYỀN TIẾN PHƯƠNG
ĐẢNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
DƯNG DỊCH DIANEẠL LO\V CẠLCIUM
TẠỈ KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BÊNH VIÊN BACH MAI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Dược HỌC ,C ' r
CHUYẾN NGÀNH: Dược LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
Trang 2Ẻềlũầm (M
tòểắộẵếi ỉkằlđẰ iiìẵit tịãếb tẩt mÌMfỹ: itàụỉ ũh& pdđềM tẫị ỈÌ0O: ỏàụ ịẫ
bọc, kọf ẾHẩiií ^idựũIẨẵm^úà^itu^ụỷ %ọịkơc ĩò^ệỉ Md"ỉt'àl: dã ^mụ ỉâhỊ:
ĩẩũ dẫo tài tài ừỊx&Uỷ, íịuú, pimk- bậc- iâpr.
V(& ĩảạ iãỶ ữ ỉàkd; ếíểi' Mị-iâu ỉđo bM 7S ‘Inầtị hếậ*i
Uíầệ đã- đầ&k Hầếêủ’ tíữã (ậịơM- uẩí dẵýừf} ótâõ' ỉận ũnịt cềl, lkĩ& ụà
ỉuửềkc^ẩẫu, : (ịkad- tâm ạỉãfi* ‘~đ& tẵỉ' ùưmxjf~ẩồất' đtíxí' tnĩhk hạc ~Ầứpl uă z Íấm Lỉãụ căn.
*7$ỉ, xm cẩMr #u íiệHh- v4ậu íẰhpk Mại càwỷ> Ịữâttr thể ặa-i-1 ỈẬùk- đđộ"
ỉ(Ằi kữấn tkãnk liiãK ụẳ*v uăiỳ.
ỆM& ởMúỹ,- ỉềè &i ầàMĩ- ỉằkcẩm ệỷị ẲỂẩr' dẩc ttkất ỈM ệửí ầmh r
ềạti-áè đữtỉxp mjJùậpr ■ 4xĩ tuần- (ỊỊặmp vM& ưđ kắt:- ìẩMỷí (puípr đ& tời tcùcựp ouệo
iMĩỆ cãiìậ ntuc Pưmtỷ bậc iậf&
Mà ỉtùl, ạqđiýiỆỈ ỉka^Ệ tQnđmMỌỊQ
Trang 3MỤC LỤC
CHƯƠNG Ị TÔNG QỤAN', J'
/, I L V ỈỊV' thãn man 3
1.1, ỉ Khái niêm vậ phận toại suy thận mạn J /.7.2, /VgHycn nhản suy thận mạn , 5
ĩ.1.3 SỉCH //íểrt /âm sàng và cạn /âm sàng CMS sụy thân mạn 7
1.2. Điêu trị suy thận mạn ** 3«11**•**«*»*»■****»•t•« **t r» + »» + *4 »•»****IÍ*PM»***** »* m » n » t * * > * • • * ỊỈJ 1.2.1 Điều trị bảo tồn chức năng thận 9
ỉ.2.2 Điều trị thay thế thận 12
13 Những rằn đề cư hạn trong iỉtẩth phân phác mạc.:, 13
1.3 ỉ Khái niệm 13
1.3.2 Sơ lược về phát triển thầm phán phúc mac t.UUPltltlHPMMMUUH t *ỉ JMMAULW.Utt«t I f 113 1.3.3 Nguyễn líihẫmpỉtằn phác mạc .u 1.3.4 Chỉ định và chồng cỉu dịnk TPPM 16
1.3.5 Ưu nhươc điểm của TPPMỊ .
17 1.3.7 Đích thầm phân phúc mạc
18
1.3.8 Các phương pháp thầm phân phúc mạc 19
1.4 Lụa chon kiểu kỹ thuật TPPM 21
1.5 Đánh gỉá tác dụng thẩm phân đẩy đủ 22'
LỒ, Mật sẳ nghiên Ểừữ về thấm phẫn phắt mạs ề VìỆt 14 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 25í 2 Ị Đối tượng nghiên cứu 2 5 2.2 Tiêu chuẩn lựa chon và loại trừ 25
2.3 Phương pháp nghiên cứ u 25
2.3.1, Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2 Phượng phập chọn mẫu » ^ 262
2.3.3 Địíỉ điểm V ữ thòi gian nghiện cứu 26
2.3.4, Phượng phập tiên hành nghiện cứu 26
2.4, Xửỉỹsố 291 CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cửu 30
Trang 43.1 Kết quả nghiên ctru về tình hình điều trị suy thận man bằng phương pháp thẳm
phân phúc mac 30
3.1.1 Két quà nghiên cứu vế số bênh nhân giai đoan 2007-2009 ì tì 3.1.2 Ket quả nghiên cứu đặc điềm vé tuồi, giói, cận năng và chiều cao jỊ/ 3.1.3 Két quâ nghiên cứu về, mừc đõ suy thận 32
3.1.4 KẾt quã nghiên cảu vè nguyên nhân gâỵ suy thận 33 3.1.5. Lý đõ Ịựã chộn thẳm phần phúc mặc .34
3.1.6 Két quả nghiên cứu về nguyên nhân từ vong - 35
3.1.7 Kểt quảphãn tích yếu tồ inh hưởng (lén'hiệu quá diều trị 36
3.1.8 Két quả nghiên cứu vê biển chúng trong TPPM 34
3.2 KỂỉ quả nghiên cửu vè sự thay đểi nằng đô các chất trong dịch iọc 4!
3.2.1 Kêt quả về diện giải đồ 41
3.2.2 Kêt quầ nghiên củu Creatinìn, 43:
3.2.3 Kết quẳ nghiên ẹứu Urê 44
3.14 Kết qaẩ nghiên mu 3.2.5 Kết quả nghiên cứu về acìc Uric 46
3.2.6 Kết quả nghiên cứu về Protĩd 47/
3.2.7 Kết quả nghiền cứu về Beta2- Microgỉobuỉìtt 48~
3.3 Kết quả phân tích các vệu tắ ẵrih hưởrig đển tểc-độ yận chtìyện Creatỉnỉn qua màng 44
3.3 / Ảnh hướng cãagỉớỉ và thời gian TPP-M „ 44
3,3:2 Ảnh hưởng của tuổi và BML 54
CHƯƠNG 4 BÀN
LUẬN, 52-4.1 vể tình hình điều trị suy thận mạn bằng phương pháp TPPM 52
4.1.1 về tình hình phát triển bệnh nhân giai đoạn 2007-2009 52
4.1.2 về đặc điểm bệnh nhãn suy thận mạnđược thầm phân phúc mạc 52
4.1.3 về múc đô suy thận, , 53:
4.1.4 về nguyên nhân gây suy thận 53:
4.1.5 vế lý do lựa chọn TPPM 5jf 4.1.6 về nguyện nhận gây tự 5^
4.1, 7 vể biến chững trong thầm phân phúc mạc , c „ 56
4.2 về sự thay đẵỉ nồng đọ cảc íitành phần trờng dịch iọc theo ihời gian 57,
4.2.1, về sự thay đồi nồng độ Creatìnin 57,
4.2.2, về sự thay đổi nồttg đệ Utề 58~
Trang 54.23 vềSíf thay dôi /tổng độ Gỉucase ■ « « ■ * * * * » M M * M M ■*■•**• ■■■***■I *•**■*■**••** ■ ■ mm
5Sj
dố
4.2.5, về sự thay dổi Ịtồng độ acid lỉrỹc
4.2.6, về sư thay dổi Ị 1 èíỉg đọ Proiid
4.2.7, vềstr thay đểi (tầng độ Beta2-Mìcrọgỉobuỉìn
4.3 í Yểu tẳ giới và thỏi gian TPPM 4.3.2 Yểu tể tuổi và chỉ sô BMI **Ị»»#*JA*.** ******* í **>».*.«** ******* MM *#*l** * *4 »t ***** * ►* « ***** *»**t*M ***.*.• .59 .60 ,60 61 62 62 ,62 KÉT LUẬN VÀ KỉÈN NGHĨ 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6ALTT Ảp lực thẩm thấu
Dx Nồng độ trong dịch lọc của chất X tại r thời điểm
HbsAg Hepatitis B surface Antìgen (Kháng nguvên bề mặt cùa vìrus B)
HĨV Hu man-Immuno - De fi c i enc y - Vi rus (Vìrus gây suỵ gỉảm mỉễn
Px Nống độ trong huyềt tương của chắt X tạỉ ĩ thơỉ điểm
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loai mức độ STM 4
Bảng 1.2: Phân loại theo NI K-KDOQỈ 2002 5
Bâng ỉ.3: ưu nhược điểm của thấm phân phúc mạc i 7 Bạng ỉ.4:Thành phần tỉich lọc 18
Bẩtỉg L5ỉ Pkẳh í oại vận chuyến hỉẩìĩg bụng 22.
