Phát hiện tế bào học một số bệnh phổ biến đặc biệt một số ung thư hay gặp

vi 2 - Trên cơ sở đúc kết kinh nghiệm quốc tế kết hợp thực tế nghiên cứu, đối chiếu với chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học mỗi khi có thể làm được, góp phần xây dựng những tiêu chuẩn ch

Gace cin b6 tham gia

PGS TRINH QUANG HUY, PTS PHAN DANG, PGS PTS TRAN VAN HOP,

PTS NGUYEN NGOC HUNG, BS LE DINH HOE, PTS TRINH QUANG DIEN,

BS TRAN DUC HUGNG, BS DANG THE CHAN, BS PHAN VĂN THO,

BS NGUYEN THUY HUONG, KS NGUYEN TRONG CHAM, PTS NGUYEN BA DUC,

GS DANG NGOC KY, PGS TS, DINH XUAN TUU, GS DUONG THI CUONG,

GS PTS NGUYEN KHAC LIEU, GS PTS NGUYEN VIET CỔ, PTS NGUYỄN XUÂN TRIỀU, BS TRẦN HỮU KHƯƠNG

Đề tài đã được nghiệm thu cấp Bộ theò quyết định số1385/BYT-QĐ,

ngày 17 tháng 08 năm 1996

Tổ chức nghiệm thu ngày O5 tháng 10 năm 1996

32/4 I1#J

Xu hướng hiện nay trong chẩn đoán hình thái học trên phạm vi toàn cầu là giảm bớt tử thiết

và tăng cường các xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học

- Do nhiều lý do khách quan, khám nghiệm tử thi ở Việt Nam giảm sút nghiêm trọng, có nơi chỉ

còn trên dưới 10% số tử vong trong bệnh viện Xét nghiệm mô bệnh học ffướt đây coi là bắt buộc đối với các bệnh phẩm phẫu thuật, nạo xẩy thai và trên thực tế đã thực hiện được hầu

như 100% nay đã xuống cấp tới mức phản khoa học, không thể chấp nhận được Theo vô tuyến

truyền hình ngày 3/2/1996, năm 1995, nước ta đã mổ cho gần nửa triệu bệnh nhân, song chỉ có-3% số bệnh phẩm phẫu thuật được kiểm tra mô bệnh học Một số cơ sở và không ít trường

hợp ngoại lệ, người ta đã chẩn đoản tế bào học tức thì để quyết định việc điều trị, kế cả cất bổ

lớn một phần hay toàn bộ một cơ quan Với rất nhiều khó khăn về cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện, hóa chất lẫn đội ngũ cán bộ trong chuyên khoa đang rất thiếu và không đồng bộ,

định hướng duy trì và phát triển chẩn đoán tế bào học dần từng bước ja thực tế và thịch hợp với thực trạng ngành Giải phẫu bệnh hiện nay

Một nghịch cảnh nữa là hàng loạt luận án Phó tiến sĩ, luận văn Thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa

cấp I, cấp li đều lấy chẩn đoán hình thái học (mô bệnh học và/hoặc tế bào học) làm tiêu chuẩn

vàng (GOLD STANDARP) để đối chiếu với chẩn đoán lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng khác như X quang, nội soi, siêu âm nhưng công trình hoàn thành thì chẩn đoán hình thái học lại bị bỏ rơi hay chìm trong sự lãng quên

'Trong bối cảnh chung ấy, chẩn đoán tế bào học ngày càng trở thành nhu cầu cấp thiết của toàn ngành Giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học, đặc biệt ở tuyến bệnh viện tỉnh và liên huyện khi

bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh không có sách chuyên khoa để tự học và phương tiện hầu

như "hai bàn tay trắng" Để bảo đảm tính khả thi của công trình này, chúng tôi buộc phải hạn

chế trong hai mục đích nghiên cứu:

1 - Áp dụng những kiến thức cập nhật và tiến bộ khoa học kỹ thuật của thời đại trong chẩn

' đoán tế bào học một số bệnh phổ biến ở Việt Nam, phù hợp với phương tiện sẵn có ở đa số cơ

sở Giải phẫu bệnh vi

2 - Trên cơ sở đúc kết kinh nghiệm quốc tế kết hợp thực tế nghiên cứu, đối chiếu với chẩn

đoán lâm sàng và mô bệnh học mỗi khi có thể làm được, góp phần xây dựng những tiêu chuẩn

chẩn đoán cho một số bệnh thường gặp, nhất là ung thư, cố gắng mình họa bằng hình ảnh, tiến

tới xây dựng cuốn sách ảnh (atlas) mầu cho các bệnh này (chưa nêu các hình chụp qua nhuộm đặc biệt ở tài liệu này) _ —_ + _

Qua những kinh nghiệm đã tích lũy được ở những năm trước, thực chất công trình này mang

tính chất R - D, đề nghị thực hiện trong 6 năm (1993 - hết 1998) Do mới nhận được kinh phí 2 năm đã phải nghiệm thu, từ chỗ dự kiến nghiên cứu trên 7 cơ quan : cổ tử cung - âm đạo; phổi -

màng phổi; hạch; tuyến giáp; vú; gan; khớp với hàng nghìn bệnh nhân, nay chúng tôi chỉ có thể

xây dựng tùng phần của bộ sách ảnh chẩn đoán tế bào học với số lượng biến thể hạn chế: và

tập trung chủ yếu vào hai loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam là ung thư phổi (đối với nam

giới) và ung thư cổ tử cung (đối với nữ giới) Tuy nhiên, để đáp ứng phần nào yêu cầu của các bạn đồng nghiệp trong chuyên khoa, chúng tôi cũng cố gắng giới thiệu một phần những bệnh

thường gặp (kể cả lành tính) của các cơ quan nói trên

Chúng tôi đã áp dụng các kỹ thuật lấy bệnh phẩm tế bào học được thực hiện trong những

thập niên gần đây và hầu như "với tới" mọi cơ quan , mô như y văn đã nêu: những kỹ thuật tế

bào học bong, áp, ngoáy quết, chải, rửa, chọc hút kim nhỏ v.v đã được áp dụng đơn thuần

hoặc phải kết hợp nội soi, ghi hình và đã được mô tả qua các bài báo, luận án nên chỉ nhắc lại

khi cẩn thiết để tiết kiệm văn bản Song để mọi cơ sở giải phẫu bệnh có thể thực thi được,

chúng tôi nhất loạt áp dụng nhuộm Giemsa cho chẩn đoán Tế bào học và HE cho chan đoán

Mô bệnh học Nhiều chuyên gia giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học có tiếng của nhiều nước phát triển đều cho rằng 2 cách nhuộm thông thường này đủ cho phép chẩn đoán được trên 90 % số

trường hợp bệnh Nhuộm đặc biệt, kháng thể đơn dòng, kính hiển vi điện tử cũng không phải là

dành cho xét nghiệm thường lệ và chỉ cần thiết trong một số trường hợp khó xác định chẩn đoán, cần định típ sâu hoặc nghiên cứu bổ sung Thực tế nghiên cứu của chúng tôi cũng xác

phương tiện giản đơn để vừa bảo đảm tính khoa học vừa dễ áp dụng và nhân lên rộng rãi như các chuyên viên của TCYTTG vẫn nêu: xét nghiệm phải đơn giản, nHậy, tin cậy được, có hiệu

“ guất và tiết kiệm

li Chất liệu và phương pháp nghiên cứu, kết quả

Đã được nêu rõ ở từng công trình đã hoàn thành và được đăng báo, đặc biệt trong hàng loại

luậu án PTS vàThạc sĩ đã được bảo vệ thành công như của các PTS Ngô Qúy Châu, Nguyễn Chi Lăng, Nguyễn Xuân Triều, Đồng Khắc Hưng, Tô Kiều Dung, các Thạc sĩ Phan Thanh

Chương, Mai Xuân Khẩn, Phạm văn Vĩnh (về ung thư phổi - màng phổi), Đỗ Châu Hùng (về

tràn dịch màng phổi do lao), NCS Nguyễn Ngọc Hùng (về tràn dịch màng phổi do lao và ung thư, để bảo vệ ở cấp Quốc gia), PTS Phan Đăng (về lao hạch), PTS Trịnh Quang Diện (về ung

thư cổ tử cung), các PTS Đào Văn Long, Bùi Văn Lạc, Mai hồng Bàng (về ung thư gan), NCS

Lê Đình Hòe (về u limphô ác tính không Hodgkin, sẽ bảo vệ trong năm 1996), NCS Phạm Văn

Tho (về tuyến giáp, sẽ bảo vệ trong năn 1996)

