Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hổi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai nơi có số lượng bệnh Đặt vấn đề nhân sử dụng ống thông khá lớn với mục tiêu: Việc sử dụng ống thông nuôi dưỡng nh
Trang 1Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tạỉ khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Maỉ
Nguyễn Lê Trang", Nguyên Thị Liên Hương*,
Đỗ Thị Hổng Gấm", Nguyễn Thị Hóng Thủy", Nguyễn Gia Bình***
■ Trường Đại học Dược Hà NỘI
" Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai
'"Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai
SUM M ARY
O b jectiv e: to d escrib e th e use o f d rug s; in clud in g th e prescrip tio ns and ad m in istratio n skills; in p atien ts using nasogastric (NG) tu b e in Inten sive Care U nit (ICU) at Bach M ai H ospital.
M etho ds: to d escrib e th e p rescrip tio n, m ed ical ch arts o f p atien ts th at had used NG tu b e from N ovem ber in 2010 to
Ja n u a ry in 2011 w ere an alyzed V ariables o f interest w e re ; th e route o f drug ad m in istratio n , th e dosage form , drug in teractio n To
d e s c r ib e t h e a d m in is tr a t io n s k i l l s o f n u r s e s , a q u e s t io n n a ir e w a s u s e d w ith t h e in t e r e s t in t h e w a y to t a c k le t h e s p e c ia l dosage fo rm
before ad m in istratin g , th e tim e to ad m in istrate, th e m eth o d s o f flu shin g tu be.
R esults: 28,3 % o f all d rug s th e p atien ts used w as ad m in istrated via NG tu b e w ith m ean n u m b er o f d rug s per p atien t per
d ay w ere 3 M ostly drug s (76% ) used th rou gh NG tu b e w ere in solid ph arm aceu tical preparation s and 11,9 % o f th ese had th e sp e cial d osag e form 104 drug in teractio n s betw een d rug s and food w ere recovered by M icro m edex o n line d atab ase, 69,9 % drugs
in teractin g w ith food w ere p rescrib ed at th e sam e tim e o f enteral feeding
A b o u t th e skills o f nurses, 49,2 % o f th em crushed th e special dosage fo rm 82,1 % ad m in istrated d rug s th a t interacting
w ith food in th e sam e tim e o f enteral feeding A lm o st o f th em ( 8 8 , 6 %) did not ad eq u ately flush tu b e in 3 tim es (before, after and
b etw een each d rug s).
C o n clu sio n s; Th is su rvey sugg est a lack o f k n o w led g e o f th e heath team w ith regard to th e ap p ro p ria ten ess o f p h arm a ceu tical preparation for th is ad m in istratio n In tera ctio n s w ith enteral feeds w ere m o stly o verlooked by both d octors and nurses
A train in g cou rse, a lecture to p h arm acy staff and a g u id elin e should be perform ed to im prove th e overall m ed icine process w ith
sw allo w in g p roblem s and feed ing tu b es.
Từ khó a: Đ án h giá sử d ụn g th u ố c, ống th ò n g dạ dày, dạng bào ch ế, hói sức tích cực
[1],[4] Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hổi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai nơi có số lượng bệnh
Đặt vấn đề nhân sử dụng ống thông khá lớn với mục tiêu: Việc sử dụng ống thông nuôi dưỡng như một Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh đường đưa thuốc ngày càng trở nên phổ biến ở nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa Hổi sức tích những bệnh nhân được nuôi dưỡng nhân tạo.Tuy cực, bệnh viện Bạch Mai
nhiên, việc đưa thuốc qua ống thông có thể dẫn Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông đến một số nguy cơ như thay đổi sinh khả dụng của điểu dưỡng tại khoa Hổi sức tích cực, bệnh của thuốc do nghiền hay mở vỏ nang thuốc, nguy viện Bạch Mai
cơ xuất hiện tương tác giữa thuốc và thức ăn nuôi Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