Bảng ĩ.ốrTĩẽu chuẩn đánh gỉả thầm phân đầy đử 23
Bảng 2.1:Thànhphần dịch ĐianeaỉLow Calcium 2,5% 23
Bảng 3.1: 1 Sự thay đổi bệnh nhân trong giai đoan 2007-2009 30
Báng 3.2: Đặc điểm về tuồi, giới, cân nặng và chiều, cao 3 L Bàng 3.3: Phân Ịoạỉ bênh nhân theo mức độ suy thận 32
Bậng 3.4: Nguyên nhân suy thận ,„„.„„ „,„.„ „„„„,,,,,,.„„„„,„.33
Băng 3.5: Lý do lựa chọn thầm phân phúc mạc 34
Bảng 3.6: Nguyên nhân tử vong 35
Băng 3.7: Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuồi 36
Báng 3.8: Ưởc lượng thời gian sống trong từng nhóm tuồi 1 36
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nồng đồ Hemoglobih 37
Băng 3.10: Ước lượng thồịgian sống trong từng nhóm Hb >38 Bàng 3.1 ỉ: Kết qui phân tích đa biển 3 9 Băng 3.12: Tỹ lê các biến chứng „„„„„„„„„ „„39
Bẳng 3.13: Sự thay đầí nồng độ cắc chất điện giải trong dịch ĩợc 4 í Bảng 3.14: Sự thay đỗi nồng độ Creatinin trong, dịch lọc 43
Băng 3.15: Sự thay đồi nồng độ Urê trong dịch lọc 44
Bảng 3.16: Sự thay đỗi, nồng đô Gỉucose trong dịch lọc 45
Bẵng 3 ĩ 7: Sư thav đoi nồng đô acid Uric trong dich lọcr 46
Bảng 3.18: Sự thay đoi, nồng đô protid trong dỉch ỉọc 47
Bâng 3.19: Sự thay đoi Beta2- Micyoglohulin trọng dịch lọc ,48
Bang 3.20: Ảnh hưởng củagìớị và ịhờtgiạn 7 / V 3 4 Í „ „ 4 9 Bảng 3.21: Ảnh hưởng tuổi và BMI ,,,,„„ 50
Trang 8DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIÊU ĐỘ
Hình 1,1: Thẳm phân phúc mạc ngoai trú liên /ực ,,,, „,„„„,,,.,,,,.„.„„„.,20
Hình 1.2: Tham phan phuc m.ac c/ĩ u hy ỉicn /li c
Hình 1,3: Tham píĩtìtĩ p Ị ì ìi c ĩiỉiĩC' gittn đoan vc dc nt teĩ Biền đầ 3Jĩ Thăỹ đẳi bệnh nhân trong giai đoạn 2607=2099 31
Bỉểa đồ 3.2: Phân bể bệnh nhân theo tuổi vàgiớT 32
Biểu đồ 3,3: Nguyên nhãn gãy suy thận ,,., 33:
Biểu đồ 3.4: Lỷ đo lựa chọn thẩm phân phức maẹ „ , „,.„„„„34
Biểu đồ 3,5: Nguyên nhân gây tủ' vong — 35
Biểu đồ 3.6: Thòi gian sổng của bênh nhãn theo nhóm tuổi , 3 7 Biểu đồ 3,7: Thật gian sống cua bênh nhân theo nhổm Hb 38
Biểu đả 3.8: Tỷ lệ các biển chửng 40
Biểu để 3.9: Số bệnh nhân viêm phúc mạc theo thời gian điều trị 40
Biểu đồ 3.10: Sự thay đồi nồng độ cấc chất điện giải trong dịch lọc 42
Biểu dồ 3,11: Sự thay đỗi nồng đô Creatinin trong dich lọc 43
Biêu đề 3.12: Sự thay đổi nồng đồ Urê trong dịch lọc , 43
Biểu đồ 3.13: Sự thay đỗi nồng đỏ Gỉucose trong dịch lọc 46
Biếu đọ 3.14: Sự thay đổi nồng đồ ạcìd lĩríc trong dịch lục 47
Biểu đồ 3.15: Sự thay đỗi nồng độ Protid trong dịch lọc 48 Biểu đồ 3.16: Sự thay đỗi nồng độ Beta2- Mìcroglobulin trong dịch tọc„,.A9 Biểu đồ 3.17: Sự thay đỗi tỷ sổ D/P creatìnin theo giới vá thời gian ĩ PPM
Trang 9ĐẶT VẤN DÊ
Suy thận mạn (STM) là hộì chửng thận mất chức nàng dần dần yà ngảycàng nặng theo thời gian Hiện nay, các hiện phảp đang được ảp dụng điầu trịSTM là điều trị hào tồn, lọc máu tạỉ bệnh viên và ghép thận, Xu hướng chưng
ỉà làm thể nàe điều trị dự phòng vầ kếo dầỉ thời gian suy thận nhẹ vầ vừa càng
lâu cảng tốt thay vì vải ba năm lên tói 10-15 năm, làm giảm tài lượng bệnhnhân lọc máu Suy thận mạn giai đoạn cuối là tình trạng chửc năng thận gầnnhư mẫt hết, bệnh nhản sẽ bị tử vong rất nhanh náu không được điều tr| thaythế thận Tuy nhiên việc điều trì thay thế thận chỉ thav thế một phần chứcnăng thận chử khống thể phục hồi phần chức nẵng thận dằ mẩt vì vây ngườibệnh bất buộc phải theo duói cáe điểu trị này suốt dời, Thẩm phàn phúc mạe(TPPM) fấ một trong những phương pháp diều ứị thay thế thận hiện nay đangdược áp dụng thành cõng đem lại nhiều tiện ích cho bệnh nhân Theo Hộithận học thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người trưởng thảnh trên thể giới
bì bệnh thận mạn tính à cảc mức độ khác nhau, trong đó trên ] ,5 triệu người
đang được điều trị thay thề bằng lọc máu chu kỳ, thấm phân phúc mạc liên tụcngoai trủ, ghép thận [71]- Tổ chức này ựớc tính con sỗ này sẽ; tăng gấp độitrọng thập niên tới,
Tại Việt Nam, hiện nav có khoáng 6.000.000 người mắc bệnh suy thậnmạn, và mỗì năm có khoảng 10.000 bệnh nhân mớỉ [20] Tuy nhiên, Lỷ lệđược điều trị còn thấp (khoáng dưới 10%) Hơn nữa, hầu hết bệnh nhân suythận mạn được đỉều trị thay thế thận đều tập trung tại các thành phổ lớn sốcòn lại (khoảng 90%) hiên vẫn chưa được điều trị hoặc từ bỏ diều trị và tửvọng Ky thuât thâm phân phúc mạc được ắp dụng ở Việt Nam từ năm 1970
đển nay đẫ ữở thành phương pháp điều trị hiệu quả và kỉnh tể; §ép phần đáp