Những luận án của Phan Đăng, Trịnh Quang Diện, Phạm Văn Tho, Ngô Qúy Châu, Lê Đình

Hòe, Nguyễn Ngọc Hùng đều lấy chất liệu chẩn đoán tế bào học - mô bệnh học để làm nền

tẳng cho toàn bộ nội dung nghiên cúu Những luận án khác sử dụng kết quả chẩn đoán tế bào

học - đối chiếu mô bệnh học như tiêu chuẩn vàng để so sánh với cá phương pháp, kết quả

nghiên cứu của chính NGS - tuy không phải là chủ yếu - nhưng không thể thiếu được và luôn

luôn có ảnh vi thể mầu minh họa về chẩn đoán tế bào - mô bệnh học cho các típ bệnh có liên

quan

Những kinh nghiện thu thập được từ kết quả nghiên cứu của công trình cũng đã đóng góp

vào công tác đào tạo sau đại học trên diện rộng như :

- Hai bài "Phái hiện và chẩn đoán sớm ưng thư', *Chẩn đoán và điều trị u nang giáp qua chọc hút kim nhỏ" đăng trên Bách khoa thư bệnh học tập | (1991), tap Il (1996) và "Phát biện

sớm ung thư cổ tử cung bằng sàng lọc tế bào học " sẽ đăng trong tập IÍI (1996)

- Năm lớp đào tạo lại (liên tục) của Bộ môn cho gần 200 lượt bác sĩ trong chuyên khoa ở cả 3

miền đất nước từ 1991 đền nay (trường Đại học Y_ Hà Nội đã cấp chứng chỉ) Chính vì đề tài mới được thục hiện trong một phần ba thời gian dự kiến và kinh phí mới được hỗ trợ bước đầu

như đã nêu trên song đã làm cơ sở cho hàng chục bài báo đã được đăng cùng hàng chục luận

án PT§, Thạc sĩ nên trong khuôn khổ hạn chế của tài liệu này, sẽ có nhiều khiếm khuyết do nhiều điều không được giới thiệu hoặc bàn luận Chẳng hạn ở bất kỳ bài báo hoặc luận án nào,

cũng phải nêu rõ số lượng bệnh nhân đã nghiên cứu, mô tả thật tỉ mỉ các kỹ thuật đã áp dụng,

cách sử lý số liệu thống kê, các tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả để tính độ nhậy, độ đặc hiệu

và độ chuẩn xác, so sánh kết quả nghiên cứu của tác giả với các tác giả khác ở trong và ngoài

nước để thấy điểm tương ứng hoặc khác biệt, hy vọng nêu được đóng góp mới v.v và v.v ”

Chúng tôi sẽ bổ.khuyết những thiếu sót như vậy nếu công trình được Bộ Y tế cho phép triển

khai tiếp tục để tài này trong những năm tới

Trước mắt, dựa vào thực trạng nghiên cứu, trên cơ sở mục tiêu đã đề ra, chúng tôi hy vọng

có thể đáp ứng một phần yêu cầu thực tế của các bạn đồng nghiệp trong chuyên khoa, đặc biệt

ở các địa phương, về chẩn đoán tế bào học một số bệnh thường gặp - mà nhà lâm sàng học yêu cầu xét nghiệm - bằng sách ảnh Đây chỉ là một bộ phận của sách ảnh mầu tế bào học

nhưng lại là tài liệu đầu tiên cửa chuyên khoa và có thể chiếm phần lớn những típ bệnh phổ

biến của ung thư phế quan - phổi và ung thư cổ tử cung là hai loại bệnh ưng thư đang đứng hàng đầu ở Việt Nam Tuân theo lời chi giáo của cố giáo sư Vũ Công Hòe : làm cái điều có thể làm được và có ích, đó là ly do tại sao trong hàng loạt thông tin cần biết, chúng tôi phải tạm thời

bổ qua không ít cái cần thiết để tập trung giới thiệu những tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học cho bệnh và típ bệnh được minh họa cụ thể bằng hình ảnh Điều đáng nói là tất cả các ảnh vi thể

mầu được giới thiệu ở đây là của Việt Nam vì được lấy bệnh phẩm trên người bệnh Việt Nam, được chúng ta xứ lý kỹ thuật và tự chụp ảnh vi thể mầu, tráng và in ảnh ở Việt Nam Điều này còn có ý nghiã là không thể có những bức ảnh đó nếu không nghiêm túc thực hiện đề tài; tiêu

quả nghiên cứu và thực tế Việt Nam „

lil, Nhận xét tổng hợp ¡

Người ta thừa nhận kết quả chấn đoán tế bào học và/hoặc mô bệnh học tùy thúộc bá nhóm

yếu tố chính :

1 Định vị tổn thương và kỹ thuật lấy bệnh phẩm

2 Những kỹ thuật để hoàn thành một phiến đồ, tiêu bản vi thể

3 Kinh nghiệm người đọc

Chẩn đoán là khâu mở đầu nhưng lại có ý nghiã cực kỳ quan trọng - nếu không nói là quyết

định - đối với thái độ điều trị và tiên lượng bệnh Đối với ung thư, chẩn đoán hình thái học, theo

TCYTTG (WHO) va Hiệp hội Quốc tế chống ung thư là bắt buộc, không chỉ để xác định bệnh

mà còn góp phần quan trọng trong định giai đoạn bệnh (Stadging) theo hệ TNM và P (Histopathology) như ta đã biết Vì những lý do đã nêu, cái gọi là "tiêu chuẩn vàng" chỉ có ý

nghĩa tương đối

Định vị tổn thương ở nông hoặc dễ tiếp cận thì dễ lấy bệnh phẩm hơn Bệnh càng phổ biến,

dễ tiếp cận, dụng cụ đơn giản, người lấy bệnh phẩm càng lâu năm càng thành thạo, dễ lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm, hạn chế được tỷ lệ âm tính giả Về kỹ thuậi-làm phiến đồ, tiêu bản, -_ ngày nay ở nhiều nước phát triển, máy móc có thể thay.người nên thường chuẩn Song ở Việt

Nam, với nhuộm Giemsa, HE sau phết phiến đồ hoặc chuyển đúc, cắt mảnh thường lệ bằng

tay, chúng ta vẫn có thể đạt tiêu chuẩn quốc tế Kinh nghiệm của người đọc phiến đồ, tiêu bản

là sự tổng hợp của nhiều yếu tố, từ việc khổ học về lý luận đến việc xem rất nhiều hình ảnh vi

thé trong thực tiễn công tác - đòi hồi một độ dày lịch sử nhất định - lại còn phải tính đến bản

lĩnh riêng của từng cá thể song tựu trung nhằm hạn chế khã năng chẩn đoán âm tính giả lẫn dương tính giả

Chính vì ba nhóm yếu tố đó có quan hệ mật thiết không thể tách rời và chi phối kết quả chẩn

đoán như đã nêu nên ta hiểu được vì sao các tỷ lệ chẩn đoán xác định bệnh lại khác nhau trong

y văn đối với cùng một kỹ thuật áp dụng cho cùng một loại bệnh Chúng tôi cố gắng nêu cách

lấy bệnh phẩm nào là trong tầm tay và cho kết quả tối ưu cũng như nêu tiêu chuẩn chẩn đoán

ngắn gọn có ảnh minh họa chính là để có thể hy vọng rút ngắn thời gian học tập mò mẫm của các bạn đồng nghiệp trẻ trong chuyên khoa ©

lII - † Một số bệnh phế quản phổi

Các loại viêm thông thường như viêm phổi, viêm phế quản phổi do vi khuẩn (kể cả áp xe

phối) ít được chẩn đoán tế bào học trên phạm vi toàn cầu Phiến đồ chủ yếu là bạch cầu da nhân như ở các nơi khác nếu lấy trúng vùng viêm mủ và không cho biết viêm ở đâu nếu không được cung cấp thông tin về nơi lấy bệnh phẩm Hầu như không phân biệt được áp xe phổi với

viêm phổi giai đoạn gan hóa xám hay gan hóa vàng Chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực, làm

nhiều phiến đổ mới thấy tổn thương viêm đa dạng trong viêm phế quản phổi và tế bào ít thoái hóa hơn Trong viêm màng phổi do vi khuẩn, tế bào viêm tuy nhiều nhưng vẫn bị hoà loãng

nên vừa thưa thớt, thoái hóa rõ, nhiều mảnh vụn tế bào (không nêu ở đây vì đã được mô tả, minh họa trong luận án của Nguyễn Ngọc Hùng)

