Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính (TT)

Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoánhuyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừahuyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN OANH OANH

Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

Bệnh viện Thống Nhất PGS TS PHẠM NGUn Trung Ương Quân Đội 108

Phản biện 2: GS.TS NGUYỄN ANH TRÍ

Viện Huyết học Truyền máu Trung ươngPGS TS.HÀ

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ởbệnh nhân nằm viện Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạchsâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạntính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạntính đều gây thương tật cho bệnh nhân

Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoánhuyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừahuyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì mộtnguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy,nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơđối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng nhưhạn chế vận động

Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam,

và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính.Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cầnphương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặckhông phải lúc nào cũng thực hiện ngay được Do đó, chúng tôimong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểmcủa vấn đề này tại Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch.

2 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

1 Tính cấp thiết của đề tài

Huyết khối tĩnh mạch sâu thường gặp ở bệnh nhân nằm viện,nhất là các bệnh nhân có bệnh mạn tính, hạn chế vận động Đây làmột vấn đề cấp thiết và thời sự trong những năm gần đây vì bệnh ảnhhưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng Tuy vậy, bệnh nàychưa được quan tâm đúng mực nhất là ở các đối tượng bệnh nhân nộikhoa Việc phát hiện bệnh cũng như ngăn ngừa biến chứng là mộtvấn đề cấp thiết Tại Việt Nam, đã có một vài nghiên cứu lẻ tẻ nhưngchưa có hệ thống, và chưa nêu bật được một cách tổng quát, đặc biệt

là chưa có nghiên cứu chuyên sâu về huyết khối tĩnh mạch sâu chidưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính Vì vậy, vấn đề này cho tới nayvẫn còn mang tính thời sự, tính cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn

2 Những đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu đã xác định được ti lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chidưới trên bệnh nhân suy tim mạn tính NYHA III/IV và một số yếu tốnguy cơ Bệnh nhân suy tim mạn tính có nguy cơ cao đối với huyếtkhối tĩnh mạch sâu và nguy cơ tăng theo độ chức năng NYHA III/IV.Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu thườngkhông điển hình Như vậy, việc thực hiện chủ động và thường quysiêu âm Doppler mạch để chẩn đoán là quan trọng cho bệnh nhân suytim, là đối tượng có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu

3 Bố cục luận án

Luận án có 132 trang Ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận vàKiến nghị, còn có 4 chương, bao gồm: Tổng quan (38 trang), Đốitượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), Kết quả (30 trang), Bànluận (40 trang) Có 43 bảng, 14 hình, 4 biểu đồ và 143 tài liệu thamkhảo (20 tiếng Việt, 123 tiếng Anh)

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.1.1 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu

Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu(HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành,tăng nhẹ ở nam so với nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ởtuổi 80 Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMSmột lúc nào đó trong cuộc đời

HKTMS được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân châu Á Tuynhiên, vài nghiên cứu gần đây ghi nhận có sự gia tăng tỷ lệ mắcHKTMS ở châu Á

1.1.2 Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lávan do dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối

Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp,trong đó ba yếu tố bệnh nguyên căn bản được Virchow R mô tả làtình trạng máu tăng đông, tổn thương thành mạch máu và ứ trệ dòngmáu

Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau:

- Ít vận động: máu trong tĩnh mạch sẽ chảy chậm.

- Tĩnh mạch bị tổn thương: làm tăng nguy cơ bị HKTMS

- Dùng thuốc điều trị là hormon sinh dục nữ: làm cho máu dễ

đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS

- Di truyền và mắc phải một số bệnh: ung thư, nhiễm trùng

huyết, suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì,trên 65 tuổi, làm cho máu dễ đông, do đó tăng nguy cơ bị HKTMS

1.1.4 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.1.4.3 Vai trò của siêu âm Doppler tĩnh mạch trong chẩn đoán

huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Năm 1986, kỹ thuật siêu âm ép mạch máu được mô tả lần đầutrong chẩn đoán HKTMS bởi Raghavendra B.N