ứng nhu cầu điểu trị thay thể thận và phù hợp với hoàn cảnh bệnh nhân và dặcbiệt lả bệnh nhân không thể chạy thận nhân tạo Theo con 30 thống kè, cả
Trang 10nước cỏ khoảng hơn 5.500 bệnh nhân được lọc máu chu kỳ, hơn ỉ .100 ngườiđược thẩm phân phúc mạc liên tục ngọạì trủ và hợn 300 người được ghépthận, Ở phía bẩc bệnh nhàn thẩm phàn phúc maccliũ yềụ tập trụng ở khoathận tiết; niệu - Bệnh viện Bạch Mai, Đây là đơn vị đầu tiên triền khai kỷ' thuật
thẩm phần phúe mạe ở mỉền Bắs và đển naỵ đầ sây đựng thành sông quỵ
trình cho cho kỷ thuật này
Một sổ nghiên cứu đánh giã hiệu quả của thầm phân phúc mạc đã đượctriển khai góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp điểu trị này Tuynhiên sự thay đối các thành phần trong dịch lọc theo thời gian trao đổỉ dịchnhư thể nào và cảc yếu tổ ảnh hưởng đến tốc đô cân hằng màng bụng vẫnchưa được nghìẻn cửu, cũng YÌ vậy chủng ta chưa biêt thời gian ngâm dịchbao ìầu ma vin cố hỉậu quả Do vậỵ chủng tốỉ tỉễn hảnỉi đề tàỉ: "‘Đẩnh gỉầ
hiệu quả và un toàn trên bệnh nhân suy thân man đuoe thẩm phân phúc Iiiac bằng dung dịch Dỉaneaỉ Low Caĩcium tạí khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêụ:
ỉ Khảo sát tình hình điều trị, suy thận mạn hằng phương pháp thắm phân phúc mạc tại khoa thân tiết, niêu Bệnh viền Bạch Mai giai đoan 2007- 200%
2 Đánh giá sự thay đôi thành phần các chất trong địch lọc theo íhởì gian trao đổi và một sổ yếu to ảnh hưởng đên tắc độ vận chuyển qua màng bụng.
Trang 11CHƯƠNG L TỒNG QUAN
1.1 Suy thận mạn.
1.1.1 Khái niệm và phân loại suy thận man,
STM Là hậu quạ của cảc bệnh thân ịịềt nịệu mạn tính gây giâm §ủt; từ từ
chức năng của thận tương ứng với sổ tượng Nẽphron của thận bị tốn thương
và mất chức năng không hồi phục Đe đánh giá chức năng thận người tathường đánh gĩá thông qua mức lọc cầu thận (MLCT) Khi thận đã suy đùnguyên phát hay thứ phát thì mức lọc cầu thận đều giảm Khỉ MLCT giảmxuống dưởi 60ml/phủĩ so vớỉ mức bỉnh thường (I20ml/phút) thì được co ỉ làSTM Khỉ đó thận không còn đủ khi năng duy trì tốt sự cân hàng của Ị1ỘỈ mò
vả sẽ dẫn đến hàng loạt những biển loạn vé sinh hóa và lâm ậàng của eac cơquan trong cơ thể Quá trình tiến triển của i'TM theo từng đợt nặng lên vàcuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuốỉ, lức này 2 thận mất hoàn toàn chứcnăng Theo Hội thận học Mỹ, suy thận được coi là mạn khi mửc lọc câu thận
< ỚOml/phủt ưền 3 tháng hoặc có tổn thương thận trên 3' thảng [43b Lúc đó,trong nước tiểu cỏ protein, crẹaũnín trọng máu tâng lảm mức lọc cầu thậngiảm và mô hoc thân, siêu âm thận thay doi
Cỗ nhiều cách đế ưởỏ lượng MLCT tíõrig Lằm sầng trõhg đổ chỉnh xấcnhất là ước lượng MLCT qua độ thải sạch inunil, tuy nhiên kỹ thuật này phức
tạp và tốn kém Do đỏ trong Lâm sầng hiện nay thưởng dựa vào độ thanh thãi
Creatinỉn nội sinh để đo MLCT vỉ Creatỉnỉn bàỉ xuất không chịu ảnh hưởngbởi chê dò ăn và chế đô nước tiểu, nồng độ Creatinin ít: thay đổi trong ngày và
độ thải sạch tựơng ứng với MI C I
Phân loại mức độ suy thận mạn thường ẹẵn cứ vảọ độ thanh thảiCreatinin (Clrreahrtìn) hoặc cố thể ước lượng thông qua nồng độ Creatỉnỉn
trong máu Õ người binh thường trị sổ Clcrcatinin là 80 —í 120 m[/phút [7].
Trang 124
Trang 13Giai đoan 1
Gỉai đoạn 1 >90 ml/phút Microalbumin niệu và mửc ĩọc cầu thận
binh thường hoặc tăng
Giai đoạn 2 60-89 ml/phủt Microalbumìn niệu và mức ĩọc cầu thận
giảm nhẹ
Gỉa đoạn 5
_
< 15 mí/phút Lọc máu ngoại thận (Suy thận mạn giai
đoạn cuối)
Trang 141.1,2 Nguyên nhân suy thận man [2|, [8], [13], [16],
Hầu hểt các bệnh lí thận mạn tính tạí thận (bệnh cầu thận, bệnh ống kễthận hay bệnh mạch máụ thận ) đều có thể dẫn đến suy thận mạn,
1.1.2.1 Bệnh viêm cầu thận mạn
Thường hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 40% Viêm cầu thận mạn ờ đâỵ có thế
là nguyên phát hay thứ phát sau cảe bệnh toàn thân như Lupus ban đỏ hệthong, đái tháo đương, Scholeìn Henoch.,,
1.1.2.4 Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không đĩ truyền
> Thận đa nang là một trong những nguyên nhân cớ tính dì truyền gâybệnh thận mạn tỉnh, khi bị bệnh này cả hai thận đều cỏ nhiều nang
> Các bênh Ịi tạo keo: Lupus, ban xuất: huyết dạng
thẩp -Hĩên nay nguyên nhân chình gày ặuỵ thận mạn ỡ các nượe phát triểnchủ ỵếụ là các bệnh chuyển hóa và mạch máu thân (dái tháọ đường, bệnh límạch máu thận) trong khi các nước đang phát triền nhỏm nguyễn nhân lớn lại