Viêm đặc hiệu do nấm (candida albicans, aspergillus fumigatus, actinomycose) không phổ biến, rất ít được phát hiện về tế bào học ở Việt Nam, thường là một chẩn đoán tình cờ trừ hình

nấm chổi (aspergilhes fumigatus), nấm tia (actinomycose) va candida albicans không khác 6

những định vị khác { chúng tôi sẽ giới thiệu anh vi thé tổn thương qua chọc hút kim nhỏ vào một

dịp khác).

làm hai đề tài cấp Nhà nước ‘

6 đây, chúng tôi giới thiệu 2 kỹ thuật đang trở thành thông dụng trong chuyên ngành phổi là chọc hút dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi và chọc hút xuyên thành ngực đối với những

tổn thương của nhu mô phổi Đối với tràn dịch màng phổi, có thể lấy tế bào qua chải màng phổi, quết áp mảnh sinh thiết màng phối song các kỹ thuật này phức tạp, khó thực hiện, nhiều

tai biến và hiệu xuất chẩn đoán chưa han da uu việt Còn các kỹ thuật để lấy tế bào trong tổn thương nhu mô phổi như xót nghiệm đờm (cho kết quả dương tính rất thấp tuy khá đơn giản),

chải, rửa phế quản, chọc carina, chọc xuyên thành phế quản, áp, miết mảnh sinh thiết đều có

những nhược điểm nhất định Qua kinh nghiệm y văn trong và ngoài nước cũng như của bản thân, chúng tôi cho chọc hút xuyên thành ngực là tốt nhất l

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm trong tràn dịch màng phổi (đã được xác định tràn dịch qua lâm sàng,

X quang)

Để bệnh nhân ngồi thoải mái, khử trùng vùng chọc như tiêm thường lệ, gây tê tại chỗ

(xylocain 5%) 6 khoang liên sườn 7-B trên đường nách sau Choc bang kim dài, nhọn, sắc cố

25-30 đã khử trùng và chỉ dùng một lần Dùng bơm tiêm trên 20 ml Loại lượng dịch đầu tiên,

tiếp tục hút dịch đến khi không ra, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Một phần nhỏ (5- 10 ml) dich

được cho vào.ống ly tâm, số còn lại (có thể trên 100 ml) đổ vào cốc thủy tỉnh to để lắng cặn ở 4

độ C tủ lạnh, sau 6-8 giờ, loại phần trên, lấy cặn lắng làm ly tâm Cách làm sau lấy được nhiều

tế bào hơn

Việc khử trùng, băng nơi chọc khi rút nhanh kim và bơm tiêm được làm như thường lệ Nếu

có điều kiện, làm 20 phiến đồ cho một bệnh nhân trong một lần tháo dịch Theo dõi bệnh nhân

phòng tai biến

Kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực (sau khi đã có khám lâm sàng, X quang và/hoặc nội soi,

có chỉ định của lâm sàng làm xét nghiệm chọc hút kim nhổ) : thường nhà phổi học làm thủ thuật hoặc bác sĩ chuyên khoa sâu về giải phẫu bệnh - tế bao hoc dam nhiệm Kỹ thuật chỉ tiết,

xin tham khảo luận án của PTS Ngô Quý Châu

Đo các kích thước các phim chụp phổi thẳng, nghiêng và kích thước lồng ngực bệnh nhân để xác định vị trí chọc Để bệnh nhân nằm (sấp, ngửa tùy định vị tốn thương) Sát trùng rộng với

cồn 70° có iot Gây tê da, lá thành màng phổi bằng 4 ml xylocain 2 % Chọc kim cỡ 21 G dài ˆ10 - 15 em đã lắp bơm tiêm 50 mi vào sát bờ trên xương sườn vùng đã xác định chọc (dùng ốc

định vị cố định trước đoạn kim cần đi vào tốn thương sau khi đã tính độ dài của chặng đường từ

da tới tổn thương), lựa lúc bệnh nhân nín thở vào, đưa nhanh kim chọc vào thẳng tổn thương,

bảo bệnh nhân thở nhẹ, đếu, khi ấy, xoay tròn đầu kim nhiều lần, đưa vào sâu hơn, kéo ra bớt, cho lên xuống theo các hướng (tránh rút.kim tới sát màng phổi), vừa cho kim chuyển động, vừa

hút mạnh bơm tiêm nhiều lần để tạo áp suất âm tính (nếu có máu phải ngừng hút) Khi rút kim

ra gần thành ngực, giữ nguyên bơm tiêm, ngừng hút, rút nhanh kim khỏi lồng ngục Phóng ngay

chất hút được lên phiến kính, làm phiến đồ, cố định, nhuộm như thường lệ Theo dõi bệnh nhân

sau thủ thuật, nếu cần chụp X quang phổi để xử lý kịp thời tai biến,

Tổn thương lao

Hai tiêu chuẩn chắc chắn nhất để xác định bệnh lao là BK (+) và/hoặc nang lao điển hình Ở

công trìng này chỉ nêu lao ở phổi, màng phổi, hạch Tìm BK trực tiếp dù ở đờm, nước tràn dịch

màng phổi hay ở chất chọc hút đều khó thấy Nuôi cấy bệnh phẩm tìm BK lại quá lâu và tỷ lệ

dương tính cũng không cao Nang lao điển hình cũng không dễ gặp và nhất thiết phải qua sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật nên không đơn giản, lại tốn kém a

Tổn thương lao màng phổi phát hiện qua nước tràn dịch có đặc điểm riêng vì đã bị hòa loãng

và có thêm phán ứng màng phổi nên có thể bao gồm những thành phần hữu hình dưới đây pha

trộn ở những mức độ khác nhau: hồng cầu, tơ huyết, limphô bào thành thục, chuyển dạng, chất

hoại tử bã đậu, cặn tế bào, tế bào bán liên (điển hình, không điển hình) tế bào khổng lồ (điển

hình, không điển hình), tương bào, đại thực bào (kể cả thực bào mỡ), tế bào trung biểu mô, bạch cầu đa nhân, tế bào-sợi Sự phân tích các tế bào này dễ thấy hơn so với mô bệnh, song

phải xem kỹ mọi phiến đồ và hầu như không bao giờ có đủ thành phần trên một ví trường, thậm

chí trên toàn bộ các phiến đồ ở một bệnh nhân Chúng tôi đã xác định hai biến thể tế bào học:

rác khắp nơi và limphô bào chuyển dạng như nêu trong y văn, thấy thêm nhiều loại thực bào, kế

cả thực bào mỡ, tế bào bán liên (thường ít), không điển hình, chất thoái hóa, loại tử rải rác, xen

ˆ kẽ các bạch cầu đa nhân cũng thoái hóa, đôi khi thấy có những vùng lắng đọng dạng tơ huyết chiếm ưu thế (ảnh 1) Không thấy tế bào khổng lồ Langhans, tạp khuẩn

- Loại điển hình (hầu như không có tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả khi đối chiếu mô- bệnh học và/hoặc diễn biến lâm sàng): ngoài limphô bào vẫn chiếm ưu thế cùng với hồng cầu, hầu

” như bao giờ cũng có sự kết hợp ba thành phần: t8 bào bán liên, tế bào khổng lổ, chất hoại tử

,_ trong đó thường thường một thành phần nổi bật Ít bạch cầu đa nhân Lao phổi được phát hiện

qua chọc hút xuyên thành ngực cũng có những thành phần nêu trên nhưng các thành phần tế bào đặc trưng như tế bào khổng lồ, bán liên gặp nhiều hơn, chất hoại tử nhiều, dễ nhận biết hơn, thường có thêm thực bào bụi và ít gặp tơ huyết Tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả thấp

và hầu như không có trong các trường hợp điển hình : ngoài các thành phần đã nêu, cớ thể

thấy rõ ngay trên một vi trường, thành phần chiếm ưu thế nổi bật = chất hoại tử bã đậu trong có

tế bào bán liên (ảnh 65), tế bào bán liên rải rác khắp nơi hoặc xếp thành đám lớn (ảnh 2); nhiều

tế bào khổng lồ Langhans nhân xếp hình móng ngưa, luỡi liểm hay đang hình thành (ảnh 3), có

đối chiếu mô bệnh học (ảnh 4)