Siêu âm duplex sử dụng kết hợp hai phương thức: b-mode(điều biến độ sáng) và kỹ thuật Doppler màu Đây là phương phápđược sử dụng để dò tìm sự hiện diện của khối echo trong lòng mạchmáu (khối chiếm chỗ của huyết khối) và dùng để đánh giá đặc tínhcủa dòng máu (bao gồm có sự dịch chuyển của dòng máu, hướngchảy và sự thay đổi theo hô hấp)

Lợi ích của siêu âm Doppler màu là có thể tiến hành một cáchrộng rãi và không xâm lấn Siêu âm Doppler màu tương đương siêu

âm có đè ép nhiều lần hoặc kết hợp điểm lâm sàng, xét nghiệm dimer và siêu âm có đè ép

d-Siêu âm Doppler màu ngày càng được chấp nhận như làphương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, chính xác trongcác trường hợp nghi ngờ HKTMS Nhiều nghiên cứu trên thế giới đãghi nhận độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98%

Ép tĩnh mạch bình thường gây xẹp hoàn toàn, trong khi cóhuyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép hoặc lòng mạch không xẹp Đèkhông xẹp khẩu kính tĩnh mạch là tiêu chuẩn duy nhất cho thấy cóhuyết khối tĩnh mạch Siêu âm Doppler màu được sử dụng thườngqui để nhận ra các mạch máu, nhất là các đoạn ở sâu Màu lấp đầytoàn bộ lòng tĩnh mạch bình thường, nhưng dòng chảy màu bị thunhỏ hoặc không có trong tĩnh mạch bị huyết khối

1.2 Suy tim

1.2.1 Dịch tễ học suy tim

Ở tuổi 45-54, tỷ lệ suy tim ở nam giới là 1,8/1000, ở lứa tuổi55-64 tỷ lệ ấy là 4/1000, tuổi 65-74 là 8,2/1000 Trung bình cứ sau 10năm tuổi thì tỷ lệ suy tim tăng gấp đôi Suy tim là bệnh lý tim mạchthường gặp ở BN nhập viện và thường gặp nhất ở BN ≥ 65 tuổi

1.2.3 Phân độ suy tim

Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim New York)

Độ I: không hạn chế các vận động thể lực Vận động thể lực

thông thường không gây mệt, khó thở

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực BN khỏe khi nghỉ ngơi.

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở

Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù BN khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng

Độ IV: mệt, khó thở khi nghỉ ngơi

1.3 Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim

1.3.1 Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim

Suy tim ứ huyết dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, kết hợp vớitình trạng bất động của BN suy tim, làm tăng tình trạng ứ đọng máutĩnh mạch

Ở những BN suy tim, do tư thế bất động kéo dài làm chậmdòng huyết lưu, giảm lượng máu từ tâm thất, ứ máu tĩnh mạch, giảmhuyết áp, độ đặc máu cao, đa hồng cầu thứ phát, nên dễ gây huyếtkhối tĩnh mạch Các BN có suy tim ứ huyết có phân suất tống máu(EF% - ejection fraction) thấp hơn thì có nguy cơ thuyên tắc huyếtkhối cao hơn Tuy nhiên cũng có vài nghiên cứu không cho suy tim ứhuyết là yếu tố nguy cơ đối với TTHKTM

1.3.3 Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ở bệnh nhân suy tim nhập viện

1.3.3.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu trên thế giới, tập trung ở Châu Âu và Mỹ, ghinhận tần suất HKTMS ở BN suy tim ứ huyết được công bố dao độngrất rộng từ 10-59% Belch J.J (1981) ghi nhận BN suy tim nằm việnkhông được phòng ngừa huyết khối có tỷ lệ HKTMS là 26%

Suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM, vànguy cơ tăng đáng kể khi EF giảm

BN có suy tim thì đặc biệt dễ bị TTHKTM và các biến chứngliên quan như TTP và suy thất phải Kết quả nghiên cứu của Piazza

G và cộng sự cho thấy BN có suy tim là đối tượng đặc biệt dễ bịnguy hiểm đối với TTHKTM và các biến chứng của nó

Tuy nhiên, nghiên cứu của Piazza G và cộng sự không phânbiệt được suy tim tâm thu, tâm trương hoặc kết hợp và không ghinhận dữ liệu về phân suất tống máu thất trái