do viêm cầu thận
ó
Trang 151,1.3 Biền hiện lâm sàng và cận Lâm sàng cửa suy thậm mạn
1.1.3.1 Lâm sàng [2|, [81, [13], [16].
> Phù; Tùy thuộc nguyên nhân gây STM mà bệnh thận cộ thể cố phùnhiều, phù ít hoác không phù, STM do yiệm đài bể thận mạn thường không
phù trong giaỉ ổoạn đầUị Ghì phò ở gỉai đoạn £Uổi: Trong STM 4o viêm eầa
thận mạn, phù là triệu chứng thường gặp Dù do bất cử nguyền nhần nầo? khitiến triển đển suy thận giai đoạn cuối vã nhât là khi bệnh nhân tiêu ít hoặc; vôniệu thì người bệnh phù nhiều
> Thiểu máu: là triệu chửng thường gặp, đôi khi ià triệu chứng khiểnnhiều người đễn khám hênh của bệnh nhân S'I M Múc độ thiểu máu nâng haynhẹ có Ịiên quan đến giaỉ đoạn STM- Suy thận ẹàng nặng, thiếu mấụ cảngnặng, trừ trường hợp nguyên nhân do thận đa nang, vì trong bệnh lỉ này có sựsản xuẩt Erythropoietin nhiều hơn so vởì bỉnh thường Đây lầ một trongnhững triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cầp
> Tăng huvết ảp: Khoáng 80% bệnh nhân cố tăng huyết, áp (THA) I HAxuất hiện sởm hơn khi nguyên nhân gây suy thận là bệnh lf mach máu thận,bệnh lí cầu thận Gẳn ỉưụ ý, bônh nhân STM CQ từng dạt THA păna làm chứq
năng thận suy §ụp nhanh chóng, cố íhể gây tử vong nến không được điều trị
kịp thời
> Suy tinr Suy tim ở bệnh nhân STM cỏ thể do nhiều cơ chế khác nhau,đôi khi phối hợp nhiều cơ chế trẽn cùng một người bệnh: do THA, do quá, tảimuối và nưởc, và do thiéu máu nặng Khi có suy tim xuầt hiện thì cỏ nghĩa làSTM đă nặng, là một trong những nguyên nhân tự vong thường gặp ở bệnh
STM.
> Roi loạn tiêu hóa; Triệu chứng trong giai đoạn sớm thường là chán ăn,
ở giai đoạn 3 trở đì thì có thể buồn nôn, tiêu chảy, xuất huỵểt tỉẽu hóa
7
Trang 16> Xuất huyết: Chảy máu mũi, chảy máu chân rang, và đưỏi đa lả thưởnggặp Xuất huvết tiêu hóa nễu có thì rất nậng íàm Urê máu tãng lên rẩt nhanlt.
> Viêm mãng ngoài tim: thường xuât hiện trong giai đoạn cuốỉ của suvthận, và là dẩu hiệu háo hiệu tử vọng nều không được, điên trị hẫng lọc máu,
> Ngứa: Lầ bỉểu hiện ngoài da gập trong §TM ở giãi đoạn eó eường
tuyến cận giáp thứ phát, do ứ đọng ealci dưới da
> Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể do giâm Natri, Calcì máu
> Hôn mê: lả biều hiện lãm sầng ở giaỉ đoạn cuốỉ của STM do urê máu tăng cao Bệnh nhân có thể co gỉật, rối loạn tâm thần à giai đoạn tiền hôn mê.
1.1.3.2 Cận lâm sảng [2], [8], [13] ? [16].
> Tâng Urê mâu, creađnin máu
> Mức lọc cẩu thận giảm biểu hiện là giẳm hệ số thanh thải ereaíìnin
> Kali máu: kali máu có thể bình thường hoặc giảm Kalỉ máu thườngtăng cao trong đợt cấp của thiểu niệu hoặc vd niệu,
> Calci, phospho máu: trong giai đoạn đầu Calcì mấu giảm, Phospho máutăng Khi có cường tuyến cận giáp thứ phát thỉ Calci máu tâng và phosphomáu đều tăng, đặc biệt tẫng hormon cận giáp PTH
> Rối loạn thăng bằng kiếm toan: khi suy thận độ III và IV mức lọc Cầu
thận giảm làm tích lũy nhiều acíđ dẫn đến toan máu, và giảm dụ trữ kiềm
> Nước tiểu; Từỵ thuộc nguyên nhân suy thận có thể có Protein, Hồngcầu, Bạch cầu, khi suy thận gỉaỉ đoạn III, IV thì luôn cỏ prọteỉn niệu nhưngkhòng cao
1.2, Điều trị Súy t^ận mạn I
Yiệe ắp dỵne các biện pháp điều trị cho bệnh nhân sụv thận mạn phuthuộc vào giai đoạn haỵ nói cảch khác là mửc độ nặng nhẹ của STM Tronggiai đoạn sớm cùa STM thường áp đụng phương pháp điều trị điều uỊ bảo tồn
8
Trang 17bao gồm chế độ dĩnh dường, thuốc, điều trị nguyên nhân, mục đỉeh làm chậmdiễn tiến đển giai đoạn cuổi [5Ị, [17],
Trong giai đoạn cuối của SIEM, cần ỉhiểt phải phổi hợp giữa điều trị bảotồn và câc biện pháp gọt là điều trị thay thề thận sụỵ nhự thẩm phân phúcmạc, thận nhân tạo, hoặc ghếp thận Cảc bĩệm phảp nầy cố quan hệ chặt chềvới nhau, bổ sung cho nhau [5], [ 17]
1.2.1 Điều trị bảo tồn chúc năng thận
Chỉ đinh điều trị bảo tồn: Khi suy thận mạn giai đoạn dưới LLLb thẹo
Nguyễn Văn Xang [17] hoặc khi MLCT > Ị5jnl_/phúứl ,73: ni2 theo Hộỉ thậnhọc Hoa kỷ [43] vởi mục dích làm chậm hoặc ngẫn ngừa, sự tiền triển cùa tì nhitrang suy thận cung như hạn chê tối đa qac biên chứng do suy thận gây ra baqgồm:
> Chế dộ ăn [1], [3], [13], [16], [17].
■ Muối: Bĩnh thường cơ thể hấp thu khoảng 8:-l2g muối mồi ngày,phần lỏn số muối này sẽ được thải bỗ qua đường ũéu vì không cầnthiết cho cơ thể Khi cả hai thận đều bỉ suy, muốị sể không được ỉoạỉ
bỏ mà ứ lại trong cơ thể; lúc đỏ phù, cao huyết áp sẽ xuất hiện, gâysuỵ tỉm, ử nước trong phổỉ và tôn thương Ễẩs maẹh máu Yì vậyphải giới hạn muối tốì đa khoảng dưới 2g/ngày
■ Kali: Kaỉi bị ứ đọng Lại trong cơ thể khi bị suy thận, kali trongmáu trên 6,5mmo]/l sẽ cực kỳ nguy hìêm vì cỏ thế lảm tỉm loạn nhíp
và đưa tối ngừng tim đột ngột, gây tử vong bất cử lúc nào mà không
cọ triệu chửng báo trước Vì vậy, bệnh nhản suy thân cần tránh các,thức an chứa nhiều kalì nhự trái cây, nhát là cam, chuồi, nho, đàọ,châhh, bưởi, dâu Mệt số lôậỉ tfấi cấy chứâ ít kâli hơn như tấô, lê,đưa hấu Các loại trái, hạt khô như đậu phồng, hạt điều, hạt dẻ, sô-cô-la, cà phê chứa kaíi nhiều hotm chuối đến 10 lần
9
Trang 18■ Chất đạm; Đạm lả chất cẩu tạo chính của bấp thịt, là chât khôngthể thiếu cho đời sổng của các tế bào trong Cữ thể Nhưng sử dụngcác chất đạm sẽ sinh ra urê và urê bỉ tích tụ lai trong co thê khi bỉsuy thận Vì vậy, trược khi loe thận, người bênh pháỉ theo chá độ ăngỉảm đạm, Nhưng khỉ đs đươc điều trị thay thế thận cỏ khả năngthải được urê khỏi cơ thể, nên người bệnh có thể và bắt buộc phài ănvào một lượng đạm như người bỉnh thường để tránh suỵ dinh dưỡngđặc biệt là trong điều trị bằng TPPM đo mất Protein qua dịch lọc.