U trung biểu mô màng phổi ác tính

Chẩn đoán u trung biểu mô màng phối ác tính trong một số trường hợp có khó khăn vì sự

biến đổi đa dạng của tế bào trung biểu mô Ngay trên mô bệnh học, sự phân biệt với di căn ung

thư biểu mô nhất là với ung thư biểu mô tuyển có khó khăn đối với u trưng biểu mô típ đơn

ph « (Monophasique) nếu tế bào ung thư xâm lấn sâu trong màng phổi

Về tế bào học, có thế phân biệt bằng nhuộm xanh Alcian, mucicarmin hay PAS Trong u trung biểu mô ác tính, chất axít hyaluronic ở trong và ngoài tế bào nhuộm xanh Alcian (+), con

trong ung thư biểu mô tuyến, chất nhầy nhuộm mucicamin hay PAS (+), mầu đỏ 'tươi Để

nghiên cứu sâu, người ta cần có sự hỗ trợ của kính hiển vi điện tử, miễn dịch hóa tế bào, phân

tích nhiễm sắc thể, kháng thể đơn dòng

Trên phiến đồ nhuộm Giemsa, trường hợp điển hình, u trung biểu mô màng phổi ác tính có

dầy đặc các tế bào u khá đa dạng bên cạnh các limphô bào, hồng cầu, bạch cầu đa nhân, thường gặp trong tràn dịch màng phổi Các tế bào u này to nhỏ rất không đều, ưa bazơ rõ, nhân

ˆ cũng rất sẫm mâu, nhiều khi choán gần hết tế bào; ở độ phóng đại lớn, có thể thếy nhân chia

và những nhân khổng lồ, có múi hoặc nhiều nhân trong đó hay gặp những hạt nhân to, nổi rõ Những tế bào u này có thể đứng riêng rẽ, sít nhau, tụ tập thành dây, chuỗi; nhân có khi lệch

một bên (dễ nhầm tế bào biểu mô tuyến) hoặc xếp thành những đám nhỏ, đám hình hoa hồng

nhỏ, đám lớn chồng chất Đặc biệt có thể thấy những tế bào lớn, bào tương sáng, nhân bị oẩy lệch một bên, dẹt lại, điển hình cho tế bào nhẫn (ảnh 5) Trong một số tốn thương như do viêm,

tế bào trung biểu mô có thể bị kích thích, bong ra nhiều, có thể thành những đám tế bào dị sẵn

nhưng không có biểu hiện ác tính như vừa nêu tuy đôi khi có lác đác một số tế bào bất thường

Khi mở lồng ngực, màng phổi thường dầy cộp như mo cau, hay có các nhú mà kiểm tra mô

bệnh học có thể thấy các tế bào ung thư dạng tế bào trụ, to nhỏ không đều phủ trên bề, mặt

các nhú này [u trung biểu mô màng phổi ác tính típ đơn pha (monophasique): ảnh 6]

Tổn thương loạn sắn biểu mô phế quản

Do số lượng xét nghiệm tế bào học và sinh thiết ở phổi ngày một nhiều, người ta đã phát hiện được lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư phế quản theo trình tự như ở nhiều nơi khác

(trong những năm gần đây): dị sản, loạn sản (nhẹ, vừa, nặng), ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập và ung thư xâm nhập Tuy nhiên, đại bộ phận số bệnh nhân đến khám đã ở giai goạn

muộn của ung thư xâm nhập, phát hiện sớm dù qua khám sàng lọc cũng chỉ đạt được những

trường hợp riêng lẻ Ở phổi, khái niệm phái hiện sớm ung thư thường phải nhường cho sự bằng lòng với khái niệm chẩn đoán ung thư ở giai đoạn có ích, nghĩa là mổ được Ngay ở những

nước phát triển, tỷ lệ này cũng chỉ xấp xỉ 40 % số bệnh nhân Ở Việt Nam, cách đây 20 - 30 năm, tỷ lệ mổ được không quá 10.%, nay nhờ có chương trình quốc gia, ở Viện lao và bệnh

phối, tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi được mổ cũng đã đạt gần 40 % Trên một bệnh nhân có ung thư phổi xâm nhập, gần ổ ung thư, có thể thấy tổn thương loạn sản, thậm chí ung thư tại chỗ

Bởi vậy, chỉ chận đoán tế bào và/hoặc mô bệnh học tổn thương loạn sản, ung thư tại chỗ khi khám lâm sàng, soi phế quản và phim X quang âm tính hoặc được xác chẩn sau phẫu thuật Số

trường hợp này còn rất ít được phát hiện ở Việt Nam Dưới đây, chúng tôi giới thiệu một trường hợp loạn sắn nặng về tế bào học (ảnh 7) được xác chẩn qua mô bệnh học (ảnh 8): Trên phiến

đồ áp mảnh sinh thiết, ở một vi trường có nhiều hồng cầu lẫn ít chất nhầy, limphô bào, bạch cầu đa nhân là một đám tế bào biểu mô to nhỏ không đều, tỷ lệ nhân trên bào tương lớn, sắp xếp không theo trình tự nhất định tuy tế bào gợi hình trụ, có chỗ nằm thành dây Nó khác với

các đám tế bào dị sản ở chỗ các tế bào này cũng xếp thành đám'nhưng khá đều nhau và có khi thấy hình tế bào dạng vấy

-_Ở một số vi trường khác, cũng đã có những đám tế bào tương tự nhưng nhỏ hơn và đôi.khi có

tế bào có hốc sáng do hoạt động chế tiết Nếu là phiến đồ bệnh phẩm lấy qua chọc hút kim

nhỏ, có thể chẩn đoán nhầm hình ảnh trên với một ung thư biểu mô tuyến biệt hóa Sinh thiết

(ảnh 8) đã cho thấy biểu mô phế quần có tăng sinh tế bào làm biểu mô phủ dây lên rõ, sự bất thường cả về:-hình thái tế bào lẫn cấu trúc biểu mô phủ đã diễn ra trên hai phần ba độ dầy, dễ

nhận biết Một số tế bào ở nông còn thấy rõ hoạt động chế tiết với các hốc sáng trong bào

tương nhưng chưa nhận được tính chất không điển hính của nhân

Ung thư biểu mô dạng biểu bì (vầy)

Để khẳng định chẩn đoán, một số tác giả nhuộm đặc biệt để phát hiện đặc hiệu chất sừng ở

tế bào u và có một số tác giả phân biệt ung thư biểu mô vấy nói chung với ung thư biểu mô

tuyến nói chung Chúng tôi chỉ nêu cụ thể một sé tip

- Ung thư biểu mô vảy biệt hóa rõ (hay sừng hóa): (ảnh 9) típ này dễ chẩn đoán trên phiến

đồ chọc hút xuyên thành ngực: Tế bào ung thư dày đặc, đứng rải rác hoặc thành đám, có khi chồng chất nhưng không bao giờ gặp cách sắp xếp dạng nang, hoa hồng nhỏ tuy đôi khi thấy cách tụ tập lát tầng như ở biểu bì Về hình thái, tế bào u hình thoi, nòng nọc, đa diện, nhân thường nhồ (đôi khi vẫn có nhân quái) bào tương thường rộng, khi ưa bazơ, khi ưa axit (do chất sừng) hoặc bắt cả hai mầu (amphophile) Thỉnh thoảng, có thể gặp những hạt tròn ưa axit, đó chính là những hạt sừng mà các tác giả thường mô tả "hình ngọc trai" Típ này rất khó chẩn đoán lầm ở phổi ngay về tế bào học Mô bệnh học cũng cho thấy các hình ảnh tương ứng, đặc biệt là một cầu sừng ở giữa vi trường (anh 10) Ở nhiều bệnh nhân khác, chúng tôi thấy rõ thoái

hóa sừng và hoại tử sừng cũng như nhiều hạt sừng; rất điển hình ở trên tiêu bản sau phẫu

thuật

- Ung thư biểu mô vảy biệt hóa vừa (ảnh 11)

Tế bào u thường to, có góc cạnh, khi điển hình, hình đa diện, bào tương rộng, có thể ưa bazơ

hoặc ưa axit, ranh giới rõ, đôi khi có thể sừng, nhân to nhỏ không đều và thường to hơn loại biệt

hóa, chủng hay nằm giữa tế bào Ít gặp loại tế bào hình thoi

Về phân bố; tế bào u ít đứng rời rạc, thường xếp thành đám, không gợi hình ống tuyến:

Đối với loại ung thư biểu mô vây kém biệt hóa, tính chất không điển hình của tế bào rõ hơn, nhiều nhân quái, nhân chia song nhân vẫn nằm ở giữa, bào tương không rộng và ranh giới tế

bào không thật rõ, đôi khi các tế bào u xếp thành đám chồng chất Loại này khó xác định, phải

xem kỹ mọi phiến đồ, có thể thấy các đám tế bào u như ở loại biệt hóa vừa tuy ít và đôi khi có

cầu sừng

Ủng thư biểu mô tế bào nhỏ

Về mô bệnh học, có nhiều biến thể

Ởđây chúng tôi chỉ nêu tiêu chuẩn chẩn đoán và minh họa một loại tế bào lúa mạch (oat cell

tumor) - về tế bào học Có sự khác nhau đôi chút của tế bào đồ trong tràn dịch:màng phổi, chất

chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hay ở hạch di căn :