Ota S và cs (2009) nghiên cứu đầu tiên tại Nhật Bản ghi nhận

tỷ lệ mới mắc HKTMS cao ở BN suy tim ứ huyết nặng và kết quảnày chứng minh sự tin tưởng từ lâu của bác sĩ lâm sàng là BN suytim châu Á cũng có khả năng mắc HKTMS như là BN phương Tây

1.3.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu INCIMEDI (2010), nghiên cứu đầu tiên ở Việt

Nam về HKTMS không có triệu chứng trên BN nằm viện vì bệnh nộikhoa cấp tính Đặng Vạn Phước và cộng sự ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở

BN nội khoa nhập viện là 21% Tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN suy timnặng (NYHA III/IV) là 24,5%, tuy nhiên số BN có suy tim chỉ là20% trong tổng số BN

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 136 BN suy tim mạn tính mức độIII/IV theo phân độ của Hội Tim New York (NYHA), tại bệnh việnNhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh, từ 01/04/2011 đến 31/3/2013

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử bị HKTMS, TTP trong vòng 12 tháng trước đó

- Các trường hợp HKTMS chi dưới trên các đối tượng BN: ungthư đang điều trị, thai sản, sau phẫu thuật

- Có bệnh về máu và cơ quan tạo máu

- Đang được sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằngphương pháp cơ học: vớ áp lực hoặc máy bơm hơi ngắt quãng

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu với bất kỳ lý do nào

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả

2.2.1.5 Phân nhóm nghiên cứu

Các BN sau khi được siêu âm Doppler mạch máu xác định cóHKTMS chi dưới hoặc không, sẽ được phân vào 2 nhóm: có HKTMS

và không có HKTMS chi dưới

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Phân tích xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 21.0

Kết quả nghiên cứu được trình bày với độ tin cậy 95%

Sử dụng test χ2 (Chi-square) để so sánh, kiểm định sự khác biệtgiữa 2 tỷ lệ, sử dụng test t-student để so sánh 2 trung bình Áp dụng

mô hình hồi quy logistic đơn và đa biến để xác định các yếu tố liênquan Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Xác định HKTMS

Điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng

Công thức máuChức năng đông máu (PT, PT%, aPTT, INR, Fibrinogen)

Xét nghiệm NT-proBNP máu

Siêu âm timXét nghiệm d-dimer máu

Các yếu tố nguy cơ, mối liên quan của HKTMS với suy tim

Mục tiêu 2

Đặc điểm lâm sàng,

siêu âm của HKTMS

Mục tiêu 1

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi 73,5 ± 12,2 70,6% suy tim độ III, 29,4% suy tim độ IV

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Bảng 3.15 Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim

Có

Không

5878

42,657,4 Đơn thuần

Kết hợp HKTMN

3028

51,748,3

Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

(n=58)

Tần suất (%)

Vòng chân bên triệu chứng to hơn bên kia 3cm 3 5,2Phù chân Phù cả 2 chân

Phù chỉ 1 chân

281

48,31,7

Không phù 29 50

3.2.3 Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Bảng 3.21 Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới

Cục huyết khối Tần số (n=95) Tần suất (%)

Vị trí bám

Tính chất tắc mạch

Hoàn toàn 8 8,4

3.3 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính

3.3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Bảng 3.27 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Thông số ( X ± SD) Nhóm không

HKTMS (n=78)

Nhóm có HKTMS (n=58)

Giá trị p

Thời gian bất động (ngày) 8,0 ± 4,1 7,6 ± 4,1 > 0,05

Bạch cầu máu (G/l) 14,42 ± 6,97 13,35 ± 6,36 > 0,05Dung tích hồng cầu (%) 34,49 ± 8,14 35,93 ± 9,19 > 0,05Tiểu cầu máu (G/l) 244,42 ± 111,8 224,76 ± 97,96 > 0,05

aPTT (giây) 29,02 ± 4,22 30,58 ± 10,07 > 0,05Fibrinogen (g/l) 3,85 ± 1,22 4,47 ± 1,87 < 0,05CRP (mg/l) 89.08 ± 80,17 92,75 ± 86,65 > 0,05NT-ProBNP (pg/ml) 14358,61 ± 12343,90 13233,43 ± 13589,94 > 0,05D-dimer (ng/mL) 4754,37 ± 6733,15 4897,20 ± 6206,26 > 0,05