dưỡng hay nguy cơ tác ống thông Trên thế giới Đối tượng nghiên cứu:
đã có nhiều hướng dẫn sử dụng củng như những 1) Băng - các (band - card) của bệnh nhân khuyến cáo vể vấn đề sử dụng thuốc trên bệnh điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch nhân đặt ống thông nuôi dưỡng, mặc dù vậy ở Mai, được đặt ống thông dạ dày, trong thời gian Việt Nam vấn để này chưa thực sự được quan tâm nghiên cứu từ tháng 11/2010 - 01/2011
62 í Nghiên CỨU duợc Thông t ỉn t h u õ c ^ Số 2/2012
Trang 2m
Mỗi băng - các của bệnh nhân bao gồm băng
- các của bác sỹ và băng - các của điều dưỡng
Trong đó, một băng - các của điều dưỡng là một
bản theo dõi bệnh nhân trong 4 ngày liên tiếp bao
gồm thông tin cá nhân của bệnh nhân, chẩn đoán,
ngày điều trị; thông tin về vấn đề nuôi dưỡng,
thuốc sử dụng được ghi theo từng ngày riêng biệt,
ngoài ra còn có những theo dõi và chăm sóc đặc
biệt khác Băng - các của bác sỹ có thêm thông tin
vé xét nghiệm hóa sinh máu, nước tiểu và một số
thông tin khác được ghi trong suốt giai đoạn bệnh
nhân điều trị tại khoa
2) Điều dưỡng là nhân viên chính thức hiện
đang làm việc tại khoa Hổi sức tích cực Bệnh Viện
Bạch Mai, có mặt trong thời gian tiến hành khảo
sát từ 13/04- 15/04/2011
Phương pháp nghiên cứu
Kháo sát một sổ đặc điểm kê đơn thuốc trên bệnh
nhân đật ống thông dạ dày
Nghiên cứu mô tả hổi cứu, sử dụng phiêu thu
thập thông tin theo mẫu thống nhất Các chỉ tiêu
nghiên cứu chính bao gổm phân tích đường dùng
thuốc, lựa chọn dạng bào chê đưa qua thông dạ
dày và phân tích tương tác thuốc
Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của
điểu dưỡng
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Tiến hành phỏng
vấn không báo trước các điểu dưỡng làm việc
chính thức tại khoa Hói sức tích cực dựa trên bộ
câu hỏi được thiết kế sẵn hướng đến 3 chỉ tiêu
chính là cách thức xử lý những thuốc có dạng bào
chế đặc biệt được sử dụng qua ống thông, thời
điểm đưa những thuốc có tương tác với thức ăn,
cách thức bơm tráng ống thông
Kết quả
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh
nhân đặt ống thông dạ dày
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
101 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, có
69 nam, 32 nữ với độ tuổi trung bình là 60,75 ±
18,41
Bệnh lý chính của bệnh nhân: bệnh lý đường
hô hấp (40,4%), bệnh lý hệ thẩn kinh (26,3%), bệnh
lý hệ tim mạch (17,2%) và một số bệnh lý khác
Từ băng-các của 101 bệnh nhân này, thu thập
được 273 đơn thuốc
Đường đưa thuốc
Lựa chọn đường đưa thuốc là một trong những
bước đẩu tiên trong nhiễu hướng dẫn điểu trị cho
bệnh nhân đặt ống thông Trong 273 đơn thuốc
thu thập được, có tổng số 2892 lượt sử dụng thuốc với các đường đưa thuốc khác nhau, kết quả tổng kết trong bảng 1
Bâng 1 Đường đưa thuỗcsừdụng trẻn bệnh nhân
Đường đưa thuốc Lượt sửdụng Tỷ lệ (%)
Ghi chú: một lượt sử dụng tương ứng với một thuốc được kê đơn sử dụng cho bệnh nhân tại một thời điểm trong ngày
Nhận xét: trên bệnh nhân đâ phải đặt thông
dạ dày, chủ yếu bác sỹ lựa chọn thuốc đường tiêm truyền (69,4%) Tuy nhiên vẫn có đến 28,3% các thuốc được đưa qua ống thông Các đường đưa thuốc khác được sử dụng rất ít
Dạng bào chế
Không phải dạng bào chê' nào cũng phù hợp
để có thể đưa qua ống thông dạ dày Khảo sát các dạng bào chế đâ được kê đơn, kết quả cho thấy có
621 lượt (76%) kê đơn thuốc ở dạng rắn cho bệnh nhân dùng qua ống thông dạ dày Tiếp tục khảo sát dạng bào chế cụ thể, kết quả trình bày trong bảng 2
Bảng 2 Các dạng bào chế thuốc viên sừdụng trẽn bệnh nhân
Viên n én/nan g th ông
Viên giải phóng có biến
Tổng
621 100,0 1