Trong TDMP, tế bào ung thư nhiều, rải rác khắp nơi, không chồng chất hoặc xếp thành đám dính nhau mà xen kẽ các thành phần hữu hình khác chủ yếu là lim phô bào và hồng cầu Tuy

nhỏ nhất so với các loại tế bào ung thư khác, chúng vẫn luôn luôn to hơn hồng cầu, lim phô bào

và đôi khi cũng có những tế bào khá lớn Bào tương ít, khó nhận, tra bazơ, màng nhân rõ, chất

nhiễm sắc phân bố khá đều song vẫn nhận được một số hạt nhân to, rõ ở bội số lớn Tế bào u

thường thoái hóa ở những mức độ khác nhau Trong chọc hút xuyên thành ngực, tế bào u được

bảo tồn tốt hơn, tuy không chồng chất, nhưng có thể xếp thành đám 1o nhỏ khác nhau, đôi khi xếp thành hình hoa hồng nhỏ (ảnh 12) Ở vật kính soi dầu, có thể thấy hạt nhân lớn, rõ, tế bào

u thực bào tế bào limphô Tính chất to nhỏ không đều của các u tế bào lúa mạch là nét đặc trưng dễ phân biệt với các tế bào limphô thông thường Ở chất choc hạch, ngoài những đặc điểm đã nêu, tế bào u có thể to nhỏ không đều rõ hơn, làm thành những đám có khi chồng chất

- và hầu như,chỉ có nhân tro nhưng tế bào không bị thoái hóa Sự khác nhau nêu trên chỉ thấy

khi xem nhiều vi trường, nhiều phiến đồ, còn nếu phân tích cục bộ một vi trường ở bội số lớn

như ở ảnh 13, khó nhận biết u tế bào lúa mạch của phổi là ở bệnh phẩm lấy từ định vị nào Ảnh 14 minh họa hình ảnh mô bệnh học của ung thư tế bào lúa mạch ở độ phóng đại †00

lần : Tế bào u lớn hơn limphô bào, tương đối đồng dạng, bão tương ít, thưa, chỗ liên kết lỏng lẻo, chỗ hơi dính nhau, một số có xu hướng kéo dài hình bồ dục hay hình thoi, đôi chỗ có khoảng sáng nhự chế nhầy (mũi tên) được mô tả trong các sách giáo khoa nhưng không làm

thay đổi cách phân loại Hiếm thấy xâm nhập dạng limphô ở chất đệm u mà ở đây thấy khá rõ,

có những nơi chia cắt cơ bản u thành những đảo tế bào u

Ủng thư biểu mô tuyến

Nhiều công trình ở thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy loại ung thư này có chiều hướng

tăng lên trong những năm gần đây và liên quan đến sự tiêu thụ thuốc lá Ung thư dạng vảy gặp

nhiều hơn ở trung tẩm, dễ với tới khi soi còn ung thư biểu mô tuyến có tần suất lớn hơn ở ngoại

vi, thường phải xác định qua chọc hút kim nhỏ hay sau phẫu thuật Tổ chức y tế thế giới chia

ung thư biểu mô tuyến làm 4 thứ nhóm: loại chùm nang, loại nhú, loại tiểu phế quản phế nang

và loại đặc chế nhầy (về mô bệnh học) Đa số nhà tế bào học chỉ nêu chẩn đoán ung thư biểu

mô tuyến nói chung Chỉ có rất ít tài liệu đi sâu nghiên cứu từng thứ nhóm về tế bào học

Ở đây, chúng tôi cố gắng giới thiệu 3 thứ nhóm ung thư biểu mô tuyến: loại chùm nang, loại

nhú, loại tiểu phế quản phế nang

Đặc điểm chung cho cả 3 loại: tế bào ung thư thường có ranh giới không thật rõ, khó xác

định bào tương vì có hốc sáng do chế tiết hoặc thoái hóa, tỷ lệ nhân/bào tương thường không lớn; nhân thường nằm lệch một bên, khi tế bào đứng riêng rẽ hay xếp thành dây, nhân thường ở

đáy, gợi tế bào trụ Màng nhân rõ, không thô và có thể thấy các hạt nhân to, tròn, nổi rõ tùy múc độ biệt hóa.

4

Ung thư biểu mô tuyến dù xếp thành đám, giải, dây một, hai hay nhiều hàng tế bào thì khí xem kỹ nhiều vi trường, phiến đồ, hầu như bao giờ cũng thấy các tế bào u gợi hình trụ rõ và có thể thấy ít nhiều cách sắp xếp gợi tuyến có lòng ở giữa, dạng nang hay hoa hồng nhỏ

Đặc điểm tế bào đồ cho tig tip

- Ung thư biểu mô tuyến chùm nang:

Té bao u thường có nhân tròn, to nhỏ khác nhau, ít nhiều lệch một bên, có hoạt động chế tiết

'' chất nhầy biểu thị bằng các hốc sáng (mũi tên), xếp thành dây gợi hình trụ rõ Và hoặc các ống tuyến kèm phản ứng viêm rõ (ảnh 15) hoặc xếp thành những đám lớn đặc hơn nhưng vẫn có

cách sắp xếp của tế bào u gợi hình chùm nang và có hoạt động chế tiết (ảnh 16)

- Ưng thư biểu mô tuyến nhú:

Típ này có hình ảnh tế bào đồ khá đặc trưng ở phiến đồ chọc hút xuyên thành ngực: tế bào ư

múc độ không điển hình không thật rõ, các nhân to vừa phải, bào tương ít, có khi như nhân trơ,

hoặc hình cọc, không chế nhầy Chúng đứng rải rác, xếp thành dây hay đám nhỏ, đặc biệt xếp thành những đám lớn sẫm màu hình nhú, ở giữa lì đi như thủy tinh mờ nhưng ở mặt ngoài vẫn

nhận được các tế Bào u dạng trụ, hoặc hình cọc, chốt, có thể xen lẫn ít sợi tạo keo, tế bào sợi

(ảnh 17) Đối chiếu mô bệnh học thấy tế bào ung thư làm thành các nhú to, nhỏ, dày, mỏng

khác nhau, trong đó lõi nhú là mô liên kết xơ hóa, mặt ngoài nhú thường một hoặc hai hàng tế

bào trụ phủ Mô liên kết xơ ngấm viêm chia cắt các nhú ung thư thành từng vùng, có thể có chảy máu đi kèm (ảnh 18)

- Ủng thư biểu mô tiểu phế quần - phế nang (chọc xuyên thành ngực}:

Các tế bào ung thư nằm rải rác trên phiến đồ nhưng phần lớn các vi trường đều có thể thấy

chúng xếp thành những đám nhỏ, tế bào u không lớn hơn nhiều so với hồng cầu, chúng †ương đối đều nhau, nhân tròn, lệch một bên, bào tương thường có hốc sáng do chế tiết chất nhầy

(ảnh 19)

Chẩn đoán được loại ung thư này là còn phải thấy được tính chất to nhỏ không đều của nhân

khi quan sát tế bào u có khá nhiều trên các vi trường khác nhau và những hạt nhân to nổi rõ ở

một số nhân Nếu tế bào u không chế tiết, có thể giống một số tế bào cọc chốt trong loại ung

thư biểu mô nhú, song không có nhú lì thủy tính mờ Mô bệnh học (ảnh 20) cho thấy rõtế bao

ung thư loại trụ cao chế nhầy lót các lòng phế nang, có thể làm thành những nhú tế bào, không

rõ trục liên kết, có mô đệm xơ dầy dạng sẹo bao quanh và rất hay gặp nhiều bụi than

Ứng thư biểu mô tế bào lớn

Đây là loại ung thư dễ chẩn đoán hơn các loại khác về mặt tế bào học: điểm nổi bật là đa số ' tế bào u dầy đặc trên phiến đồ chọc hút thường to hơn các loại tế bào ung thư các típ khác ở

phổi, nhân †o nhỏ không đều vừa phải nhưng hạt nhân to, nổi rõ, bào tương thường rộng Chúng

có thể đứng riêng rế, sít nhau hoặc thành đám chống chất và không có nét đặc trưng của ung

thư biểu mô vảy, hoặc típ tuyến, tế bào nhổ mặc dù tùng tế bào riêng lễ có thể gợi hình trụ

hoặc đa diện (ảnh 21)