Phân suất tống máu EF% 51,6 ± 13,9 53,6 ± 14,9 > 0,05

3.3.3 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động

Khi chia các BN của nhóm không HKTMS và có HKTMSthành các nhóm với thời gian bất động 1-5, 6-10, 11-15, 16-20 và ≥

21 ngày, chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa các nhóm có thời gian bất động khác nhau với p > 0,05

3.3.4 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc

Bảng 3.32 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình trạng hút thuốc

Nhóm BN

Nhóm không HKTMS (n=78)

Nhóm có HKTMS (n=58)

OR (KTC 95%) Giá trị p

BMI (kg/m2) (n,%)

< 23 64 (82,1) 36 (62,1) 2,79 (1,26-6,12)

Nhóm có HKTMS (n=58)

OR (KTC 95%) Giá trị p

Nhóm có HKTMS (n=58) Giá trị p

Bảng 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy tim NYHA III/IV

Mức độ suy tim

(theo NYHA)

Nhóm không HKTMS (n=78)

Nhóm có HKTMS (n=58)

OR (KTC 95%) Giá trị p

3.3.10 Phân tích hồi qui đa biến

Bảng 3.40 Phân tích hồi qui đơn biến

BMI ≥ 23 kg/m 2 1,33 0,51-3,46 > 0,05

Mức độ suy tim NYHA IV 4,51 1,86-10,94 0,001

Qua phân tích hồi qui đa biến, suy tim NYHA IV là yếu tốnguy cơ độc lập đối với HKTMS với OR 4,51 (KTC 95% 1,86-10,94) với p = 0,001

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, suy tim NYHA III chiếm hơn2/3 BN (70,6%), còn lại là suy tim NYHA IV (29,4%) Nghiên cứutại Nhật Bản có cả suy tim NYHA II, III, IV, trong đó chỉ hơn phânnửa số BN là suy tim NYHA III/IV

4.2 Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, siêu âm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới ở BN suy tim mạntính mức độ NYHA III/IV là 42,6% (58/136 BN)

Theo y văn nước ngoài, tỷ lệ này là 20-40% Tỷ lệ HKTMS ở

BN suy tim Nhật Bản là 11,2% Có sự khác biệt này là do trongnghiên cứu của chúng tôi, BN có mức độ suy tim nặng hơn (chỉ gồmsuy tim NYHA III và IV lần lượt là 70,6% và 29,4%); trong khi,nghiên cứu của Ota S và cộng sự tại Nhật Bản có cả suy tim NYHA

II, III, IV với tỷ lệ lần lượt là 42,2%, 26,1%, 31,7%, trong đó chỉ hơnphân nửa số BN là suy tim mức độ nặng NYHA III/IV

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Phù 1 bên chân là dấu hiệu quan trọng để nhận biết huyếtkhối ở 70% BN Do đó, tuy phù chân khá thường gặp ở nhóm BNsuy tim có HKTMS nhưng không phải là dấu hiệu điển hình, chỉ khiphù xuất hiện ở một chân thì mới là dấu hiệu lâm sàng quan trọng

4.2.3 Vị trí và tính chất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

4.2.3.1 Phân bố huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới

HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân phải và trái.Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở cả 2 chân là 32,8% (19/58 BN).HKTMS thường xảy ra ở một chân hơn là cả hai chân Tương tự cácnghiên cứu trước đây trong và ngoài nước

Ota S ghi nhận huyết khối chân phải 44,5%, chân trái 33,3%,

cả hai chân 22,2% Goldhaber S.Z và cộng sự thì ghi nhận HKTMSchi dưới một bên ở 77% BN, HKTMS chi dưới hai bên là 12%

Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%), TM đùi chung(32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%) Ở từng vị trí TM, xácsuất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái cũng tương đương nhau Chúng tôi ghi nhận 100% BN có huyết khối tĩnh mạch đoạngần (trên gối), có 1 BN (1,7%) có thêm huyết khối ở đoạn xa (dưới gối)