■ Phospho: ít được loc qua thận nhân tạo, Phospho có trong hầuhết các loại thức ăn, nhất là các loạỉ có chứa nhiều chất, dam, đăcbiệt là sữa Khi phospho trong máu tăng, sẽ làm tâng hoạt đông
tuyển cận giáp và cùng với Câlci bẩm dóng VÉO thành mạch mẩu.
Các thuốc ngăn cản sự hấp thu phospho ở máu không đủ để kiểmsoát tình trạng tăng phospho máu, vì vậy cần giảm các Loại thức ăn
có chứa nhiều phospho như sữa, pho-mát, cua, lòng đỏ trứng, thítthú rừng, cảc loại rau quả khổ
> Dũng thụốc: t3hủ yếu lạ đề.điểư trị cáp biếb ichứrig dọ stry thặií mạn [1],Ị[$], L8Ị, [13], Ị35|
u Khống chế tình trạng tăng huyết áp: Những nghiên cửu Lẫm sàngđược thực hiện cho đán nay đã cho kết luận rằng khỉ kiểm soát lốttăng huyết ảp sẽ làm chậm rất hiệu quà diễn tiến của các bệnh thậnmạn Những khuyển cáo hiện nay Là giữ hu vẹt áp cùa bệnh nhân suythận man ờ mức: Đướị 130/85 mtn Bg khị Protein niệu dướị t 2/24giơ Dưóị 125/75 mm Hg khỉ Proteỉn niêu trên hoãc bàng ỉ g/24 siờ
■ Điều trị rối loạn điên giải đặc biệt Ịà tăng Kali máu bao gồm;Hạn chế cảc thức ân nhiều kali, dùng Kaỵexalate, Bìcarbonate Natri,
và ngừng các thuổc gây tăng kali mảu (thuốc lợỉ tiểu giữ Kalĩ ,)
m
Trang 19■ Điều Trị toan máu: Toan máu là một hậu quâ tương đổi sớm eủasuy thận mạn, do giảm khầ năng đảo thải ỉon HT qua đường thận 0những bênh nhân sụy thận mạn, cần được, điều chỉnh tỷ lệbicarbonate mảụ trên 22 mmoỉ/Ị bàng cảch bố sung bằng Natribỉcãrbỏnãtẽ.
■ Điều trị thiếu máu: Gần đây việc điều trị thĩếu máu ờ bệnh nhânsuy thận mạn đã cỏ những tiểu bộ đáng kề trong thập niên vừa quanhờ vảo sản xuất ra Erythropoiẹtin tái lỗ hợp (r -LIuEPO) Trướcnăm 1989 điều trị thiều máu chỉ được ap dụng hàng truyền máu và
tự đọ cộ ngụy eo tích lũy sật và nhiễm các bệnh virus và đặc biệt: lậfviêm gạn siêu vi G Cấc ehệ phầm thượng dùng là EPỊỊEX-EPOKIN và RECORMƠN được sử dụng bằng đường tiêm dưới đavới boin tiêm tụ động, cho phẻp người bệnh cố thể tự thực hiện.Điều chĩnh thiểu máu cần phải từ từ để ưánh xuẩt hiện hoặc gia tănghuỵểt ảp, liều, lượng tấn công trung binh là 50 đen 70 đơn vị/kg/tuẩnbằng 2 lần tiêm,
T Điều trị loạn rối loạn Caìcỉ- Phospho: Dụ phòngí ha calei mâu.
tăne phospho máu và tăng hpat tuyên cân gịap thứ phát là môt biệnpháp cơ bản của diêu trị suy thận mạn Dụ phòng nảy là can thiết đếtránh những thương tồn gâỵ rối loạn xương do thận vầ mầt muồikhoáng xương Hiện nay những rổi loạn Calcĩ-phospho có thể: dượcngăn ngừa hoàn toàn với điều kiệu, điều trị đươc thực hiện sớm ngaysuy thận giai đoạn đầu Mục đích của điều trị là giữ canxỉ máu giữa2,3 vả 2,5 nrmol/t (không vượt quá giới han này) vả phosphọ máudươi 1,T mmol/1, mẵỉ khấc tỵ lệ hormone cận giẩp PTH ẽầii thỉếỉphải được giữ ở mức lý tưởng ở bệnh nhân SUY thận mạn là giữa 100
và 200 pg/ml
11
Trang 20■ Hạn chế đùng các thuốc độc cho thận,
1.2.2 Điều trị thay thể thân [5], [6Ị, [17], [43],
Khi mửc Lọc cầu thận giảm đến < I Omỉ/phút thì các phương pháp điềutrị bâo tồn không còn hỉộu quả và hắt buộe phải điều trị bằng các biện phápthay thế thân- Tiệụ chuẩn chung để quyết: đĩnh điều trị thay thế, thận đươẹnhiều nước trên thế giới chấp nhận là mức Lọc cầu thận trong khoáng 5-
1 Oml/phút [43J,
Ị.2.2.1 Ghép thận
Ghép thận được xem là phương pháp mang lại hiệu quả nhất khỉ suythân giai đoạn cuổĩ, không những thay thế ẹhửc nâng bàỉ tiết pnà còn phụe hốichức năng nội tiết của thận Tuy phiên kỹ thuật này ẹhĩ thực hỉện ỡ các trungtâm lớn có trinh độ chuvên môn cao, đòi hỏi chi phí lớn, và phải có người chothận
1.2.2.2 Chạy thận nhân tạo
Là phương pháp đỉều trị thay thể thận phổ biến Tuy nhiện, bệnh nhânquá phụ thuộc vào mấy thận nhản tạo và bênh viện, dẫn đến quá tái, mất thòigỉan, tổn kệm và gặp nhỉều biển chứng về sử dụng thuộc ẹhống động máụ, ẹáẹCầu nổi lâu ngày xơ, hỏng,.,,
1.2.2.3 Thầm phan phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc (Lọc mảng bụng) đuợc xem là phương pháp khả
tổt cho những bệnh nhân suy thận mạn trong khi chờ được ghép thận, phương
pháp này mở ra cơ hội điểu trị suy thận mạn cho hơn 85% bệnh nhân chưa
được điều trỉ do không eó điều kiện yề kỉnh tế cũng như về địa ìỷi (xa trung
tâm chạy thận nhàn tao), hàng phượng pháp này bệnh nhân có thế tự thực hỉện
ờ nhầ, đi lại vầ ỉàm việc bình thường vầ đặe biệt là giầm đuợe chi phí điều trị
đáng kể Do đó thẩm phân phúc mạc ngày càng trờ thành phương pháp điềutrị thay thế thận tỉch cực và phù hợp với điều kiện ở Việt nam Thẩm phân
12
Trang 21phủc mạc đó sử dụng từ lâu trên thế giới nhưng ở Việt nam việc áp dụng kỹthuật thẩm phân phúc mạc mói bàt đầu đưcrc vài nãm Các nghiên cứu đánhgiá hiệu quả và an toàn của thẩm phân phúc mạc còn hạn chể.