Hầu như không thấy được hiện tượng chế tiết Nếu quan sát nhiều phiến đồ, đôi khi vẫn thấy những tế bào ung thự nhỏ hơn mang hình thái của tế bào lớn và cá biệt, một số ít tế bào dạng vảy hay tuyến xen kẽ

Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 22) đã xác minh chẩn đoán tế bào học ở ảnh 21

£

Ủng thư biểu mô tế bào lớn có hai biến thể:

- Tip tế bào khổng lồ: nét nổi bật là trên phiến đồ có rất nhiều tế bào ung thư to bất thường,

rất đa hình Các tế bào khổng lồ này có thể có nhiều nhân không đều nhau hoặc nhân quái dị

rất nhiều múi, góc cạnh hoặc có nhiều hạt nhân to, nổi rõ, chúng có thể thực bào cả limphô bào lẫn bạch cầu đa nhân và ngoài tế bào u, có thể thấy các mảnh vụn tế bào, xâm nhập viêm Típ

này khác ung thư biểu mô vảy có tế bào khổng lồ ở chỗ các tế bào u thường tách rời nhau, mất

cực tính rõ, cả trên tế bào đồ (ảnh 23) lẫn trên tiêu bản sinh thiết (ảnh 24)

- Típ tế bào sáng: hiếm gặp hơn và rất ít được đề cập về tế bào học trong y văn

'4 Chúng tôi thấy tế bào u thường xếp thành những đám tế bào sáng tương đối to, ranh giới khi

rõ khi không, bào tương rộng và sáng như ở tế bào mỡ hoặc có nhiều hốc như bọt, xem kỹ có thể nhận được nhân to nhỏ không đều vừa phải, tỷ lệ nhân/bào tương không lớn nhưng nhân tế

„ bào u thường to hơn hồng cầu rõ Thực chất các hốc sáng này không phải là hạt chế nhầy vì

nhuộm đặc biệt, có thể thấy giycogen lắng đọng Có tác giả như M Takahashi cho loại ung thư

này không đặc trưng về tế bào học nhưng chúng tôi đã chẩn đoán-được như đã mô tả và minh họa ở hình 25 và được xác minh về mô bệnh học ở ảnh 26 Rõ ràng là ở ảnh 26, người ta không

thể chẩn đoán nhầm một ung thư biểu mô tế bào sáng với ung thư biểu mô vảy hoặc tuyến kém

biệt hóa như Takahashi đã nêu

Ứng thư biểu mô tuyến - vẫy

Thông thường, trong ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô vậy đơn thuần đều có cả

hại loại tế bào tuyến và vảy song một loại chiếm ưu thế, loại kia có ít và không điển hìríh Trong ung thư biểu mô tuyến - vảy có sự phối hợp rất rõ của cả hai loại tế bào ung thư tuyến và vậy

vừa điển hình, vừa với số lượng nhiều Nhưng ngay trên mô bệnh học, có thể chẩn đoán chắc chắn ung thư biểu mồ tuyến - vảy trên nhiều mảnh cắt hoặc vi trường khác nhau song hiếm gặp đồng thời cá hai loại tổn thương điển hình đó phối hợp ngay trên cùng một vi trường Ảnh 27 minh hoa mét vi trường của tế bào đồ chọc hút tổn thương phổi bằng kim nhỏ vừa cho thấy tế

bào dạng tuyến kết hợp tế bão dạng vậy trong đó có hại sừng đang hình thành

Ủng thư biểu mô kết hợp lao phổi

Y văn có nêu ung thư phổi có thể phái triển trên tổn thương lao như hang lao, sẹo lao cũ

nhưng chúng tôi chưa có dưới tay ảnh minh họa trong sách, báo về tế bào học của loại tổn thương này

Ảnh 28 (đã được mô bệnh học xác chẩn ) minh họa chẩn đoán tế bào học qua chọc hút xuyên thành ngực tổn thương ung thư tế bào lớn kết hợp tổn thương lao :

Ngoài hồng cầu, limphô bào, ít bạch cầu đa nhân, chất hoại tủ rải rác, còn nhận được một

số tế bào bán liên, một số tế bào khổng lồ Langhans nhân xếp điển hình kiểu vành khăn, một

“

số tế bào ung thư trong đó có một tế bào nhân quái khá lớn

Tóm lại, chấn đoán tế bào học ở phổi trước điều trị nói chung và trước phẫu thuật nói riêng là

dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, ít tai biến và có độ chuẩn xác chấp nhận được (từ 60% - hơn

90%) tùy loại kỹ thuật Phối hợp nhiều loại kỹ thuật và lập lại kỹ thuật nhiều lần sẽ nâng cao

hiệu quả chuẩn đoán xác định Kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực đã tỏ ra ưu việt nhất vì dễ ''Tấy trúng tổn thương di u 6 ngoai vi, tế bào u được lấy tươi, hình thái dễ được báo quản: Song

tỷ lệ không xác định, chỉ nghi ngờ ung thử hoặc xác định có ung thư nhưng không định được típ

vẫn còn ở mức trên dưới 20% Chẩn đoán sau phẫu thuật dĩ nhiên đạt tỷ lệ dương tính về tế

bào cao hơn, đặc biệt về mô bệnh học song ý nghiã có hạn chế

Hi - 2 Phát hiện sớm về tế bào học ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cuủg đã có một lịch sử nghiên cứu trên một thế kỷ Phát hiện sớm để có thể chữa khỏi loại ung thư này chỉ được giải quyết trên diện rộng trong mấy thập niên vừa qua và

điều này đã trổ thành một ví dụ điển hình trong ung thư học hiện đại vì khá nhiều lý do :

- Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao Theo TCYTTG, hàng năm toàn cầu có khoảng

500.000 ung thư cổ tử cung xâm nhập mới được phát hiện cùng chừng ấy trường hợp ti vong Song người ta đã phát hiện mỗi năm có hàng chục triệu phụ nữ có những tổn thương ung thư cổ

tử cung rất mới (coi như tiền ung thư) được gọi là tổn thương loạn sản từ cách đây 43 năm

- Do dễ tiếp cận, có thể áp dụng các tet sàng lọc trên diện rộng ở cổ tử cung cho hàng chục

triệu phụ nữ bề ngoài bình thường, khoẻ mạnh, tạo điều kiện cho †ư tưởng chiến lược của thời đại trong phát hiện sớm ung thư trở thành hiện thực : phát hiện chủ động, định kỳ , có hệ thống

cho hàng loạt phụ nữ có khả năng bị ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học

- Phương pháp tế bào học đã được thưà nhận là phương pháp mũi nhọn trong các tet sàng

lọc

- Xác định được lịch sử tự nhiên của ung thư cổ tử cưng kéo dài mấy chục năm với hai giai

đoạn : một im lặng (loạn sản nhẹ, vừa, nặng, ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập); một có biểu

hiện lâm sàng (ung thư xâm nhập) Đối với các tổn thương loạn sắn, ung thư tại chỗ, có thể

chữa khỏi bằng những phương tiện và biện pháp không quá phức tạp, tốn kém đối với các cơ

sở y tế từ huyện trở lên : đốt tổn thương pang la lade CO; cắt chóp cục bộ hay toàn phán

- Kinh nghiệm lấy bệnh phẩm và đọc kết quả được cải thiện rõ rệt Đặc biệt, đã xác định được hơn 90% ung thư cổ tử cung phát sinh từ vùng nối giữa biểu mô phủ cổ trong và cổ ngoài,

do đó bay Ayre cải tiến ra đời lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm cần triết, nâng tỷ lệ phát hiện (+) cao

hơn rất nhiều so với trước đây,

- Các thuật ngữ và cách phân loại bệnh về hình thái học vi thể đã thay đổi, tiêu biểu là của

TCYTTG, của Richart, của hệ Bethesda, hiện vẫn đang được áp dụng trên thế giới và ở Việt

Nam

Thông thường, sự.đổi mới và thuật ngữ và phân loại bệnh thuộc phạm vi quốc gia, nhất là

quốc tế, phản ánh một cách tổng hợp những tiến bộ về lý luận lẫn thực hành của chủ đề nghiên cứu Song vì nhiều lý do khác nhau, ngay cả nhữyhuật ngữ và phân loại bệnh đã được thống

nhất ở các hội nghị quốc tế, đã được in qua nhiều sách, bài báo và/hoặc đã được thử thách

qua thời gian, vẫn chưa phải đã được mọi người thừa nhận hoặc áp dụng ở mọi nơi Chính vì

vậy, để có thể hiểu nhau và tìm được tiếng nói chung, E.J Wilkinson (Hoa Ky) nam 1990 đã

nêu những điểm được coi là tương ứng trong 3 bảng danh pháp nổi tiếng toàn cầu theo trình tự

như sau :

