Các thuốc bổ sung calci và nguy cơ trên tim mạch (bài dịch)

Bài viết này đề cập đến hai cách sử dụng calci, thông thường và theo khuyến cáo; đánh giá giả thuyết vê lợi ích trên tim mạch của calci và dẫn chứng một phân tích gộp mới được công bố ch

Các thuốc bổ sung calci và nguy cơ

trên tim mạch

Người dịch: Lương Anh Tùng, Nguyễn Hoàng Anh

Hguồn: USPharm 20l1;ỉ6(2):51-57

Calci là một chất khoáng có sẵn hoặc được làm giàu trong nhiêu loại thực phẩm Calci thường được sử dụng cho bệnh nhăn dưới dạng chế phẩm bổ sung Mặc dù 99% caỉci trong cơ thể nồm

ở xương và răng đóng vai trò hoàn thiện cấu trúc xương, lượng calci còn lại nằm trong các tế bào mô niêm (0,9%), mạch máu, dịch ngoại bào (0,1% ) có thể tác động lên chức nàng của hệ tim mạch, hệ thần kinh và hệ cơ Các bằng chứng mâu thuẫn nhau vê lợi ích và nguy cơ trên tim mạch do sử dụng calci đều đã được công bố Bài viết này đề cập đến hai cách sử dụng calci, thông thường và theo khuyến cáo; đánh giá giả thuyết vê lợi ích trên tim mạch của calci và dẫn chứng một phân tích gộp mới được công bố cho rằng calci bố sung có thể làm tăng biển cô' trên tim mạch.

Bệnh loãng xương và các khuyến cáo về calci

Như đã nói ở trên, sử dụng calci đẩy đủ rất cẩn

thiết để hoàn thiện cấu trúc xương Lượng calci được

khuyến cáo sử dụng hàng ngày thay đổi tùy theo độ

tuổi Điển hình, các đối tượng có nguy cơ hạ calci

huyết bao gồm bệnh nhân không dung nạp lactose,

ăn chay, mất kinh nguyệt, suy thận, phẫu thuật cắt

dạ dày và các bệnh nhân dùng các thuốc có thể làm

giảm calci huyết (như thuốc lợi tiểu) Ngoài ra, ở phụ

nữ thời kỳ mân kinh, tốc độ hủy xương cao dẫn đến

tăng nhu cẩu calci nhằm cân bằng những thay đổi

sinh lý nhưgiảm hiệu quả sửdụng calci và giảm hấp

thu chất dinh dưỡng ở ruột

Loãng xương xảy ra trên cả phụ nữ và nam giới

Khoảng 10 triệu người Mỹ trưởng thành bị loãng

xương, trong đó 80% bệnh nhân là nữ Bên cạnh đó,

có tới 90% trường hợp gãy xương hông, xương cột

sống xảy ra ở các xương đã bị xốp Mục tiêu hàng

đẩu trong điểu trị loãng xương là dự phòng hoặc làm

giảm nguy cơ gãy xương Từ các bằng chứng về lợi

ích khi sử dụng calci đầy đủ (kết hợp với vitamin D

giúp hỗ trợ hấp thu calci), Quỹ Loãng xương Quốc

gia Hoa Kỳ (National Osteoporosis Foundation -

NOF) đã công bố hướng dẫn thực hành lâm sàng

khuyến cáo những người ở độ tuổi 50 tuổi trở lên

cắn dùng ít nhất 1 2 0 0mg calci từ chế độ ăn và chế

phẩm bổ sung cùng 800IU đến 10OOIU vitamin D mỗi

ngày Tuy nhiên, để hạn chế các vấn để về sức khỏe,

NOF khuyến cáo không nên dùng quá 2000mg đến

2500mg calci mỗi ngày

Tăng huyết áp

Mối liên quan giữa việc sử dụng calci và huyết áp

đã được phân tích trong các thử nghiệm lâm sàng và

dịch tễ học với các kết quả mâu thuẫn nhau Với mỗi

lOOmg calci sử dụng tăng, huyết áp tâm thu giảm

từ 0,15mmHg đến 0,4mmHg Huyết áp tâm trương

ổn định hoặc chỉ có thay đổi rất nhỏ ở đa số các thử

nghiệm Một nghiên cứu gẩn đây trên phụ nữ sau

mãn kinh - nhóm đối tượng có khả năng cán bổ sung

calci nhất phát hiện ra rằng lượng lớn calci sử dụng

có tác động rất nhẹ trên huyết áp tâm thu và không

biến đổi huyết áp tâm trương Đây là tác dụng tạm

thời và giảm dẩn sau tháng điểu trị Các nhà nghiên

cứu kết luận những kết quả này chưa đủ chứng minh lợi ích khi sử dụng calci đểu đặn ở bệnh nhân tăng huyết áp