Nhận xét: phần lớn các trường hợp được sử dụng dạng bào chê' dạng rắn kinh điển (viên nén/ nang thông thường) Tuy nhiên vẫn có 11,9% sử dụng dạng bào chế đặc biệt (4,2% viên bao tan trong ruột và 7,7% viên giải phóng có biến đổi)
Tương tác thuốc
Tra cứu trên Micromedex ■ 1.0, nghiên cứu ghi nhận 85 cặp tương tác thuốc - thuốc, tuy nhiên không có 2 thuốc nào sử dụng qua óng thông tương tác với nhau trong giai đoạn hấp thu
Có 13 thuốc tương tác với thức ăn, với 146 lượt
SỐ 2/20 12 ' Nghiên cúudưộcThóng tin thuốc 163
Trang 3sử dụng, trong đó tương tác ở mức độ 3 chiếm tỷ
lệ rất lớn 99,0%, còn lại 1,0% ở mức độ 4 Một só
thuốc thường được nhấn mạnh là có tương tác
với thức ăn nuôi dưỡng xuất hiện trong nghiên
cứu nhưtheophyllin, phenytoin, levothyroxin, các
thuốc thuộc nhóm kháng sinh quinolon [2], [6]
Thời điểm đưa những thuốc tương tác với thức ởn
Về nguyên tắc, nếu thuốc có tương tác với thức
ăn, khuyên cáo đưa thuốc cách xa thời điểm đưa
thức ăn từ 1-2h Phân tích thời điểm dùng thuốc
có tương tác với thức ăn so với thời điểm bệnh
nhân được ăn qua thông dạ dày, kết quả trình bày
trong bảng 3
B in g 3 P hin bóthuSc gây tương tác với th íc ăn theo thời aềm đùng tlìuổc
1 - 2 h
Tổng 146 1 0 0 , 0
Nhận xét: có tới 69,9% lượt thuốc có tương
tác với thức ăn được kê đơn cùng thời điểm nuôi
dưỡng
Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông
của điều dưỡng
Cách thức xử lý thuốc có dạng bào chế đặc biệt
trước khi đưa qua ổng thông
Dạng bào chế đặc biệt thường đòi hỏi phải
được nuốt nguyên viên để khòng ảnh hưởng đến
động học của thuốc Tuy nhiên, bệnh nhân đặt
ống thông dạ dày không thể nuót nguyên viên
được Nghiên cứu đâ thiết kế lóng ghép các tình
huống kê đơn dạng bào chế đặc biệt cụ thể để tìm
hiểu cách xử trí của điều dưỡng, kết quả trình bày
trong bảng 4
Bàng 4 Cách x ử lý những ĩtìuỗc có đọng bào chế đặc biệt
Nhận xét: khi đưa ra các tình huống kê đơn
cụ thể, có tới 49,2% số lượt lựa chọn của điều dưỡng là nghiền các dạng bào chế đặc biệt, cách xử lý thích hợp chiếm tỷ lệ nhỏ 15,0%, và tới 31,2% là không biết cách xử lý hoặc không biết vé thuốc đó
Thời điểm đưa thuốc có tương tác với thức ân qua ống thông
Khi những thuốc có tương tác với thức ăn được kê đơn cùng thời điểm với thức ăn thì có đến 82,1% lượt lựa chọn là đưa thuốc cùng hoặc ngay trước/sau khi đưa thức ăn nuòi dưỡng
Cách thức bơm tráng ống thông
Chl có 4 điều dưỡng chiếm tỷ lệ nhỏ 11,4% lựa chọn bơm tráng ống thông đẩy đủ 3 thời điểm trước, sau khi đưa thuốc và giữa các lượt đưa thuốc Phẩn lớn điều dưỡng bơm tráng ống trước
và sau khi đưa thuốc với thể tích phù hợp là 20 -30mi nước (64,3%)
Bàn luận
Tiêm truyền là đường đưa thuốc đảm bảo về sinh khả dụng nhất, tuy nhiên độ an toàn thấp hơn
so với các đường đưa thuốc khác, hơn nữa các chế phẩm sử ngoài đường tiêu hóa khác (đặt, xông hít, thẩm thấu qua da) không phải lúc nào cũng sẵn
có, do đó tuy tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhưng vẫn
có 28,3% thuốc được sử dụng qua ống thông So với dạng lỏng, dạng thuốc rắn không được ưu tiên trong nhiều hướng dẫn sử dụng thuốc trên bệnh
nhân đặt ống thông khi so sánh vé đặc điểm hòa
tan và hấp thu nhưng lại được sử dụng qua ống thông với tỷ lệ rất lớn (76%) Trong đó, đang lưu
ý có 10 biệt dược được thiết kê dạng bào chế đặc biệt được nhấn mạnh không thích hợp sử dụng qua õng thông trong nhiếu tài liệu 3 biệt dược được bao tan trong ruột để tránh kích ứng dạ dày (Deparkine 200mg) hay tránh sự phá hủy của acid
dạ dày (Pantoloc 40mg, Nexium 40mg) Dạng bao
Nghién th uốc
49,2
64 Nghiên Cứu dược Thòng tlnthuõc Sô 2/2012
Trang 4tan trong ruột có 2 dạng cấu trúc cụ thể là bao cả
viên và bao pellet tan trong ruột Dạng bao tan cả
viên khi nghiền thuốc để đưa qua ống thông chắc