Theo Papanicolaou (1954) Theo TCYTTG (WHO) (1973) Theo hé Bethesda (1989)

Loai ti: Phién d6 binh thudng Bình thường Trọng giới hạn bình thường

Loại ll: Có tế bào bất thường

| nhưng không phải tế bào u ˆ I1

Tế bào bất thường, không phải - Tổn thương phản ứng hay

| sửa chữa —

- Tế bào vảy bất thường có ý

nghĩa không xác định

Loại 1l: Có tế bào nghỉ ngờ ác

Loại V : Dày đặc tế bào ung

thư - Ung thư biểu mô tuyến

-ÙJng thư biểu mô tuyến - Ủng thư biểu mô tuyến

- Ủng thư biểu mô tuyến, u át tính không phải biểu mô

*SIL Squamous intraepithelial lesion

** HPV : Human Papillovirus : virus sinh u nhu & ngudi

Các thuật ngữ và phân loại của Richart nêu năm 1973 cũng gần giống của TCYTTG : Ông

gọi loạn sản là tân sản nội biểu mô (CIN: cervical intraepithelial neoplasia) trong đó CIN I tuong ung loan san nhe, CIN II tương ứng loạn san visa, con CIN III tuong ung loan sẵn nặng hoặc ung thư tại chỗ Sở dĩ có sự gộp chung hai loại tổng thương sau vao CIN III vi trên thực tế, Richart cũng như nhiều tác giả khác, thấy rất khó phân biệt về tế bào học một loạn sản nặng

với ung thư tại chỗ

"Phát hiện sớm để chữa khối ụng thư cổ tử cung đã là một thành tựu lớn Song nếu phòng

tránh được căn bệnh này còn có ý nghiã lớn hơn Người ta đã tìm hiểu được hàng loạt yếu tố

nguy cơ có liên quan như tuổi lấy chồng hoặc có quan hệ tình dục đầu tiên, số bạn tình dục, số

lần chủa để, đệ tuổi, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các thuốc tránh thai, thuốc lá

_ Đáng chú ý là việc phát hiện các conđilôm và virus sinh u nhú ở người có liên quan mật thiết

đến lịch sử phát triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung

Cố gắng hạn chế tới tối đa các yếu tố nguy cơ để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như phát

hiện sớm bằng sàng lọc tế bào học trên diện rộng để làm giảm tỷ lệ tử vong là hai hướng chiến lược trong phòng chống ung thư cổ tử cung hiện nay

Tài liệu nhỏ này hy vọng đóng góp phần nào vào hướng thứ hai của hoàn cảnh Việt Nam Viêm thồng thường : Rất hay gặp ở ta do môi trường và vệ sinh sinh dục của nhiều phụ nữ

chưa được thuận lợi : Ở cộng đồng từ 60-80% và ở bệnh viện từ 70-90%, thậm chí hơn nữa (tất nhiên không xét nghiệm trước khi hành kinh và sau khi hành kinh) Chúng tôi thường chia 3 mức

độ : nhẹ, vừa và nặng tùy mức độ phân tán và tập trung của bạch cầu đa nhân trên phiến đồ, mức độ thoái hóa của chúng, (luôn tương phần với — lượng trực khuẩn Dõöderlain) có loét hay

không tùy sự hiện diện của tế bào đáy, cận đáy và viêm cả cổ ngoài và trong nếu phát hiện các

tế bào trụ chế nhầy ở cổ trong Tổn thương viên càng nặng thì tỷ lệ viêm loét càng tăng Hầu

như không có chẩn đoán nhầm nếu bệnh phẩm được lấy và xét nghiệm đúng quy cách

Viêm do nấm: thường 2 loại hay gặp: candida albicans và leptothrix, có thể đơn độc hay kết

hợp trên cùng một bệnh nhân

Trên nền viêm có bạch cầu đa nhân (không nhất thiết nhiều) ít nhiều thoái hóa, có các sợi

nấm candida albicans nhận được do có các đốt (như đốt tre) hoặc chia nhánh như các cành

cây và/hoặc các sợi nấm leptothrix mảnh, dài (không có đốt) như sợi tóc (ảnh 29) Các tế bàc

cổ tủ cung - âm đạo có ở những mức độ khác nhau tùy mức độ viêm

Viêm do trichomonas vaginalis

_ Những tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau trong y văn: 13 - 50 % số phụ nữ từ 30 ~ 35 tuổ (Takahashi dẫn), trung bình 14 % Những thống kê của chúng tôi dao động từ 7 - 3% ở cộng đồng và khoảng gấp hai lần hơn, ở bệnh viện

Hình thái điển hình của trichomonas vaginalis như nêu trong y văn hiếm gặp: sinh vật dor bào dài 10 - 30 micromet, bào tương hình quả lê, có 4 tiêm mao (roi) trước và một roi sau vớ

màng kiểu sóng lượn Nhân hình bầu dục, lệch một bên, nhỏ và có nhiều hạt, có thé ua axi

nằm trong bào tương xanh xám nhạt

Trên thực tế, chúng tôi thấy chẩn đoán không khó:

Trước hết, phiến đồ thoạt nhìn thấy rất bẩn (kỹ thuật được hoàn thành tốt): nhiều tế bào viên thoái hóa, tan rã, hoại tử bắt mầu ưa axit, nhiều mảnh vụn tế bào, vi khuẩn khó xác định Trêr một vi trường, có thể thấy rất nhiều trichomonas to nhỏ khác nhau, ít nhiều dạng quả lê, mấ

roi hay chỉ còn một phần roi, có nhân lệch một bên hay không rõ nhân song vẫn dễ phát hiệt chúng do mầu xanh xám khác với mầu đen của nhân tế bào viêm hay bào tương ưa axit củ:

loại sau ít nhiều thoái hóa và luôn luôn to hơn các tế bào viêm (ảnh 30) và bé hơn các tế bac

nông hoặc trung gian

Qs Hình ảnh quầng sáng quanh nhân tế bào ngoại vi chỉ có giá trị gợi y di tim trichomonas va hiện ít được chú ý Có thể thấy viêm do trichomonas kết hợp nấm leptothrix hoặc candida

albicans Đôi khi bên cạnh tổn thương thoái hóa, có thể thấy tổn thương quá sản (dị sản, loạn

- sản) đi kèm,

Chúng tôi không nêu ở đây một số tổn thương viêm hiếm gặp như lậu, nấm tia, trứng giun,

amip v.v , song một số loại viêm tuy không phổ biến lại dễ nhận như do Gardnerella vaginalis,

ecpet đơn giản, chiamydia trachomatis cũng không được minh họa vì số lượng ảnh hạn chế

“Tuy nhiên, có thể nhắc lại nét đặc trưng nhất trong viêm do Gardnerella vaginalis là các tế bàc nông và trung gian bị thoái hóa, không nhận rõ màng tế bào vì bị vỉ khuẩn này tuy nhỏ nhưng

dày đặc tới mức phủ kín, chỉ còn hình tế bào với rất nhiều chấm nhồ (các tác giả nói tiếng AnF

gọi là clue - cells); trong viêm loại ecpet có sự xuất hiện các tế bào lạ thường có nhân kỳ quá

(không giống trong ung thư) hoặc nhiều nhân chồng chất, màng nhân dày, hạt nhân nổi rõ hoặc cả nhân, bào tương đều có tốn thương thoái hóa; trong viêm do chiamydia trachomatis các

tế bào cận đáy có rất nhiều không bào tròn trong bào tương, có khi đẩy lệch nhân về hẳn mộ

phía ở ngoại vi (hình tế bào nhẫn), đặc biệt có thể thấy các thể vùi trong các không bào nhé

hơn là trong các không bào cỡ lớn hoặc trung bình

Tén thương dị sản:

Bao gồm hai loại: điển hình và không điển hình Cần nêu ở đây vì có thể nhầm với tốt

thương loạn sản Do đã có bản qui chiếu của E.J Wilkinson đã giới thiệu ở trên, chúng tôi chor danh pháp cla TCYTTG không phải vì đúng nhất mà vì có thể vì tiện nhất cho việc tìm các

thuật ngữ tương ứng trong các danh pháp khác

Dị sản điển hình: được thừa nhận là do sự biến đổi của biểu mô trụ cổ tử cung thanh biểu mí dạng vảy (có thể cục bộ hay toàn bộ)không có thay đổi về cấu trúc và hình thái tế bào trên mi

học Loại dị sản này còn gọi là dị sản thành thục Tổn thương dị sản còn gặp ở các tuyết

nhưng rất khó phân biệt về tế bào học dị sản của biểu mô phủ hay ỡ tuyến (thường không lấ: được loại sau trên phiến đồ)