Chế độ ăn kiêng chống tăng huyết áp (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH) đã được đưa vào thực hành lâm sàng sau khi có một nghiên cứu chứng minh chế độ ăn với lượng lớn rau quả, thực phẩm chế biến từ bơ sữa ít béo (nguổn calci chính) có thể làm giảm huyết áp tâm thu 5mmHg và huyết áp tâm trương 3mmHg Mặc dù có kết quả tích cực nhưng vai trò cụ thể của chế độ ăn giàu calci với tăng huyết áp chưa được đánh giá Hơn nữa, dữ liệu

về mối liên quan giữa bổ sung calci và tăng huyết

áp còn hạn chế Do đó cần tiến hành thêm các thử nghiệm có chất lượng hơn

Rối loạn lipid máu và béo phì

Mỗi liên quan giữa việc tăng tiêu thụ calci và giảm trọng lượng cơ thể đã được quan tâm đến Qua phân tích dữ liệu của Chương trình khảo sát National Health and Nutrition Examination Survey III đã phát hiện mối liên quan chuyển đổi theo bước giữa việc sử dụng calci và nguy cơ béo phì với hai

cơ chế được để xuất Thứ nhất, calci sử dụng tăng

có thể làm giảm nồng độ calci trong các tế bào

mỡ, làm chậm quá trình sản xuất hormon tuyến cận giáp và thể hoạt động của vitamin D Điểu nàỵ làm tăng nguy cơ suy nhược do béo phì Thứ hai, calci có thể gắn với acid mật và acid béo trong ruột, làm giảm hấp thu chất béo trong đường tiêu hóa

Cơ chế này cũng được dùng để chứng minh quan điểm rằng tăng sử dụng calci có tác động tích cực trên lipid máu

Một thử nghiệm lâm sàng trên những phụ nữ sau mãn kinh khỏe mạnh báo cáo calci bổ sung làm tăng gần 20% tỷ lệ chuyển hóa HDL cholesterol thành LDL cholesterol Tuy nhiên, các kết quả tích cực đã được báo cáo chủ yếu trong những nghiên cứu trên động vật, thậm chí các kết quả này vẫn chưa thống nhất Bằng chứng vể mối liên quan giữa tăng sử dụng cald với giảm nồng độ lipid máu trên người còn hạn chế Do đó, cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng để củng cố lý thuyết rằng bổ sung calci từ chế

độ ăn hoặc bằng chế phẩm bổ sung có thể có vai trò trong giảm cân hoặc không tăng cân

Nguy Ctftim mạch

Mặc dù calci có vai trò duy trì sự hoàn thiện cấu

trúc xương và có thể cải thiện các yếu tố nguy cơ trên

mạch máu đã được để cập ở trên, nhưng calci cũng

cũng đã được phát hiện ở những vị trí tổn thương do

xơ vữa động mạch, dẫn đến nghi ngờ rằng bổ sung

cald làm gia tăng nguy cơ các bệnh tim mạch Các

báo cáo gần đây phát hiện calci bổ sung có thể làm

tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và bệnh tim mạch ở

phụ nữ cao tuổi khỏe mạnh Những thử nghiệm này

thúc đẩy các nhà nghiên cứu tiến hành phân tích

gộp đánh giá tác động của calci bổ sung trên nguy

cơ tim mạch

Năm 2010, phân tích gộp trên đã được đăng

trên British Medical Journal (Bolland MJ, Avenall A,

Baron JA, et al Effect of calcium supplements on risk

of myocardial infarction and cardiovascular events:

meta-analysis BMJ 2010;341 :c3691) Mục đích chính

của phân tích là xác định bổ sung calci có làm tăng

nguy cơ bệnh tim mạch hay không Dữ liệu của từng

bệnh nhân và của từng thử nghiệm đã được sửdụng

để phân tích, bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên,

có đối chứng với placebo ở bệnh nhân trên 40 tuổi

có sử dụng 500mg calci bổ sung hàng ngày Các

nghiên cứu kéo dài trên 1 năm với ít nhất 1 0 0 bệnh

nhân tham gia Một số thử nghiệm bị loại do chỉ bổ

sung vitamin D cho nhóm can thiệp hoặc bổ sung

calci trong chế độ ăn hoặc dưới dạng chế phẩm bổ

sung dinh dưỡng tổng hợp Trong số 15 nghiên cứu

đạt yêu cầu, chỉ có 1 1 nghiên cứu cung cấp dữ liệu

trẽn tim mạch Các tiêu chí đánh giá chính gồm thời

điểm nhồi máu cơ tim lần đắu, thời điểm đột quỵ lắn

đẩu và thời điểm xảy ra biến cố đẩu tiên trong tiêu

chí đánh giá gộp gồm nhổi máu cơ tim, đột quỵ và

đột tử Tiêu chí đánh giá phụ là tỷ lệ tử vong do mọi

nguyên nhân

Có 5 nghiên cứu cung cấp dữ liệu kết quả trên

tim mạch ở cấp độ bệnh nhân Các nghiên cứu này

kéo dài trung bình 4,1 năm với hơn 8000 bệnh nhân

tham gia, độ tuổi trung bình là 73 Lượng calci bổ

sung hàng ngày từ óOOmg đến 1200mg Sử dụng

mô hình hồi qui Cox có hiệu chỉnh cho các biến

số liên quan đến các hậu quả trên tim mạch (tuổi,

giới, tình trạng hút thuốc, đái tháo đường ban đẩu,

rối loạn lipid máu, tăng huyết áp hoặc bệnh tim) để phân tích Kết quả cho thấy nhồi máu cơ tim tăng đáng kể trong nhóm dùng chế phẩm bổ sung calci

so với nhóm dùng placebo (tỷ suất nguy cơ 1,31, khoảng tin cậy 1,02-1,67, p=0,035) Chỉ số NNH (số bệnh nhân cắn điểu trị để gây ra một tác hại) của calci trong 5 năm gây ra một trường hợp nhồi máu

cơ tim là 69 Đột quỵ, tiêu chí đánh giá gộp và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đều tăng nhưng không đáng kể

Có 8 nghiên cứu cung cấp dữ liệu kết quả tim mạch ở cấp độ thử nghiệm Những nghiên cứu này kéo dài trung bình 3,8 năm với hơn 10000 bệnh nhân ở độ tuổi trung bình 6 8 Các bệnh nhân được

bổ sung 500mg đến 1400mg calci mỗi ngày Tiếp tục

sử dụng mô hình hồi qui Cox, cho thấy việc điểu trị bằng calci bổ sung có liên quan đến tăng nguy cơ nhổi máu cơ tim (nguy cơ tương đối 1,27, khoảng tin cậy 95% 1,01-1,59, p=0,038) Đột quỵ, tiêu chí đánh giá gộp và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đểu tăng không đáng kể

Trong phân tích dưới nhóm theo dự định, sử dụng calci từ chế độ ăn cao hơn mức trung bình 805mg mỗi ngày có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (tỷ suất nguy cơ 1,85, khoảng tin cậy 95% 1,28-2,67) Không ghi nhận nguy cơ tăng khi calci bổ sung hàng ngày dưới 805mg Tóm lại, phân tích hậu quả trên tim mạch trong 1 1 nghiên cứu cho thấy calci bổ sung liên quan đến mức tăng khoảng 30%

tỷ lệ nhồi máu cơ tim

Hạn chế của các phân tích

Vitamin D bổ sung trước đó đã được ghi nhận làm giảm tỷ lệ tử vong Phân tích gộp trên không xem xét các nghiên cứu so sánh giữa việc kết hợp calci và vitamin D so với placebo Do đó, kết quả phân tích có thể không chính xác trong trường hợp

bổ sung kết hợp calci và vitamin D Có khả năng sự giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng vitamin D

có thể làm giảm nguy cơ cho bệnh nhân so với dùng calci đơn độc

Thử nghiệm Women's Health Initiative Calcium/ Vitamin D Supplementation (mù đôi, có đối chứng với placebo) khảo sát hơn 36000 phụ nữ sau mãn