1.3 Những vẫn đề CO' bân trong thẩm phân phúc mac
Ị,3.1 Khái niệm
Thẩm phân phúc mạc hay lọc mảng bụng lâ phương pháp sủ dụngmàng bụng như một bộ phận lọc, một lương dịch lọc khoảng 1,5 -2 lít đượcđưa vào ổ bụng qua một ổng thong vả lưu trong đỏ một thời gian , khi đo cácchẩt độc và lượng nưởc dư thừa trong cơ thể sẽ bị rút ra, hòa tan vào đích lọc
Nẵm 1923, Ganter bẳt đầu ứng dụng TPPM vào lâm sàng [42]
Năm 1940 cố khoảng 14 trường hợp Ỉ PPM đươc thông báo
Năm 1948, Odel và cộng sự đó tập hợp được T01 trưởng hợp TPPMtrong điều trị suy thận của 38 cong trình,
Năm 1959 người ta đã sử dụng Catheter bằng chất dẻo, Catheter đưavào ồ bụng qua một trocar có đường kính lỏm nhưng vớĩ kỹ thuật này dịch lọc
Trang 22Năm 1975: Continuous Ambulatory Peritoneal Dìalysis (CAPD) Thầmphân phúc mạc liên tục được Robert Popovìch & cộng sự áp đung thay dịch4-6 lần mỗì ngày: điều trị suy thận mạn hiệu quả, đem giản, dễ thực, hiện [22].
Năm 1979 PDA Mỹ công nhận CAPD tả biện, pháp điều trị thay thề.
thận hiệu quẳ cho bậnii nhẫn suv thận mạn giai đoạn cuỗỉ
1.3.2.2 Tai Viêt nam
Từ cuối những năm 1970 TPPM đã được thực hiên tại khoa thận liểtniệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân Đẹn năm
1980 Bệnh viện Chợ Ray bắt đầu âp dung kỹ thuật: này,
Năm 2000 Thầm phân phục mạc tiên tục (C APĐ) bắt đầu Vữi hè thốngthằng (Bệnh viện U5S Bệnh viện Nguyền Tri phương): tỷ lệ nhiễm trụng; ọaọ(Viêm phúc mạc)
Từ 2004 áp đụng hệ thống túi đôi (Ttvinbags) của Baxter: Thẩm phânphủc mạc liên tục phát triển nhanh: Bất đầu Bệnh viện Chơ' Ray, Bệnh việnNhân Dân 115, Bệnh viện Bạch Maì TPPM đã được áp đụng rộng răĩ hemtrong những năm gần đây và hiện nay ở Việt Nam, cà nước hiện cố 3.0 đơn vịTPPM với 1.305 BN [20]
Năm 1988 tai khoa cấp cứu A9 Bênh viên Bạch Mai, Nguyễn VănLượng đã áp dụng kỹ' thuật TPPM cấp cứui bằng các dung dịch tiêm truyềnthông thường để điều trị suy thận cấp đem lại hiệu quả tốt
Trong 7 năm trở lại đây TPPM đà phát triển nhanh chóng tại Việt Nam,
Kỹ thuật này đến nay không chí áp dụng eho điều trị STC mà đã trử thành Liệupháp điệu tộ STM; mang lai nhiều lợỉ ích cho bệnh nhân cả về kinh tổ và hiệuquả,
0.3, >guyện lí thẩm phâii phúc mạc Ịỗ]ĩ [17]i [!,§].!
1.3.3.1 Sự lọc do cơ che khuy ếch tán phân biệt.
> Tính chât màng bụng:
L4
Trang 23f Diện tích mầng bụng rộng khoảng 2m 2
? Khả, năng đào thải urê qua mạch máu màng bụng 15-3,0 ml/phút
f Khả năng đào thẳỉ creatinin quamach máu màng bụng 10- ị 5 mi/phủt
r Lưu lượng máu qua khoảng 50-1 ỌOml/phút
f Cố 3 loạỉ 15 lọc trln mầng bụng
• LỒ lọc các phần tử lớn: Protein
• Lỗ lọc các phân tử nhỏ: utê, crcatinin
• Lỗ loe nước
> Cơ chể chính trong TPPM là khuỵếch tán nhờ vào sự chènh lệch nồng
dô của các chất hoà tan giữa khoang dịch thẩm phân và, khoang máu trongmao mạch phủc mạc cũng nhự hệ bạch mạch trong phủc, mạc,
■ Urê, creatinin, kali, Bi2 sẽ khuyểch tán từ bên có nồng độ caosang bẻn cỏ nồng độ thấp Dịch lọc ban đầu không có các chẩt hoà tan:urê, creatinin, kali Cảc chẩt hoà tan này sẽ khuyểch tán từ khoang máusang khoang dịch lọc màng bụng, theo chu trinh lọc khoảng 4 gỉợ/1 lầntháo bỏ địch cũ và thay dịch Lọc mới
■ Khuy ếch tán ở đây chính là một quá, trình trao đoi chất giữa, haikhoang mao mạch mẩu phúc mae và khoane dịch ]ẹẹ qụa Ịnệt mànẹbản thẩm là màng bụng
> Các yểu tổ ânh hưởng đln tốc độ khuyểch tán:
■ Chênh Lệch nồng độ giữa hai khoang: Quả trình khuy ếch tán sẽ giảmdần và dạt dén độ bão hoà khi nồng độ các chất hoà tan giữa hai khoangbằng nhau, nhự vậy khả năng đàọ thải của một chất từ cảc mao mạchmáu vào khoang dịch lọc: 5 bụng sệ giảm dấn thẹọ thời gian lựu dịch
lọc trong ỗ bụng.
■ Tốc độ máu tại mao mạch màng bụng: ở người có huyết áp bỉnhthường, tổc độ máu ở mạch phủe mạc 50-100 mL/phút, Tổc độ máu
15
Trang 24càng cao quá trình khuyếch tán càng lợn Người có huỵểt áp thấp, lưulượng máu qua phúc mạc giảm, Qụá trình kliuỵểch tán cũng giảm.
■ Trọng lượng phân tử các chẩt hoà tan càng nhỏ, khả năng vậnchuyền khuỵách tán cảng lớn và ngược lại,
r Bẩn chất ìnảhg bụng; eấe cá thể khấe nhau thì sể lượng lỗ lẹe trẽn
một đon vị điện tích bề mặt có sự khác nhau
■ Sức kháng của mảng bán thấm: màng bụng dàỵ, xơ (do quá trinhthẩm phân phúc mạc đã lâu nãm) khả nâng khuyểch tán sẽ gỉảm
1.3.3.2 Cơ chế siêu lộc nhcrápỊựcthẳmthấii
> Sự chênh lêch áp lưc thẩm thẩu gỉữa dỉeh thẩm phân yà mạch máu phúc
mạe lầ eer shé siêu lọs chính trổng YĨệc [ấy bổ nuởc tử mạeh máu mầng bụng
ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thấm thẩu từ khoang máu vào khoangphúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bò nước của kỹ thuật này,
> Nồng độ glucose trong dịch thẩm phân cho áp lực thẩm thấu dịch lọckhác nhau và quỵểt định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau,
1.3.4 Chỉ định vầ chống chỉ dinh TPPM [6], [17],
13.4.1 Chỉ định TPPM
> Suy thận cấp tính:
■“ Vô niệu, phù
“ Urc mảu > 30 mmol/1
* Creatinin máu > '800 pmol/ỉ
• Kali máu > 6,5 mmol/l
■ Natrị máu < Ị_20 mmol/1
5 Kiềm dư V=10 mmol/Ị
> Ngộ độc cấp đặc biệt là do các dẫn chất của Barbiturat,
> Suy thận mạn tính: khi mức lọc cầu thận < 10 ml/phút
L6
Trang 251.3.4,2, Chórig chỉ địhh TPPM; 1
> Viêm phúc mạc có dính
> Chẩn thượng chảy máu ố bung
> Seo mỏ cũ ờ yùng bụng
ỳ- Bệnh thận đa nang, thận quấ to.