Những tế bào dị sắn có thể đứng riêng lẻ hoặc xếp thành nhóm, đám, kích thích tương đương các tế bào cận đáy - nhưng phần lớn hình đa diện, có mối liên kết mật thiết, xếp thành nhiều tầng như tế bào vảy ở da, có thể thấy các đuôi bào tương hay cầu nối tế bào nhưng không nhận được chất sừng Các tế bào này ưa bazơ (cả nhân lẫn bào tương), nhân tương đối to, nằm giữa

tế bào và khá đều nhau, không rõ hạt nhân vì chất nhiễm sắc mảnh, phân bố đều Phân biệt

rõ tế bào dị sẵn với tế bào viêm (thường kết hợp) ở xung quanh cũng như các tế bào trung gian,

tế bào ngoại vi (ảnh 31) Trường hợp dị sản cục bộ, nếu tế bào dị sẵn có ít, đứng riếng lẻ,

quanh nhân có vùng sáng và bao tuong ở ngoại vi đặc, có thể nhầm với tế bào cận đáy vì tổn

thương dị sản rất hay gặp cùng tổn thương viêm, kể cả viêm loét

Dị sản không điển hình (còn gọi là dị sản không thành thục)

Khi điển hình, các tế bào dị sản này vẫn xếp thành đám tế bào đa diện nhiều tầng có mối

liện kết chặt chế như tế bào vầy ở da song điểm đáng chú ý nhất để phân biệt với dị sản điển

hình là các tế bào này lẫn nhân của chúng đều to nhỏ không như nhau (anisocylose,

anisocaryose) (ảnh 32) Thông thường, dị sản không điển hình có các tế bào đa diện † nhiều

có đuôi, liên kết lồng lẻo hơn, có khi đứng riêng lễ, bào tương có những hốc sáng nhưng đáng chú ý nhất vẫn là tế bào và nhân của chúng to nhỏ không đều nhau, nhân không rõ hạt nhân

và hay có tổn thương viêm đi kèm Phải xem kỹ nhiều vi trường ở cả hai phiến đồ: sẽ có thé

thấy cả hai dạng sắp xếp của tế bào dị sản không điển hình đã mô tả

Trong một số trường hợp, phân biệt dị sản không điển hình với loạn sản là một vấn đề tế nhị

Conđiôm (condylome)

Mối liên quan giữa virus sinh u nhú ở người (HPV) và conđilôm cũng như lịch sử phát triển tụ

nhiên của ung thư cổ tử cung đã được đánh giá như tổn thương loạn sản nhẹ hoặc tổn thương

nội biểu mô vảy độ thấp Vì lế đó, chúng tôi dành ảnh 33 để mô tả loại tổn thương này

Các conđilôm được đặc trưng về tế bào học bằng các tế bào bóng (hoặc hình quả bóng:

balioon - cell, koilocyte).

Ls

Những tế bào nay to hon những tế bào dị sẵn, đứng riêng lẻ, xếp thành nhóm nhỏ hoặc thành đám với đặc điểm ià nhân tế bào không đều hoặc hai nhân, có những vùng sáng không

đều quanh nhân và màng bào tương vừa cô đặc vừa dầy lên rõ rệt

Tuy phát sinh từ tế bào trung gian hoặc ngoại vi, các tế bào này có thể hình tròn hay đa

diện, có thể thấy những vết nứt rạn của bào tương, đôi khi toàn bộ bào tương sáng, vô hình, chi

còn màng bào tương cô đặc; có một số nhân đông hoặc tan

Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 34), ta thấy rõ các "tế bào bóng" xuất hiện ở nửa trên biểu mô vay cổ tử cung và càng xuống dưới, tế bào cũng như các hốc sáng càng nhỏ dần Sự bất

thường của nhân khó nhận hơn trong tế bào học

Tổn thương loạn sản: vừa có sự bất thường về cấu trúc lẫn hình thái tế bào của biểu mô vảy

ở những mức độ khác nhau

- Loạn sản nhẹ: Các tế bào ở đây nhỏ hơn tế bào trung gian hoặc ngoại vi, chúng đứng riêng

lẻ hoặc xếp thành những đám nhỏ, hoặc nhóm tế bào thưa thớt với hình thái tế bào tròn hay đa diện, có tính đa hình nhẹ Bào tương không rộng, có thể chứa những hốc sáng nhỏ Tỷ lệ nhân

trên bào tương bao giờ cũng tăng so với tế bào trung gian và ngoại vi, các nhân này có tính đa hình và to nhỏ không đều mức độ nhẹ, luôn tăng sắc, không thấy rõ hạt nhân vì chất nhiễm sắc

lấm chấm hạt nhỏ, màng nhân không đều, chỗ hơi dày lên, chỗ như mất (ảnh 35) Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 36) thấy sự lát tầng của biểu mô tuy hơi dày lên nhưng vẫn đều và còn giữ được

cực tính tế bào Những biến đổi về cấu trúc và hình thái tế bào chỉ diễn ra ở 1/3 dưới: chẳng

những các tế bào nằm sát ngay trên lớp mầm có quá sản mà trở nên lát tầng, có những biến

đổi không điển hình về hình thái như loạn nhân nhẹ như đã nêu

Loạn sản vừa: Trong đa số trường hợp, tế bào loạn sản vừa nhỏ hơn tế bào trung gian hay ngoại vi nhưng nhân không đều, tăng sắc và thường lớn hơn trong loạn sản nhẹ Vẫn có thể

thấy các hốc sáng trong bào tương ở những mức: độ khác nhau và không nhận được hạt nhân

to, nổi rõ Những tế bào này có thể đứng riêng lẻ, xếp thành dải kiểu "dòng chảy", "nối đuôi",

"điếu xì gà" và khi thành đám thì mức đảo lộn cấu trúc cũng rõ hơn ở loạn sẵn nhẹ biểu thị

bằng các tế bào có liên kết lồng tẻo và hướng lộn xộn (ảnh 37 và 38)

"Trên mảnh cắt mô học (ảnh 39), sự bất thường vẽ cấu trúc và hình thái tế bào vượt quá 1/:

nhưng thường không quá 2/3 chiều dày biểu mô vảy Phần 1/3 ngoại vi biểu mô có thể gần nhì

bình thường, ít nhiều thành thục hoặc có một số tế bào bớng

Trên thực tế, có nhiều hình thái tế bào học khác nhau của loạn sản vừa làm cho việc phâi

biệt với loạn sản nặngj có khó khăn và mang tính chủ quan của người đọc Nhiều tài liệu trong : văn, kể cả của TCYTTG đều nêu: đây là tổn thương trung gian giữa loạn sản nhẹ và ldạn sải

nặng Chính vì sụ phân biệt có khó khăn trong một số không ít trường hợp, kể cả với ung thư tạ chỗ nên hệ Bethesda mới gộp cả loạn sản vừa, nặng, ung thư tại chỗ vào tổn thương nội biết

mô vảy độ cao

Thông thường, người ta không chẩn đoán loạn sản vừa ở vùng nào của biểu mô phủ cổ tí cung hoặc ở tuyến Tuy nhiên, ở ảnh 40, có thể thấy trong đám tế bào loạn sắn vừa có một s(

tế bào hình trụ gợi hình ảnh biểu mô trụ cổ trong cổ tử cung Kiểm tra mô bệnh học (ảnh 4

đã xác minh tổn thương loạn sẵn vừa ở cổ trong với chất nhầy bát mầu hồng phủ mặt ngoà biểu mô

Loạn sản nặng: Các tế bào có tính chất không điển hình rõ, trong đó loại cận đáy và trunc gian sâu chiếm ưu thế so với các tế bào trung gian nông và tế bào ngoại vi cũng có loạn nhân Thường nhân tế bào sẫm mâu, to nhỏ không đều rõ, lưới nhiều sắc đặc (ảnh 42) Có thể thấy

những nhân có múi, hình nhân chia trong khi bào tương hẹp, ưa bazơ và lẽ đương nhiên, tỷ lệ

-nhân/bào tương tăng lên

Về mô bệnh học, sự đảo lộn cấu trúc và bất thường về hình thái tế bào diễn ra trên 2/3 đệ

dầy biểu mô phủ, chỉ còn vài lớp bề mặt chưa thấy rõ tính chất ác tính hoặc bị sừng hóa Tronc vùng loạn sẵn nặng có thể thấy các nhân có múi, nhân quái, nhân chia (ảnh 43)

axit trên phiến đồ