kinh trong độ tuổi từ 51 đến 82 Đối tượng nghiên

cứu được chia ngẫu nhiên vào nhóm điểu trị (dùng

10OOmg calci carbonat và 400IU vitamin D3 chia làm

2 lẩn mỗi ngày) và nhóm placebo với thời gian theo

dõi trung bình là 7 năm Tiêu chí đánh giá bao gổm

gãy xương hông (tiêu chí đánh giá chính), gãy xương

khác và ung thư đại - trực tràng Bổ sung calci và

vitamin D làm giảm không đáng kể nguy cơ tử vong

liên quan đến tim mạch (tỉ suất nguy cơ 0,92, khoảng

tin cậy 95% 0,77-1,10) Dù không phải kết quả chính,

sự giảm nguy cơ này chính là bằng chứng ủng hộ

quan điểm rằng việc sử dụng vitamin D có thể làm

giảm hậu quả của chế phẩm bổ sung calci trong

phân tích gộp

Áp dụng trong thực hành lâm sàng

chăm sóc bệnh nhân Trước khi bắt đầu bổ sung calci, cắn đánh giá ước iượng lượng calci sử dụng hàng ngày của bệnh nhân, cắn giải thích cho bệnh nhân là những phát hiện liên quan đến calci bổ sung này không áp dụng với thực phẩm giàu calci và chưa từng ghi nhận báo cáo nhiễm độc calci từ chế độ ăn Nên ưu tiên bổ sung calci từ chế độ ăn do calci trong thức ăn chỉ tác động rất ít đến nồng độ calci trong máu Những bệnh nhân không dung nạp lactose hoặc người ăn kiêng nên được khuyên bổ sung calci

từ thực phẩm có nguồn gốc không phải từ sữa hoặc thực phẩm được làm giàu calci Dược sĩ có thể góp phần giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng calci hợp

lý, đổng thời ngăn ngừa việc bệnh nhân tự ý ngừng

sử dụng thuốc do hiểu sai về các nguy cơ

Phân tích gộp trên gợi ý giả thuyết calci bổ sung

đơn độc, không kết hợp với vitamin D có liên quan

đến tỷ lệ nhồi máu cơ tim tăng Cẩn tiến hành thêm

các nghiên cứu đánh giá hậu quả trên tim mạch

của calci bổ sung, dạng đơn độc hoặc kết hợp với

vitamin D, để làm sáng tỏ nguy cơ và lợi ích của các

chế phẩm này

Chỉ số NNH trong phân tích gộp này là đáng báo

động Mối quan ngại vể tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử

vong liên quan đến calci bổ sung cân bằng với lợi

ích của calci bổ sung trong tiêu xương Năm 2007,

một phân tích gộp khác cũng đã phát hiện lợi ích

ngăn ngừa gãy xương của calci là rất nhỏ Nguy cơ

gây xương nói chung giảm khoảng 10% Do đó,

những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao nên

được khuyên dùng các thuốc đã được chứng minh

có hiệu quả chống gãy xương như bisphosphonat

Hiện còn quá sớm để hủy bỏ toàn bộ việc sử dụng

chế phẩm bổ sung calci Các bệnh nhân, đặc biệt là

phụ nữtrước mãn kinh hoặc sau mãn kinh, vẫn được

khuyên dùng calci đẩy đủ Tuy nhiên, chế phẩm bổ

sung calci chỉ nên được khuyên dùng cho các bệnh

nhân thiếu calci trong chê' độ ăn

Vai trò của Dược sĩ

Dược sĩ cắn hiểu và có khả năng áp dụng những

kết quả mới của y học bằng chứng vào thực hành

Bâng 1 Các thực phổm ẫn kiêng chứa cũìci

sửdụng

Lượng calci (mg)

Sản phẩm

từ sữa

Pho mát (American, Cheddar) Pho mát làm từ sữa đã gạn kem

Sữa (nguyên kem, tách béo, sữa gáy) Kem chua, tách béo Sữa chua (thường, nguyên kem/tách béo)

28 g.

113 g.

2 thìa canh

227 g.

2 thìa canh

227 g.

175-200 70 70 290-315 32 295-415

Rau

Bông cải xanh, tươi, nấu chín

Cải bắp, tươi, nấu chín Cải lá, tươi, nấu chín Đậu nành, nấu chín Rau bina, nẫu chín

Củ cải xanh

227 g

227 g

227 g

227 g

113g

227 g.

120-180 50 300-350 175 120 200

Cá

Cá hói đóng hộp

Cá sác đin chế biến trong dắu

85 g

85 g.

170-210 370

Thực phẩm tăng cường

Bánh mì hoàn toàn bằng lúa mạch/bánh mì trắng Bánh ăn sáng Nước trái cây có bổ sung calci

Đó uống cho bữa sáng

1 lát

1 thanh

227 g

227 g.

20-31 200-500 225-300 105-250

32 Nghiên CÜU duợc Thòng tin thuõc Số 1/2013