1.3.5 Uu nhuợc điểm cua TPPM [6j, [17]
Bảng ỉ 3: ưu nhược điểm của thầm phân phức mọc
+ Phù hợp với bệnh nhân có bênh lý
tỉm mạch, bệnh mạch máu
+ Dụỵ trì chức, năng thận con lại lâu
hon
+ Giảm nguy cơ mẩt máu so với
TNT, liều EPO cần dùng thấp hon
+ Không phải dùng thuổc chổng
■ Chảy máu tai chỗ
■J Thủng tặng
■ I Tắc Catheter
■I Nhicm khuẩn
[TRƯỜNG-ĐHĐƯỢC:HÀỆỈỘỊ
I TRƯViỆN
Su DKCB- CẺáẳMăếJẳẾL
+ Màng bụng bị tôn thương+ Viêm phúc, maq
+ Tăng ảp lực trong 0 bụng+ Dễ ứ trệ nước vả điện giải+ Mầt khoảng 2 giờ mỗi ngày
để thay dịch lọc
Trang 27Glucose trong dưng dịch: tạo áp lực thẩm thấu giúp cho siêu lọc Tuynhiên glucose còn nhiều nhươc điếm: địch chửa glucose cân pH thâpđế
chỗng thủy phân trong qua trình YÔ khuẩn bằng nhỉễt Nông dọ caọ
Lactat Dehydrogenase và D-Lactat được chuyến họa bối Aspecỉíic
Trang 28có sự tham gia của máy bơm dịch; sổ lần lọc khoảng 3-4 lần/ngàv vâ ĩ íầnvào ban đêm.
> Thâm phân phúc mạc chu kỳ Ịiòn tục (CCPD): sự dụng mậy C V ỊU kỳ tự
động để tiến hảnh 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhãn ngủ vào' buốí sảngbệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thời gian ĩưu trữ eả ngày
> Thẩm phân phúc, mạc giãn đoạn vi đêm (NIPD) giống; như C.CPD
ahưag §ồ lâỉì lộe ữôiìg đếm nhiều hỡĩì (trên 6 lần) Bệnh nhâĩì khồng; cầh lợcban ngày, Loại thẩm phân phúc mạc này rất thích hợp với bệnh nhân eó tínhthấm màng bụng cao và chức năng thận chưa suy hoằn toàn
20
Trang 29Hình LSĩThâm phân phúc mạc giãn đoạn vê đêm
Tạì khoa thận tiết nỉệu bệnh viện Bạch Mai hiên này đang triển khai kỵthuật TPPM liên tục ngoai trú vớỉ hệ thống túi đôi bầng đung địch thẳm phànDỉãnẻsl Íồw câlcỉuĩn của hẵng Baxter
1.4 Lựa chọn kiểu kỹ thuật TPPM
Yận chuyển dịch và chất hòa tan thay đổi khác nhau giữa các bệnhnhân thẩm phân phúc mạc Khảo sát đặc điểm vận chuyền qụa màng bụng làquan trọng trong việc xác đinh tình trạng chức năng màng bụng và đưa liềuthẩm phân đầy đú đối với từng cá nhân Kiểm tra cằn bầng màng bụng (PẸT)
Ịà phượng pháp được sử dụng phổ biến để xác đinh đặc diềrn vận chuyền củamàng bụng trên bệnh nhân thẩm phân Người ta đã chuẩn hốa cách tính PETđược mô tả bởi Twarđowskì [61] Một trong những lý đo mầ phương pháptính PET này được chấp nhân là đơn giản [25], [4?], [60], có thể thực hiện màkhông cần những thiết bị đắt tiền hoặc dụng cụ phức tạp Đìềụ này quan trọngvớ) nhũng nước phất triền
Dựa vào đánh giá cân bằng màng bụng bệnh nhân nên được lựu chọn
kiểu thẩm phân thíeh hợp Cân hằng màng bụng đưạe đánh giá qua sự hấp thu
Glucose từ dịch Lọc vào máu và sự đào thải Ưrề và Creatinin từ máu vào dịchtrong thời gian ngâm đỊch 4 giờ dung dịch thẩm phân chuẩn là duna dịch cỏ
21
Trang 30Loại vân chuyển
Kiểu lộc khuyển cáo
Trang 31x Thẩm phản pkủc mạc liên tục điều (rị Sỉ/V thận mạn giai đoạn cuôii
kỉnh nghiệm ban đầu qua 20 trường hợp tại bệnh viện Ngityễn Tri Thương”
của tác giả Võ Thị Kim Hoầng và cộng sự kết luận: thẳm phân phúc; mac là
một biện pháp đơn giản và hiệu quả để hổ trợ chức nẫng thân Trong quá trìnhthẩm phân cấc chỉ sỗ về Urệ, Crẹatỉnỉn, điện giải dồ và sính hóa máu ôn định.Biến chứng thường gặp 1| phù phổi cấp vá viêm phúc mạc ỊjỊlJ,
1.5, Đánh giá tảc dụng thẩm phân đầy đủ.
Theo hướng dẫn của NKF- K/DGQI năm 2006 (Natỉonal KidncvFoundation ỈC/DOQI guỉđelines) tiêu chuẩn thẳm phàn đầy đủ theo Kt/V Urệ
trong khoáng 2,1 T-1,7, Chi tiêu này dựa vào 2 nghiên cửu lớn ở Mexico va ỡ
Hồng Kông [40], [48] Tuy nhiên việc tăng độ thanh thải ehẩt hốa tan trên
mức mục tiêu không Làm cẳi thiện hiệu quà thẩm phân phúc mạc về: lâu dải
[60] Do đ6 eẩn phảỉ dựa thêm một số tiêu chuẳn khác để có thể đánh giá
thẩm phân phúc mạc đầy đủ, Một số tỉêu chuẩn để đânhi gỉá thầm phân phúc
mac đầy đủ đươc trình bày trong bảng l.ó [34], [46]
Trang 32Nghiên cứu về ‘Tác êìển chửng của ihẩm phân phúc mạc liên tìiò'
thực hiện năm 2004 của tác già Phạm Vãn Bui cho thây: yiềmi phúc mạc làbiến chửng thường gặp nhất vơi tần xuất Vi 20,3 thảng - bệnh nhân, nguyênnhẫn chính Là do điều kiện vệ sình kém và quá trình thực hiện thay đung; dịchthẩm phâm Suy dinh dường cílng thường gặp với tý lê 15% [14]
' mf Nghiên cứu chửc năng màng bung yà đảnh giá hiệu quã điều trị ẸUỴ thận mạn bằng phượng pháp thẩm phân phúc mạc liên lục ngoại í rú thông qua chí sô PẼTvầ KtW cửa tảc gjẳ Đỉnh Thị Kìm Dung, Nghỉẻm Trung Dung
cho íhấy: Sau 6 tháng điều trị các chỉ số: tỷ lệ các toại màng bụng, giá trịtrung bĩnh PET, siêu lọc, lượng proteìn mấu qua dịch lọc khổng eó sự thayđổi (p> 0,05) [11]
Nghiên cứu về "Đặc điểm màng bụng trên, hênh nhăn Việt' Nam thẩm
phân phúc mạcthực hiên năm 2009 cho thấy đa phần bệnhi nhân cọ tỉnh
thẩm trung bình cao và trung bình thấp (77,§%) phù hợp yởiị CAPD' 1|7,4% CÓ
tính thấm cao vẳ 4,4% cố tính thấm thấp, Sau 6 tháng điều trị thì tỷ lệ các loạimàng bụng thay đổi không có ý nahĩa thổng ke [59]
24
Trang 33CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHẢP NGHIÊN cứu
2.1 Đối tưọìig nghiên cửu
Mục tiêu ì: Hồ sa bệnh án từ năm ]/' 1 /2007 đến 31/12/2009 của bệnhnhân sụy thận man đươc chỉ định thẩm phân phúc mac tạị khoa thận tiết; niêu -
Bậỉth viện Bạeh Mâl.