chắn sẽ phá vỡ hoàn toàn cấu trúc màng bao tan,
ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc (dược chất
bị acid phá hủy) hoặc xuất hiện tác dụng không
mong muốn (kích ứng), tuy nhiên dạng bào chế
này lại đượcsửdụng với tỷ lệ lớn trong nghiên cứu
(84,6%) Dạng bao pellet cho phép phân tán trong
nước tạo thành hỗn dịch với ưu điểm như dạng
lỏng khi đưa qua ống thông được sử dụng khá ít
(15,4%) [5], Với dạng thuốc giải phóng có biến đổi
(xuất hiện với 7 biệt dược) khi nghiền thuốc chắc
chắn sê giải phóng dược chất ổ ạt ngay tức thì, làm
mất đi tác dụng kéo dài, khả năng kiểm soát giải
phóng theo mục đích ban đẩu của nhà sản xuất,
đóng thời có thể tạo liều lớn gây độc cho bệnh
nhân (hiện tượng "bùng" liểu [3] Bén cạnh đó, tỷ
lệ điéu dưỡng lựa chọn nghiền những dạng thuốc
này lại khá cao (49,2%), chỉ có 15,0% là có cách xử
lý thích hợp Do đó, cẩn cân nhắc kỹ lưỡng khi sử
dụng các dạng thuốc này qua ống thông
Do không có tương tác giữa thuỗc và thuốc
được sử dụng qua ống thông trong giai đoạn hấp
thu nên trọng tâm của nghiên cứu là những tương
tác giữa thuốc và thức ăn Đây là những tương tác
đa sõ có thể hạn chế được bằng cách thức đơn
giản là đưa thuốc cách xa thời điểm đưa thức ăn
từ 1-2h Nhưng từ kết quả nghiên cứu có thể nhận
thấy rằng vấn đế kê đơn những thuốc có tương tác với thức ăn chưa thực sự được lưu ý Cụ thể đó là
có 69,9% thuỗc có tương tác với thức ăn vẫn được
kê đơn cùng thời điểm với thức ăn Trong những trường hợp này, điểu dưỡng nếu có nhửng kiến thức nhất định vẫn có thể góp phần hạn chế nguy
cơ xảy ra tương tác bằng cách điểu chỉnh thời điểm nuôi dưỡng hoặc có ý kiến phản hói với bác
sỹ Tuy nhiên, đa số lựa chọn vẫn đưa thuốc gán hoặc cùng thời điểm đưa thức ăn (82,1%)
Việc bơm tráng ống thông có tác dụng đưa hết lượng thuốc đến dạ dày bệnh nhân đổng thời hạn chế nguy cơ xảy ra tương tác, tương kỵ thuốc Mặc dù vậy, chỉ có 4% điều dưỡng bơm tráng ống thòng đẩy đủ 3 thời điểm
Kết luận
Những sổ liệu trong nghiên cứu chỉ ra một số điểm cán lưu ý xung quanh những thuốc có dạng bào chế đặc biệt và thuốc có tương tác với thức ăn trong thực hành kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ổng thông dạ dày cũng như kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điếu dưỡng Do đó, nên xây dựng một hướng dẫn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thòng dạ dày kèm theo danh sách những thuốc có dạng bào chế đặc biệt và thuốc
có tương tác với thức ăn hay sử dụng tại khoa Ngoài ra, tiến tới tổ chức những khóa đào tạo và tập huấn thực hành về vấn để sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông
Tài liệu tham khảo
1 Boullata J I., Armenti V T (2010), “Drug - Nutrient Interactions in Patients Receiving Enteral Nutrition", Hand book o f Drug - Nutnent
Interactions Human P re ss, pp 367-410.
2 Enteral Parenteral Nutrition Support Committee (2009), Guidelines for the administration o f drugs via enteral feeding tubes, pp.
3 Pharmaceuticals and Therapeutics Committee (2006), “Medication administration in patients with a feeding tube”, Drug information
Bulletin 3 9 0 ), pp.
4 White R , Bradnam V (2007), Handbook o f D w g Administration via Enteral Feed ing tube, R P S Publishing, pp.
5 Williams N T (2008), “Medication administration through enteral feeding tubes", American Journal o f Health system s Pharmacist,
65, pp 2347-2357
6 Wohit P D., Zeng L., Gunderson s., Balzar s A., Johnson B D., Fish J T (2009), “Recommendations for the Use of Medications
with Continuous Enteral Nutrition”, Am erican Journal o f Heatth-System Pharm acy, 66(16), pp 1458-67.
SỐ 2/20 12 Nghiên CỨU dược Thòng tin thuõc 65