Mục tiêu 2: Bệnh nhân TPPM liên tục ngoại trủ tại khoa thận tiết niệubệnh Viện Bạch Mai
2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loai trừ
Mục tiêu ĩ:
> Bệnh nhân được chuẩn đoán STM và được chỉ định TPPM
> Bẳt đầu TPPM từ tháng lĩ/moọi
> Được thẩm phân phúc mạc ít nhất ĩ tháng cho đển 3 y 12/2009
> Xét nghiệm HbsAg, và HIV âm tính
> Không có rối loạn đông máu
Mục tiêu 2:
> Bệnh nhân được chuẩn đoán STM và dươc chỉ định TPPM
> Bệnh nhân đồng ý tham gia, nghiên cứu
> Thời gian TPPM dưới ĩ năm
> Chưa có biển chứng gì
> Xét nghiệm HbsAg, và HTV âm tính
> Không cỏ rối loạn đông máu
> Không cỏ bệnh iý cấp tính kệm theo
2.3 PhựQTig pháp nghiện cứu
2.3.1 Thiết kế Bghỉễn niu
Mục tiêu I: Nghiên cửu thuần tập hồi cứu hoàn toàn trên 221 bệnhnhân thông qua hồ sơ bệnh ản trong thời gian từ 1/1/2007 đển 31/12/2009,
Trang 34Mục tiêu 2: Nghiên cửu cật ngang phân, tích trổni 20 bệnh nhân TPPMliền tục ngoại trụ về sự' thay đổi thành phần trọng dịch thẩm phân theo thcrỉgian.
2.3.3 Đỉa đi_ễm và thời gian nghiÔĐ củ;ụ
Nghiên cứu đựợc thực hỉện tạỉ khoa thận tiết nỉệụ bệnh yỉện Bach Maithỏi gian từ tháng 1 đển tháng 8 nãrm 2010
2.3,4« Phương pháp tỉến hành nghiên cứu
3* Nội' đung nghiên cửu
Tĩnh hĩnh điều suy thận mạn bằng phượng pháp thầm phân phục, mactại khoa thận tiết: ntc.il - Bệnh viện Bạch Mai trong gĩai đoạn 20Q7-20Ọ9 đươc.chủng tôii phẫn tích mô tẫ qua eác chỉ tiêu sau:
> Sự thav dồi bệnh nhân trong giai đoạn 2007-2009
> Đặc điềm nhóm bệnh nhằn nghiên cửu
Trang 35o Nmiv.cn nhân cày suy thận
o phân ho theo tuồi và gi ớj
o Chúng tôi phàn tích sâu biến chửng viêm phúc mạc vì đây lả biển
o Phân tích thời gian xuất hiện vả tỷ suất viêm phúc mạc
2,3.4.2 Mụcĩtiệu 2 t
> Bệnh nhân và dung dich thẳm phẫn
• Toi hgầy ĩrưởc thơi điểm nghiền cửu bậnh nhân được ĩĩglm dịch 2,5%
qua đêm đến 7h sáng Xả hết dịch lưu qua đêm rồỉ đẫn lưu 2 lít dung dịchthẩm phân 2,5% mới vào ố bụng với tốc độ khoảng 200ml/phút Sau mỗi400ml hướng đẫn bệnh nhàn xoay nghiêng từ bên này sang bên kia đêdịch phân bó đều Thời điểm kểt thúc cho địch vào được tinh là thời điểm
Tộ, Bệnh nhân được ngâm địch trong thời gian óh,
■ Túi lấy dịch lọc CẠPD Dỉspqsable etluent:
■ Dung dịch thẩm phân: dung dịch Dianeal Low Calcĩum 2,5% của hẵngBaxter thành phần gồm có:
27
Trang 37> Nội dung nghiên cứu
Khảo sứt biến đỗi căc thành phần trong dịch theo thời gian Sự vận
chuyển các chất qua màng bụng chủ yểu được thực hiện qua quá Lrìnhkhuy ễnh tản nhừ sự chênh lêch gradient nồng độ Khi dịch mợi dưa yàọgrạdĩẹnt nồng đô là lán nhét, các chạt tan khuyếch tản nhanh qua màng làmgiậm gradiẹnt nồng dộ Khỉ gradỉẹnt nồng dộ nhộ các vận chuyền rất chậmnồng độ trong dịch coi như bão hòa, nếu tiếp tục ngâm đỉch kéo dài sẽ khôngtăng được độ thanh thải các chẩt của màng bụng Chúng tôi dựa vào dồ thịbiểu diễn nồng độ trong dịch Lọc để đánh giá thời gian khi có sự bão hòa củamột chẩt trong dịch Lọc S'ự băo hòa của 11 chẩt khi giá trì nồng độ ở 2 thờỉđiềm liên tiếp khác nhau không cỏ ỷ nghĩa thông kê
■j Lấy mẫu dịch thầm phân: Tại mỗi: thời: điềm TO; T2, T3> T4, T5, T6,Ịần Ịựựt Ịà thợị điểm ọ, 2, 3 J 4, Ỉ Ị 63 giờ ngâm dịch thẩm phân, Mọi lầnlấy khoảng 400ml dịch lọc lắc đều rối ỉấy ra lOml để Làm mẫu Phầncòn lạì dẫn lưu trở lạì ổ bụng
28
Lầy mẫu máu: tạì thời điềm T6 bệnh nhân dược lầy mẫu máuMỗi mẫu dịchthẩm phân được xác định nồng dộ các thành phần cỏtrong dịch; Urê, ('reatnine, Na, KỊ Cl, prọtẹLn, GỊụcọse, Acìđ Uric vàBọta 2-Microglobuline bằng mấy phân tích hóa lỉnh,- - Ị ị - i í y,
Các yêu tê ảnh hưởng đên tôc độ vận chuyên qua màng bụng.
Dựa vảo trao đối Creatinin 6 giờ giữa máu và dịch lọc chúng tôi phântích các yếu tố ảnh hưởng đển tổc độ vận chuyển qua mảng bụng Các biếnđộc lập trọng nghiên cửu này gồm: Luồì, gỉớỉ, thòi gỉan thẩm phân phúc mạc
và tỷ trọng cợ thề (BMI), Biến phụ thuộc lả tỷ sổ nồng độ Creatinin dịch lọc
so vợi máu sau 6 giờ trao đối
2,4 Xử lý số liệu
> Kết quả được xừ lý trên Excel 2003 vả SPSS 16.0
> Phương phảp thong Lê sử dụng trong nghiên cửu: Kiểm dinh StudenLst-tẹst và phân tích phương sai được sử dụng để so sánh sự khác biệt về giá trịtrung bình ở các thời điểm Kiểm tra mổi liên hệ giữa tốc độ vận chuyểnmàng bụng và các biên phụ thuộc bầng phân tích tương quan Kỹ thuật phântích dọc thời gỉan đổi yơi các biển phụ thuộc mang tính thời gian để xác đinhmối quan hệ vơi biến độc lạp, Tỷ lệ sồng đươc ươc lượng bằng phương pbápKaplan-Meier Kiểm đính ĩog-rank test được sử dụng đễ so sánh độ ảnhhưởng của các yếu tổ đển sự sống của bệnh nhân Mô hình Cox (phân tích đabiến) được sử đụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong của bệnhnhân
> Số liệu được trình bày gồm: Giá trị trung binh ± SD hoặc tỷ lệ phần
tràm, Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thông kê khi p < 0,05.
